PENGAJUAN OBAT FORNAS UPT YANKES KEC.

KATAPANG
PUSKESMAS KATAPANG

PEMAKAIAN
JUMLAH
Sisa Stok RATA-RATA PER JUMLAH
NO NAMA OBAT SATUAN KEBUTUHAN s/d PENGAJUAN Harga
Februari 2017 BULAN SELAMA KEBUTUHAN
APRIL
2016

(a) (b) (c) = (b) x 2 (d) = (c) - (a) (e)

1 Alopurinol tab 100 mg Tab 2,500 350 700 -1,800 1,000 90
2 Amlodipin tab 5 mg Tab 800 1,600 1,600 1,600 105
3 Amoksisilin drops 100 mg/ml Botol 10 20 20 20 3767
4 Amoksisilin sir forte 250 mg/5 ml Botol 20 40 40 40 3984
5 Asam asetilsalisilat (asetosal) tab 80 mg Tab 50 100 100 100 130
6 Betahistin tab 6 mg Tab 100 200 200 200 661
7 Bisakodil tab sal 5 mg Tab sal 100 200 200 200 1688
8 Digoksin tab 0,25 mg Tab 40 80 80 100 105
9 Domperidon tab 10 mg Tab 10 20 20 100 118
10 Domperidon suspensi 5 mg/5ml Botol 10 20 20 50 3000
11 Etil klorida semprot 100 ml Botol 3 6 6 6 22500
12 Fenobarbital tab 30 mg Tab 100 200 200 200 144
13 Fenofibrat kaps 100 mg Kaps 50 100 100 100 1073
14 Gentamisin tts mata 0,3% Botol 10 20 20 50 4000
15 Glimepirid tab 2 mg Tab 500 1,000 1,000 1,000 289
16 Gliserin tts 10 mg/ml Botol 20 40 40 50 2000
17 Hiosina butilbromida tab 10 mg Tab 100 200 200 200 1472
18 Ibuprofen tab 400 mg Tab 850 1,700 1,700 1,700 127
19 Isosorbid dinitrat tab 10 mg Tab 100 200 200 200 88
20 Klindamisin kaps 150 mg Kaps 100 200 200 200 1016
21 Kloramfenikol kaps 500 mg Kaps 200 400 400 400 275
22 Kloramfenikol tetes telinga 3% Botol 50 100 100 100 3000
23 Kloramfenikol tts mata 0,5% Botol 50 100 100 100 3375
24 Kloramfenikol tts mata 1% Botol 50 100 100 100 3881
 25 Kolkisin tab 500 mcg Tab 100 200 200 200 325

PEMAKAIAN
JUMLAH
Sisa Stok RATA-RATA PER JUMLAH
NO NAMA OBAT SATUAN KEBUTUHAN s/d PENGAJUAN
Februari 2017 BULAN SELAMA KEBUTUHAN
APRIL
2016

(a) (b) (c) = (b) x 2 (d) = (c) - (a) (e)

26 Kombinasi: kaolin 550 mg + pektin 20 mg Tab 50 100 100 100 265
27 Lansoprazol kaps 30 mg Kaps 50 100 100 100 319
28 Metilprednisolon tab 8 mg Tab 50 100 100 100 309
29 Metoklopramid sir 5 mg/5 ml Botol 10 20 20 20 5623
30 Natrium bikarbonat tab 500 mg Tab 30 600 1,200 1,170 2,000 14
31 Natrium diklofenak tab 50 mg Tab 210 420 420 500 159
32 Nistatin susp 100.000 UI/ml Botol 10 20 20 20 21000
33 Parasetamol tts 60 mg/0,6 ml Botol 50 100 100 100 5200
34 Permetrin krim 5 % Tube 20 15 30 10 10 11475
35 Povidon iodin lar 100 mg/ml Botol 300 ml 2 5 10 8 10 6550
36 Povidon iodin lar 100 mg/ml Botol 30 ml 4 30 60 56 60 2163
37 Salbutamol sir 2 mg/5 ml Botol 3 6 6 50 4750
38 Sefadroksil kaps/tab 500 mg Tab 50 100 100 100 510
39 Sefadroksil sir kering 125 mg/5 ml Botol 50 100 100 100 4485
40 Setirizin sir 5 mg/5 ml. Botol 50 100 100 100 2850
41 Sianokobalamin (vitamin B12) tab 50 mcg Tab 100 200 200 1,000 55
42 Triheksifenidil tab 2 mg Tab 164 170 340 176 200 90
43 Vitamin Bcomplex Tab 4,000 8,000 8,000 8,000 115
44 Warfarin tab 1 mg Tab 50 100 100 100 979
Total

90000
168000
75340
159360
13000
132200
337600
10500
11800
150000
135000
28800
107300
200000
289000
100000
294400
215900
17600
203200
110000
300000
337500
388100
 65000

26500
31900
30900
112460
28000
79500
420000
520000
114750
65500
129780
237500
51000
448500
285000
55000
18000
920000
97900

Rp 7,611,790
 PENGAJUAN OBAT TAMBAHAN UPT YANKES KEC. KATAPANG
PUSKESMAS KATAPANG

PEMAKAIAN
JUMLAH
Sisa Stok RATA-RATA PER
NO NAMA OBAT SATUAN KEBUTUHAN s/d PENGAJUAN
Februari 2017 BULAN SELAMA
APRIL
2016

(a) (b) (c) = (b) x 2 (d) = (c) - (a)

1 Ambroxol 30mg Tab 2,500 5,000 5,000
2 Ambroxol syrup Botol 160 320 350
3 Multivitamin Dewasa Tab 1,000 2,000 2,000
4 Piroksikam Tab 1,400 240 480 600
5 Salep Luka Bakar Tube 20 40 40
6 Wicold syrup Botol 229 250 500 300
7
8
9
10
11
12

Mengetahui Katapang, 21 Maret 2017

Kepala UPT Yankes Kec. Katapang Apoteker BLUD

Moh. Rachmat Syah Nast., SKM., M.Si. Lisnawati, S. Farm., Apt.

NIP. 19620521198308 1 001
 155 775000
3791 1326850
1628 3256000
283 169800
11500 460000
7,000 2100000

Rp 8,087,650
 1. SATUAN KERJA ADALAH NAMA PUSKESMAS
2. JUMLAH KEBUTUHAN ADALAH ESTIMASI JUMLAH KEBUTUHAN OBAT SELAMA SATU TAHUN PADA TAHUN 2017 DALAM SATUAN TE
VIAL / TUBE / SACCHET / PUFF
4. SURAT PENGANTAR DAN FORMAT LAMPIRAN DIKIRIMKAN PALING LAMBAT 21 FEBRUARI 2017 DI UPTD OBAT DAN PERBEKALAN K
MELALUI EMAIL KE : uptdobatkabbdg@yahoo.co.id
5. MOHON UNTUK TIDAK MELAKUKAN PENAMBAHAN MAUPUN PENGURANGAN BARIS MAUPUN KOLOM PADA FORMAT RKO RUJUKA
FORMAT TERPISAH

RENCANA KEBUTUHAN OBAT TAHUN 2017

PUSKESMAS :
UPTD PELAYANAN KESEHATAN KECAMATAN :

SISA STOK PER

NO NAMA OBAT SATUAN 31 DESEMBER
2016

(a)

1 A.B.U. I (khusus ular dari luar Papua) inj (i.m./i.v.) vial

2 A.B.U.II (khusus ular dari Papua) inj (i.m./i.v.) vial
3 Air untuk vial amp 25 mL ampul
4 Albendazol tab 400 mg tablet
5 Albendazol susp 200 mg/5 mL botol
6 Alopurinol tab 100 mg tablet 2400
7 Alopurinol tab 300 mg tablet
8 Amilorid tab 5 mg tablet
9 Aminofilin tab 150 mg tablet
10 Aminofilin tab 200 mg tablet
11 Aminofilin inj 24 mg/mL vial
12 Amiodaron tab 200 mg Tab
13 Amitriptilin tab sal 25 mg tablet salut
14 Amlodipin tab sal 25 mg tablet

15 Amlodipin tab 5 mg tablet

16 Amlodipin tab 10 mg tablet 10710

17 Amoksisilin tab 500 mg tablet 10220

18 Amoksisilin sir forte 250 mg/5 mL botol
19 Ampisilin serb inj 250 mg/vial vial
20 Ampisilin serb inj 1000 mg/vial vial
21 Analog insulin : rapid acting (inj 100 UI/ml (kemasan vial, Vial
cartridge disposible, penfill cartridge)
22 Analog insulin :long acting (inj 100 UI/ml (kemasan vial, cartridge Vial
disposible, penfill cartridge)
23 Analog insulin :mix insulin (inj 100 UI/ml (kemasan vial, cartridge Vial
disposible, penfill cartridge)
24 Anestetik lokal gigi kombinasi : lidokain HCl 2% + epinefrin 1 : vial
80.000 inj 2 mL
25 Antasida, kombinasi : aluminium hidroksida 200 mg + tablet kunyah 11820
magnesium hidroksida 200 mg
26 Antasida, kombinasi :aluminium hidroksida 200 mg + botol 268
magnesium hidroksida 200 mg
27 Antifungi salep, kombinasi : asam benzoat 6% + asam salisilat tube 100
3%
28 Antihemoroid, kombinasi: bismut subgalat 150 mg + supp 46
heksaklorofen 2,5 mg + lidokain 10 mg + seng oksida 120 mg,
sup ad 2 g
29 Antimalaria kombinasi : sulfadoksin 500 mg + pirimetamin 25 mg kapsul

30 Antiparkinson kombinasi : benserazid 25 mg + levodopa 100 kapsul

mg
31 Artemether inj 80 mg/mL vial
32 Artesunat serb inj 60 mg/mL (i.v./i.m.) vial
33 Articulating paper kertas warna
penanda oklusi
34 Asam asetilsalisilat (asetosal) tab 100 mg Tab
35 Asam asetilsalisilat (asetosal) tab 80 mg tablet
36 Asam askorbat (vitamin C) tab 50 mg tablet 6000
37 Asam askorbat (vitamin C) tab 250 mg tablet
38 Asam folat tab 0,4 mg tablet
39 Asam folat tab 1 mg tablet
40 Asam folat tab 5 mg tablet
41 Asam mefenamat kaps 250 mg kapsul
42 Asam mefenamat kaps 500 mg kapsul 14413
43 Asam salisilat 5% salep
44 Asam salisilat 0,1% larutan
45 Asiklovir tab 200 mg tablet
46 Asiklovir tab 400 mg tablet 1400
47 Atapulgit tablet
48 Atenolol tab 50 mg tablet
49 Atenolol tab 100 mg tablet
50 Atropin tab 0,5 mg tablet
51 Atropin inj 0,25 mg/mL (i.v./i.m./s.k.) vial
52 Bahan tumpatan sementara lar, serb botol
53 Bedak salisil serb 2% serbuk 130
54 Benzatin penisilin inj 1,2 juta UI/mL (i.m.) vial
55 Benzatin penisilin inj 2,4 juta UI/mL (i.m.) vial
56 Betametason krim 0,5 mg/g krim 48
57 Betametason tts mata 1 mg/mL botol
58 Bisakodil tab salut 5 mg tab salut
59 Bisakodil sup 5 mg supp
60 Bisakodil sup 10 mg supp
61 Bisoprolol tab 2,5 mg Tab
62 Bisoprolol tab 5 mg tablet
63 Budesonid ih 200 mcg/dosis Botol
64 Budesonid serb ih 100 mcg/dosis Botol
65 Budesonid-formoterol (fixed combination)* ih 160/4,5 mcg Botol
66 Budesonid-formoterol (fixed combination)* ih 80/4,5 mcg Botol
67 Coal tar lar 5 % botol
68 Copper T set/buah
69 Dapson tab scored 100 mg tab scored
70 Deksametason inj 5 mg/mL (i.v./i.m.) vial
71 Deksametason tab 0,5 mg tablet 14065
72 Diazepam inj 5 mg/mL (i.v./i.m.) vial
73 Diazepam lar rektal 5 mg/2,5 mL lar rektal
74 Diazepam lar rektal 10 mg/2,5 mL lar rektal
75 Diazepam tab 2 mg tablet 42
76 Diazepam tab 5 mg tablet
77 Dietilkarbamazin tab 100 mg tablet
78 Difenhidramin inj 10 mg/mL (i.v./i.m.) vial
79 Digoksin tab 0,25 mg tablet
80 Diltiazem tab 30 mg Tab
81 Diltiazem HCl tab 30 mg tablet
82 Diltiazem kaps SR 100 mg Kaps
83 Diltiazem kaps SR 200 mg Kaps
84 Dimenhidrinat tab 50 mg tablet
85 Doksazosin tab 1 mg Tab
86 Doksazosin tab 2 mg Tab
87 Doksisiklin kaps 100 mg kapsul
88 Domperidon tab 10 mg tablet
89 Epinefrin (adrenalin) inj 0,1% (i.v./s.k./i.m.) ampul 17
90 Epinefrin (adrenalin) inj 1 mg/mL ampul
91 Ergokalsiferol (vitamin D2) kaps 50.000 UI kapsul
92 Ergokalsiferol (vitamin D2) susp 10.000 UI/mL botol
93 Ergotamin tab 1 mg tablet
94 Eritromisin kaps 250 mg kapsul
95 Eritromisin sir 200 mg/5 mL botol 236
96 Etambutol tab 250 mg tablet
97 Etambutol tab 400 mg tablet
98 Etambutol tab 500 mg tablet
99 Etanol botol 70% botol
100 Etil klorida semprot 100 mL botol
101 Etonogestrel implan 68 mg implan
102 Eugenol botol
103 Fenitoin Na kaps 50 mg kapsul
104 Fenitoin Na kaps 100 mg kapsul
105 Fenitoin Na inj 100 mg/2 mL ampul
106 Fenitoin Na inj 50 mg/mL ampul
107 Fenobarbital tab 30 mg tablet
108 Fenobarbital tab 100 mg tablet
109 Fenoksimetil penisilin (penisilin V) tab 250 mg tablet 2880
110 Fenoksimetil penisilin (penisilin V) tab 500 mg tablet 4520
111 Fenoksimetil penisilin (penisilin V) serb inj 3 juta UI/vial (i.m.) vial
112 Fenoterol hbr aerosol 100 mcg/puff Botol
113 Fenoterol hbr cairan ih 0,1% Botol
114 Ferro fumarat kaps lunak 300 mg kaps. Lunak
115 Ferro sulfat tab salut 300 mg tablet salut
116 Ferro sulfat sir. 15 mg/5 mL botol
117 Fitomenadion (vitamin K 1) tab sal 10 mg tab. Salut 200
118 Fitomenadion (vitamin K 1) inj 2 mg/mL (i.m.) vial 60
119 Fluor tab 0,5 mg tablet
120 Fluor kapl 1 mg kapsul
121 Fluor sediaan topikal tube
122 Fluoresein tts mata 2,5 mg/mL botol
123 Formokresol botol
124 Furosemid tab 40 mg tablet 90
125 Furosemid inj 10 mg/mL (i.v./i.m.) ampul
126 Galactose microparticle200-400 mg micropart/mL gel
127 Garam oralit kombinasi : natrium klorida 0,52 g + kalium klorida sachet 1633
0,30 g + trinatrium sitrat dihidrat 0,58 g+ glukosa anhidrat 2,7 g
serbuk untuk 200 ml air
128 Glass ionomer ART (Atraumatic Restorative Treatment) sachet
129 Glass ionomer ART (Atraumatic Restorative Treatment) botol
130 Glass ionomer ART (Atraumatic Restorative Treatment) cocoa cocoa butter
butter 5 g
131 Glibenklamid tab 2,5 mg tablet
132 Glibenklamid tab 5 mg tablet 15600
133 Gliklazid tablet MR 30 mg tablet
134 Gliklazid tablet SR 60 mg tablet
135 Gliklazid tablet 80 mg tablet
136 Glimepirid tab 1 mg tablet
137 Glimepirid tab 2 mg tablet
138 Glimepirid tab 3 mg tablet
139 Glimepirid tab 4 mg tablet
140 Glipizid tab 5 mg tablet
141 Glipizid tab 10 mg tablet
142 Gliseril trinitrat kaps SR 2,5 mg Kaps
143 Gliseril trinitrat kaps SR 5 mg Kaps
144 Gliseril trinitrat tab sublingual 0,5 mg tablet sub.
145 Gliserin tts 10 mg/mL botol
146 Gliserin tts 100 mg/mL botol
147 Griseofulvin (micronized) tab 125 mg tablet 400
148 Griseofulvin (micronized) tab scored 250 mg tablet score
149 Gutta percha dan paper points 15 - 40 mm roll
150 Gutta percha dan paper points 45 - 80 mm roll
151 Haloperidol tab 0,5 mg tablet
152 Haloperidol tab 1,5 mg tablet
153 Haloperidol tab 2 mg tablet
154 Haloperidol tab 5 mg tablet 711
155 Haloperidol tts 2 mg/mL botol
156 Haloperidol inj 5 mg/mL (i.m.) vial
157 Hepatitis B imunoglobulin (human) inj 0,5 mL vial
158 Hidrogen peroksida botol 3% botol
159 Hidrogen peroksida lar. konsentrat 3% botol
160 Hidroklorotiazid tab 25 mg tablet 598
161 Hidrokortison serb inj 100 mg/vial vial
162 Hidrokortison krim 2,5% krim 212
163 Hidroksi klorokuin tab 200 mg tablet
164 Hidroksi klorokuin tab 400 mg tablet
165 Hiosina butilbromida tab 10 mg tablet
166 Human insulin : intermediate acting inj 100 UI/ml (kemasan vial/ Vial
cartridge disposible, penfill cartridge)
167 Human insulin : mix insulin inj 100 UI/ml (kemasan vial, cartridge Vial
disposible, penfill cartridge)
168 Human insulin : short acting inj 100 UI/ml (kemasan vial, Vial
cartridge disposible, penfill cartridge)
169 Human tetanus imunoglobulin inj 250 UI (i.m.) vial
170 Human tetanus imunoglobulin inj 500 UI (i.m.) vial
171 Ibuprofen tab 200 mg tablet
172 Ibuprofen tab 400 mg tablet
173 Ibuprofen sir 100 mg/5 mL botol
174 Ibuprofen sir 200 mg/5 mL botol
175 Imidapril tab 10 mg Tab
176 Imidapril tab 5 mg Tab
177 Ipratropium bromida ih 20mcg/puff Botol
178 Ipratropium bromida ih padat 20 mcg puff
179 Ipratropium bromida nebulizer 0,025% botol
180 Irbesartan tab 150 mg Tab
181 Irbesartan tab 300 mg Tab
182 Isoniazid tab 100 mg tablet
183 Isoniazid tab 300 mg tablet
184 Isosorbid dinitrat tab 10 mg Tab
185 Isosorbid dinitrat tab 5 mg tablet
186 Kalamin botol
187 Kalsium glukonat inj 100 mg/mL ampul
188 Kalsium hidroksida pasta
189 Kalsium karbonat tab 500 mg tablet
190 Kalsium laktat (kalk) tab 500 mg tablet 7624
191 Kandesartan tab 16 mg Tab
192 Kandesartan tab 8 mg Tab
193 Kaptopril tab 12,5 mg tablet 16450
194 Kaptopril tab 25 mg tablet 7250
195 Kaptopril tab 50 mg tablet
196 Karbamazepin tab 200 mg tablet 850
197 Karbamazepin sir 100 mg/5 mL botol
198 Karbo adsorben tab 0,5 g tablet
199 Karbogliserin tts telinga 10 % botol
200 Karvediol kaps 6,25 mg Kaps
201 Ketamin inj 50 mg/mL (i.v.) ampul
202 Ketamin inj 100 mg/mL (i.v.) ampul
203 Ketokonazol tab 200 mg tablet 500
204 Klofazimin, micronizedkaps 100 mg kapsul
205 Klonidin tab 0,15 mg Tab
206 Klopidogrel tab 75 mg Tab
207 Kloramfenikol kaps 250 mg kapsil 2600
208 Kloramfenikol susp 125 mg/5 mL botol 120
209 Kloramfenikol salep kulit 2% pot
210 Kloramfenikol tts mata 0,5% botol
211 Kloramfenikol tts mata 1% botol 134
212 Kloramfenikol salep mata 1% pot
213 Klorfeniramin maleat tab 4 mg tablet 20495
214 Klorfenol kamfer mentol (CHKM) botol
215 Klorheksidin lar 15% botol
216 Klorheksidin lar 0,2% botol
217 Klorpromazin tab sal 25 mg tablet salut 817
218 Klorpromazin tab sal 100 mg tablet salut
219 Klorpromazin inj 5 mg/mL (i.m.) vial
220 Klorpromazin inj 25 mg/mL (i.m.) vial
221 Klortalidon tab 50 mg tablet
222 Kodein tab 10 mg tablet
223 Kodein tab 20 mg tablet
224 Kolekalsiferol (vitamin D3) kaps lunak 0,25 mcg Kaps lunak
225 Kolekalsiferol (vitamin D3) kaps lunak 0,5 mcg Kaps lunak
226 Kombinasi untuk anak : Paduan dalam bentuk dosis tetap Paket
(KDT/FDC) Rifampisin kaplet 75 mg + isoniazid tablet 50 mg
227 kombinasi (kombipak) : artesunat tab 50 mg + amodiakuin tab Tablet
200 mg
228 kombinasi : tablet salut ferro sulfat 200 mg + asam folat 0,25 mg Tablet salut
229 Kombinasi : artemeter 20 mg + lumefantrin 120 mg Tablet
230 kombinasi untuk anak : (Paduan dalam bentuk Kombipak) Paket
Rifampisin kaplet 75 mg + isoniazid tablet 100 mg + pirazinamid
tablet 200 mg
231 kombinasi untuk anak : (Paduan dalam bentuk Paket
kombipak)Rifampisin kaplet 75 mg + isoniazid tablet 100 mg
232 Kombinasi untuk anak : Paduan dalam bentuk dosis tetap Paket
(KDT/FDC) Rifampisin kaplet 75 mg + isoniazid tablet 50 mg +
pirazinamid tablet 150 mg
233 Kombinasi untuk dewasa : Paduan dalam bentuk kombipak Paket
Rifampisin kaplet 450 mg + isoniazid tablet 300 mg
234 kombinasi untuk dewasa: (Paduan dalam bentuk Kombipak) Paket
Rifampisin kaplet 450 mg + isoniazid tablet 300 mg +
pirazinamid tablet 500 mg + etambutol tablet 250 mg dan 500 mg

235 kombinasi untuk dewasa: Paduan dalam bentuk dosis tetap Paket
(KDT/FDC) Rifampisin kaplet 150 mg + isoniazid tablet 75 mg +
pirazinamid tablet 400 mg + etambutol tablet 275 mg
236 kombinasi untuk dewasa: Paduan dalam bentuk dosis tetap Paket
(KDT/FDC) Rifampisin kaplet 150 mg + isoniazid tablet 150 mg

237 Kombinasi: kaolin 550 mg + pektin 20 mg tablet

238 kombinasi: ipratropium Br 0,5 mg + salbutamol 2,5 mg botol
239 Kombinasi: salmeterol 25 mcg + flutikason propionat 50 Botol
mcg ih 50 mcg/puff
240 Kombinasi: salmeterol 50 mcg +flutikason propionat 100 Botol
mcg ih 50 mcg/puff
241 Kombinasi: salmeterol 50 mcg+ flutikason propionat 250 Botol
mcg ih 250 mcg/puff
242 Komposit resin set
243 Kontrasepsi oral kombinasi : levonorgestrel 150 mcg + tablet
etinilestradiol 30 mcg
244 Kotrimoksazol 240 mg : sulfametoksazol 200 mg + trimetoprim botol 300
40 mg
245 Kotrimoksazol (dewasa) 480 mg : sulfametoksazol 400 mg + tablet 4696
trimetoprim 80 mg
246 Kotrimoksazol forte kombinasi 960 mg: sulfametoksazol 800 tablet
mg + trimetoprim 160 mg
247 Kuinin tab 200 mg tablet
248 Kuinin tab 222 mg tablet
249 Kuinin tab 250 mg tablet
250 Kuinin inj 25% (i.v.) vial
251 Levonorgestrel implan 2 rods, 75 mg (3-4 tahun) implan
252 Lidokain inj 1 % (infltr) ampul 135
253 Lidokain inj 2% (infiltr/p.v.) ampul
254 Lidokain gel 2% gel
255 Lidokain semprot 10% botol
256 Lidokain pasta 5% (HCl) tube
257 Lidokain semprot 15% (HCl) botol
258 Lisinopril tab 10 mg Tab
259 Lisinopril tab 20 mg Tab
260 Lisinopril tab 5 mg Tab
261 Loratadin tab 10 mg tablet
262 Lugol botol
263 Magnesium sulfat serb, ktg 30 g sachet
264 Magnesium sulfat inj 20% ampul
265 Magnesium sulfat inj 40% ampul 30
266 Mebendazol tab 100 mg tablet
267 Mebendazol tab 500 mg tablet
268 Mebendazol sir 50 mg/mL botol
269 Medroksi progesteron asetat inj depo 150 mg vial
270 Metenamin mandelat (heksamin mandelat) tab salut enterik 500 tablet salut
mg
271 Metformin tab 500 mg tablet
272 Metformin tab 850 mg tablet
273 Metildopa tab sal 250 mg Tab
274 Metilergometrin tab salut 0,125 mg tablet 560
275 Metilergometrin inj 0,2 mg/Ml ampul
276 Metilprednisolon tab 16 mg Tab
277 Metilprednisolon tab 4 mg Tab
278 Metilprednisolon tab 8 mg Tab
279 Metoklopramid tab 5 mg tablet
280 Metoklopramid tab 10 mg tablet 904
281 Metronidazol tab 250 mg tablet
282 Metronidazol tab 500 mg tablet 3660
283 Metronidazol sir 125 mg/5 mL botol
284 Metronidazol lar inf 5 mg/mL botol
285 Metronidazol ovula 500 mg supp
286 Mikonazol serb 2% vial
287 Mikonazol krim 2% krim 216
288 Natrium bikarbonat tab 500 mg tablet 30
289 Natrium diklofenak tab 25 mg tablet
290 Natrium diklofenak tab 50 mg tab 50 mg 350
291 Natrium hipoklorit botol konsentrat 5% botol
292 Natrium tiosulfat inj 25% (i.v.) vial
293 Nifedipin kaps 10 mg kapsul 4000
294 Nifedipin tab SR 20 mg Tab
295 Nifedipin tab SR 30 mg Tab
296 Nikotinamid tab 5 mg tablet
297 Nikotinamid tab 20 mg tabet
298 Nikotinamid tab 100 mg tablet
299 Nistatin tab salut 500.000 UI tablet salut
300 Nistatin susp 100.000 UI/mL botol
301 Nistatin tab vaginal 100.000 UI/tab supp 249
302 Nitrofurantoin tab 50 mg tablet
303 Norepinefrin inj 1 mg/mL ampul
304 Oksigen ih, gas dlm tabung botl
305 Oksimetazolin tts hidung 0,025% botol
306 Oksimetazolin tts hidung 0,050% botol
307 Oksitosin inj 10 UI/mL ampul
308 Olopatadin tts mata 0,1% botol
309 Omeprazol kaps 20 mg kapsul
310 Omeprazol inj 40 mg/10 mL ampul
311 Paraformaldehid tab 1 g tablet
312 Parasetamol tab 500 mg tablet 37884
313 Parasetamol sir 120 mg/5 mL botol 450
314 Parasetamol tts 60 mg/0,6 mL botol
315 Pasta devitalisasi (non arsen) tube
316 Pasta pengisi saluran akar tube
317 Perak nitrat lar 20% botol
318 Perak sulfadiazin krim 1% pot
319 Perindoprilarginin tab 5 mg Tab
320 Permetrin krim 5 % pot
321 Pirantel pamoat tab scored 125 mg tablet score 138
322 Pirantel pamoat tab scored 250 mg tablet score
323 Pirantel pamoat tab 500 mg tablet
324 Pirantel pamoat susp 125 mg/5 mL botol
325 Pirazinamid tab 500 mg tablet
326 Piridoksin (vitamin B6) tab 10 mg tablet 6120
327 Piridoksin (vitamin B6) tab 25 mg tablet
328 Piridoksin (vitamin B6) inj 100 mg/mL ampul
329 Povidon iodin lar 100 mg/mL botol 2
330 Prazikuantel tab scored 300 mg tablet score
331 Prazikuantel tab scored 600 mg tablet score
332 Prednison 5 mg tablet 5724
333 Primakuin 15 mg tablet
334 Probenesid 500 mg tablet
335 Prokain benzilpenisilin inj 1 juta UI/vial (i.m.) vial
336 Prokain benzilpenisilin serb inj 3 juta UI/vial (i.m.) vial
337 Propiltiourasil 100 mg tablet
338 propranolol 10 mg tablet
339 Ramipril tab 10 mg Tab
340 Ramipril tab 5 mg Tab
341 Ramipril tab 2,5 mg Tab
342 Ranitidin 150 mg tablet 3500
343 Retinol (vitamin A) kaps lunak 100.000 UI kapsul lunak
344 Retinol (vitamin A) kaps lunak 200.000 UI kaps lunak
345 Rifampisin 300 mg kapsul
346 Risperidon tab 3 mg Tab
347 Risperidon tab sal 1 mg Tab sal
348 Risperidon tab sal 2 mg Tab sal
349 Salbutamol aerosol 100 mcg Botol
350 Salbutamol cairan serb ih 200 mcg/kaps + rotahaler Botol
351 Salbutamol sir 2 mg/5 ml Botol
352 Salbutamol 2 mg tablet
353 Salbutamol 4 mg tablet 726
354 Salbutamol lar ih 0,5 % botol 20
355 Salbutamol botol ih 0,1% botol
356 Salep 2-4, kombinasi : asam salisilat 2% + belerang endap 4% tube 100

357 Serum antidifteri (A.D.S) i.m 10.000 UI/vial vial

358 Serum antidifteri (A.D.S) i.m 20.000 UI/vial vial
359 Serum antirabies inj 200 UI/mL vial
360 Serum antirabies inj100 UI/mL vial
361 Serum antitetanus (A.T.S) inj 1500 UI/amp (i.m.) ampul
362 Serum antitetanus (A.T.S) inj 10.000 UI/vial (i.m /i.v.) vial
363 Serum antitetanus (A.T.S) inj 20.000 UI/vial (i.m /i.v.) vial
364 Setirizin 5 mg/5 mL botol
365 Sianokobalamin (vitamin B12) 50 mcg tablet
366 Sianokobalamin (vitamin B12) 500 mcg/mL ampul
367 Simvastatin 10 mg tablet salut 4470
368 Simvastatin 20 mg tabet salut
369 Siprofloksasin 500 mg tablet scored 1750
370 Spironolakton 25 mg tablet
371 Streptomisin 1000 mg/vial vial
372 Surgical ginggival pack pasta
373 Telmisartan tab 40 mg Tab
374 Telmisartan tab 80 mg Tab
375 Teofilin tab 100 mg Tab
376 Teofilin tab 150 mg Tab
377 Teofilin tab SR 300 mg Tab
378 Terbutalin tab 2,5 mg Tab
379 Tetanus toxoid vial
380 Tetrakain 0,5% botol
381 Tetrasiklin 250 mg kapsul
382 Tetrasiklin 500 mg kapsul
383 Tiamin (vitamin B1) 50 mg tablet 12600
384 Tiotropium serb ih 18 mcg + handihaller Botol
385 Tiotropium serb ih 18 mcg, refill Botol
386 Trifluoperazin tab sal 5 mg Tab sal
387 Triheksifenidil 2 mg tablet 164
388 Tuberkulin protein purified derivative 1:10 (i.k.) ampul
389 Vaksin BCG vial
390 Vaksin campak vial
391 Vaksin jerap difteri tetanus pertusis (DTP) vial
392 Vaksin jerap difteri tetanus (DT) vial
393 Vaksin jerap tetanus (tetanus adsorbed toxoid) vial
394 Vaksin kombinasi DPT + hepatitis B vial
395 Vaksin polio botol
396 Vaksin rabies, untuk manusia vial
397 Valproat sir 250 mg/5 mL botol
398 Valproat tab sal 250 mg Tab sal
399 Valproat tab sal 500 mg Tab sal
400 Valproat tab SR 500 mg Tab
401 Valproat tab SR 250 mg Tab
402 Valsartan tab 160 mg Tab
403 Valsartan tab 80 mg Tab
404 Verapamil tab 80 mg Tab
405 Verapamil tab 240 mg Tab
406 Vitamin B kompleks tablet
407 Zinc 10 mg/mL botol
408 Zinc 20 mg tablet disp 3120
409 Zinc 20 mg/5 mL botol
410 Zinc 10 mg sachet

KEPALA SATUAN KERJA

( ....................................................
NIP
U TAHUN PADA TAHUN 2017 DALAM SATUAN TERKECIL SEPERTI : TABLET / KAPSUL / KAPLET / BOTOL / AMPUL /

RUARI 2017 DI UPTD OBAT DAN PERBEKALAN KESEHATAN; DENGAN SOFTCOPI (KALAU BISA) DIKIRIMKAN

S MAUPUN KOLOM PADA FORMAT RKO RUJUKAN TAHUN 2015; USULAN TAMBAHAN AGAR DALAM KERTAS/

AT TAHUN 2017

REALISASI
PEMAKAIAN RATA- JUMLAH RENCANA USULAN PENGADAAN
RATA PER BULAN KEBUTUHAN KEBUTUHAN PENGADAAN TAHUN 2016
SELAMA 2016 TAHUN 2017 TAHUN 2017 TAHUN 2017 (SUMBER
BLUD)
(di hyanya isi oleh
(b) (c) = (b) x 18 (d) = (c) - (a) (e)
UPTD)

0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
350 6300 3,900 3,900
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0
- -
0
- -
500 9000
(1,710) -
5200 93600 83,380 84,000
0 - -
0 - -
0 - -
0
- -
0
- -
 0
- -
0
- -
3300 59400
47,580 48,000
90 1620
1,352 1,400
24 432
332 336
24 432

386 390
0
- -
0
- -
0 - -
0 - -
0
- -
0 - -
0 - -
1200 21600 15,600 15,600
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
760 13680 (733) -
0 - -
0 - -
0 - -
240 4320 2,920 3,000
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
83 1494 1,364 1,400
0 - -
0 - -
0 (48) (48)
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 (14,065) (14,065)
0 - -
0 - -
0 - -
0 (42) (42)
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 (17) (17)
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 (236) (236)
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 (2,880) (2,880)
0 (4,520) (4,520)
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 (200) (200)
0 (60) (60)
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 (90) (90)
0 - -
0 - -
0

(1,633) (1,633)
0 - -
0 - -
0
- -
0 - -
0 (15,600) (15,600)
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 (400) (400)
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 (711) (711)
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 (598) (598)
0 - -
0 (212) (212)
0 - -
0 - -
0 - -
0
- -
0
- -
0
- -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
 0 - -
0 (7,624) (7,624)
0 - -
0 - -
750 13500 (2,950) -
1000 18000 10,750 11,000
0 - -
0 (850) (850)
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 (500) (500)
0 - -
0 - -
0 - -
0 (2,600) (2,600)
0 (120) (120)
0 - -
0 - -
0 (134) (134)
0 - -
0 (20,495) (20,495)
0 - -
0 - -
0 - -
0 (817) (817)
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0
- -
0
- -
0 - -
0 - -
0

- -
0
- -
0

- -
0
- -
0

- -
0

- -
0

- -
0 - -
0 - -
0
- -
0
- -
0
- -
0 - -
0
- -
0
(300) (300)
0
(4,696) (4,696)
0
- -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 (135) (135)
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 (30) (30)
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0
- -
0 - -
0 - -
0 - -
0 (560) (560)
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 (904) (904)
0 - -
0 (3,660) (3,660)
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 (216) (216)
0 (30) (30)
0 - -
0 (350) (350)
0 - -
0 - -
0 (4,000) (4,000)
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 (249) (249)
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 (37,884) (37,884)
0 (450) (450)
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 (138) (138)
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 (6,120) (6,120)
0 - -
0 - -
0 (2) (2)
0 - -
0 - -
0 (5,724) (5,724)
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 (3,500) (3,500)
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 (726) (726)
0 (20) (20)
0 - -
0
(100) (100)
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 (4,470) (4,470)
0 - -
0 (1,750) (1,750)
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 (12,600) (12,600)
0 - -
0 - -
0 - -
0 (164) (164)
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
 0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 (3,120) (3,120)
0 - -
0 - -
0 - -

KEPALA SATUAN KERJA

( ................................................................... )
NIP