LIST FORMULIR BARU

RSIA KUMALA SIWI JEPARA 2015

NO JUDUL FORMULIR KODE KETERANGAN
1 PENGKAJIAN RAWAT JALAN RJ 01
2 REKAM GIZI RAWAT JALAN RJ 02
3 CATATAN KLINIK RAWAT DARURAT IGD 01
4 ASUHAN KEPERAWATAN IGD IGD 02
5 CATATAN PERKEMBANGAN TIAP SIFT DINAS IGD 03
6 SERAH TERIMA PASIEN IGD-RI IGD 04
7 RESUM MEDIS RI 01
8 formulir pengkajian pasien rawat inap RI 03
9 PENGKAJIAN KEPERAWATAN UMUM RI 04
10 PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK RI 05
11 PENGKAJIAN KEBIDANAN RI 06
12 KESEHATAN REPRODUKSI RI 07
13 PENGKAJIAN KEPERAWATAN RAWAT INAP RI 08
14 PENILAIAN RESIKO JATUH ANAK RI 09
15 PENILAIAN RESIKO JATUH DEWASA RI 10
16 FORMULIR TRANSFER PASIEN RI 11

17 TRASFER PASIEN UNTUK PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK TINDAKAN RI 12

18 ASUHAN KEBIDANAN RI 13
19 LAPORAN PERSALINAN RI 15
20 PATOGRAF RI 14
21 IDENTITAS BAYI RI 16

22 CATATAN PEMBERIAN OBAT DAN PENGAWASAN BALANCE RI 17

CAIRAN

23 FORM VARIAN RI 18
24 CATATAN PERAWAT RI 19
25 CATATAN TERINTEGRASI RI 20
26 PEMANTAUAN VITAL SIGN RI 21
27 VISITE DOKTER RI 22
28 RINCIAN TINDAKAN DOKTER & KEPERAWATAN RI 23
29 RINCIAN PEMAKAIAN BAHAN HABIS PAKAI RI 24
30 PENEMPELAN SALINAN RESEP RI 25
31 PENEMPELAN HASIL PENUNJANG MEDIS RI 26
32 PENEMPELAN KORESPONDENSI RI 27

33 CATATAN PELAKSANAAN EDUKASI DARI MULTIDISIPLIN DAN RI 28

PERSIAPAN PASIEN PULANG

36 REKONSILIASI OBAT ??
34 CATATAN PERKEMBANGAN TERINTEGRASI RI ?? Baru
35 CATATAN MEDIS AWAL RAWAT INAP RI ?? Baru

37 RENCANA DAN CATATAN PERKEMBANGAN PELAYANAN RI ?? Baru

TERINTEGRASI

38 PENGKAJIAN MEDIS (diisi oleh dokter anamnesa) RI ?? Baru

39 TABEL PENCATATAN OBAT RI ?? Baru
40 PRA INDUKSI PRA SEDASI OK 01
41 CATATAN KEPERAWATAN PERI OP OK 02
42 LAPORAN ANESTESI OK 04
43 PERNYATAAN PEMBERIAN INFO TINDAKAN KEDOKTERAN IC 01
44 GENERAL CONSENT IGD GC
45 PERNYATAAN PENOLAKAN RUJUKAN -
46 SURAT PERMOHONAN -
47 RESEP IGD, RI, RJ (BPJS/UMUM) RESEP ALL
(semua formulir operasi belum di edit KOP, dll)