Lembar ke-1 : untuk pimpinan

INSTANSI PEMERINTAH
Pemerintah Kab. Bandung
SIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARA

Tahun 2016
NO LAPORAN : 1483214001

1. Nama Lengkap : FIHIDJRIAH SHOLINAWATI NURROHMA, NPWP : 75.568.123.6-444.000

2. Nomor KTP : 3204286902880004
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat/Tgl Lahir : JAKARTA, 29 Februari 1988
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Sudah Kawin
7. NIP : 198802292010012004
8. Pangkat : Pengatur Tk. I II/d Mulai tanggal 01 April 2013
9. Jabatan : PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN Mulai tanggal 18 Juli 2014
10. Eselon : STAF/FUNGSIONAL TERTENTU TERAMPIL
11. Unit Kerja : Dinas Kesehatan - Puskesmas Katapang - UPTD Pelayanan Kesehatan Kecamatan
Katapang
12. Alamat
- Kantor : JALAN TERUSAN KOPO KATAPANG KM 13,5 Kode Pos 40921
KECAMATAN KATAPANG KABUPATEN BANDUNG
- Rumah : KOMPLEK GANDASOLI INDAH BLOK K NO.7 RT 03/10 Kode Pos 40921
DESA GANDASARI KECAMATAN KATAPANG KABUPATEN
BANDUNG
13. No. Telepon : -
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 84.000.000,00
I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 10.020.000,00
I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 5.171.681,00
I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 99.191.681,00
I.6. HUTANG (-) Rp. 0,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 99.191.681,00
II. PENGHASILAN
II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 65.701.465,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00
II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 57.000.000,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 122.701.465,00
II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) .
II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 58.800.000,00
II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 36.000.000,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 94.800.000,00
PENGHASILAN BERSIH Rp. 27.901.465,00
PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil .................... , ................................... 20...
Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnya yang melaporkan
dan dalam keadaan sadar.

FIHIDJRIAH SHOLINAWATI NURROHMA,

NIP 198802292010012004

Hal. 1
I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)

Luas Tanah/ Luas Atas Nama / Tahun Harga Perolehan NJOP Saat Pelaporan
No Jenis Harta Alamat
Bangunan Hubungan Keluarga Perolehan (Rp) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
KOMPLEK
FIHIDJRIAH
GANDASOLI INDAH
SHOLINAWATI
BLOK K NO.7 RT 03/10
NURROHMA DAN
1 Tanah & Bangunan 95 & 60 m2 DESA GANDASARI 2016 130.000.000,00 84.000.000,00
TEGUH YOGASUARA
KECAMATAN
RAMDHAN / Yang
KATAPANG
Bersangkutan
KAB.BANDUNG
JUMLAH 130.000.000,00 84.000.000,00

I.2. HARTA BERGERAK

I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No
Jenis Alat Atas Nama / Tahun Nilai Perolehan Nilai Jual Saat
No Kendaraan/Merek/Model/
Transportasi Hubungan Keluarga Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Tahun Pembutan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
FIHIDJRIAH
D 2306 VBL / HONDA / SHOLINAWATI
1 Sepeda Motor 2014 13.000.000,00 7.500.000,00
MATIC / 2013 NURROHMA / Yang
Bersangkutan
JUMLAH 13.000.000,00 7.500.000,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.

Atas Nama /
Tahun Omzet per bulan Nilai Jual Saat
No Jenis Usaha Hubungan Jumlah/Satuan
Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
Atas Nama /
Tahun Harga Perolehan Nilai Jual Saat
No Jenis Harta Hubungan Jumlah/Satuan
Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
FIHIDJRIAH
SHOLINAWATI
1 Logam Mulia NURROHMA / 2016 5 GR 2.500.000,00 2.520.000,00
Yang
Bersangkutan
JUMLAH 2.500.000,00 2.520.000,00

I.3. SURAT BERHARGA

Atas Nama /
Jumlah Lembar / % Nilai Jual Saat
No Jenis Surat Berharga Hubungan Nama Perusahaan
Kepemilikan Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

Atas Nama /
Nama Bank/Lembaga Saldo Saat Pelaporan
No Jenis Kas Hubungan Nomor Rekening
Penyimpanan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
FIHIDJRIAH
SHOLINAWATI
BPR SYARIAH AL
1 Tabungan NURROHMA / 302100002545 5.171.681,00
MASOEM
Yang
Bersangkutan
JUMLAH 5.171.681,00

I.5. PIUTANG

Hal. 2
 Nama
Atas Nama / Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Hubungan Keluarga (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00

I.6. HUTANG
Nama
Atas Nama / Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Hubungan Keluarga (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00

II. PENGHASILAN

II.1 PENGHASILAN DARI JABATAN

Gaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4) (5)
33.704.833,00 2.880.000,00 32.547.120,00 3.430.488,00 65.701.465,00
JUMLAH 65.701.465,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (4)
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

Total Penghasilan
No Nama Pekerjaan
Bersih
(1) (2) (3) (4)
TEGUH YOGASUARA
1 PEGAWAI SWASTA 57.000.000,00
RAMDHAN
JUMLAH 57.000.000,00

III. DATA KELUARGA

III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Tempat/Tanggal Tempat/Tanggal
Nama Istri/Suami Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir Nikah
(1) (2) (3) (4) (5)
KOMPLEK GANDASOLI
INDAH BLOK K NO.7
TEGUH YOGASUARA BANDUNG / 19 Juli BANDUNG / 22 Mei
PEGAWAI SWASTA DESA GANDASARI
RAMDHAN 1982 2011
KECAMATAN
KATAPANG

III.2 DATA ANAK

Tempat/Tanggal
No Nama Anak Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Hal. 3
 KOMPLEK GANDASOLI
INDAH BLOK K NO.7
MUHAMMAD ARIFIN BANDUNG / 09
1 L - DESA GANDASARI
IZZATURRAHMAN Maret 2012
KECAMATAN
KATAPANG

Hal. 4
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FIHIDJRIAH SHOLINAWATI NURROHMA,

No. KTP : 3204286902880004

Tempat/Tanggal
: JAKARTA, 29 Februari 1988
Lahir

Pangkat/Jabatan : Pengatur Tk. I II/d / PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN

Alamat : KOMPLEK GANDASOLI INDAH BLOK K NO.7 RT 03/10 DESA GANDASARI

KECAMATAN KATAPANG KABUPATEN BANDUNG

NPWP : 75.568.123.6-444.000

Menyatakan bahwa:

1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran
saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
3. Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya
dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau
peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.

.................... , ................................... 20...

Yang Menyatakan

Materai
Rp. 6.000

FIHIDJRIAH SHOLINAWATI NURROHMA,

NIP 198802292010012004

Hal. 5