BIODATA CALON MAHASISWA

1. N A M A : ______________________________________________________
2. NO. PESERTA SNMPTN/SBMPTN/SMM )* : ______________________________________________________
3. FAKULTAS : ______________________________________________________
4. PROGRAM STUDI : ______________________________________________________
5. JENIS KELAMIN : ______________________________________________________
6. TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : ______________________________________________________
7. AGAMA : ______________________________________________________
8. NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (NIK) : ______________________________________________________
9. KEWARGANEGARAAN : ______________________________________________________
10. GOLONGAN DARAH : ______________________________________________________
11. ALAMAT : ______________________________________________________
_______________________ Tlp. : __________________________
12. JUMLAH SAUDARA KANDUNG :
KAKAK : ______________________________________________________
ADIK : ______________________________________________________
13. KEGEMARAN / HOBBY : ______________________________________________________
14. ASAL SMTA
NAMA SEKOLAH : ______________________________________________________
ALAMAT SEKOLAH : ______________________________________________________
STTB TAHUN : ______________________________________________________
NOMOR DAN TANGGAL STTB : ______________________________________________________
SURAT TANDA KELULUSAN TAHUN : ______________________________________________________
NOMOR DAN TANGGAL STK / SKHU : ______________________________________________________
JUMLAH NILAI STK / SKHU : ______________________________________________________
15. ORANG TUA
NAMA AYAH : ______________________________________________________
PENDIDIKAN TERAKHIR : ______________________________________________________
PEKERJAAN : ______________________________________________________
ALAMAT : ______________________________________________________
_______________________ Tlp. : __________________________
NAMA IBU : ______________________________________________________
PENDIDIKAN TERAKHIR : ______________________________________________________
PEKERJAAN : ______________________________________________________
ALAMAT : ______________________________________________________
_______________________ Tlp. : __________________________
Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang diisikan dalam formulir ini adalah benar, apabila dikemudian hari
ternyata data tersebut tidak benar/palsu, maka saya bersedia dikeluarkan walaupun sudah diterima sebagai
mahasiswa dan bersedia ditindak sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Calon Mahasiswa

Tempel
pas foto
3X4
_____________________

Catatan :
- Lapirkan Ijazah terakhir yang dilegalisisr satu (satu) lembar
- Pas foto pakai 2x3 = 3 lembar
- Data ini diisi dengan benar dan ditulis dengan huruf cetak dan memakai ball point hitam
)* Coret yang tidak perlu.
 PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA/WALI

I. NAMA AYAH/WALI :

PENDIDIKAN TERAKHIR :

PEKERJAAN :

a. PNS : DOSEN/BUKAN DOSEN : Gol PENGHASILAN PERBULAN :

b. BUMN/BUMD : PENGHASILAN PERBULAN :

c. PETANI : SAWIT KARET PALAWIJA LAIN-LAIN

LUAS : HEKTAR PENGHASILAN PERBULAN :

d. WIRASWASTA : INDUSTRI KECIL INDUSTRI MENENGAH INDUSTRI BESAR LAIN-LAIN

PENGHASILAN PERBULAN :

e. BURUH : PENGHASILAN PERBULAN :

f. LAIN-LAIN : PENGHASILAN PERBULAN :

ALAMAT AYAH/WALI :

II. NAMA IBU/WALI :

PENDIDIKAN TERAKHIR :

PEKERJAAN :

a. PNS : DOSEN/BUKAN DOSEN : Gol PENGHASILAN PERBULAN :

b. BUMN/BUMD : PENGHASILAN PERBULAN :

a. PETANI : SAWIT KARET PALAWIJA LAIN-LAIN

LUAS : HEKTAR PENGHASILAN PERBULAN :

b. WIRASWASTA : INDUSTRI KECIL INDUSTRI MENENGAH INDUSTRI BESAR LAIN-LAIN

PENGHASILAN PERBULAN :

c. BURUH : PENGHASILAN PERBULAN :

d. LAIN-LAIN : PENGHASILAN PERBULAN :

ALAMAT IBU/WALI :

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima
segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataaan ini tidak benar.

Mengetahui :
Kepala Desa/Lurah, Pembuat Pernyataan,
Orang Tua / Wali,
MATERAI
6000