Bradikinesia (gerak lambat)

Rigiditas (tonus , cogwheel,

lead pipe)
Hipokinesia
Refleks postural (-), mudah
jatuh

Freezing (aksi motorik

berhenti sesaat)

Rasa mendesak untuk gerakan

RLS
tungkai + rasa tidak nyaman

Ritmik, sinusoidal
Tremor
Disfungsi Sistem
Ekstrapiramidal jenis: essential, resting, action

cepat, bertenaga, setengah

Chorea
bertujuan

amplitudo >, bagian proksimal

Ballismus
anggota gerak

lambat, melintir, bagian distal

Athetosis
anggota gerak

kontraksi spasmodik, gerak melintir

Hiperkinesia berulang, postur abnormal
Distonia
jenis: general, fokal, segmental,
multifokal, hemidistonia

positif
Mioklonus
negatif

ada rasa mendesak

Tics
jenis: motorik, phonic, keduanya
(Tourette syndrome)

Gerak berulang terkoordinasi, tidak

Stereotipi
mendesak, tardive dyskinesia
 Globus pallidus Atethosis

Nucleus
Cerebral Chorea
Caudatus

Putamen Distonia

Ganglia Basalis Nucleus

Diensefalon Ballismus
Subthalamicus

Resting tremor
Substansia
Mesensefalon
Nigra
Bradikinesia

Ataksia, dismetria, intension tremor,

Cerebellum
progressive myoclonic ataxia
Lokasi Disfungsi Sistem
Ekstrapiramidal
Korteks
Cortical reflex myoclonus
Cerebral
Non Ganglia
Basalis Reticular reflex myoclonus,
Brainstem Hyperekplexia, Palatal Myoclonus,
Ocular myoclonus

Medulla
Spinalis

Hemifacial
Perifer
spasm
 Tremor

Fisiologis Propanolol 160mg/hari, Athenolol 200 mg/hari,

Metoprolol 200 mg/hari, Nadolol 80 mg/hari, Patologis
(8-13 Hz) Timolol 20 g/hari

Dalam keadaan Lokasi: Frekuensi Amplitudo Perlangsungan Ritmisitas

sadar
>> ekstremitas
bag distal jari & Lambat
tangan Halus Konstan Ritmis
Dalam keadaan (3-5 Hz)
tidur
Relatif non-
Sedang Sedang Intermiten
ritmis
(5-8 Hz)

Cepat Kasar

(9-12 Hz)

Gambaran klinis tremor patologis

Resting Tremor Action Tremor

Tremor pada bagian tubuh yang Terjadi akibat kontraksi otot volunter
ditopang melawan gravitasi
contoh: tremor esensial, penyakit
Tidak ada kontraksi otot volunter serebelar, tremor Holmes, tremor
Amplitudo saat stress atau dengan fisiologis, obat-obatan, parkinsonism
gerakan umum (berjalan)
Amplitudo saat menunjuk sasaran
(tes telunjuk hidung)
Contoh: parkinsonism, withdrawal
alcohol, tremor esensial, neurosifilis

Tremor Postural Tremor Kinetik

Tremor Isometrik
Terjadi pada bagian (pada gerakan volunter)
tubuh yang melawan Pada kontraksi otot
gravitasi volunter melawan
tahanan konstan
Contoh: menunjuk obyek,
menjulurkan lidah, Contoh: mendorong
mengangkat kedua dinding, menekan telapak
tangan di sisi tubuh tangan pemeriksa

Intension Tremor Tremor Kinetik Sederhana

Terjadi pada gerakan Task-specific Tremor (simple kinetic tremor)
menunjuk sasaran, Dipicu aktivitas tertentu Berhubungan dengan
amplitudo semakin besar yang butuh keterampilan gerakan ekstremitas
saat mendekati sasaran Contoh: menulis, bicara, Contoh: pronasi-supinasi,
Contoh: menuang teh, main alat musik fleksi-ekstensi pergelangan
tes telunjuk hidung tangan
 Diagnosis Tremor

Lokasi Kondisi aktivasi tremor Frekuensi tremor

istirahat, postur, gerakan tanpa rendah (<4 Hz),

kepala, dagu, rahang, pita
sasaran tujuan, gerakan
suara, ekstremitas atas/bawah, sedang (4-7 Hz),
menuju sasaran, pekerjaan
tubuh, dll tinggi (>7 Hz)
khusus

DL

Tembaga dalam urin

UL
24 jam

Lab
Tiroid, LFT, Vit B12,
KD ceruloplasmin
(Wilson disease)

Pemeriksaan
EMG LCS IgG Oligoclonal (MS)
Penunjang Tremor

Struktural (jika MRI

curiga tremor
intension, tumor,
Imaging stroke, MS) CT Scan

PET
Fungsional
SPECT

Definisi Onset
Tremor aksi bilateral mulai dekade kedua-
pada tangan, lengan, keenam, banyak pada
kepala progresif lambat
Tremor Esensial
Perjalanan penyakit Terapi
dimulai pada 1 lengan - lalu
bilateral, terutama pada Bedah (di nucleus ventralis
Farmakologis
tangan fleksi ekstensi siku, frekuensi intermedius)
4-12 Hz
Amplitudo meningkat Lini I DBS
dengan stress, kelelahan,
obat (stimulan SSP), aktivitas Propanolol 80-320 mg/hari
volunter spt memegang Primidone (62,5-30
garpu/cangkir mg/hari 750 mg/hari)
Thalamotomy unilateral
Lini II
Gabapentin 900-3600 mg/hari tid,
Topiramat 25-400mg/hari,
Clozapine 12,5-50 mg/hari,
Botox 50-100 IU,
Clonazepam 0,5-6 mg/hari,
Alprazolam 0,75-2,75 mg/hari,
nimodipin 120 mg/hari,
theophylline 150-300/hari)
Segitiga Guillain-Mollaret (nukleus ruber, nukleus oliva, serebellum)
Tremor Parkinson
Karakteristik: tremor istirahat, pill rolling, frek 4-
6 Hz, amplitudo sedang, mulai unilateral (tangan,
kepala, badan, rahang, bibir), t.u distal
Patofisiologi: degenerasi lambat saraf
dopaminergik inhibitor dan eksitatorik di
substansia nigra pars kompakta nukleus
intermediet ventral di thalamus overaktif
tremor
Terapi:
Medikamentosa (hanya diberikan jika disertai
gejala PD yg lain)
Lini I: (antikolinergik)
Benztropine mesylate, biperiden, dosis 1-
12 mg dinaikkan 2 mg/minggu.
Triheksifenidil 1-10 mg dinaikkan 2
mg/minggu.
Efek samping: retensi urine, konstipasi,
konfusi, halusinasi, mulut kering,
glaukoma, defisit memori
Lini II:
glutamat agonis amantadine 100-300
mg/hari
Lini I + II gagal: stop, ganti L-Dopa +
Carbidopa, Sinemet (50-600 mg/hari dibagi
2-3 dosis)
Clozapin (12,5-75 mg/hari dinaikkan 12,5
mg/hari) juga efektif. (efek samping: sedasi,
agranulositosis, leukopenia.
Pembedahan (Vim, nukleus subthalamikus,
GPi)
Thalamotomi (thermocoagulation)
DBS
Tremor Serebelaris
Karakteristik: tremor aksi, frek <5 Hz,
uni/bilateral, not resting
Jenis:
(1) postural (2-4 Hz) di kepala dan badan akibat
spinoserebelaris = titubasi, amplitudo pd
gerakan.
(2) kinetik (3-5 Hz) = intension tremor, terjadi
saat gerak volunter, frek saat mendekati target,
Kelainan nucl.dentatum, nucl.serebelum lateral,
pedunkel serebelaris superior gangguan
umpan balik sensorimotor antara ekstremitas
dan korteks motorik.
Terapi: sulit
Medikamentosa: Clonazepam, carbamazepin,
ondansetron perbaikan
Pembedahan (Vim) : thalamotomi + DBS
paling baik dibanding obat
Tremor Ortostatik Primer
Karakteristik: tremor esensial, frek 13-18 Hz,
amplitudo rendah, tungkai dan badan, derajat
sinkronisasi tinggi antara ekstremitas atas dan
bawah tidak stabil saat berdiri, berkurang
dengan berjalan, duduk, bersandar. Etiologi?
PDx: EMG
Terapi:
Medikamentosa:
Lini I:
Gabapentin (1800-2400 mg/hari).
Clonazepam (0,5-2 mg/hari).
L-Dopa+Carbidopa
Lini II: Primidone, fenobarbital, as.valproat,
CBZ, ethosuximide, baclofen, acetazolamide.
Tremor Distonia
Karakteristik:terjadi pada bag tubuh yang
dipengaruhi distonia (tangan, kepala, leher).
Irregular, jerky, frekuensi < 7 Hz, hilang saat
istirahat. Contoh: torticolis spasmodik.
Sering misdiagnosis dgn titubasi minta px
menoleh ke arah kontra-distonia, bila tremor
memburuk = tremor distonia.
Etiologi?, diduga berkaitan dgn ganglia basalis.
Terapi: (untuk penyebab distonia)
Medikamentosa
Inj.botox tremor kepala (40-400 U), tremor
tangan (50-100 U)
Antikolinergik (THD, baclofen),
benzodiazepin, propanolol, primidone, L-
Dopa, neuroleptik, CBZ, tetrabenazine
Pembedahan (Globus Palidus, thalamus
ventrolateral)
DBS
Rhizotomi dorsal selektif
Tremor Holmes
Sinonim: tremor rubra, tremor mesensefalon,
tremor thalamus, mioritmia, sindrom Benedict
Kriteria diagnosis:
1. Adanya tremor istirahat dan tremor intensi.
Pada umumnya, dapat ditemukan pula tremor
postural. Ritme tremor ireguler, biasanya
tampak sebagai gerakan menyentak-nyentak.
2. Frekuensi rendah, biasanya di bawah 4,5 Hz
3. Apabila diketahui waktu terjadinya lesi
(misalnya trauma serebrovaskuler) biasanya
waktu antara terbentuknya lesi sampai
timbulnya tremor antara 2 minggu-2 tahun.
Karakteristik: tremor terjadi saat istirahat, posisi
tertentu, atau gerakan menuju sasaran.
Mengenai otot proksimal dan distal unilateral.
Bisa tiba-tiba (stroke) atau kronik progresif
(tumor, lesi demielinasi, AVM)
Etiologi: lesi batang otak dan diensefalon
(nc.ruber, pedunkel serebelar superior, serebello-
rubro-thalamikus), mesensefalon (nigrostriatal).
Terapi: sulit
 Medikamentosa: Tremor Psikogenik
Obat dopaminergik (bromocriptine 5-20 Sinonim: tremor fungsional, tremor histerikal
mg dinaikkan 5 mg/minggu, Lisuride 0,1- Karakteristik:
1,2 mg dinaikkan 0,1 mg/minggu) 1. Onset tiba-tiba dan/atau remisi
tremor istirahat. 2. Gabungan antara tremor postural/intensi dan
Antikolinergik/L-Dopa tremor istirahat. tremor istirahat
-Blocker: propanolol 30-240 mg dinaikkan 3. Amplitudo tremor berkurang jika dikacaukan
30 mg/minggu, primidone 62,5-500 mg dan meningkat jika diberi beban
dinaikkan 125 mg/hari tremor aksi 4. Perubahan frekuensi tremor selama gerakan
Clonazepam 0,5-6 mg dinaikkan 0,5 mg/hr volunter pada tangan kontralateral
Clozapine 12,5-75 mg dinaikkan 12,5 mg/hr 5. Aktivasi kembali tanda tremor psikogenik
Pembedahan: thalamic DBS pada pergelangan tangan bervariasi
6. Riwayat penyakit somatisasi
Tremor Induksi Obat dan Tremor Intoksikasi Etiologi: stres
Karakteristik: tremor fisiologis, frek >6 Hz Terapi:
Akibat litium: gangguan serebellum, tremor Fisioterapi dekontraksi otot selama gerakan
postural dan intensi, ataksia, konfusi, aritmia, volunter
gangguan GIT, kejang otot, fasikulasi. Psikoterapi
Penekan jaras dopaminergik: tremor parkinson, Propanolol
akibat obat neuroleptik (haldol dosis tinggi >240
mg), metoklopramid, tetrabenazine,
trifluoperazine, reserpin.
Tremor parkinson juga terjadi akibat amiodaron,
flunarizin, cinnarizin.
Paparan merkuri kronis: tremor intensi +
eretisme (gangguan memori, eksitabilitas,
insomnia, delirium)
Neuroleptik jangka panjang: tardive tremor (frek
3-5 Hz), bisa postural/istirahat/bergerak
Etiologi: obat simpatomimetik t.u agonis 2
(pseudoefedrin, adrenalin, bronkodilator, teofilin,
kafein, dopamin, teeine), siklosporin, alcohol
withdrawal, litium (tremor postural ringan pd
tangan, frek 8-12 Hz), TCA atau fluoxetine,
benzodiazepin withdrawal, hipoglikemia,
as.valproat (3-12 bln sejak mengkonsumsi).
Terapi: stop obat, bila tidak membaik dapat
diberikan -blocker (propanolol, sotalol,
metoprolol dosis rendah), THD, clozapine.

Tremor Neuropatik
Akibat neuropati perifer (demielinisasi > aksonal)
Karakteristik: tremor esensial, memberat saat
mendekati objek, pada bagian yang neuropati,
lebih ireguler daripada tremor esensial.
PDx:
EMG distorsi dan ketidaksesuaian input
sensorik perifer ke SSP
PET hemisfer serebelum overaktif pd tremor
neuropatik paraproteinemia IgM, mirip esensial
tremor
Terapi: obati neuropati
-blocker (propanolol) CIDP, HMSN tipe 1,
GBS
Primidone dosis sama dgn tremor esensial
Clonazepam