PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT)

A. TANGGUNG JAWAB PASIEN / KELUARGA (PATIENTS RESPONSIBILITIES)

1. Memberikan informasi yang akurat dan lengkap tentang keluhan sakit sekarang, riwayat medis
yang lalu, riwayat medikasi / pengobatan dan hal-hal lain yang berkaitan dengan kesehatan
pasien.
2. Memperlakukan staf RS dan Pasien lain dengan bermartabat dan hormat serta tidak melakukan
tindakan yang akan mengganggu pekerjaan tenaga RS.
3. Menghormati privasi orang lain dan barang milik RS.
4. Tidak membawa alkohol, obat-obat yang tidak mendapat persetujuan, senjata / benda tajam ke
dalam RS.
5. Tidak membawa barang berharga dan hanya membawa barang-barang yang dibutuhakn
selama dirawat di RS.
6. Memastikan bahwa kewajiban finasial atas asuhan pasien dipenuhi sebagaimana ketentuan
RS.
7. Bertanggung jawab atas tindakannya sendiri bila menolak pengobatan atau saran dokter.
8. Mengikuti rencana pengobatan yang diadviskan oleh dokter, termasuk instruksi para perawat
dan professional kesehatan lain sesuai perintah dokter.
B. PELEPASAN INFORMASI (RELEASE OF INFORMATION)
1. Saya memahami informasi yang ada di dalam diri saya, termasuk diagnosis hasil laboratorium
dan hasil tes diagnostik yang akan digunakan untuk perawatan medis, RS akan menjamin
kerahasiaanya.
2. Saya memberi wewenag kepada RS untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil
pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim asuransi/ perusahaan dan
atau lembaga pemerintah.
3. Saya memberi wewenang kepada RS untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil
pelayanan dan pengobatan saya kepada anggota keluarga/ teman saya yaitu :
..........................................................
..........................................................
C. KEINGINAN PRIVASI (DESIRE PRIVACY)
1. Pasien dapat ditunggu oleh 1 orang anggota keluarga, apabila dibutuhkan lebih dari 1
penunggu harus ada persetujuan dari petugas ruangan.
2. Saya mengijinkan RS memberi akses bagi keluarga dan handai taulan serta orang-orang yaitu:


D. BARANG BERHARGA MILIK PRIBADI (WORTHY OF PERSONAL)
1. Saya telah memahami bahwa RS tidak bertanggung jawab atas semua kehilangan barang-
barang milik saya, dan saya pribadi bertanggung jawab atas barang-barang berharga yang saya
bawa ke RS kecuali dititipkan ke RS.
2. Barang yang dapat dititipkan ke RS adalah uang dan dokumen yang berhubungan dengan
proses perawatan di RS.
E. PERNYATAAN PASIEN (STATEMENT OF PATIENT)
Saya mengerti dan memahami bahwa:
1. Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang pengobatan yang diusulkan
(termasuk identitas setiap orang yang memberikan atau mengamati pengobatan) setiap saat.
2. Saya mengerti dan memahami hak untuk menyetujui, atau menolak setiap prosedur / terapi.
3. Saya mengerti bahwa banyak dokter dan paramedik RS yang bukan karyawan tetapi staf
independen / tamu yang telah diberikan hak untuk menggunakan fasilitas untuk perawatan dan
pengobatan pasien mereka.

RM 1a/RI/RSW/2016
 4. Jika diperlukan, saya bersedia mematuhi aturan RS tentang dokter yang bertanggungjawab
untuk perawatan saya selama dalam perawatan di RS.
5. Bila diperluka untuk kelengakapan data dan informasi, saya bersedia untuk dokumentasi media
visual.
6. Saya mengerti banyak mahasiswa yang diberikan izin untuk melaksanakan praktek kerja
lapangan.
7. Saya sudah membaca / memahami hak dan kewajiban pasien di RS Wirasakti, apabila
membutuhkan informasi tambahan saya akan menghubungi staf Rumah Sakit dan telah
menerima leaflet hak dan kewajiban pasien.
8. Jika ada komplain, saya bersedia mengikuti aturan tentang alur penanganan komplain pasien di
RS Wirasakti.
9. Saya bersedia mengikuti tata-tertib peraturan yang ada di RS Wirasakti.

F. PERSETUJUAN UNTUK PENGOBATAN (CONSENT FOR TREATMENT)

1. Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis, saya
mengizinkan dokter dan professional kesehatan lainnya untuk melakukan prosedur diagnostik
dan untuk memberikan pengobatan medis seperti yang diperlukan dalam penilaian professional
mereka. Prosedur diagnostic dan perawatan medis tidak terbatas pada elektrokardiogram, x-
ray, tes darah, terapi fisik dan pemberian obat.
2. Saya sadar bahwa praktik kedokteran dan bedah bukanlah ilmu pasti dan saya mengetahui
bahwa tidak ada jaminan atas hasil apapun, terhadap perawatan prosedur atau pemeriksaan
apapun yang dilakukan kepada saya.
3. Apabila saya terlibat dalam penelitian, maka hal tersebut hanya dapat dilakukan dengan
sepengetahuan dan persetujuan saya.
4. Pasien hanya diperbolehkan pulang seizin dokter yang merawat dan memiliki surat pulang
rawat.
5. Pasien yang pulang tanpa seizin dokter dinyatakan pulang atas permintaan sendiri dan
diwajibkan membuat surat penolakan dirawat.

Demikian saya atas nama pasien.telah

membaca serta memahami surat persetujuan umum ini, saya bersedia memenuhi ketentuan
persetujuan tersebut di atas dan apabila saya melanggar ketentuan tersebut, maka siap menerima
sangsi sesuai ketentuan yang berlaku di RS:
1. Teguran lisan
2. Teguran tertulis berupa pernyataan
3. Penarikan pengaduan apabila saya menyampaikan complain langsung kepada media massa /
tidak sesuai prosedur RS Wirasakti.

Kupang, 20

Mengetahui Mengetahui

Petugas Rumah Sakit Pasien / Penanggung Jawab Pasien

(....) (..........................)

RM 1b/RI/RSW/2016