Anda di halaman 1dari 6

Seorang anak yang umur 17 bulan demam disertai rhinorrhea selama 2 hari, batuk, dan demam (suhu

hingga 38,8 C [102 F]). Pada hari 5 ia menjadi rewel , terbangun, dan menangis beberapa kali pada
saat malam. Keesokanya pasien sudah tidak demam, dan pemeriksaan fisiknya normal, tetapi pada
pemeriksaan fisik ditemukan pada telinga kiri membran timpani yang kemerahan tetapi tidak keluar
cairan. Pada telinga kanan terdapat membran timpani yang bulging dengan cairan kental dibelakangnya.
Bagaimana seharusnya anak ini diobati?

MASALAH KLINIS

otitis media, atau radang telinga tengah, didiagnosis lebih dari 5 juta kali per tahun di Amerika Serikat; itu
adalah alasan paling umum untuk pemberia resep antibiotik pada anak-anak. Diagnosis otitis biasanya
diikuti dengan pengobatan antibiotik meskipun "kurangnya menyedihkan bukti substansial pada
pertanyaan tentang terapi antibiotik" untuk kasus 1 ini

Otitis media biasanya mengikuti infeksi virus dari nasofaring yang mengganggu fungsi dari tuba
eustachian. disfungsi tuba cukup parah untuk impair ventilasi dan menghasilkan negatif tekanan telinga
tengah transien pada timpanometri ditemukan terjadi selama 66 persen dari pilek di taman kanak-kanak
dan 75 persen dari pilek pada anak-anak di hari care.3 Pada pasien dengan pilek, bakteri dan virus dari
nasofaring yang mencapai telinga tengah selama tekanan equilibrium dapat dibersihkan oleh sistem
mukosiliar (Gambar. 1) kurang efektif dari biasanya. Bakteri dapat mereplikasi dalam cairan di telinga
tengah menyebabkan bakteri otitis media; virus pernafasan dapat menginfeksi mukosa telinga tengah,
baik sendiri, yang mengarah ke virus otitis media, atau kombinasi

Diagnosa

Dua persyaratan untuk diagnosis otitis media akut adalah peradangan dan cairan di tengah ear.8,9 retraksi
membran timpani (Gambar. 2A), yang memberikan gejala sakit berat, adalah karena tekanan telinga
tengah negatif dan bakteri. Bakteri otitis media ditandai dengan gendang telinga menonjol yang memiliki
cairan purulen di balik itu (Gambar. 2B) 10,11 atau dengan purulen otorrhea setelah membran tympan-ic
telah dilubangi. Otitis media dengan-out membran timpani menggembung, yang biasanya disebut otitis
media akut, jauh lebih umum. iflammation dari telinga tengah dapat ditandai dengan temuan lokal atau
sistemik seperti sakit telinga, eritema dari membran timpani, demam, dan dingin symptoms.8,9 A
membran timpani merah tanpa cairan telinga tengah (Gambar. 2C) adalah otitis tidak akut. otitis akut juga
harus dibedakan dari otitis media dengan efusi, yang didefinisikan sebagai cairan di telinga tengah tanpa
penyakit lokal atau sistemik.

Antibiotik Terapi

Setelah otitis akut, yang mungkin virus, bakteri, atau keduanya, telah didiagnosis, isu sentral adalah
apakah terapi antibiotik akan berada dalam kepentingan anak terbaik (Tabel 1). Sebuah meta-analysis12
dari acak, uji coba terkontrol plasebo menemukan bahwa otitis akut telah diselesaikan di satu minggu di
81 persen dari penerima placebo, sebagai com-dikupas dengan 94 persen dari penerima antibiotik
(perbedaan ab-zat terlarut dari 13 persen). analisis lebih baru telah menghasilkan findings.9,13 serupa
Secara umum, tingkat resolusi klinis adalah serupa pada plasebo dan antibi-otic penerima pada hari
pertama terapi tapi sedikit lebih tinggi pada tiga sampai lima hari dan tujuh hari di antara mereka yang
menerima antibiotik therapy.14,15 Amoxicil-lin seefektif obat lain atau obat-obatan, 12,16 meskipun
setidaknya seperempat dari strain S. pneumoniae telah meningkatkan ketahanan terhadap penisilin dan
amoxicillin, seperempat sampai sepertiga dari H. influenzae strain resisten in vitro terhadap amoksisilin
(yaitu, yang-b-Lacta mase-positif), dan hampir semua strain M. catarrha-lis resisten terhadap amoksisilin
(b-laktamase-positif). Efek klinis dosis tunggal ceftriaxone atau
5 hari azitromisin tidak berbeda dari ef-fect dari 7 sampai 10 hari dari amoxicillin.9

Apakah terapi antibiotik mengurangi risiko penyakit pro-merindukan pada anak-anak enam bulan sampai
dua tahun diperiksa dalam sidang membandingkan amoksisilin dan plasebo pada 240 anak-anak di
Belanda, di mana tingkat latar belakang resistensi terhadap amoksisilin adalah 1 persen untuk S.
pneumoniae dan 6 persen untuk H. di-fluenzae.17 Sekitar sepertiga dari pasien telah menggelembung atau
membran timpani perforasi. Otitis itu lebih lama pada anak-anak usia dua tahun atau lebih muda dari pada
anak-anak yang lebih tua dalam penelitian lain, tetapi terapi antibiotik memiliki efek terbatas, mengurangi
insiden gejala persisten sebesar 13 persen pada hari 4 dan memperpendek durasi demam satu hari.

Lima puluh persen anak-anak memiliki cairan telinga tengah selama sebulan setelah resolusi otitis akut,
terlepas dari apakah mereka menerima antibiotik atau placebo.12,14,18

Cairan membersihkan tiga bulan di 90 persen anak-anak apakah mereka menerima antibiotics.12,18
Sebuah meta-analisis dari percobaan acak menemukan bahwa dua sampai empat minggu terapi antibiotik
untuk otitis media dengan effu-sion memiliki kecil, tapi konsisten, efek transien pada re-sidual fluid.19
pada satu bulan ada dif-ference mutlak dalam tingkat resolusi 16 persen mendukung terapi antibiotik,
tetapi tidak ada perbedaan dalam proporsi anak-anak yang memiliki cairan sisa pada tiga bulan .

Tahan Otitis Media

Tahan bakteri otitis media diakui oleh kegigihan demam, otalgia, dan merah, menggembung tympan-ic
membran atau dengan otorrhea persisten setelah tiga hari atau lebih dari antibiotik therapy.20,21 Budaya
cairan menghasilkan bakteri puru-meminjamkan yang resisten terhadap antibiotik yang diresepkan hanya
sepertiga dari cases.20,22

Gambar 2. Penampilan timpani Membran pada Anak.

Panel A menunjukkan membran timpani ditarik, yang meningkatkan keunggulan gagang maleus. umbo
terlihat. Panel B menunjukkan bakteri otitis media, ditandai dengan membran dan purulen cairan timpani
menggembung di balik timpani mem-brane. The umbo dan gagang maleus dikaburkan. Panel C
menunjukkan membran timpani merah tanpa cairan di telinga tengah. Maleus dan umbo terlihat. (Foto-
foto courtesy of Dr Carlos Armengol, Pediatric Associates dari Charlottesville, Va.)

TABEL 1. REKOMENDASI UNTUK PENGOBATAN otitis media. KONDISI PENGOBATAN Otitis


media dengan menggembung tym- Pengobatan segera dengan amoksisilin dosis tinggi (80-100 membran
panik mg / kg berat badan per hari secara oral) selama 7 hari * Otitis media tanpa menggembung
Tertunda antibiotik-resep strategi selaput anak telinga Tertunda antibiotik-resep strategi berulang
otitis media akut Imunisasi dengan vaksin influenza Tahan bakteri otitis dosis tinggi amoksisilin-
klavulanat (80-100 mg amoksisilin / kg per hari secara oral) selama 7 hari, cefuroxime axetil (30 mg / kg
dua kali sehari secara oral) selama 7 hari, atau ceftriaxone (50 mg / kg per hari intramuskuler) selama 3
hari * Untuk anak-anak yang alergi terhadap penisilin, alternatif pilihan termasuk cefuroxime axetil atau-
lain sefalosporin generasi kedua (selain cefaclor, yang dapat menyebabkan reaksi serum-sickness seperti),
azitromisin, atau ceftriaxone (50 mg per kilogram sekali) . strategi antibiotik-resep tersebut tertunda
adalah sebagai berikut: memulai pengobatan dengan dosis penuh ac-etaminophen; memberikan resep
untuk amoksisilin digunakan hanya jika otalgia atau demam berlanjut atau jika tidak ada perbaikan klinis
setelah 48 sampai 72 jam; menyarankan orang tua pasien bahwa antibiotik tidak bekerja sangat baik
terhadap otitis dan hampir tidak memiliki efek selama 24 jam pertama; menjelaskan kerugian dari
antibiotik untuk orang tua pasien - mereka mungkin memiliki efek samping (misalnya, diare dan ruam);
dan pilih untuk bacteria.15 tahan

Dengan tidak adanya data tentang kemanjuran antibiotik untuk otitis bakteri resisten, satu panel ahli
merekomendasikan-ed dosis tinggi amoksisilin-klavulanat, cefuroxime kapak-etil, atau ceftriaxone
intramuskular selama tiga days.21 Tym-panocentesis dapat membantu terapi panduan.

Tertunda Antibiotik Terapi

Persentase kecil dari anak-anak yang akan mendapatkan keuntungan dari antibiotik tidak mudah
diidentifikasi pada saat itu

diagnosis. Salah satu strategi untuk meminimalkan resep yang tidak perlu antibiotik adalah untuk
menunda pengobatan selama 48 sampai 72 jam setelah diagnosis untuk menentukan apakah ada
improvement.15,23 spontan klinis Pendekatan ini digunakan di Belanda: anak, partic-ularly mereka lebih
muda dari dua tahun usia, selalu dipantau, dan tentu saja tujuh hari terapi antimikroba dimulai hanya
ketika tidak ada perbaikan gejala dalam waktu satu sampai dua hari pada anak-anak

lebih muda dari dua dan dalam waktu tiga hari pada anak-anak yang dua tahun atau lebih tua. Kebijakan
ini adalah sebagai-sociated dengan tingkat 31 persen dari penggunaan antibiotik untuk otitis media akut
(jauh lebih rendah dibandingkan di Amerika Serikat) dan dengan penurunan resistensi antara
organisms.23 penyebab

Efektivitas dalam praktek umum strategi resep de-meletakkan ini dinilai dalam trial15 acak-kan
melibatkan 315 anak-anak 6 bulan sampai 10 tahun dengan telinga merah akut (41 persen 3 tahun atau
lebih muda). Tujuh sampai 9 persen dari anak-anak telah berlubang gendang telinga, dan 46 persen
memiliki menggembung gendang telinga. Anak-anak secara acak ditugaskan untuk menerima amoksisilin
baik segera atau setelah tertunda tiga hari (resep tersedia untuk dijemput). Orangtua disarankan untuk
memberikan dosis penuh aceta-minophen untuk rasa sakit dan demam. penggunaan antibiotik segera
mengurangi durasi gejala, termasuk menangis siang hari dan gangguan tidur di malam hari, sekitar satu
hari dan penurunan penggunaan acetaminophen. Namun, manfaat itu terjadi terutama

otitis akut per tahun, di kualifikasi children.19 manfaat kecil ini umumnya sebanding dengan disadvan-
tage mempromosikan resistensi antibiotik. Apakah penempatan tabung tympanostomy menguntungkan
tergantung pada jenis otitis media. Tempat-ment tabung secara signifikan mengurangi tingkat kambuh-
rence dari episode otitis media akut dengan menggembung gendang telinga dalam satu study29 tapi tidak
berpengaruh pada tingkat berulang akut otitis media tanpa menggembung telinga-drum di lain study.30
otorrhea dari tabung adalah masalah umum ketika tabung tetap di tempat longer.31 Adenoidektomi tidak
berpengaruh 32,33 atau hanya effect34 terbatas pada otitis akut berulang. Tonsilektomi ditambah
adenoidectomy mengurangi tingkat otitis akut 0,7 episode per anak hanya pada tahun pertama dari tiga
tahun follow-up, tapi pendekatan ini dikaitkan dengan tingkat 15 persen complications.32 perioperatif
Frekuensi kekambuhan dapat diharapkan untuk di-Minish dengan age.35 WILAYAH
KETIDAKPASTIAN Masih belum jelas bagaimana mengidentifikasi, pada saat diagnosis, persentase
kecil anak-anak dengan otitis media akut yang akan mendapatkan keuntungan dari terapi antibiotik.
Durasi yang tepat dari terapi antibiotik oral untuk bakteri otitis media juga tidak jelas. Kursus 7-ke-10-
hari telah standar, namun bukti yang mendukung adalah lacking.8 Kursus lima hari dianggap oleh
beberapa menjadi tidak memadai untuk kasus yang parah. Beberapa dokter menganjurkan penggunaan
rutin antibiotik atau kursus lagi (atau keduanya) pada anak-anak yang berusia lebih muda dari dua tahun
memiliki otitis media akut, tetapi dalam kontrol plasebo, terapi antibiotik memiliki efek terbatas yang
sama pada penyakit ameliorating dalam kelompok usia ini seperti yang terjadi di tua-er children.17
Perlakuan yang optimal untuk anak-anak dengan otitis media berulang belum teridentifikasi. Meskipun
vacci-bangsa melawan influenza mungkin akan berguna, efek dari imunisasi dengan conjugate vaksin
pneumococ-cal pada otitis media berulang akan berharap-ed akan small.7 PEDOMAN Lima prinsip untuk
penggunaan bijaksana antibiotik pada anak-anak dengan otitis media telah dirancang di bawah naungan
Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit dan American Academy of Pediatrics.8 Pertama, diagnosis
otitis media tidak boleh dilakukan kecuali cairan hadir di telinga tengah. Kedua, otitis media harus
diklasifikasikan sebagai otitis media atau media oti-tis akut dengan efusi atas dasar ada tidaknya tanda-
tanda dan gejala penyakit akut. Ketiga, berbeda dengan otitis media akut, otitis media dengan efusi tidak
boleh diobati dengan antibiotik. Keempat, efusi cenderung bertahan setelah pengobatan otitis akut dan
tidak memerlukan pengobatan diulangsetelah 24 jam pertama, ketika gejala yang berkurang setiap arah.
Orang tua hanya 36 dari 150 anak dalam kelompok tertunda-antibiotik (24 persen) mengambil resep
antibiotik, mencerminkan fakta bahwa orang tua mengakui bahwa gejala yang menyelesaikan sendiri
dalam waktu tiga hari di sebagian besar chil-anak . Tiga perempat dari orang tua dalam kelompok
tertunda-antibiotik puas dengan pengobatan anak mereka.

Salah satu hambatan untuk penggunaan strategi tertunda-antibi-otic adalah takut peningkatan risiko
mastoiditis akut. Di Belanda, Norwegia, dan Den-tanda, yang memiliki tarif resep antibiotik untuk otitis
dari 31 persen, 67 persen, dan 76 persen, masing-masing, kejadian mastoiditis adalah kira-kira-imately 4
kasus per 100.000 anak per tahun selama period.24 lima tahun Di Kanada dan Amerika Serikat, di mana
tingkat resep antibiotik untuk otitis melebihi 96 persen, kejadian itu sekitar 2 kasus mastoiditis per
100.000 anak per year.24 dibatasi penggunaan antibiotik untuk otitis akut adalah asso -ciated dengan dua
kali tingkat mastoiditis akut, namun perbedaan ini hanya sebesar 2 kasus tambahan dari mas-toiditis per
100.000 anak per year.24

Pencegahan

Bukti konsep bahwa saluran pernapasan virus di-fections baik mempengaruhi anak-anak untuk bakteri
otitis media atau menyebabkan virus otitis media disediakan oleh pejantan-ies dari efek pada otitis akut
imunisasi dengan vaccine25,26 influenza dan pengobatan mempengaruhi terjadinya perubahan-za dengan
inhibitor.27 neuraminidase dalam Finland25 dan Amerika Serikat, 26 anak-anak di tempat penitipan yang
secara acak ditugaskan untuk menerima vaksin influenza mengalami penurunan 33-36 persen pada jumlah
di

penerima placebo, selama enam minggu saat mempengaruhi terjadinya perubahan-zavirus adalah di
masyarakat. Kemampuan oseltamivir an-tiviral agen untuk mencegah otitis media akut diperiksa dalam
uji coba, acak terkontrol chil-anak berusia 1-12 tahun yang memiliki influenza tetapi yang tidak memiliki
otitis media akut pada saat randomiza-tion. 27 otitis akut dikembangkan di 27 persen dari 200 penerima
plasebo dan 16 persen dari 183 penerima oseltamivir selama empat minggu tindak lanjut, sebuah berbeda-
ence dari 40 persen. Jelas, pencegahan (atau pengobatan) dari infeksi virus pernapasan tunggal yang kami
memiliki vaksin mengurangi terjadinya otitis akut pada anak-anak sementara virus yang beredar di
masyarakat, tetapi tidak memiliki efek selama sisa tahun ini .26

Bukti kemampuan vaksin bakteri untuk pra-melampiaskan otitis media akut, di sisi lain, tidak begitu
menjanjikan. Dalam dua uji coba, imunisasi bayi dengan tujuh valent vaksin pneumokokus konjugasi
tidak sangat efektif dalam mencegah otitis akut selama 18 bulan follow-up, sampai usia dua years.7,28
Kesulitan dengan pendekatan ini adalah jelas dalam analisis data bakteriologis dari Finlandia tri-al.7
Tympanocentesis di 1345 episode otitis pada anak-anak kontrol 831 menunjukkan bahwa 334 episode (25
persen) disebabkan oleh serotipe pneumokokus yang baik termasuk dalam vaksin atau cross-bereaksi
dengan serotipe vaksin. Ini adalah epi-SODES bahwa vaksin bisa diharapkan untuk mencegah. Di antara
anak-anak yang divaksinasi, 148 episode seperti oti-tis terjadi, dengan tingkat keberhasilan 56 persen di
pra-ventilasi otitis karena serotipe terkait vaksin. Sejak 186 episode otitis pneumokokus dicegah, tingkat
keberhasilan secara keseluruhan seharusnya 14 persen (186 dari 1.345 episode); Namun, tingkat
keberhasilan secara keseluruhan hanya 6 persen, karena peningkatan 33 persen dalam tingkat otitis akut
akibat pneumokokus sero-jenis yang tidak termasuk dalam vaksin, peningkatan otitis 11 per-sen karena
H. influenzae , dan peningkatan kecil dalam jumlah kasus budaya-negatif pada tympanocentesis. Dengan
demikian, pengaruh vaksinasi dalam mencegah otitis karena serotipe terkait vaksin dari pneumokokus itu
menetral oleh peningkatan oti-tis yang disebabkan oleh bakteri patogen lain dari saluran napas bagian
atas.

Berulang Otitis Media Akut

Berulang otitis media biasanya didefinisikan sebagai tiga atau lebih episode otitis akut dalam waktu 6
bulan atau empat episode dalam waktu 12 bulan. Sebuah meta-analisis profilaksis antibi-otic - salah satu
strategi untuk pencegahan berulang otitis media akut - menunjukkan bahwa pro-philaxis dengan
sulfisoxazole, trimethoprim-sulfameth-oxazole, atau amoxicillin mengakibatkan penurunan rata-rata 0,11
episode per anak-bulan, atau sekitar 1 episode

Kelima, profilaksis antibiotik untuk otitis akut harus digunakan hanya sesuai dengan kriteria yang ketat.
Pedoman tersebut dirancang sebelum hasil sidang besar prescribing15 antibiotik tertunda menjadi sia-sia-
mampu dan, dengan demikian, tidak membahas strategi ini. Panduan-garis yang mengakui bahwa
setidaknya seperempat dari diagnosis otitis media sesuai dengan definisi otitis media dengan efusi dan
menghindari pengobatan antimikroba dalam kelompok ini akan menghilangkan "6 sampai 8 program mil-
singa dari terapi antibiotik yang tidak perlu. . .

setiap tahun. "8

KESIMPULAN DAN REKOMENDASI

Pada pasien dengan otitis media akut, bakteri hanya bagian dari masalah dalam apa yang biasanya
merupakan penyakit self-lim-ited, dan terapi antibiotik hanya memperbaiki bagian dari masalah itu adalah
karena bakteri. otitis akut akan menyelesaikan dalam waktu satu minggu tanpa terapi antibiotik di lebih
dari empat perlima dari anak-anak; prescrib-ing meningkat antibiotik tingkat ini dengan hanya 13
points.12 persen usia Ketika terapi antibiotik yang digunakan, amox-icillin adalah sama baiknya dengan
antibiotik lainnya meskipun fakta bahwa sepertiga dari bakteri yang resisten terhadap obat ini secara in
vitro. Pada bulan setelah otitis akut, salah satu setengah dari anak-anak memiliki cairan telinga tengah
sisa, dan cairan biasanya akan menghilang dengan tiga bulan, apakah antibiotik telah diresepkan. Dengan
demikian, praktek mengecek kembali telinga pasien dua minggu setelah pengobatan tidak beralasan.
Dalam hanya sepertiga dari kasus adalah otitis bakteri persisten terkait dengan infeksi bac-teria yang
resisten terhadap antibiotik yang diresepkan. Dalam kasus tersebut, pendekatan yang biasa adalah untuk
beralih ke antibiotik b-lac-TAMASE-tahan (seperti amoksisilin-clav-ulanate).

Karena anak yang dijelaskan dalam kasus sketsa memiliki bakteri otitis media, sebagaimana dibuktikan
oleh membran timpani menggembung dengan nanah terlihat, saya akan recom-memperbaiki terapi
antibiotik segera. Dosis tinggi amox-icillin akan menjadi pilihan pertama untuk terapi mengingat
frekuensi infeksi pneumokokus penisilin-tahan. otitis akut tanpa menggembung gendang telinga, yang
jauh lebih umum, kemungkinan untuk menghapus spon-simultan, dan penggunaan tertunda-prescrib-ing
antibiotik strategi (menunggu 48 sampai 72 jam untuk meresepkan-tibiotics saat memberikan
acetaminophen pasien) 15 adalah sesuai, terutama untuk kasus-kasus berulang otitis me-dia, karena
sebagai orang tua menjadi lebih akrab dengan pola penyakit anak mereka, mereka mampu Lat-nize yang
paling episode akan menyelesaikan tanpa terapi antibiotik. Akhirnya, terapi antibiotik untuk otitis media
dengan efusi tidak dalam interest.8 terbaik anak