Nama Pasien :

Hari/ Tanggal : LEMBAR OBSERVASI PASIEN RUMAH SAKIT Ruang/ Kamar :

Ruang : UNIVERSITAS AIRLANGGA No Reg :
Tek. Frek
* Keterangan Suhu 06.00 07.00 08.00 09.00 10.00 11.00 12.00 13.00 14.00 15.00 16.00 17.00 18.00 19.00 20.00 21.00 22.00 23.00 24.00 01.00 02.00
Darah Nadi
160 41
Merah
Nadi :
Frek.

250 140 40
Darah :
Hitam
Tek.

200 120 39
Sistole
Diastole
150 100 38
Suhu :
Biru

100 80 37

50 60 36

0 40 35
Cairan
1.
PARENTERAL

2.

3.

Obat parenteral
INPUT

1.

2.

3.
ENTERAL

1.
ORAL/

2.

3.

TOTAL INPUT (ml)

1. Urine (ml)
2. Muntah/NGT (ml)
OUTPUT

3. Drain/Predarahan
4.Defekasi/ Colostomy
TOTAL OUTPUT (ml)

TOTAL
BALANCE(ml)
1 F.
NGTCatheter ( Hari ke..) : 3 IV Cath (Hari Ke..) : 5 : 7
2 ( Hari : 4 IV Cath (Hari Ke..) : 6 : 8
Ke..)
03.00 04.00 05.00

:
:
 FORM OVERAN UNTUK DOKTER IGD ( SBAR )
Nama Pasien : Diagnosa Medis :
Hari / Tanggal :

PAGI SORE MALAM

S
SITUATION

B
BACKGROUND

A
ASSESSMENT

R
RECOMENDATION

Jam Jam Jam

Dokter Dinas Pagi Dokter Dinas Sore Dokter Dinas Malam

 FORM OVERAN DINAS
Unit :
Hari / Tanggal :
PAGI SORE MALAM
I
HAL YANG HARUS
SITUASI/KONDISI

DIPERHATIKAN

II
PROBLEM

III
RENCANA

IV
KETERANGAN

Jam Jam Jam

Petugas Pagi Petugas Sore Petugas Malam