KUISIONER PENELITIAN
PENGETAHUAN SIKAP DAN PERILAKU TERHADAP BUNGKUS ROKOK
BERGAMBAR BAHAYA ROKOK PADA PENGUNJUNG PUSKESMAS TANJUNG
DUREN UTARA DAN JELAMBAR BARU PADA JULI 2014
A. DATA RESPONDEN
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
> 15 30 tahun 1
> 30 45 tahun 3
> 45 tahun 5
Pendidikan Terakhir :
Tidak Sekolah 1
SD 2
SMP 3
SMA 4
Perguruan Tinggi 5
Pekerjaan :
Tidak Bekerja 1
Bekerja 5
Pendapatan :
1.000.000 1
1.000.000 2.000.000 3
>2.000.000 5
Komunitas :
Apakah ada perokok di lingkungan sekitar Anda?
Rumah Salah satu
Tempat Kerja/ Sekolah/ dijawab
Kuliah ya, koding
Tempat Bergaul 1.
Tidak Ada 5
1
NOMOR:
B. PENGETAHUAN
1. Apakah Anda tahu rokok?
Salah satu produk tembakau 5
untuk dibakar dan dihisap
dan/atau dihirup asapnya
Tidak Tahu 1
2. Apakah Anda tahu bahwa pemerintah telah mengeluarkan peraturan tentang bungkus
rokok bergambar bahaya rokok?
Tahu 5
Tidak Tahu 1
3. Apakah Anda tahu bahwa kemasan bungkus rokok telah berubah sehingga terdapat gambar
bahaya rokok?
Tahu 5
Tidak Tahu 1
2
NOMOR:
8. Apakah Anda tahu bahan kimia beracun yang terkandung dalam rokok?
Karbon Monoksida Menjawab ya >5, koding
Karbon Dioksida 5. Menjawab 5, koding
Hidrogen Sianida 3.
Amoniak
Hidrokarbon
Tar
Nikotin
Benzopiren
Fenol
Kadmium
Tidak Tahu 1
C. SIKAP
1. Apakah Anda setuju bahwa rokok menyebabkan ketagihan?
Setuju 1
Tidak Setuju 5
2. Apakah Anda setuju bahwa rokok memiliki dampak bahaya bagi kesehatan?
Setuju 1
Tidak Setuju 5
3. Apakah Anda setuju dengan peraturan pemerintah yang mengharuskan terdapat gambar
bahaya rokok pada bungkus rokok?
Setuju 1
Tidak Setuju 5
3
NOMOR:
D. PERILAKU
1. Apakah Anda pernah merokok?
Ya 5
Tidak 1
4
NOMOR: