CASE BASED DISCUSSION NEONATUS

NEONATUS ATERM, ASFIKSIA SEDANG, DAN OBSERVASI KEJANG

Disusun Oleh :
Candra Kartika Dewi (01.206.5149)
Astrandaya Ajie ( 01.207.5358)

Pembimbing :
dr. Hartono, Sp.A
dr. Slamet Widi, Sp.A
dr. Z. Hidayati, Sp.A
dr. Opy Dyah P, Sp.A

ILMU KESEHATAN ANAK RSUD KOTA SEMARANG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2011
 LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Bayi Ny. S

Umur : 2 hari

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

TTL : Semarang, 30 September 2011

Alamat : Sapuan Barat RT 02/13 Semarang

Bangsal : Perinatologi

Masuk RS : 30 Oktober 2011

No. RM : 20.20.06

Nama Bapak : Tn. I.S.

Umur : 22 tahun

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Nama Ibu : Ny. S

2
Umur : 22 tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

No. HP : 081914481804

A. DATA DASAR
1. Anamnesis ( Alloanamnesis )
Alloanamnesis dengan ibu penderita di ruang Perinatologi dilakukan pada tanggal 8
Oktober 2011 pukul 13.00 WIB dan didukung catatan medis.

Keluhan utama : bayi tidak mengangis

Riwayat Penyakit Sekarang

Sebelum lahir
o Ibu G1P1A0, usia 22 tahun, hamil 39 minggu 5 hari, HPHT 25
Januari 2011, riwayat haid teratur, siklus haid 30 hari, lama haid 6 7 hari
per siklus, ibu rutin memeriksakan kehamilan, ibu sudah mendapat
suntikan TT sebanyak 2x selama hamil, ibu tidak pernah memeriksakan ke
spesialis kandungan, riwayat trauma disangkal, riwayat dipijat disangkal,
riwayat penyakit darah tinggi maupun kencing manis disangkal, riwayat
minum jamu atau obat selain dari bidan disangkal, selama hamil obat-
obatan yang dikonsumsi hanya tablet tambah darah dan vitamin.
o Ibu mulai di rawat di bangsal Srikandi pada tanggal 29 September
2011 pukul 22.30 WIB. Ibu merasakan kenceng-kenceng sejak 4 jam
sebelum masuk Rumah Sakit, dan merasakan ketuban merembes, tidak
ada lendir dan darah. Sejak 5 jam sebelum melahirkan ibu kembali
merasakan kenceng-kenceng dan munculnya sudah teratur. Pukul 06.00
Ketuban pecah, berwarna keruh dan ibu meminta pertolongan kepada
bidan, 1 jam kemudian pembukaan lengkap dan proses persalinan dimulai
Sesudah Lahir

3
 o Seorang bayi dengan jenis kelamin perempuan lahir di bangsal Sri
Kandi RSUD Kota Semarang pada tanggal 30 September 2011 pukul
07.30 WIB secara spontan ditolong oleh bidan RS. Bayi tidak menangis
seketika setelah lahir, warna kulit pucat, APGAR score 6-7-7 dengan BBL
2600 gram, panjang badan 50 cm.
o Plasenta lahir spontan, kotiledon lengkap, tidak ada infark atau
hematom.
o Setelah persalinan karena kondisi bayi kurang baik, bidan
menyarankan kepada orang tua bayi agar bayi dirawat intensif di ruang
Perinatologi.

Perawatan di ruang Perinatologi

o Bayi dipasang infus tali pusat D10% 6 tpm kemudian diambil sampel
darah untuk dilakukan pemeriksaan laboratorium.
o Hari 1 perawatan : pukul 09.00 bayi kejang 1 menit, mata terbuka tapi
kontak tidak ada, kejang seluruh tubuh, diberikan fenobarbital 2 x 20 mg.
Pukul 10.00 bayi kejang lagi 2 menit, mata terbuka tapi kontak tidak ada,
kejang seluruh tubuh, diet ditunda, cek darah rutin dan elektrolit.
Pukul 14.30 bayi kejang lagi 1 menit, HR= 127 x/menit, RR= 44 x/menit,
t=36,4o C, diberikan
HR :140, RR:46,suhu:37,1 oC, nadi:isi dan tekanan cukup
GDS : 215 mg/dl
o Hari ke 2 perawatan : menangis keras, ikterik (+) kr I-II, sudah tidak
kejang
HR :124, RR:32,suhu:36,7oC,nadi:isi dan tekanan cukup
GDS : 99 mg/dl
o Hari ke 3 perawatan : menangis keras, ikterik (+) kr I-II, kejang (-)
HR :120, RR:36,suhu:35,3 oC, nadi:isi dan tekanan cukup
o Hari ke 4 perawatan : menangis keras, ikterik (+) kr I-II, kejang (-)
HR :148, RR:48,suhu:36,6 oC, nadi:isi dan tekanan cukup
o Hari ke 5 perawatan : menangis keras, minum kuat, ikterik (-), kejang (-)
HR :136, RR:48,suhu:35,6 oC, nadi:isi dan tekanan cukup
o Hari ke 6 perawatan : menagis keras minum kuat, ikterik (-), kejang (-)
HR :144, RR:56,suhu:37,2 oC, nadi:isi dan tekanan cukup
o Hari ke 7 perawatan : aff infuse, stop injeksi ganti peroral, belajar menetek
HR :116, RR:44,suhu:35,5 oC, nadi:isi dan tekanan cukup
o Hari ke 8 : karena kondisi sudah stabil bayi diijinkan pulang, telah
dilakukan imunisasi hep B 0 bulan, dan polio 0 bulan
HR :144, RR:36,suhu:35,3 oC, nadi:isi dan tekanan cukup

4
Riwayat Penyakit Dahulu :
o Riwayat Ibu menderita diabetes mellitus, hipertensi, asma, dan penyakit
jantung disangkal.
o Riwayat ibu menderita demam tinggi selama kehamilan disangkal
o Riwayat ibu dan anggota keluarga lain yang mengidap batuk lama lebih
dari 3 minggu serta mendapat pengobatan selama 6 bulan disangkal.

Riwayat Persalinan dan Kehamilan :

Bayi perempuan lahir dari ibu G1P1A0 hamil 39 minggu 5 hari, lahir spontan di
bangsal Srikandi RSUD Kota Semarang, tidak langsung menangis, berat badan lahir
2600 gram, panjang badan saat lahir 50 cm, lingkar kepala saat lahir 34cm , lingkar
dada saat lahir 33cm, tidak ada kelainan bawaan.
Kesan : neonates aterm, asfiksia sedang, lahir spontan

Riwayat Pemeliharaan Prenatal :

Ibu biasa memeriksakan kandungannya secara teratur ke bidan terdekat. Mulai saat
mengetahui kehamilan hingga usia kehamilan 7 bulan pemeriksaan dilakukan
1x/bulan. Saat usia kehamilan memasuki usia kandungan ke-8 bulan, pemeriksaan
rutin dilakukan 2x/bulan hingga lahir. Selama hamil ibu telah mendapat suntikan TT
1x. Tidak pernah menderita penyakit selama kehamilan. Riwayat perdarahan saat
hamil disangkal. Riwayat trauma saat hamil disangkal. Riwayat minum obat tanpa
resep dokter ataupun minum jamu disangkal. Obat obat yang diminum selama
kehamilan adalah vitamin dan tablet tambah darah.
Kesan : riwayat pemeliharaan prenatal cukup baik

Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak :

Pertumbuhan :
Berat badan lahir 2600 gram, panjang badan lahir 50 cm, lingkar kepala 34 cm,
lingkar dada 33 cm
Perkembangan :

5
 Belum dapat dinilai dan di evaluasi

Riwayat Makan dan Minum Anak :

Diet ditunda sementara karena asfiksia sedang (sampai 12 jam) terpasang infus D 5%.
Setelah 12 jam bayi d berikan ASI

Riwayat Imunisasi :
Hepatitis B :-
BCG :-
Polio :-
Kesan : anak belum mendapatkan imunisasi

Riwayat Sosial Ekonomi :

Ayah penderita bekerja sebagai wiraswasta dengan penghasilan Rp 800.000,-
perbulan, menanggung 1 istri dan 1 anak. Ibu penderita seorang ibu rumah tangga.
Biaya pengobatan ditanggung oleh Jampersal.
Kesan : Sosial ekonomi kurang.

Riwayat Keluarga Berencana :

Ibu penderita tidak sedang mengikuti program keluarga berencana
Data Keluarga
AYAH IBU
Pernikahan ke I I
Umur saat menikah 21 tahun 21 tahun
Pendidikan terakhir SMA SMA
Keadaan kesehatan Sehat Sehat
Data Perumahan
Kepemilikan rumah : rumah orang tua
Keadaan rumah : rumah dengan 3 kamar tidur, 1 ruang tamu, 1 ruang sholat.
Dinding rumah dari tembok, berlantaikan keramik
beratapkan genteng. 1 buah WC di dalam rumah dan
dibuang ke septic tank. Limbah buangan ke saluran atau

6
 selokan yang ada. Sumber air berasal dari sumur, jarak
antara sumur dengan septic tank 10 meter
Keadaan lingkungan : Rumah saling berdampingan dengan tetangga lainnya

2. Pemeriksaan Fisik
Tanggal 2 Oktober 2011, pukul 07.00 WIB
Anak perempuan usia 3 hari, berat badan 2600 gram, panjang badan 50 cm, lingkar
kepala 34 cm, lingkar dada 33 cm.
Kesan umum : composmentis, napas spontan adekuat, tampak kurang aktif,
menangis keras, ikterik, ditemukan tanda-tanda neonatus aterm.

Tanda vital :
- Tekanan Darah :-
- Nadi : 132 x/ menit, isi dan tegangan cukup.
- Laju nafas : 44 x/ menit
- Suhu : 36,7 C ( axilla )

Status Internus
o Kepala
Mesocephale, ukuran lingkar kepala 34, ubun-ubun besar tidak tegang dan
tidak membonjol, caput succedaneum (-), cephale hematom (-), sutura tidak
melebar, rambut hilam terdistribusi merata, mudah dipilah, tidak mudah
dicabut, kulit kepala tidak ada kelainan.

o Mata
konjungtiva anemis(-/-),sklera ikterik(-/-),Refleks cahaya(+/+),isokor(2,5 mm)
o Hidung
bentuk normal, tidak ada septum deviasi, napas cuping hidumng (-),secret(-/-)
o Telinga
Bentuk normal, membalik segera setelah dilipat, tulang rawan tebal sampai
tepi, liang telinga lapang, discharge (-/-)

7
 o Mulut
Labioschizis (-), palatoschizis (-), bibir sianosis (-), stomatitis (-), trismus (-)

Thorax
o Paru
Inspeksi : hemothorax dextra sama dengan hemothorax sinistra, retraksi (-)
Palpasi : sterm fremitus tidak dilakukan, pergerakan hemithorax dextra dan
sinistra simetris dalam pergerakan napas.
Perkusi : tidak dilakukan pemeriksaan
Auskultasi : suara nafas vesikuler, suara tambahan (-/-), rhonki (-/-),
wheezing(-/-)
o Jantung
Inspeksi : pulsasi ictus cordis tidak tampak
Palpasi : tidak teraba pulsasi ictus cordis
Perkusi : batas jantung tidak bisa dinilai
Auskultasi : BJ I-II reguler, bising jantung (-), murmur (-), gallop (-)
o Abdomen
Inspeksi : datar, tali pusat segar, tidak berbau, pus (-), darah (-), terpasang
infus umbilicalis.
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani
Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba membesar
o Genitalia : perempuan, labia mayor sudah menutupi labia minor
o Anorektal : lubang anus (+)
o Ekstremitas : Superior Inferior
Deformitas -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Akral sianosis -/- -/-
Oedem -/- -/-
Capillary Refill Time <2 <2
o Kulit

8
 Warna kemerahan, ikterik (+) kr I-II
o Reflek primitif
Reflek oral
o Reflek hisap (+)
o Reflek menelan (+)
o Reflek rooting (+)
Reflek moro (+)
Reflek palmar Grasp (+)
Reflek plantar Grasp (+)

3. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal 1 Oktober 2011 (hari 1 perawatan)
Hb : 17 g / dl
Leukosit : 14300 / mm3
Trombosit : 294000/mm3
HT : 51,5 %

GDS : 215 mg/dl

Bilirubin Total : 4,47 mg/dl
Bilirubin direct : 0,25 mg/dl
Tanggal 2 Oktober 2011
GDS : 99 mg/dl
Tanggal 3 Oktober 2011
Bilirubin direct ; 0,58 mg/dl
Bilirubin Total : 9,6 mg/dl

B. DIAGNOSIS BANDING
1. Neonatus Aterm
a. BMK ( Besar Masa Kehamilan)
b. KMK (Kecil Masa Kehamilan)
c. SMK (Sesuai Masa Kehamilan)
2. Asfiksia Sedang

9
 a. Factor Placenta (solusio placenta, placenta previa, lilitan tali pusat)
b. Factor ibu (hipertensi, perdarahan, CPD, SC berulang, partus lama)
c. Factor Janin (bayi besar, letak sungsang, gemeli, BBLR, fetal
distress )
3. Observasi Kejang
a. Non cerebral
i. Tetani
ii. Tetanus
b. Cerebral
i. Kronik berulang-epilepsi
ii. Akut sesaat (keganasan, malformasi, keracunan bahan
toksis, gangguan, elektrolit, infeksi, gangguan metabolik,
hypoxic ischemic Encephalopathy (HIE))

C. DIAGNOSIS SEMENTARA
1. Bayi Cukup Bulan (neonatus aterm) Sesuai Masa kehamilan
2. Asfiksia Sedang - faktor janin (fetal distress)
3. Observasi kejang Hypoxic Ischemic Encephalopathy (HIE)

D. TERAPI ( MEDIKAMENTOSA dan DIETETIK )

Medikamentosa
o O2 (headbox) 6 l/ menit
o Infuse D 10 % 234/9,75/9 tpm
o Inj. Cefotaxime 2 x 150 mg iv
o Inj. Gentamycin 1 x 10 mg iv
o Inj. Ca glukonas 1 cc ad aqua
o Inj. Cibital 40 mg iv pelan
o Aminofusin ped 1 cc/jam

10
 Diet :
Kebutuhan Cairan (hari ke-2, BB = 2,6 kg) = 90 cc x 2,6 = 234 cc
D10 % = 216 cc
Aminofusin = 24 cc
Total = 240 cc

E. PROGRAM
Evaluasi keadaan umum dan tanda-tanda vital
Evaluasi KU, TTV dan kejang
Jaga kehangatan
Rawat tali pusat

F. PROGNOSA
Quo ad vitam : bonam
Quo ad sanam : bonam
Quo ad fungsionam : bonam

G. USULAN
1. Pemeriksaan elektrolit
2. Konsul dokter spesialis mata
3. Pantau perkembangan anak (RM,CP, gangguan penglihatan)

H. NASEHAT
Jaga kehangatan bayi
Beri ASI 2-3 jam sekali dan berikan ASI Ekslusif selama 6 bulan.
Ibu harus selalu membersihkan puting susu sebelum maupun sesudah
menyusui. Jika ibu menggunakan botol susu, pastikan botol susu dalam keadaan
bersih dan harus selalu dicuci serta direbus sebelum digunakan.

11
 Setelah menyusui sendawakan bayi dengan cara meletakkan bayi tegak
lurus di pundak dan tepuk punggungnya perlahan-lahan sampai mengeluarkan
suara.
Menjelaskan kepada ibu pasien untuk selalu mencuci tangan sehabis
membersihkan tinja anak.
Lakukan pemeriksaan kesehatan bayi secara rutin ke pusat pelayanan
kesehatan terdekat untuk memantau tumbuh kembang bayi serta pemberian
imunisasi dasar.
Hindari asap rokok di sekitar lingkungan bayi karena paru-paru bayi masih
rentan terhadap infeksi pernafasan.
Segera memeriksakan ke dokter jika bayi :
o Mempunyai problem pernafasan (kesulitan untuk menghirup dan
mengeluarkan nafas)
o Menangis lebih sering / berbeda dari biasanya, menangis merintih,
atau mengerang kesakitan
o Suhu tubuhnya meningkat (demam)
o Muntah berlebihan lebih dari2-3 kali sehari
o Kejang

12