FORMULIR APLIKASI

CALON MAHASISWA PESERTA ASESMEN REKOGNISI PEMBELAJARAN LAMPAU

SUB RAYON POLTEKKES BANDUNG 2017

Program Studi Diploma 3 _________________________________________________

Politeknik Kesehatan Kemenkes ____________________________________________

Bagian 1 : Rincian Data Peserta / Calon peserta

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan saudara pada
saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap : _________________________________________________
Tempat / tgl. lahir : ________________________ /________________________
Jenis kelamin : Pria / Wanita *)
Status : Menikah/Lajang/Pernah menikah *)
Kebangsaan : _________________________________________________
Alamat rumah : _________________________________________________

_________________________________________________

Kode pos :________________

No. Telepon/E-mail : Rumah : ____________________________________
Kantor : ____________________________________
HP : ____________________________________
e-mail : ____________________________________

*) Coret yang tidak perlu

b. Data Pendidikan (Hanya diisi dengan kualifikasi pendidikan formal tertinggi yang pernah diikuti
dan dilampiri foto kopi ijazah dan transkrip nilai)
Nama Sekolah/
: __________________________________________________
Lembaga
Jurusan/Program : __________________________________________________

Strata : __________________________________________________
Tahun lulus : __________________________________________________

1
Bagian 2 : Daftar Mata Kuliah

Pada bagian 2 ini, cantumkan Mata Kuliah pada Program Diploma III yang saudara ajukan untuk
memperoleh pengakuan berdasarkan kompetensi yang sudah saudara peroleh dari pengalaman
kerja, kursus, pelatihan kerja atau lainnya di masa lampau (sebelum melamar RPL) dengan cara
memberi tanda Ya atau Tidak.
Daftar mata kuliah pada Program Studi Gizi
Mengajukan RPL
No. Kode Mata Kuliah Judul Mata Kuliah
1 GZ101 Pendidikan Agama Ya Tidak

2 GZ109 Pendidikan Pancasila Ya Tidak

3 GZ106 Ilmu Sosio Antropologi Ya Tidak

4 GZ108 Pendidikan dan Budaya Antikorupsi Ya Tidak

5 GZ201 Ilmu Gizi Dasar Ya Tidak

6 GZ204 Anatomi Fisiologi Ya Tidak

7 GZ209 Ilmu Kesehatan Masyarakat Ya Tidak

8 GZ305 Gizi Kuliner Ya Tidak

9 GZ102 Kewarganegaraan Ya Tidak

10 GZ104 Bahasa Inggris Ya Tidak

11 GZ107 Hukum Kesehatan Ya Tidak

12 GZI204 Bahasa Inggris untuk Akademik Ya Tidak

13 GZI302 Komunikasi Ya Tidak

14 GZ105 Bahasa Indonesia Ya Tidak

15 GZI402 Pengembangan Produk Pangan Ya Tidak

16 GZ310 Ekonomi Pangan dan Gizi Ya Tidak

17 GZ317 Kewirausahaan Ya Tidak

18 GZ406 Perencanaan Program Gizi Ya Tidak

19 GZI209 Psikologi Ya Tidak

20 GZ303 Patologi Manusia Ya Tidak

21 GZ205 Biokimia Gizi Ya Tidak

22 GZ312 Epidemiologi Gizi Ya Tidak

2
23 GZ308 Penyuluhan dan Konsultasi Gizi Ya Tidak

24 GZ501 PKL Gizi Klinik Ya Tidak

25 GZ502+GZI502 PKL PIGM (+Puskesmas) Ya Tidak

26 GZ503 PKL SPMI Ya Tidak

27 GZ207 Ilmu Pangan Ya Tidak

28 GZI202 Mikrobiologi Pangan Ya Tidak

29 GZ210 Statistik Ya Tidak

30 GZ316 Metodologi Penelitian Ya Tidak

31 GZI201 Kimia Pangan Ya Tidak

32 GZ205 Biokimia Gizi Ya Tidak

33 GZ306 Gizi dalam Daur Kehidupan Ya Tidak

34 GZI503 Surveilans Gizi Ya Tidak

35 GZ311 Penilaian Status Gizi Ya Tidak

36 GZ401 Dietetik Penyakit Infeksi Ya Tidak

37 GZ403 Survey Konsumsi Pangan Ya Tidak

38 GZI501 Konseling Gizi Ya Tidak

39 Manajemen Sistem Penyelenggaraan Makanan Ya Tidak

GZI403
Institusi

3
Bagian 3 : Daftar Pelatihan dan Pengalaman Kerja

a. Pelatihan
Pada bagian ini, diisi dengan data-data pelatihan yang pernah saudara ikuti yang relevan dengan Mata
Kuliah yang akan diajukan untuk memperoleh pengakuan. Tulislah data pelatihan anda dimulai dari
urutan paling akhir (terkini).

Selesai
Lembaga Tipe Bukti yang
Tanggal Nama Pelatihan
Pelatihan disampaikan
Ya Tdk

4
b. Pengalaman Kerja :

Pada bagian ini, diisi dengan pengalaman kerja yang anda miliki yang relevan dengan mata kuliah yang akan dinilai. Tulislah data pengalaman
kerja saudara dimulai dari urutan paling akhir (terkini).

Nama/Alamat/ Uraian Tugas utama Penuh waktu/

Periode Bekerja Posisi/ Tip Bukti yang
No Institusi/ pada posisi pekerjaan Paruh waktu disampaikan
(Tgl/bln/th) jabatan 1
Kantor tersebut

1Apabilaberpindah posisi/jabatan dalam pengalaman pekerjaan tersebut maka posisi/jabatan tersebut harus dituliskan dalam tabel meskipun perubahan posisi/jabatan tersebut masih dalam
perusahaan yang sama

5
c. Pengalaman Lain yang relevan :

Pada bagian ini, diisi dengan pengalaman saudara lainnya yang relevan terhadap unit-unit kompetensi yang akan dinilai, misal mengikuti
seminar, lokakarya, penugasan khusus, menulis karya ilmiah, paten, dan lain-lain .

No Uraian Pengalaman Tipe bukti yang disampaikan

Kode dan tipe-tipe bukti

Kode Bukti Tipe tipe Bukti
SK = Sertifikat kompetensi
SR = Surat referensi dari supervisor/perusahaan mengenai uraian pekerjaan yang saudara lakukan pada perusahaan
tersebut
CP = Contoh pekerjaan yang pernah anda buat (produk jadi)
JD = Job description dari perusahaan mengenai pekerjaan anda
WS = Wawancara dengan supervisor, teman sejawat atau klien
De = Demonstrasi pekerjaan/keterampilan yang dipersyaratkan
Pe = Pengalaman Industri (on the job training, magang, kerja praktek, dll)
L = Bukti-bukti lainnya yang relevan

6
7