SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibpawah ini :

Nama

:RISKI RAMADHANI

Tempat / Tgl lahir

:Langsa / 09 05-1989

Jenis Kelamin

:Laki-Laki

Pendidikan

:S1-Keperawatan + NERS

Agama

:Islam

Alamat

:Dusun Makmur

a.
b.
c.
d.

RT /RW
Kel / Desa
Kecamatan
Kabupaten

Status Perkawinan

:- / : Desa Afdeling II Bukit

: Birem Bayeun
: Aceh Timur
:Belum Kawin

1. Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya apabila saya diangkat menjadi Calon Pegawai
Negeri Sipil Daerah Kabupaten Bener Meriah :
a. Tidak minta pindah selama 8 (Tahun) tahun dengan alasan apapun
b. Bersedia ditempatkan sesuai dengan Rencana Penempatan yang telah ditetapkan
menurut Persetujuan Rincian Formasi CPNSD Tahun 2014 oleh MENPAN-RB.RI di
lingkungan Pemerintah Kabupaten Bener Meriah
c. Apabila sebelum mencapai masa kerja 8 tahun saya minta pindah, maka saya akan
mengembalikan seluruh kerugian Daerah termasuk gaji dan penghasilan lain yang
saya terima selama menjadi CPNS dan PNS dikabupaten Bener Meriah
2. Apabila poin a, b, dan c dalam pernyataan ini saya langgar, saya bersedia diberhentikan dari
Pegawai Negeri Sipil dengan tidak hormat
3. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bener Meriah, 21 September 2014

Yang membuat pernyataan

Di setujui oleh
Orang Tua

(SAPARI)

(RISKI RAMADHANI)