RSUD LEWOLEBA

Nama :
Tgl.Lahir: L/P
PENGKAJIAN MEDIS RAWAT INAP
BEDAH NON TRAUMA No RM :

Tanggal:Jam:. Ruangan:
ANAMNESA
1. Keluhan Utama:

2. Riwayat Penyakit Sekarang (Jabarkan lokasi, onset, kronologis, kualitas/kuantitas tsb dan factor-
faktor/gejala yang menyertainya):

3. Riwayat Pengobatan:

Riwayat penyakit
Hipertensi Diabetes Jantung Stroke Dialysis Asma Kejang Liver
Cancer TBC Glaukoma STD Perdarahan Lainnya.
Riwayat operasi : Tidak Ya, jenis & kapan
Riwayat Transfusi : Tidak Ya Reaksi Transfusi : Tidak