ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah Keperawatan

1 DS : Oxygen Menurun Gangguan Pola Nafas

- Tidak Efektif
DO :
- Pernafasan Infark Batang Otak
menggunakan bibir
- pO2 meningkat dan
pCO2 meningkat Menekan Medulla Oblongata

Gangguan N I Dan N. IX

Gangguan Pola Nafas

46
 ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah Keperawatan

2 DS : Penyakit Jantung, DM, Hipertensi Risiko Ketidakefektifan

- (Faktor Resiko) Perfusi Jaringan Otak
DO :

- GCS 224 (stupor) Penyumbatan Pembuluh Darah

- Riwayat hipertensi Otak

Oleh Bekuan Darah, Lemak, dan
(+)
Udara
- Riwayat DM (+)

Emboli Serebral

Iskemik Otak

Hipoksia Serebral

Penurunan Kesadaran ( GCS 224)

Resiko Ketidakefektifan Perfusi
Jaringan Otak

47
 ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah Keperawatan

3 DS : GCS (224) Hambatan Mobilitas

- Fisik
DO : Lemas Badan Kiri

- GCS 224

- lemas badan kiri Pasien Bedrest Total dan

- makan/ minum, Mengalami Penurunan

mandi, berpakaian/ Kesadaran

berdandan,
Makan/ Minum, Mandi,
toiletting, mobilitas
Berpakaian/ Berdandan,
di tempat tidur,
Toiletting, Mobilitas di Tempat
berpindah di rumah
Tidur, Berpindah di Rumah Sakit
sakit dibantu
Dibantu Sepenuhnya.
sepenuhnya.

- Pasien bedrest total
Pasien Tidak Dapat Memenuhi
dan mengalami
ADL Secara Mandiri
penurunan

kesadaran
Tidak Dapat Melakukan
- tidak dapat
Mobilisasi
melakukan

mobilisasi
Hambatan mobilitas fisik
- Pasien tidak dapat
memenuhi ADL
secara mandiri

48
 ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah Keperawatan

4 DS : Penyakit Jantung, DM, Hipertensi Hambatan Komunikasi

- (Faktor Resiko) Verbal
DO :

- Pola Komunikasi Penyumbatan Pembuluh Darah

Otak Oleh Beluan Darah, Lemak
bicara tidak jelas
dan Udara
- Saraf Kranial XII :

imobilisasi lidah
Emboli Serebral

Iskemik Otak

Stroke Hipoksia Serebral

Defisit Neurologis

Gangguan Saraf Kranial XII

Imobilisasi Lidah

Disfungsi Bahasa Dan Komunikasi

Disartria, Disfasia/Afasia, Apraksia

Hambatan Komunikasi Verbal

49
 ANALISA DATA

No. Data Etiologi Masalah Keperawatan

5 DS: Faktor Pencetus ( Kopi dan Resiko Kerusakan

- Makanan Berkarbohidrat dan Integritas Kulit
DO: Protein Tinggi)
- Bedrest panjang
- GCS 224 Penimbunan Kolesterol dalam
Darah

Trombus

Stroke Iskemik

Metabolisme Otak Terganggu

Suplai Darah dan O2 Ke Otak
Menurun

Gangguan Perfusi Jaringan Cerebral

Arteri Vertebra Basilaris

Disfungsi Nervus XI

Penurunan Fungsi Motorik Anggota
Gerak

Kelemahan Pada Anggota Tubuh

Hambatan Mobilitas Fisik

Bedrest Panjang

50

Kemerahan di Punggung

Resiko Kerusakan Integritas Kulit

51
 DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. R

No. Reg : 1323289

No Tgl Muncul Diagnosa Keperawatan TTD

1 Gangguan pola nafas b.d penggunaan bantu mulut

sebagai pernafasan
2 Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak b.d
embolisme otak
3 Hambatan mobilitas fisik b/d intoleran aktivitas d/d
Pasien tidak dapat memenuhi ADL secara mandiri, tidak
dapat melakukan mobilisasi
4 Hambatan komunikasi verbal b.d perubahan SSP dan
penurunan sirkulasi otak d.d gangguan saraf XII (lidah
imobilisasi) dan pola komunikasi bicara tidak jelas
5 Risiko gangguan integritas kulit b.d immobilitas fisik

52
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 1 :

Gangguan pola nafas b.d penggunaan bantu mulut sebagai pernafasan
Tujuan :
Dalam waktu 3x24 jam setelah intervensi adanya peningkatan, pola napas kembali
efektif.
Kriteria Hasil :
Memperlihatkan frekuensi pernapasan yang efektif, mengalami perbaikan
pertukaran gas-gas pada paru, adaptif mengatasi faktor-faktor penyebab.
NOC : Respiratory status

NO INDIKATOR 1 2 3 4 5
1 Saturasi Oksigen
2 Nafas dengan bibir bergetar
3 Samnolence
4 Diaphoresis

Keterangan Penilaian :

1. : parah
2. : substansial
3. : sedang
4. : ringan
5. : tidak ada
Intervensi NIC : Airway Management

1. Pantau pernapasan dan status oksigenasi, sesuai yang diperuntukkan

2. Posisi pasien untuk memaksimalkan potensi ventilasi
3. Buka jalan napas, dengan menggunakan chin lift atau teknik jaw thrust, sesuai
yang diperuntukkan
4. Instruksikan cara batuk efektif
5. Berikan udara lembab atau oksigen, sesuai yang diperuntukkan

53
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 2 :

Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak b.d embolisme otak.
Tujuan :
Meningkatkan sirkulasi jaringan ke otak dalam waktu 7x24 jam
Kriteria Hasil :
Mencapai skala yang telah ditentukan pada NOC.
NOC : Neurological Status

NO INDIKATOR 1 2 3 4 5
1 Kesadaran (GCS 224 335)
2 Kontrol motorik pusat (M2 M3)
3 Fungsi sensorik dan motorik kranial
4 Tekanan intrakranial
5 Komunikasi yang tepat terhadap situasi

Keterangan Penilaian :

1 : terancam
2 : terganggu
3 : cukup terganggu
4 : agak terganggu
5 : tidak terganggu

Intervensi NIC : Neurological Monitoring

1. Memonitor tingkat kesadaran

2. Memonitor kecenderungan GCS
3. Monitor ICP dan CPP
4. Monitor respon terhadap pengobatan
5. Monitor tanda-tanda vital : temperature, blood pressure, pulse, respiration.

54
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No.3:

Hambatan mobilitas fisik b/d intoleran aktivitas d/d Pasien tidak dapat memenuhi
ADL secara mandiri, tidak dapat melakukan mobilisasi,
Tujuan :
Klien mengalami peningkatan mobilitas fisik dari sebelumnya dalam waktu 14x24 jam
Kriteria Hasil :
Mencapai skala yang telah ditentukan pada NOC.
NOC : Coordinate Movement

NO INDIKATOR 1 2 3 4 5

1. Kontraksi otot
2. Motorik halus
3. Ketegangan otot
4. Muscle tone

KeteranganPenilaian :

1. : severely compromised
2. : subtantially compromised
3. : moderatelly compromised
4. : mildly compromised
5. : not compromised

Intervensi NIC : Positioning , Neurologic Monitoring

1. Posisikan klien head of bed 30 o

2. Gunakan kasur atau alas yang lunak
3. Ubah posisi pasien setiap 2 jam
4. Pantau oksigenasi klien setelah merubah posisi klien
5. Hindarkan menekan bagian tubuh yang lemah
6. Posisikan bagian tubuh yang lemah lebih diatas
7. Sangga tangan kiri klien dengan bantal jika hemodinamik pasien telah stabil

55
8. Ajarkan ROM pasiv untuk melatih motorik
9. Monitor level kesadaran
10. Monitor GCS
11. Monitor peningkatan respon
12. Beritahukan perubahan kodisi fisik pasien

56
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 4:

Hambatan komunikasi verbal b.d perubahan SSP dan penurunan sirkulasi otak d.d
gangguan saraf XII (lidah imobilisasi) dan pola komunikasi bicara tidak jelas.
Tujuan :
Setelah dilakukan perawatan 4 x 24 jam komunikasi klien menjadi lebih efektif
Kriteria Hasil :
Mencapai skala NOC yang ditentukan
NOC : Communication Expressive

NO INDIKATOR 1 2 3 4 5
1 Penggunaan bahasa lisan : (vocal)
V2V3
2 Kejelasan Bicara
3 Pesan Langsung untuk membenarkan
penerima

Keterangan Penilaian :

1 : Parah
2 : Berat
3 : Sedang
4 : Sedikit
5 : Sembuh

Intervensi NIC : Communication Enhancement: Speech Defisit

1. Mendengarkan dengan seksama.
2. Gunakan kata sederhana dan kalimat yang pendek, jika sesuai.
3. Mendorong pasien untuk mengulang kata kata.
4. Berdiri di depan pasien ketika berbicara.
5. Meminta keluarga yang mendampingi untuk mengerti yang dibicarakan pasien.
6. Menggunakan gesture tangan.
7. Menggunakan perbincangan satu arah.

57
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 5:

Risiko gangguan integritas kulit b.d immobilitas fisik.
Tujuan :
Setelah dilakukan perawatan 4 x 24 jam klien tidak mengalami gangguan integritas
kulit.
Kriteria Hasil :
- integritas yang baik bisa dipertahankan
- sensasi dan warna kulit normal
- melaporkan adanya gangguan sensasi atau nyeri pada daerah kulit yang mengalami
gangguan.
- Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembapan kulit.
NOC : Risk Control

NO INDIKATOR 1 2 3 4 5
1 Mengetahui faktor risiko
2 Memantau faktor risiko lingkungan
3 Memantau faktor risiko perilaku pribadi
4 Mengembangkan strategi pengendalian
risiko yang efektif

Keterangan Penilaian :

1 : tak pernah
2 : jarang
3 : kadang-kadang
4 : sering
5 : konsisten

Intervensi NIC : Pressure Management

1. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar

2. Hindari kerutan pada tempat tidur
3. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap 2 jam sekali

58
4. Monitor kulit akan adanya kemerahan
5. Oleskan lotion pada daerah yang tertekan
6. Inspeksi kulit pada tulang-tulang yang menonjol dan titik-titik tekan yang
ketika merubah posisi pasien

59
 RINGKASAN

DEFINISI STROKE

Stroke adalah gangguan sirkulasi serebral yang disebabkan oleh sumbatan atau
penyempitan pembuluh darah oleh karena emboli, trombosis atau perdarahan serebral
sehingga terjadi penurunan aliran darah ke otak yang timbulnya secara mendadak
sitandai dengan gangguan fungsional otak fokal maupun global yang berlangsung lebih
dari 24 jam.

KLASIFIKASI STROKE

Klasifikasi stroke dibedakan menurut patologi dari serangan stroke meliputi:

1. Stroke Hemoragik
Merupakan perdarahan serebri dan mungkin perdarahan subarakhnoid.
Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu.
Perdarahan otak dibagi dua yaitu :
a. Perdarahan Intraserebri (PIS)
Pecahnya pembuluh darah (mikroaneurisma) terutama karena
hipertensi mengakibatkan darah masuk kedalam jaringan otak, membentuk
masa yang menekan jaringan otak dan menimbulkan edema otak.
b. Perdarahan Subarakhnoid (PSA)
Perdarahan ini berasal dari pecahnya aneurisma berry atau AVM.

2. Stroke Non-Hemoragik
Dapat berupa iskemia atau emboli dan trombosis serebri, Tidak terjadi
perdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya
dapat timbul edema sekunder.

Klasifikasi stroke dibedakan menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya:

1. TIA. Gangguan neurologis lokal yang terjadi selama beberapa menit sampai
beberapa jam saja.
2. Stroke involusi. Stroke yang terjadi masih terus berkembang, gangguan
neurologis terlihat semakin berat dan bertambah buruk. Proses daat berjalan 24
jam atau beberapa hari.

60
 3. Stroke komplet. Gangguan neurologi yang timbul sudah menetap atau
permanen. Sesuai dengan istilahnya stroke komplet dapat diawali oleh serangan
TIA berulang

EPIDEMIOLOGI STROKE

Di AS, stroke merupakan penyebab kematian ke-3 setelah jantung dan kanker,
diderita oleh 500.000 orang per tahunnya. Di Indonesia, menurut SKRT th 1995, stroke
termasuk penyebab kematian utama, dengan 3 per 1000 penduduk menderita penyakit
stroke dan jantung iskemik. Di dunia, menurut SEAMIC Health Statistic 2000, penyakit
serbiovaskuler seperti jantung koroner dan stroke berada di urutan kedua penyebab
kematian tertinggi di dunia. Secara umum, 85% kejadian stroke adalah stroke oklusif,
15% adalah stroke hemoragik.Angka kematian pada orang amerika keturunan afika lebih
besar daripada pada orang keturunan kaukasian. Dua per tiga kasus stroke yang terjadi
menyerang pada usia lebih dari 65 tahun.

61
PATOFISIOLOGI STROKE

62
FAKTOR RESIKO STROKE

Bisa DIkendalikan Potensial bisa dikendalikan Tidak bisa dikendalikan

Hipertensi Diabetes Melitus Umur
Penyakit jantung Hiperhomosisteinemia Jenis kelamin
Fibrilasi atrium Hipertrofi ventrikel kiri Herediter
Endocarditis Ras dan etnis
Stenosis mitralis Geografi
Infark jantung
Merokok
Anemia sel sabit
TIA
Stenosis karotis asimtomatik

MANIFESTASI KLINIS STROKE

Manifestasi klinis stroke dapat dilihat dari deficit neurologiknya, yaitu:

1. Defisit Lapangan Penglihatan

a. Homonimus heminopsia (kehilangan setengah lapang penglihatan):
b. Kehilangan penglihatan perifer:
c. Diplopia:
2. Defisit Motorik
a. Hemiparesis (kelemahan salah satu sisi tubuh):
b. Hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi):
c. Ataksia:
d. Disartria:
e. Disfagia:
3. Defisit Sensori
a. Parestesia (terjadi pada sisi berlawanan dari lesi):
4. Defisit Verbal
a. Afasia ekspresif:
b. Afasia reseptif:
c. Afasia global:

63
 5. Defisit Kognitif
6. Defisit Emosional

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIC STROKE

1. EGC (Electrocardiogram), rontgen dada, atau pemeriksaan enzim jantung

2. Pemeriksaan Computerized Tomography Scanning (CT Scan) kepala.
3. Magnetic Resonance Imaging (MRI)
4. Single Photon Emission CT (SPECT)
5. Positrran Emission Tomography (PET)
6. Cerebral Angiography
7. Carotid Ultrasound
8. Echocardiogram
9. Electrocardiogram (EKG)
10.Doppler transkranium
11.Pemotretan sinar rontgen (X) dada atau tengkorak.
12.Pungsi lumbal
13.Pemeriksaan darah lengkap
14.Tes darah koagulasi
15.Tes kimia darah

PENATALAKSANAAN STROKE

a) Penatalaksanaan Medis
Secara praktis penanganan terhadap ischemia serebri adalah :
1) Penanganan suportif imun
2) Meningkatkan darah cerebral (pada stroke non hemoragi)
3) Pengontrolan tekanan intracranial
4) Sedangkan menurut Lumban Tobing (2002 : 2) macam-macam obat yang
digunakan :
Obat anti agregrasi trombosit (aspirasi)
Obat anti koagulasi : heparin.
Obat trombolik (obat yang dapat menghancurkan trombus).

64
 Obat untuk edema otak (larutan manitol 20%, obat dexametason)
b) Penatalaksanaan Keperawatan
Posisi kepala dan badan atas 20-30 derajat, posisi miring jika muntah dan
boleh dimulai mobilisasi bertahap jika hemodinamika stabil
Tanda-tanda vital diusahakan stabil
Bed rest
Hindari kenaikan suhu, batuk, konstipasi, atau suction berlebih yang dapat
meningkatkan TIK.
Nutrisi per oral hanya diberikan jika fungsi menelan baik. Jika kesadaran
menurun atau ada gangguan menelan sebaiknya dipasang NGT.
Bila penderita tidak mampu menggunakan anggota gerak, gerakkan tiap
anggota gerak secara pasif seluas geraknya.
Berikan pengaman pada tempat tidur untuk mencegah pasien jatuh.
c) Perawatan pasca stroke oleh keluarga di rumah
Fisioterapi mutlak dilakukan secara rutin baik oleh fisoterapis maupun keluarga
dirumah sesering mungkin yang masih bisa ditoleransi oleh penderita.

d) Pertolongan Pertama Pada Pasien Stroke

65
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner dan Suddarth,(2002), Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Edisi 8

Volume 2, Penerbit EGC
Doenges, Marilynn E. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan :Pedoman Untuk
Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta :EGC
Linda Juall Carpenito, (1995), Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan, EGC,
Jakarta.
Kelompok Studi Stroke PERDOSSI. Pencegahan Primer Stroke. Dalam : Guideline
Stroke. 2007. Jakarta.
Ariani, T. (2012). Sistem Neurobehavior. Jakarta : Saleba Medika.
Muttaqin, A. (2011). Buku Ajar Asuhan Keperawatan dengan Gangguan Sistem
Persarafan. Jakarta : Salemba Medika.
Wigadgo, W. (2008). Asuhan Keperawatan pada Klien Diagnosa Gangguan Sistem
Persarafan. Jakarta: TIM.
Smeltzer & Bare. (2002). Brunner & Suddarth: Buku ajar keperawatan bedah. Alih
Bahasa: Waluyo Agung. (2001)., edisi 8. Jakarta: EGC.
Sutrisno, A. (2007). Sroke (Aries Kelana ed.). Jakarta: PT Gramedia Pustaka Utama.
Price, s. A., & Wilson, L. M. (2006). patofisiologi. In patofisiologi (Vol. 2, pp. 1303).
jakarta: kedokteran EGC.
Sidharta, P. (2004). Neurologi Klinis Dalam Praktek Umum. Jakarta: Dian Rakyat.
Internasional, NANDA, Herman, T, Heather. (2012). Diagnosis Keperawatan dan
Klasifikasi. (2012-2014). Jakarta : EGC.
Moorhead, Sue dkk. 2008. Nursing Outcomes Classification (NOC), Fourth
Edition.UnitedState:Mosby
Bulecheck, Gloria dkk. 2008 Nursing Interventions Classification (NIC), Fifth
Edition. United State : Mosby

66