BAB I

PENDAHULUAN

Ada beberapa pandangan menarik mengenai frekuensi dan lokalisasi

karsinoma lambung yang berubah-ubah dalam sejarah. Pernah ada pendapat
sekitar tahun 1920 dan 1930 bahwa di sekitar daerah tropik tidak terdapat ulkus
peptik dan kanker. Pendapat ini kemudian dibantah oleh penyelidikan-
penyelidikan Snijders dan Straub (1921) pada 260 obduksi kuli-kuli di Deli.
Sekaligus ada 2 hal yang disimpulkan yaitu : pertama, bahwa cukup banyak tumor
terdapat di daerah tropik, cuma predileksi dan lokaliasi berbeda; kedua, bahwa
pada suku Jawa tidak ada ulkus dan kanker lambung. Penelitian Bonne di Ujung
Pandang menemukan dari 3000 kasus hanya terdapat 1 kanker lambung pada
seorang Bugis.1 Hal tersebut sekarang berbeda, terdapat lebih banyak ulkus dan
kanker pada suku Bugis dan Toraja. Kini pada suku Jawa pun cukup banyak
ditemukan ulkus dan kanker lambung. Meskipun demikian, frekuensi kanker
lambung termasuk kecil bila dibandingkan dengan banga-bangsa lainnya antara
lain Jepang dan Chili.1
Untuk alasan yang tidak jelas, insidensi dan angka mortalitas untuk kanker
lambung telah menurun secara mencolok selama 60 tahun ini. Pada tahun 1930,
kanker lambung mewakili penyebab utama kematian yang berhubungan dengan
kanker di antara laki-laki Amerika dengan kelipatan dua, sementara penyakit
tersebut pada perempuan mempunyai urutan tepat esudah tumor serviks uteri dan
payudara. Selama tahun-tahun selanjutnya, angka mortalitas akibat kanker kanker
lambung di Amerika Serikat telah anjlok pada laki-laki dari 28 menjadi 5,3 per
100.000 populasi, sementara pada perempuan angkanya telah menurun dari 27
menjadi 2,3 per 100.000. Walaupun demikian, diperkirakan pada tahun 1993
bahwa 24.000 kasus baru kanker lambung telah didiagnosis di Amerika Serikat
dan bahwa 13.600 orang Amerika meninggal karena penyakit ini. Insidensi kanker
lambung bervariasi luas di antara negara-negara yang berbeda; secara komparatif
tinggi di Jepang, China, Cile dan Irlandia; namun suatu penurunan pada insidensi
dan mortalitas telah terjadi di wilayah-wilayah ini pula.2 Insidensi tertinggi
ditemukan (>30 kasus per 100.000 populasi) ditemukan di Jepang, Rusia, China,

1
Amerika Selatan dan Eropa Timur. Insidensi terendah ditemukan (<3.7 kasus per
100.000 populasi) di Amerika Utara, Eropa Barat, Australia dan New Zealand.
Pemeriksaan radiologi sebagai pemeriksaan penunjang sangatlah penting untuk
dikaji, sehingga dokter dapat menentukan stadium-stadium tumor atau kanker dan
memilih terapi yang paling tepat. Deteksi dini juga penting untuk menemukan
tumor, sebelum ditemukannya metastase sehingga dapat menurunkan angka
mortalitas dan morbiditasnya.2

2
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

II.1. EMBRIOLOGI GASTER

Terdapat hubungan erat antara lambung, duodenum, pancreas, hati, saluran
empedu dan limpa karena pada masa embrio alat tersebut bersama-sama terletak
di dalam mesoperitoneum. Akibat proses pemanjangan pada tumbuh kembang
usus-depan, terjadi pemutaran lambung terhadap alat lain. Akhirnya, hubungan
anatomi alat cerna berubah sedemikan rupa sehingga pancreas terletak
retroperitoneal, sedangkan hati, lambung dan limpa terletak intraperitoneal.3

II.2. ANATOMI GASTER

Berdasarkan faalnya, lambung dibagi dalam dua bagian. Tiga perempat
proksimal yang terdiri atas fundus dan korpus, berfungsi sebagai penampung
makanan yang ditelan serta tempat produksi asam lambung dan pepsin, sedangkan
seperempat distal atau antrum bekerja mencampur makanan dan mendorongnya
ke duodenum serta memproduksi gastrin. Dinding fundus tipis, sedangkan dinding
korpus, apalagi antrum, tebal dan kuat lapisan ototnya.3 Ciri yang cukup menonjol
pada anatomi lambung adalah peredaran darahnya yang sangat kaya dan berasal
dari empat jurusan dengan pembuluh nadi yang besar di pinggir kurvatura mayor
dan minor serta dalam dinding lambung. Di belakang dan tepi medial duodenum,
juga ditemukan arteri besar (a.gastroduodenalis).

Gambar 1. Anatomi gaster

3
 Perdarahan hebat bisa terjadi karena erosi dinding arteri itu pada tukak
peptic lambung atau duodenum.3 Vena dari lambung dan duodenum bermuara ke
vena porta. Peredaran vena ini kaya sekali dengan hubungan kolateral ke organ
yang ada hubungan embrional dengan lambung dan duodenum. Saluran limfe
lambung cukup rumit, semuanya akan berakhir di kelenjar paraaorta dan preaorta
di pangkal mesenterium embrional. Antara lambung dan pangkal embrional itu
terdapat kelenjar limfe di kurvatura mayor, kurvatura minor, hilus limpa,
ligamentum hepatoduodenal, pinggir atas pancreas dan berbagai tempat lain di
retroperitoneal.3
Persarafan simpatis lambung seperti biasa melalui serabut saraf yang
menyertai arteri. Impuls nyeri dihantarkan melalui serabut eferen saraf simpatis.
Serabut parasimpatis berasal dari n.vagus dan mengurus sel parietal di fundus dan
korpus lambung. Sel ini berfungsi menghasilkan asam lambung. Nervus vagus
anterior (sinister) memberikan cabang ke kandung empedu, hati, dan antrum
sebagai Laterjet anterior, sedangkan n.vagus posterior (dextra) memberikan
cabang ke ganglion seliakus untuk visera lain di perut dan ke antrum sebagai saraf
Laterjet posterior.3

II. 3. EPIDEMIOLOGI
Tumor Gaster terdiri dari tumor jinak dan tumor ganas. Tumor jinak lebih
jarang daripada tumor ganas. Tumor jinak didapatkan pada autopsi berkisar antara
0,2 - 0,4 % dan jarang ditemukan di bawah umur 55 tahun. Tumor ganas
didapatkan 10 kali lebih banyak daripada tumor jinak. Tumor ganas yang
terbanyak adalah adenokarsinoma dan tumor ini menempati urutan ketiga tumor
saluran cerna di Amerika Serikat setelah tumor kolon dan Pankreas.4
Tumor gaster banyak ditemukan pada orang tua (50-70 tahun), Perbandingan
laki-laki : wanita = 2:1. Pasien dengan umur muda (< 30 tahun) tumornya lebih
agresif dengan prognosis lebih buruk. Setelah tahun 1950, lokasi tumor berpindah
dari yang awalnya banyak ditemukan di antrum ke korpus dan fundus. Dan pada
tahun 1976 mulai banyak ditemukan di kardia dan esophagogastric junction. 50%
tumor terletak di antrum (kurvatura minor), 30% di corpus dan fundus, 25% di
cardia, dan 5% mengenai seluruh organ. Diagnosa kanker lambung dini sangat

4
jarang (80% tidak ada keluhan/asimptomatik). Pada umumnya, penderita
didiagnosis sudah dalam stadium lanjut dan sulit disembuhkan.5,6

II. 4. FAKTOR RESIKO

Faktor resiko kanker gaster antara lain infeksi Helicobakter pilori, diet tinggi
nitrat (nitrosamine) sebagai pengawet, makanan yang diasap dan diasinkan,
perokok, atrofi lambung.4 Di samping itu ada juga factor-faktor resiko yang
mempermudah :4
1. Seks, kanker gaster pada pria 2 kali lebih sering daripada perempuan.
2. Umur, kebanyakan kanker lambung pada umur 50-70 tahun dan jarang
dibawah umur 40 tahun.
3. Alkohol
4. Operasi lambung sebelumnya.
5. Polip lambung
6. Sindrom Kanker familial

II. 5. KLASIFIKASI
Tumor Gaster dapat dibagi menjadi 2 Kelompok :
A. TUMOR JINAK
Dapat dibagi atas :
1. Tumor jinak epitel
2. Tumor jinak non epitel

Tumor jinak epitel

Tumor jinak epitel biasanya berbentuk polip dan dapat dibagi atas :
a. Adenoma: terisolisasi, bagian dari adenoma generalisata gastrointestinal.
b. Adenoma Hiperplastik: polip sirkumskripta, difus.
c. Adenoma Heterotropik: tumor Pankreas aberan, bruninoma.4

1. Adenoma
Adenoma sering terdapat terbatas pada lambung, tetapi dapat merupakan
bagian polip adenoma generalisata pada saluran cerna. Didapatkan pada 1% dari

5
pasien yang dilakukan pemeriksaan radiologi dan endoskopi. Terutama
didapatkan pada pria, biasanya usia dewasa. Biasanya berbentuk polip yang
bertangkai, dengan permukaan licin, besarnya hanya beberapa centimeter.
umumnya tanpa keluhan, kadang-kadang timbul perdarahan yang dapat
menyebabkan anemia. Lokasi tumor yang tersering daerah pylorus dan antrum
(50%), fundus (20%), kurvatura minor (20%) dan kardia (10%).4
Pada pemeriksaan radiologi didapatkan filling defect dengan tepi teratur dan
bertangkai. Pemeriksaan Gastroskopi merupakan pemeriksaan yang memastikan
lokasinya terutama di daerah antrum dan angulus. Setiap polip walaupun kelihatan
jinak perlu dilakukan biopsy untuk melihat patologi anatominya. Bila pasien tanpa
keluhan, sebaiknya dilakukan pemantauan secara teratur. Jika terlihat adanya
komplikasi sebaiknya dilakukan polipektomi.4
Adenoma Hiperplastik Pada Gastritis atrofi kronis permukaan mukosa dan
alveolar, berubah menjadi hyperplasia. Bentuknya dapat berupa sessile atau
discrete.4

2. Adenoma Heterotropik 4
2.1. Anomali pancreas paling sering didapatkan.
Kira-kira 0,5% dari autopsy. Lebih sering ditemukan pada pria antara
umur 22-55 tahun. Lokasi terbanyak di daerah antrum dan pylorus. Biasanya
pancreas aberan ini kecil (diameter 1 cm). Pemeriksaan radiologis dengan
kontras ganda sangat membantu diagnosis.

2.2. Bruninoma
Biasanya ditemukan di daerah bulbus duodeni dan pada pemeriksaan
radiologis didapatkan polip multiple dan kadang-kadang didapatkan di daerah
pylorus dan antrum.

Tumor Jinak Non Epitel

Tumor jinak non epitel ini penting karena sering menimbulkan komplikasi
berupa ulserasi dan perdarahan.

6
 1. Tumor Neurogenik.
Sering didapatkan Schwannoma yang tumbuh dalam submukosa dan
menonjol ke dalam lumen. Biasanya ukuran tumor menjadi beberapa cm,
dapat terjadi ulcerasi dan perdarahan.
2. Leiomioma.
Sering didapatkan pada pasien dewasa pada otopsi. Biasanya tunggal
dengan diameter 2 cm di daerah antrum dan pylorus. Dapat menyebabkan
hipertrofi pylorus stenosis.
3. Fibroma.
Biasanya kombinasi dengan tumor lain seperti neurofibroma, miofibroma,
lipofibroma dan lain-lain. Fibroma ini lebih jarang ditemukan daripada
schwannoma. Gejala yang sering timbul adalah perdarahan dan rasa nyeri.
4. Lipoma
Lipoma ini didapatkan pada autopsy lebih kurang 0,03%. Lipoma tumbuh
di dalam sub mukosa dengan keluhan rasa nyeri dan kadang-kadang ada
perdarahan.4

B. TUMOR GANAS

Karsinoma lambung dini (Early Gastric Cancer: EGC)

Istilah EGC ini meliputi semua karsinoma yang tidak invasif kedalam
lapisan muskularis dan masih terbatas pada mukosa dan submukosa. EGC dapat
berupa penonjolan dari fokus kecil dan kadang secara diam-diam meluas,
sehingga mengesankan kemungkinan dari gabungan beberapa fokus
(multicentris). Klasifikasi karsinoma lambung menurut Japan Gastroenterological
Endoscopy Society (1962) berdasarkan hasil pemeriksaan radiologi, gastroskopi
dan pemeriksaan histopatologis dapat dibagi atas: 4
1. Tipe I (protruded type) : tumor ganas yang menginvasi hanya terbatas pada
mukosa dan submukosa yang berbentuk polipoid. Bentuknya ireguler,
permukaan tidak rata, perdarahan dengan atau tanpa ulserasi.
2. Tipe II (superficial type) : dapat dibagi atas 3 subtipe:

7
 a. Elevated type :
Tampak sedikit elevasi mukosa lambung, hampir seperti tipe I, terdapat
sedikit elevasi serta dan lebih meluas dan melebar.
b. Flat type:
Tidak terlihat elevasi atau depresi pada mukosa dan hanya terlihat
perubahan pada warna mukosa.
c. Depressed type:
Didapatkan permukaan yang ireguler dan pinggir yang tidak rata (ireguler)
hiperemis/ pendarahan
3. Tipe III (excavated type) : menyerupai Bormann II (tumor ganas lanjut) dan
sering disertai kombinasi seperti IIc + III atau III + IIc dan IIa + IIc.

Karsinoma lambung lanjut (Advanced Gastric Cancer= AGCr)

Pada tipe lanjut, sel-sel kanker sudah terjadi perluasan pada lapisan mukosa,
submukosa, muskularis, kadang-kadang sampai lapisan propria dan serosa.
Bahkan sering terjadi infiltrasi atau metastase ke kelenjar limfe atau organ
lainnya.
Menurut klasifikasi Bormann dapat dibagi atas: 4
1. Bormann I: Bentuknya berupa polipoid karsinoma yang sering juga disebut
sebagai fungating dan mukosa di sekitar tumor atrofi dan ireguler
2. Bormann II: Merupakan non infiltrating carcinomatous ulcer dengan tepi
ulkus serta mukosa sekitarnya menonjol dan disertai nodular.
Dasar ulkus terlihat nekrosis dengan warna kecoklatan, keabuan
dan merah kehitaman. Mukosa sekitar ulkus tampak sangat
hiperemis
3. Bormann III: berupa infiltrating carcinomatous ulcer, ulkusnya mempunyai
dinding dan terlihat adanya infiltrasi progresif dan difus
4. Bormann IV: berupa bentuk diffuse infiltrating type, tidak terlihat batas tegas
pada dinding dan infiltrasi difus pada seluruh mukosa.

8
II.6. PATOGENESIS
Seperti pada umunya tumor ganas di tempat lain, penyebab tumor ganas
gaster juga belum diketahui secara pasti. Factor yang mempermudah timbulnya
tumor ganas gaster adalah perubahan mukosa yang abnormal, antara lain seperti
gastritis atrofi, polip digaster dan anemia pernisiosa. Disamping itu, pengaruh
keadaan lingkungan mungkin memegang peranan penting terutama pada penyakit
gaster seperti di Negara Jepang, Chili, Irlandia, Australia, Rusia dan Skandinavia.
Ternyata pada orang Jepang yang telah lama meninggalkan Jepang, frekuensi
tumor ganas gaster lebih rendah.4
Dapat disimpulkan bahwa kebiasaan hidup mempunyai peran penting,
makanan panas dapat merupakan factor timbulnya tumor ganas seperti juga
makanan yang diasap dan ikan asin yang mungkin mempermudah timbulnya
tumor ganas gaster. Selain itu, factor lain yang mempengaruhi adalah factor
herediter, golongan darah terutama golongan darah A dan factor infeksi
Helicobacter pylori.4

II.7. PATOLOGI
Kebanyakan kanker gaster adalah adenokarsinoma (90 99%), yang lain
limfoma, leiomiosarkoma, adenoxanthoma dan lain-lain. Kebanyakan lokasi

9
tumor pada daerah atropilorik, kurvatura minor lebih sering daripada kurvatura
mayor. Karsinoma gaster berasal berasal dari perubahan epitel pada membrane
mukosa gaster, yang berkembang pada bagian bawah gaster, sedangkan pada
atrofi gaster didapatkan bagian atas gaster dan secara multisenter. 4

Karsinoma gaster terlihat beberapa bentuk: 4

1. Seperempatnya berasal dari propia yang berbentuk fungating dan tumbuh ke
lumen sebagai massa.
2. Seperempatnya berbentuk tumor yang berulserasi
3. Massa yang tumbuh melalui dinding menginvasi lapisan otot.
4. Penyebarannya melalui dinding yang dicemari penyebaran pada permukaan
(8%)
5. Berbentuk linitisplastika (10 15%)
6. Sepertiganya karsinoma berbagai bentuk di atas.

II.8. GEJALA KLINIS

Keluhan utama tumor ganas gaster adalah berat badan menurun (82%), nyeri
epigastrium (63%), muntah (41%), keluhan pencernaan (40%), anoreksia (28%),
keluhan umum (25%), disfagia (18%), nausea (18%), kelemahan (17%), sendawa
(10%), hematemesis (7%), regurgitasi (7%) dan lekas kenyang (5%).4

II.9. KLASIFIKASI TNM KARSINOMA GASTER

Tumor Primer
Tis : Carcinoma insitu
T1 : Invasi ke lamina propria atau submukosa
T2 : Invasi ke muskularis propria
T3 : Penetrasi ke serosa
T4 : Invasi ke organ sekitar

Metastasis Kelenjar Limfe Regional

N0 : None
N1 : Metastasis ke kelenjar perigastrik 3 cm dari tumor primer

10
N2 : Metastasis ke kelenjar limfe perigastrik lebih dari 3 cm dari pinggir tumor
primer (sepanjang lambung kiri, common hepatic, limpa atau arteri celiac)

Metastasis Jauh
M0 : None
M1 : Metastasis jauh

Staging : 4
0 Tis N0 M0
I T1 N0-1 M0
T2 N0 M0
II T1 N2 M0
T2 N1 M0
T3 N0 M0
III T2 N2 M0
T3 N1-2 M0
T4 N0-1 M0
IV T4 N2 M0
T1-4 N1-2 M1

Kanker gaster dini jarang mempunyai keluhan dan sulit untuk dideteksi.
Gejala yang ditimbulkan oleh metastasis dapat berupa perut membesar (asites),
ikterus obstruktif, nyeri tulang, gejala neurologis dan sesak napas, dan dapat pula
berupa ileus obstruktif.4

II. 10. DIAGNOSIS

1. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dapat membantu diagnosis berupa berat badan menurun
dan anemia. Di daerah epigastrium mungkin ditemukan suatu massa dan jika telah
terjadi metastasis ke hati, teraba hati yang ireguler dan kadang-kadang kelenjar
limfe klavikula teraba.4

11
2. Pemeriksaan Radiologi
Pemeriksaan radiologi yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan OMD
(Oesophagus, Maag, Duodenum/Barium Meal/ Bno). Pemeriksaan radiologi
gaster dengan OMD kontras tunggal, pasien harus datang dalam keadaan puasa,
agar pemeriksaan tidak terganggu oleh sisa makanan. Setelah minum barium
sulfat, maka dengan fluoroskopi diikuti kontrasnya sampai masuk ke dalam
lambung, kemudian dibuat foto-foto dalam posisi-posisi tegak (erect), terlentang
(supine), agak miring, telungkup (prone). Pemeriksaan ini digunakan untuk
menilai adanya ulkus di gaster.1
Pemeriksaan kontras ganda OMD pasien juga harus dalam keadaan puasa,
sebelum dimulai, diberikan suntikan antispasmodik, dengan maksud agar lambung
dan usus tenang dan lemas (supple atau pliable). Hal ini akan membantu membuat
gambaran lambung menjadi bagus dan halus. Pasien diminta minum suspensi
barium sulfat. Kemudian dilanjutkan dengan kontras ganda, kontras negative yang
paling bagus dan murah ialah udara/ hawa. Sebuah tabung karet nasogastrik
dimasukkan lewat hidung dan esophagus ke dalam lambung, kemudian
dipompakan udara/ hawa. Sebaiknya sebanyak jumlah suspense yang diminum
tadi (kira-kira 300 ml). Dengan demikian lambung dan bulbus duodenum menjadi
kembung dan selaput lendir menjadi rata dan gambaran lambung menjadi jernih
dan transparan. Selaput lendirnya tak kentara lagi, yang tampak sekarang adalah
area gastricnya (yaitu bagian-bagian terkecil yang membentuk selaput lendir
tersebut). Ulkus kecil (kurang dari 2 mm) dapat terdeteksi dengan cara ini;
demikian pula sikatriknya. Juga kanker yang masih kecil dan masih berada di
mukosa (early cancer) dapat terlihat. Hal ini sangat penting khususnya di negara-
negara yang banyak dihantui oleh kanker, seperti Jepang dan beberapa negara
lain. Terutama di Jepang, cara kontras ganda ini dikembangkan secara besar-
besaran agar sebanyak mungkin mendeteksi keganasan dini dalam usaha
nasionalnya menekan insidensi kanker lambung.1
Tumor secara radiologic adalah merupakan sebuah lesi yang menyita
ruangan (pace occupying lesion = SOL). Bila ada tumor lambung, maka dengan
sendirinya kontras tidak dapat mengisinya, sehingga pada pengisian lambung,
tempat tersebut merupakan tempat yang luput dari pengisian kontras (luput isi

12
atau filling defect). Ulkus dan karsinoma lambung dapat ditemukan dimana saja
dalam lambung. Antrum prepilorik dikenal sebagai tempat predileksi baik untuk
ulkus maupun karsinoma.1

Gambar 2. radiologi tumor gaster

Suatu pemeriksaan radiografik kontra ganda adalah prosedur diagnostic

paling sederhana untuk pemeriksaan pasien dengan keluhan epigastrik.
Penggunaan teknik kontras ganda membantu untuk mendeteki lesi kecil dengan
memperjelas detail mukosa. Lambung sebaiknya didistensi pada beberapa waktu
selama tiap pemeriksaan radiografik karena densibilitas yang menurun bisa
merupakan satu-satunya penunjuk adanya karsinoma infiltrative difus.2
Pemeriksaan radiologi yang penting adalah pemeriksaan kontras ganda
dengan berbagai posisi seperti terlentang, tengkurap, oblik yang disertai dengan
kompresi. Foto kontras ganda lambung memberikan kepekaan diagnosis sampai
90%. Dicurigai adanya keganasan bila ditemukan deformitas, tukak atau tonjolan
di lumen.4

Stadium Awal Kanker Lambung

Tekhnik pemeriksaan kontras ganda pada pemeriksan saluran cerna atas
adalah pilihan pertama pada pemeriksaan radiologi. Lesi-lesi yang Nampak di
mukosa dan submukosa diklasifikasikan menjadi 3 tipe:5
a. Lesi tipe I yaitu adanya elevasi dan penonjolan keluar lumen lebih dari 5 mm
b. Lesi tipe II yaitu adanya lesi superficial yang adanya elevasi (IIa), datar (IIb),
atau tertekan (IIc).

13
c. Lesi tipe III stadium kanker awal adalah gambaran dangkal, ulkus ireguler
dikelilingi nodul-nodul, kumpulan lipatan-lipatan mukosa.

Gambar 3. Kanker gaster tipe Iic yang terbatas pada mukosa. A, gambaran saat endoscopy. B, denga
pengecatan indigo carmine dye.

Gambar 4. Kasus kanker gaster dini tipe IIa+IIc yang terbatas pada mukosa. A, gambaran endoscopy
memperlihatkan adanya massa kemerahan pada greater curvature. B, gambaran yang diperbesar. C,
pengecatan dengan Dye memperlihatkan gambaran lesi yang lebih jelas. D, gambaran EUS
memperlihatkan lesi protruded.

Di Negara-negara Barat, kanker lambung stadium awal berjumlah 5 20%

dari semua jenis kanker. Di Jepang, mencapai 25 46% didapat dari hasil
screening pasien umum (termasuk dalam kategori high incidence).5

Kanker Lambung Stadium Lanjut

Kanker lambung kadang-kadang Nampak dalam foto polos abdomen sebagai
gambaran abnormalitas pada kontur gaster atau adanya gambaran massa soft
tissue yang masuk ke dalam kontur gaster. Jarang ditemukan musin yang
diproduksi kanker yang akan memberikan gambaran area kalsifikasi. Pada studi.5
Karsinoma ulserative, gambaran ireguler tampak pada jaringan malignansi.
Nodul tumor mungkin berbatasan dengan lipatan mukosa; lipatan mukosa yang

14
berkumpul di tepi ulcus mungkin terlihat tumpul, tampak noduler atau kumpulan
infiltrasi tumor. Lesi ini intraluminal, dimana ulkus jinak ditemukan diluar kontur
abdomen. Gambaran lipatan mukosa dihubungkan dengan ulkus benigna jika
didapat gambaran yang regular dan meluas di sekitar margin ulkus. Endoskopi
dan biopsy dibutuhkan untuk mengkonfirmasi adanya malignansi pada hamper
semua kasus ulkus gaster.5
Karsinoma infiltrasi menyebabkan penyempitan ireguler abdomen dengan
nodul atau spikulasi mukosa. Karsinoma scirrhous secara khas menyebabkan
penyempitan dan rigiditas abdomen, adanya gambaran linitis plastic atau
gambaran leather bottle. Meski lesi berlobul ditemukan di fundus atau corpus,
kadang ditemukan sebagai penebalan, lipatan mukosa ireguler dan nodularitas
tanpa penyempitan yang signifikan.5

Gambar 5. UGI-double contrast menunjukkan hilangnya distensibilitas dan kontour yang

abnormal dari gaster dikarenakan adenocarcinoma infiltratif (linitis plastica).

Karsinoma di cardia sering tidak ditemukan pada pemeriksaan kontras

tunggal. Pada pemeriksaan kontras ganda, hal yang menonjol pada anatomi
normal dilenyapkan dan diganti dengan lesi plaquelike bernodul atau disertai
ulkus. Esophagus bagian distal sering terkena.5
Tumor submukosa kadang nampak adanya pseudo achalasia atau secondary
achalasia dengan peruncingan, penyempitan seperti paruh pada esophagus distal
dan infiltrasi pada gaster bagian kardia.5
Pada studi tingkat kepercayaan, sensitifitas pemeriksaan kontras tunggal
adalah 70%, tetapi pemeriksaan kontras ganda mempunyai sensitifitas lebih

15
tinggi, yaitu 90%. Setiap lesi yang didapat sebaiknya dikonfirmasi dengan
pemeriksaan lain yaitu endoscopy dan biopsy.5
Gambaran karsinoma gaster pada pemeriksaan barium harus dibedakan dari
gambaran ulkus gaster jinak dan polip, limfoma gaster dan focal gastritis.
Gambaran tumor ganas kadang membingungkan, meskipun setiap ditemukan
linitis plastica biasanya adalah karsinoma gaster, hal ini juga disebabkan oleh
metastasi dari kanker payudara. Pada kasus yang jarang, Crohn disease,
tubekulosis, sarcoidosis dan sifilis bisa memberikan gambaran karsinoma gaster,
adenokarsinoma esophagus primer juga dapat menginvasi gaster. Varises gaster
dan distensi yang tidak adekuat juga dapat memberikan gambaran tumor di fundus
gaster.5
Identifikasi ulkus lambung ganas sebelum penetrasi ke dalam jaringan
sekitarnya sangat menentukan karena dapat disembuhkannya lesi dini seperti itu
jika terbatas pada mukosa atau submukosa, bahkan di Amerika Serikat, lebih
besar dari 80 persen. Karena karsinoma lambung sulit untuk dibedakan secara
klinis atau radiografi dengan limfoma lambung, biopsy endoskopik sebaiknya
dilakukan sedalam mungkin karena lokasi tumor limfoid adalah pada submukosa.5

PEMERIKSAAN TOMOGRAFI KOMPUTER (CT SCAN)

Pemeriksaan tomografi computer pertama kali digunakan untuk
membedakan stadium dan penyebaran di luar gaster dari karsinoma gaster. Hasil
dari pemeriksaan ini sangatlah penting untuk akhirnya nanti menentukan terapi
paliatif bedah dan radikal kuratif bedah. Tambahan lagi, saat ini pemeriksaan ini
juga digunakan untuk monitor respon terhadap terapi.5 Deteksi karsinoma gaster
ditingkatkan dengan menggunakan potongan-potongan tipis dan multidetektor
CT. Jika potongan tipis digunakan, gambaran isotropic abdomen dimungkinkan
akan didapat kualitas tinggi dan gambaran rekonstruksi 3 dimensi dari gaster.
Kontras intravena diberikan, dengan air atau gas sebagai agen intraluminal
negative. Gambaran akan didapatkan adanya tumor di cardia dan bagian distal
gaster.5

16
Gambar 6. A, CT dilakukan dengan distensi gaster oleh air yang memperlihatkan gaster regio cardia;
terlihat kanker gaster T4 dari body proksimal dengan ekstensi ke kelenjar perigastric dan keterlibatan
splenic.

Pemeriksaan CT Scan dapat memeriksa:

- Massa polipoid dengan atau tanpa ulserasi
- Penebalan dinding fokal dengan iregularitas mukoa atau ulserasi
- Penebalan dinding dengan hilangnya struktur normal lipatan mukosa (lei
infiltrative)
- Infiltrasi fokal ke dinding gaster
- Berbagai macam penebalan dinding lambung dan perbedaan gambaran kontras
(khas untuk lesi scirrhous)
- Karsinoma musinous dengan penipisan rendah karena adanya musin dalam
jumlah yang banyak dan mengandung kalsifikasi.

Kekurangan CT Scan:
- Pseudo mass tampak pada hubungan gastroesophageal normal.
- Underdistension bisa dikelirukan dengan penebalan dinding
- Lesi T2 dan T3 mungkin sulit untuk dibedakan
- Hilangnya garis lemak antara dinding lambung dan lobus kiri hepar kadang
dijumpai
- Hilangnya garis lemak anatar tumor dan pancreas bisa disebabkan adanya
reaksi inflamasi.
- Pada pasien kakeksia, hilangnya garis lemak bisa dikelirukan dengan invasi
organ.

17
- Nodus kecil bisa dikelirukan tumor
- Nodus yang besar bisa mengarah karena penyebab inflamasi
- Nodus perigastrik mungkin tidak dapat ditemukan jika abdomen kurang
distensi
- Pemeriksaan tomografi mungkin gagal menemukan massa omental dan
peritoneal. 5

PEMERIKSAAN MRI (MAGNETIC RESONANCE IMAGING)

Pemeriksaan MRI lebih akurat dalam mendeteksi invasi serosal. Pada
stadium T, akurasinya adalah 73%, dibandingkan dengan 67% untuk CT. pada
stadium N akurasi MRI adalah 55% dibandingkan dengan CT scan 59%.5

PEMERIKSAAN ULTRASONOGRAPHY
Tujuan utama pemerikssaan ultraonography transabdominal adalah untuk
mendeteksi metastase ke hepar. Metastase ini biasanya tampak sebagai gambaran
hiperekoik, tetapi kadang ditemukan juga hipoekoik. Penggunaan CT scan dan
endoskopik USG saling melengkapi. CT scan digunakan untuk melihat stadium
karsinoma; jika tidak ada metastase ke organ lain, EUS digunakan untuk melihat
adanya penyebaran local. Invasi tumor ke dalam tidak akurat bila diperiksa
dengan CT scan, tetapi akan berhasil jika menggunakan EUS. Karsinoma gaster
ditemukan pada pemeriksaan ultrasound di abdomen atas.5
EUS meningkatkan keakuratan pemeriksaan penyebaran kanker gaster.
Kegunaannya adalah untuk mengukur kedalaman invasi dan ada tidaknya nodus
perigastrik. Tidak seperti CT scan dan MRI, EUS dapat menggambarkan lapisan-
lapisan dinding gaster melalui endoskopi. EUS terbatas pada area 5 cm dari probe.
Alat ini tidak dapat untuk mendeteksi metastase jauh atau nodus yang letaknya
lebih dari 5 cm dari probe.5

Dinding lambung dibagi menjadi 5 konsentrasi:

Mukosa echogenic
Mukosa muskularis hypoechoic
Submukosa echogenic

18
 Propria muskularis hypoechoic
Serosa echogenic

Massa tumor gaster akan tampak sebagai gambaran massa hypoechoic

dengan invasi mural yang bermacam-macam. Tumor stadium T1 kan ditemukan
penebalan dinding terbatas di mukosa dan submukosa. Stadium N melibatkan
nodus yang tampak lebih hypoechoic daripada nodus normal. Untuk mendeteksi
metastase ke liver, sensitifitasnya mencapai 85%.5 Akurasi pada pemeriksaan
stadium T dengan EUS adalah 89 92%, sedangkan CT scan mencapai 43 65%;
pada stadium N, akurasi EUS adalah 60 85% dan CT 48 70%. Penggunaan
EUS mempunyai spesifitas mencapai 90% tetapi sensitifitasnya lemah 53 80%.
Ultrasound intraoperative dan laparoskopi mempunyai akurasi 81% pada stadium
T dan 93% pada stadium N.

GASTROSKOPI DAN BIOPSI

Pemeriksaan gastroskopi banyak sekali membantu diagnosis untuk melihat
adanya tumor gaster. Pada pemeriksaan Okuda (1996) dengan biopsy ditemukan
94% pasien dengan utmor ganas gaster sedangkan dengan sitologi lavase hanya
didapatkan 50% .4

ENDOSKOPI ULTRASOUND
Dengan alat ini dapat dilihat adanya penjalaran tumor per lapis, seperti sub
mukosa, muskularis mukosa dan sub serosa.4

Gambar 7. Kasus kanker gaster dini tipe

IIa+IIc yang terbatas pada mukosa. A,
gambaran endoscopy memperlihatkan adanya
massa kemerahan pada greater curvature. B,
gambaran yang diperbesar. C, pengecatan
dengan Dye memperlihatkan gambaran lesi
yang lebih jelas. D, gambaran EUS
memperlihatkan lesi protruded.

19
3. Pemeriksaan Darah & Tinja
Pada tumor ganas gaster sering didapatkan perdarahan dalam tinja (occult
blood), untuk itu perlu dilakukan pemeriksaan tes Benzidin.4

4. Sitologi
Pemeriksaan Papaniculaou dari cairan lambung dapat memastikan tumor
ganas lambung dengan hasil 80 90%. Tentu pemeriksaan ini perlu dilengkapi
dengan pemeriksaan gastroskopi dan biopsy.4

5. Tumor Marker
Level serum Carcinoembryonic antigen (CEA) dan CA 19-9 seringkali
meningkat pada pasien dengan kanker gaster stadium lanjut. Tetapi hanya sekitar
sepertiga dari pasien yang memiliki nilai abnormal dari CEA dan/atau CA19-9.4
Manggabungkan CEA dengan marker lainnya, seperti sialylated Lewis antigens
CA19-9 atau CA50, dapat meningkatkan sensitifitas CEA. 3 Sensitifitas dari CEA
rendah dan ketika nilainya meningkat, levelnya tidak berhubungan dengan
stadium yang ada, dikarenakan rendahnya sensitifitas dan spesifitas, marker ini
tidak mempunyai peranan sebagai screening test pada pasien resiko tinggi.3,4

II. 11. KOMPLIKASI

1. Perforasi: dapat terjadi perforasi akut dan perforasi kronis
2. Hematemesis: hematemesis yang massif dan melena dapat terjadi pada
tumor ganas gaster sehingga dapat menumbulkan anemia
3. Obstruksi: dapat terjadi pada bagian bawah lambung dekat daerah pylorus
yang disertai keluhan muntah-muntah
4. Adhesi: jika tumor mengenai dinding lambung dapat terjadi perlengketan
dan infiltrasi dengan organ sekitarnya serta menimbulkan keluhan nyeri
perut
5. Penyebaran (metastease): pada berbagai organ seperti hati, pancreas dan
kolon. Kanker gaster dapat menyebar secara lokal dan metastase pada
jaringan limfe, metastase peritoneal dan distant metastases. Penyebaran ini
dapat secara local, lymphatic atau hematogenous.4

20
II.12. PENATALAKSANAAN
Tindakan yang paling tepat adalah pembedahan setelah sebelumnya
ditetapkan apakah masih operable atau tidak. Semakin dini dibuat diagnosis
semakain baik. Beberapa tindakan yang dapat dilakukan adalah: 4

1. Pembedahan
Jika penyakit belum menunjukkan tanda penyebaran, pilihan terbaik adalah
pembedahan. Walaupun telah terdapat daerah sebar, pembedahan masih dilakukan
sebagai tindakan paliatif. Reseksi kuratif akan berhasil bila tidak ada tanda
metastasis ke tempat lain, tidak ada sisa kanker pada irisan lambung, reseksi
jaringan sekitar yang terkena, dari pengambilan kelenjar limpa secukupnya.

2. Kemoterapi
Pada tumor ganas gaster dapat dilakukan pemeberian obat tunggal atau
kombinasi kemoterapi. Diantara obat yang digunakan adalah 5FU, trimetrexote,
mitomisin C, hidrourea, epirubisin, dan karmisetin dengan hasil 18% - 30%.

3. Kombinasi terapi
Kombinasi terapi telah memberikan hasil lebih baik sekitar 53%. Regimen
FAM (5FU, doksorubisin, mitomisin C) adalah kombinasi yang sering digunakan.
Kombinasi lain yang digunakan adalah EAP (etoposid, doksorubisin, sisplatin).

4. Radiasi
Pengobatan dengan radiasi kurang berhasil.
a. Resectable dapt diberikan 4050 gy.
b. Kasus lanjut radiasi sebagai paliatif, perbaikan obstruksi, nyeri local dan
perdarahan dengan dosis kuran dari 40gy.

II. 13. PROGNOSIS

Dengan dikenalnya kanker gaster dini dengan pemeriksaan gastroskopi,
prognosisnya lebih baik dari keadaan lanjut. Factor yang menentukan prognosis
adalah derajat invasi dinding gaster, adanya penyebaran ke kelenjar limfe,
metastasis di peritoneum dan tempat lain. Prognosis yang baik berhubungan

21
dengan bentuk polipoid kemudian yang berbentuk ulserasi dan yang paling jelek
bentuk schirrhous. Penyebaran karsinoma gaster sering ke hati dan kemudian
melalui kelenjar di sekitar gaster, arteri hepatica dan celiac, pancreas dan hilus
sekitar limpa. Dapat juga mengenai tulang, paru, otak dan bagian lain saluran
cerna. Hanya 10% kanker gaster yang terbatas pada lambung pada saat dibuat
diagnosis: 4
80% disertai pembesaran kelenjar limfe, 40% telah terjadi penyebaran pada
peritoneum, 33% telah terjadi metastasis pada hati pada waktu dibuat diagnosis.
Prognosis di Amerika Serikat sangat jelek, angka harapan hidup 5 tahun antara 5
15% dan kebanyakan waktu dibuat diagnosis sudah dalam keadaan yang lanjut,
sedangkan di Jepang prognosis lebih baik karena tindakan diagnostic yang lebih
dini (90%) 4

22
 BAB III
KESIMPULAN

Kanker gaster dini jarang mempunyai keluhan dan sulit untuk dideteksi.
Pemeriksaan radiologi OMD dengan cara kontras ganda telah dikembangkan
secara besar-besaran agar sebanyak mungkin mendeteksi keganasan kanker
lambung secara dini. Pada studi tingkat kepercayaan, sensitifitas pemeriksaan
kontras tunggal adalah 70% dan pemeriksaan kontras ganda mempunyai
sensitifitas lebih tinggi, yaitu 90%.
Bila ada tumor lambung, maka dengan sendirinya kontras tidak dapat
mengisinya, sehingga pada pengisian lambung, tempat tersebut merupakan tempat
yang luput dari pengisian kontras (luput isi atau filling defect).
Pada studi barium, karsinoma gaster tampak gambaran polypoid, ulcerative atau
lesi infiltrate. Gambaran lipatan mukosa dihubungkan dengan ulkus benigna jika
didapat gambaran yang regular dan meluas di sekitar margin ulkus.
Endoskopi dan biopsy dibutuhkan untuk mengkonfirmasi adanya malignansi
pada hampir semua kasus ulkus gaster. Karsinoma infiltrasi menyebabkan
penyempitan ireguler abdomen dengan nodul atau spikulasi mukosa.
Karsinoma scirrhous secara khas menyebabkan penyempitan dan rigiditas
abdomen, adanya gambaran linitis plastic atau gambaran leather bottle.
Karsinoma ulserative, gambaran ireguler tampak pada jaringan malignansi. Tumor
submukosa kadang nampak adanya pseudo achalasia atau secondary achalasia
dengan peruncingan, penyempitan seperti paruh pada esophagus distal dan
infiltrasi pada gaster bagian kardia. Akurasi pemeriksaan dengan tomografi
computer untuk menilai penyebaran kanker T adalah 66%. Tujuan utama
pemerikssaan ultraonography transabdominal adalah untuk mendeteksi metastase
ke hepar.

23
 DAFTAR PUSTAKA

1. Rasad, Sjahriar. Radiologi Diagnostik. Jakarta: Departemen Radiologi FK

UI,. 2009.
2. Isselbacher. Harrison Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam, Volume 4
Edisi 13. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran, EGC. 2000.
3. Wim de Jong.. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. Jakarta: EGC. 2005
4. Sudoyo, Aru W. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV. Jakarta:
Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam, FK UI. 2007.
5. Andi W. Tumor gaster. 2005. Diunduh dari URL: www.emedicine.com
6. Anonym. Karsinoma gaster. 2010. Diunduh dari URL:
www.medcyclopaedia.com
7. Waroga N. Diagnosis karsinome gaster. 2007. Diunduh dari URL:
www.medicalecho.net

24