RANGKUMAN STANDAR AKREDITASI

Telusur Dokumen
BAB STANDAR KRITERIA Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
sebagai acuan
I Penyelenggaraan 1.1 Analisis Kebutuhan 1.1.1 Di Puskesmas ditetapkan 1. Ditetapkan jenis-jenis SK Ka Puskesmas ttg jenis
Pelayanan Puskesmas Masyarakat dan jenis-jenis pelayanan yang pelayanan yang disediakan pelayanan yang disediakan.
(PPP) Perencanaan disediakan bagi masyarakat berdasarkan prioritas Brosur, flyer, papan
Puskesmas dan dilakukan kerja sama pemberitahuan, poster
untuk mengidentifikasi dan 2. Tersedia informasi tentang Brosur, flyer, papan
merespon kebutuhan dan jenis pelayanan dan jadwal pemberitahuan, poster
harapan masyarakat akan pelayanan.
pelayanan Puskesmas yang 3. Ada upaya untuk menjalin Tokoh masyarakat, Komunikasi SK Kepala Puskesmas dan SPO
dituangkan dalam komunikasi dengan masyarakat. Kepala Puskesmas, Puskesmas dg menjalin komunikasi dengan
Petugas masyarakat masyarakat
perencanaan.
4. Ada Informasi tentang Kerangka acuan survey, bukti
kebutuhan dan harapan pelaksanaan survey atau
masyarakat yang dikumpulkan mekanisme memperoleh informasi
melalui survey atau kegiatan kebutuhan masyarakat, hasil-hasil
lainnya. survey, hasil kegiatan lain untuk
memperoleh informaasi kebutuhan
dari masyarakat

5. Ada perencanaan Puskesmas Kepala Puskesmas, Proses penyusunan RUK dan RPK Puskesmas, apakah
yang disusun berdasarkan pengelola program, lintas perencanaan dlm penyusunan
analisis kebutuhan masyarakat sektor, tokoh masyarakat Puskesmas mempertimbangkan informasi
dengan melibatkan masyarakat kebutuhan masyarakat
dan sektor terkait yang bersifat
komprehensif, meliputi
promotif, preventif, kuratif, dan
rehabilitatif.
6. Pimpinan Puskesmas, Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Notulen rapat penyusunan
Penanggungjawab, dan Penanggungjawab perencanaan perencanaan Puskesmas:
Pelaksana Kegiatan Program/Upaya Puskesmas: keselarasan rencana dengan
menyelaraskan antara Puskesmas, pelaksana keselarasan antara informasi kebutuhan harapan
kebutuhan dan harapan kegiatan rencana, kebutuhan masyarakat, serta visi, misi,
dan harapan tupoksi Puskesmas
masyarakat dengan visi, misi, masyarakat, visi, misi,
fungsi dan tugas pokok tupoksi
Puskesmas
1.1.2 Dilakukan pembahasan
bersama dengan
masyarakat secara proaktif
untuk mengetahui dan
menanggapi respons
masyarakat terhadap mutu
dan kinerja pelayanan,
untuk meningkatkan
kepuasan masyarakat
terhadap pelayanan,
pelaksanaan upaya
Puskesmas, dan terhadap
sarana prasarana pelayanan
yang disediakan oleh
Puskesmas.
1.1.3 Peluang pengembangan
dalam penyelenggaraan
upaya Puskesmas dan
pelayanan diidentifikasi dan
ditanggapi secara inovatif
1.1.4 Perencanaan Operasional
Puskesmas disusun secara
terintegrasi berdasarkan
visi, misi, tujuan
Puskesmas, dan
perencanaan stratejik Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
1. Pengguna pelayanan diikut
sertakan secara aktif untuk
memberikan umpan balik
tentang mutu dan kinerja
pelayanan dan kepuasan
terhadap pelayanan Puskesmas
2. Ada proses identifikasi
terhadap tanggapan masyarakat Penanggungjawab
tentang mutu pelayanan
3. Ada upaya menanggapi
harapan masyarakat terhadap
mutu pelayanan dalam rangka
memberikan kepuasan bagi
pengguna pelayanan.
1. Peluang pengembangan
dalam penyelenggaraan upaya
Puskesmas dan pelayanan
diidentifikasi dan ditanggapi
untuk perbaikan
2. Didorong adanya inovasi
dalam pengembangan
pelayanan, dan diupayakan
pemenuhan kebutuhan sumber
daya
3. Mekanisme kerja dan
teknologi diterapkan dalam
pelayanan untuk memperbaiki
mutu pelayanan dalam rangka
untuk memberikan kepuasan
terhadap pengguna pelayanan.
1. Ada Rencana Usulan
Kegiatan (RUK) disusun
berdasarkan Rencana Lima
Tahunan Puskesmas, melalui
analisis kebutuhan masayarakat.
Tokoh masyarakat, umpan balik pelayanan SPO tentang cara mendapatkan
sasaran program, umpan balik, pembahasan dan
pasien/keluarga pasien tindak lanjut terhadap umpan balik
masyarakat ttg mutu dan kepuasan
Kepala Puskesmas, Proses identifikasi dan Hasil identifikasi dan analisis
analisis umpan balik umpan balik masyarakat
program, pelaksana masyarakat
kegiatan
Kepala Puskesmas, Upaya-upaya yang Dokumen bukti respons terhadap
Penanggungjawab telah dilakukan untuk umpan balik masyarakat
Program/Upaya menanggapi umpan
Puskesmas, pelaksana balik
kegiatan, tokoh
masyarakat, pasien
Kepala Puskesmas, identifikasi dan SPO ttg pengembangan pelayanan
Penanggungjawab respons peluang
Program/Upaya pengembangan
Puskesmas, pelaksana pelayanan
kegiatan
Penanggungjawab Motivasi dari Kepala Bukti-bukti inovasi dalam
Program/Upaya Puskesmas untuk perbaikan program maupun
Puskesmas, pelaksana melakukan inovasi pelayanan di Puskesmas
kegiatan
Penanggungjawab Perbaikan dalam Perencanaan upaya perbaikan,
program, pelaksana mekanisme kerja dan pelaksanaan, dan hasil-hasil yang
kegiatan teknologi sebagai hasil dicapai dalam perbaikan mutu
inovasi perbaikan pelayanan
RUK Puskesmas SPM Kesehatan
Kabupaten dan rencana
pencapaian SPM
Kabupaten yang
menjadi dasar
penyusunan rencana
lima tahunan
Puskesmas
 Puskesmas disusun secara
terintegrasi berdasarkan
visi, misi, tujuan
Puskesmas, dan
perencanaan stratejik Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota

2. Ada Rencana Pelaksanaan RPK Puskesmas Pedoman Perencanaan

Kegiatan (RPK) Puskesmas Puskesmas
sesuai dengan anggaran yang (Kementerian
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Republik
Kesehatan Kabupaten untuk Indonesia)
tahun berjalan.
3. Penyusunan RUK dan RPK Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Notulen rapat penyusunan
dilakukan secara lintas program Penanggungjawab RUK dan RPK perencanaan Puskesmas:
dan lintas sektoral. Program/Upaya keselarasan rencana dengan
Puskesmas dan lintas informasi kebutuhan harapan
sektor masyarakat, serta visi, misi,
tupoksi Puskesmas

4. RUK dan RPK merupakan RUK dan RPK Puskesmas

rencana terintegrasi dari merupakan rencana terintegrasi
berbagai Upaya Puskesmas.
5. Ada kesesuaian antara RUK dan RPK Puskesmas
Rencanaan Pelaksanaan merupakan rencana terintegrasi,
Kegiatan (RPK) dengan dan rencana lima tahunan
Rencana Usulan kegiatan pencapaian SPM Puskesmas
(RUK) dan Rencana Lima
Tahunan Puskesmas.
1.1.5 Pimpinan Puskesmas dan 1. Ada mekanisme monitoring SK Kepala Puskesmas dan SPO
Penanggungjawab Upaya yang dilakukan oleh Pimpinan monitoring. Bukti-bukti
Puskesmas wajib Puskesmas dan pelaksanaan monitoring oleh
memonitor pelaksanaan dan Penanggungjawab Upaya pimpinan Puskesmas dan
pencapaian pelaksanaan Puskesmas untuk menjamin Penanggungjawab program
pelayanan dan Upaya bahwa pelaksana akan
Puskesmas dan mengambil melaksanakan kegiatan sesuai
langkah tindak lanjut untuk dengan perencanaan
revisi/perbaikan rencana operasional.
2. Ada indikator yang SK Kepala Puskesmas tentang SK Kepala Dinas
bila diperlukan. digunakan untuk monitoring penetapan indikator prioritas untuk Kesehatan
dan menilai proses pelaksanaan monitoing dan menilai kinerja Kabupaten/Kota tentang
dan pencapaian hasil pelayanan. indikatot-indikator
prioritas dalam
pelayanan kesehatan di
Kabupaten/Kota
 bila diperlukan.
3. Ada mekanisme untuk
melaksanakan monitoring
penyelenggaraan pelayanan dan
tindaklanjutnya baik oleh
Pimpinan Puskesmas maupun
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas.
4. Ada mekanisme untuk
melakukan revisi terhadap
perencanaan operasional jika
diperlukan berdasarkan hasil
monitoring pencapaian kegiatan
dan bila ada perubahan
kebijakan pemerintah.
1.2 Akses dan Pelaksanaan 1.2.1 Jenis-jenis pelayanan 1. Ditetapkan jenis-jenis
Kegiatan Puskesmas memenuhi pelayanan sesuai dengan
kebutuhan dan harapan Pedoman dari Kementerian
pengguna pelayanan dan Kesehatan untuk memenuhi
masyarakat kebutuhan dan harapan
masyarakat
2. Pengguna pelayanan
mengetahui jenis-jenis
pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas dan pengguna
pelayanan memanfaatkan jenis-
jenis pelayanan yang disediakan
oleh Puskesmas.
1.2.2 Seluruh jajaran Puskesmas 1. Masyarakat dan pihak terkait
dan masyarakat memperoleh baik lintas program maupun
informasi yang memadai lintas sektoral mendapat
tentang kegiatan-kegiatan informasi yang memadai
Puskesmas sesuai dengan tentang tujuan, sasaran, tugas
perencanaan yang disusun. pokok, fungsi dan kegiatan
Puskesmas
Penanggungjawab Pelaksanaan SPO monitoring, analisis thd hasil
Program/Upaya monitoring oleh monitoring, dan tindak lanjut
Puskesmas, pelaksana Kepala Puskesmas, monitoring
kegiatan Pelaksanaan
monitoring oleh
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
Penanggungjawab
pelayanan
Kepala Puskesmas, Revisi rencana Revisi rencana, program kegiatan,
Penanggungjawab berdasarkan hasil pelaksanaan program berdasar
Program/Upaya monitoring hasil monitoring
Puskesmas dan
Penanggungjawab
pelayanan
Ketetapan Kepala Puskesmas ttg
jenis pelayanan yang disediakan
oleh Puskesmas
Sasaran program, pasien, pemahaman ttg jenis
keluarga pasien pelayanan yang
disediakan
Sasaran program, informasi ttg tujuan, SK Kepala Puskesmas tentang
masyarakat, pasien, sasaran, tupoksi, dan pemberian informasi kepada
keluarga pasien, lintas kegiatan Puskesmas masyarakat, lintas sektor, lintas
program, lintas sektor program ttg tujuan, sasaran,
tupoksi dan kegiatan Puskesmas.
SPO penyampaian informasi
1.2.2

2. Ada penyampaian informasi
dan sosialisasi yang jelas dan
tepat berkaitan dengan program
kesehatan dan pelayanan yang
disediakan oleh Puskesmas
kepada masyarakat dan pihak
terkait.
Sasaran program, kejelasan dan Hasil evaluasi dan tindaklanjut
masyarakat, pasien, ketepatan pemberian terhadap penyampain informasi
keluarga pasien, lintas informasi kepada masyarakat, sasaran
program, lintas sektor program, lintas program, lintas
sektor

1.2.3 Akses masyarakat terhadap 1. Puskesmas mudah dijangkau Sasaran program, pasien, Kemudahan Hasil evaluasi ttg akses thd
pengelola dan pelaksana oleh pengguna pelayanan keluarga pasien menjangkau petugas yang melayani program,
pelayanan dalam Puskesmas dan akses thd Puskesmas
pelaksanaan kegiatan 2. Proses penyelenggaraan Sasaran program, pasien, Kemudahan Hasil evaluasi ttg kemudahan
memadai dan tepat waktu, pelayanan memberi kemudahan keluarga pasien memperoleh untuk memperoleh pelayanan yang
serta terjadi komunikasi bagi pelanggan untuk pelayanan Puskesmas dibutuhkan
timbal balik antara memperoleh pelayanan
pengelola dan pelaksana
pelayanan Puskesmas 3. Tersedia pelayanan sesuai Petugas pelaksana Pelaksanaan jadual Jadual pelayanan dan bukti
dengan masyarakat jadual yang ditentukan. program, pelayanan di pelayanan pelaksanaan
Puskesmas
4. Teknologi dan mekanisme Petugas pelaksana Mekanisme
penyelenggaraan pelayanan program, pelayanan di penyelenggaraan
memudahkan akses terhadap Puskesmas pelayanan
masyarakat.
5. Ada strategi komunikasi Petugas pelaksana Strategi komunikasi Bukti pelaksanaan komunikasi
untuk memfasilitasi kemudahan program, pelayanan di dengan masyarakat dengan masyarakat untuk
akses masyarakat terhadap Puskesmas untuk memfasilitasi memfasilitasi kemudahan akses
pelayanan. kemudahan akses
masyarakat terhadap
pelayanan

6. Tersedia akses komunikasi SK Kepala Puskesmas tentang

dengan pengelola dan pelaksana akses masyarakat, sasaran
untuk membantu pengguna program, pasien untuk
pelayanan dalam memperoleh berkomunikasi dengan Kepala
pelayanan sesuai kebutuhan Puskesmas, Penanggungjawab
program, dan pelaksana
spesifik pengguna pelayanan.

1.2.4 Penjadualan pelaksanaan 1. Ada kejelasan jadual Jadual pelaksanaan kegiatan

pelayanan disepakati pelaksanaan kegiatan Puskesmas
bersama dan dilaksanakan Puskesmas.
2. Jadual pelaksanaan kegiatan Penanggungjawab Proses penyusunan
tepat waktu sesuai dengan disepakati bersama. Program/Upaya jadual
yang direncanakan Puskesmas, pelaksana
kegiatan
1.2.4 Penjadualan pelaksanaan
pelayanan disepakati
bersama dan dilaksanakan
tepat waktu sesuai dengan
yang direncanakan
1.2.5 Penyelenggaraan pelayanan
dan Upaya Puskesmas
didukung oleh suatu
mekanisme kerja agar
tercapai kebutuhan dan
harapan pengguna
pelayanan, dilaksanakan
secara efisien, minimal dari
kesalahan dan mencegah
terjadinya keterlambatan
dalam pelaksanaan.
3. Pelaksanaan kegiatan sesuai Pelaksana program dan
dengan jadual dan rencana yang pelayanan di Puskesmas
disusun
1. Ada koordinasi dan integrasi
dalam penyelenggaraan
pelayanan dan Upaya
Puskesmas dengan pihak terkait,
sehingga terjadi efisiensi dan
menjamin keberlangsungan
pelayanan.
2. Mekanisme kerja, prosedur
dan pelaksanaan kegiatan
didokumentasikan
3. Dilakukan kajian terhadap
masalah-masalah spesifik yang
ada dalam proses
penyelenggaraan pelayanan dan
Upaya Puskesmas, untuk
kemudian dilakukan koreksi dan
pencegahan agar tidak terulang
kembali
4. Dilakukan kajian terhadap
masalah-masalah yang potensial
terjadi dalam proses
penyelenggaraan pelayanan dan
dilakukan upaya pencegahan.
5. Penyelenggara pelayanan Pelaksana program dan
secara konsisten mengupayakan pelayanan di Puskesmas
agar pelaksanaan kegiatan
dilakukan dengan tertib dan
akurat agar memenuhi harapan
dan kebutuhan pelanggan.
Pelaksanaan program Hasil evaluasi terhadap
sesuai dengan jadual pelaksanaan kegiatan apakah
sesuai dengan jadual
Lintas program, lintas Koordinasi dan SK Kepala Puskesmas dan SPO Pedoman
sektor integrasi dalam koordinasi dan integrasi Minilokakarya
penyelenggaraan penyelenggaraan program dan Puskesmas
program dan penyelenggaraan pelayanan (Kementerian
pelayanan di Kesehatan Republik
Puskesmas Indonesia)
Pelaksana program dan Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas dan SPO
pelayanan di Puskesmas pendokumentasian dokumentasi prosedur dan
prosedur dan pencatatan kegiatan . Pedoman
pencatatan kegiatan pendokumentasian prosedur dan
rekaman kegiatan. SPO, Formulir
yang digunakan dlm
penyelenggaraan program dan
pelayanan
Kepala Puskesmas, Proses identifikasi, SPO tentang kajian dan tindak
Penanggungjawab kajian, tindaklanjut lanjut thd masalah-masalah
Program/Upaya masalah-masalah spesifik dalam penyelenggaraan
Puskesmas, pelaksana spesifik yang terkait program dan pelayanan di
dg penyelenggaraan Puskesmas. Hasil kajian terhadap
program dan masalah-masalah spesifik dalam
pelayanan Puskesmas penyelenggaraan program dan
pelayanan di Puskesmas
kepala Puskesmas, Proses identifikasi, SPO tentang kajian dan tindak
Penanggungjawab kajian, tindaklanjut lanjut terhadap masalah-masalah
Program/Upaya masalah-masalah yang potensial terjadai dalam
Puskesmas, pelaksana potensial yang proses peneyelnggaraan pelayanan.
mungkin terjadi dalam Hasil kajian dan tindak lanjut thd
penyelenggaraan masalah-masalah yang potensial
program dan terjadi dalam penyelenggaran
pelayanan Puskesmas pelayanan
Monitoring kegiatan SPO tentang monitoring
program dan pelaksanaan kegiatan program dan
pelayanan pelayanan. Bukti pelaksanaan
kegiatan monitoring dan tindak
lanjut
6. Informasi yang akurat dan
konsisten diberikan kepada
pengguna pelayanan dan pihak
terkait.
7. Dilakukan perbaikan proses
alur kerja untuk meningkatkan
efesiensi agar dapat memenuhi
kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan
8. Ada kemudahan bagi
pelaksana pelayanan untuk
memperoleh bantuan konsultatif
jika membutuhkan
9. Ada mekanisme yang
mendukung koordinasi dalam
pelaksanaan kegiatan pelayanan
10. Ada kejelasan prosedur,
kejelasan tertib administrasi,
dan dukungan tehnologi
sehingga pelaksanaan pelayanan
minimal dari kesalahan, tidak
terjadi penyimpangan maupun
keterlambatan.
11. Pelaksana kegiatan
mendapat dukungan dari
pimpinan Puskesmas
Tokoh masyarakat, Pemberian informasi SK Kepala Puskesmas dan SPO
sasaran program, ttg kegiatan program tentang pemberian informasi
pasien/keluarga pasien dan pelayanan kepada masyarakat kegiatan
Puskesmas program dan pelayanan
Puskesmas. Hasil evaluasi
pemberian informasi apakah sesuai
kebutuhan dan konsisten
Bukti-bukti perbaikan alur kerja
dalam pelaksanaan program dan
pelayanan Puskesmas
Pelaksana program dan Kesempatan konsultasi SPO tentang konsultasi antara
pelayanan di Puskesmas dalam pelaksanaan pelaksana dengan
program dan Penanggungjawab dan dengan
pelayanan kepala Puskesmas
Pelaksana program dan koordinasi dalam SPO koordinasi dalam pelaksanaan
pelayanan di Puskesmas pelaksanaan program program
dan pelayanan
Penanggungjawab Pelaksanaan SPO, SK Kepala Puskesmas tentang
Program/Upaya tertib administrasi, dan penerapan manajemen risiko baik
Puskesmas, pelaksana pengembangan dalam pelaksanaan program
kegiatan teknologi maupun pelayanan di
PuskesmasSPO tentang
penyelenggaran program, SPO
tentang penyelenggaraan
pelayanan, SPO tentang tertib
administratif, Pengembangan
teknologi untuk mempercepat
proses pelayanan
Penanggungjawab Dukungan kepala
Program/Upaya puskemas dalam
Puskesmas, pelaksana pelaksanaan kegiatan
kegiatan program dan
pelayanan di
Puskesmas
 1.2.6 Adanya mekanisme umpan
balik dan penanganan
keluhan pengguna
pelayanan dalam
penyelenggaraan pelayanan.
Keluhan dan ketidak
sesuaian pelaksanaan
dimonitor, dibahas dan
ditindak lanjuti oleh
penyelenggara pelayanan
untuk mencegah terjadinya
masalah dan untuk
meningkatkan
penyelenggaraan pelayanan.
1.3 Evaluasi
Evaluasi dilakukan 1.3.1 Kinerja Puskesmas dan
terhadap efektivitas strategi pelayanan dan
dan efisiensi penyelenggaraan Upaya
penyelenggaraan Puskesmas dianalisis
pelayanan, apakah sebagai bahan untuk
sesuai dengan rencana perbaikan. Hasil evaluasi
dan dapat memenuhi dibahas dan ditindak lanjuti.
kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan.
1.3.2 Evaluasi meliputi
pengumpulan data dan
analisis terhadap indikator
kinerja Puskesmas.
1. Ada mekanisme yang jelas
untuk menerima keluhan dan
umpan balik dari pengguna
pelayanan, maupun pihak
terkait tentang pelayanan dan
penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
2. Keluhan dan umpan balik
direspons, diidentifikasi,
dianalisa, dan ditindaklanjuti
3. Ada tindak lanjut sebagai
tanggapan terhadap keluhan dan pelayanan di Puskesmas
umpan balik.
4. Ada evaluasi terhadap tindak
lanjut keluhan/umpan balik.
1. Ada indikator yang jelas
untuk penilaian kinerja
Puskesmas
2. Kinerja dinilai secara
periodik berdasarkan indikator
yang ditetapkan
3. Hasil penilaian dianalisis dan Kepala Puskesmas,
diumpan balikkan pada pihak
terkait
4. Hasil penilaian kinerja
digunakan untuk memperbaiki
kinerja pelaksanaan kegiatan
Puskesmas
5. Hasil penilaian kinerja
digunakan untuk perencanaan
periode berikutnya
1. Data kinerja Puskesmas
dikumpulkan secara periodik
sesuai ketentuan yang berlaku
SPO keluhan dan umpan balik dari
masyarakat, pengguna pelayanan,
media komunikasi yang disediakan
untuk menyampaikan umpan balik
Pelaksana program dan jenis-jenis keluhan Hasil analisis dan rencana tindak
pelayanan di Puskesmas lanjut keluhan dan umpan balik
Pelaksana program dan tindak lanjut keluhan Bukti tindak lanjut terhadap
keluhan dan umpan balik
Bukti evaluasi thd tindak lanjut
keluhan/umpan balik
SK Kepala Puskesmas tentang
penilaian kinerja Puskesmas.
Kebijakan ttg pemilihan infikator
kinerja. SPO penilaian kinerja
Kepala Puskesmas, Proses penilaian Rencana penilaian kinerja,
Penanggungjawab kinerja instrumen penilaian kinerja, dan
Program/Upaya hasil penilaian kinerja
Puskesmas dan pelayanan
Proses analisis hasil Hasil analisis penilaian kinerja.
Penanggungjawab penilaian kinerja
Program/Upaya
Puskesmas dan pelayanan
Kepala Puskesmas, Proses perbaikan Tindak lanjut penilaian kinerja
Penanggungjawab kinerja sebagai tindak untuk perbaikan kinerja
Program/Upaya lanjut hasil penilaian
Puskesmas dan pelayanan kinerja
Kepala Puskesmas, Pemanfaatan penilaian RUK disusun berdasar penilaian
Penanggungjawab kinerja untuk kinerja
Program/Upaya penyusunan RUK
Puskesmas dan pelayanan
SK Kepala Puskesmas tentang
pengumpulan data kinerja
 1.3.2 Evaluasi meliputi
pengumpulan data dan
analisis terhadap indikator
kinerja Puskesmas.
2. Kinerja Puskesmas dianalisis
secara periodik.
3. Ditetapkan acuan yang jelas
tentang indikator dan standar
untuk mengukur kinerja
Puskesmas.
4. Hasil analisis data kinerja
dibandingkan dengan acuan
standar atau jika dimungkinkan
dilakukan juga kajibanding
(benchmarking) dengan
Puskesmas yang lain.
Hasil analisis periodik penilaian
kinerja
Pedoman/kerangka acuan penilaian
kinerja dengan menggunakan
indikator dan standar yang jelas
Kepala Puskesmas, Pelaksanaan penilaian SPO penilaian kinerja, SPO
Penanggungjawab kinerja sesuai kajibanding. Rencana kajibanding,
Program/Upaya pedoman, dan instrumen kajibanding, laporan
Puskesmas, pelaksana pelaksanaan kajibanding
kegiatan kajibanding

5. Ada bukti yang menunjukan Laporan tindak lanjut perbaikan

bahwa evaluasi kinerja kinerja berdasarkan hasil evaluasi
pelayanan digunakan untuk kinerja dan kajibanding. Bukti
perbaikan penyelenggaraan dan pelaksanaan perbaikan kinerja
pelaksanaan kegiatan pasca analisis kinerja dan pasca
kajibanding
pelayanan.

II Kepemimpinan dan
Manajemen Puskesmas
(KMP)
Tata kelola sarana 2.1 Persyaratan puskesmas 2.1.1 Persyaratan Lokasi Bukti analisis kebutuhan
Puskesmas sebagai Fasilitas 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas
Pelayanan Kesehatan pendirian Puskesmas yang
Tingkat Pertama mempertimbangkan tata ruang
daerah dan rasio jumlah
penduduk dan ketersediaan
pelayanan kesehatan
Puskesmas harus Lokasi pendirian Puskesmas 2. Pendirian Puskesmas Bukti pertimbangan tata ruang
memenuhi persyaratan harus sesuai dengan tata mempertimbangkan tata ruang daerah dalam pendirian
lokasi, bangunan dan ruang daerah daerah puskesmas
ruang, prasarana, 3. Pendirian Puskesmas
mempertimbangkan rasio Bukti pertimbangan ratio
peralatan, dan
ketenagaan. jumlah penduduk dan jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan ketersediaan pelayanan
kesehatan
4. Puskesmas memiliki perijinan Bukti ijin operasional
yang berlaku puskesmas
ruang, prasarana,
peralatan, dan
ketenagaan.

2.1.2 Persyaratan Bangunan dan
Ruangan
Bangunan Puskesmas
bersifat permanen dan tidak
bergabung dengan tempat
tinggal atau unit kerja yang
lain. Bangunan harus
memenuhi persyaratan
lingkungan sehat.
2.1.3 Bangunan Puskesmas
memperhatikan fungsi,
keamanan, kenyamanan,
dan kemudahan dalam
pelayanan kesehatan,
dengan ketersediaan
ruangan sesuai kebutuhan
pelayanan kesehatan yang
disediakan
1. Puskesmas diselenggarakan Bangunan fisik Apakah bangunan
di atas bangunan yang puskesmas puskesmas adalah
permanen. bangunan permanen
2. Puskesmas tidak bergabung Bangunan fisik Tidak bergabung
dengan tempat tinggal atau unit puskesmas dengan tempat
kerja yang lain. tinggal dan unit kerja
lain
3. Bangunan Puskesmas Bangunan fisik Persyaratan
memenuhi persyaratan puskesmas bangunan puskesmas
lingkungan yang sehat.
1. Ketersediaan memenuhi Pelayanan puskesmas Ketersediaan
persyaratan minimal dan pelayananan dan
kebutuhan pelayanan kemudahan akses
2. Tata ruang memperhatikan Tata ruang Kemudahan akses, Denah puskesmas
akses, keamanan, dan pertimbangan
kenyamanan. keamanan dan
kenyamanan
3. Pengaturan ruang Pengaturan ruang Apakah
mengakomodasi kepentingan mengakomodasi
penyandang cacat, anak-anak, kepentingan
dan orang usia lanjut penyandang cacat,
anak-anak, dan usia
lanjut

2.1.4 Persyaratan Prasarana 1. Tersedia prasarana Prasarana puskesmas pemenuhan

Puskesmas Puskesmas sesuai kebutuhan kebutuhan sesuai
pada maksud dan
tujuan
Prasarana Puskesmas 2. Dilakukan pemeliharaan yang Pelaksana pemeliharaan Jadual dan Jadual pemeliharaan dan bukti
tersedia, terpelihara, dan terjadual terhadap prasarana Pelaksanaan pelaksanaan pemeliharaan
berfungsi dengan baik untuk Puskesmas pemeliharaan
menunjang akses,
3. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitoring Bukti pelaksanaan monitoring,
keamanan, kelancaran
dalam memberikan terhadap pemeliharaan Pelaksana pemeliharaan pelaksanaan hasil monitoring
prasarana Puskesmas pemeliharaan
pelayanan sesuai dengan
pelayanan yang disediakan. 4. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitoring fungsi Bukti monitoring
terhadap fungsi prasana Pelaksana pemeliharaan prasarana yang ada
Puskesmas yang ada
5. Dilakukan tindak lanjut Kepala Puskesmas, Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut monitoring
terhadap hasil monitoring Pelaksana pemeliharaan monitoring
2.1.5 Persyaratan Peralatan 1. Tersedia peralatan medis dan Kepala Puskesmas, Ketersediaan Daftar inventaris peralatan
Puskesmas non medis sesuai jenis penanggung jawab peralatan medis dan medis dan non medis
pelayanan yang disediakan logistik non medis
 2.1.5

Peralatan medis dan non
medis tersedia, terpelihara,
dan berfungsi dengan baik
untuk menunjang akses,
keamanan, kelancaran
dalam memberikan
pelayanan sesuai dengan
pelayanan yang disediakan
2. Dilakukan pemeliharaan yang Kepala Puskesmas, Jadual dan Jadual pemeliharaan dan bukti
terjadual terhadap peralatan penanggung jawab Pelaksanaan pelaksanaan pemeliharaan
medis dan non medis peralatan medis dan pemeliharaan
penanggung jawab
peralatan non medis
3. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitroing Bukti pelaksanaan monitoring,
terhadap pemeliharaan peralatan penanggung jawab pemeliharaan hasil monitoring
medis dan non medis peralatan medis dan peralatan
penanggung jawab
peralatan non medis

4. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitoring fungsi Bukti pelaksanaan monitoring,

terhadap fungsi peralatan medis penanggung jawab peralatan medis dan hasil monitoring
dan non medis peralatan medis dan non medis
penanggung jawab
peralatan non medis

5. Dilakukan tindak lanjut
terhadap hasil monitoring
Kepala Puskesmas, Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut
penanggung jawab monitoring
peralatan medis dan
penanggung jawab
peralatan non medis

6. Dilakukan kalibrasi untuk
peralatan medis dan non medis
yang perlu dikalibrasi
Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Daftar peralatan yang perlu
penanggung jawab kalibraisi dikalibrasi, jadual, dan bukti
peralatan medis dan pelaksanaan kalibrasi
penanggung jawab
peralatan non medis

2.2 Persyaratan 2.1.1 Persyaratan Penanggung
Ketenagaan Puskesmas jawab Puskesmas
Kepala Puskesmas adalah
tenaga kesehatan yang
kompeten sesuai dengan
peraturan perundangan
7. Peralatan medis dan non
medis yang memerlukan ijin
memiliki ijin yang berlaku
1. Kepala Puskesmas adalah
tenaga kesehatan
2. Ada kejelasan persyaratan
Kepala Puskesmas
3. Ada kejelasan uraian tugas
Kepala Puskesmas
4. Terdapat bukti pemenuhan Kepala Puskesmas
persyaratan penanggung jawab
sesuai dengan yang ditetapkan.
Penanggung jawab Perijinan alat-alat Bukti ijin peralatan
peralatan medis dan yang memerlukan
non medis ijin
Profil kepegawaian Kepala
Puskesmas
Persyaratan kompetensi Kepala
Puskesmas.
Uraian tugas Kepala Puskesmas
Kesesuaian profil Dokumen profil kepegawaian Permenkes tentang
kepegawaian Kepala dan persyaratan Kepala Puskesmas
Puskesmas dengan Puskesmas
persyaratan
 2.2.2. Tersedia tenaga medis,
tenaga kesehatan lain, dan
tenaga non kesehatan sesuai
dengan kebutuhan dan jenis
pelayanan yang disediakan
2.3 Kegiatan Pengelolaan 2.3.1 Struktur organisasi
Puskesmas ditetapkan dengan kejelasan
tugas dan tanggung jawab,
ada alur kewenangan dan
komunikasi, kerjasama, dan
keterkaitan dengan
pengelola yang lain.
2.3.2 Kejelasan tugas, peran, dan
tanggung jawab pimpinan
Puskesmas,
Penanggungjawab dan
karyawan.
1. Dilakukan analisis kebutuhan Kepala Puskesmas
tenaga sesuai dengan kebutuhan
dan pelayanan yang disediakan
2. Ditetapkan persyaratan
kompetensi untuk tiap-tiap jenis
tenaga yang dibutuhkan
3. Dilakukan upaya untuk
pemenuhan kebutuhan tenaga
sesuai dengan yang
dipersyaratkan
4. Ada kejelasan uraian tugas
untuk setiap tenaga yang
bekerja di Puskesmas
5. Persyaratan perijinan untuk
tenaga medis, keperawatan, dan
tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi
1. Ada struktur organisasi
Puskesmas yang ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten.
2. Pimpinan Puskesmas
menetapkan Penanggungjawab
Program/Upaya Puskesmas
3. Ditetapkan alur komunikasi
dan koordinasi pada posisi-
posisi yang ada pada struktur.
1. Ada uraian tugas, tanggung
jawab dan kewenangan yang
berkait dengan struktur
organisasi Puskesmas
2. Pimpinan Puskesmas,
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas, dan karyawan
memahami tugas, tanggung
jawab dan peran dalam
penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.
Analisis kebutuhan Bukti analisis kebutuhan
tenaga tenagan
Persyaratan kompetensi untuk
tiap jenis tenaga yang ada
Kesesuaian Hasil evaluasi pemenuhan
kebutuhan tenaga kebutuhan tenaga terhadap
persyaratan, rencana
pemenuhan kebutuhan, dan
tindak lanjut
Uraian tugas untuk tiap tenaga
yang ada
Bukti berupa surat ijin sesuai
yang dipersyaratkan
Stuktur organisasi Puskesmas
yang ditetapkan oleh Kepala
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
SK Kepala Puskesmas tentang
penetapan Penanggungjawab
program Puskesmas
Kepala Puskesmas, Alur komunikasi dan SPO komunikasi dan koordinasi
Penanggungjawab koordinasi
Program/Upaya
Puskesmas
Uraian tugas Kepala
Puskesmas, Penanggungjawab
program dan pelaksana kegiatan
Kepala Puskesmas, Pemahaman Uraian tugas Kepala
Penanggungjawab terhadap uraian tugas Puskesams, Penanggungjawab
Program/Upaya masing-masing program dan pelaksana kegiatan
Puskesmas
 karyawan.

3. Dilakukan evaluasi terhadap Kepala Puskesmas, Evaluasi Bukti evaluasi pelaksanaan

pelaksanaan uraian tugas Penanggungjawab pelaksanaan uraian uraian tugas
Program/Upaya tugas
Puskesmas
2.3.3 Struktur organisasi 1. Dilakukan kajian terhadap Kepala Puskesmas, kajian terhadap Bukti evaluasi terhadap struktur
pengelola dikaji ulang struktur organisasi Puskesmas Penanggungjawab struktur organisasi organisasi Puskesmas
secara reguler dan kalau secara periodik Program/Upaya Puskesmas
perlu dilakukan perubahan Puskesmas
2. Hasil kajian ditindak lanjuti Kepala Puskesmas, Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut kajian
dengan perubahan/ Penanggungjawab kajian struktur struktur organisasi
penyempurnaan struktur Program/Upaya organisasi
Puskesmas
2.3.4 Pengelola dan pelaksana 1. Ada kejelasan Persyaratan kompetensi Kepala Pedoman tentang
Puskesmas memenuhi persyaratan/standar kompetensi Puskesmas, Penanggungjawab standar dan
standar kompetensi yang sebagai Pimpinan Puskesmas, program, dan Pelaksana kompetensi tenaga
dipersyaratkan dan ada Penanggungjawab Upaya kegiatan kesehatan
rencana pengembangan Puskesmas, dan Pelaksana
sesuai dengan standar yang Kegiatan.
telah ditentukan
2. Ada rencana pengembangan Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Pola ketenagaan, pemetaan
pengelola Puskesmas dan Penanggungjawab rencana kompetensi, Rencana
karyawan sesuai dengan standar Program/Upaya pengembangan pengembangan kompetensi
kompetensi. Puskesmas kompetensi Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab program, dan
pelaksana kegiatan

3. Ada pola ketenagaan Pola ketenagaan, pemetaan

Puskesmas yang disusun kompetensi,
berdasarkan kebutuhan
4. Ada pemeliharaan catatan/ Kelengkapan file kepegawaian
dokumen sesuai dengan untuk semua pegawai di
kompetensi, pendidikan, Puskesmas yang update
pelatihan, keterampilan dan
pengalaman
5. Ada dokumen bukti Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Bukti pelaksanaan rencana
kompetensi dan hasil Penanggungjawab pengembangan pengembangan kompetensi
pengembangan pengelola dan Program/Upaya kompetensi melalui (STTPL, sertifikat pelatihan,
pelaksana pelayanan Puskesmas, pelaksana pendidikan dan dsb)
pelatihan

2.3.5 Karyawan baru harus
mengikuti orientasi supaya
memahami tugas pokok dan
tanggung jawab yang
diberikan kepadanya.
Karyawan wajib mengikuti
kegiatan pendidikan dan
pelatihan yang
dipersyaratkan untuk
menunjang keberhasilan
Upaya Puskesmas.
2.3.6 Pengelolaan Puskesmas
Pimpinan Puskesmas
menetapkan visi, misi,
tujuan, dan tata nilai dalam
penyelenggaraan
Puskesmas yang
dikomunikasikan kepada
semua pihak yang terkait
dan kepada pengguna
pelayanan dan masyarakat
6. Ada evaluasi penerapan
hasil pelatihan terhadap
pengelola dan pelaksana
pelayanan
1. Ada ketetapan persyaratan
bagi Pimpinan Puskesmas,
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana
kegiatan yang baru untuk
mengikuti orientasi dan
pelatihan.
2. Ada kegiatan pelatihan
orientasi bagi karyawan baru
baik Pimpinan Puskesmas,
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas, maupun Pelaksana
kegiatan dan tersedia kurikulum
pelatihan orientasi.
3. Ada kesempatan bagi
Pimpinan Puskesmas,
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas, maupun Pelaksana
kegiatan untuk mengikuti
seminar atau kesempatan untuk
meninjau pelaksanaan di tempat
lain.
1. Ada kejelasan visi, misi,
tujuan, dan tata nilai Puskesmas
yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan,
Upaya/Kegiatan Puskesmas
2. Ada mekanisme untuk
mengkomunikasikan tata nilai
dan tujuan Puskesmas kepada
pelaksana pelayanan, dan
masyarakat
3. Ada mekanisme untuk Pelaksana, sasaran
meninjau ulang tata nilai dan program, tokoh
tujuan , serta menjamin bahwa masyarakat
tata nilai dan tujuan relevan
dengan kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan
Kepala Puskesmas, Pelaksanaan evaluasi Kebijakan tentang kewajiban
Penanggungjawab penerapan hasil menerapkan hasil pelatihan bagi
Program/Upaya pelatihan petugas yang selesai mengikuti
Puskesmas, pelaksana pelatihan.Bukti evaluasi
penerapan hasil pelatihan
SK Kepala Puskesmas tentang
kewajiban mengikuti program
orientasi bagi Kepala
Puskesmas, Penanggungjawab
program dan pelaksana kegiatan
yang baru
Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Kerangka acuan program
Penanggungjawab kegiatan orientasi orientasi, bukti pelaksanaan
Program/Upaya kegiatan orientasi
Puskesmas, pelaksana
Kepala Puskesmas, Peluang mengikuti SPO untuk mengikuti seminar,
Penanggungjawab kegiatan seminar pendidikan dan pelatihan
Program/Upaya
Puskesmas, pelaksana
Kepala Puskesmas Dokumen proses SK Kepala Puskesmas tentang
penyusunan visi, misi, tujuan dan tata nilai
Puskesmas
Pelaksana, sasaran komunikasi ttg visi, SPO tentang Komunikasi visi,
program, tokoh misi, tata nilai misi, tujuan dan tata nilai
masyarakat Puskesmas
Peninjauan ulang SPO ttg peninjauan kembali tata
tata nilai dan tujuan nilai dan tujuan Puskesmas.
dalam Bukti pelaksanaan peninjauan
penyelenggaraan ulang tata nilai dan tujuan
program dan penyelenggaraan program dan
pelayanan pelayanan
 Puskesmas yang
dikomunikasikan kepada
semua pihak yang terkait
dan kepada pengguna
pelayanan dan masyarakat

2.3.7 Pimpinan Puskesmas
menunjukkan arah strategi
dalam pelaksanaan
pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas, dan
bertanggung jawab terhadap
pencapaian tujuan, kualitas
kinerja, dan terhadap
penggunaan sumber daya.
2.3.8 Puskesmas memfasilitasi
pembangunan yang
berwawasan kesehatan, dan
pemberdayaan masyarakat
dalam program kesehatan di
wilayah kerja Puskesmas
mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi
pelayanan.
4. Ada mekanisme untuk
menilai apakah kinerja
Puskesmas sejalan dengan visi, masyarakat
misi, tujuan dan tata nilai
Puskesmas.
1. Ada mekanisme yang jelas
bahwa Pimpinan Puskesmas
mengarahkan dan mendukung
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana
dalam menjalankan tugas dan
tanggung jawab mereka.
2. Ada mekanisme penelusuran Pelaksana program dan Pelaksanan penilaian SPO penilaian kinerja, bukti
kinerja pelayanan untuk kegiatan
mencapai tujuan yang
ditetapkan.
3. Ada struktur organisasi
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas yang efektif.
4. Ada mekanisme pencatatan
dan pelaporan yang dibakukan.
1. Ada kejelasan tanggung-
jawab Pimpinan Puskesmas,
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana
kegiatan untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan
berwasaran kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat
mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi,
Pelaksana, sasaran Pelaksanaan Kebijakan, SPO ttg penilaian
program, tokoh penilaian kinjera kinerja apakah sesuai dengan
untuk disesuaikan visi, misi, tujuan, tata nilai
dengan visi, misi, Puskesmas
tujuan, tata nilai
Puskesmas
Pelaksana program dan Pelaksanaan SPO pengarahan oleh Kepala
kegiatan Pengarahan dan Puskesmas maupun oleh
dukungan pimpinan Penanggungjawab program
dalam pelaksanaan tugas dan
tanggung jawab. Bukti-bukti
pelaksanaan pengarahan.
kinerja penilaian kinerja
Stuktur organisasi tiap program
SPO pencatatan dan pelaporan.
Dokumen pencatatan dan
pelaporan
Uraian tugas Kepala
Puskesmas, Penanggungjawab
program dan pelaksana kegiatan
yang menunjukkan tanggung
jawab untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat

2. Ada mekanisme yang jelas Penanggungjawab Pelaksanaan SPO SPO pemberdayaan masyarakat
untuk memfasilitasi peran serta Program/Upaya pemberdayaan dalam perencanaan maupun
masyarakat dalam Puskesmas dan masyarakat pelaksanaan program
pembangunan berwawasan pelayanan dan Puskesmas
kesehatan dan Upaya pelaksana kegiatan
Puskesmas, program

2.3.9 Pimpinan Puskesmas dan
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas menunjukkan
kepemimpinan untuk
melaksanakan strategi,
mendelegasikan wewenang
apabila meninggalkan tugas
dan memberikan
pengarahan dalam
pelaksanaan kegiatan, sesuai
dengan tata nilai, visi, misi,
tujuan Puskesmas
2.3.10 Pimpinan Puskesmas dan
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas membina tata
hubungan kerja dengan
pihak terkait baik lintas
program maupun lintas
sektoral. Adanya cara yang
dilakukan dalam membina
tata hubungan kerja untuk
mencapai tujuan
keberhasilan pelayanan
3. Ada komunikasi yang efektif Sasaran program, tokoh Pelaksanaan SPO komunikasi dengan
dengan masyarakat dalam masyarakat komunikasi dg sasaran program dan
penyelenggaraan Upaya sasaran program dan masyarakat ttg penyelenggaraan
Puskesmas masyarakat ttg program dan kegiatan
program dan Puskesmas
kegiatan Puskesmas
1. Dilakukan kajian secara Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Kerangka acuan, SPO,
periodik terhadap akuntabilitas Penanggungjawab penilaian instrumen tentang penilaian
Penanggungjawab Upaya Program/Upaya akuntabilitas akuntabilitas Penanggungjawab
Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas/pelayanan Penanggungjawab program dan Penanggungjawab
Puskesmas untuk mengetahui pelayanan.
apakah tujuan pelayanan
tercapai dan tidak menyimpang
dari visi, misi, tujuan, kebijakan
Puskesmas, maupun strategi
pelayanan,
2. Ada kriteria yang jelas dalam Penanggungjawab Pendelegasian SK Kepala Puskesmas dan SPO
pendelagasian wewenang dari Program/Upaya wewenang pendelegasian wewenang
Pimpinan dan/atau Puskesmas dan
Penanggungjawab Upaya pelayanan dan
Puskesmas kepada Pelaksana pelaksana kegiatan
Kegiatan apabila meninggalkan program
tugas,
3. Ada mekanisme untuk Kepala Puskesmas, Laporan umpan balik SPO umpan balik (pelaporan)
memperoleh umpan balik dari Penanggungjawab pelaksanaan program dari pelaksana kepada
pelaksana kegiatan kepada Program/Upaya kepada pimpinan Penanggungjawab program dan
Penanggungjawab Upaya Puskesmas dan pimpinan Puskesmas untuk
Puskesmas dan Pimpinan Penanggungjawab perbaikan kinerja
Puskesmas untuk perbaikan pelayanan
kinerja program untuk ditindak
lanjuti,
1. Pihak-pihak yang terkait Hasil lokakarya mini lintas
dalam penyelenggaraan Upaya program dan lintas sektor
Puskesmas dan kegiatan tentang identifikasi pihak-pihak
pelayanan Puskesmas terkait dalam penyelenggaran
diidentifikasi program dan kegiatan
Puskesmas
2. Peran dari masing-masing Uraian tugas dari masing-
pihak ditetapkan masing pihak terkait
 Penanggungjawab Upaya
Puskesmas membina tata
hubungan kerja dengan
pihak terkait baik lintas
program maupun lintas
sektoral. Adanya cara yang
dilakukan dalam membina
tata hubungan kerja untuk 3. Dilakukan pembinaan,
mencapai tujuan komunikasi dan koordinasi
keberhasilan pelayanan dengan pihak-pihak terkait
4. Dilakukan evaluasi terhadap
peran serta pihak terkait dalam
penyelenggaraan Upaya
Puskesmas
2.3.11 Pedoman dan prosedur 1. Ada panduan pedoman
penyelenggaraan (manual) mutu dan/atau
Program/Upaya Puskesmas panduan mutu/kinerja
dan kegiatan pelayanan Puskesmas
Puskesmas disusun,
didokumentasikan, dan 2. Ada pedoman atau panduan
dikendalikan. Semua kerja penyelenggaraan untuk
rekaman hasil pelaksanaan tiap Upaya Puskesmas dan
Program/Upaya Puskesmas kegiatan pelayanan Puskesmas
dan kegiatan pelayanan
3. Ada prosedur pelaksanaan
dikendalikan.
Upaya/Kegiatan Puskesmas
sesuai kebutuhan
4. Ada kebijakan dan prosedur
yang jelas untuk pengendalian
dokumen dan pengendalian
rekaman pelaksanaan kegiatan..
5. Ada mekanisme yang jelas
untuk menyusun pedoman dan
prosedur
2.3.12 Komunikasi internal antara 1. Ada ketetapan tentang
Pimpinan Puskesmas, pelaksanaan komunikasi
Penanggungjawab Upaya internal di semua tingkat
Puskesmas dan Pelaksana, manajemen.
2. Ada prosedur komunikasi
dilaksanakan agar Upaya
internal.
Puskesmas dan kegiatan
Puskesmas dilaksanakan 3. Komunikasi internal
secara efektif dan efisien dilakukan untuk koordinasi dan
membahas pelaksanaan dan
permasalahan dalam
pelaksanaan Upaya/Kegiatan
Puskesmas
Lintas program dan Pelaksanaan SPO komunikasi dan koordinasi
lintas sektor komunikasi dan dg pihak-pihak tekait
koordinasi
Kepala Puskesmas, Pelaksanaan evaluasi SPO evaluasi peran pihak
Penanggungjawab peran pihak terkait terkait. Hasil evaluasi peran
Program/Upaya pihak terkait dan tindak lanjut
Puskesmas dan
Penanggungjawab
pelayanan
Panduan (manual) mutu
Puskesmas, Pedoman Pelayanan
Puskesmas, Pedoman/Kerangka
acuan Penyelenggaraan
Program
Pedoman dan panduan kerja
penyelenggaraan program
Puskesmas
SPO pelaksanaan program dan
pelayanan Puskesmas
Kebijakan dan SPO
pengendalian dokumen dan
SPO pengendalian rekaman
Panduan penyusunan pedoman,
panduan, kerangka acuan, dan
SPO
SK Kepala Puskesmas tentang
komunikasi internal
SPO komunikasi internal
Penanggungjawab Proses kegiatan Dokumentasi pelaksanaan
Program/Upaya komunikasi internal komunikasi internal
Puskesmas dan
Penanggungjawab
pelayanan dan
pelaksana kegiatan
program
 Puskesmas dan kegiatan
Puskesmas dilaksanakan
secara efektif dan efisien

4. Komunikasi internal Bukti pendokumentasian

dilaksanakan dan pelaksanaan komunikasi
didokumentasikan internal
5. Ada tindak lanjut yang nyata Bukti tindak lanjut rekomendasi
terhadap rekomendasi hasil hasil komunikasi internal
komunikasi internal.
2.3.13 Lingkungan kerja dikelola 1. Ada kajian dampak kegiatan SPO tentang kajian dampak
untuk meminimalkan risiko Puskesmas terhadap negatif kegiatan Puskesmas
bagi pengguna Puskesmas gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.
dan karyawan.. terhadap lingkungan
2. Ada ketentuan tertulis tentang Penanggungjawab Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas tentang
pengelolaan risiko akibat Program/Upaya manajemen risiko penerapan manajemen risiko.
program dan kegiatan Puskesmas dan Panduan manajemen risiko.
Puskesmas. Penanggungjawab Hasil pelaksanaan manajemen
pelayanan dan risiko: identifikasi risiko,
pelaksana kegiatan analisis risiko pencegahan risiko
program
33. Ada evaluasi dan tindak Penanggungjawab Pelaksanaan tindak Hasil kajian dan tindak lanjut
lanjut terhadap Program/Upaya lanjut hasil kajian terhadap ganggung/dampak
gangguan/dampak negatif Puskesmas dan dampak negatif thd negatif thd lingkungan dan
terhadap lingkungan, untuk Penanggungjawab lingkungan pencegahannya
mencegah terjadinya dampak pelayanan dan
tersebut. pelaksana kegiatan
program
2.3.14 Pimpinan Puskesmas dan 1. Ada mekanisme untuk SK Kepala Puskesmas dan SPO
Penanggungjawab Upaya melakukan penilaian kinerja tentang penilaian kinerja oleh
Puskesmas secara teratur yang dilakukan oleh Pimpinan kepala puskesma dan
melakukan penilaian Puskesmas dan Penanggungjawab
kinerja pengelolaan dan Penanggungjawab Upaya
pelaksanaan program dan Puskesmas dan kegiatan
kegiatan Puskesmas. pelayanan Puskesmas.
2. Penilaian kinerja difokuskan Kepala Puskesmas, Pemanfaatan Hasil penilaian kinerja dan
untuk meningkatkan kinerja Penanggungjawab penilaian kinerja tindak lanjut penilaian dalam
pelaksanaan program dan Program/Upaya untuk meningkatkan bentuk perbaikan kinerja
kegiatan. Puskesmas dan kinerja
Penanggungjawab
pelayanan
 3. Pimpinan Puskesmas
menetapkan tahapan cakupan
program untuk mencapai
indikator untuk mengukur
kinerja Puskesmas sesuai
dengan target yang ditetapkan
oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
4. Monitoring dan Penilaian
Kinerja dilakukan oleh
Pimpinan Puskesmas dan
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas untuk mengetahui
kemajuan pelaksanaan program/ pelayanan, dan
kegiatan.
5. Ada tindak lanjut terhadap Kepala Puskesmas,
hasil penilaian kinerja
Puskesmas.
2.3.15 Pengelolaan keuangan 1. Pimpinan Puskesmas
pelayanan mengikutsertakan
Pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab Upaya
Penanggungjawab Upaya Puskesmas dan pelaksana dalam Puskesmas dan
Puskesmas menunjukkan pengelolaan anggaran
profesionalisme dalam Puskesmas mulai dari
mengelola keuangan perencanaan anggaran,
pelayanan penggunaan anggaran maupun
monitoring penggunaan
anggaran
2. Ada kejelasan tanggung-
jawab pengelola keuangan
Puskesmas
3. Ada kejelasan mekanisme
penggunaan anggaran dalam
pelaksanaan program dan
kegiatan
4. Ada kejelasan pembukuan
5. Ada mekanisme untuk
melakukan audit penilaian
kinerja pengelola keuangan
Puskesmas
Panduan pentahapan pencapain
kinerja yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas
Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SPO monitoring kinerja. Hasil
Penanggungjawab monitoring kinerja dan tindak lanjut monitoring
Program/Upaya dan tindaklanjut kinerja
Puskesmas dan monitoring kinerja
Penanggungjawab
pelaksana
Pelaksanaan tindak Hasil kajian dan tindak lanjut
Penanggungjawab lanjut hasil terhadap monitoring kinerja
Program/Upaya monitoring kinerja
Puskesmas dan
Penanggungjawab
pelayanan, dan
pelaksana
Kepala Puskesmas, Keterlibatan dalam SK Kepala Puskesmas dan
Penanggungjawab perencanaan, panduan pengelolaan anggaran
Program/Upaya penggunaan, yang melibatkan
monitoring Penanggungjawab program dan
Penanggungjawab penggunaan pelaksana
pelayanan, dan anggaran
pelaksana
SK dan uraian tugas dan
tanggung jawab pengelola
keuangan
Panduan penggunaan anggaran Pedoman Pengelolaan
Keuangan (sesuai
dengan dana yang
tersedia di Puskesmas,
misalnya BOK,
Jamkesmas, dsb)
Panduan pembukuan anggaran
Kebijakan dan SPO audit
penilaian kinerja pengelola
keuangan
 6. Ada hasil audit/penilaian
kinerja pengelola keuangan
2.3.16 Pengelolaan keuangan 1. Ditetapkan Petugas
Puskesmas sesuai dengan Pengelola Keuangan
peraturan yang berlaku 2. Ada uraian tugas dan
tanggung jawab pengelola
keuangan.
3. Pengelolaan keuangan sesuai Pengelola keuangan
dengan standar, peraturan yang
berlaku dan rencana anggaran
yang disusun sesuai dengan
rencana operasional
4. Laporan dan Pertanggung
jawaban keuangan dilaksanakan
sesuai ketentuan yang berlaku
5. Dilakukan audit terhadap
pengelolaan keuangan dan
hasilnya ditindak lanjuti
2.3.17 Pengelolaan Data dan 1. Dilakukan identifikasi data
Informasi di Puskesmas dan informasi yang harus
(Puskesmas sebagai bank tersedia di Puskesmas
data)
Dalam menjalankan fungsi 2. Tersedia prosedur
Puskesmas, harus tersedia pengumpulan, penyimpanan,
data dan informasi di dan retriving (pencarian
Puskesmas yang digunakan kembali) data
untuk pengambilan
keputusan baik untuk
peningkatan pelayanan di
Puskesmas maupun untuk 3. Tersedia prosedur analisis
pengambilan keputusan di data untuk diproses menjadi
tingkat kabupaten informasi
Kepala Puskesmas, Proses audit kinerja Hasil audit kinerja pengelola
pengelola keuangan pengelola keuangan keuangan
SK dan uraian tugas dan
tanggung jawab pengelola
keuangan
SK dan uraian tugas dan
tanggung jawab pengelola
Pelaksanaan keuangan
Panduan pengelolaan keuangan, Pedoman pengelolaan
pengelolaan dokumen rencana anggaran, keuangan program
keuangan, dan dokumen proses pengelolaan dari Dinas Kesehatan
penyusunan rencana keuangan Kabupaten/Kota
anggaran Puskesmas
Dokumen laporan dan Pedoman pengelolaan
pertanggung jawaban keuangan keuangan program
dari Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
Kepala Puskesmas, Proses audit dan Bukti pelaksanaan dan tindak
pengelola keuangan tindak lanjut audit lanjut audit keuangan
keuangan
SK Kepala Puskesmas tenatang
ketersediaan data dan informasi
di Puskesmas. SK pengelola
informasi dengan uraian tugas
dan tanggung jawab
Penanggungjawab Pengumpulan, SPO pengumpulan,
Program/Upaya penyimpanan, penyimpanan, dan retriving
Puskesmas dan retriving data (pencarian kembali) data
Penanggungjawab
pelayanan dan
pelaksana kegiatan
program
Penanggungjawab analisis data dan SPO analisis data
Program/Upaya informasi
Puskesmas dan
Penanggungjawab
pelayanan dan
pelaksana kegiatan
program
 Puskesmas maupun untuk
pengambilan keputusan di
tingkat kabupaten

4. Tersedia prosedur pelaporan Penanggungjawab Pelaksanaan SPO pelaporan dan distribusi

dan distribusi informasi kepada Program/Upaya pelaporan dan informasi
pihak-pihak yang membutuhkan Puskesmas dan distribusi informasi
dan berhak memperoleh Penanggungjawab
informasi pelayanan dan
pelaksana kegiatan
program
5. Dilakukan evaluasi dan Bukti evaluasi dan tindak lanjut
tindak lanjut terhadap pengelolaann data dan informasi
pengelolaan data dan informasi
2.4 Hak dan Kewajiban 2.4.1 Hak dan kewajiban 1. Ada kejelasan hak dan SK Kepala Puskesmas tentang
Pengguna Layanan pengguna Puskesmas kewajiban pengguna hak dan kewajiban sasaran
ditetapkan dan Puskesmas. program dan pasien pengguna
disosialisasikan kepada pelayana Puskesmas. Brosur,
masyarakat dan semua leaflet, poster ttg hak dan
pihak yang terkait, dan kewajiban sasaran program dan
tercermin dalam kebijakan pasien/pengguna jasa
dan prosedur Puskesmas
penyelenggaraan Puskesmas 2. Ada sosialisasi kepada Sasaran program, tokoh hak dan kewajiban Brosur, leaflet, poster ttg hak
masyarakat dan pihak-pihak masyarakat sasaran program dan dan kewajiban sasaran program
yang terkait tentang hak dan pasien/pengguna jasa dan pasien/pengguna jasa
kewajiban mereka. Puskesmas Puskesmas
3. Ada kebijakan dan prosedur Penanggungjawab Sikap dan perilaku SK Kepala Puskesmas dan SPO
pemyelenggaraan Puskesmas Program/Upaya pelayanan untuk memenuhi hak dan
mencerminkan pemenuhan Puskesmas dan kewajiban pengguna
terhadap hak dan kewajiban Penanggungjawab
pengguna. pelayanan dan
pelaksana kegiatan
program
2.4.2 Adanya aturan (code of 1. Ada aturan yang disepakati Kepala Puskesmas, Pelaksanaan aturan SK Kepala Puskesmas dan
conduct) yang jelas untuk bersama oleh pimpinan Penanggungjawab main kesepakatan tentang aturan
mengatur perilaku Pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab Program/Upaya main dalam pelaksanaan
Puskesmas, urogram/upaya Puskesmas dan Puskesmas dan program dan pelayanan di
Penanggungjawab Upaya Pelaksana dalam melaksanakan Penanggungjawab Puskesmas
Puskesmas dan Pelaksana program kegiatan Puskesmas, pelayanan, pelaksana
dalam proses
penyelenggaraan 2. Aturan tersebut sesuai dengan Aturan main sesuai dengan visi,
Upaya/Kegiatan Puskesmas. visi, misi, tata nilai, dan tujuan misi, tata nilai dan tujuan
Aturan tersebut Puskesmas. Puskesmas (cek kesesuaian
mencerminkan tata nilai, aturan main)
visi, misi, dan tujuan
2.5 Kontrak pihak Ketiga 2.5.1 Adanya dokumen kontrak 1. Ada penunjukkan secara jelas SK Kepala Puskesmas tentang
yang jelas dengan pihak petugas pengelola Kontrak penyelenggaraan kontrak pihak
ketiga yang ditanda-tangani /Perjanjian Kerja Sama ketiga, SK Penetapan Pengelola
oleh pihak ketiga dan Kontrak Kerja
pengelola dengan spesifikasi
pekerjaan yang jelas dan 2. Ada dokumen Dokumen kontrak (MOU) Peraturan Presiden No
memenuhi standar yang Kontrak/Perjanjian Kerja Sama dengan pihak ketiga 70/2012
berlaku. yang jelas dan sesuai dengan
peraturan yang berlaku
3. Dalam dokumen Dokumen kontrak (MOU)
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama dengan pihak ketiga
ada kejelasan, kegiatan yang
harus dilakukan, peran dan
tanggung jawab masing-masing
pihak, personil yang
melaksanakan kegiatan,
kualifikasi, indikator dan
standar kinerja, masa
berlakunya Kontrak/Perjanjian
Kerja Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk
bila terjadi pemutusan
hubungan kerja
2.5.2 Kinerja pihak ketiga dalam 1. Ada kejelasan indikator dan Kejelasan indikator dan standar
penyelenggaraan pelayanan standar kinerja pada pihak kinerja pada dokumen kontrak
dimonitor dan dievaluasi ketiga dalam melaksanakan
berdasarkan kriteria yang kegiatan.
2. Dilakukan monitoring dan Kepala Puskesmas, Monitoring kinerja Kebijakan dan SPO monitoring
telah ditetapkan dan
evaluasi oleh pengelola Penanggungjawab pihak ketiga kinerja pihak ketiga. Instrumen
ditindak-lanjuti.
pelayanan terhadap pihak ketiga Program/Upaya monitoring dan evaluasi, dan
berdasarkan indikator dan Puskesmas dan hasil monitoring kinerja pihak
standar kinerja, Penanggungjawab ketiga
pelayanan

3. Ada tindak lanjut terhadap Bukti tindak lanjut hasil

hasil monitoring dan evaluasi monitoring
2.6 Pemeliharaan Sarana 2.6.1 Pemeliharaan sarana dan 1. Ditetapkan Penanggungjawab SK dan uraian tugas dan
dan Prasarana peralatan Puskesmas barang inventaris Puskesmas tanggung jawab pengelola
dilaksanakan dan 2. Ada daftar inventaris sarana barang
Daftar inventaris
didokumentasikan secara dan peralatan Puskesmas yang
jelas dan akurat. digunakan untuk pelayanan
maupun untuk penyelenggaraan
program.
 dan Prasarana peralatan Puskesmas
dilaksanakan dan
didokumentasikan secara
jelas dan akurat.

3. Ada program kerja Penanggungjawab Pelaksanaan Program pemeliharaan dan

pemeliharaan sarana dan
peralatan Puskesmas
4. Pelaksanaan pemeliharaan
sarana dan peralatan sesuai
program kerja
5. Ada tempat
penyimpanan/gudang sarana
dan peralatan yang memenuhi
persyaratan.
6. Ada program kerja
kebersihan lingkungan
Puskesmas
7. Pelaksanaan kebersihan
lingkungan Puskesmas sesuai
dengan program kerja.
8. Ada program kerja perawatan Penanggungjawab
kendaraan, baik roda empat
maupun roda dua.
9. Pelaksanaan pemeliharaan
kendaraan sesuai program kerja pemeliharaan
10. Pencatan dan pelaporan
barang inventaris.
pengelola barang program kerja bukti pelaksanaan program
pemeliharaan
Penanggungjawab Pelaksanaan
pengelola barang program kerja
Penanggungjawab Ketersediaan tempat, Kebijakan dan SPO tentang Peraturan tentang
pengelola barang, dan pemenuhan penyimpanan barang termasuk pengelolaan barang
Gudang tempat persyaratan bahan berbahaya dan bahan berbahaya
penyimpanan penyimpanan
Penanggungjawab Penyusunan program SK Penanggungjawab
kebersihan kerja kebersihan Puskesmas. Program
kerja kebersihan lingkungan
Penanggungjawab Pelaksanaan
kebersihan program kerja
Bukti pelaksanaan SK Penanggungjawab
kendaraan kegiatan kendaraan Program kerja
pemeliharaan perawatan kendaraan
Penanggungjawab Pelaksanaan
program kerja
kendaraan Dokumen pencatatan dan
pelaporan barang inventaris

III Peningkatan Mutu dan 3.1 Perbaikan mutu dan 3.1.1 Puskesmas menetapkan
Manajemen Risiko kinerja Puskesmas
(PMMR) konsisten dengan tata
nilai, visi, misi dan
tujuan Puskesmas,
dipahami dan
dilaksanakan oleh
Pimpinan Puskemas,
Penanggungjawab
Upaya Puskesmas dan
Pelaksana.
Penanggungjawab
manajemen mutu yang
bertanggung jawab untuk
mengkoordinasikan,
memonitor kegiatan
peningkatan mutu dan
kinerja Puskesmas dan
membudayakan perbaikan
kinerja yang
berkesinambungan secara
konsisten dengan tata nilai,
visi, misi, dan tujuan
Puskesmas.
1. Pimpinan Puskesmas SK wakil manajemen mutu
menetapkan Penanggungjawab
manajemen mutu
2. Ada kejelasan tugas, Uraian tugas,wewenang dan
wewenang dan tanggung jawab tanggung jawab wakil manajemen
mutu
Penanggungjawab manajemen
mutu
3. Ada Pedoman Peningkatan Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Pedoman peningkatan mutu dan
Mutu dan Kinerja disusun Penanggungjawab pedoman kinerja puskesmas
bersama oleh Penanggungjawab Manajemen Mutu
manajemen mutu dengan
Kepala Puskesmas dan
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas.
Penanggungjawab membudayakan perbaikan
Upaya Puskesmas dan kinerja yang
Pelaksana. berkesinambungan secara
konsisten dengan tata nilai,
visi, misi, dan tujuan
Puskesmas.
3.1.2 Pimpinan Puskesmas,
Penanggungjawab
Manajemen Mutu,
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas bertanggung
jawab menerapkan
perbaikan kinerja yang
berkesinambungan yang
tercermin dalam
pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan sehari-
hari
4. Kebijakan mutu dan tatanilai Kepala Puskesmas, proses penyusunan SK Kepala Puskesmas tentang
disusun bersama dan dituangkan Penanggung jawab kebijakan mutu Kebijakan mutu
dalam pedoman (manual) Manajemen Mutu
mutu/Pedoman Peningkatan
Mutu dan Kinerja sesuai dengan
visi, misi dan tujuan Puskesmas.
5. Pimpinan Puskesmas, Kepala Puskesmas, Proses penggalangan Bukti yang menunjukkan adanya
Penanggungjawab Upaya Penanggung jawab komitmen bersama Komitmen bersama seluruh jajaran
Puskesmas, dan Pelaksana Manajemen Mutu puskesmas untuk meningkatkan
Kegiatan Puskesmas mutu dan kinerja (pernyataan
berkomitmen untuk tertulis, foto)
meningkatkan mutu dan kinerja
secara konsisten dan
berkesinambungan.
1. Ada rencana kegiatan Rencana tahunan perbaikan mutu
perbaikan mutu dan kinerja dan kinerja puskesmas
Puskesmas.
2. Kegiatan perbaikan mutu dan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan kegiatan Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan
Penanggungjawab perbaikan mutu dan mutu dan kinerja, notulen tinjauan
kinerja Puskesmas dilakukan
sesuai dengan rencana kegiatan Manajemen Mutu kinerja manajemen
yang tersusun dan di lakukan
pertemuan tinjauan manajemen
yang membahas kinerja
pelayanan dan upaya perbaikan
yang perlu dilaksanakan.
3. Pertemuan tinjauan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SPO pertemuan tinjauan
manajemen membahas hasil Penanggung jawab pertemuan tinjauan manajemen. Hasil-hasil pertemuan
analisis kebutuhan, analisis Manajemen Mutu manajemen dan rekomendasi
kepuasan, hasil audit kinerja,
pertemuan tinjauan yang lalu,
dan rekomendasi, serta tindak
lanjut pertemuan .
4. Rekomendasi hasil pertemuan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Rencana tindak lanjut terhadap
tinjauan manajemen Penanggungjawab rekomendasi hasil temuan tinjauan manajemen, bukti
ditindaklanjuti dan dievaluasi. Manajemen Mutu temuan tinjauan dan hasil pelaksanaan tindak lanjut
manajemen
3.1.3 Pimpinan Puskesmas,
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas, dan Pelaksana
Kegiatan bertanggung jawab
dan menunjukkan peran
serta dalam memperbaiki
mutu dan kinerja.
1. Pimpinan Puskesmas, Pimpinan puskesmas, Pemahaman peran Uraian tugas,wewenang dan
Penanggungjawab Upaya penanggung jawab masing-masing dalam tanggung jawab wakil manajemen
Puskesmas dan Pelaksana Program/Upaya peningkatan mutu mutu
Kegiatan memahami tugas dan Puskesmas, pelaksana
kewajiban mereka untuk
meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas

2. Pihak-pihak terkait terlibat Pimpinan puskesmas, Keterlibatan pihak Identifikasi pihak-pihak terkait dan
dan berperan aktif dalam Penanggungjawab terkait dalam peran masing-masing
peningkatan mutu dan kinerja Program/Upaya peningkatan mutu dan
Puskesmas Puskesmas, pelaksana kinerja puskesmas

3. Ide-ide yang disampaikan
oleh pihak-pihak terkait untuk
meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas ditindaklanjuti.
Pimpinan puskesmas, Tindak lanjut ide-ide Notulen rapat atau catatan yang
penanggung jawab peningkatan mutu menunjukkan adanya penjaringan
Program/Upaya aspirasi atau inovasi dari pihak
Puskesmas, pelaksana, terkait. Rencana program
penanggung jawab mutu perbaikan mutu, dan bukti
pelaksanaan

3.1.4 Pimpinan Puskesmas dan
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas melakukan
evaluasi kegiatan perbaikan
kinerja melalui audit
internal yang dilaksnakan
secara periodik.
1. Data kinerja dikumpulkan, Laporan kinerja, Analisis data
dianalisis dan digunakan untuk kinerja
meningkatkan kinerja
Puskesmas.
2. Dilakukan audit internal Kepala Puskesmas, Pelaksanaan audit SPO audit internal. Pembentukan
secara periodik terhadap upaya Penanggungjawab internal tim audit internal. Pelatihan tim
Manajemen Mutu audit internal. Program kerja audit
perbaikan mutu dan kinerja
internal
dalam upaya mencapai sasaran-
sasaran/indikator-indikator mutu
dan kinerja yang ditetapkan

3. Ada laporan dan umpan balik Laporan hasil audit internal

hasil audit internal kepada
Pimpinan Puskesmas,
Penanggungjawab Manajemen
mutu dan Penanggungjawab
Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam
strategi perbaikan program dan
kegiatan Puskesmas

4. Tindak lanjut dilakukan Laporan tindak lanjut temuan audit

terhadap temuan dan internal
rekomendasi dari hasil audit
internal.
 5. Terlaksananya rujukan untuk Kepala Puskesmas,
menyelesaikan masalah dari
hasil rekomendasi jika tidak
dapat diselesaikan sendiri oleh
Puskesmas.
3.1.5 Adanya upaya 1. Ada mekanisme untuk
memberdayakan pengguna mendapatkan asupan dari
Puskesmas untuk berperan pengguna tentang kinerja
serta dalam memperbaiki Puskesmas,
kinerja Puskesmas
2. Dilakukan survei atau
masukan melalui forum-forum
pemberdayaan masyarakat
untuk mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan
pengguna terpenuhi
3. Asupan dan hasil survei
muapun forum-forum
pemberdayaraan masyarakat
dianalisis dan ditindak lanjuti.
3.1.6 Peningkatan kinerja 1. Ditetapkan indikator mutu
Puskesmas dilakukan secara dan kinerja yang dikumpulkan
berkesinambungan. Jika secara periodik untuk menilai
hasil pelayanan atau hasil peningkatan kinerja pelayanan,
Upaya/Kegiatan yang tidak
mencapai target, maka
dilakukan upaya perbaikan
berupa koreksi, tindakan
korektif maupun tindakan
preventif.
2. Peningkatan kinerja
pelayanan tersebut sebagai
akibat adanya upaya perbaikan
mutu dan kinerja
penyelenggaraan pelayanan
3. Ada prosedur tindakan
korektif.
4. Ada prosedur tindakan
preventif.
Rujukan masalah yang SPO rujukan jika tidak dapat
Penanggungjawab tidak dapat menyelesaikan masalah hasil
Manajemen Mutu diselesaikan rekomendasi audit internal
SPO untuk mendapatkan asupan
pengguna tentang kinerja
puskesmas
Bukti pelaksanaan survei atau
kegiatan forum-forum
pemberdayaan masyarakat
Analisis dan tindak lanjut terhadap
asupan
SK Kepala Puskesmas tentang SK Kepala Dinas
penetapan indikator mutu dan Kesehatan
kinerja Puskesmas, data hasil Kabupaten/Kota tentang
pengumpulan indikator mutu dan indikator mutu dan
kinerja yang dikumpulkan secara kinerja puskesmas, SK
periodik Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota tentang
SPM
Kepala Puskesmas, Pelaksanaan perbaikan
Penanggung jawab mutu dan kinerja
Manajemen Mutu,
pelaksana
Kepala Puskesmas, Analisis masalah SPO tindakan korektif
Penanggungjawab mutu/hasil yang tidak
Manajemen Mutu, sesuai dan tindak
pelaksana korektif
Kepala Puskesmas, Analisis masalah SPO tindakan preventif
Penanggung jawab mutu/hasil yang tidak
Manajemen Mutu, sesuai dan tindak
pelaksana preventif
 5. Hasil pelayanan/program dan
kegiatan yang tidak sesuai
ditindaklanjuti dalam bentuk
koreksi, tindakan korektif, dan
tindakan preventif.
Kepala Puskesmas, Hasil tindak lanjut Bukti pelaksanaan tindak lanjut
Penanggungjawab terhadap hasil yang terhadap hasil yang tidak sesuai
Manajemen Mutu, tidak sesuai
pelaksana

3.1.7 Dilakukan kegiatan kaji 1. Kepala Puskesmas bersama Kepala puskesmas, Penyusunan rencana Rencana kajibanding (kerangka
banding (benchmarking) dengan Penanggungjawab Penanggungjawab kajibanding acuan kajibanding)
dengan Puskesmas lain Upaya Puskesmas menyusun Program/Upaya
tentang kinerja Puskesmas. rencana kajibanding Puskesmas

2. Kepala Puskesmas bersama Kepala puskesmas, Penyusunan instrumen Instrumen kajibanding

dengan Penanggungjawab Penanggungjawab kajibanding
Upaya Puskesmas dan Program/Upaya
pelaksana menyusun instrumen Puskesmas
kajibanding
3. Kegiatan kajibanding Kepala puskesmas, Pelaksanaan kegiatan Dokumen pelaksanaan kajibanding
dilakukan sesuai dengan Penanggung jawab kajibanding
rencana kajibanding Program/Upaya
Puskesmas

4. Hasil kajibanding dianalisis Kepala puskesmas, Analisis hasil Analisis hasil kajibanding
untuk mengidentifikasi peluang Penanggungjawab kajibaning
perbaikan Program/Upaya
Puskesmas, pelaksana

5. Disusun rencana tindak lanjut Kepala puskesmas, Penyusunan rencana Rencana tindak lanjut kajibanding
kajibanding Penanggung jawab tindak lanjut
Program/Upaya kajibanding
Puskesmas, pelaksana

6. Dilakukan pelaksanaan tindak
lanjut kajibanding dalam bentuk
perbaikan baik dalam pelayanan
maupun dalam pelaksanaan
program dan kegiatan
Kepala puskesmas, pelaksanaan tindak Laporan tindak lanjut kajibanding
Penanggung jawab lanjut kajibanding
Program/Upaya
Puskesmas, pelaksana

7. Dilakukan evaluasi terhadap Kepala puskesmas, pelaksanaan evaluasi Hasil evaluasi dan tindak lanjut
pelaksanaan kajibanding,tindak Penanggung jawab terhadap terhadap penyelenggaraan kegiatan
lanjut dan manfaatnya. Program/Upaya penyelenggaraan kajibanding
Puskesmas, pelaksana kegiatan kajibanding

IV Program Puskesmas yang

Berorientasi Sasaran
(PPBS)
IV Program Puskesmas yang
Berorientasi Sasaran 4.1 Kebutuhan akan 4.1.1 Pimpinan Puskesmas dan 1. Dilakukan identfikasi
(PPBS) Upaya Puskesmas Penanggungjawab Upaya kebutuhan dan harapan
dianalisis. Puskesmas menetapkan masyarakat, kelompok
jenis-jenis kegiatan program masyarakat, dan individu yang
yang disusun berdasar merupakan sasaran kegiatan
analisis kebutuhan serta
harapan masyarakat yang
Penanggungjawab dituangkan dalam rencana 2. Identifikasi kebutuhan dan Penanggungjawab
Upaya Puskesmas kegiatan program. harapan masyarakat, kelompok Program/Upaya
mengidentifikasi masyarakat, dan individu yang Puskesmas
kegiatan kegiatan merupakan sasaran kegiatan
Upaya Puskesmas dilengkapi dengan kerangka
sesuai dengan acuan, metoda dan instrumen,
kebutuhanan harapan cara analisis yang disusun oleh
masyarakat. Penanggungjawab Upaya
Puskesmas
3. Hasil identifikasi dicatat dan
dianalisis sebagai masukan
untuk penyusunan kegiatan.
4. Kegiatan-kegiatan tersebut
ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas bersama dengan
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas dengan mengacu
pada pedoman dan hasil analisis
kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok
masyarakat, dan individu
sebagai sasaran program.
5. Kegiatan-kegiatan tersebut
dikomunikasikan kepada
masayarakat, kelompok
masyarakat, maupun individu
yang menjadi sasaran.
6. Kegiatan-kegiatan tersebut
dikomunikasikan dan
dikoordinasikan kepada lintas
program dan lintas sector terkait
sesuai dengan pedoman
pelaksanaan program.
Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SPO identifikasi kebutuhan dan
Penanggungjawab identifikasi kebutuhan harapan masyarakat/sasaran
Program/Upaya masyarakat/sasaran program terhadap program
Puskesmas, Tokoh
masyarakat, Sasaran
program
Proses penyusunan Kerangka acuan, metoda,
kerangka acuan, instrumen analisis kebutuhan
metoda, instrumen masyarakat/sasaran program
analisis kebutuhan
Catatan hasil analisis dan
identifikasi kebutuhan program
dan rencana kegiatan program
Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Rencana kegiatan program yang Pedoman-pedoman
Penanggungjawab rencana kegiatan ditetapkan oleh kepala Puskesmas penyelenggaraan
Program/Upaya program apakah program Puskesmas
Puskesmas berdasar hasil analisis dari Kemenkes
kebutuhan dan
pedoman sebagai
acuan
Kepala Puskesmas, Pelaksanaan sosialisasi Bukti pelaksanaan sosialisasi
Penanggungjawab kegiatan kegiatan kepada masyarakat,
Program/Upaya kelompok masyarakat, dan sasaran
Puskesmas, pelaksana,
kelompok masyarakat,
sasaran program
Lintas program, lintas Komunikasi dan SPO koordinasi dan komunikasi Pedoman
sektor koordinasi lintas lintas program dan lintas sektor penyelenggaraan
program dan lintas program dari Kemenkes
sektor
 7. Kegiatan-kegiatan tersebut
disusun dalam rencana kegiatan
untuk tiap Upaya Puskesmas.
4.1.2 Dalam pelaksanaan kegiatan 1. Kepala Puskesmas dan
dilakukan pembahasan Penanggungjawab Upaya
konsultatif dengan Puskesmas menyusun kerangka
masyarakat, kelompok acuan untuk memperoleh
masyarakat maupun umpan balik dari masyarakat
individu yang menjadi dan sasaran program tentang
sasaran kegiatan oleh pelaksanaan kegiatan program.
Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana 2. Hasil identifikasi umpan
untuk mengetahui dan balik didokumentasikan dan
menanggapi jika ada dianalisis.
perubahan kebutuhan dan
harapan sasaran.
3. Dilakukan pembahasan
terhadap umpan balik dari
masyarakat maupun sasaran
program oleh Kepala
Puskesmas, Penanggungjawab
Upaya Puskesmas, pelaksana,
lintas program, dan jika
diperlukan dengan lintas sector
terkait.
4. Hasil identifikasi digunakan
untuk perbaikan rencana
dan/atau pelaksanaan kegiatan
5. Dilakukan tindak lanjut dan
evaluasi terhadap perbaikan
rencana maupun pelaksanaan
kegiatan.
4.1.3 Penanggungjawab Upaya 1. Kepala Puskesmas,
Puskesmas mengidentifikasi Penanggungjawab Upaya
dan menanggapi peluang Puskesmas, dan Pelaksana
inovatif perbaikan mengidentifikasi permasalahan
penyelenggaraan kegiatan dalam pelaksanaan kegiatan
Upaya Puskesmas program, perubahan regulasi,
pengembangan tehnologi,
perubahan pedoman/acuan.
Rencana kegiatan program yang
ditetapkan oleh kepala Puskesmas
Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Kerangka acuan untuk memeroleh
Penanggungjawab kerangka acuan agar umpan balik (asupan) pelaksanaan
Program/Upaya dapat memeroleh program
Puskesmas umpan balik (asupan)
pelaksanaan program
Kepala Puskesmas, Proses analisis dan Dokumen hasil identifikasi umpan
Penanggungjawab tindak lanjut hasil balik, analisis dan tindak lanjut
Program/Upaya identifikasi umpan terhadap hasil identifikasi umpan
Puskesmas, pelaksana balik balik
Kepala Puskesmas, Pembahasan umpan SPO pembahasan umpan balik,
Penanggungjawab balik program dokumentasi pelaksanaan
Program/Upaya pembahasan, hasil pembahasan,
Puskesmas, pelaksana, tindak lanjut pembahasan
lintas program, lintas
sektor
Penanggungjawab Pemanfaatan hasil Bukti perbaikan rencana
Program/Upaya pembahasan umpan pelaksanaan program
Puskesmas balik untuk perbaikan
rencana dan/atau
pelaksanaan program
Bukti tindak lanjut dan evaluasi
terhadap perbaikan yang dilakukan
Kepala Puskesmas, Identifikasi Hasil identifikasi masalah, Regulasi yang terkait
Penanggungjawab permasalahan dalam perubahan regulasi, dsb dengan program,
Program/Upaya pelaksanaan, pedoman
Puskesmas, pelaksana. perubahan regulasi, penyelenggaraan
dsb program dari Kemenkes

4.2 Akses masyarakat dan 4.2.1 Upaya Puskesmas
sasaran kegiatan
terhadap kegiatan
Upaya Puskesmas
Penanggungjawab
Upaya Puskesmas
memastikan
Pelaksanaan Kegiatan
secara professional dan
tepat waktu, tepat
sasaran sesuai dengan
tujuan kegiatan Upaya
Puskesmas, kebutuhan
dan harapan
masyarakat
dan menanggapi peluang
inovatif perbaikan
penyelenggaraan kegiatan
Upaya Puskesmas
2. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Identifikasi peluang Hasil identifikasi peluang-peluang
Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab inovatif untuk perbaikan inovatif
Puskesmas, dan Pelaksana Program/Upaya perbaikan kegiatan
melakukan identifikasi peluang- Puskesmas, pelaksana program untuk
peluang inovatif untuk program mengatasi masalah
dan perkembangan
perbaikan pelaksanaan kegiatan
untuk mengatasi permasalah
tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan
perkembangan tehnologi,
regulasi, maupun
pedoman/acuan.
3. Peluang inovatif untuk Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Bukti pembahasan melalui forum-
perbaikan dibahas melalui Penanggungjawab pembahasan melalui forum komukasi dengan
forum-forum komunikasi atau program, lintas program, forum-forum masyarakat, sasaran program,
pertemuan pembahasan dengan lintas sektor komunikasi lintas program, lintas sektor
masyarakat, sasaran kegiatan,
lintas program dan lintas sector
terkait
4. Inovasi dalam pelaksanaan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan, evaluasi, Rencana perbaikan inovatif,
kegiatan program direncanakan, Penanggungjawab dan tindak lanjut evaluasi, dan tindak lanjut thd
dilaksanakan, dan dievaluasi. Program/Upaya inovasi hasil evaluasi
Puskesmas, lintas
program, lintas sektor
5. Hasil pelaksanaan dan Lintas program, lintas Sosialisasi kegiatan Bukti pelaksanaan sosialisasi
evaluasi terhadap inovasi sektor, dinas kesehatan inovatif
kegiatan dikomunikasikan kabupaten/kota
kepada lintas program, lintas
sector terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
1. Jadual pelaksanaan kegiatan Jadual kegiatan, rencana program
dilaksanakan dengan ditetapkan sesuai dengan kegiatan
memperhatikan kebutuhan rencana
dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat,
maupun individu yang 2. Pelaksanaan kegiatan Data kepegawaian pelaksana
dilakukan oleh pelaksana yang program
menjadi sasaran kegiatan
Upaya Puskesmas kompeten.
3. Jadual dan pelaksanaan Sasaran program Informasi tentang Bukti pelaksanaan sosialisasi
kegiatan diinformasikan kepada jadual kegiatan
sasaran program
4. Pelaksanaan kegiatan sesuai Pelaksana, sasaran Pelaksanaan kegiatan Bukti pelaksanaan kegiatan
dengan jadual yang ditetapkan program program program
 maupun individu yang
Upaya Puskesmas menjadi sasaran kegiatan
memastikan Upaya Puskesmas
Pelaksanaan Kegiatan
secara professional dan
tepat waktu, tepat
sasaran sesuai dengan
tujuan kegiatan Upaya
Puskesmas, kebutuhan
dan harapan
masyarakat
4.2.2 Masyarakat, kelompok
masyarakat, individu yang
menjadi sasaran, lintas
program, dan lintas sektor
terkait mendapatkan akses
informasi yang jelas tentang
kegiatan-kegiatan, tujuan,
tahapan, dan jadual
pelaksanaan kegiatan.
4.2.3 Sasaran Kegiatan Upaya
Puskesmas memperoleh
akses yang mudah untuk
tepat waktu berperan aktif
pada saat pelaksanaan
kegiatan.
5. Dilakukan evaluasi, dan
tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kegiatan
1. Informasi tentang kegiatan
disampaikan kepada
masyarakat, kelompok
masyarakat, individu yang
menjadi sasaran
2. Informasi tentang kegiatan
disampaikan kepada lintas
program terkait
3. Informasi tentang kegiatan
disampiakan kepada lintas
sector terkait
4. Dilakukan evaluasi terhadap Sasaran program, lintas
kejelasan informasi yang
disampaikan kepada sasaran,
lintas program, dan lintas sector
terkait
5. Dilakukan tindak lanjut
terhadap evaluasi penyampaian
informasi.
1. Penanggungjawab dan
pelaksana kegiatan Upaya
Puskesmas memastikan waktu
dan tempat pelaksanaan
kegiatan yang mudah diakses
oleh masyarakat
2. Pelaksanaan kegiatan
dilakukan dengan metoda dan
tehnologi yang dikenal oleh
masyarakat atau sasaran.
3. Alur atau tahapan kegiatan
dikomunikasi dengan jelas
kepada masyarakat
Bukti evaluasi dan tindak lanjut
Tokoh masyarakat, Informasi ttg kegiatan SPO penyampaian informasi,
kelompok masyarakat, program Bukti pelaksanaan penyampaian
sasaran program informasi
Lintas program terkait Informasi ttg kegiatan SPO penyampaian informasi,
program Bukti pelaksanaan penyampaian
informasi
Lintas sektor terkait Informasi tentang SPO penyampaian informasi,
kegiatan program Bukti pelaksanaan penyampaian
informasi
Evaluasi terhadap SPO evaluasi, instrumen evaluasi,
program, lintas sektor kejelasan informasi pelaksanaan ev aluasi, hasil
terkait evaluasi
Rencana tindak lanjut, dan Tindak
lanjut hasil evaluasi
Penanggungjawab Cara memastikan Jadual pelaksanaan kegiatan
Program/Upaya ketepatan waktu dan program
Puskesmas, pelaksana pelaksanaan program ,
program, sasaran program kemudahan akses
terhadap kegiatan
program
Pelaksana kegiatan, Metoda dan tehnologi Rencana kegiatan program, hasil
sasaran program dalam pelaksanaan evaluasi tentang metoda dan
kegiatan, cara untuk tehnologi dalam pelaksanaan
mengetahui bahwa program, dan tindak lanjutnya
metoda dan tehnologi
yang digunakan sesuai
dengan kebutuhan
masyarakat
sasaran program, sosialisasi alur dan Jadwal sosialisasi, daftar hadir,
masyarakat tahapan kegiatan notulen dalam
program mengkomunikasikan kegiatan
program dg masyarakat
 4. Dilakukan evaluasi terhadap sasaran program, Evaluasi thd akses Hasil evaluasi terhadap akses
akses masyarakat dan/atau masyarakat
sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan Upaya Puskesmas
5. Dilakukan tindak lanjut Pelaksana program, Tindak lanjut thd hasil Bukti tindak lanjut.
terhadap evaluai akses sasaran program, tokoh evaluasi akses
masyarakat dan/atau sasaran masyarakat
terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan Upaya Puskesmas.

6. Informasi yang jelas kepada Sasaran program, Informasi jika terjadi SPO pengaturan jadual perubahan
masyarakat dan/atau sasaran masyarakat perubahan waktu dan waktu dan tempat pelaksanaan
dilakukan jika terjadi perubahan tempat pelaksanaan kegiatan, dokumen perubahan
waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan jadual (jika memang terjadi
kegiatan Penanggung jawab dan perubahan jadual)
pelaksana memberikan
kemudahan bagi masyarakat
atau sasaran untuk memperoleh
pelayanan tersebut.

4.2.4 Penjadualan pelaksanaan 1. Kepala Puskesmas Tokoh masyarakat, Kesepakatan cara dan SPO untuk menyepakati bersama
kegiatan Upaya Puskesmas menetapkan cara untuk kelompok masyarakat, waktu pelaksanaan tentang cara dan waktu
disepakati bersama dengan menyepakati waktu dan tempat sasaran program kegiatan pelaksanaan kegiatan dengan
memperhatikan masukan pelaksanaan kegiatan dengan sasaran program atau masyarakat
pelanggan dan masyarakat dan/atau sasaran
dilaksanakan tepat waktu program
sesuai dengan rencana 2. Kepala Puskesmas Lintas program dan lintas Kesepakatan cara dan SPO kesepakatan cara dan waktu
menetapkan cara untuk sektor waktu pelaksanaan pelaksanaan kegiatan dengan lintas
menyepakati waktu dan tempat kegiatan program dan lintas sektor
pelaksanaan kegiatan dengan
lintas program dan lintas sektor
terkait.
3. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Monitoring SPO monitoring, hasil monitoring
Puskesmas memonitor Program/Upaya pelaksanaan kegiatan
pelaksanaan kegiatan tepat Puskesmas, pelaksana
waktu, tetpat sasaran dan sesuai program
dengan tempat yang
direncanakan
4. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Evaluasi pelaksanaan SPO evaluasi, Hasil evaluasi
Puskesmas melakukan evaluasi Program/Upaya kegiatan program
terhadap ketepata waktu, Puskesmas, pelaksana
ketepatan sasaran dan tempat program
pelaksanaan.

4.2.5 Kepala Puskesmas dan
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas melakukan
kajian terhadap
permasalahan dan hambatan
dalam pelaksanaan kegiatan.
4.2.6 Ada umpan balik dan tindak
lanjut terhadap keluhan
masyarakat, kelompok
masyarakat, individu yang
menjadi sasaran.
5. Penanggung jawab Upaya Kepala Puskesmas, Tindak lanjut thd hasil Bukti tindak lanjut hasil evaluasi
Puskesmas dan Pelaksana Penanggungjawab evaluasi akses
menindaklanjuti hasil evalausi. Program/Upaya
Puskesmas, pelaksana
program
1. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Masalah dan hambatan Hasil identifikasi masalah dan
Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab pelaksanaan kegiatan hambatan pelaksanaan kegiatan
Puskesmas, dan pelaksana Program/Upaya program program
mengidentifikasi permasalahan Puskesmas, pelaksana
dan hambatan dalam program
pelaksanaan kegiatan
2. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Analisis masalah dan Bukti pelaksanaan analisis masalah
Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab hambatan dan hambatan, rencana tindak
Puskesmas, dan Pelaksana Program/Upaya lanjut
melakukan analisis terhadap Puskesmas, pelaksana
permasalahan dan hambatan program
dalam pelaksanaan
3. Penanggungjawab Penanggungjawab Tindak lanjut thd hasil Rencana tindak lanjut
Program/Upaya Puskesmas dan program, pelaksana analisis masalah dan
Pelaksana merencanakan tindak program hambatan
lanjut untuk mengatasi masalah
dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan
4. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Pelaksanaan tindak Bukti pelaksanaan tindak lanjut
Puskesmas dan Pelaksana Program/Upaya lanjut
melaksanakan tindak lanjut Puskesmas dan
pelaksanan program
5. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Tindak lanjut thd Evaluasi thd tindak lanjut masalah
Puskesmas dan Pelaksana Program/Upaya rencana mengatasi dan hambatan
mengevaluasi keberhasilan Puskesmas dan pelaksana masalah dan hambatan
tindak lanjut yang dilakukan.
1. Kepala Puskesmas Penanggungjawab Media komunikasi Surat Keputusan ttg media
menetapkan media komunikasi Program/Upaya untuk menangkap komunikasi yang digunakan
untuk menangkap keluhan Puskesmas dan keluhan untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran pelaksana program masyarakat atau sasaran
program
2. Kepala Puskesmas Penanggungjawab Media komunikasi Surat Keputusan ttg media
menetapkan media komunikasi Program/Upaya untuk memberikan komunikasi yang digunakan
untuk memberikan umpan balik Puskesmas dan umpan balik keluhan untuk umpan balik terhadap
terhadap keluhan yang pelaksana program keluhan masyarakat atau
disampaikan sasaran program
 masyarakat, kelompok
masyarakat, individu yang
menjadi sasaran.

3. Kepala Puskesmas, Penanggungjawab Penerimaan keluhan Bukti analisis keluhan

Penanggungjawab Upaya Program/Upaya dan analisis keluhan
Puskesmas dan Pelaksana Puskesmas dan
melakukan analisis terhadap pelaksana
keluhan

4. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Tindak lanjut Bukti pelaksanaan tindak lanjut
Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab terhadap keluhan
Puskesmas, dan Pelaksana Program/Upaya
melakukan tindak lanjut Puskesmas, pelaksana
terhadap keluhan program

5. Kepala Puskesmas, sasaran program, Umpan balik dan SPO penanganan keluhan dan
Penanggungjawab Upaya masyarakat tindak lanjut keluhan umpan balik keluhan, Bukti
Puskesmas, dan pelaksana pelaksanaan umpan balik dan
memberikan informasi umpan tindak lanjut keluhan
balik kepada masyarakat atau
sasaran tentang tindak lanjut
yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.

4.3 Kepala Puskesmas dan 4.3.1 Kinerja Upaya Puskesmas 1. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas, Penetapan indikator Ketetapan Kepala Puskesmas Indikator dan target dari
Penanggungjawab dievaluasi dan dianalisis, menetapkan indikator dan target Penanggungjawab dan target pencapaian tentang indikator dan target Dinas Kesehatan
Upaya Puskesmas serta ditindak lanjuti pencapaian berdasarkan Program/Upaya program pencapaian program Kabupaten/Kota
melakukan evaluasi sebagai bahan untuk pedoman/acuan Puskesmas
terhadap kinerja perbaikan.
pelaksanaan kegiatan 2. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab pengumpulan data Hasil pengumpulan data
Upaya Puskesmas Puskesmas dan Pelaksana Program/Upaya bedasarkan indikator berdasarkan indikator yang
mengumpulkan data Puskesmas dan pelaksana yang ditetapkan ditetapkan
dalam mencapai tujuan program
dan memenuhi berdasarkan indikator yang
kebutuhan dan harapan ditetapkan
3. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Analisis capaian untuk Hasil analisis pencapaian indikator
masyarakat/sasaran. Penanggungjawab tiap indikator yang pencapaian program
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas, dan Pelaksana Program/Upaya ditetapkan
melakukan analisis terhadap Puskesmas, pelaksana
capaian indikator-indikator yang program
telah ditetapkan

4. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Tindak lanjut thd hasil Bukti pelaksanaan tindak lanjut
Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab analisis pencapaian
Puskesmas, dan Pelaksana Program/Upaya indikator
menindak lanjuti hasil analisis Puskesmas, pelaksana
dalam bentuk upaya-upaya program
perbaikan
 5. Hasil analisis dan tindak Dokumentasi hasil analisis dan
lanjut didokumentasikan. tindak lanjut

V Kepemimpinan dan 5.1 Tanggung jawab 5.1.1 Penanggungjawab Upaya
Manajemen Program Pengelolaan Upaya
Puskesmas (KMPP) Puskesmas
Penanggungjawab
Upaya Puskesmas
bertanggung jawab
terhadap efektivitas
dan efisiensi kegiatan
pelaksanaan Upaya
Puskesmas sejalan
dengan tujuan Upaya
Puskesmas, tata nilai,
visi, misi, dan tujuan
Puskesmas
Puskesmas memenuhi
persyaratan yang ditetapkan
dan melakukan peningkatan
kompetensi agar dapat
mengelola sesuai dengan
tujuan yang harus dicapai.
1. Kepala Puskesmas Penanggungjawab penetapan SK persyaratan kompetensi Pedoman
menetapkan persyaratan Program/Upaya Penanggungjawab Penanggungjawab program penyelenggaraan
kompetensi Penanggungjawab Puskesmas dan pelaksana program program
Upaya Puskesmas sesuai program
dengan pedoman program.
2. Kepala Puskesmas SK penetapan Penanggungjawab
menetapkan Penanggungjawab program
Upaya Puskesmas sesuai
dengan persyaratan kompetensi.
3. Kepala Puskesmas Hasil analisis kompetensi
melakukan analisis kompetensi
terhadap Penanggungjawab
Upaya Puskesmas
4. Kepala Puskesmas Rencana peningkatan kompetensi
menindaklanjuti hasil analisis
kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas.

5.1.2 Penanggungjawab Upaya 1. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas tentang

Puskesmas dan Pelaksana
yang baru ditugaskan di
Puskesmas harus mengikuti
kegiatan orientasi
pelaksanaan Upaya
Puskesmas agar memahami
tugas pokok dan tanggung
jawab
mewajibkan Penanggungjawab
Upaya Puskesmas maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan
untuk mengikuti kegiatan
orientasi
2. Kepala Puskesmas
menetapkan kerangka acuan
kegiatan orientasi untuk
Penanggungjawab maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan
3. Kegiatan orientasi untuk
Penanggungjawab dan
Pelaksana yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan
kerangka acuan.
kewajiban mengikuti program
orientasi
Kerangka acuan program orientasi
yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas
Penanggungjawab pelaksanaan orientasi SPO dan Bukti pelaksanaan
Program/Upaya orientasi (laporan pelaksanaan
Puskesmas dan pelaksana orientasi)
program
 4. Kepala Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana yang
baru ditugaskan.
Kepala Puskesmas, Hasil evaluasi dan Hasil evaluasi dan tindaka lanjut
Penanggungjawab tindak lanjut terhadap thd pelaksanaan orientasi
Program/Upaya pelaksanaan orientasi
Puskesmas, pelaksana

5.1.3 Kepala Puskesmas dan
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas menetapkan
tujuan dan tata nilai dalam
pelaksanaan Upaya
Puskesmas yang
dikomunikasikan kepada
semua pihak yang terkait
dan kepada sasaran
1. Ada kejelasan tujuan, sasaran,
dan tata nilai dari tiap-tiap
Upaya Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
2. Tujuan, sasaran, dan tatanilai
tersebut dikomunikasikan
kepada pelaksana, sasaran,
lintas program dan lintas sektor
terkait
Tujuan, sasaran, tata nilai program
yang dituangkan dalam kerangka
acuan program
Penanggungjawab Sosialisasi ttg tujuan, Bukti pelaksanaan sosialisasi
Program/Upaya sasaran, tata nilai
Puskesmas dan pelaksana
program, sasaran
program, lintas program,
lintas sektor

3. Dilakukan evaluasi terhadap Penanggungjawab Pelaksanaan evaluasi Hasil evaluasi dan tindaka lanjut
penyampaian informasi yang Program/Upaya penyampaian thd sosialisasi tujuan, sasaran, dan
diberikan kepada sasaran, Puskesmas informasi tata nilai
pelaksana, lintas program dan
lintas sektor terkait untuk
memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.

5.1.4 Penanggungjawab Upaya
Puskesmas bertanggung
jawab terhadap pencapaian
tujuan, pencapaian kinerja,
pelaksanaan, dan
penggunaan sumber daya,
melalui komunikasi dan
koordinasi yang efektif.
1. Penanggungjawab Upaya Pelaksana program Pembinaan oleh SPO dan Bukti pelaksanaan
Puskesmas melakukan Penanggungjawab pembinaan
pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan
2. Pembinaan meliputi Penanggungjawab Perencanaan, Kerangka acuan pembinaan, dan
penjelasan tentang tujuan, Program/Upaya pelaksanaan bukti pembinaan
tahapan pelaksanaan kegiatan, Puskesmas pembinaan kepada
pelaksana
dan tehnis pelaksanaan kegiatan
berdasarkan pedoman yang
berlaku.
3. Pembinaan dilakukan secara Pelaksana program Kesesuaian jadual Bukti pelaksanaan pembinaan dan
periodik sesuai dengan jadual pelaksanaan jadual pelaksanaan pembinaan
yang disepakati dan pada pembinaan
waktu-waktu tertentu sesuai
kebutuhan.
 4. Penanggungjawab Upaya
Puskesmas mengkomunikasikan sektor
tujuan, tahapan pelaksanaan
kegiatan, penjadualan kepada
lintas program dan lintas sektor
terkait
5. Penanggungjawab Upaya
Puskesmas melakukan
koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program
dan lintas sektor terkait.
6. Ada kejelasan peran lintas
program dan lintas sektor terkait
yang disepakati bersama dan
sesuai pedoman
penyelenggaraan Upaya
Puskesmas
7. Penanggungjawab Upaya
Puskesmas melakukan evaluasi
dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi lintas program dan
lintas sektor
5.1.5 Penanggungjawab Upaya 1. Penanggungjawab Upaya
Puskesmas mengupayakan Puskesmas melakukan
minimalisasi risiko identifikasi kemungkinan
pelaksanaan kegiatan terjadinya risiko terhadap
terhadap lingkungan. lingkungan dan masyarakat
dalam pelaksanaan kegiatan
2. Penanggungjawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana
program melakukan analisis
risiko
3. Penanggungjawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana
program merencanakan upaya
pencegahan dan minimalisasi
risiko
4. Penanggungjawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana
program melakukan upaya
pencegahan dan minimalisasi
risiko
Lintas program, lintas komunikasi ttg tujuan, Kerangka acuan, tahapan, jadual
tahapan, jadual kegiatan program, dan bukti
kegiatan program sosialisasi
Lintas program, lintas Pelaksanaan SPO koordinasi lintas program dan
sektor koordinasi program lintas sektor
Lintas program, lintas Kejelasan peran Kerangka acuan program memuat
sektor masing-masing peran lintas program dan lintas
program atau sektor sektor
terkait
Penanggungjawab Evaluasi dan tindak SPO, dan Hasil evaluasi dan tindak
Program/Upaya lanjut komunikasi dan lanjut pelaksanaan komunikasi dan
Puskesmas koordinasi lintas koordinasi lintas program dan
program dan lintas lintas sektor
sektor
Penanggungjawab Identifikasi risiko Hasil identifikasi risiko terhadap
Program/Upaya lingkungan dan masyarakat akibat
Puskesmas pelaksanaan program
Penanggungjawab Analisis risiko Hasil analisis risiko
Program/Upaya
Puskesmas dan pelaksana
Penanggungjawab Proses penyusunan Rencana pencegahan dan
Program/Upaya rencana pencegahan minimalisasi risiko
Puskesmas dan pelaksana risiko
Penanggungjawab Upaya pencegahan dan Rencana upaya pencegahan risiko
Program/Upaya minimalisasi risiko dan minimalisasis risiko dengan
Puskesmas dan pelaksana bukti pelaksanaan
 5. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Proses evaluasi Hasil evaluasi thd upaya
Puskesmas melakukan evaluasi Program/Upaya terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi
terhadap upaya pencegahan dan Puskesmas dan pelaksana pencegahan dan risiko
minimalisasi risiko. minimalisasi risiko

6. Jika terjadi kejadian yang Penanggungjawab Kejadian tidak Bukti pelaporan dan tindak lanjut
tidak diharapkan akibat risiko Program/Upaya diharapkan akibat
dalam pelaksanaan kegiatan, Puskesmas dan pelaksana risiko
dilakukan minimalisasi akibat
risiko, dan kejadian tersebut
dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
5.1.6 Penanggungjawab Upaya 1. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas tentang
Puskesmas memfasilitasi menetapkan kebijakan yang kewajiban Penanggungjawab
pemberdayaan masyarakat mewajibkan Penanggungjawab program dan pelaksana untuk
dan sasaran dalam mulai dan Pelaksana Upaya memfasilitasi peran masyarakat
dari perencanaan, Puskesmas untuk memfasilitasi
pelaksanaan, sampai dengan peran serta masyarakat dan
evaluasi . sasaran dalam survey mawas
diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring dan evaluasi
pelaksanaan Upaya Puskesmas.

2. Penanggungjawab Upaya Rencana, kerangka acuan, SPO

Puskesmas menyusun rencana, pemberdayaan masyarakat
kerangka acuan, dan prosedur
pemberdayaan masyarakat.
3. Ada keterlibatan masyarakat Tokoh masyarakat Keterlibatan dalam SPO pelaksanaan SMD,
dalam survey mawas diri, SMD Dokumentasi pelaksanaan SMD,
perencanaan, pelaksanaan, dan hasil SMD
monitoring, dan evaluasi
pelaksanaan Upaya Puskesmas.

4. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Pelaksanaan SPO komunikasi dengan

Puskesmas melakukan Program/Upaya komunikasi dengan masyarakat dan sasaran program
komunikasi dengan masyarakat Puskesmas, pelaksana, masyarakat dan
dan sasaran, melalui media tokoh masyarakat, sasaran program
komunikasi yang ditetapkan. sasaran program
 5. Adanya kegiatan dalam Bukti perencanaan dan
pelaksanaan Upaya Puskesmas pelaksanaan program kegiatan
yang bersumber dari swadaya bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi masyarakat/swasta
swasta.

5.2 Perencanaan Kegiatan

Upaya Puskesmas
Perencanaan kegiatan 5.2.1 Rencana kegiatan dalam 1. Rencana untuk tahun RUK Puskesmas dengan kejelasan
Upaya Puskesmas pelaksanaan Upaya mendatang terintegrasi dalam kegiatan tiap program
disusun berdasarkan Puskesmas terintegrasi RUK Puskesmas
perencanaan dengan rencana pelaksanaan
2. Rencana untuk tahun berjalan RPK Puskesmas, dengan kejelasan
Puskesmas dan Upaya Puskesmas yang lain, kegiatan tiap program
mengacu pada dan disusun melalui proses terintegrasi dalam RPK
Puskesmas
pedoman untuk perencanaan Puskesmas
memenuhi kebutuhan dengan indikator kinerja 3. Ada kejelasan sumber RUK dan RPK
dan harapan yang jelas, dan pembiayaan program baik pada
masyarakat. mencerminkan visi, misi, RUK maupun RPK yang
dan tujuan Puskesmas. bersumber dari APBN, APBD,
swasta, dan swadaya
masyarakat.
4. Kerangka Acuan tiap Upaya Kerangka acuan program
Puskesmas disusun oleh
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas
5. Jadual kegiatan disusun oleh Jadual kegiatan program
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana.
5.2.2 Perencanaan kegiatan dalam 1. Kajian kebutuhan masyarakat Kepala Puskesmas, Pelaksanaan kajian SPO dan Hasil kajian kebutuhan
pelaksanaan Upaya (community health analysis) Penanggungjawab kebutuhan masyarakat masyarakat
Puskesmas disusun dilakukan Program/Upaya
berdasarkan kebutuhan Puskesmas, pelaksana
sasaran dan pihak-pihak
2. Kajian kebutuhan dan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan kajian SPO dan Hasil kajian kebutuhan
terkait untuk peningkatan Penanggungjawab, kebutuhan sasaran sasaran
harapan sasaran dilakukan
status kesehatan pelaksana
masyarakat.
3. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Analisis pembahasan Hasil analisis
Penanggungjawab membahas Penanggungjawab hasil kajian
hasil kajian kebutuhan Program/Upaya
masyarakat, dan hasil kajian Puskesmas, pelaksana
kebutuhan dan harapan sasaran
dalam penyusunan RUK
 masyarakat.
5.2.3 Perencanaan kegiatan yang
sedang dilaksanakan dapat
direvisi bila perlu, sesuai
dengan perubahan kebijakan
pemerintah dan/atau
perubahan kebutuhan
masyarakat atau sasaran,
serta usulan-usulan
perbaikan yang rasional.
Penanggungjawab wajib
memonitor pencapaian
kegiatan, dan proses
pelaksanaan serta
mengambil langkah tindak
lanjut untuk perbaikan.
4. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Proses penyusunan RPK Puskesmas
Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab RPK dengan
Puskesmas membahas hasil Program/Upaya mempertimbangkan
kajian kebutuhan masyarakat, Puskesmas, pelaksana hasil kajian
dan hasil kajian kebutuhan dan
harapan sasaran dalam
penyusunan RPK
5. Jadual pelaksanaan kegiatan Jadual kegiatan program apakah
dilaksanakan dengan sesuai dengan usulan
memperhatikan usulan masyarakat/sasaran
masyarakat atau sasaran.
1. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Pelaksanaan Hasil monitoring
Puskesmas melakukan Program/Upaya monitoring
monitoring pelaksanaan Puskesmas
kegiatan
2. Pelaksanaan monitoring Penanggungjawab Pelaksanaan SPO monitoring, Jadual dan
Program/Upaya monitoring pelaksanaan monitoring
dilakukan dengan prosedur yang
jelas Puskesmas dan pelaksana
program
3. Dilakukan pembahasan Kepala Puskesmas, Pembahasan hasil SPO pembahasan hasil monitoring,
terhadap hasil monitoring oleh Penanggungjawab monitoring bukti pembahasan, rekomendasi
Kepala Puskesmas, Program/Upaya hasil pembahasan
Penanggungjawab Upaya Puskesmas, pelaksana
Puskesmas dan Pelaksana.
4. Dilakukan penyesuaian Kepala Puskesmas, Tindak lanjut hasil Hasil penyesuaian rencana
rencana kegiatan oleh Kepala Penanggungjawab monitoring untuk
Puskesmas, Penanggungjawab Program/Upaya disesuaikan dalam
Upaya Puskesmas, lintas Puskesmas, pelaksana perencanaan kegiatan
program dan lintas sektor terkait program
berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang
perlu dilakukan untuk
menyesuaikan dengan
kebutuhan dan harapan
masyarakat atau sasaran.
5. Pembahasan untuk perubahan Kepala Puskesmas, Proses perubahan SPO perubahan rencana kegiatan
rencana kegiatan dilakukan Penanggungjawab rencana kegiatan program
berdasarkan prosedur yang Program/Upaya program
jelas. Puskesmas, pelaksana
6. Keseluruhan proses dan hasil Dokumentasi hasil monitoring
monitoring didokumentasikan
 7. Keseluruhan proses dan hasil Dokumentasi proses dan hasil
pembahasan perubahan rencana pembahasan
kegiatan didokumentasikan.
5.3 Pengorganisasian 5.3.1 Uraian tugas 1. Ada uraian tugas Dokumen uraian tugas
Upaya Puskesmas Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab
Puskesmas, dan Pelaksana Puskesmas yang ditetapkan oleh
ditetapkan oleh Kepala Kepala Puskesmas
Puskesmas.
Dalam melaksanakan 2. Ada uraian tugas Pelaksana Dokumen uraian tugas pelaksana
tugas dan tanggung yang ditetapkan oleh Kepala
jawab, Puskesmas
Penanggungjawab
3. Uraian tugas berisi tugas, Isi dokumen uraian tugas
Upaya Puskesmas dan
pelaksana dipandu tanggung jawab, dan
dengan uraian tugas kewenangan
4. Uraian tugas meliputi tugas Isi dokumen uraian tugas
dan kewenangan yang pokok dan tugas integrasi
jelas. 5. Uraian tugas disosialisasikan Penanggungjawab dan Pelaksanaan sosialisasi Bukti pelaksanaan sosialisasi
kepada pengemban tugas pelaksana uraian tugas uraian tugas
6. Dokumen uraian tugas Bukti pendistribusian uraian tugas
didistribusikan kepada
pengemban tugas.
7. Uraian tugas disosialisasikan Penanggungjawab Pelaksanaan sosialisasi Bukti pelaksanaan sosialisasi
kepada lintas program terkait. Program/Upaya uraian tugas urairan tugas pada lintas program
Puskesmas dan
pelaksana, lintas program

5.3.2 Penanggungjawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana
program melaksanakan
tugas dan tanggung jawab
sesuai dengan uraian tugas.
1. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas, Monitoring Hasil monitoring pelaksanaan
melakukan monitoring terhadap Penanggungjawab pelaksanaan uraian uraian tugas
Penanggungjawab Upaya Program/Upaya tugas
Puskesmas dalam melaksanakan Puskesmas
tugas berdasarkan uraian tugas

2. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Monitoring Hasil monitoring

Puskesmas melakukan Program/Upaya pelaksanaan uraian
monitoring terhadap pelaksana Puskesmas, pelaksana tugas
dalam melaksanakan tugas program
berdasarkan uraian tugas.

3. Jika terjadi penyimpangan Kepala Puskesmas Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut
terhadap pelaksanaan uraian monitoring uraian
tugas oleh Penanggungjawab tugas
Upaya Puskesmas, Kepala
Puskesmas melakukan tindak
lanjut terhadap hasil monitoring
 4. Jika terjadi penyimpangan Penanggungjawab Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut
terhadap pelaksanaan uraian Program/Upaya monitoring uraian
tugas oleh pelaksana, Puskesmas tugas
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas melakukan tindak
lanjut terhadap hasil monitoring.

5.3.3 Uraian tugas dikaji ulang 1. Periode untuk melakukan SK Kepala Puskesmas tentang
secara reguler dan jika perlu kajian ulang terhadap uraian kajian ulang uraian tugas, SPO
dilakukan perubahan tugas ditetapkan oleh Kepala kajian ulang uraian tugas
Puskesmas
2. Dilaksanakan kajian ulang Penanggungjawab Pelaksanaan tinjauan Bukti pelaksanaan kajian ulang
terhadap uraian sesuai dengan Program/Upaya ulang dan Hasil tinjauan ulang
waktu yang ditetapkan oleh Puskesmas dan pelaksana
penangung jawab dan pelaksana
3. Jika berdasarkan hasil kajian Kepala Puskesmas, Proses dan Uraian tugas yang direvisi
perlu dilakukan perubahan Penanggungjawab Pelaksanaan rivisi
terhadap uraian tugas, maka Program/Upaya uraian tugas
dilakukan revisi terhadap uraian Puskesmas, dan
tugas. pelaksana

4. Perubahan uraian tugas Ketetapan hasil revisi uraian tugas

ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas berdasarkan usulan
dari Penanggungjawab Upaya
Puskesmas sesuai hasil kajian.

5.4 Komunikasi dan 5.4.1 Penanggungjawab Upaya 1. Kepala Puskesmas bersama Kepala Puskesmas, Identifikasi pihak Hasil identifikasi pihak terkait dan Pedoman
Koordinasi Puskesmas membina tata dengan Penanggungjawab Penanggungjawab terkait dalam program peran masing-masing penyelenggaraan
hubungan kerja dengan Upaya Puskesmas Program/Upaya program
pihak terkait baik lintas mengidentifikasi pihak-pihak Puskesmas
program, maupun lintas terkait baik lintas program
sektoral. maupun lintas sector untuk
berperan serta aktif dalam
pengelolaan dan pelaksanaan
Upaya Puskesmas.
Penanggungjawab 2. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Identifkasi peran lintas Uraian peran lintas program untuk
Upaya Puskesmas Puskesmas bersama dengan program, lintas program program tiap program Puskesmas
membina komunikasi lintas program mengidentifikasi
dan tatahubungan peran masing-masing lintas
kerja lintas program program terkait
dan lintas sektor untuk
pelaksanaan dan
pencapaian hasil yang
optimal.
 Penanggungjawab
Upaya Puskesmas
membina komunikasi
dan tatahubungan
kerja lintas program
dan lintas sektor untuk
pelaksanaan dan 3. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Identifkasi peran lintas Uraian peran lintas sektor untuk
pencapaian hasil yang Puskesmas bersama dengan Program/Upaya sektor tiap program Puskesmas
optimal. lintas sector mengidentifikasi Puskesmas, lintas sektor
peran masing-masing lintas
sektor terkait.

4. Peran lintas program dan Kerangka acuan program memuat

lintas sektor didokumentasikan peran lintas program dan lintas
dalam kerangka acuan. sektor

5. Komunikasi lintas program Lintas program, lintas Pertemuan lintas Bukti pelaksanaan pertemuan
dan lintas sector dilakukan sektor program dan lintas lintas program dan lintas sektor
melalui pertemuan lintas sektor
program dan pertemuan lintas
sector.
5.4.2 Dilakukan komunikasi dan 1. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas dan SPO
koordinasi yang jelas dalam menetapkan kebijakan dan tentang mekanisme komunikasi
pengelolaan Upaya prosedur komunikasi dan dan koordinasi program,
Puskesmas koordinasi program
2. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan komunikasi
Puskesmas melakukan Program/Upaya komunikasi lintas lintas program dan lintas sektor
komunikasi kepada pelaksana, Puskesmas, lintas program dan lintas
lintas program terkait, dan lintas program, lintas sektor sektor
sector terkait
3. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan koordinasi
Puskesmas dan pelaksana Program/Upaya koordinasi
melakukan koordinasi untuk Puskesmas, pelaksana
tiap kegiatan dalam pelaksanaan program, lintas program,
Upaya Puskesmas kepada lintas lintas sektor
program terkait, lintas sector
terkait, dan sasaran.

4. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Pelaksanaan evaluasi Hasil evaluasi, rencana tindak

Puskesmas melakukan evaluasi Program/Upaya thd pelaksanaan lanjut, dan tindak lanjut thd
terhadap pelaksanaan koordinasi Puskesmas koordinasi lintas pelaksanaan koordinasi lintas
dalam pelaksanaan kegiatan. program dan lintas program dan lintas sektor
sektor

5.5 Kebijakan dan 5.5.1 Peraturan, Kebijakan, 1. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas dan SPO
Prosedur Pengelolaan kerangka acuan, prosedur menetapkan peraturan, pengelolaan dan pelaksanaan
pengelolaan Upaya kebijakan, dan prosedur yang program
Puskesmas yang menjadi menjadi acuan pengelolaan dan
acuan pengelolaan dan pelaksanaan Upaya Puskesmas
pelaksanaan ditetapkan,
dikendalikan dan
didokumentasikan.
5.5 5.5.1 Peraturan, Kebijakan,
kerangka acuan, prosedur
pengelolaan Upaya
Puskesmas yang menjadi
acuan pengelolaan dan
pelaksanaan ditetapkan,
Kepala Puskesmas dikendalikan dan 2. Peraturan, kebijakan, Panduan Pengendalian dokumen
menetapkan kebijakan didokumentasikan. prosedur, dan format-format Kebijakan dan SPO
dan prosedur dalam dokumen yang digunakan
pelaksanaan Upaya dikendalikan.
3. Peraturan yang menjadi SPO Pengendalian dokumen
Puskesmas eksternal dan pelaksanaan
acuan dikendalikan sebagai
dokumen eksternal yang pengendalian
diberlakukan
4. Catatan atau rekaman yang SPO dan bukti Penyimpanan dan
merupakan hasil pelaksanaan pengendalian arsip perencanaan
kegiatan disimpan dan dan penyelenggaraan program
dikendalikan.
5.5.2 Kepala Puskesmas 1. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas Monitoring SK Kepala Puskesmas tentang
menetapkan kebijakan dan menetapkan kebijakan pengelolaan program monitoring pengelolaan dan
prosedur evaluasi monitoring kesesuaian dan pelaksanaan pelaksanaan program. Hasil
kepatuhan terhadap pengelolaan dan pelaksanaan program sesuai monitoring pengelolaan dan
peraturan, kerangka acuan, Upaya Puskesmas terhadap kerangka acuan, pelaksanaan program.
rencana dan prosedur
prosedur dalam pengelolaan kerangka acuan, rencana
dan pelaksanaan Upaya kegiatan, dan prosedur
Puskesmas. pelaksanaan kegiatan.
2. Kepala Puskesmas SPO monitoring, Jadual dan
menetapkan prosedur pelaksanaan monitoring
monitoring.
3. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Pemahaman terhadap
Puskesmas memahami Program/Upaya kebijakan dan
kebijakan dan prosedur Puskesmas prosedur monitoring
monitoring
4. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Pelaksanaan Hasil monitoring
Puskesmas melaksanakan Program/Upaya monitoring
monitoring sesuai dengan Puskesmas dan pelaksana
ketentuan yang berlaku
5. Kebijakan dan prosedur Kepala Puskesmas Evaluasi thd kebijakan Hasil evaluasi thd kebijakan dan
monitoring dievaluasi setiap dan prosedur prosedur monitoring
tahun. monitoring
5.5.3 Kepala Puskesmas 1. Kepala Puskesmas SK evaluasi kinerja program
menetapkan kebijakan dan menetapkan kebijakan evaluasi
prosedur evaluasi kinerja kinerja tiap Upaya Puskesmas,
Upaya Puskesmas yang
dilaksanakan oleh 2. Kepala Puskesmas SPO evaluasi kinerja program
Penanggungjawab. menetapkan prosedur evaluasi
kinerja
3. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Pemahaman thd
Puskesmas memahami Program/Upaya kebijakan dan
kebijakan dan prosedur evaluasi Puskesmas prosedur evaluasi
kinerja program kinerja program
 Upaya Puskesmas yang
dilaksanakan oleh
Penanggungjawab.
5.6 Akuntabilitas 5.6.1 Kepala Puskesmas dan
pengelolaan dan Penanggungjawab Upaya
pelaksanaan Upaya Puskesmas melakukan
Puskesmas monitoring terhadap Upaya
Puskesmas secara periodik
Kepala Puskesmas dan
Penanggungjawab
Upaya Puskesmas
menunjukkan
akuntabiltas dalam
pengelolaan dan
pelaksanaan program
5.6.2 Penanggungjawab Upaya
Puskesmas menunjukkan
akuntabilitas dalam
mengelola dan
melaksanakan Upaya
Puskesmas, dan
memberikan pengarahan
kepada pelaksana sesuai
dengan tata nilai, visi, misi,
dan tujuan Puskesmas
4. Penanggungjawab Upaya
Puskesmas melaksanakan
evaluasi kinerja secara periodik Puskesmas
sesuai dengan ketentuan yang
berlaku
5. Kebijakan dan prosedur
evaluasi terhadap Upaya
Puskesmas tersebut dievaluasi
setiap tahun.
1. Kepala Puskesmas dan
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas melakukan
monitoring sesuai dengan
prosedur yang ditetapkan
2. Hasil monitoring ditindak
lanjuti untuk perbaikan dalam
pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan.
3. Hasil monitoring dan tindak
lanjut perbaikan
didokumentasikan.
1. Penanggungjawab Upaya Pelaksana program
Puskesmas memberikan arahan
kepada pelaksana untuk
pelaksanaan kegiatan.
2. Penanggungjawab Upaya
Puskesmas melakukan kajian
secara periodik terhadap
pencapaian kinerja.
3. Penanggungjawab Upaya
Puskesmas bersama pelaksana
program melakukan tindak
lanjut terhadap hasil penilaian
kinerja
4. Hasil kajian dan tindak lanjut
didokumentasikan dan
dilaporkan kepada Kepala
Puskesmas.
5. Dilakukan pertemuan untuk
membahas hasil penilaian
kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas.
Penanggungjawab Pelaksanaan evaluasi SPO evaluasi kinerja program,
Program/Upaya kinerja program Hasil evaluasi
Hasil evaluasi thd kebijakan dan
prosedur evaluasi program
Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SPO monitoring kesesuaian proses
Penanggungjawab monitoring pelaksanaan program kegiatan
Program/Upaya
Puskesmas
Kepala Puskesmas, Hasil dan tindak lanjut Hasil monitoring, rencana tindak
Penanggungjawab hasil monitoring lanjut dan bukti tindak lanjut hasil
Program/Upaya monitoring
Puskesmas
Dokumentasi hasil monitoring dan
tindak lanjut
Arahan ttg SPO pengarahan kepada pelaksana
pelaksanaan kegiatan
program
Penanggungjawab Kajian pencapaian Bukti pelaksanaan kajian
Program/Upaya kinerja
Puskesmas, pelaksana
Bukti pelaksanaan tindak lanjut
Penanggungjawab Tindak lanjut hasil
Program/Upaya penilaian kinerja
Puskesmas dan pelaksana
Dokumentasi hasil kajian dan
pelaksanaan tindak lanjut
Penanggungjawab Pembahasan hasil Bukti pelaksanaan pertemuan
Program/Upaya penilaian kinerja penilaian kinerja
Puskesmas, pelaksana
 5.6.3 Kepala Puskesmas dan
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas melakukan
pertemuan penilaian kinerja
secara periodik
1. Kepala Puskesmas dan Kepala Puskesmas, Penilaian kinerja Hasil penilaian kinerja
Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab program
Puskesmas melakukan penilaian Program/Upaya
kinerja sesuai dengan kebijakan Puskesmas
dan prosedur penilaian kinerja

2. Dilaksanakan pertemuan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Kerangka acuan, SPO pertemuan

penilaian kinerja paling sedikit Penanggungjawab pertemuan penilaian penilaian kinerja , bukti
dua kali setahun Program/Upaya kinerja pelaksanaan pertemuan
Puskesmas

3. Hasil penilaian kinerja Bukti tindak lanjut, laporan ke

5.7 Hak dan kewajiban 5.7.1 Hak dan kewajiban sasaran 1. Kepala Puskesmas
sasaran
Ada kejelasan hak dan
kewajiban sasaran
5.7.2 Ada aturan yang jelas yang 1. Kepala Puskesmas
ditindaklanjuti, Dinas Kesehatan Kabupaten/kota
didokumentasikan, dan
dilaporkan
SK hak dan kewajiban sasaran
ditetapkan dan menetapkan hak dan kewajiban program
disosialisasikan kepada sasaran sesuai dengan kerangka
sasaran serta semua pihak acuan,
yang terkait, dan 2. Hak dan kewajiban sasaran Sasaran, pelaksana, lintas Sosialisasi hak dan SPO sosialisasi hak dan kewajiban
dikomunikasikan kepada program, lintas sektor kewajiban sasaran sasaran
dilaksanakan dalam
sasaran, pelaksana program,
pelaksanaan program.
lintas program dan lintas sektor
terkait.
Kepala Puskesmas, Aturan, tata nilai, SK aturan, tata nilai, budaya dalam
mengatur perilaku menentukan aturan, tata nilai Penanggungjawab budaya dalam pelaksanaan program
Penanggungjawab Upaya dan budaya dalam pelaksanaan Program/Upaya pelaksanaan program
Puskesmas, dan Pelaksana Upaya Puskesmas yang Puskesmas
dalam proses pengelolaan disepakati bersama dengan
dan pelaksanaan kegiatan. Penanggungjawab Upaya
Aturan tersebut Puskesmas dan Pelaksana
mencerminkan tata nilai,
visi, misi, dan tujuan 2. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Pemahaman thd
Puskesmas serta tujuan dari Puskesmas dan Pelaksana Program/Upaya aturan, tata nilai, dan
masing-masing Upaya memahami aturan tersebut Puskesmas dan pelaksana budaya dalam
Puskesmas penyelenggaraan
program

3. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Pelaksanaan aturan,

Puskesmas dan Pelaksana Program/Upaya tata nilai, dan budaya
melaksanakan aturan tersebut Puskesmas dan pelaksana dalam
penyelenggaraan
program

VI Sasaran Kinerja dan 6.1 Perbaikan kinerja 6.1.1 Kepala Puskesmas,
MDGs (SKM) masing-masing Upaya
Puskesmas konsisten
dengan tata nilai, visi,
misi dan tujuan
Puskesmas, dipahami
dan dilaksanakan oleh
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Upaya Puskesmas dan
Pelaksana yang
ditunjukan dalam sikap
kepemimpinan
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana,
bertanggung jawab dalam
membudayakan perbaikan
kinerja secara
berkesinambungan,
konsisten dengan tata nilai,
visi, misi, dan tujuan
Puskesmas
4. Penanggungjawab Upaya
Puskesmas melakukan tindak
lanjut jika pelaksana melakukan Puskesmas dan pelaksana
tindakan yang tidak sesuai
dengan aturan tersebut.
1. Ada komitmen Kepala
Puskesmas, Penanggungjawab
Upaya Puskesmas dan
Pelaksana untuk meningkatkan
kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan Upaya
Puskesmas secara
berkesinambungan.
2. Kepala Puskesmas
menetapkan kebijakan
peningkatan kinerja dalam
pengelolaan dan pelaksanaan
Upaya Puskesmas.
3. Kepala Puskesmas
menetapkan tata nilai dalam
pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan
4. Penanggungjawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana
memahami upaya perbaikan
kinerja dan tata nilai yang
berlaku dalam pelaksanaan
kegiatan Upaya Puskesmas.
5. Penanggungjawab Upaya
Puskesmas menyusun rencana
perbaikan kinerja yang
merupakan bagian terintegrasi
dari perencanaan mutu
Puskesmas
6. Penanggungjawab Upaya
Puskesmas memberikan peluang
inovasi kepada pelaksana, lintas
program, dan lintas sektor
terkait untuk perbaikan kinerja
pengelolaan dan pelaksanaan
Upaya Puskesmas.
Penanggungjawab Tindak lanjut jika Bukti tindak lanjut
Program/Upaya pelaksanaan tidak
sesuai dengan aturan,
tata nilai, dan budaya
Kepala Puskesmas, Proses penggalangan Komitmen bersama untuk
Penanggungjawab komitmen meningkatkan kinerja (bukti-
Program/Upaya bukti proses pertemuan, maupun
Puskesmas, pelaksana dokumen lain yang
membuktikan adanya kegiatan
penggalangan komitmen)
SK Kepala Puskesmas tentang
peningkatan kinerja
SK Kepala Puskesmas tentang
tata nilai dalam pengelolaan dan
pelaksanaan program
Penanggungjawab Pemahaman
Program/Upaya terhadap kerbijakan
Puskesmasdan dan tata nilai
pelaksana
Penanggungjawab Proses penyusunan Rencana perbaikan kinerja
Program/Upaya rencana perbaikan program, dan tindak lanjut
Puskesmasdan kinerja
pelaksana
Pelaksana, lintas Kesempatan untuk Bukti-bukti inovasi program
program, lintas sektor menyampaikan atas masukan pelaksana, lintas
pendapat inovatif program, lintas sektor
untuk perbaiakn
program
6.1.2 Penanggungjawab Upaya 1. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Pelaksanaan Bukti pertemuan pembahasan
Puskesmas melaksanakan Puskesmas bersama pelaksana Program/Upaya pertemuan kinerja dan upaya perbaikan
perbaikan kinerja secara melakukan pertemuan Puskesmas dan pembahasan kinerja
berkesinambungan, membahas kinerja dan upaya pelaksana dan upaya perbaikan
tercermin dalam perbaikan yang perlu dilakukan,
pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan, 2. Penilaian kinerja dilakukan Penanggungjawab Indikator yang Indikator penilaian kinerja dan
berdasaran indikator-indikator Program/Upaya digunakan untuk hasil-hasilnya
kinerja yang ditetapkan untuk Puskesmasb dan penilaian kinerja,
masing-masing Upaya pelaksana dan acuan yang
Puskesmas mengacu kepada digunakan
kebijakan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
3. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Komitmen dalam Bukti komitmen untuk
Puskesmas dan Pelaksana Program/Upaya meningkatan kinerja meningkatkan kinerja program
menunjukkan komitmen untuk Puskesmas dan dan wujud kegiatan secara berkesinambungan
meningkatkan kinerja secara pelaksana
berkesinambungan,

4. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Proses penyusunan Rencana perbaikan kinerja

Puskesmas bersama dengan Program/Upaya rencana perbaikan berdasar hasil monitoring
Pelaksanan menyusun rencana Puskesmas dan kinerja
perbaikan kinerja berdasarkan pelaksana
hasil monitoring dan penilaian
kinerja

5. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan perbaikan

Puskesmas bersama dengan Program/Upaya perbaikan kinerja kinerja
pelaksana melakukan perbaikan Puskesmas dan
kinerja secara pelaksana
berkesinambungan.
6.1.3 Penanggungjawab Upaya 1. Keterlibatan lintas program Lintas program, lintas Keterlibatan dalam Bukti pelaksanaan pertemuan
Puskesmas dan Pelaksana dan lintas sektor terkait dalam sektor pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja
bertanggung jawab dan pertemuan monitoring dan monitoring dan yang melibatkan lintas program
menunjukkan peran serta evaluasi kinerja evaluasi kienrja dan lintas terkait
mereka dalam memperbaiki
kinerja dengan memberikan 2. Lintas program dan lintas Kepala Puskesmas, Saran-saran inovatif Bukti-bukti saran inovatif dari
pelayanan yang lebih baik sektor terkait memberikan Penanggungjawab lintas program dan lintas program dan lintas sektor
kepada sasaran. saran-saran inovatif untuk Program/Upaya lintas sektor, dan
perbaikan kinerja Puskesmas, pelaksana proses
menyampaikan saran

3. Lintas program dan lintas Lintas program, lintas Keterlibatan dalam Bukti keterlibatan dalam
sektor terkait berperan aktif sektor penyusunan rencana penyusunan rencana perbaikan
dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja kinerja
perbaikan kinerja
 4. Lintas program dan lintas
sektor terikait berperan aktif
dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja.
6.1.4 Ada upaya memberdayakan 1. Dilakukan survey untuk
sasaran untuk berperan memperoleh masukan dari
serta dalam memperbaiki tokoh masyarakat, lembaga
kinerja. swadaya masyarakat dan/atau
sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.
2. Dilakukan pertemuan
bersama dengan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran
untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja.
3. Ada keterlibatan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran
dalam perencanaan perbaikan
kinerja.
4. Ada keterlibatan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran
dalam pelaksanaan kegiatan
perbaikan kinerja.
6.1.5 Kegiatan perbaikan kinerja 1. Kepala Puskesmas
masing-masing Upaya menetapkan kebijakan dan
Puskesmas prosedur pendokumentasian
didokumentasikan kegiatan perbaikan kinerja
2. Kegiatan perbaikan kinerja
didokumentasikan sesuai
prosedur yang ditetapkan
3. Kegiatan perbaikan kinerja
disosialisasikan kepada
pelaksana, lintas program dan
lintas sektor terkait.
Lintas program, lintas Keterlibatan dalam Bukti-bukti keterlibatan dalam
sektor pelaksanaan pelaksanaan perbaikan kinerja
perbaikan kinerja
Kepala Puskesmas, Proses pelaksanaan Panduan dan instrumen survey,
Penanggungjawab survey, metoda, bukti pelaksanaan survey untuk
Program/Upaya analisis, hasil-hasil memperoleh masukan dari
Puskesmas, pelaksana yang diperoleh tokoh masyarakat, LSM,
dan/atau sasaran program
Tokoh masyarakat, Pelaksanaan Bukti pelaksanaan pertemuan
LSM, sasaran program pertemuan untuk dengan tokoh masyarakat, LSM,
memberikan sasaran program untuk
masukan untuk memperoleh masukan
perbaikan kinerja
program
Tokoh masyarakat, Keterlibatan dalam Bukti keterlibatan dalam
LSM, sasaran program penyusunan rencana penyusunan rencana perbaikan
perbaikan kinerja kinerja, rencana (plan of action)
perbaikan program
Tokoh masyarakat, Keterlibatan dalam Bukti keterlibatan dalam
LSM, sasaran program pelaksanaan pelaksanaan perbaikan kinerja
perbaikan kinerja
SK Kepala Puskesmas, SPO
pendokumentasian kegiatan
perbaikan kinerja
Dokumentasi kegiatan
perbaikan kinerja program
Lintas program, lintas Sosialisasi kegiatan Bukti sosialisasi kegiatan
sektor perbaikan kinerja perbaikan kinerja program ke
program lintas program dan lintas sektor
6.1.6 Puskesmas melakukan kaji 1. Kepala Puskesmas bersama Kepala Puskesmas, Rencana dan Rencana kajibanding
banding (benchmarking) dengan Penanggungjawab Penanggungjawab pelaksanaan pelaksanaan program
dengan Puskesmas lain Upaya Puskesmas menyusun Program/Upaya kajibanding
tentang kinerja Upaya rencana kajibanding Puskesmas, pelaksana
Puskesmas.
2. Kepala Puskesmas bersama Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Instrumen kajibanding
dengan Penanggungjawab Penanggungjawab instrumen
Upaya Puskesmas dan Program/Upaya kajibanding
Pelaksana menyusun instrumen Puskesmas, pelaksana
kajibanding
3. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Pelaksanaan Laporan pelaksanaan
Puskesmas bersama dengan Program/Upaya kegiatan kajibanding kajibanding
Pelaksana melakukan kegiatan Puskesmas dan
kajibanding pelaksana
4. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab dan Identifikasi peluang Rencana perbaikan pelaksanaan
Puskesmas bersama dengan pelaksana perbaikan, dan program berdasar hasil
Pelaksana mengidentifikasi proses perencanaan kajibanding
peluang perbaikan berdasarkan perbaikan
hasil kajibanding yang
dituangkan dalam rencana
perbaikan kinerja
5. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab dan Pelaksanaan Laporan pelaksanaan perbaikan
Puskesmas bersama dengan pelaksana perbaikan kinerja
Pelaksana melakukan perbaikan program berdasar
kinerja hasil kajibanding
6. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Evaluasi kegiatan Hasil evaluasi kegiatan
Puskesmas melakukan evaluasi Program/Upaya kajibanding kajibanding
kegiatan kajibanding Puskesmas dan
pelaksana
7. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Pelaksanaan evaluasi Hasil evaluasi perbaikan kinerja
Puskesmas melakukan evaluasi Program/Upaya perbaikan kinerja sesudah kegiatan kajibanding
terhadap perbaikan kinerja Puskesmas dan sesudah kegiatan
setelah dilakukan kajibanding pelaksana kajibanding
6.1.7 Puskesmas menjalankan 1. Ada program KIA yang Kepala Puskesmas, Rencana dan Rencana kegiatan program KIA Pedoman program
program kesehatan ibu dan mengacu pada Pedoman dari Penanggungjawab pelaksanaan kegiatan sesuai dengan pedoman dari KIA dari Dinas
anak sesuai dengan Dinas Kesehatan program/upaya KIA, program KIA Dinas Kesehatan Kesehatan
kebijakan dari Dinas Kabupaten/Kota dokter, bidan Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota
Kesehatan dan kebutuhan
masyarakat 2. Terdapat indikator-indikator Indikator kinerja program KIA
kinerja program KIA dan dan pencapaiannya
pencapaiannya
 program kesehatan ibu dan
anak sesuai dengan
kebijakan dari Dinas
Kesehatan dan kebutuhan
masyarakat

3. Program KIA disusun Kepala Puskesmas, Penyusunan kegiatan Rencana kegiatan program KIA
berdasar pencapaian kinerja Penanggungjawab program KIA sesuai dengan pedoman dari
program KIA di Puskesmas program/upaya KIA, berdasar pencapaian Dinas Kesehatan
dokter, bidan kinerja Kabupaten/Kota dan pencapaian
kinerja
4. Terdapat kerangka acuan Kerangka acuan pelaksanaan
pelaksanaan program KIA program KIA
5. Program KIA dilaksanakan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Laporan pelaksanaan program
sesuai dengan kerangka acuan Penanggungjawab program KIA KIA
program/upaya KIA,
dokter, bidan
6. Dilakukan evaluasi dan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan evaluasi Hasil evaluasi dan tindak lanjut
tindak lanjut terhadap Penanggungjawab pelaksanaan program pelaksanaan program KIA
pelaksanaan program KIA program/upaya KIA, KIA
dokter, bidan
6.1.8 Puskesmas melaksanakan 1. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas Penyusunan program Rencana Pelaksanaan Program Pedoman PONED,
program PONED berpartisipasi dan menyusun PONED di PONED di Puskesmas SK Kepala Dinas
(Pelayanan Obsatetri program PONED sesuai acuan Puskesmas Kesehatan
Neonatal Dasar) untuk dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
menurunkan angka Kabupaten/Kota tentang Penunjukan
kematian bayi dan sebagai Puskesmas
meningkatkan kesehatan ibu PONED

2. Kepala Puskesmas SK, SPO pelaksanaan PONED

berpartisipasi dalam
menetapkan keseluruhan
mekanisme pelaksanaan
program PONED
3. Ada dukungan Pelaksanaan Dokumen eksternal
PONED dalam bentuk Kebijakan Dinas
Kebijakan Dinas Kesehatan Kesehatan
Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota
tentang PONED

4. Terbentuk dan berfungsinya Kepala Puskesmas, Pelaksanaan PONED Ada tim PONED dengan uraian
tim PONED Puskesmas Penanggungjawab dan di Puskesmas tugas, bukti pelaksanaan
Pelaksana program program PONED
PONED
5. Terdapat upaya peningkatan Tim PONED Pelaksanaan Analisis kebutuhan peningkatan
kompetensi tim PONED peningkatan kompetensi tim PONED,
kompetensi tim perencanaan dan pelaksanaan
PONED peningkatan kompetensi tim
PONED dan evaluasinya
 6. Terlaksananya fungsi rujukan Tim PONED Mekanisme dan SPO rujukan Data rujukan ke
PONED pelaksanaan rujukan dalam dan ke luar, ke fasilitas
rujukan yang lebih mampu
7. Tersedia prosedur SPO penanganan kasus-kasus
penanganan kasus-kasus yang boleh ditangani Puskemas
emergensi obstetric dan
neonatal yang dapat ditangani di
Puskesmas PONED
8. Ada ketentuan dan prosedur SPO rujukan ke rumahsakit
untuk melakukan rujukan ke PONEK
rumahsakit PONEK
9. Terlaksananya fungsi rujukan Tim PONED Pelaksanaan rujukan Data rujukan ke rumah sakit
dari Puskesmas PONED ke RS ke rumahsakit PONEK
PONEK untuk kasus-kasus PONEK
yang ditak dapat ditangani di
Puskesmas PONED

6.1.9 Puskesmas melaksanakan 1. Kepala Puskesmas berperan Kepala Puskesmas Proses penyusunan Perencanaan Program Pedoman penyusunan
penanggulangan HIV/AIDS aktif dalam menyusun program program penanggulangan HIV/AIDS di program
sesuai dengan pedoman penanggulangan HIV/AIDS di penanggulangan Puskesmas penanggulangan
penanganan HIV/AIDS di Puskesmas HIV/AIDS HIV/AIDS di
pelayanan dasar Puskesmas

2. Kepala Puskesmas berperan Kepala Puskesmas Proses penyusunan SK Kepala Puskesmas tentang
aktif dalam menetapkan dan pelaksanaan pembentukan tim
keseluruhan proses pelaksanaan program Penanggulanggan HIV/AIDS,
program penanggulan SPO pelaksanaan program
HIV/AIDS di Puskesmas penanggulangan HIV/AIDS di
sebagai Fasilitas Pelayanan Puskesmas
Kesehatan Tingkat Pertama

3. Adanya tim penanggulangan Tim HIV/AIDS Proses pembentukan Tim Penanggulangan

HIV/AIDS di Puskesmas
dengan program kerja tim
4. Dilaksanakannya program
penanggulangan HIV/AIDS
sesuai dengan program kerja tim
5. Dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap
pelaksanaan program
tim HIV/AIDS di Puskesmas
dengan uraian tugas yang jelas
Tim HIV/AIDS Proses pelaksanaan Program kerja tim, laporan
kegiatan, kesesuaian kegiatan tim
dengan program
kerja tim
Tim HIV/AIDS Pelaksanaan evaluasi Hasil evaluasi dan tindak lanjut
dan tindak lanjut pelaksanaan program kerja tim
 6.1.10 Puskesmas melaksanakan
program penanggulangan
TB sesuai dengan strategi
DOTS
1. Adanya ketentuan di SK Ketentuan menerapkan Pedoman pelaksanaan
Puskesmas untuk menerapkan DOTS di Puskesmas DOTS di Puskesmas
strategi DOTS dalam
penanganan kasus TB
2. Dilaksanakannya strategi Pengelola program tb, Pelaksanaan strategi Bukti pelaksanaan DOTS di
DOTS dalam penanganan kasus dokter, perawat DOTS di Puskesmas Puskesmas: rekam medis pasien
TB TB, Laporan kegiatan
3. Terdapat prosedur SPO penangangan TB dengan
penanganan TB dengan strategi strategi DOTS
DOTS
4. Pelaksanaan penanganan Dokter, perawat Observasi Laporan pelaksanaan strategi
kasus TB sesuai dengan pelaksanaan DOTS
prosedur penangangan kasus
tb
5. Dilakukan evaluasi terhadap Kepala Puskesmas, Pelaksanaan evaluasi Hasil evaluasi pelaksanaan
pelaksanaan strategi DOTS di dokter, perawat penanganan tb penanganan tb dengan strategi
Puskesmas dengan strategi DOTS
DOTS
6. Dilakukan tindak lanjut Kepala Puskesmas, Tindak lanjut Tindak lanjut terhadap hasil
terhadap pelaksanaan strategi dokter, perawat terhadap hasil evaluasi
DOTS di Puskesmas evaluasi

VII Layanan Klinis yang 7.1 Proses Pendaftaran Pasi 7.1.1 Prosedur pendaftaran 1. Tersedia prosedur
Berorientasi Pasien dilaksanakan dengan efektif pendaftaran.
2. Tersedia bagan alur
(LKBP) dan efisien dengan pendaftaran
memperhatikan kebutuhan
3. Petugas mengetahui dan
pelanggan
mengikuti prosedur tersebut
4. Pelanggan mengetahui dan Pasien
mengikuti alur yang ditetapkan
5. Terdapat cara mengetahui
bahwa pelanggan puas terhadap
proses pendaftaran
6. Terdapat tindaklanjut jika
pelanggan tidak puas
SPO pendaftaran
Bagan alur pendaftaran
Petugas pendaftaran Pemahaman SPO pendaftaran
prosedur,
pelaksanaan
Pemahaman alur
pendaftaran
Petugas pendaftaran Pelaksanaan survei SPO untuk menilai kepuasan
pelanggan atau pelanggan, form survei pasien
mekanisme lain
(misalnya kotak
saran, sms, dsb)
untuk mengetahui
kepuasan pelanggan,
hasil survei
pelanggan
Hasil survei dan tindak lanjut
survei
 7. Keselamatan pelanggan Petugas pendaftaran Pelaksanaan SPO identifikasi pasien
terjamin di tempat pendaftaran pendaftaran yang
menunjukkan upaya
menjamin
keselamatan/menceg
ah terjadinya
kesalahan
7.1.2 Informasi tentang 1. Tersedia media informasi Media informasi di tempat
pendaftaran tersedia dan tentang pendaftaran di tempat pendaftaran
terdokumentasi pada waktu pendaftaran
pendaftaran
2. Semua pihak yang Pasien, petugas proses pemberian Hasil evaluasi thd penyampaian
membutuhkan informasi pendaftaran informasi di tempat informasi di tempat pendaftaran
pendaftaran memperoleh pendaftaran
informasi sesuai dengan yang
dibutuhkan
3. Pelanggan dapat memperoleh Pasien, petugas proses pemberian SPO penyampaian informasi,
informasi lain tentang sarana pendaftaran informasi di tempat ketersediaan informasi lain
pelayanan, antara lain tarif, jenis pendaftaran
pelayanan, rujukan,
ketersediaan tempat tidur untuk
Puskesmas perawatan/rawat
inap dan informasi lain yang
dibutuhkan
4. Pelanggan mendapat Pasien, petugas Proses pemberian
tanggapan sesuai yang pendaftaran informasi di tempat
dibutuhkan ketika meminta pendaftaran
informasi kepada petugas
5. Tersedia informasi tentang Pasien, petugas proses pemberian Ketersediaan informasi ttg
kerjasama dengan fasilitas pendaftaran informasi di tempat fasilitas rujukan, MOU dengan
rujukan lain pendaftaran tempat rujukan
6. Tersedia informasi tentang MOU dengan tempat rujukan
bentuk kerjasama dengan
fasilitas rujukan lain
7.1.3 Hak dan kewajiban pasien, 1. Hak dan kewajiban Pasien Pemahaman thd hak- Informasi tentang hak dan UU No 36/2009
keluarga, dan petugas pasien/keluarga diinformasikan hak dan kewajiban kewajiban pasien/keluarga tentang kesehatan,
dipertimbangkan dan selama proses pendaftaran pasien UU No 44/2009
diinformasikan pada saat dengan cara dan bahasa yang tentang rumah sakit
pendaftaran. dipahami oleh pasien
dan/keluarga
2. Hak dan kewajiban Petugas pendaftaran Proses pendaftaran
pasien/keluarga diperhatikan pasien, apakah
oleh petugas selama proses memerhatikan hak-
pendaftaran hak pasien
 diinformasikan pada saat
pendaftaran.
3. Terdapat upaya agar
pasien/keluarga dan petugas
memahami hak dan kewajiban
masing-masing
4. Pendaftaran dilakukan oleh
petugas yang terlatih dengan
memperhatikan hak-hak pasien/
keluarga pasien
5. Terdapat kriteria petugas
yang bertugas di ruang
pendaftaran
6. Petugas tersebut bekerja
dengan efisien, ramah, dan
responsif terhadap kebutuhan
pelanggan
7. Terdapat mekanisme
koordinasi petugas di ruang
pendaftaran dengan unit lain/
unit terkait agar
pasien/keluarga pasien
memperoleh pelayanan
8. Terdapat upaya Puskemas
memenuhi hak dan kewajiban
pasien/keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian
pelayanan di Puskesmas
7.1.4 Tahapan pelayanan klinis 1. Tersedia tahapan dan
diinformasikan kepada prosedur pelayanan klinis yang
pasien untuk menjamin dipahami oleh petugas
kesinambungan pelayanan
2. Sejak awal pasien/keluarga
memperoleh informasi dan
paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis
3. Tersedia daftar jenis
pelayanan di Puskesmas
berserta jadual pelayanan
Pasien dan petugas Pelaksanaan SK dan SPO penyampaian hak
pendaftaran penyampaian dan kewajiban pasien kepada
informasi ttg hak dan pasien dan petugas, bukti-bukti
kewajiban pasien pelaksanaan penyampaian
informasi
Persyaratan kompetensi
petugas, pola ketenagaan, dan
kesesuaian thd persyaratan
kompetensi dan pola
ketenagaan, pelatihan yang
diikuti
Persyaratan kompetensi petugas
pendaftaran
Pasien, petugas Proses pendaftaran SPO pendaftaran
pendaftaran pasien
Petugas pendaftaran Proses koordinasi SPO koordinasi dan komunikasi
dan petugas terkait dan komunikasi, antara pendaftaran dengan unit-
pelaksanaan unit penunjang terkait (misal
komunikasi dan SPO rapat antar unit kerja, SPO
koordinasi antar unit transfer pasien).
termasuk transfer
pasien
Pasien, petugas Proses pendaftaran Bukti sosialisasi hak dan
pendaftaran yang memerhatikan kewajiban pasien baik kepada
hak dan kewajiban pasien (misal brosur, leaflet,
pasien/keluarga poster) maupun karyawan
(misal melalui rapat)
SPO alur pelayanan pasien
Pasien dan petugas Pemberian informasi SPO alur pelayanan pasien
pendaftaran ttg alur pelayanan
klinis
Brosur, papan pengumuman ttg
jenis dan jadual pelayanan

7.1.5 Kendala fisik, bahasa,
budaya dan penghalang lain
dalam memberikan
pelayanan diusahakan
dikurangi
7.2 Pengkajian 7.2.1 Proses kajian awal
dilakukan secara paripurna,
mencakup berbagai
kebutuhan dan harapan
pasien/keluarga.
4. Terdapat kerjasama dengan
sarana kesehatan lain untuk
menjamin kelangsungan
pelayanan klinis (rujukan klinis,
rujukan diagnostik, dan rujuakn
konsultatif)
1. Pimpinan dan staf Puskesmas Pimpinan puskesmas,
mengidentifikasi hambatan petugas
bahasa, budaya, kebiasaan, dan
penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang
dilayani
2. Ada upaya tindak lanjut untuk Petugas pendaftaran
mengatasi atau membatasi
hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di
Puskesmas.
3. Upaya tersebut telah
dilaksanakan.
1. Terdapat prosedur pengkajian
awal yang paripurna (meliputi
anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan
pemeriksaan penunjang serta
kajian sosial) untuk
mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan pasien
dan keluarga pasien mencakup
pelayanan medis, penunjang
medis dan keperawatan
Pasien dan petugas Proses rujukan ke MOU dengan sarana kesehatan
klinis sarana kesehatan lain untuk rujukan klinis, rujukan
diganostik, dan rujukan
konsultatif, bukti pelaksanaan
rujukan
Proses identifikasi SK Kepala Puskesmas tentang
hambatan kewajiban mengidentifikasi
hambatan budaya, bahasa,
kebiasaan dan hambatan lain
dalam pelayanan. SPO untuk
mengidentifikasi hambatan
(misal SPO untuk memberikan
angket untuk mengidentifikasi
hambatan, SPO rapat untuk
mengidentifkasi hambatan)
Hasil-hasil identifikasi
hambatan dalam pelayanan
yang dikeluhkan oleh pasien
dan petugas
Pelaksanaan Bukti adanya upaya tindak
dan pemberi pelayanan prosedur untuk lanjut untuk mengatasi
mengatasi hambatan hambatan dalam pelayanan.
Petugas pendaftaran Pelaksanaan upaya
dan pemberi pelayanan untuk mengatasi
hambatan dalam
pelayanan
SPO pengkajian awal klinis
 pasien/keluarga.

2. Proses kajian dilakukan oleh Petugas pemberi
tenaga yang kompeten untuk
melakukan kajian
3. Pemeriksaan dan diagnosis
mengacu pada standar profesi
dan standar asuhan
Proses kajian awal Persyaratan kompetensi, pola
pelayanan klinis:dokter medis dan kajian ketenagaan, dan kondisi
dan perawat awal keperawatan ketenagaan yang memberikan
pelayanan klinis
Dokter, perawat, rekam Observasi proses SPO pelayanan medis, SPO Standar profesi
medis penegakan diagnosis asuhan keperawatan pelayanan medis,
dan pemberian Standar asuhan
asuhan, keperawatan
mencocokkan proses
penegakan diagnosis

4. Prosedur pengkajian yang ada Rekam medis Ada tidaknya SPO pelayanan medis
menjamin tidak terjadi pengulangan yang
pengulangan yang tidak perlu tidak perlu
7.2.2 Hasil kajian dicatat dalam 1. Dilakukan identifikasi Petugas pelayanan Pelaksanaan SPO, SPO kajian awal yang memuat Peraturan tentang
catatan medis dan mudah informasi apa saja yang klinis, rekam medis kelengkapan catatan informasi apa saja yang harus Rekam Medis
diakses oleh petugas yang dibutuhkan dalam pengkajian dalam rekam medis diperoleh selama proses
bertanggung-jawab terhadap dan harus dicatat dalam rekam pasien pengkajian (tim pelayanan
pelayanan pasien medis klinis perlu menetapkan
informasi apa saja yang perlu
dicantumkan dalam rekam
medis pasien)
2. Informasi tersebut meliputi Petugas pelayanan Pelaksanaan SPO SPO kajian awal yang memuat
informasi yang dibutuhkan klinis, rekam medis informasi apa saja yang harus
untuk kajian medis, kajian diperoleh selama proses
keperawatan, dan kajian lain pengkajian
yang diperlukan
Petugas pelayanan Pelaksanaan
3. Dilakukan koordinasi dengan klinis, rekam medis koordinasi dan
petugas kesehatan yang lain komunikasi ttg
untuk menjamin perolehan dan informasi kajian
pemanfaatan informasi tersebut kepada petugas/unit
secara tepat waktu terkait

7.2.3 Pasien dengan kebutuhan 1. Petugas Gawat Darurat Pasien dan Petugas Proses pelaksanaan SPO Triase Pedoman Triase
darurat, mendesak, atau Puskesmas melaksanakan gawat darurat triase di unit gawat
segera diberikan prioritas proses triase untuk darurat
untuk asesmen dan memprioritaskan pasien dengan
pengobatan. kebutuhan emergensi.

2. Petugas tersebut dilatih Petugas unit gawat Pelaksanaan Kerangka acuan pelatihan
menggunakan kriteria ini. darurat pelatihan petugas unit gawat darurat,
bukti pelaksanaan
 segera diberikan prioritas
untuk asesmen dan
pengobatan.
7.3 Keputusan Layanan Klin7.3.1 Tenaga kesehatan dan/atau
tim kesehatan antar profesi
yang profesional melakukan
kajian awal untuk
menetapkan diagnosis medis
dan diagnosis keperawatan
7.3.2 Terdapat peralatan dan
tempat yang memadai untuk
melakukan kajian awal
pasien
3. Pasien diprioritaskan atas
dasar urgensi kebutuhan.
4. Pasien emergensi diperiksa
dan dibuat stabil terlebih dahulu gawat darurat
sesuai kemampuan Puskesmas
sebelum dirujuk ke pelayanan
yang mempunyai kemampuan
lebih tinggi
1. Kajian dilakukan oleh tenaga Pasien
kesehatan yang profesional dan
kompeten
2. Tersedia tim kesehatan antar
profesi yang profesional untuk
melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara
tim
3. Terdapat kejelasan proses
pendelegasian wewenang secara
tertulis (apabila petugas tidak
sesuai kewenangannya)
4. Petugas yang diberi
kewenangan telah mengikuti
pelatihan yang memadai,
apabila tidak tersedia tenaga
kesehatan profesional yang
memenuhi persyaratan
1. Tersedia peralatan dan tempat
pemeriksaan yang memadai
untuk melakukan pengkajian
awal pasien secara paripurna
2. Ada jaminan kualitas
terhadap peralatan di tempat
pelayanan
Pasien dan Petugas Proses pelaksanaan
gawat darurat triase di unit gawat
darurat dan
pemilahan pasien
berdasar triase
Pasien dan Petugas Proses stabilisasi SPO rujukan pasien emergensi
pasien sebelum (yang memuat proses stabilisasi,
dirujuk. Proses dan memastikan kesiapan
komunikasi ke tempat rujukan untuk menerima
fasilitas rujukan rujukan)
yang menjadi tujuan
rujukan
Proses pelaksanaan Persyaratan kompetensi, pola
kajian oleh tenaga ketenagaan, dan kondisi
profesional sesuai ketenagaan yang memberikan
persyaratan pelayanan klinis
Pasien, keluarga pasien, Pelaksanaan kajian SPO pembentukan tim
petugas dan penanganan interprofesi bila dibutuhkan
pasien secara tim (termasuk pelaksanaan
bila diperlukan perawatan kesehatan
masyarakat/home care
Petugas pemberi Proses pelaksanaan SPO pendelegasian wewenang
pelayanan klinis:dokter pelayanan klinis
dan perawat sesuai pendelegasian
wewenang
Persyaratan pelatihan yang
harus diikuti dan pemenuhannya
untuk tenaga profesional yang
belum memenuhi persyaratan
kompetensi, bukti mengikuti
pelatihan:sertifikat, kerangka
acuan pelatihan
Persyaratan peralatan klinis di Standar peralatan
puskesmas, Daftar inventaris klinis di puskesmas
peralatan klinis di puskesmas
Petugas pemeliharaan, pelaksanaan SPO pemeliharaan peralatan
Petugas sterilisasi pemeliharaan sesuai SPO sterilisasi peralatan yang
SPO dan jadual perlu disterilisasi, jadual
pemeliharaan alat
 melakukan kajian awal
pasien
7.4 Rencana Layanan Klini 7.4.1 Terdapat prosedur yang
efektif untuk menyusun
rencana layanan baik
layanan medis maupun
layanan terpadu jika pasien
membutuhkan penanganan
oleh tim kesehatan yang
terkoordinasi.
7.4.2 Rencana layanan klinis
disusun bersama pasien
dengan memperhatikan
kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual
dan tata nilai budaya pasien
3. Peralatan dan sarana Petugas pemeliharaan Pelaksanaan SPO pemeliharaan sarana
pelayanan yang digunakan sarana Petugas pemeliharaan sarana. (gedung), jadual pelaksanaan
menjamin keamanan pasien dan sterilisasi Pelaksanaan SPO sterilisasi peralatan yang
petugas sterilisasi sesuai perlu disterilkan
dengan SPO
1. Terdapat kebijakan dan Kebijakan dan SPO penyusunan
prosedur yang jelas untuk rencana layanan medis. SPO
menyusun rencana layanan penyusunan rencana layanan
medis dan rencana layanan terpadu jika diperlukan
terpadu jika diperlukan penanganan secara tim
penanganan secara tim.
2. Setiap petugas yang terkait Petugas pemberi Pemahaman tentang
dalam pelayanan klinis pelayanan klinis:dokter kebijakan dan
mengetahui kebijakan dan dan perawat prosedur penyusunan
prosedur tersebut serta rencana layanan
menerapkan dalam penyusunan medis, dan layanan
rencana terapi dan/atau rencana terpadu
layanan terpadu
3. Dilakukan evaluasi Petugas pemberi Pelaksanaan evaluasi SPO evaluasi kesesuaian
kesesuaian pelaksanaan rencana pelayanan klinis:dokter layanan klinis layanan klinis dengan rencana
terapi dan/atau rencana asuhan dan perawat terapi/rencana asuhan (SPO
dengan kebijakan dan prosedur audit klinis)
4. Dilakukan tindak lanjut jika Petugas pemberi Pelaksanaan tindak Hasil evaluasi. Bukti tindak
terjadi ketidaksesuaian antara pelayanan klinis:dokter lanjut hasil evaluasi lanjut terhadap hasil evaluasi
rencana layanan dengan dan perawat
kebijakan dan prosedur
5. Dilakukan evaluasi terhadap Bukti evaluasi terhadap
pelaksanaan dan hasil tindak pelaksanaan tindak lanjut
lanjut.
1. Petugas kesehatan dan/atau Pasien, petugas Proses penyusunan SK Kepala Puskesmas tentang
tim kesehatan melibatkan pasien pemberi layanan klinis rencana layanan: ketetapan untuk melibatkan
dalam menyusun rencana apakah melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan pasien, menjelaskan, layanan, dan SPO melibatkan
menerima reaksi pasien dalam penyusunan
pasien, memutuskan rencana layanan
bersama pasien
2. Rencana layanan disusun Rekam medis Rencana layanan
untuk setiap pasien dengan
kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
 psikologis, sosial, spiritual
dan tata nilai budaya pasien
7.4.3 Rencana layanan terpadu
disusun secara
komprehensif oleh tim
kesehatan antar profesi
dengan kejelasan tanggung
jawab dari masing-masing
anggotanya
7.4.4 Persetujuan tindakan medik
diminta sebelum
pelaksanaan tindakan bagi
yang membutuhkan
persetujuan tindakan medik
3. Penyusunan rencana layanan Rekam medis, Pasien, Rencana layanan,
tersebut mempertimbangkan petugas pemberi proses penyusunan
kebutuhan biologis, psikologis, pelayanan rencana layanan
sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
4. Bila memungkinkan dan Pasien, petugas Proses pemberian SK Kepala Puskesmas tentang
tersedia, pasien/keluarga pasien pemberi layanan klinis layanan hak pasien untuk memilih
diperbolehkan untuk memilih tenaga kesehatan
tenaga/ profesi kesehatan
1. Layanan dilakukan secara Pasien, petugas Pelaksanaan layanan SPO layanan terpadu
paripurna untuk mencapai hasil pemberi layanan klinis, terpadu
yang diinginkan oleh tenaga rekam medis
kesehatan dan pasien/keluarga
pasien
2. Rencana layanan tersebut Pasien, petugas Pelaksanaan layanan SPO layanan terpadu
disusun dengan tahapan waktu pemberi layanan klinis, terpadu
yang jelas rekam medis
3. Rencana layanan tersebut Pasien, petugas Pelaksanaan layanan SPO layanan terpadu
dilaksanakan dengan pemberi layanan klinis, terpadu
mempertimbangkan efisiensi rekam medis
pemanfaatan sumber daya
manusia
4. Risiko yang mungkin terjadi Pasien, petugas Pelaksanaan SPO penyusunan layanan
pada pasien dipertimbangkan pemberi layanan klinis, identifikasi risiko terpadu
sejak awal dalam menyusun rekam medis
rencana layanan
5. Efek samping dan risiko Pasien, petugas informasi tentang SPO pemberian informasi ttg
pengobatan diinformasikan pemberi layanan klinis, efek samping dan efek samping dan risiko
rekam medis risiko pengobatan pengobatan
6. Rencana layanan tersebut rekam medis Pendokumentasian Rekam medis
didokumentasikan dalam rekam rencana layanan
medis terpadu
7. Rencana layanan yang Pasien, petugas Pendidikan pasien SPO pendidikan/penyuluhan
disusun juga memuat pemberi layanan klinis, pasien
pendidikan/penyuluhan pasien. rekam medis
1. Pasien/keluarga pasien Pasien/Keluarga pasien Pemberian informasi SPO informed consent
memperoleh informasi yang ditunjuk ttg tindakan
mengenai tindakan medis/pengobatan
medis/pengobatan tertentu yang yang berisiko
berisiko yang akan dilakukan
 7.4.4 Persetujuan tindakan medik
diminta sebelum
pelaksanaan tindakan bagi
yang membutuhkan
persetujuan tindakan medik

2. Tersedia formulir persetujuan Form informed consent

tindakan medis/pengobatan
tertentu yang berisiko
3. Tersedia prosedur untuk SPO informed consent
memperoleh persetujuan
tersebut
4. Pelaksanaan informed Pasien, Petugas, rekam Pelaksanaan Dokumen bukti pelaksanaan
consent didokumentasikan. medis informed consent informed consent pada rekam
medis
5. Dilakukan evaluasi dan SPO evaluasi informed consent,
tindak lanjut terhadap hasil evaluasi, tindak lanjut
pelaksanaan informed consent.
7.5 Rencana rujukan 7.5.1 Terdapat prosedur rujukan 1. Tersedia prosedur rujukan SPO rujukan
yang jelas yang jelas serta jejaring fasilitas
rujukan
2. Proses rujukan dilakukan Pasien, petugas Proses rujukan ke SPO rujukan
berdasarkan kebutuhan pasien pemberi layanan sarana kesehatan lain
untuk menjamin kelangsungan
layanan
3. Tersedia prosedur pasein, petugas pemberi Pelaksanaan SPO persiapan pasien rujukan
mempersiapkan pasien/ layanan prosedur persiapan
keluarga pasien untuk dirujuk paisen rujukan
4. Dilakukan komunikasi petugas pemberi komunikasi dengan SPO rujukan
dengan fasilitas kesehatan yang layanan fasilitas kesehatan
menjadi tujuan rujukan untuk sasaran rujukan
memastikan kesiapan fasilitas
tersebut untuk menerima
rujukan.
7.5.2 Rencana rujukan dan 1. Informasi tentang rujukan pasien, petugas pemberi Pelaksanaan SPO rujukan
kewajiban masing-masing disampaikan dengan cara yang layanan pemberian informasi
dipahami oleh tenaga mudah dipahami oleh ttg rujukan pada
kesehatan dan pasien/keluarga pasien pasien
pasien/keluarga pasien
2. Informasi tersebut mencakup pasien, petugas pemberi isi informasi rujukan SPO rujukan
alasan rujukan, sarana tujuan layanan
rujukan, dan kapan rujukan
harus dilakukan
3. Dilakukan kerjasama dengan MOU dengan fasilitas kesehatan
fasilitas kesehatan lain untuk rujukan
menjamin kelangsungan asuhan
 7.5.3 Fasilitas rujukan penerima
diberi resume tertulis
mengenai kondisi klinis
pasien dan tindakan yang
telah dilakukan oleh
Puskesmas pada saat
mengirim pasien
7.5.4 Selama proses rujukan
pasien secara langsung, staf
yang kompeten terus
memonitor kondisi pasien.
7.6 Pelaksanaan layanan 7.6.1 Pedoman pelayanan dipakai 1. Tersedia pedoman dan
sebagai dasar untuk prosedur pelayanan klinis
melaksanakan layanan klinis
1. Informasi klinis pasien atau Pasien, Petugas Resume klinis pasien SPO rujukan, sample resume
resume klinis pasien dikirim ke kesehatan yang dirujuk klinis pasien yang dirujuk
fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
2. Resume klinis memuat Pasien, petugas Isi resume klinis
kondisi pasien. kesehatan
3. Resume klinis memuat Pasien, petugas Isi resume klinis
prosedur dan tindakan-tindakan kesehatan
lain yang telah dilakukan
4. Resume klinis memuat Pasien, petugas Isi resume klinis
kebutuhan pasien akan kesehatan
pelayanan lebih lanjut
1. Selama proses rujukan secara Pasien, petugas Monitoring pasien SPO rujukan
langsung semua pasien selalu pemberi pelayanan selama proses
dimonitor oleh staf yang rujukan
kompeten.
2. Kompetensi staf yang Persyaratan kompetensi petugas
melakukan monitor sesuai yang melakukan monitoring dan
dengan kondisi pasien. bukti pelaksanaannya
SPO pelayanan klinis Pedoman pelayanan
klinis dari organisasi
profesi
2. Penyusunan dan penerapan Pasien, petugas Proses penyusunan
rencana layanan mengacu pada pemberi layanan dan penerapan
pedoman dan prosedur yang rencana layanan
berlaku
3. Layanan dilaksanakan sesuai Pasien, petugas Proses pelaksanaan
dengan pedoman dan prosedur pemberi layanan layanan
yang berlaku
4. Layanan diberikan sesuai Pasien, petugas Proses pelaksanaan
dengan rencana layanan pemberi layanan layanan
5. Layanan yang diberikan Rekam medis
kepada pasien
didokumentasikan
6. Perubahan rencana layanan Rekam medis
dilakukan berdasarkan
perkembangan pasien.
7. Perubahan tersebut dicatat Rekam medis
dalam rekam medis
 8. Jika diperlukan tindakan Pasien, petugas Pelaksanaan Rekam medis
medis, pasien/keluarga pasien pemberi layanan informed consent
memperoleh informasi sebelum
memberikan persetujuan
mengenai tindakan yang akan
dilakukan yang dituangkan
dalam informed consent.

7.6.2 Pelaksanaan layanan bagi 1. Kasus-kasus gawat darurat Daftar kasus-kasus gawat
pasien gawat darurat dan/atau berisiko tinggi yang darurat/berisiko tinggi yang
dan/atau berisiko tinggi biasa terjadi diidentifikasi biasa ditangani
dipandu oleh kebijakan dan
2. Tersedia kebijakan dan Pasien, Petugas Pelaksanaan Kebijakan dan SPO penanganan
prosedur yang berlaku
prosedur penanganan pasien pemberi layanan prosedur pasien gawat darurat
gawat darurat (emergensi)
3. Tersedia kebijakan dan Pasien, Petugas Pelaksanaan Kebijakan dan SPO penanganan
prosedur penanganan pasien pemberi layanan prosedur pasien berisiko tinggi
berisiko tinggi
4. Terdapat kerjasama dengan Pasien, petugas Pelaksanaan rujukan MOU kerjasama
sarana kesehatan yang lain, pemberi layanan
apabila tidak tersedia pelayanan
gawat darurat 24 jam
5. Tersedia prosedur Petugas pemberi Pelaksanaan Panduan, SPO kewaspadaan Panduan
pencegahan (kewaspadaan layanan kewaspadaan universal Kewaspadaan
universal) terhadap terjadinya universal Universal
infeksi yang mungkin diperoleh
akibat pelayanan yang diberikan
baik bagi petugas maupun
pasien dalam penanganan
pasien berisiko tinggi.
7.6.3 Penanganan, penggunaan, 1. Penanganan, penggunaan dan SK Kepala Puskesmas dan SPO
dan pemberian darah dan pemberian darah dan produk penanganan, penggunaan dan
produk darah dipandu darah diarahkan oleh kebijakan pemberian darah dan produk
dengan kebijakan dan dan prosedur yang baku darah
prosedur yang jelas
2. Darah dan produk darah Dokter, perawat, bidan Pelaksanaan Rekam medis pasien yang
diberikan sesuai kebijakan dan pemberian darah dan mendapat transfusi atau produk
prosedur produk darah darah
7.6.4 Hasil pemantauan 1. Ditetapkan Indikator untuk Daftar indikator klinis yang
pelaksanaan layanan memantau dan menilai digunakan untuk pemantauan
digunakan untuk pelaksanaan layanan klinis. dan evaluasi layanan klinis
menyesuaikan rencana
layanan.
7.6.4 Hasil pemantauan
pelaksanaan layanan
digunakan untuk
menyesuaikan rencana
2. Pemantauan dan penilaian Petugas pemberi Pelaksanaan
layanan.
terhadap layanan klinis layanan pemantauan dan
dilakukan secara kuantitatif penilaian dengan
maupun kualitatif menggunakan
indikator yang
ditetapkan

3. Tersedia data yang Data hasil monitoring dan

dibutuhkan untuk mengetahui
pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
4. Dilakukan analisis terhadap
indikator yang dikumpulkan
5. Dilakukan tindak lanjut
terhadap hasil analisis tersebut layanan
untuk perbaikan layanan klinis.
7.6.5 Seluruh petugas kesehatan 1. Tersedia prosedur untuk
memperhatikan dan mengidentifikasi keluhan
menghargai kebutuhan dan pasien/keluarga pasien sesuai
hak pasien selama dengan kebutuhan dan hak
pelaksanaan layanan pasien selama pelaksanaan
asuhan
2. Tersedia prosedur untuk
menangani dan menindaklanjuti
keluhan tersebut
3. Keluhan pasien/keluarga
pasien ditindak lanjuti
4. Dilakukan dokumentasi
tentang keluhan dan tindak
lanjut keluhan pasien/keluarga
pasien.
7.6.6 Pelaksanaan layanan 1. Tersedia kebijakan dan
dilakukan untuk menjamin prosedur untuk menghindari
kelangsungan dan pengulangan yang tidak perlu
menghindari pengulangan dalam pelaksanaan layanan
yang tidak perlu
2. Tersedia kebijakan dan
prosedur untuk menjamin
kesinambungan pelayanan
evaluasi
Petugas pemberi Proses analisis Data hasil analisis hasil
layanan pencapaian indikator monitoring dan evaluasi
Petugas pemberi Tindak lanjut hasil Data tindak lanjut
monitoring dan
evaluasi
SPO identifikasi dan
penanganan keluhan
SPO identifikasi dan
penanganan keluhan
Pasien, Petugas Tindak lanjut Hasil identifikasi keluhan,
pemberi layanan keluhan analisis dan tindak lanjut
pasein/keluarga Dokumentasi hasil identifikasi,
analisis, dan tindak lanjut
keluhan
SK Kepala Puskesmas dan SPO
untuk menghindari pengulangan
yang tidak perlu
SK Kepala Puskesmas dan SPO
layanan klinis yang menjamin
kesinambungan layanan
 dilakukan untuk menjamin
kelangsungan dan
menghindari pengulangan
yang tidak perlu

3. Layanan klinis dan pelayanan Pasien, Petugas Pelaksanaan layanan

penunjang yang dibutuhkan pemberi layanan yang menjamin
dipadukan dengan baik, kesinambungan
sehingga tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu.

7.6.7 Pasien dan keluarga pasien
memperoleh penjelasan
tentang hak dan tanggung
jawab mereka berhubungan
dengan penolakan atau tidak
melanjutkan pengobatan,
termasuk penolakan untuk
dirujuk ke fasilitas
kesehatan yang lebih
memadai.
1. Petugas pemberi pelayanan Pasien, petugas Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas dan SPO
memberitahukan pasien dan pemberi pelayanan pemberian informasi tentang hak menolak atau tidak
keluarganya tentang hak mereka ttg hak menolak dan melanjutkan pengobatan
untuk menolak atau tidak tidak melanjutkan
melanjutkan pengobatan. pengobatan
2. Petugas pemberi pelayanan Pasien, petugas Pelaksanaan
memberitahukan pasien dan pemberi layanan pemberian informasi
keluarganya tentang ttg konsekuensi
konsekuensi dari keputusan keputusan untuk
mereka. menolak dan tidak
melanjutkan
pengobatan

3. Petugas pemberi pelayanan Pasien, petuas pemberi Pelaksanaan

memberitahukan pasien dan layanan pemberian informasi
keluarganya tentang tanggung ttg tanggung jawab
jawab mereka berkaitan dengan berkaitan dengan
keputusan tersebut. keputusan menolak
atau tidak
melanjutkan
pengobatan
4. Petugas pemberi pelayanan Pasien, petugas Pelaksanaan
memberitahukan pasien dan pemberi layanan pemberian informasi
keluarganya tentang tersedianya tentang tersedianya
alternatif pelayanan dan alternatif pelayanan
pengobatan. dan pengobatan

7.7 Pelayanan anestesi 7.7.1 Pelayanan anestesi lokal dan
lokal, sedasi dan sedasi di Puskesmas
Pembedahan dilaksanakan memenuhi
standar di Puskesmas,
standar nasional, undang-
undang, dan peraturan serta
standar profesi sesuai
dengan kebutuhan pasien
1. Tersedia pelayanan anestesi
lokal dan sedasi sesuai
kebutuhan di Puskesmas
2. Pelayanan anestesi lokal dan
sedasi dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang kompeten
3. Pelaksanaan anestesi lokal
dan sedasi dipandu dengan
kebijakan dan prosedur yang
jelas
SK tentang jenis-jenis sedasi
yang dapat dilakukan di
puskesmas.
SK tentang tenaga kesehatan
yang mempunyai kewenangan
melakukan sedasi
Petugas pemberi Pemberian anestesi SPO pemberian anestesi lokal
layanan lokal dan sedasi dan sedasi di puskesmas
 standar di Puskesmas,
standar nasional, undang-
undang, dan peraturan serta
standar profesi sesuai
dengan kebutuhan pasien
7.7.2 Pelayanan bedah di
Puskesmas direncanakan
dan dilaksanakan memenuhi
standar di Puskesmas,
standar nasional, undang-
undang, dan peraturan serta
standar profesi sesuai
dengan kebutuhan pasien
4. Selama pemberian anestesi
lokal dan sedasi petugas
melakukan monitoring status
fisiologi pasien
5. Anestesi lokal dan sedasi,
tehnik anestesi lokal dan sedasi
ditulis dalam rekam medis
pasien
1. Dokter atau dokter gigi yang
akan melakukan pembedahan
minor melakukan kajian
sebelum melaksanakan
pembedahan
2. Dokter atau dokter gigi yang
akan melakukan pembedahan
minor merencanakan asuhan
pembedahan berdasar hasil
kajian.
3. Dokter atau dokter gigi yang
akan melakukan pembedahan
minor menjelaskan risiko,
manfaat, komplikasi potensial,
dan alternatif kepada
pasien/keluarga pasien
4. Sebelum melakukan tindakan
harus mendapatkan persetujuan
dari pasien/keluarga pasien
5. Pembedahan dilakukan
berdasarkan prosedur yang
ditetapkan
6. Laporan/catatan operasi
dituliskan dalam rekam medis
7. Status fisiologi pasien Pasien, dokter, dokter
dimonitor terus menerus selama gigi
dan segera setelah pembedahan
dan dituliskan dalam rekam
medis
Petugas pemberi Monitoring pasien SK dan SPO monitoring status
layanan selama pemberian fisiologi pasien selama
anestesi lokal dan pemberian anestesi lokal dan
sedasi sedasi
Rekam medis Pencatatan
pemberdian anestesi
lokal dan sedasi dan
tehnik pemberian
anestesi lokal dan
sedasi dalam rekam
medis
Pasien, dokter, dokter Proses kajian SK tentang jenis-jenis
gigi sebelum melakukan pembedahan minor yang dapat
tindakan dilakukan di puskesmas. SPO
pembedahan tindakan pembedahan
Pasien, dokter, dokter Penyusunan rencana SPO tindakan pembedahan
gigi asuhan pembedahan
Pasien, dokter, dokter Penjelasan pada SPO tindakan pembedahan
gigi pasien sebelum
melakukan
pembedahan
Pasien, dokter, dokter Pelaksanaan SPO informed consent
gigi informed consent
Pasien, dokter, dokter Pelaksanaan SPO tindakan pembedahan
gigi pembedahan
Rekam medis Pencatatan laporan
operasi
Monitoring status SPO tindakan pembedahan
fisiologis pasien
7.8 Penyuluhan/pendidika 7.8.1 Pasien/keluarga 1. Penyusunan dan pelaksanaan Pasien, petugas Pendidikan/penyuluh SK dan SPO
n kesehatan dan memperoleh penyuluhan layanan mencakup aspek pemberi layanan, rekam an pada pasien, pendidikan/penyuluhan pada
konseling kepada kesehatan dengan penyuluhan kesehatan medis Catatan pasien
pasien/keluarga. pendekatan yang pasien/keluarga pasien pendidikan/penyuluh
komunikatif dan bahasa an pada pasien pada
yang mudah dipahami rekam medis

2. Pedoman/materi penyuluhan Pasien, petugas Materi Panduan penyuluhan pada

kesehatan mencakup informasi pemberi layanan, rekam pendidikan/penyuluh pasien
mengenai penyakit, penggunaan medis an pada pasien,
obat, peralatan medik, aspek Catatan
etika di Puskesmas dan PHBS. pendidikan/penyuluh
an pada pasien pada
rekam medis
3. Tersedia metode dan media Pasien, petugas Metoda Panduan penyuluhan pada
penyuluhan/pendidikan pemberi layanan, rekam pendidikan/penyuluh pasien
kesehatan bagi pasien dan medis an pada pasien,
keluarga dengan memperhatikan Catatan
kondisi sasaran/penerima pendidikan/penyuluh
informasi (misal bagi yang tidak an pada pasien pada
bisa membaca rekam medis
4. Dilakukan penilaian terhadap Pasien, petugas Penilaian efektivitas
efektivitas penyampaian pemberi layanan, rekam pendidikan/penyuluh
informasi kepada medis an pada pasien,
pasien/keluarga pasien agar Catatan
mereka dapat berperan aktif pendidikan/penyuluh
dalam proses layanan dan an pada pasien pada
memahami konsekuensi layanan rekam medis
yang diberikan
7.9 Makanan dan Terapi Nutr7.9.1 Pilihan berbagai variasi 1. Makanan atau nutrisi yang Pasien, petugas Ketersediaan SPO pemberian nutrisi pada
makanan yang sesuai sesuai untuk pasien, tersedia pemberi nutrisi pemberian nutrisi pasien rawat inap
dengan status gizi pasien secara reguler secara reguler
dan konsisten dengan
2. Sebelum memberi makan Petugas pemberi nutrisi Pemesanan makanan SPO pemberian nutrisi pada
asuhan klinisnya tersedia
pasien, telah dipesan makanan untuk pasien rawat pasien rawat inap
secara reguler.
untuk semua pasien rawat inap inap
dan dicatat.
3. Pesanan didasarkan atas Petugas gizi Penyusunan rencana SPO pemberian nutrisi pada
status gizi dan kebutuhan pasien asuhan gizi pasien pasien rawat inap
rawat inap
4. Ada bermacam variasi pilihan Pasien, petugas Variasi pilihan SPO pemberian nutrisi pada
makanan bagi pasien konsisten pemberi nutrisi makanan pasien rawat inap: memberi
dengan kondisi dan kebutuhan pilihan makanan pada pasien.
Daftar menu
 5. Bila keluarga menyediakan
makanan, mereka diberikan
edukasi tentang pembatasan diet
pasien
7.9.2 Penyiapan, penanganan, 1. Makanan disiapkan dengan
penyimpanan dan distribusi cara mengurangi risiko
makanan dilakukan dengan kontaminasi dan pembusukan
aman dan memenuhi
2. Makanan disimpan dengan
undang-undang, peraturan
cara mengurangi risiko
yang berlaku
kontaminasi dan pembusukan
3. Distribusi makanan secara
tepat waktu, dan memenuhi
permintaan khusus
7.9.3 Pasien yang berisiko nutrisi 1. Pasien yang pada asesmen
mendapat terapi gizi.**) berada pada risiko nutrisi,
mendapat terapi gizi.
2. Suatu proses kerjasama
dipakai untuk merencanakan,
memberikan dan memonitor
terapi gizi
3. Respon pasien terhadap terapi Dokter, perawat, ahli
gizi dimonitor
4. Respon pasien terhadap terapi Rekam medis
gizi dicatat dalam rekam
medisnya
7.10 Pemulangan dan tindak l7.10.1 Pemulangan dan/tindak 1. Tersedia prosedur
lanjut pasien, baik yang pemulangan dan/tindak lanjut
bertujuan untuk pasien
kelangsungan layanan,
2. Ada penanggungjawab dalam Dokter, perawat
rujukan maupun pulang
pelaksanaan proses pemulangan
dipandu oleh prosedur yang
standar dan/tindak lanjut tersebut
3. Tersedia kriteria yang
digunakan untuk menetapkan
saat pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
Pasien, keluarga, Edukasi pada SPO pemberian edukasi bila
petugas pemberi nutrisi keluarga tentang keluarga menyediakan makanan
pembatasan diit
pasien
Petugas pemberi nutrisi Proses penyiapan SPO penyiapan makanan dan
dan distribusi distribusi makanan yang aman
makanan
Petugas pemberi nutrisi Proses penyimpanan SPO penyimpanan makanan dan
makanan dan bahan bahan makanan
makanan
Pasien, petugas Distribusi makanan SPO distribusi makanan
pemberi nutrisi
Pasien, petugas Pelaksanaan asuhan SPO asuhan gizi
pemberi nutrisi, ahli gizi pada pasien
gizi dengan risiko nutrisi
Pasien, dokter, perawat, Komunikasi dan SPO asuhan gizi
ahli gizi, petugas koordinasi dalam
pemberi nutrisi pemberian nutrisi
pada pasien dengan
risiko nutrisi
Monitoring respon
gizi pasien terhadap
terapi gizi
Pencatatan respon
pasien terhadap
terapi gizi
Pasien, Dokter, perawat Pelaksanaan SPO pemulangan pasien dan
pemulangan pasien tindak lanjut pasien
dan tindak lanjut
Penanggung jawab SK tentang penetapan
pemulangan pasien penanggung jawab dalam
pemulangan pasien
Dokter, perawat Pelaksanaan Kriteria pemulangan pasien dan
pemulangan pasien tindak lanjut
dan tindak lanjut
sesuai dengan
kriteria

VIII Manajemen Penunjang 8.1
Layanan Klinis (MPLK)
rujukan maupun pulang
dipandu oleh prosedur yang
standar
7.10.2 Pasien/ keluarga pasien
memperoleh penjelasan
yang memadai tentang
tindak lanjut layanan saat
pemulangan atau saat
dirujuk ke sarana kesehatan
yang lain.
Pelayanan Laboratoriu 8.1.1 Pemeriksaan laboratorium
dilakukan oleh petugas yang
kompeten dan
berpengalaman untuk
melakukan dan/atau
Pelayanan
menginterpretasikan hasil
laboratorium tersedia
pemeriksaan
tepat waktu untuk
memenuhi kebutuhan
pengkajian pasien,
serta mematuhi
standard, hukum dan
peraturan yang
berlaku.
4. Tersedia umpan balik dari Bukti umpan balik dari sarana
sarana kesehatan lain yang kesehatan lain
menerima pasien, apabila
dilakukan pemulangan
dan/tindak lanjut pasien antar
sarana kesehatan.
5. Tersedia prosedur dan Pasien, dokter, perawat Pelaksanaan SPO alternatif penanganan
alternatif penanganan bagi prosedur pasien yang memerlukan
pasien yang memerlukan tindak rujukan tetapi tidak mungkin
lanjut rujukan akan tetapi tidak dilakukan
mungkin dilakukan
1. Informasi yang dibutuhkan Pasien, dokter, perawat Pemberian informasi SPO pemulangan pasien dan
mengenai tindak lanjut layanan tentang tindak lanjut tindak lanjut pasien, SPO
diberikan oleh petugas kepada layanan pada saat rujukan
pasien/keluarga pasien pada saat pemulangan atau
pemulangan atau jika dilakukan rujukan
rujukan ke sarana kesehatan
yang lain
2. Petugas mengetahui bahwa Dokter, perawat Cara mengetahui
informasi yang disampaikan bahwa informasi
dipahami oleh pasien/keluarga yang diberikan
pasien dipahami
3. Dilakukan evaluasi periodik Dokter, perawat Evaluasi terhadap SPO evaluasi terhadap prosedur
terhadap prosedur pelaksanaan prosedur penyampaian informasi, bukti
penyampaian informasi tersebut penyampaian evaluasi dan tindak lanjut
informasi
1. Ditetapkan jenis-jenis SK tentang jenis-jenis pemeriksaan Panduan pemeriksaan
pemeriksaan laboratorium yang laboratorium yang tersedia, SPO laboratorium
dapat dilakukan diPuskesmas pemeriksaan laboratorium, brosur
pelayanan lab
2. Tersedia jenis dan jumlah Pasien, petugas Jam buka pelayanan, Pola ketenagaan , persyaratan
laboratorium ketersediaan kompetensi, ketentuan jam buka
petugas kesehatan yang
pelayanan, pelayanan pelayanan
kompeten sesuai kebutuhan dan
jam buka pelayanan laboratorium oleh
petugas yang
kompeten
3. Pemeriksaan laboratorium Petugas lab Pemenuhan Persyaratan kompetensi
dilakukan oleh analis/petugas persyaratan analis/petugas lab
yang terlatih dan kompetensi
berpengalaman
memenuhi kebutuhan
pengkajian pasien,
serta mematuhi
standard, hukum dan
peraturan yang
berlaku.

4. Interpertasi hasil pemeriksaan Petugas lab Pelaksanaan Persyartan kompetensi petugas

laboratorium dilakukan oleh
petugas yang terlatih dan
berpengalaman.
8.1.2 Terdapat kebijakan dan 1. Tersedia kebijakan dan
prosedur spesifik untuk prosedur untuk permintaan
setiap jenis pemeriksaan pemeriksaan, penerimaan
laboratorium spesimen, pengambilan dan
penyimpan spesimen
interpertasi hasil yang melakukan interpertasi hasil
pemeriksaan lab pemeriksaan lab
Petugas lab pelaksanaan prosedur SPO permintaan pemeriksaan,
penerimaan spesiamen,
pengambilan dan penyimpanan
spesimen

2. Tersedia prosedur Petugas lab pelaksanaan prosedur SPO pemeriksaan lab

pemeriksaan laboratorium
3. Dilakukan pemantauan secara Kepala puskesmas, Pemantauan berkala SPO pemantauan pelaksanaan
berkala terhadap pelaksanaan penanggung pelaksanaan prosedur prosedur pemeriksaan lab, hasil
prosedur tersebut jawab/koordinator pemantauan, tindak lanjut
layanan klinis pemantauan

4. Dilakukan evaluasi terhadap Kepala puskesmas, Evaluasi dan tindak SPO penilaian ketepatan waktu
ketepatan waktu penyerahan penanggung lanjut pemantauan penyerahan hasil, hasil evaluasi
hasil pemeriksaan laboratorium jawab/koordinator ketepatan waktu dan tindak lanjut hasil evaluasi
layanan klinis penyerahan hasil lab

5. Tersedia kebijakan dan Pasien, dokter, perawat, Pemeriksaan di luar SPO pelayanan di luar jam kerja
prosedur pemeriksaan di luar Petugas lab jam kerja
jam kerja (pada Puskesmas
rawat inap atau pada Puskesmas
yang menyediakan pelayanan di
luar jam kerja)

6. Ada kebijakan dan prosedur Dokter, perawat, petugas Pelaksanaan prosedur SPO pemeriksaan lab yang
untuk pemeriksaan yang lab berisiko tinggi
berisiko tinggi (misalnya
specimen sputum, darah dan
lainnya)
7. Tersedia prosedur kesehatan Petugas lab Pelaksanaan prosedur SPO kesehatan dan keselamatan
dan keselamatan kerja, dan alat kerja bagi petugas
pelindung diri bagi petugas
laboratorium
8. Dilakukan pemantauan Petugas lab Pelaksanaan prosedur, SPO penggunaan alat pelindung
terhadap penggunaan alat pemantauan terhadap diri, SPO pemantauan terhadap
pelindung diri dan pelaksanaan pelaksanaan prosedur penggunaan alat pelindung diri
prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja

8.1.3 Hasil pemeriksaan
laboratorium selesai dan
tersedia dalam waktu sesuai
dengan ketentuan yang
ditetapkan
9. Tersedia prosedur
pengelolaan bahan berbahaya
dan beracun, dan limbah medis
hasil pemeriksaan laboratorium
10. Tersedia prosedur
pengelolaan reagen di
laboratorium
11. Dilakukan pemantauan dan
tindak lanjut terhadap
pengelolaan limbah medis
apakah sesuai dengan prosedur.
1. Pimpinan Puskesmas
menetapkan waktu yang
diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan.
Petugas lab Pelaksanaan prosedur SPO pengelolaan bahan berbahaya
dan beracun, SPO pengelolaan
limbah hasil pemeriksaan lab
Petugas lab Pelaksanaan prosedur SPO pengelolaan reagen
Petugas lab Pelaksanaan prosedur SPO pengelolaan limbah
Pasien, dokter, perawat, Ketepatan waktu SK tentang waktu penyampaian
Petugas lab penyampaian hasil laporan hasil pemeriksaan lab, SK
pemeriksaan lab tentang waktu penyampaian
laporan hasil pem lab untuk pasien
urgen (cito)

2. Ketepatan waktu melaporkan Pasien, dokter, perawat, Pemantauan SPO pemantauan waktu
hasil pemeriksaan yang Petugas lab pelaksanaan pelaporan penyampaian hasil pem lab untuk
urgen/gawat darurat diukur. hasil pemeriksaan lab pasien urgen/gawat darurat. Hasil
untuk pasien pemantauan
urgen/gawat darurat

3. Hasil laboratorium dilaporkan Pasien, dokter, perawat, Ketepatan waktu Hasil pemantauan pelaporan hasil
dalam kerangka waktu guna Petugas lab penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium
memenuhi kebutuhan pasien pemeriksaan lab

8.1.4 prosedur melaporkan hasil
tes diagnostik yang kritis
1. Metode kolaboratif Dokter, perawat, petugas Kolaborasi dalam SPO pelaporan hasil pemeriksaan
digunakan untuk lab penyampaian hasil lab lab yang kritis, Rekam medis
mengembangkan prosedur yang kritis
untuk pelaporan hasil yang
kritis dan pemeriksaan
2. Prosedur tersebut menetapkan SPO pelaporan hasil pemeriksaan
nilai ambang kritis untuk setiap lab yang kritis: penetapan nilai
tes ambang kritis untuk tiap tes
3. Prosedur tersebut menetapkan Dokter, perawat, petugas Pelaksanaan prosedur: SPO pelaporan hasil pemeriksaan
oleh siapa dan kepada siapa lab aiapa dan kepada siapa lab yang kritis, Rekam medis
hasil yang kritis dari hasil pemeriksaan
pemeriksaan diagnostik harus kritis dilaporkan
dilaporkan
4. Prosedur tersebut menetapkan Rekam medis Pencatatan hasil lab
apa yang dicatat didalam rekam yang kritis
medis pasien

8.1.5 Reagensia esensial dan
bahan lain yang diperlukan
sehari-hari selalu tersedia
dan dievaluasi untuk
memastikan akurasi dan
presisi hasil.
8.1.6 Ditetapkan nilai normal dan
rentang nilai yang
digunakan untuk interpertasi
dan pelaporan hasil
laboratorium
8.1.7 Pengendalian mutu
dilakukan, ditindaklanjuti
dan didokumentasi untuk
setiap pemeriksaan
laboratorium
5. Proses dimonitor untuk Kepala puskesmas, Monitoring SPO monitoring, hasil montiroing,
memenuhi ketentuan dan penanggung pelaksanaan prosedur tindak lanjut monitoring, rapat-
dimodifikasi berdasarkan hasil jawab/koordinator penyampaian hasil lab rapat mengenai monitoring
monitoring layanan klinis yang kritis pelaksanaan pelayanan lab
1. Ditetapkan reagensia esensial SK tentang jenis reagensia esensial
dan bahan lain yang harus dan bahan lain yang harus tersedia
tersedia
2. Reagensia esensial dan bahan Petugas lab Ketersediaan SK tentang menyatakan kapan
lain tersedia, dan ada proses reagensia, buffer stock reagensia tidak tersedia (batas
untuk menyatakan jika reagen reagen di lab buffer stock untuk melakukan
tidak tersedia. order)
3. Semua reagensia disimpan Petugas lab Penyimpanan dan SPO penyimpanan dan distribusi
dan didistribusi sesuai pedoman distribusi reagensia reagensia
dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi
yang ada pada kemasan
4. Tersedia pedoman tertulis Petugas lab Pelaksanaan panduan Panduan tertulis untuk evaluasi
yang dilaksanakan untuk reagensi, bukti evaluasi dan tindak
mengevaluasi semua reagensia lanjut
agar memberikan hasil yang
akurat dan presisi.
5. Semua reagensia dan larutan Petugas lab Pelaksanaan SPO SPO pelabelan
diberi label secara lengkap dan pelabelan
akurat.
1. Kepala Puskesmas SK rentang nilai yang menjadi
menetapkan nilai/rentang nilai rujukan hasil pemeriksaan lab
rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan.
2. Rentang-nilai rujukan ini Dokter, perawat, petugas Laporan hasil Form laporan hasil pemeriksaan
harus disertakan dalam catatan lab pemeriksaan lab lab
klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan.
3. Pemeriksaan yang dilakukan Dokter, perawat, petugas Laporan hasil Form laporan hasil pemeriksaan
oleh laboratorium luar harus lab pemeriksaan lab luar lab
mencantumkan rentang nilai.
4. Rentang-nilai dievaluasi dan Dokter, Petugas lab Pelaksanaan evaluasi SPO evaluasi terhadap rentang
direvisi berkala seperlunya. terhadap rentang nilai nilai, hasil evaluasi dan tindak
lanjut
1. Tersedia kebijakan dan Petugas lab pelaksanaan SPO SK dan SPO pengendalian mutu
prosedur pengendalian mutu pengendalian mutu laboratorium
pelayanan laboratorium
8.1.7 Pengendalian mutu
dilakukan, ditindaklanjuti
dan didokumentasi untuk
setiap pemeriksaan
2. Dilakukan kalibrasi atau Petugas lab Pelaksanaan kalibrasi SPO kalibrasi dan validasi
laboratorium dan validasi instrumen
validasi instrumen/alat ukur
tepat waktu dan oleh pihak yang
kompeten sesuai prosedur
3. Terdapat bukti dokumentasi Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi
dilakukannya kalibrasi atau atau validasi
validasi, dan masih berlaku
4. Apabila ditemukan Petugas lab Pelaksanaan perbaikan SPO perbaikan, bukti pelaksanaan
penyimpangan dilakukan perbaikan
tindakan perbaikan
5. Dilakukan pemantapan mutu SK tentang PME, Hasil PME
eksternal terhadap pelayanan
laboratorium oleh pihak yang
kompeten.
6. Terdapat mekanisme rujukan Petugas lab Pelaksanaan rujukan SPO rujukan laboratorium
spesimen dan pasien bila
pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan
Puskesmas memastikan bahwa
pelayanan tersebut diberikan
sesuai dengan kebutuhan pasien.

7. Terdapat bukti dokumentasi Petugas lab
dilakukannya pemantapan mutu
internal dan eksternal
8.1.8 Program keselamatan (safety 1. Terdapat program
keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur
risiko keselamatan yang
potensial di laboratorium dan di
area lain yang mendapat
pelayanan laboratorium.
2. Program ini adalah bagian
dari program keselamatan di
Puskesmas
Pelaksanaan PMI dan SPO PMI dan PME, Bukti
PME pelaksanaan PMI dan PME
Petugas lab Pelaksanaan program Kerangka acuan program
keselamatan/keamanan keselamatan/keamanan
laboratorium laboratorium, Bukti pelaksanaan
program
Kerangka acuan program
keselamatan/keamanan
laboratorium, dan Panduan
Program Keselamatan Pasien di
Puskesmas
 3. Petugas laboratorium
melaporkan kegiatan
pelaksanaan program
keselamatan kepada pengelola
program keselamatan di
Puskesmas sekurang-kurangnya
setahun sekali dan bila terjadi
insidens keselamatan.
4. Terdapat kebijakan dan
prosedur tertulis tentang
penanganan dan pembuangan
bahan berbahaya
5. Dilakukan identifikasi,
analisis dan tindak lanjut risiko
keselamatan di laboratorium
6. Staf laboratorium diberikan Petugas lab
orientasi untuk prosedur dan
praktek keselamatan/keamanan
kerja
7. Staf laboratorium mendapat
pelatihan/pendidikan untuk
prosedur baru dan penggunaan
bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.
8.2 Pelayanan obat 8.2.1 Berbagai jenis obat yang 1. Terdapat metode yang Petugas farmasi
sesuai dengan kebutuhan digunakan untuk menilai dan
tersedia dalam jumlah yang mengendalikan penyediaan dan
memadai penggunaan obat
Obat yang tersedia 2. Terdapat kejelasan prosedur
dikelola secara efisien penyediaan dan penggunaan
untuk memenuhi obat
3. Ada kejelasan siapa yang
kebutuhan pasien. bertanggungjawab
4. Ada kebijakan dan prosedur
yang menjamin ketersediaan
obat-obat yang seharusnya ada
Petugas lab Pelaporan kegiatan SPO pelaporan program
program keselamatan keselamatan dan pelaporan
insidens, Bukti laporan
Kepala Puskesmas Proses Penanganan SK dan SPO tentang penanganan
Petugas laboratorium dan pembuangan dan pembuangan bahan berbahaya
bahan berbahaya
Petugas lab Pelaksanaan SPO penerapan manajemen risiko
manajemen risiko di lab, bukti pelaksanaan manajemen
laboratorium risiko:identifikasi risiko, analisis,
dan tindak lanjut risiko
Pelaksanaan orientasi SPO orientasi prosedur dan praktik
keselamatan/keamanan kerja, bukti
pelaksanaan program orientasi
Petugas lab PelaKsanaan SPO pelatihan dan pendidikan
pendidikan dan untuk prosedur baru, bahan
pelatihan berbahaya, peralatan b aru, bukti
pelaksanaan pendidikan dan
pelatihan
Metoda penilaian, SPO penilaian, pengendalian,
pengendalian, penyediaan dan penggunaan obat
penyediaan dan
penggunaan obat
Petugas farmasi Pelaksanaan prosedur SPO penyediaan dan penggunaan
obat
SK Penanggung jawab pelayanan
obat
Kepala puskesmas, Bagaimana menjamin SK dan SPO tentang penyediaan
penanggung jawab ketersediaan obat di obat yang menjamin ketersediaan
farmasi, pelaksana puskesmas obat
dikelola secara efisien
untuk memenuhi
kebutuhan pasien.

5. Tersedia pelayanan obat- Petugas farmasi Pelaksanaan kebijakan SK tentang pelayanan obat 24 jam
obatan selama tujuh hari dalam pelayanan obat 24 jam
seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan
pelayanan gawat darurat

6. Tersedia daftar formularium Formularium obat

obat Puskesmas
7. Dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut ketersediaan obat
dibandingkan dengan
formularium
8. Dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut kesesuaian
peresepan dengan formularium.
Petugas farmasi Pelaksanaan evaluasi SPO evaluasi ketersediaan obat
ketersediaan obat terhadap formularium, hasil
evaluasi dan tindak lanjut
Petugas farmasi Pelaksanaan evaluasi SPO evaluasi kesesuaian
kesesuaian peresepan peresepan dengan formularium,
dengan formularium hasil evaluasi dan tindak lanjut

8.2.2 Peresepan, pemesanan dan 1. Terdapat ketentuan petugas Petugas farmasi
pengelolaan obat dipandu yang berhak memberikan resep
kebijakan dan prosedur 2. Terdapat ketentuan petugas Petugas farmasi
yang efektif. yang menyediakan obat dengan
persyaratan yang jelas
3. Apabila persyaratan petugas Petugas farmasi
yang diberi kewenangan dalam
penyediaan obat tidak dapat
dipenuhi, petugas tersebut
mendapat pelatihan khusus.
pelaksanaan kebijakan SK tentang persyaratan petugas
yang berhak memberi resep
pelaksanaan kebijakan SK tentang persyaratan petugas
yang berhak menyediakan obat
pelaksanaan kebijakan SK tentang pelatihan bagi petugas
yang diberi kewenangan
menyediakan obat tetapi belum
sesuai persyaratan

4. Tersedia kebijakan dan proses Petugas farmasi Pelaksanaan SPO SK dan SPO peresepan,
peresepan, pemesanan, dan pemesanan, dan pengelolaan obat
pengelolaan obat
5. Terdapat prosedur untuk Petugas farmasi pelaksanaan prosedur SPO menjaga tidak terjadinya
menjaga tidak terjadinya pemberian obat kedaluarsa,
pemberian obat yang pelaksanaan FIFO dan FEFO,
kedaluwarsa kepada pasien Kartu stok/kendali

6. Dilakukan pengawasan Petugas farmasi Pelaksanaan Bukti pelaksanaan pengawasan

terhadap penggunaan dan pengawasan oleh
pengelolaan obat oleh Dinas Dinas Kesehatan
Kesehatan Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota
secara teratur

7. Terdapat ketentuan siapa Petugas farmasi Pelaksanaan kebijakan SK dan SPO peresepan
yang berhak menuliskan resep dan SPO psikotropika dan narkotika
untuk obat-obat tertentu (misal
psikotropika dan narkotika)
 8. Ada kebijakan dan prosedur Dokter, Petugas farmasi Pelaksanaan kebijakan SK dan SPO penggunaan obat
penggunaan obat-obatan pasien dan SPO yang dibawa sendiri oleh
rawat inap, yang dibawa sendiri pasien/keluarga
oleh pasien/ keluarga pasien
9. Penggunaan obat-obatan Petugas farmasi Pelaksanaan kebijakan SPO pengawasan dan Pedoman penggunaan
psikotropika/narkotika dan obat- dan SPO pengendalian penggunaan psikotropika dan
obatan lain yang berbahaya psikotropika dan narkotika narkotika
diawasi dan dikendalikan secara
ketat

8.2.3 Ada jaminan kebersihan dan 1. Terdapat persyaratan SPO penyimpanan obat
keamanan dalam penyimpanan obat
penyimpanan, penyiapan, 2. Penyimpanan dilakukan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO
dan penyampaian obat sesuai dengan persyaratan penyimpanan obat
kepada pasien serta
penatalaksanaan obat 3. Pemberian obat kepada Petugas farmasi Pelaksanaan SPO SPO pemberian obat kepada pasien
pasien disertai dengan label obat dan pelabelan
kedaluwarsa/rusak
yang jelas (mencakup nama,
dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)

4. Pemberian obat disertai Pasien, petugas farmasi Pelaksanaan SPO SPO pemberian informasi
dengan informasi penggunaan penggunaan obat
obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti
oleh pasien/keluarga pasien

5. Petugas memberikan Pasien, petugas farmasi Pelaksanaan SPO SPO pemberian informasi ttg efek
penjelasan tentang (lakukan juga observasi samping obat atau efek yang tidak
kemungkinan terjadi efek dalam pemberian diharapkan
samping obat atau efek yang informasi)
tidak diharapkan
6. Petugas menjelaskan Pasien, petugas farmasi Pelaksanaan SPO SPO ttg petunjuk penyimpanan
petunjuk tentang penyimpanan (lakukan juga observasi obat di rumah
obat di rumah dalam pemberian
informasi)

7. Tersedia kebijakan dan SK dan SPO penanganan obat

prosedur penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak
kedaluwarsa/rusak
8. Obat kedaluwarsa/rusak Petugas farmasi Pelaksanaan SPO SK dan SPO penanganan obat
dikelola sesuai kebijakan dan kedaluwarsa/rusak
prosedur.
8.2.4 Efek samping yang terjadi 1. Tersedia prosedur pelaporan Pasien, petugas farmasi Pelaksanaan SPO SPO pelaporan efek samping obat
akibat pemberian obat-obat efek samping obat
yang diresepkan atau
riwayat alergi terhadap obat-
obatan tertentu harus
didokumentasikan dalam
rekam medis pasien
8.2.4 Efek samping yang terjadi
akibat pemberian obat-obat
yang diresepkan atau
riwayat alergi terhadap obat-
obatan tertentu harus
didokumentasikan dalam
rekam medis pasien
2. Efek samping obat Rekam medis pendokumentasian
didokumentasikan dalam rekam efek samping obat
medis
3. Tersedia kebijakan dan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO SPO pencatatan, pemantauan,
prosedur untuk mencatat, pelaporan efek samping obat,
memantau, dan melaporkan bila KTD,
terjadi efek samping
penggunaan obat dan KTD,
termasuk kesalahan pemberian
obat
4. Kejadian efek samping obat Petugas farmasi, rekam Pelaksanaan tindak SPO tindak lanjut efeksamping
dan KTD ditindaklanjuti dan medis lanjut, pencatatan obat dan KTD
didokumentasikan kejadian efek samping
obat, KTD dan
tindaklanjut

8.2.5 Kesalahan obat (medication
errors) dilaporkan melalui
proses dan dalam kerangka
waktu yang ditetapkan oleh
Puskesmas
1. Terdapat prosedur untuk
mengidentifikasi dan
melaporkan kesalahan
pemberian obat dan KNC
2. Kesalahan pemberian obat
dan KNC dilaporkan tepat
waktu menggunakan prosedur
baku
SPO identifikasi dan pelaporan
kesalahan pemberian obat dan
KNC
Petugas farmasi Pelaksanaan pelaporan Laporan kesalahan pemberian obat
kesalahan pemberian dan KNC
obat dan KNC sesuai
waktu yang ditentukan

3. Ditetapkan petugas kesehatan Penanggung jawab Penanggung jawab SK Penanggung jawab tindak
yang bertanggungjawab farmasi, petugas farmasi untuk mengambil lanjut pelaporan
mengambil tindakan untuk tindak lanjut terhadap
pelaporan diidentifikasi pelaporan

4. Informasi pelaporan Penanggung jawab Pemanfaatan Laporan, dan bukti perbaikan

kesalahan pemberian obat dan farmasi, petugas farmasi pelaporan untuk
KNC digunakan untuk perbaikan
memperbaiki proses
pengelolaan dan pelayanan obat.

8.2.6 Obat-obatan emergensi
tersedia, dimonitor dan
aman bilamana disimpan di
luar farmasi.
1. Obat emergensi tersedia pada Dokter, perawat, petugas Penyediaan obat SK dan SPO penyediaan obat-obat
unit-unit dimana akan farmasi emergensi di unit emergensi di unit kerja. Daftar
diperlukan atau dapat terakses pelayanan obat emergensi di unit pelayanan
segera untuk memenuhi
kebutuhan yang bersifat
emergensi
 8.2.6 Obat-obatan emergensi
tersedia, dimonitor dan
aman bilamana disimpan di
luar farmasi.
2. Ada kebijakan yang
menetapkan bagaimana obat
emergensi disimpan, dijaga dan
dilindungi dari kehilangan atau
pencurian
3. Obat emergensi dimonitor
dan diganti secara tepat waktu
sesuai kebijakan Puskesmas
setelah digunakan atau bila
kadaluwarsa atau rusak
8.3 Pelayanan 8.3.1 Pelayanan radiodiagnostik 1. Pelayanan radiodiagnostik
radiodiagnostik (jika disediakan untuk memenuhi memenuhi standar nasional,
tersedia) Pelayanan kebutuhan pasien, dan undang-undang dan peraturan
radiodiagnostik memenuhi standar nasional, yang berlaku.
disediakan sesuai perundang-undangan dan
kebutuhan pasien, peraturan yang berlaku. 2. Pelayanan radiodiagnostik
dilaksanakan oleh dilakukan secara adekuat,
teratur, dan nyaman untuk
tenaga yang kompeten,
dan mematuhi memenuhi kebutuhan pasien.
persyaratan 8.3.2 Ada program pengamanan 1. Terdapat program keamanan Petugas radiodiagnostik
perundangan yang radiasi, dilaksanakan dan radiasi yang mengatur risiko
berlaku didokumentasi keamanan dan antisipasi bahaya
yang bisa terjadi di dalam atau
di luar unit kerja
2. Program keamanan
merupakan bagian dari program
keselamatan di Puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-
kurangnya sekali setahun atau
bila ada kejadian
3. Kebijakan dan prosedur
tertulis yang mengatur dan
memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan
yang berlaku.
4. Kebijakan dan prosedur
tertulis yang mengatur
penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya.
Dokter, perawat, petugas Pelaksanaan SPO penyimpanan obat emergensi
farmasi penyimpanan obat di unit pelayanan
emergensi di unit
pelayanan
Dokter, perawat, petugas Pelaksanaan SPO monitoring penyediaan obat
farmasi monitoring penyediaan emergensi di unit kerja. Hasil
obat emergensi di unit monitoring dan tindak lanjut
kerja
Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan kebijakan SK dan SPO tentang jenis dan Peraturan perundangan
dan SPO pelaksanaan pelayanan ttg pelayanan
radiodiagnostik radiodiagnostik
Petugas radiodiagnostik, Pelaksanaan kebijakan SPO pelayanan radiodiagnostik
(lakukan observasi dan SPO
pelaksanaan pelayanan)
Pelaksanaan program Kerangka acuan program dan SPO
dan SPO pengamanan radiasi
Kerangka acuan program dan
Dokumen Program keselamatan di
Puskesmas
Kepala Puskesmas, Pelaksanaan kebijakan Kebijakan dan SPO ttg pemenuhan Peraturan perundangan
penanggung jawab dan SPO standar dan peraturan perundangan ttg pelayanan
pelayanan penggunaan peralatan radiodiagnostik
radiodiagnostik radiodiagnostik
Kepala Puskesmas, Pelaksanaan kebijakan SK dan SPO penangan dan
penanggung jawab dan SPO pembuangan bahan infeksius dan
pelayanan berbahaya
radiodiagnostik

8.3.3 Staf yang kompeten dengan
pengalaman memadai,
melaksanakan pemeriksaan
radio diagnostik
menginterpretasi hasil, dan
melaporkan hasil
pemeriksaan.
8.3.4 Hasil pemeriksaan
radiologi tersedia tepat
waktu sesuai ketentuan yang
ditetapkan.
5. Risiko keamanan radiasi yang Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan SPO manajemen risiko pelayanan
diidentifikasi diimbangi dengan manajemen risiko, dan radiodiagnostik, SPO penggunaan
prosedur atau peralatan khusus penggunaan peralatan peralatan khusus untuk
untuk mengurangi risiko khusus untuk mengurangi risiko radiasi
(seperti apron timah, badge mengurangi risiko
radiasi dan yang sejenis)
6. Petugas pemberi pelayanan Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan program SPO program orientasi,
radiodiagnostik diberi orientasi evaluasi pelaksanaan program orientasi,
tentang prosedur dan praktek evaluasi dan tindak lanjut program
keselamatan evaluasi. Bukti pelaksanaan,
evaluasi dan tindak lanjut
7. Petugas pemberi pelayanan Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan program SPO pendidikan untuk prosedur
radiodiagnostik mendapat pendidikan jika ada baru dan bahan berbahaya, bukti
pendidikan untuk prosedur baru prosedur baru atau[pun pelaksanaan, evaluasi, dan tindak
dan bahan berbahaya bahan berbahaya lanjut
1. Ditetapkan petugas yang SK penanggung jawab dan petugas
melakukan pemeriksaan pemeriksaan radiodiagnostik
diagnostik
2. Tersedia petugas yang Penanggung jawab Kesesuaian dengan SK tentang persyaratan
kompeten dan pengalaman yang farmasi, petugas persyaratan penanggung jawab dan petugas
radiodiagnostik pemeriksaan radiodiagnostik, Pola
memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik. ketenagaan, profil pegawai dan
kesesuaian dengan persyaratan
3. Petugas yang kompeten dan Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan kebijakan SK tentang ketentuan petugas yang
pengalaman yang memadai menginterpertasi hasil
menginterpretasi hasil pemeriksaan radio diagnostik
pemeriksaan.
4. Petugas yang kompeten yang Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan kebijakan SK tentang ketentuan petugas yang
memadai, memverifikasi dan memverifikasi dan membuat
membuat laporan hasil laporan hasil pemeriksaan radio
pemeriksaan diagnostik
5. Tersedia staf dalam jumlah Penanggung jawab Pemenuhan pola Pola ketenagaan, pemenuhan thd
yang adekuat untuk memenuhi radiodiagnostik ketenagaan dan tindak pola ketenagaan, tindak lanjut jika
kebutuhan pasien lanjut tidak sesuai
1. Kepala Puskesmas SK tentang waktu pelaporan hasil
menetapkan tentang harapan pemeriksaan
waktu pelaporan hasil
pemeriksaan.
2. Ketepatan waktu pelaporan Penanggung jawab Monitoring ketepatan SPO monitoring ketepatan waktu,
hasil pemeriksaan diukur, radiodiagnostik waktu hasil monitoring, dan tindak lanjut
dimonitor, dan ditindaklanjuti monitoring
8.3.4 Hasil pemeriksaan
radiologi tersedia tepat
waktu sesuai ketentuan yang
ditetapkan.
8.3.5 Semua peralatan yang
digunakan untuk
pemeriksaan radiologi dan
diagnostik imajing
diperiksa, dirawat dan di
kalibrasi secara teratur, dan
disertai catatan memadai
yang dipelihara dengan
baik
8.3.6 Film X-ray dan perbekalan
lain tersedia secara teratur.
8.3.7 Pelayanan radiologi
dikelola, dipimpin, dan
dilaksanakan oleh petugas
yang kompeten
3. Hasil pemeriksaan radiologi Petugas radiodiagnostik Ketepatan waktu
dilaporkan dalam kerangka penyampaian laporan
waktu untuk memenuhi hasil pemeriksaan
kebutuhan pasien radiodiagnostik
1. Ada program pemeliharaan Penanggung jawab, Pelaksanaan program Kerangka acuan atau panduan
peralatan radiologi dan Petugas radiodiagnostik pemeliharaan program pemeliharan peralatan
dilaksanakan radiologi
2. Program termasuk Penanggung jawab, Pelaksanaan program Panduan program, Daftar
Petugas radiodiagnostik pemeliharaan inventaris
inventarisasi peralatan
3. Program termasuk inspeksi Penanggung jawab, Pelaksanaan program Panduan program, jadual inspeksi
dan testing peralatan Petugas radiodiagnostik pemeliharaan dan testing, bukti inspeksi dan
testing
4. Program termasuk kalibrasi Penanggung jawab, Pelaksanaan program Panduan kalibrasi dan perawatan
dan perawatan peralatan Petugas radiodiagnostik pemeliharaan peralatan, bukti kalibrasi dan
perawatan
5. Program termasuk monitoring Penanggung jawab, Pelaksanaan program Panduan monitoring dan tindak
dan tindak lanjut Petugas radiodiagnostik pemeliharaan lanjut, bukti monitoring, bukti
tindak lanjut
6. Ada dokumentasi yang Dokumen hasil testing, perawatan,
adekuat untuk semua testing, dan kalibrasi peralatan
perawatan dan kalibrasi
peralatan
1. X-ray film, reagensia dan SK tentang film, reagensi, dan
semua perbekalan penting perbekalan yang harus disediakan
ditetapkan
2. X-ray film, reagensia dan Petugas radiodiagnostik Ketersediaan film,
perbekalan penting lain tersedia. reagensia, dan
perbekalan
3. Semua perbekalan di simpan Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan SPO SPO penyimpanan dan distribusi
dan didistribusi sesuai dengan perbekalan
pedoman
4. Semua perbekalan dievaluasi Penanggung jawab Monitoring SPO monitoring ketersediaan
secara periodik untuk akurasi radiodiagnostik ketersediaan perbekalan, hasil monitoring, dan
dan hasilnya. perbekalan tindak lanjut
5. Semua perbekalan diberi Pemberian label pada semua
label secara lengkap dan akurat perbekalan
1. Pelayanan radiologi dibawah Kepala Puskesmas, Kesesuai thd SK tentang persyaratan
pimpinan seorang yang penanggung jawab persyaratan penanggung jawab pelayanan
kompeten radiodiagnostik
2. Pelayanan radiologi Penanggung jawab, Kesesuaian thd SK tentang persyaratan pelaksana
dilaksanakan oleh petugas yang Petugas radiodiagnostik persyaratan pelayanan
kompeten
 8.3.7 Pelayanan radiologi
dikelola, dipimpin, dan
dilaksanakan oleh petugas
yang kompeten

3. Penanggungjawab pelayanan Penanggung jawab Pengembangan Bukti pengembangan kebijakan

radiologi mengembangkan, radiodiagnostik kebijakan prosedur, dan prosedur, pelaksanaan
melaksanakan, mempertahankan monitoring monitoring, hasil monitoring dan
kebijakan dan prosedur pelaksanaan pelayanan tindak lanjut
ditetapkan dan dilaksanakan. radiodiagnostik

4. Penanggungjawab pelayanan Penanggung jawab monitoring admistrasi SPO monitoring administrasi

radiologi melakukan radiodiagnostik radiodiagnostik radiodiagnostik
pengawasan administrasi
ditetapkan dan dilaksanakan.
5. Penanggungjawab pelayanan Penanggung jawab Pelaksanaan program Panduan pengendalian mutu
radiologi mempertahankan radiodiagnostik pengendalian mutu pelayanan radiodiagnostik,
program kontrol mutu pelaksanaan pengendalian,
ditetapkan dan dilaksanakan. pelaporan, tindak lanjut

6. Penanggungjawab pelayanan Penanggung jawab, Pelaksanaan Hasil pemantauan dan review

memantau dan mereview Petugas radiodiagnostik pemantauan dan pelayanan radiologi, tindak lanjut
pelayanan radiologi yang review serta tindak hasil pemantauan dan review
disediakan lanjut

8.3.8 Ada prosedur kontrol mutu, 1. Ada program kontrol mutu
dilaksanakan dan untuk pelayanan
didokumentasikan. radiodiagnostik, dan
dilaksanakan.
2. Program kontrol mutu
termasuk validasi metode tes.
3. Program kontrol mutu
termasuk pengawasan harian
hasil pemeriksaan.
4. Program kontrol mutu
termasuk perbaikan cepat bila
ditemukan kekurangan.
5. Program kontrol mutu
termasuk pendokumentasian
hasil dan langkah-langkah
perbaikan.
8.4 Manajemen informasi 8.4.1 Ada pembakuan kode 1. Terdapat standardisasi kode
klasifikasi diagnosis, kode klasifikasi diagnosis dan
prosedur, simbol, dan istilah terminologi lain yang konsisten
yang dipakai dan sistematis
Penanggung jawab dan Pelaksanaan program Panduan program pengendalian
petugas radiodiagnostik pengendalian mutu mutu
Penanggung jawab dan Pelaksanaan program Panduan program pengendalian
petugas radiodiagnostik pengendalian mutu mutu
Penanggung jawab dan Pelaksanaan program Panduan program pengendalian
petugas radiodiagnostik pengendalian mutu mutu
Penanggung jawab dan Pelaksanaan program Panduan program pengendalian
petugas radiodiagnostik pengendalian mutu mutu
Penanggung jawab dan Pelaksanaan program Panduan program pengendalian
petugas radiodiagnostik pengendalian mutu mutu
SK tentang standardiasi kode Klasifikasi diagnosis
klasifikasi diagnosis dan
terminologi yang digunakan
8.4 8.4.1 Ada pembakuan kode
klasifikasi diagnosis, kode
prosedur, simbol, dan istilah
yang dipakai
Kebutuhan data dan 2. Terdapat standarisasi kode Standarisasi kode klasifikasi Klasifikasi diagnosis
informasi asuhan bagi klasifikasi diagnosis dan diagnosis dan terminologi di
petugas kesehatan, terminology yang disusun oleh puskesmas
pengelola sarana, dan Puskesmas (minimal 10 besar
pihak terkait di luar penyakit)
organisasi dapat
dipenuhi melalui 3. Dilakukan pembakuan Pembakuan singkatan yang Standar pelayanan
proses yang baku. singkatan-singkatan yang digunakan rekam medis
digunakan dalam pelayanan
sesuai dengan standard nasional
atau local.

8.4.2 Petugas memiliki akses 1. Ditetapkan kebijakan dan SK dan SPO tentang akses thd
informasi sesuai dengan prosedur akses petugas terhadap rekam medis
kebutuhan dan informasi medis
tanggungjawab pekerjaan
2. Akses petugas terhadap Petugas rekam medis Pelaksanaan akses thd
informasi yang dibutuhkan rekam medis
dilaksanakan sesuai dengan
tugas dan tanggung jawab
3. Akses petugas terhadap Petugas rekam medis Pelaksanaan akses thd
informasi dilaksanakan sesuai rekam medis
dengan kebijakan dan prosedur
4. Hak untuk mengakses Kepala Puskesmas, Pertimbangan
informasi tersebut penanggung jawab pemberian hak akses
mempertimbangkan tingkat
kerahasiaan dan keamanan
informasi
8.4.3 Adanya sistem yang 1. Puskesmas mempunyai Rekam medis Pelaksanaan kebijakan SK pelayanan rekam medis dan
memandu penyimpanan dan rekam medis bagi setiap pasien metoda identifikasi
pemrosesan rekam medis dengan metoda identifikasi yang
baku
2. Sistem pengkodean, Petugas rekam medis Pelaksanaan Kebijakan SK tentang sistem pengkodean,
penyimpanan, dan dokumentasi penyimpanan, dokumentasi rekam
memudahkan petugas untuk medis
menemukan rekam pasien tepat
waktu maupun untuk mencatat
pelayanan yang diberikan
kepada pasien

3. Ada kebijakan dan prosedur Petugas rekam medis Pelaksanaan SK dan SPO penyimpanan rekam
penyimpanan berkas rekam penyimpanan rekam medis
medis dengan kejelasan masa medis
retensi sesuai peraturan
perundangan yang berlaku.
 8.4.4 Rekam berisi informasi
8.5 8.5.1 Lingkungan fisik
Manajemen Keamanan
Lingkungan
pelayanan mematuhi
persyaratan hukum,
regulasi dan perijinan
yang berlaku.
8.5.2 Inventarisasi, pengelolaan,
yang memadai dan dijaga
kerahasiaannya tentang
identifikasi pasien,
dokumentasi prosedur
kajian, masalah, kemajuan
pasien dan hasil asuhan
Puskesmas, instalasi listrik,
air, ventilasi, gas dan sistim
lain yang dipersyaratkan
diperiksa secara rutin,
dipelihara, dan diperbaiki
bila perlu
penyimpanan dan
penggunaan bahan
berbahaya serta
pengendalian dan
pembuangan limbah
berbahaya dilakukan
berdasarkan perencanaan
yang memadai
1. Isi rekam medis mencakup
diagnosis, pengobatan, hasil
pengobatan, dan kontinuitas
asuhan yang diberikan
2. Dilakukan penilaian dan
tindak lanjut kelengkapan dan
ketepatan isi rekam medis
3. Tersedia prosedur menjaga
kerahasiaan rekam medis
1. Kondisi fisik lingkungan
Puskesmas dipantau secara
rutin.
2. Instalasi listrik, kualitas air, petugas pemeliharaan
ventilasi, gas dan sistem lain
yang digunakan dipantau secara
periodic oleh petugas yang
diberi tanggung jawab
3. Tersedia sarana untuk
menangani masalah listrik/api
apabila terjadi kebakaran
4. Tersedia kebijakan dan
prosedur inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan
5. Inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan, dan perbaikan
alat dilakukan sesuai dengan
prosedur dan jadual yang
ditetapkan
6. Dilakukan dokumentasi
pelaksanaan, hasil dan tindak
lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan
yang telah dilakukan.
1. Ditetapkan kebijakan dan
prosedur inventarisasi,
pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
Rekam medis Isi rekam medis SK tentang isi rekam medis
Penanggung jawab dan Penilaian kelengkapan SPO penilaian kelengkapan dan
Petugas rekam medis dan ketepatan isis ketepatan isi rekam medis, bukti
rekam medis pelaksanaan penilaian, hasil dan
tindak lanjut penilaian
Petugas rekam medis Pelaksanaan SPO SPO kerahasiaan rekam medis
petugas pemeliharaan pelaksanaan kebijakan, SK dan SPO pemantauan
lingkungan SPO dan pemantauan lingkungan fisik puskesmas,
lingkungan Jadual pelaksanaan, bukti
pelaksanaan
pelaksanaan SPO SPO pemeliharaan dan
lingkungan pemantauan instalasi listrik, air,
ventilasi, gas dan sistem lain, bukti
pemantauan dan tindak lanjut
petugas pemeliharaan Pelaksanaan pelatihan SPO jika terjadi kebakaran,
lingkungan penggunaan APAR, ketersediaan APAR, pelatihan
simulasi jika terjadi penggunaan APAR, pelatihan jika
kebakaran terjadi kebakaran
SK dan SPO pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan sarana
dan peralatan
petugas pemeliharaan Pelaksanaan SPO
lingkungan
Dokumentasi pelaksanaan
pemantauan, pemeliharaan, dan
perbaikan
Petugas farmasi, petugas Pelaksanaan SPO SK dan SPO inventarisasi,
radiodiagnostik, petugas pengelolaan, penyimpanan dan
pemeliharaan penggunaan bahan berbahaya
8.5.2 Inventarisasi, pengelolaan,
penyimpanan dan
penggunaan bahan
berbahaya serta
pengendalian dan
pembuangan limbah
berbahaya dilakukan
berdasarkan perencanaan
yang memadai
8.5.3 Perencanaan dan
pelaksanaan program yang
efektif untuk menjamin
keamanan lingkungan fisik
dikelola oleh petugas yang
kompeten
2. Ditetapkan kebijakan dan petugas pemeliharaan
prosedur pengendalian dan lingkungan
pembuangan limbah berbahaya
3. Dilakukan pemantauan,
evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan
bahan berbahaya
4. Dilakukan pemantauan,
evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan
limbah berbahaya.
1. Ada rencana program untuk
menjamin lingkungan fisik yang
aman
2. Ditetapkan petugas yang
bertanggungjawab dalam
perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
3. Program tersebut mencakup
perencanaan, pelaksanaan,
pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan
evaluasi
4. Dilakukan monitoring,
evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan program
tersebut.
Pelaksanaan SPO SK dan SPO pengendalian dan
pembuangan limbah berbahaya
Penanggung jawab Pelaksanaan SPO pemantauan pelaksanaan
farmasi, penanggung pemantauan kebijakan dan prosedur
jawab radiodiagnostik, penanganan bahan berbahaya,
penganggung jawab bukti pemantauan, dan tindak
pemeliharaan lingkungan lanjut
Penanggung jawab Pelaksanaan SPO pemantauan pelaksanaan
farmasi, penanggung pemantauan kebijakan dan prosedur
jawab radiodiagnostik, penanganan limbah berbahaya,
penanggung jawab bukti pemantauan, dan tindak
pelayanan klinis lanjut
penganggung jawab
pemeliharaan lingkungan
Panduan program keamanan
lingkungan fisik puaskesmas
SK penanggung jawab pengelolaan
keamanan lingkungan fisik
puskesmas
Penanggung jawab Pelaksanaan program. Panduan program keamanan
program lingkungan fisik puaskesmas
memuat: perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan
pelatihan petugas, pemantauan,
dan evaluasi
Penanggung jawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan program,
program monitoring, evaluasi evaluasi, dan tindak lanjut
dan tindaklanjut
pelaksanaan program
8.6 Manajemen Peralatan 8.6.1 Peralatan ditempatkan di
Peralatan dikelola lingkungan pelayanan
dengan tepat dengan tepat
8.6.2 Peralatan dipelihara dan
dikalibrasi secara rutin
1. Ditetapkan kebijakan dan
prosedur untuk memisahkan alat instrumen
yang bersih dan alat yang kotor,
alat yang memerlukan
sterilisasi, alat yang
membutuhkan perawatan lebih
lanjut (tidak siap pakai), serta
alat-alat yang membutuhkan
persyaratan khusus untuk
peletakannya
2. Tersedia prosedur sterilisasi
alat-alat yang perlu disterilkan
3. Dilakukan pemantauan
terhadap pelaksanaan prosedur
secara berkala
4. Apabila memperoleh bantuan
peralatan, persyaratan-
persyaratan fisik, tehnis,
maupun petugas yang berkaitan
dengan operasionalisasi alat
tersebut dapat dipenuhi.
1. Dilakukan inventarisasi
peralatan yang ada di
Puskesmas
2. Ditetapkan penanggung-
jawab pengelola alat ukur dan
dilakukan kalibrasi atau yang
sejenis secara teratur, dan ada
buktinya
3. Ada sistem untuk kontrol
peralatan, testing, dan
perawatan secara rutin
4. Hasil pemantauan tersebut
didokumentasikan.
5. Ditetapkan kebijakan dan
prosedur penggantian dan
perbaikan alat yang rusak agar
tidak mengganggu pelayanan.
Petugas pengelola Pelaksanaan SPO SK dan SPO memisahkan alat
yang bersih dan alat yang kotor,
alat yang memerlukan sterilisasi,
alat yang membutuhkan perawatan
lebih lanjut (tidak siap pakai), serta
alat-alat yang membutuhkan
persyaratan khusus untuk
peletakannya
Petugas pengelola Pelaksanaan SPO SPO sterilisasi
instrumen
Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SPO pemantauan berkala
Petugas pemantau pemantauan pelaksanaan prosedur
pengelola instrumen pemeliharaan dan sterilisasi
instrumen, SK petugas pemantau,
bukti pelaksanaan pemantauan,
hasil pemantauan, tindak lanjut
pemantauan
Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SPO SK dan SPO tentang bantuan
bendaharawan barang, peralatan
petugas pengelola
instumen
Penanggung jawab Pelaksanaan Daftar inventarisasi peralatan
inventarisasi inventarisasi puskesmas
SK penanggung jawab pengelolaan
peralatan dan kalibrasi
Penanggung jawab Pelaksanaan SPO SPO kontrol peralatan, testing, dan
pengelolaan peralatan perawatan secara rutin untuk
peralatan klinis yang digunakan
Penanggung jawab Pelaksanaan Dokumentasi hasil pemantauan
pengelolaan peralatan pemantauan
Penanggung jawab Pelaksanaan SPO penggantian dan perbaikan
pengelolaan peralatan penggantian dan alat yang rusak
perbaikan alat yang
rusak
8.7 8.7.1 Penilaian dan evaluasi
kompetensi tenaga klinis
Manajemen Sumber Day dilakukan melalui proses
kredensial tenaga yang
efektif
Terdapat proses
rekrutmen, retensi,
pengembangan dan
pendidikan
berkelanjutan tenaga
klinis yang baku.
8.7.2 Adanya proses yang
menjamin kesesuaian antara
pengetahuan dan
keterampilan tenaga dengan
kebutuhan pasien
8.7.3 Setiap tenaga mendapat
kesempatan
mengembangkan ilmu dan
ketrampilan yang diperlukan
untuk meningkatkan mutu
pelayanan bagi pasien
1. Ada penghitungan kebutuhan Kepala puskesmas, Penghitungan pola Pola ketenagaan dan persyaratan
tenaga klinis di Puskesmas penanggung jawab ketenagaan kompetensi tenaga yang memberi
dengan persyaratan kompetensi pelayanan klinis pelayanan klinis
dan kualifikasi.
2. Ada cara menilai kualifikasi Kepala puskesmas, Penilaian kualifikasi SPO penilaian kualifikasi tenaga
tenaga untuk memberikan penanggung jawab tenaga dan penetapan kewenangan
pelayanan yang sesuai dengan pelayanan klinis
kewenangan
3. Dilakukan proses kredensial Kepala puskesmas, Pelaksanaan kredensial SPO kredensial, tim kredensial,
yang mencakup sertifikasi dan penanggung jawab bukti bukti sertifikasi dan lisensi
lisensi pelayanan klinis
4. Ada upaya untuk Kepala puskesmas, Peningkatan SPO peningkatan kompetensi,
meningkatkan kompetensi penanggung jawab kompetensi petugas pemetaan kompetensi, rencana
tenaga klinis agar sesuai pelayanan klinis pemberi pelayanan peningkatan kompetensi, bukti
persyaratan dan kualifikasi klinis pelaksanaan
1. Dilakukan evaluasi kinerja Kepala puskesmas, Pelaksanaan evaluasi SPO penilaian kinerja petugas
tenaga kesehatan yang penanggung jawab kinerja pemberi pelayanan klinis, proses
memberikan pelayanan klinis pelayanan klinis evaluasi, hasil evaluasi dan tindk
secara berkala lanjut
2. Dilakukan analisis dan tindak Kepala puskesmas, Pelaksanaan analisi Bukti analisis, bukti tindak lanjut
lanjut terhadap hasil evaluasi penanggung jawab kinerja dan tindak
pelayanan klinis lanjut
3. Tenaga kesehatan yang Petugas pemberi Keterlibatan dalam SK tentang keterlibatan petugas
memberikan pelayanan klinis pelayanan klinis peningkatan mutu pemberi pelayanan klinis dalam
berperan aktif dalam pelayanan klinis peningkatan mutu klinis
meningkatkan mutu pelayanan
klinis
1. Tersedia informasi mengenai Bukti penyediaan informasi ttg
peluang pendidikan dan peluang pendidikan dan pelatihan
pelatihan bagi tenaga kesehatan
yang memberikan pelayanan
klinis
2. Ada dukungan dari Petugas pemberi dukungan pendidikan Bentuk-bentuk dukungan
manajemen Puskesmas bagi pelayanan klinis dan pelatihan manajemen untuk pendidikan dan
tenaga kesehatan untuk pelatihan
memanfaatkan peluang tersebut
 mengembangkan ilmu dan
ketrampilan yang diperlukan
untuk meningkatkan mutu
pelayanan bagi pasien

3. Jika ada tenaga kesehatan kepala puskesmas, SPO evaluasi hasil mengikuti
yang mengikuti pendidikan atau penanggung jawab pendidikan dan pelatihan, bukti
pelatihan, dilakukan evaluasi pelayanan klinis pelaksanaan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di
tempat kerja.

4. Dilakukan pendokumentasian Dokumentasi pelaksanaan

pelaksanaan kegiatan pendidikan dan pelatihan
pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga
kesehatan.
8.7.4 Wewenang tenaga 1. Setiap tenaga kesehatan yang Uraian tugas petugas pemberi
diuraikan dengan jelas dan memberikan pelayanan klinis pelayanan klinis dan kewenangan
dilaksanakan secara mempunyai uraian tugas dan klinis
profesional dan legal dalam wewenang yang
pelaksanaan asuhan didokumentasikan dengan jelas

2. Jika tidak tersedia tenaga SK tentang pemberian

kesehatan yang memenuhi kewenangan jika tidak tersedia
persyaratan untuk menjalankan tenaga kesehatan yang memenuhai
kewenangan dalam pelayanan persyaratan, Bukti pemberian
klinis, ditetapkan petugas kewenangan khusus pada petugas
kesehatan dengan persyaratan
tertentu untuk diberi
kewenangan khusus

3. Apabila tenaga kesehatan Kepala Puskesmas, Penilaian kompetensi Penilaian oleh tim kredensial ttg
tersebut diberi kewenangan Penanggungjawab petugas yang diberi kompetensi petugas yang diberi
khusus, dilakukan penilaian pelayanan klinis kewenangan khusus kewenangan khusus, bukti
terhadap pengetahuan dan penilaian
keterampilan yang terkait
dengan kewenangan khusus
yang diberikan

4. Dilakukan evaluasi dan Kepala Puskesmas, Evaluasi dan tindak SPO evaluasi thd uraian tugas dan
tindak lanjut terhadap Penanggungjawab lanjut thd uraian tugas pemberian kewenangan pada
pelaksanaan uraian tugas dan pelayanan klinis dan kewenangan petugas pemberi pelayanan klinis,
wewenang bagi setiap tenaga bukti evaluasi dan tindak lanjut
kesehatan
IX Peningkatan Mutu Klinis 9.1 Tanggung jawab tenaga klinis.
dan Keselamatan Pasien
(PMKP)
IX Peningkatan Mutu Klinis 9.1
dan Keselamatan Pasien Perencanaan, 9.1.1 Tenaga klinis (dokter, 1. Adanya peran aktif tenaga Pemberi pelayanan klinis Keterlibatan dalam SK tentang kewajiban tenaga Pedoman Keselamatan
(PMKP) monitoring, dan perawat, bidan dan tenaga klinis (dokter, perawat atau peningkatan mutu dan klinis dalam peningkatan mutu Pasien (Rumah Sakit)
evaluasi mutu layanan kesehatan lain yang tenaga profesi kesehatan yang keselamatan pasien klinis dan keselamatan pasien.
klinis dan keselamatan bertanggung jawab lain) dalam merencanakan dan
menjadi tanggung melaksanakan asuhan mengevaluasi mutu layanan
jawab tenaga yang pasien) berperan aktif dalam klinis dan upaya peningkatan
bekerja di pelayanan proses peningkatan mutu keselamatan pasien
klinis. layanan klinis dan upaya 2. Ditetapkan indicator dan Pemilihan dan penetapan prioritas
keselamatan pasien standard mutu klinis untuk indikator mutu klinis di puskesmas
monitoring dan penilaian mutu menurut kriteria puskesmas
klinis berdasarkan ketersediaan sumber
daya yang tersedia, dan standar
pencapaian

3. Dilakukan pengumpulan data, Kepala puskesmas, Pengumpulan data, Hasil pengumpulan data, bukti
analisis, dan pelaporan mutu Penanggungjawab analisis, pelaporan analisis, dan pelaporan berkala
klinis dilakukan secara berkala pelayanan klinis, pencapaian indikator indikator mutu klinis
Penanggungjawab mutu klinis
manajemen mutu klinis
puskesmas

4. Pimpinan Puskesmas Kepala puskesmas, Evaluasi dan tindak Bukti monitoring, bukti evaluasi,
bersama tenaga klinis Penanggungjawab lanjut hasil monitoring bukti analisis, bukti tindak lanjut
melakukan evaluasi dan tindak pelayanan klinis, dan penilaian mutu
lanjut terhadap hasil monitoring Penanggungjawab klinis
dan penilaian mutu klinis. manajemen mutu klinis
puskesmas

5. Dilakukan identifikasi dan Kepala puskesmas, Pelaksanaan SK tentang keharusan melakukan

dokumentasi terhadap Kejadian Penanggungjawab identifikasi, identifikasi, dokumentasi dan
Tidak Diinginkan (KTD), pelayanan klinis, dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, KPC, KNC
Kondisi Potensial Cedera (KPC) Penanggungjawab pelaporan KTD, KPC,
maupun Kejadian Nyaris manajemen mutu KNC
puskesmas
Cedera (KNC)
6. Ditetapkan kebijakan dan SK dan SPO penanganan KTD,
prosedur penanganan KTD, KPC, KNC.
KPC, KNC, dan risiko dalam
pelayanan klinis
7. Jika terjadi KTD dan KNC Kepala puskesmas, Analisi dan Tindak Bukti analisis, dan tindak lanjut
dilakukan analisis dan tindak Penanggungjawab lanjut jika terjadi KTD, KPC, KNC
lanjut. pelayanan klinis, KTD, KPC, KNC
Penanggungjawab
manajemen mutu
puskesmas
 8. Risiko-risiko yang mungkin Kepala puskesmas, Pelaksanaan SK tentang penerapan manajemen
terjadi dalam pelayanan klinis Penanggungjawab manajemen risiko risiko klinis, Panduan Manajemen
diidentifikasi, dianalisis dan pelayanan klinis, klinis di puskesmas risiko klinis, bukti identifikasi
ditindaklanjuti. Penanggungjawab risiko, analisis, dan tindak lanjut
manajemen mutu risiko pelayanan klinis (minimal
puskesmas dilakukan FMEA untuk satu kasus)

9. Dilakukan analisis risiko dan Kepala puskesmas, Analisis risiko dan Bukti analisis dan upaya
upaya-upaya untuk Penanggungjawab upaya meminimalkan meminimalkan risiko
meminimalkan risiko pelayanan pelayanan klinis, risiko
klinis Penanggungjawab
manajemen mutu
puskesmas

10. Berdasarkan hasil analisis Kepala puskesmas, Pelaksanaan program Kerangka acuan, Perencanaan
risiko, adanya kejadian KTD, Penanggungjawab keselamatan pasien Program keselamatan pasien,
KPC, dan KNC, upaya pelayanan klinis, Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi,
peningkatan keselamatan pasien Penanggungjawab dan tindak lanjut
direncanakan, dilaksanakan, manajemen mutu
puskesmas
dievaluasi, dan ditindaklanjuti.

9.1.2 Tenaga klinis berperan 1. Dilakukan evaluasi dan
penting dalam memperbaiki perbaikan perilaku dalam
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis oleh tenaga
pelayanan klinis dalam pelayanan klinis
yang mencerminkan budaya
keselamatan dan budaya
perbaikan yang berkelanjutan
Penanggungjawab Pelaksanaan evaluasi SK tentang evaluasi dan perbaikan Pedoman pelaksanaan
pelayanan klinis, dan perbaikan perilaku perilaku pelayanan klinis. SK evaluasi mandiri dan
Penanggungjawab pelayanan klinis tentang Penanggungjawab rekan (self evaluation,
evaluasi perilaku pelaksanaan evaluasi perilaku peer review) mutu klinis
pelayanan petugas dalam pelayanan klinis,
Bukti pelaksanaan evaluasi, dan
tindak lanjut

2. Budaya mutu dan
keselamatan pasien diterapkan
dalam pelayanan klinis
Kepala puskesmas, Budaya mutu dan SK tentang budaya mutu dan
Penanggungjawab keselamatan pasien keselamatan pasien dalam
pelayanan klinis, pelayanan klinis di puskesmas,
Penanggungjawab bukti sosialisasi, evaluasi terhadap
manajemen mutu klinis budaya mutu dan keselamatan
puskesmas pemberi pasien, serta tindak lanjutnya
pelayanan klinis

3. Ada keterlibatan tenaga klinis Kepala pukesmas, keterlibatan dalam SK dan SPO tentang penyusunan
dalam kegiatan peningkatan Penanggungjawab penyusunan indikator indikator klinis dan indikator
mutu yang ditunjukkan dalam pelayanan klinis, mutu klinis dan perilaku pemberi layanan klinis
penyusunan indikator untuk Penanggungjawab indikator perilaku dan penilaiannya
menilai perilaku dalam peningkatan mutu klinis, pemberi pelayanan
dokter, perawat klinis, serta
pemberian pelayanan klinis dan peningkatan mutu dan
ide-ide perbaikan keselamatan pasien
 9.1.3 Sumber daya untuk
peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan
pasien disediakan, dan
upaya peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien tersebut
dilaksanakan
9.2 Pemahaman mutu layanan klinis.
Mutu layanan klinis 9.2.1 Fungsi dan proses layanan
dan Keselamatan klinis yang utama
dipahami dan diidentifikasi dan
didefinisikan dengan diprioritaskan dalam upaya
baik oleh semua pihak perbaikan mutu layanan
yang berkepentingan. klinis dan menjamin
keselamatan.
1. Dialokasikan sumber daya
yang cukup untuk kegiatan
perbaikan mutu layanan klinis
dan upaya keselamatan pasien
2. Ada program/kegiatan
peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh
tenaga klinis
3. Program/kegiatan tersebut
dilaksanakan sesuai rencana,
dievaluasi, dan ditindak lanjuti
1. Dilakukan identifikasi fungsi
dan proses pelayanan yang
prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan
2. Terdapat dokumentasi tentang
komitmen dan pemahaman
terhadap peningkatan mutu dan
keselamatan secara
berkesinambungan ditingkatkan
dalam organisasi
3. Setiap tenaga klinis dan
manajemen memahami
pentingnya peningkatan mutu
dan keselamatan dalam layanan
klinis ,
4. Kepala Puskesmas bersama
dengan tenaga klinis
menetapkan pelayanan prioritas
yang akan diperbaiki.
Kepala puskesmas, Alokasi dan Rencana peningkatan mutu dan
Penanggungjawab ketersediaan sumber keselamatan pasien dengan
pelayanan klinis, daya untuk kejelasan alokasi dan kepastian
penangung jawab peningkatan mutu ketersediaan sumber daya
peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pelayanan klinis pasien
Kepala puskesmas, Perencanaan program Kerangka acuan, Perencanaan
Penanggungjawab peningkatan mutu Program peningkatan mutu klinis
pelayanan klinis, klinis dan dan keselamatan pasien, Bukti
Penanggungjawab keselamatan pasien Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan
peningkatan mutu tindak lanjut
pelayanan klinis
Kepala puskesmas, Pelaksanaan, evaluasi, Rencana peningkatan mutu dan
Penanggungjawab tindaklanjut program keselamatan pasien, bukti
pelayanan klinis, peningkatan mutu pelaksanaan, bukti monitoing,
Penanggungjawab klinis dan bukti evaluasi dan tindak lanjut
peningkatan mutu keselamatan pasien
pelayanan klinis
Kepala puskesmas, Identifikasi proses SPOuntuk memilih fungsi dan
Penanggungjawab prioritas, kriteria, proses pelayanan yang prioritas
peningkatan mutu klinis proses identifikasi, untuk diperbaiki, kriteria
dan keselamatan pasien siapa saja yang terlibat menetapkan proses prioritas, bukti
identfikasi proses prioritas
Penanggungjawab Penggalangan Dokumentasi penggalangan
pelayanan klinis, komitmen dan komitmen, Dokumentasi
Penanggungjawab sosialisasi mutu klinis pelaksanaan sosialisasi tentang
peningkatan mutu klinis dan keselamatan mutu klinis dan keselamatan
dan keselamatan pasien, pasien pasien yang dilaksanakan secara
petugas pemberi periodik
pelayanan
Petugas pemberi layanan Pemahaman ttg
klinis peningkatan mutu
klinis dan keselamatan
pasien
Kepala puskesmas, Keterlibatan dalam Bukti keterlibatan kepala
Penanggungjawab menetapkan prioritas puskesmas dan tenaga klinis dalam
pelayanan klinis, petugas menetapkan prioritas pelayanan
pemberi layanan klinis yang akan diperbaiki

9.2.2 Ada pembakuan standar
layanan klinis yang disusun
berdasarkan acuan yang
jelas.
5. Kepala Puskesmas bersama
dengan tenaga klinis menyusun
rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan
dengan sasaran yang jelas.
6. Kepala Puskesmas bersama
dengan tenaga klinis
melaksanakan kegiatan
perbaikan pelayanan klinis
sesuai dengan rencana
7. Dilakukan evaluasi terhadap Kepala puskesmas,
pelaksanaan kegiatan perbaikan Penanggungjawab
pelayanan klinis.
1. Standar/prosedur layanan
klinis disusun dan dibakukan
didasarkan atas prioritas fungsi
dan proses pelayanan
2. Standar tersebut disusun
berdasarkan acuan yang jelas
3. Tersedia dokumen yang
menjadi acuan dalam
penyusunan standar
4. Ditetapkan prosedur
penyusunan standar/prosedur
layanan klinis
Kepala puskesmas, Keterlibatan dalam Rencana perbaikan pelayanan
Penanggungjawab penyusunan rencana klinis yang prioritas, bukti
pelayanan klinis, petugas perbaikan pelayanan keterlibatan dalam penyusun
pemberi layanan klinis klinis yang prioritas rencanan
Kepala puskesmas, Pelaksanaan perbaikan Rencana perbaikan pelayanan
Penanggungjawab pelayanan klinis klinis yang prioritas, bukti
layanan klinis, dan monitoring dalam pelaksanaan
petugas pemberi layanan
klinis
evaluasi dan tindak Bukti evaluasi dan tindak lanjut
lanjut peningkatan perbaikan
pelayanan klinis, mutu layanan klinis
Penanggungjawab
peningkatan mutu
pelayanan klinis
Kepala puskesmas, Pelaksanaan SK tentang standar dan SPO
Penanggungjawab penyusunan layanan klinis, bukti monitoring
layanan klinis, pemberi Standar/SPO pelaksanaan standar dan SPO,
layanan klinis pelayanan klinis hasil monitoring dan tindak lanjut
berdasarkan prioritas
fungsi dan proses
pelayanan
Kepala puskesmas, Adanya laporan SK tentang penyusunan standar Acuan yang digunakan
Penanggungjawab pembahasan SPO dan SPO klinis mengacu pada untuk menyusun standar
layanan klinis, pemberi layanan klinis di acuan yang jelas dan SPO layanan klinis
layanan klinis puskesmas
SK tentang penetapan dokumen Acuan yang digunakan
eksternal yang menjadi acuan untuk menyusun standar
dalam penyusunan standar dan SPO layanan klinis
pelayanan klinis
Kepala Pemahaman semua SPO tentang prosedur penyusunan
puskesmas,Penanggungja pihak yang terlibat layanan klinis
wab layanan klinis, dalam penyusunan
pemberi layanan klinis SPO tentang prosedur
penyusunan SPO
layanan klinis

9.3 Pengukuran mutu
layanan klinis dan
sasaran keselamatan
pasien.
Mutu layanan klinis 9.3.1 Pengukuran menggunakan 1. Disusun dan ditetapkan
dan sasaran
keselamatan pasien
diukur, dikumpulkan
dan dievaluasi dengan
tepat.
9.3.2 Target mutu layanan klinis
5. Penyusunan standar/prosedur Kepala puskesmas,
layanan klinis sesuai dengan
prosedur
instrumen-instrumen yang indikator mutu layanan klinis
efektif untuk mengukur yang telah disepakati bersama
mutu layanan klinis dan
sasaran keselamatan pasien
2. Ditetapkan sasaran-sasaran
keselamatan pasien sebagaiman
tertulis dalam maksud dan
tujuan.
3. Dilakukan pengukuran mutu
layanan klinis mencakup aspek
penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis,
penggunaan obat antibiotika,
dan pengendalian infeksi
nosokomial
4. Dilakukan pengukuran
terhadap indikator-indikator
keselamatan pasien
sebagaimana tertulis dalam
maksud dan tujuan
1. Ada penetapan target mutu
dan sasaran keselamatan layanan klinis dan keselamatan Penanggungjawab
pasien ditetapkan dengan pasien yang akan dicapai
tepat
Proses penyusunan Dokumen SPO layanan klinis di
Penanggungjawab standar dan SPO puskesmas
layanan klinis, pemberi layanan klinis,
layanan klinis mengacu pada
prosedur penyusunan
yang disepakati
Kepala puskesmas, proses menyepakati SK tentang indikator mutu layanan
Penanggungjawab penetapanan indikator klinis
layanan klinis, pemberi mutu layanan klinis
layanan klinis
Kepala puskesmas, proses menyepakati SK tentang sasaran-sasaran
Penanggungjawab penetapanan sasaran keselamatan pasien
layanan klinis, pemberi keselamatan pasien
layanan klinis
Kepala puskesmas, Pelaksanaan Bukti pengukuran mutu layanan Dokumen/Panduan
Penanggungjawab pengukuran mutu klinis yang mencakup aspek sebagai acuan berupa:
layanan klinis, pemberi layanan klinis, penilaian pasien, pelayanan (1) Pedoman
layanan klinis monitoring, dan tindak penunjang diagnosis, penggunaan pemeriksaan fisik
lanjut obat antibiotika, dan pengendalian diagnositik, (2)
infeksi nosokomial, bukti Pedoman pemeriksaan
monitoring dan tindak lanjut penunjang medik, (3)
pengukuran mutu layanan klinis Pedoman pengobatan
dasar, (4) Pedoman
Pengobatan rasional, (5)
Pedoman PI/UP
Kepala puskesmas, Pelaksanaan Bukti pengukuran sasaran
Penanggungjawab pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti
layanan klinis, pemberi keselamatan pasien, monitoring dan tindak lanjut
layanan klinis monitoring, dan tindak pengukuran mutu layanan klinis
lanjut
Kepala puskesmas, Proses penetapan Penetapan target yang akan dicapai
target yang akan dari tiap indikator mutu klinis dan
layanan dicapai keselamatan pasien
klinis,Penanggungjawab
peningkatan mutu
layanan klinis, pemberi
layanan klinis
 9.3.2 Target mutu layanan klinis
dan sasaran keselamatan
pasien ditetapkan dengan
tepat
9.3.3 Data mutu layanan klinis
dan sasaran keselamatan
pasien dikumpulkan dan
dikelola secara efektif
9.4 Peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien
Perbaikan mutu 9.4.1 Upaya peningkatan mutu
layanan klinis dan layanan klinis dan
keselamatan pasien keselamatan pasien
diupayakan, dievaluasi didukung oleh tim yang
dan dikomunikasikan berfungsi dengan baik
dengan baik.
2. Target tersebut ditetapkan
dengan mempertimbangkan
pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian
optimal pada sarana kesehatan
yang serupa, dan sumber daya
yang dimiliki
3. Proses penetapan target
tersebut melibatkan tenaga
profesi kesehatan yang terkait
1. Data mutu layanan klinis dan Pemberi layanan klinis,
keselamatan pasien
dikumpulkan secara periodik
2. Data mutu layanan klinis dan Pemberi layanan klinis,
keselamatan pasien
didokumentasikan
3. Data mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien dianalisis
untuk menentukan rencana dan
langkah-langkah perbaikan
mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
1. Ada kejelasan siapa yang
bertanggung jawab untuk
peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
Kepala puskesmas, Proses penetapan Adanya target pencapaian mutu
Penanggungjawab target yang akan klinis yang rasional di puskesmas
layanan dicapai:pertimbangan berdasarkan berbagai
klinis,Penanggungjawab dalam menetapkan pertimbangan
peningkatan mutu target
layanan klinis, pemberi
layanan klinis
Kepala puskesmas, Proses penetapan Bukti keterlibatan tenaga-tenaga
Penanggungjawab target yang akan pemberi layanan klinis dalam
layanan dicapai:keterlibatan menetapkan tingkat pencapaian
klinis,Penanggungjawab tenaga klinis dalam mutu klinis untuk pelayanan yang
peningkatan mutu menetapkan target prioritas akan diperbaiki
layanan klinis, pemberi
layanan klinis
Proses pengumpulan Bukti pengumpulan data mutu
Penanggungjawab data layanan klinis dan keselamatan
peningkatan mutu klinis pasien secara periodik
dan keselamatan pasien,
dan Kepala Puskesmas
Prosed dokumentasi Bukti dokumentasi pengumpulan
Penanggungjawab data mutu layanan data layanan klinis
peningkatan mutu klinis klinis
dan keselamatan pasien,
dan Kepala Puskesmas
Kepala puskesmas, Pelaksanaan analisis, Bukti analisis, penyusunan strategi
Penanggungjawab penetapan strategi, dan dan rencana peningkatan mutu
peningkatan mutu klinis penyusunan rencana layanan klinis dan keselamatan
dan keselamatan pasien peningkatan mutu pasien
klinis dan keselamatan
pasien
Kepala puskesmas, Tanggung jawab dan SK semua pihak yang terlibat
Penanggungjawab uraian tugas, pihak- dalam upaya peningkatan mutu
peningkatan mutu klinis pihak terlibat dalam pelayanan klinis dan keselamatan
dan keselamatan pasien peningkatan mutu pasien, dengan uraian tugas
layanan klinis dan berdasarkan peran dan fungsi
keselamatan pasien masing-masing dalam tim
Perbaikan mutu 9.4.1 Upaya peningkatan mutu
layanan klinis dan layanan klinis dan
keselamatan pasien keselamatan pasien
diupayakan, dievaluasi didukung oleh tim yang
dan dikomunikasikan berfungsi dengan baik
dengan baik.
9.4.2 Rencana peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan disusun dan
dilaksanakan berdasarkan
hasil evaluasi
2. Terdapat tim peningkatan
mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien yang
berfungsi dengan baik
3. Ada kejelasan uraian tugas
dan tanggung jawab tim
4. Ada rencana dan program
peningkatan mutu layanan klinis layanan klinis dan
dan keselamatan pasien yang
dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang disusun.
1. Data monitoring mutu
layanan klinis dan keselamatan
dikumpulkan secara teratur,
2. Dilakukan analisis dan
diambil kesimpulan untuk
menetapkan masalah mutu
layanan klinis dan masalah
keselamatan pasien
3. Dilakukan analisis penyebab Kepala Puskesmas,
masalah
4. Ditetapkan program-program
perbaikan mutu yang
dituangkan dalam rencana
perbaikan mutu
Tim peningkatan mutu Pembentukan tim, SK pembentukan tim peningkatan
layanan klinis dan penyusunan program mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien kerja, pelakasanaan keselamatan pasien. Uraian tugas,
program kerja program kerja tim
Tim peningkatan mutu Pemahaman terhadap Uraian tugas dan tanggung jawab
layanan klinis dan uraian tugas tim masing-masing anggota tim
keselamatan pasien
Tim peningkatan mutu Pelaksanaan Rencana dan program tim
peningkatan mutu peningkatan mutu layanan klinis
keselamatan pasien pelayananklinis dan dan keselamatan pasien, bukti
keselamtan pasien pelaksanaan program kerja,
yang mengacu pada monitoring, dan evaluasi
rencana yang disusun
oleh tim
Laporan hasil monitoring mutu
layanan klinis dan keselamatan
pasien yang disusun secara
periodik
Kepala Puskesmas, Analisis dan Hasil analisis, kesimpulan, dan
Penanggungjawab pembahsan berkala rekomendasi hasil monitoring
layanan klinis, hasil monitoring dan mutu layanan klinis dan
Penanggungjawab mutu evaluasi program keselamatan pasien
layanan klinis dan peningkatan mutu
keselamatan pasien pelayanan klinis,
kesimpulan dan
rekomendasi
Pelaksanaan analisis
Penanggungjawab penyebab masalah dan
layanan klinis, hambatan peningkatan
Penanggungjawab mutu mutu layanan klinis
layanan klinis dan dan keselamatan
keselamatan pasien pasien
Kepala Puskesmas, Penyusunan program Rencana program perbaikan mutu
Penanggungjawab perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan
layanan klinis, layanan klinis dan pasien
Penanggungjawab mutu keselamatan pasien
layanan klinis dan
keselamatan pasien
 5. Rencana perbaikan mutu
layanan klinis dan keselamatan
pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang
keberhasilan, dan ketersediaan
sumber daya
6. Ada kejelasan
Penanggungjawab untuk
melaksanakan kegiatan
perbaikan yang direncanakan
7. Ada kejelasan
Penanggungjawab untuk
memantau pelaksanaan kegiatan
perbaikan
8. Ada tindak lanjut terhadap
hasil pemantauan upaya
peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien.
9.4.3 Upaya peningkatan mutu 1. Petugas mencatat
layanan klinis dan peningkatan setelah pelaksanaan
keselamatan pasien kegiatan peningkatan mutu
dievaluasi dan layanan klinis dan keselamatan
didokumentasikan pasien
2. Dilakukan evaluasi terhadap
hasil penilaian dengan
menggunakan indikator-
indikator mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien untuk
menilai adanya perbaikan
3. Hasil perbaikan ditindak
lanjuti untuk perubahan
standar/prosedur pelayanan.
4. Dilakukan pendokumentasian
terhadap keseluruhan upaya
peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien.
Kepala Puskesmas, Pertimbangan dalam Rencana program perbaikan mutu
Penanggungjawab menyusun rencana layanan klinis dan keselamatan
layanan klinis, pasien
Penanggungjawab mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien
Ketetapan tentang petugas yang
bertanggung jawab untuk
pelaksanaan kegiatan yang
direncanakan
SK tentang petugas yang
berkewajiban melakukan
pemantauan pelaksanaan kegiatan
Kepala puskesmas, Pelaksanaan program, Bukti pelaksanaan, bukti
Penanggungjawab monitoring program, monitoring, bukti analisis dan
pelaksanaan kegiatan, analisis dan tindak tindak lanjut terhadap monitoring
Penanggungjawab lanjut monitoring pelaksanaan perbaikan mutu
pemantau kegiatan layanan klinis dan keselamatan
pasien
Bukti pencatatan pelaksanaan
kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan
pasien
Kepala Puskesmas, Pelaksanaan evaluasi Bukti evaluasi penilaian dengan
Penanggungjawab dengan menggunakan menggunakan indikator mutu
layanan klinis, indikator mutu layanan klinis dan keselamatan
Penanggungjawab mutu layanan klinis dan pasien
layanan klinis dan keselamatan pasien
keselamatan pasien
Kepala Puskesmas, Tindak lanjut Bukti tindak lanjut, buktri
Penanggungjawab perbaikan dan perubahan prosedur jika
layanan klinis, perubahan SPO diperlukan untuk perbaikan
Penanggungjawab mutu layanan klinis
layanan klinis dan
keselamatan pasien
Dokumentasi keseluruhan upaya
peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
 RANGKUMAN STANDAR AKREDITASI

Telusur Dokumen
BAB STANDAR KRITERIA Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
sebagai acuan
I Penyelenggaraan 1.1 Analisis Kebutuhan 1.1.1 Di Puskesmas ditetapkan 1. Ditetapkan jenis-jenis SK Ka Puskesmas ttg jenis
Pelayanan Puskesmas Masyarakat dan jenis-jenis pelayanan yang pelayanan yang disediakan pelayanan yang disediakan.
(PPP) Perencanaan disediakan bagi masyarakat berdasarkan prioritas Brosur, flyer, papan
Puskesmas dan dilakukan kerja sama pemberitahuan, poster
untuk mengidentifikasi dan 2. Tersedia informasi tentang Brosur, flyer, papan
merespon kebutuhan dan jenis pelayanan dan jadwal pemberitahuan, poster
harapan masyarakat akan pelayanan.
pelayanan Puskesmas yang 3. Ada upaya untuk menjalin Tokoh masyarakat, Komunikasi SK Kepala Puskesmas dan SPO
dituangkan dalam komunikasi dengan masyarakat. Kepala Puskesmas, Puskesmas dg menjalin komunikasi dengan
Petugas masyarakat masyarakat
perencanaan.
4. Ada Informasi tentang Kerangka acuan survey, bukti
kebutuhan dan harapan pelaksanaan survey atau
masyarakat yang dikumpulkan mekanisme memperoleh informasi
melalui survey atau kegiatan kebutuhan masyarakat, hasil-hasil
lainnya. survey, hasil kegiatan lain untuk
memperoleh informaasi kebutuhan
dari masyarakat

5. Ada perencanaan Puskesmas Kepala Puskesmas, Proses penyusunan RUK dan RPK Puskesmas, apakah
yang disusun berdasarkan pengelola program, lintas perencanaan dlm penyusunan
analisis kebutuhan masyarakat sektor, tokoh masyarakat Puskesmas mempertimbangkan informasi
dengan melibatkan masyarakat kebutuhan masyarakat
dan sektor terkait yang bersifat
komprehensif, meliputi
promotif, preventif, kuratif, dan
rehabilitatif.
6. Pimpinan Puskesmas, Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Notulen rapat penyusunan
Penanggungjawab, dan Penanggungjawab perencanaan perencanaan Puskesmas:
Pelaksana Kegiatan Program/Upaya Puskesmas: keselarasan rencana dengan
menyelaraskan antara Puskesmas, pelaksana keselarasan antara informasi kebutuhan harapan
kebutuhan dan harapan kegiatan rencana, kebutuhan masyarakat, serta visi, misi,
dan harapan tupoksi Puskesmas
masyarakat dengan visi, misi, masyarakat, visi, misi,
fungsi dan tugas pokok tupoksi
Puskesmas
1.1.2 Dilakukan pembahasan
bersama dengan
masyarakat secara proaktif
untuk mengetahui dan
menanggapi respons
masyarakat terhadap mutu
dan kinerja pelayanan,
untuk meningkatkan
kepuasan masyarakat
terhadap pelayanan,
pelaksanaan upaya
Puskesmas, dan terhadap
sarana prasarana pelayanan
yang disediakan oleh
Puskesmas.
1.1.3 Peluang pengembangan
dalam penyelenggaraan
upaya Puskesmas dan
pelayanan diidentifikasi dan
ditanggapi secara inovatif
1.1.4 Perencanaan Operasional
Puskesmas disusun secara
terintegrasi berdasarkan
visi, misi, tujuan
Puskesmas, dan
perencanaan stratejik Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
1. Pengguna pelayanan diikut
sertakan secara aktif untuk
memberikan umpan balik
tentang mutu dan kinerja
pelayanan dan kepuasan
terhadap pelayanan Puskesmas
2. Ada proses identifikasi
terhadap tanggapan masyarakat Penanggungjawab
tentang mutu pelayanan
3. Ada upaya menanggapi
harapan masyarakat terhadap
mutu pelayanan dalam rangka
memberikan kepuasan bagi
pengguna pelayanan.
1. Peluang pengembangan
dalam penyelenggaraan upaya
Puskesmas dan pelayanan
diidentifikasi dan ditanggapi
untuk perbaikan
2. Didorong adanya inovasi
dalam pengembangan
pelayanan, dan diupayakan
pemenuhan kebutuhan sumber
daya
3. Mekanisme kerja dan
teknologi diterapkan dalam
pelayanan untuk memperbaiki
mutu pelayanan dalam rangka
untuk memberikan kepuasan
terhadap pengguna pelayanan.
1. Ada Rencana Usulan
Kegiatan (RUK) disusun
berdasarkan Rencana Lima
Tahunan Puskesmas, melalui
analisis kebutuhan masayarakat.
Tokoh masyarakat, umpan balik pelayanan SPO tentang cara mendapatkan
sasaran program, umpan balik, pembahasan dan
pasien/keluarga pasien tindak lanjut terhadap umpan balik
masyarakat ttg mutu dan kepuasan
Kepala Puskesmas, Proses identifikasi dan Hasil identifikasi dan analisis
analisis umpan balik umpan balik masyarakat
program, pelaksana masyarakat
kegiatan
Kepala Puskesmas, Upaya-upaya yang Dokumen bukti respons terhadap
Penanggungjawab telah dilakukan untuk umpan balik masyarakat
Program/Upaya menanggapi umpan
Puskesmas, pelaksana balik
kegiatan, tokoh
masyarakat, pasien
Kepala Puskesmas, identifikasi dan SPO ttg pengembangan pelayanan
Penanggungjawab respons peluang
Program/Upaya pengembangan
Puskesmas, pelaksana pelayanan
kegiatan
Penanggungjawab Motivasi dari Kepala Bukti-bukti inovasi dalam
Program/Upaya Puskesmas untuk perbaikan program maupun
Puskesmas, pelaksana melakukan inovasi pelayanan di Puskesmas
kegiatan
Penanggungjawab Perbaikan dalam Perencanaan upaya perbaikan,
program, pelaksana mekanisme kerja dan pelaksanaan, dan hasil-hasil yang
kegiatan teknologi sebagai hasil dicapai dalam perbaikan mutu
inovasi perbaikan pelayanan
RUK Puskesmas SPM Kesehatan
Kabupaten dan rencana
pencapaian SPM
Kabupaten yang
menjadi dasar
penyusunan rencana
lima tahunan
Puskesmas
 Puskesmas disusun secara
terintegrasi berdasarkan
visi, misi, tujuan
Puskesmas, dan
perencanaan stratejik Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota

2. Ada Rencana Pelaksanaan RPK Puskesmas Pedoman Perencanaan

Kegiatan (RPK) Puskesmas Puskesmas
sesuai dengan anggaran yang (Kementerian
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Republik
Kesehatan Kabupaten untuk Indonesia)
tahun berjalan.
3. Penyusunan RUK dan RPK Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Notulen rapat penyusunan
dilakukan secara lintas program Penanggungjawab RUK dan RPK perencanaan Puskesmas:
dan lintas sektoral. Program/Upaya keselarasan rencana dengan
Puskesmas dan lintas informasi kebutuhan harapan
sektor masyarakat, serta visi, misi,
tupoksi Puskesmas

4. RUK dan RPK merupakan RUK dan RPK Puskesmas

rencana terintegrasi dari merupakan rencana terintegrasi
berbagai Upaya Puskesmas.
5. Ada kesesuaian antara RUK dan RPK Puskesmas
Rencanaan Pelaksanaan merupakan rencana terintegrasi,
Kegiatan (RPK) dengan dan rencana lima tahunan
Rencana Usulan kegiatan pencapaian SPM Puskesmas
(RUK) dan Rencana Lima
Tahunan Puskesmas.
1.1.5 Pimpinan Puskesmas dan 1. Ada mekanisme monitoring SK Kepala Puskesmas dan SPO
Penanggungjawab Upaya yang dilakukan oleh Pimpinan monitoring. Bukti-bukti
Puskesmas wajib Puskesmas dan pelaksanaan monitoring oleh
memonitor pelaksanaan dan Penanggungjawab Upaya pimpinan Puskesmas dan
pencapaian pelaksanaan Puskesmas untuk menjamin Penanggungjawab program
pelayanan dan Upaya bahwa pelaksana akan
Puskesmas dan mengambil melaksanakan kegiatan sesuai
langkah tindak lanjut untuk dengan perencanaan
revisi/perbaikan rencana operasional.
2. Ada indikator yang SK Kepala Puskesmas tentang SK Kepala Dinas
bila diperlukan. digunakan untuk monitoring penetapan indikator prioritas untuk Kesehatan
dan menilai proses pelaksanaan monitoing dan menilai kinerja Kabupaten/Kota tentang
dan pencapaian hasil pelayanan. indikatot-indikator
prioritas dalam
pelayanan kesehatan di
Kabupaten/Kota
 bila diperlukan.
3. Ada mekanisme untuk
melaksanakan monitoring
penyelenggaraan pelayanan dan
tindaklanjutnya baik oleh
Pimpinan Puskesmas maupun
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas.
4. Ada mekanisme untuk
melakukan revisi terhadap
perencanaan operasional jika
diperlukan berdasarkan hasil
monitoring pencapaian kegiatan
dan bila ada perubahan
kebijakan pemerintah.
1.2 Akses dan Pelaksanaan 1.2.1 Jenis-jenis pelayanan 1. Ditetapkan jenis-jenis
Kegiatan Puskesmas memenuhi pelayanan sesuai dengan
kebutuhan dan harapan Pedoman dari Kementerian
pengguna pelayanan dan Kesehatan untuk memenuhi
masyarakat kebutuhan dan harapan
masyarakat
2. Pengguna pelayanan
mengetahui jenis-jenis
pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas dan pengguna
pelayanan memanfaatkan jenis-
jenis pelayanan yang disediakan
oleh Puskesmas.
1.2.2 Seluruh jajaran Puskesmas 1. Masyarakat dan pihak terkait
dan masyarakat memperoleh baik lintas program maupun
informasi yang memadai lintas sektoral mendapat
tentang kegiatan-kegiatan informasi yang memadai
Puskesmas sesuai dengan tentang tujuan, sasaran, tugas
perencanaan yang disusun. pokok, fungsi dan kegiatan
Puskesmas
Penanggungjawab Pelaksanaan SPO monitoring, analisis thd hasil
Program/Upaya monitoring oleh monitoring, dan tindak lanjut
Puskesmas, pelaksana Kepala Puskesmas, monitoring
kegiatan Pelaksanaan
monitoring oleh
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
Penanggungjawab
pelayanan
Kepala Puskesmas, Revisi rencana Revisi rencana, program kegiatan,
Penanggungjawab berdasarkan hasil pelaksanaan program berdasar
Program/Upaya monitoring hasil monitoring
Puskesmas dan
Penanggungjawab
pelayanan
Ketetapan Kepala Puskesmas ttg
jenis pelayanan yang disediakan
oleh Puskesmas
Sasaran program, pasien, pemahaman ttg jenis
keluarga pasien pelayanan yang
disediakan
Sasaran program, informasi ttg tujuan, SK Kepala Puskesmas tentang
masyarakat, pasien, sasaran, tupoksi, dan pemberian informasi kepada
keluarga pasien, lintas kegiatan Puskesmas masyarakat, lintas sektor, lintas
program, lintas sektor program ttg tujuan, sasaran,
tupoksi dan kegiatan Puskesmas.
SPO penyampaian informasi
1.2.2

2. Ada penyampaian informasi
dan sosialisasi yang jelas dan
tepat berkaitan dengan program
kesehatan dan pelayanan yang
disediakan oleh Puskesmas
kepada masyarakat dan pihak
terkait.
Sasaran program, kejelasan dan Hasil evaluasi dan tindaklanjut
masyarakat, pasien, ketepatan pemberian terhadap penyampain informasi
keluarga pasien, lintas informasi kepada masyarakat, sasaran
program, lintas sektor program, lintas program, lintas
sektor

1.2.3 Akses masyarakat terhadap 1. Puskesmas mudah dijangkau Sasaran program, pasien, Kemudahan Hasil evaluasi ttg akses thd
pengelola dan pelaksana oleh pengguna pelayanan keluarga pasien menjangkau petugas yang melayani program,
pelayanan dalam Puskesmas dan akses thd Puskesmas
pelaksanaan kegiatan 2. Proses penyelenggaraan Sasaran program, pasien, Kemudahan Hasil evaluasi ttg kemudahan
memadai dan tepat waktu, pelayanan memberi kemudahan keluarga pasien memperoleh untuk memperoleh pelayanan yang
serta terjadi komunikasi bagi pelanggan untuk pelayanan Puskesmas dibutuhkan
timbal balik antara memperoleh pelayanan
pengelola dan pelaksana
pelayanan Puskesmas 3. Tersedia pelayanan sesuai Petugas pelaksana Pelaksanaan jadual Jadual pelayanan dan bukti
dengan masyarakat jadual yang ditentukan. program, pelayanan di pelayanan pelaksanaan
Puskesmas
4. Teknologi dan mekanisme Petugas pelaksana Mekanisme
penyelenggaraan pelayanan program, pelayanan di penyelenggaraan
memudahkan akses terhadap Puskesmas pelayanan
masyarakat.
5. Ada strategi komunikasi Petugas pelaksana Strategi komunikasi Bukti pelaksanaan komunikasi
untuk memfasilitasi kemudahan program, pelayanan di dengan masyarakat dengan masyarakat untuk
akses masyarakat terhadap Puskesmas untuk memfasilitasi memfasilitasi kemudahan akses
pelayanan. kemudahan akses
masyarakat terhadap
pelayanan

6. Tersedia akses komunikasi SK Kepala Puskesmas tentang

dengan pengelola dan pelaksana akses masyarakat, sasaran
untuk membantu pengguna program, pasien untuk
pelayanan dalam memperoleh berkomunikasi dengan Kepala
pelayanan sesuai kebutuhan Puskesmas, Penanggungjawab
program, dan pelaksana
spesifik pengguna pelayanan.

1.2.4 Penjadualan pelaksanaan 1. Ada kejelasan jadual Jadual pelaksanaan kegiatan

pelayanan disepakati pelaksanaan kegiatan Puskesmas
bersama dan dilaksanakan Puskesmas.
2. Jadual pelaksanaan kegiatan Penanggungjawab Proses penyusunan
tepat waktu sesuai dengan disepakati bersama. Program/Upaya jadual
yang direncanakan Puskesmas, pelaksana
kegiatan
1.2.4 Penjadualan pelaksanaan
pelayanan disepakati
bersama dan dilaksanakan
tepat waktu sesuai dengan
yang direncanakan
1.2.5 Penyelenggaraan pelayanan
dan Upaya Puskesmas
didukung oleh suatu
mekanisme kerja agar
tercapai kebutuhan dan
harapan pengguna
pelayanan, dilaksanakan
secara efisien, minimal dari
kesalahan dan mencegah
terjadinya keterlambatan
dalam pelaksanaan.
3. Pelaksanaan kegiatan sesuai Pelaksana program dan
dengan jadual dan rencana yang pelayanan di Puskesmas
disusun
1. Ada koordinasi dan integrasi
dalam penyelenggaraan
pelayanan dan Upaya
Puskesmas dengan pihak terkait,
sehingga terjadi efisiensi dan
menjamin keberlangsungan
pelayanan.
2. Mekanisme kerja, prosedur
dan pelaksanaan kegiatan
didokumentasikan
3. Dilakukan kajian terhadap
masalah-masalah spesifik yang
ada dalam proses
penyelenggaraan pelayanan dan
Upaya Puskesmas, untuk
kemudian dilakukan koreksi dan
pencegahan agar tidak terulang
kembali
4. Dilakukan kajian terhadap
masalah-masalah yang potensial
terjadi dalam proses
penyelenggaraan pelayanan dan
dilakukan upaya pencegahan.
5. Penyelenggara pelayanan Pelaksana program dan
secara konsisten mengupayakan pelayanan di Puskesmas
agar pelaksanaan kegiatan
dilakukan dengan tertib dan
akurat agar memenuhi harapan
dan kebutuhan pelanggan.
Pelaksanaan program Hasil evaluasi terhadap
sesuai dengan jadual pelaksanaan kegiatan apakah
sesuai dengan jadual
Lintas program, lintas Koordinasi dan SK Kepala Puskesmas dan SPO Pedoman
sektor integrasi dalam koordinasi dan integrasi Minilokakarya
penyelenggaraan penyelenggaraan program dan Puskesmas
program dan penyelenggaraan pelayanan (Kementerian
pelayanan di Kesehatan Republik
Puskesmas Indonesia)
Pelaksana program dan Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas dan SPO
pelayanan di Puskesmas pendokumentasian dokumentasi prosedur dan
prosedur dan pencatatan kegiatan . Pedoman
pencatatan kegiatan pendokumentasian prosedur dan
rekaman kegiatan. SPO, Formulir
yang digunakan dlm
penyelenggaraan program dan
pelayanan
Kepala Puskesmas, Proses identifikasi, SPO tentang kajian dan tindak
Penanggungjawab kajian, tindaklanjut lanjut thd masalah-masalah
Program/Upaya masalah-masalah spesifik dalam penyelenggaraan
Puskesmas, pelaksana spesifik yang terkait program dan pelayanan di
dg penyelenggaraan Puskesmas. Hasil kajian terhadap
program dan masalah-masalah spesifik dalam
pelayanan Puskesmas penyelenggaraan program dan
pelayanan di Puskesmas
kepala Puskesmas, Proses identifikasi, SPO tentang kajian dan tindak
Penanggungjawab kajian, tindaklanjut lanjut terhadap masalah-masalah
Program/Upaya masalah-masalah yang potensial terjadai dalam
Puskesmas, pelaksana potensial yang proses peneyelnggaraan pelayanan.
mungkin terjadi dalam Hasil kajian dan tindak lanjut thd
penyelenggaraan masalah-masalah yang potensial
program dan terjadi dalam penyelenggaran
pelayanan Puskesmas pelayanan
Monitoring kegiatan SPO tentang monitoring
program dan pelaksanaan kegiatan program dan
pelayanan pelayanan. Bukti pelaksanaan
kegiatan monitoring dan tindak
lanjut
6. Informasi yang akurat dan
konsisten diberikan kepada
pengguna pelayanan dan pihak
terkait.
7. Dilakukan perbaikan proses
alur kerja untuk meningkatkan
efesiensi agar dapat memenuhi
kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan
8. Ada kemudahan bagi
pelaksana pelayanan untuk
memperoleh bantuan konsultatif
jika membutuhkan
9. Ada mekanisme yang
mendukung koordinasi dalam
pelaksanaan kegiatan pelayanan
10. Ada kejelasan prosedur,
kejelasan tertib administrasi,
dan dukungan tehnologi
sehingga pelaksanaan pelayanan
minimal dari kesalahan, tidak
terjadi penyimpangan maupun
keterlambatan.
11. Pelaksana kegiatan
mendapat dukungan dari
pimpinan Puskesmas
Tokoh masyarakat, Pemberian informasi SK Kepala Puskesmas dan SPO
sasaran program, ttg kegiatan program tentang pemberian informasi
pasien/keluarga pasien dan pelayanan kepada masyarakat kegiatan
Puskesmas program dan pelayanan
Puskesmas. Hasil evaluasi
pemberian informasi apakah sesuai
kebutuhan dan konsisten
Bukti-bukti perbaikan alur kerja
dalam pelaksanaan program dan
pelayanan Puskesmas
Pelaksana program dan Kesempatan konsultasi SPO tentang konsultasi antara
pelayanan di Puskesmas dalam pelaksanaan pelaksana dengan
program dan Penanggungjawab dan dengan
pelayanan kepala Puskesmas
Pelaksana program dan koordinasi dalam SPO koordinasi dalam pelaksanaan
pelayanan di Puskesmas pelaksanaan program program
dan pelayanan
Penanggungjawab Pelaksanaan SPO, SK Kepala Puskesmas tentang
Program/Upaya tertib administrasi, dan penerapan manajemen risiko baik
Puskesmas, pelaksana pengembangan dalam pelaksanaan program
kegiatan teknologi maupun pelayanan di
PuskesmasSPO tentang
penyelenggaran program, SPO
tentang penyelenggaraan
pelayanan, SPO tentang tertib
administratif, Pengembangan
teknologi untuk mempercepat
proses pelayanan
Penanggungjawab Dukungan kepala
Program/Upaya puskemas dalam
Puskesmas, pelaksana pelaksanaan kegiatan
kegiatan program dan
pelayanan di
Puskesmas
 1.2.6 Adanya mekanisme umpan
balik dan penanganan
keluhan pengguna
pelayanan dalam
penyelenggaraan pelayanan.
Keluhan dan ketidak
sesuaian pelaksanaan
dimonitor, dibahas dan
ditindak lanjuti oleh
penyelenggara pelayanan
untuk mencegah terjadinya
masalah dan untuk
meningkatkan
penyelenggaraan pelayanan.
1.3 Evaluasi
Evaluasi dilakukan 1.3.1 Kinerja Puskesmas dan
terhadap efektivitas strategi pelayanan dan
dan efisiensi penyelenggaraan Upaya
penyelenggaraan Puskesmas dianalisis
pelayanan, apakah sebagai bahan untuk
sesuai dengan rencana perbaikan. Hasil evaluasi
dan dapat memenuhi dibahas dan ditindak lanjuti.
kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan.
1.3.2 Evaluasi meliputi
pengumpulan data dan
analisis terhadap indikator
kinerja Puskesmas.
1. Ada mekanisme yang jelas
untuk menerima keluhan dan
umpan balik dari pengguna
pelayanan, maupun pihak
terkait tentang pelayanan dan
penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
2. Keluhan dan umpan balik
direspons, diidentifikasi,
dianalisa, dan ditindaklanjuti
3. Ada tindak lanjut sebagai
tanggapan terhadap keluhan dan pelayanan di Puskesmas
umpan balik.
4. Ada evaluasi terhadap tindak
lanjut keluhan/umpan balik.
1. Ada indikator yang jelas
untuk penilaian kinerja
Puskesmas
2. Kinerja dinilai secara
periodik berdasarkan indikator
yang ditetapkan
3. Hasil penilaian dianalisis dan Kepala Puskesmas,
diumpan balikkan pada pihak
terkait
4. Hasil penilaian kinerja
digunakan untuk memperbaiki
kinerja pelaksanaan kegiatan
Puskesmas
5. Hasil penilaian kinerja
digunakan untuk perencanaan
periode berikutnya
1. Data kinerja Puskesmas
dikumpulkan secara periodik
sesuai ketentuan yang berlaku
SPO keluhan dan umpan balik dari
masyarakat, pengguna pelayanan,
media komunikasi yang disediakan
untuk menyampaikan umpan balik
Pelaksana program dan jenis-jenis keluhan Hasil analisis dan rencana tindak
pelayanan di Puskesmas lanjut keluhan dan umpan balik
Pelaksana program dan tindak lanjut keluhan Bukti tindak lanjut terhadap
keluhan dan umpan balik
Bukti evaluasi thd tindak lanjut
keluhan/umpan balik
SK Kepala Puskesmas tentang
penilaian kinerja Puskesmas.
Kebijakan ttg pemilihan infikator
kinerja. SPO penilaian kinerja
Kepala Puskesmas, Proses penilaian Rencana penilaian kinerja,
Penanggungjawab kinerja instrumen penilaian kinerja, dan
Program/Upaya hasil penilaian kinerja
Puskesmas dan pelayanan
Proses analisis hasil Hasil analisis penilaian kinerja.
Penanggungjawab penilaian kinerja
Program/Upaya
Puskesmas dan pelayanan
Kepala Puskesmas, Proses perbaikan Tindak lanjut penilaian kinerja
Penanggungjawab kinerja sebagai tindak untuk perbaikan kinerja
Program/Upaya lanjut hasil penilaian
Puskesmas dan pelayanan kinerja
Kepala Puskesmas, Pemanfaatan penilaian RUK disusun berdasar penilaian
Penanggungjawab kinerja untuk kinerja
Program/Upaya penyusunan RUK
Puskesmas dan pelayanan
SK Kepala Puskesmas tentang
pengumpulan data kinerja
 1.3.2 Evaluasi meliputi
pengumpulan data dan
analisis terhadap indikator
kinerja Puskesmas.
2. Kinerja Puskesmas dianalisis
secara periodik.
3. Ditetapkan acuan yang jelas
tentang indikator dan standar
untuk mengukur kinerja
Puskesmas.
4. Hasil analisis data kinerja
dibandingkan dengan acuan
standar atau jika dimungkinkan
dilakukan juga kajibanding
(benchmarking) dengan
Puskesmas yang lain.
Hasil analisis periodik penilaian
kinerja
Pedoman/kerangka acuan penilaian
kinerja dengan menggunakan
indikator dan standar yang jelas
Kepala Puskesmas, Pelaksanaan penilaian SPO penilaian kinerja, SPO
Penanggungjawab kinerja sesuai kajibanding. Rencana kajibanding,
Program/Upaya pedoman, dan instrumen kajibanding, laporan
Puskesmas, pelaksana pelaksanaan kajibanding
kegiatan kajibanding

5. Ada bukti yang menunjukan Laporan tindak lanjut perbaikan

bahwa evaluasi kinerja kinerja berdasarkan hasil evaluasi
pelayanan digunakan untuk kinerja dan kajibanding. Bukti
perbaikan penyelenggaraan dan pelaksanaan perbaikan kinerja
pelaksanaan kegiatan pasca analisis kinerja dan pasca
kajibanding
pelayanan.

II Kepemimpinan dan
Manajemen Puskesmas
(KMP)
Tata kelola sarana 2.1 Persyaratan puskesmas 2.1.1 Persyaratan Lokasi Bukti analisis kebutuhan
Puskesmas sebagai Fasilitas 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas
Pelayanan Kesehatan pendirian Puskesmas yang
Tingkat Pertama mempertimbangkan tata ruang
daerah dan rasio jumlah
penduduk dan ketersediaan
pelayanan kesehatan
Puskesmas harus Lokasi pendirian Puskesmas 2. Pendirian Puskesmas Bukti pertimbangan tata ruang
memenuhi persyaratan harus sesuai dengan tata mempertimbangkan tata ruang daerah dalam pendirian
lokasi, bangunan dan ruang daerah daerah puskesmas
ruang, prasarana, 3. Pendirian Puskesmas
mempertimbangkan rasio Bukti pertimbangan ratio
peralatan, dan
ketenagaan. jumlah penduduk dan jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan ketersediaan pelayanan
kesehatan
4. Puskesmas memiliki perijinan Bukti ijin operasional
yang berlaku puskesmas
ruang, prasarana,
peralatan, dan
ketenagaan.

2.1.2 Persyaratan Bangunan dan
Ruangan
Bangunan Puskesmas
bersifat permanen dan tidak
bergabung dengan tempat
tinggal atau unit kerja yang
lain. Bangunan harus
memenuhi persyaratan
lingkungan sehat.
2.1.3 Bangunan Puskesmas
memperhatikan fungsi,
keamanan, kenyamanan,
dan kemudahan dalam
pelayanan kesehatan,
dengan ketersediaan
ruangan sesuai kebutuhan
pelayanan kesehatan yang
disediakan
1. Puskesmas diselenggarakan Bangunan fisik Apakah bangunan
di atas bangunan yang puskesmas puskesmas adalah
permanen. bangunan permanen
2. Puskesmas tidak bergabung Bangunan fisik Tidak bergabung
dengan tempat tinggal atau unit puskesmas dengan tempat
kerja yang lain. tinggal dan unit kerja
lain
3. Bangunan Puskesmas Bangunan fisik Persyaratan
memenuhi persyaratan puskesmas bangunan puskesmas
lingkungan yang sehat.
1. Ketersediaan memenuhi Pelayanan puskesmas Ketersediaan
persyaratan minimal dan pelayananan dan
kebutuhan pelayanan kemudahan akses
2. Tata ruang memperhatikan Tata ruang Kemudahan akses, Denah puskesmas
akses, keamanan, dan pertimbangan
kenyamanan. keamanan dan
kenyamanan
3. Pengaturan ruang Pengaturan ruang Apakah
mengakomodasi kepentingan mengakomodasi
penyandang cacat, anak-anak, kepentingan
dan orang usia lanjut penyandang cacat,
anak-anak, dan usia
lanjut

2.1.4 Persyaratan Prasarana 1. Tersedia prasarana Prasarana puskesmas pemenuhan

Puskesmas Puskesmas sesuai kebutuhan kebutuhan sesuai
pada maksud dan
tujuan
Prasarana Puskesmas 2. Dilakukan pemeliharaan yang Pelaksana pemeliharaan Jadual dan Jadual pemeliharaan dan bukti
tersedia, terpelihara, dan terjadual terhadap prasarana Pelaksanaan pelaksanaan pemeliharaan
berfungsi dengan baik untuk Puskesmas pemeliharaan
menunjang akses,
3. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitoring Bukti pelaksanaan monitoring,
keamanan, kelancaran
dalam memberikan terhadap pemeliharaan Pelaksana pemeliharaan pelaksanaan hasil monitoring
prasarana Puskesmas pemeliharaan
pelayanan sesuai dengan
pelayanan yang disediakan. 4. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitoring fungsi Bukti monitoring
terhadap fungsi prasana Pelaksana pemeliharaan prasarana yang ada
Puskesmas yang ada
5. Dilakukan tindak lanjut Kepala Puskesmas, Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut monitoring
terhadap hasil monitoring Pelaksana pemeliharaan monitoring
2.1.5 Persyaratan Peralatan 1. Tersedia peralatan medis dan Kepala Puskesmas, Ketersediaan Daftar inventaris peralatan
Puskesmas non medis sesuai jenis penanggung jawab peralatan medis dan medis dan non medis
pelayanan yang disediakan logistik non medis
 2.1.5

Peralatan medis dan non
medis tersedia, terpelihara,
dan berfungsi dengan baik
untuk menunjang akses,
keamanan, kelancaran
dalam memberikan
pelayanan sesuai dengan
pelayanan yang disediakan
2. Dilakukan pemeliharaan yang Kepala Puskesmas, Jadual dan Jadual pemeliharaan dan bukti
terjadual terhadap peralatan penanggung jawab Pelaksanaan pelaksanaan pemeliharaan
medis dan non medis peralatan medis dan pemeliharaan
penanggung jawab
peralatan non medis
3. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitroing Bukti pelaksanaan monitoring,
terhadap pemeliharaan peralatan penanggung jawab pemeliharaan hasil monitoring
medis dan non medis peralatan medis dan peralatan
penanggung jawab
peralatan non medis

4. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitoring fungsi Bukti pelaksanaan monitoring,

terhadap fungsi peralatan medis penanggung jawab peralatan medis dan hasil monitoring
dan non medis peralatan medis dan non medis
penanggung jawab
peralatan non medis

5. Dilakukan tindak lanjut
terhadap hasil monitoring
Kepala Puskesmas, Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut
penanggung jawab monitoring
peralatan medis dan
penanggung jawab
peralatan non medis

6. Dilakukan kalibrasi untuk
peralatan medis dan non medis
yang perlu dikalibrasi
Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Daftar peralatan yang perlu
penanggung jawab kalibraisi dikalibrasi, jadual, dan bukti
peralatan medis dan pelaksanaan kalibrasi
penanggung jawab
peralatan non medis

2.2 Persyaratan 2.1.1 Persyaratan Penanggung
Ketenagaan Puskesmas jawab Puskesmas
Kepala Puskesmas adalah
tenaga kesehatan yang
kompeten sesuai dengan
peraturan perundangan
7. Peralatan medis dan non
medis yang memerlukan ijin
memiliki ijin yang berlaku
1. Kepala Puskesmas adalah
tenaga kesehatan
2. Ada kejelasan persyaratan
Kepala Puskesmas
3. Ada kejelasan uraian tugas
Kepala Puskesmas
4. Terdapat bukti pemenuhan Kepala Puskesmas
persyaratan penanggung jawab
sesuai dengan yang ditetapkan.
Penanggung jawab Perijinan alat-alat Bukti ijin peralatan
peralatan medis dan yang memerlukan
non medis ijin
Profil kepegawaian Kepala
Puskesmas
Persyaratan kompetensi Kepala
Puskesmas.
Uraian tugas Kepala Puskesmas
Kesesuaian profil Dokumen profil kepegawaian Permenkes tentang
kepegawaian Kepala dan persyaratan Kepala Puskesmas
Puskesmas dengan Puskesmas
persyaratan
 2.2.2. Tersedia tenaga medis,
tenaga kesehatan lain, dan
tenaga non kesehatan sesuai
dengan kebutuhan dan jenis
pelayanan yang disediakan
2.3 Kegiatan Pengelolaan 2.3.1 Struktur organisasi
Puskesmas ditetapkan dengan kejelasan
tugas dan tanggung jawab,
ada alur kewenangan dan
komunikasi, kerjasama, dan
keterkaitan dengan
pengelola yang lain.
2.3.2 Kejelasan tugas, peran, dan
tanggung jawab pimpinan
Puskesmas,
Penanggungjawab dan
karyawan.
1. Dilakukan analisis kebutuhan Kepala Puskesmas
tenaga sesuai dengan kebutuhan
dan pelayanan yang disediakan
2. Ditetapkan persyaratan
kompetensi untuk tiap-tiap jenis
tenaga yang dibutuhkan
3. Dilakukan upaya untuk
pemenuhan kebutuhan tenaga
sesuai dengan yang
dipersyaratkan
4. Ada kejelasan uraian tugas
untuk setiap tenaga yang
bekerja di Puskesmas
5. Persyaratan perijinan untuk
tenaga medis, keperawatan, dan
tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi
1. Ada struktur organisasi
Puskesmas yang ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten.
2. Pimpinan Puskesmas
menetapkan Penanggungjawab
Program/Upaya Puskesmas
3. Ditetapkan alur komunikasi
dan koordinasi pada posisi-
posisi yang ada pada struktur.
1. Ada uraian tugas, tanggung
jawab dan kewenangan yang
berkait dengan struktur
organisasi Puskesmas
2. Pimpinan Puskesmas,
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas, dan karyawan
memahami tugas, tanggung
jawab dan peran dalam
penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.
Analisis kebutuhan Bukti analisis kebutuhan
tenaga tenagan
Persyaratan kompetensi untuk
tiap jenis tenaga yang ada
Kesesuaian Hasil evaluasi pemenuhan
kebutuhan tenaga kebutuhan tenaga terhadap
persyaratan, rencana
pemenuhan kebutuhan, dan
tindak lanjut
Uraian tugas untuk tiap tenaga
yang ada
Bukti berupa surat ijin sesuai
yang dipersyaratkan
Stuktur organisasi Puskesmas
yang ditetapkan oleh Kepala
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
SK Kepala Puskesmas tentang
penetapan Penanggungjawab
program Puskesmas
Kepala Puskesmas, Alur komunikasi dan SPO komunikasi dan koordinasi
Penanggungjawab koordinasi
Program/Upaya
Puskesmas
Uraian tugas Kepala
Puskesmas, Penanggungjawab
program dan pelaksana kegiatan
Kepala Puskesmas, Pemahaman Uraian tugas Kepala
Penanggungjawab terhadap uraian tugas Puskesams, Penanggungjawab
Program/Upaya masing-masing program dan pelaksana kegiatan
Puskesmas
 karyawan.

3. Dilakukan evaluasi terhadap Kepala Puskesmas, Evaluasi Bukti evaluasi pelaksanaan

pelaksanaan uraian tugas Penanggungjawab pelaksanaan uraian uraian tugas
Program/Upaya tugas
Puskesmas
2.3.3 Struktur organisasi 1. Dilakukan kajian terhadap Kepala Puskesmas, kajian terhadap Bukti evaluasi terhadap struktur
pengelola dikaji ulang struktur organisasi Puskesmas Penanggungjawab struktur organisasi organisasi Puskesmas
secara reguler dan kalau secara periodik Program/Upaya Puskesmas
perlu dilakukan perubahan Puskesmas
2. Hasil kajian ditindak lanjuti Kepala Puskesmas, Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut kajian
dengan perubahan/ Penanggungjawab kajian struktur struktur organisasi
penyempurnaan struktur Program/Upaya organisasi
Puskesmas
2.3.4 Pengelola dan pelaksana 1. Ada kejelasan Persyaratan kompetensi Kepala Pedoman tentang
Puskesmas memenuhi persyaratan/standar kompetensi Puskesmas, Penanggungjawab standar dan
standar kompetensi yang sebagai Pimpinan Puskesmas, program, dan Pelaksana kompetensi tenaga
dipersyaratkan dan ada Penanggungjawab Upaya kegiatan kesehatan
rencana pengembangan Puskesmas, dan Pelaksana
sesuai dengan standar yang Kegiatan.
telah ditentukan
2. Ada rencana pengembangan Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Pola ketenagaan, pemetaan
pengelola Puskesmas dan Penanggungjawab rencana kompetensi, Rencana
karyawan sesuai dengan standar Program/Upaya pengembangan pengembangan kompetensi
kompetensi. Puskesmas kompetensi Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab program, dan
pelaksana kegiatan

3. Ada pola ketenagaan Pola ketenagaan, pemetaan

Puskesmas yang disusun kompetensi,
berdasarkan kebutuhan
4. Ada pemeliharaan catatan/ Kelengkapan file kepegawaian
dokumen sesuai dengan untuk semua pegawai di
kompetensi, pendidikan, Puskesmas yang update
pelatihan, keterampilan dan
pengalaman
5. Ada dokumen bukti Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Bukti pelaksanaan rencana
kompetensi dan hasil Penanggungjawab pengembangan pengembangan kompetensi
pengembangan pengelola dan Program/Upaya kompetensi melalui (STTPL, sertifikat pelatihan,
pelaksana pelayanan Puskesmas, pelaksana pendidikan dan dsb)
pelatihan

2.3.5 Karyawan baru harus
mengikuti orientasi supaya
memahami tugas pokok dan
tanggung jawab yang
diberikan kepadanya.
Karyawan wajib mengikuti
kegiatan pendidikan dan
pelatihan yang
dipersyaratkan untuk
menunjang keberhasilan
Upaya Puskesmas.
2.3.6 Pengelolaan Puskesmas
Pimpinan Puskesmas
menetapkan visi, misi,
tujuan, dan tata nilai dalam
penyelenggaraan
Puskesmas yang
dikomunikasikan kepada
semua pihak yang terkait
dan kepada pengguna
pelayanan dan masyarakat
6. Ada evaluasi penerapan
hasil pelatihan terhadap
pengelola dan pelaksana
pelayanan
1. Ada ketetapan persyaratan
bagi Pimpinan Puskesmas,
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana
kegiatan yang baru untuk
mengikuti orientasi dan
pelatihan.
2. Ada kegiatan pelatihan
orientasi bagi karyawan baru
baik Pimpinan Puskesmas,
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas, maupun Pelaksana
kegiatan dan tersedia kurikulum
pelatihan orientasi.
3. Ada kesempatan bagi
Pimpinan Puskesmas,
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas, maupun Pelaksana
kegiatan untuk mengikuti
seminar atau kesempatan untuk
meninjau pelaksanaan di tempat
lain.
1. Ada kejelasan visi, misi,
tujuan, dan tata nilai Puskesmas
yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan,
Upaya/Kegiatan Puskesmas
2. Ada mekanisme untuk
mengkomunikasikan tata nilai
dan tujuan Puskesmas kepada
pelaksana pelayanan, dan
masyarakat
3. Ada mekanisme untuk Pelaksana, sasaran
meninjau ulang tata nilai dan program, tokoh
tujuan , serta menjamin bahwa masyarakat
tata nilai dan tujuan relevan
dengan kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan
Kepala Puskesmas, Pelaksanaan evaluasi Kebijakan tentang kewajiban
Penanggungjawab penerapan hasil menerapkan hasil pelatihan bagi
Program/Upaya pelatihan petugas yang selesai mengikuti
Puskesmas, pelaksana pelatihan.Bukti evaluasi
penerapan hasil pelatihan
SK Kepala Puskesmas tentang
kewajiban mengikuti program
orientasi bagi Kepala
Puskesmas, Penanggungjawab
program dan pelaksana kegiatan
yang baru
Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Kerangka acuan program
Penanggungjawab kegiatan orientasi orientasi, bukti pelaksanaan
Program/Upaya kegiatan orientasi
Puskesmas, pelaksana
Kepala Puskesmas, Peluang mengikuti SPO untuk mengikuti seminar,
Penanggungjawab kegiatan seminar pendidikan dan pelatihan
Program/Upaya
Puskesmas, pelaksana
Kepala Puskesmas Dokumen proses SK Kepala Puskesmas tentang
penyusunan visi, misi, tujuan dan tata nilai
Puskesmas
Pelaksana, sasaran komunikasi ttg visi, SPO tentang Komunikasi visi,
program, tokoh misi, tata nilai misi, tujuan dan tata nilai
masyarakat Puskesmas
Peninjauan ulang SPO ttg peninjauan kembali tata
tata nilai dan tujuan nilai dan tujuan Puskesmas.
dalam Bukti pelaksanaan peninjauan
penyelenggaraan ulang tata nilai dan tujuan
program dan penyelenggaraan program dan
pelayanan pelayanan
 Puskesmas yang
dikomunikasikan kepada
semua pihak yang terkait
dan kepada pengguna
pelayanan dan masyarakat

2.3.7 Pimpinan Puskesmas
menunjukkan arah strategi
dalam pelaksanaan
pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas, dan
bertanggung jawab terhadap
pencapaian tujuan, kualitas
kinerja, dan terhadap
penggunaan sumber daya.
2.3.8 Puskesmas memfasilitasi
pembangunan yang
berwawasan kesehatan, dan
pemberdayaan masyarakat
dalam program kesehatan di
wilayah kerja Puskesmas
mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi
pelayanan.
4. Ada mekanisme untuk
menilai apakah kinerja
Puskesmas sejalan dengan visi, masyarakat
misi, tujuan dan tata nilai
Puskesmas.
1. Ada mekanisme yang jelas
bahwa Pimpinan Puskesmas
mengarahkan dan mendukung
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana
dalam menjalankan tugas dan
tanggung jawab mereka.
2. Ada mekanisme penelusuran Pelaksana program dan Pelaksanan penilaian SPO penilaian kinerja, bukti
kinerja pelayanan untuk kegiatan
mencapai tujuan yang
ditetapkan.
3. Ada struktur organisasi
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas yang efektif.
4. Ada mekanisme pencatatan
dan pelaporan yang dibakukan.
1. Ada kejelasan tanggung-
jawab Pimpinan Puskesmas,
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana
kegiatan untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan
berwasaran kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat
mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi,
Pelaksana, sasaran Pelaksanaan Kebijakan, SPO ttg penilaian
program, tokoh penilaian kinjera kinerja apakah sesuai dengan
untuk disesuaikan visi, misi, tujuan, tata nilai
dengan visi, misi, Puskesmas
tujuan, tata nilai
Puskesmas
Pelaksana program dan Pelaksanaan SPO pengarahan oleh Kepala
kegiatan Pengarahan dan Puskesmas maupun oleh
dukungan pimpinan Penanggungjawab program
dalam pelaksanaan tugas dan
tanggung jawab. Bukti-bukti
pelaksanaan pengarahan.
kinerja penilaian kinerja
Stuktur organisasi tiap program
SPO pencatatan dan pelaporan.
Dokumen pencatatan dan
pelaporan
Uraian tugas Kepala
Puskesmas, Penanggungjawab
program dan pelaksana kegiatan
yang menunjukkan tanggung
jawab untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat

2. Ada mekanisme yang jelas Penanggungjawab Pelaksanaan SPO SPO pemberdayaan masyarakat
untuk memfasilitasi peran serta Program/Upaya pemberdayaan dalam perencanaan maupun
masyarakat dalam Puskesmas dan masyarakat pelaksanaan program
pembangunan berwawasan pelayanan dan Puskesmas
kesehatan dan Upaya pelaksana kegiatan
Puskesmas, program

2.3.9 Pimpinan Puskesmas dan
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas menunjukkan
kepemimpinan untuk
melaksanakan strategi,
mendelegasikan wewenang
apabila meninggalkan tugas
dan memberikan
pengarahan dalam
pelaksanaan kegiatan, sesuai
dengan tata nilai, visi, misi,
tujuan Puskesmas
2.3.10 Pimpinan Puskesmas dan
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas membina tata
hubungan kerja dengan
pihak terkait baik lintas
program maupun lintas
sektoral. Adanya cara yang
dilakukan dalam membina
tata hubungan kerja untuk
mencapai tujuan
keberhasilan pelayanan
3. Ada komunikasi yang efektif Sasaran program, tokoh Pelaksanaan SPO komunikasi dengan
dengan masyarakat dalam masyarakat komunikasi dg sasaran program dan
penyelenggaraan Upaya sasaran program dan masyarakat ttg penyelenggaraan
Puskesmas masyarakat ttg program dan kegiatan
program dan Puskesmas
kegiatan Puskesmas
1. Dilakukan kajian secara Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Kerangka acuan, SPO,
periodik terhadap akuntabilitas Penanggungjawab penilaian instrumen tentang penilaian
Penanggungjawab Upaya Program/Upaya akuntabilitas akuntabilitas Penanggungjawab
Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas/pelayanan Penanggungjawab program dan Penanggungjawab
Puskesmas untuk mengetahui pelayanan.
apakah tujuan pelayanan
tercapai dan tidak menyimpang
dari visi, misi, tujuan, kebijakan
Puskesmas, maupun strategi
pelayanan,
2. Ada kriteria yang jelas dalam Penanggungjawab Pendelegasian SK Kepala Puskesmas dan SPO
pendelagasian wewenang dari Program/Upaya wewenang pendelegasian wewenang
Pimpinan dan/atau Puskesmas dan
Penanggungjawab Upaya pelayanan dan
Puskesmas kepada Pelaksana pelaksana kegiatan
Kegiatan apabila meninggalkan program
tugas,
3. Ada mekanisme untuk Kepala Puskesmas, Laporan umpan balik SPO umpan balik (pelaporan)
memperoleh umpan balik dari Penanggungjawab pelaksanaan program dari pelaksana kepada
pelaksana kegiatan kepada Program/Upaya kepada pimpinan Penanggungjawab program dan
Penanggungjawab Upaya Puskesmas dan pimpinan Puskesmas untuk
Puskesmas dan Pimpinan Penanggungjawab perbaikan kinerja
Puskesmas untuk perbaikan pelayanan
kinerja program untuk ditindak
lanjuti,
1. Pihak-pihak yang terkait Hasil lokakarya mini lintas
dalam penyelenggaraan Upaya program dan lintas sektor
Puskesmas dan kegiatan tentang identifikasi pihak-pihak
pelayanan Puskesmas terkait dalam penyelenggaran
diidentifikasi program dan kegiatan
Puskesmas
2. Peran dari masing-masing Uraian tugas dari masing-
pihak ditetapkan masing pihak terkait
 Penanggungjawab Upaya
Puskesmas membina tata
hubungan kerja dengan
pihak terkait baik lintas
program maupun lintas
sektoral. Adanya cara yang
dilakukan dalam membina
tata hubungan kerja untuk 3. Dilakukan pembinaan,
mencapai tujuan komunikasi dan koordinasi
keberhasilan pelayanan dengan pihak-pihak terkait
4. Dilakukan evaluasi terhadap
peran serta pihak terkait dalam
penyelenggaraan Upaya
Puskesmas
2.3.11 Pedoman dan prosedur 1. Ada panduan pedoman
penyelenggaraan (manual) mutu dan/atau
Program/Upaya Puskesmas panduan mutu/kinerja
dan kegiatan pelayanan Puskesmas
Puskesmas disusun,
didokumentasikan, dan 2. Ada pedoman atau panduan
dikendalikan. Semua kerja penyelenggaraan untuk
rekaman hasil pelaksanaan tiap Upaya Puskesmas dan
Program/Upaya Puskesmas kegiatan pelayanan Puskesmas
dan kegiatan pelayanan
3. Ada prosedur pelaksanaan
dikendalikan.
Upaya/Kegiatan Puskesmas
sesuai kebutuhan
4. Ada kebijakan dan prosedur
yang jelas untuk pengendalian
dokumen dan pengendalian
rekaman pelaksanaan kegiatan..
5. Ada mekanisme yang jelas
untuk menyusun pedoman dan
prosedur
2.3.12 Komunikasi internal antara 1. Ada ketetapan tentang
Pimpinan Puskesmas, pelaksanaan komunikasi
Penanggungjawab Upaya internal di semua tingkat
Puskesmas dan Pelaksana, manajemen.
2. Ada prosedur komunikasi
dilaksanakan agar Upaya
internal.
Puskesmas dan kegiatan
Puskesmas dilaksanakan 3. Komunikasi internal
secara efektif dan efisien dilakukan untuk koordinasi dan
membahas pelaksanaan dan
permasalahan dalam
pelaksanaan Upaya/Kegiatan
Puskesmas
Lintas program dan Pelaksanaan SPO komunikasi dan koordinasi
lintas sektor komunikasi dan dg pihak-pihak tekait
koordinasi
Kepala Puskesmas, Pelaksanaan evaluasi SPO evaluasi peran pihak
Penanggungjawab peran pihak terkait terkait. Hasil evaluasi peran
Program/Upaya pihak terkait dan tindak lanjut
Puskesmas dan
Penanggungjawab
pelayanan
Panduan (manual) mutu
Puskesmas, Pedoman Pelayanan
Puskesmas, Pedoman/Kerangka
acuan Penyelenggaraan
Program
Pedoman dan panduan kerja
penyelenggaraan program
Puskesmas
SPO pelaksanaan program dan
pelayanan Puskesmas
Kebijakan dan SPO
pengendalian dokumen dan
SPO pengendalian rekaman
Panduan penyusunan pedoman,
panduan, kerangka acuan, dan
SPO
SK Kepala Puskesmas tentang
komunikasi internal
SPO komunikasi internal
Penanggungjawab Proses kegiatan Dokumentasi pelaksanaan
Program/Upaya komunikasi internal komunikasi internal
Puskesmas dan
Penanggungjawab
pelayanan dan
pelaksana kegiatan
program
 Puskesmas dan kegiatan
Puskesmas dilaksanakan
secara efektif dan efisien

4. Komunikasi internal Bukti pendokumentasian

dilaksanakan dan pelaksanaan komunikasi
didokumentasikan internal
5. Ada tindak lanjut yang nyata Bukti tindak lanjut rekomendasi
terhadap rekomendasi hasil hasil komunikasi internal
komunikasi internal.
2.3.13 Lingkungan kerja dikelola 1. Ada kajian dampak kegiatan SPO tentang kajian dampak
untuk meminimalkan risiko Puskesmas terhadap negatif kegiatan Puskesmas
bagi pengguna Puskesmas gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.
dan karyawan.. terhadap lingkungan
2. Ada ketentuan tertulis tentang Penanggungjawab Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas tentang
pengelolaan risiko akibat Program/Upaya manajemen risiko penerapan manajemen risiko.
program dan kegiatan Puskesmas dan Panduan manajemen risiko.
Puskesmas. Penanggungjawab Hasil pelaksanaan manajemen
pelayanan dan risiko: identifikasi risiko,
pelaksana kegiatan analisis risiko pencegahan risiko
program
33. Ada evaluasi dan tindak Penanggungjawab Pelaksanaan tindak Hasil kajian dan tindak lanjut
lanjut terhadap Program/Upaya lanjut hasil kajian terhadap ganggung/dampak
gangguan/dampak negatif Puskesmas dan dampak negatif thd negatif thd lingkungan dan
terhadap lingkungan, untuk Penanggungjawab lingkungan pencegahannya
mencegah terjadinya dampak pelayanan dan
tersebut. pelaksana kegiatan
program
2.3.14 Pimpinan Puskesmas dan 1. Ada mekanisme untuk SK Kepala Puskesmas dan SPO
Penanggungjawab Upaya melakukan penilaian kinerja tentang penilaian kinerja oleh
Puskesmas secara teratur yang dilakukan oleh Pimpinan kepala puskesma dan
melakukan penilaian Puskesmas dan Penanggungjawab
kinerja pengelolaan dan Penanggungjawab Upaya
pelaksanaan program dan Puskesmas dan kegiatan
kegiatan Puskesmas. pelayanan Puskesmas.
2. Penilaian kinerja difokuskan Kepala Puskesmas, Pemanfaatan Hasil penilaian kinerja dan
untuk meningkatkan kinerja Penanggungjawab penilaian kinerja tindak lanjut penilaian dalam
pelaksanaan program dan Program/Upaya untuk meningkatkan bentuk perbaikan kinerja
kegiatan. Puskesmas dan kinerja
Penanggungjawab
pelayanan
 3. Pimpinan Puskesmas
menetapkan tahapan cakupan
program untuk mencapai
indikator untuk mengukur
kinerja Puskesmas sesuai
dengan target yang ditetapkan
oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
4. Monitoring dan Penilaian
Kinerja dilakukan oleh
Pimpinan Puskesmas dan
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas untuk mengetahui
kemajuan pelaksanaan program/ pelayanan, dan
kegiatan.
5. Ada tindak lanjut terhadap Kepala Puskesmas,
hasil penilaian kinerja
Puskesmas.
2.3.15 Pengelolaan keuangan 1. Pimpinan Puskesmas
pelayanan mengikutsertakan
Pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab Upaya
Penanggungjawab Upaya Puskesmas dan pelaksana dalam Puskesmas dan
Puskesmas menunjukkan pengelolaan anggaran
profesionalisme dalam Puskesmas mulai dari
mengelola keuangan perencanaan anggaran,
pelayanan penggunaan anggaran maupun
monitoring penggunaan
anggaran
2. Ada kejelasan tanggung-
jawab pengelola keuangan
Puskesmas
3. Ada kejelasan mekanisme
penggunaan anggaran dalam
pelaksanaan program dan
kegiatan
4. Ada kejelasan pembukuan
5. Ada mekanisme untuk
melakukan audit penilaian
kinerja pengelola keuangan
Puskesmas
Panduan pentahapan pencapain
kinerja yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas
Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SPO monitoring kinerja. Hasil
Penanggungjawab monitoring kinerja dan tindak lanjut monitoring
Program/Upaya dan tindaklanjut kinerja
Puskesmas dan monitoring kinerja
Penanggungjawab
pelaksana
Pelaksanaan tindak Hasil kajian dan tindak lanjut
Penanggungjawab lanjut hasil terhadap monitoring kinerja
Program/Upaya monitoring kinerja
Puskesmas dan
Penanggungjawab
pelayanan, dan
pelaksana
Kepala Puskesmas, Keterlibatan dalam SK Kepala Puskesmas dan
Penanggungjawab perencanaan, panduan pengelolaan anggaran
Program/Upaya penggunaan, yang melibatkan
monitoring Penanggungjawab program dan
Penanggungjawab penggunaan pelaksana
pelayanan, dan anggaran
pelaksana
SK dan uraian tugas dan
tanggung jawab pengelola
keuangan
Panduan penggunaan anggaran Pedoman Pengelolaan
Keuangan (sesuai
dengan dana yang
tersedia di Puskesmas,
misalnya BOK,
Jamkesmas, dsb)
Panduan pembukuan anggaran
Kebijakan dan SPO audit
penilaian kinerja pengelola
keuangan
 6. Ada hasil audit/penilaian
kinerja pengelola keuangan
2.3.16 Pengelolaan keuangan 1. Ditetapkan Petugas
Puskesmas sesuai dengan Pengelola Keuangan
peraturan yang berlaku 2. Ada uraian tugas dan
tanggung jawab pengelola
keuangan.
3. Pengelolaan keuangan sesuai Pengelola keuangan
dengan standar, peraturan yang
berlaku dan rencana anggaran
yang disusun sesuai dengan
rencana operasional
4. Laporan dan Pertanggung
jawaban keuangan dilaksanakan
sesuai ketentuan yang berlaku
5. Dilakukan audit terhadap
pengelolaan keuangan dan
hasilnya ditindak lanjuti
2.3.17 Pengelolaan Data dan 1. Dilakukan identifikasi data
Informasi di Puskesmas dan informasi yang harus
(Puskesmas sebagai bank tersedia di Puskesmas
data)
Dalam menjalankan fungsi 2. Tersedia prosedur
Puskesmas, harus tersedia pengumpulan, penyimpanan,
data dan informasi di dan retriving (pencarian
Puskesmas yang digunakan kembali) data
untuk pengambilan
keputusan baik untuk
peningkatan pelayanan di
Puskesmas maupun untuk 3. Tersedia prosedur analisis
pengambilan keputusan di data untuk diproses menjadi
tingkat kabupaten informasi
Kepala Puskesmas, Proses audit kinerja Hasil audit kinerja pengelola
pengelola keuangan pengelola keuangan keuangan
SK dan uraian tugas dan
tanggung jawab pengelola
keuangan
SK dan uraian tugas dan
tanggung jawab pengelola
Pelaksanaan keuangan
Panduan pengelolaan keuangan, Pedoman pengelolaan
pengelolaan dokumen rencana anggaran, keuangan program
keuangan, dan dokumen proses pengelolaan dari Dinas Kesehatan
penyusunan rencana keuangan Kabupaten/Kota
anggaran Puskesmas
Dokumen laporan dan Pedoman pengelolaan
pertanggung jawaban keuangan keuangan program
dari Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
Kepala Puskesmas, Proses audit dan Bukti pelaksanaan dan tindak
pengelola keuangan tindak lanjut audit lanjut audit keuangan
keuangan
SK Kepala Puskesmas tenatang
ketersediaan data dan informasi
di Puskesmas. SK pengelola
informasi dengan uraian tugas
dan tanggung jawab
Penanggungjawab Pengumpulan, SPO pengumpulan,
Program/Upaya penyimpanan, penyimpanan, dan retriving
Puskesmas dan retriving data (pencarian kembali) data
Penanggungjawab
pelayanan dan
pelaksana kegiatan
program
Penanggungjawab analisis data dan SPO analisis data
Program/Upaya informasi
Puskesmas dan
Penanggungjawab
pelayanan dan
pelaksana kegiatan
program
 Puskesmas maupun untuk
pengambilan keputusan di
tingkat kabupaten

4. Tersedia prosedur pelaporan Penanggungjawab Pelaksanaan SPO pelaporan dan distribusi

dan distribusi informasi kepada Program/Upaya pelaporan dan informasi
pihak-pihak yang membutuhkan Puskesmas dan distribusi informasi
dan berhak memperoleh Penanggungjawab
informasi pelayanan dan
pelaksana kegiatan
program
5. Dilakukan evaluasi dan Bukti evaluasi dan tindak lanjut
tindak lanjut terhadap pengelolaann data dan informasi
pengelolaan data dan informasi
2.4 Hak dan Kewajiban 2.4.1 Hak dan kewajiban 1. Ada kejelasan hak dan SK Kepala Puskesmas tentang
Pengguna Layanan pengguna Puskesmas kewajiban pengguna hak dan kewajiban sasaran
ditetapkan dan Puskesmas. program dan pasien pengguna
disosialisasikan kepada pelayana Puskesmas. Brosur,
masyarakat dan semua leaflet, poster ttg hak dan
pihak yang terkait, dan kewajiban sasaran program dan
tercermin dalam kebijakan pasien/pengguna jasa
dan prosedur Puskesmas
penyelenggaraan Puskesmas 2. Ada sosialisasi kepada Sasaran program, tokoh hak dan kewajiban Brosur, leaflet, poster ttg hak
masyarakat dan pihak-pihak masyarakat sasaran program dan dan kewajiban sasaran program
yang terkait tentang hak dan pasien/pengguna jasa dan pasien/pengguna jasa
kewajiban mereka. Puskesmas Puskesmas
3. Ada kebijakan dan prosedur Penanggungjawab Sikap dan perilaku SK Kepala Puskesmas dan SPO
pemyelenggaraan Puskesmas Program/Upaya pelayanan untuk memenuhi hak dan
mencerminkan pemenuhan Puskesmas dan kewajiban pengguna
terhadap hak dan kewajiban Penanggungjawab
pengguna. pelayanan dan
pelaksana kegiatan
program
2.4.2 Adanya aturan (code of 1. Ada aturan yang disepakati Kepala Puskesmas, Pelaksanaan aturan SK Kepala Puskesmas dan
conduct) yang jelas untuk bersama oleh pimpinan Penanggungjawab main kesepakatan tentang aturan
mengatur perilaku Pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab Program/Upaya main dalam pelaksanaan
Puskesmas, urogram/upaya Puskesmas dan Puskesmas dan program dan pelayanan di
Penanggungjawab Upaya Pelaksana dalam melaksanakan Penanggungjawab Puskesmas
Puskesmas dan Pelaksana program kegiatan Puskesmas, pelayanan, pelaksana
dalam proses
penyelenggaraan 2. Aturan tersebut sesuai dengan Aturan main sesuai dengan visi,
Upaya/Kegiatan Puskesmas. visi, misi, tata nilai, dan tujuan misi, tata nilai dan tujuan
Aturan tersebut Puskesmas. Puskesmas (cek kesesuaian
mencerminkan tata nilai, aturan main)
visi, misi, dan tujuan
2.5 Kontrak pihak Ketiga 2.5.1 Adanya dokumen kontrak 1. Ada penunjukkan secara jelas SK Kepala Puskesmas tentang
yang jelas dengan pihak petugas pengelola Kontrak penyelenggaraan kontrak pihak
ketiga yang ditanda-tangani /Perjanjian Kerja Sama ketiga, SK Penetapan Pengelola
oleh pihak ketiga dan Kontrak Kerja
pengelola dengan spesifikasi
pekerjaan yang jelas dan 2. Ada dokumen Dokumen kontrak (MOU) Peraturan Presiden No
memenuhi standar yang Kontrak/Perjanjian Kerja Sama dengan pihak ketiga 70/2012
berlaku. yang jelas dan sesuai dengan
peraturan yang berlaku
3. Dalam dokumen Dokumen kontrak (MOU)
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama dengan pihak ketiga
ada kejelasan, kegiatan yang
harus dilakukan, peran dan
tanggung jawab masing-masing
pihak, personil yang
melaksanakan kegiatan,
kualifikasi, indikator dan
standar kinerja, masa
berlakunya Kontrak/Perjanjian
Kerja Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk
bila terjadi pemutusan
hubungan kerja
2.5.2 Kinerja pihak ketiga dalam 1. Ada kejelasan indikator dan Kejelasan indikator dan standar
penyelenggaraan pelayanan standar kinerja pada pihak kinerja pada dokumen kontrak
dimonitor dan dievaluasi ketiga dalam melaksanakan
berdasarkan kriteria yang kegiatan.
2. Dilakukan monitoring dan Kepala Puskesmas, Monitoring kinerja Kebijakan dan SPO monitoring
telah ditetapkan dan
evaluasi oleh pengelola Penanggungjawab pihak ketiga kinerja pihak ketiga. Instrumen
ditindak-lanjuti.
pelayanan terhadap pihak ketiga Program/Upaya monitoring dan evaluasi, dan
berdasarkan indikator dan Puskesmas dan hasil monitoring kinerja pihak
standar kinerja, Penanggungjawab ketiga
pelayanan

3. Ada tindak lanjut terhadap Bukti tindak lanjut hasil

hasil monitoring dan evaluasi monitoring
2.6 Pemeliharaan Sarana 2.6.1 Pemeliharaan sarana dan 1. Ditetapkan Penanggungjawab SK dan uraian tugas dan
dan Prasarana peralatan Puskesmas barang inventaris Puskesmas tanggung jawab pengelola
dilaksanakan dan 2. Ada daftar inventaris sarana barang
Daftar inventaris
didokumentasikan secara dan peralatan Puskesmas yang
jelas dan akurat. digunakan untuk pelayanan
maupun untuk penyelenggaraan
program.
 dan Prasarana peralatan Puskesmas
dilaksanakan dan
didokumentasikan secara
jelas dan akurat.

3. Ada program kerja Penanggungjawab Pelaksanaan Program pemeliharaan dan

pemeliharaan sarana dan
peralatan Puskesmas
4. Pelaksanaan pemeliharaan
sarana dan peralatan sesuai
program kerja
5. Ada tempat
penyimpanan/gudang sarana
dan peralatan yang memenuhi
persyaratan.
6. Ada program kerja
kebersihan lingkungan
Puskesmas
7. Pelaksanaan kebersihan
lingkungan Puskesmas sesuai
dengan program kerja.
8. Ada program kerja perawatan Penanggungjawab
kendaraan, baik roda empat
maupun roda dua.
9. Pelaksanaan pemeliharaan
kendaraan sesuai program kerja pemeliharaan
10. Pencatan dan pelaporan
barang inventaris.
pengelola barang program kerja bukti pelaksanaan program
pemeliharaan
Penanggungjawab Pelaksanaan
pengelola barang program kerja
Penanggungjawab Ketersediaan tempat, Kebijakan dan SPO tentang Peraturan tentang
pengelola barang, dan pemenuhan penyimpanan barang termasuk pengelolaan barang
Gudang tempat persyaratan bahan berbahaya dan bahan berbahaya
penyimpanan penyimpanan
Penanggungjawab Penyusunan program SK Penanggungjawab
kebersihan kerja kebersihan Puskesmas. Program
kerja kebersihan lingkungan
Penanggungjawab Pelaksanaan
kebersihan program kerja
Bukti pelaksanaan SK Penanggungjawab
kendaraan kegiatan kendaraan Program kerja
pemeliharaan perawatan kendaraan
Penanggungjawab Pelaksanaan
program kerja
kendaraan Dokumen pencatatan dan
pelaporan barang inventaris

III Peningkatan Mutu dan 3.1 Perbaikan mutu dan 3.1.1 Puskesmas menetapkan
Manajemen Risiko kinerja Puskesmas
(PMMR) konsisten dengan tata
nilai, visi, misi dan
tujuan Puskesmas,
dipahami dan
dilaksanakan oleh
Pimpinan Puskemas,
Penanggungjawab
Upaya Puskesmas dan
Pelaksana.
Penanggungjawab
manajemen mutu yang
bertanggung jawab untuk
mengkoordinasikan,
memonitor kegiatan
peningkatan mutu dan
kinerja Puskesmas dan
membudayakan perbaikan
kinerja yang
berkesinambungan secara
konsisten dengan tata nilai,
visi, misi, dan tujuan
Puskesmas.
1. Pimpinan Puskesmas SK wakil manajemen mutu
menetapkan Penanggungjawab
manajemen mutu
2. Ada kejelasan tugas, Uraian tugas,wewenang dan
wewenang dan tanggung jawab tanggung jawab wakil manajemen
mutu
Penanggungjawab manajemen
mutu
3. Ada Pedoman Peningkatan Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Pedoman peningkatan mutu dan
Mutu dan Kinerja disusun Penanggungjawab pedoman kinerja puskesmas
bersama oleh Penanggungjawab Manajemen Mutu
manajemen mutu dengan
Kepala Puskesmas dan
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas.
Penanggungjawab membudayakan perbaikan
Upaya Puskesmas dan kinerja yang
Pelaksana. berkesinambungan secara
konsisten dengan tata nilai,
visi, misi, dan tujuan
Puskesmas.
3.1.2 Pimpinan Puskesmas,
Penanggungjawab
Manajemen Mutu,
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas bertanggung
jawab menerapkan
perbaikan kinerja yang
berkesinambungan yang
tercermin dalam
pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan sehari-
hari
4. Kebijakan mutu dan tatanilai Kepala Puskesmas, proses penyusunan SK Kepala Puskesmas tentang
disusun bersama dan dituangkan Penanggung jawab kebijakan mutu Kebijakan mutu
dalam pedoman (manual) Manajemen Mutu
mutu/Pedoman Peningkatan
Mutu dan Kinerja sesuai dengan
visi, misi dan tujuan Puskesmas.
5. Pimpinan Puskesmas, Kepala Puskesmas, Proses penggalangan Bukti yang menunjukkan adanya
Penanggungjawab Upaya Penanggung jawab komitmen bersama Komitmen bersama seluruh jajaran
Puskesmas, dan Pelaksana Manajemen Mutu puskesmas untuk meningkatkan
Kegiatan Puskesmas mutu dan kinerja (pernyataan
berkomitmen untuk tertulis, foto)
meningkatkan mutu dan kinerja
secara konsisten dan
berkesinambungan.
1. Ada rencana kegiatan Rencana tahunan perbaikan mutu
perbaikan mutu dan kinerja dan kinerja puskesmas
Puskesmas.
2. Kegiatan perbaikan mutu dan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan kegiatan Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan
Penanggungjawab perbaikan mutu dan mutu dan kinerja, notulen tinjauan
kinerja Puskesmas dilakukan
sesuai dengan rencana kegiatan Manajemen Mutu kinerja manajemen
yang tersusun dan di lakukan
pertemuan tinjauan manajemen
yang membahas kinerja
pelayanan dan upaya perbaikan
yang perlu dilaksanakan.
3. Pertemuan tinjauan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SPO pertemuan tinjauan
manajemen membahas hasil Penanggung jawab pertemuan tinjauan manajemen. Hasil-hasil pertemuan
analisis kebutuhan, analisis Manajemen Mutu manajemen dan rekomendasi
kepuasan, hasil audit kinerja,
pertemuan tinjauan yang lalu,
dan rekomendasi, serta tindak
lanjut pertemuan .
4. Rekomendasi hasil pertemuan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Rencana tindak lanjut terhadap
tinjauan manajemen Penanggungjawab rekomendasi hasil temuan tinjauan manajemen, bukti
ditindaklanjuti dan dievaluasi. Manajemen Mutu temuan tinjauan dan hasil pelaksanaan tindak lanjut
manajemen
3.1.3 Pimpinan Puskesmas,
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas, dan Pelaksana
Kegiatan bertanggung jawab
dan menunjukkan peran
serta dalam memperbaiki
mutu dan kinerja.
1. Pimpinan Puskesmas, Pimpinan puskesmas, Pemahaman peran Uraian tugas,wewenang dan
Penanggungjawab Upaya penanggung jawab masing-masing dalam tanggung jawab wakil manajemen
Puskesmas dan Pelaksana Program/Upaya peningkatan mutu mutu
Kegiatan memahami tugas dan Puskesmas, pelaksana
kewajiban mereka untuk
meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas

2. Pihak-pihak terkait terlibat Pimpinan puskesmas, Keterlibatan pihak Identifikasi pihak-pihak terkait dan
dan berperan aktif dalam Penanggungjawab terkait dalam peran masing-masing
peningkatan mutu dan kinerja Program/Upaya peningkatan mutu dan
Puskesmas Puskesmas, pelaksana kinerja puskesmas

3. Ide-ide yang disampaikan
oleh pihak-pihak terkait untuk
meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas ditindaklanjuti.
Pimpinan puskesmas, Tindak lanjut ide-ide Notulen rapat atau catatan yang
penanggung jawab peningkatan mutu menunjukkan adanya penjaringan
Program/Upaya aspirasi atau inovasi dari pihak
Puskesmas, pelaksana, terkait. Rencana program
penanggung jawab mutu perbaikan mutu, dan bukti
pelaksanaan

3.1.4 Pimpinan Puskesmas dan
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas melakukan
evaluasi kegiatan perbaikan
kinerja melalui audit
internal yang dilaksnakan
secara periodik.
1. Data kinerja dikumpulkan, Laporan kinerja, Analisis data
dianalisis dan digunakan untuk kinerja
meningkatkan kinerja
Puskesmas.
2. Dilakukan audit internal Kepala Puskesmas, Pelaksanaan audit SPO audit internal. Pembentukan
secara periodik terhadap upaya Penanggungjawab internal tim audit internal. Pelatihan tim
Manajemen Mutu audit internal. Program kerja audit
perbaikan mutu dan kinerja
internal
dalam upaya mencapai sasaran-
sasaran/indikator-indikator mutu
dan kinerja yang ditetapkan

3. Ada laporan dan umpan balik Laporan hasil audit internal

hasil audit internal kepada
Pimpinan Puskesmas,
Penanggungjawab Manajemen
mutu dan Penanggungjawab
Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam
strategi perbaikan program dan
kegiatan Puskesmas

4. Tindak lanjut dilakukan Laporan tindak lanjut temuan audit

terhadap temuan dan internal
rekomendasi dari hasil audit
internal.
 5. Terlaksananya rujukan untuk Kepala Puskesmas,
menyelesaikan masalah dari
hasil rekomendasi jika tidak
dapat diselesaikan sendiri oleh
Puskesmas.
3.1.5 Adanya upaya 1. Ada mekanisme untuk
memberdayakan pengguna mendapatkan asupan dari
Puskesmas untuk berperan pengguna tentang kinerja
serta dalam memperbaiki Puskesmas,
kinerja Puskesmas
2. Dilakukan survei atau
masukan melalui forum-forum
pemberdayaan masyarakat
untuk mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan
pengguna terpenuhi
3. Asupan dan hasil survei
muapun forum-forum
pemberdayaraan masyarakat
dianalisis dan ditindak lanjuti.
3.1.6 Peningkatan kinerja 1. Ditetapkan indikator mutu
Puskesmas dilakukan secara dan kinerja yang dikumpulkan
berkesinambungan. Jika secara periodik untuk menilai
hasil pelayanan atau hasil peningkatan kinerja pelayanan,
Upaya/Kegiatan yang tidak
mencapai target, maka
dilakukan upaya perbaikan
berupa koreksi, tindakan
korektif maupun tindakan
preventif.
2. Peningkatan kinerja
pelayanan tersebut sebagai
akibat adanya upaya perbaikan
mutu dan kinerja
penyelenggaraan pelayanan
3. Ada prosedur tindakan
korektif.
4. Ada prosedur tindakan
preventif.
Rujukan masalah yang SPO rujukan jika tidak dapat
Penanggungjawab tidak dapat menyelesaikan masalah hasil
Manajemen Mutu diselesaikan rekomendasi audit internal
SPO untuk mendapatkan asupan
pengguna tentang kinerja
puskesmas
Bukti pelaksanaan survei atau
kegiatan forum-forum
pemberdayaan masyarakat
Analisis dan tindak lanjut terhadap
asupan
SK Kepala Puskesmas tentang SK Kepala Dinas
penetapan indikator mutu dan Kesehatan
kinerja Puskesmas, data hasil Kabupaten/Kota tentang
pengumpulan indikator mutu dan indikator mutu dan
kinerja yang dikumpulkan secara kinerja puskesmas, SK
periodik Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota tentang
SPM
Kepala Puskesmas, Pelaksanaan perbaikan
Penanggung jawab mutu dan kinerja
Manajemen Mutu,
pelaksana
Kepala Puskesmas, Analisis masalah SPO tindakan korektif
Penanggungjawab mutu/hasil yang tidak
Manajemen Mutu, sesuai dan tindak
pelaksana korektif
Kepala Puskesmas, Analisis masalah SPO tindakan preventif
Penanggung jawab mutu/hasil yang tidak
Manajemen Mutu, sesuai dan tindak
pelaksana preventif
 5. Hasil pelayanan/program dan
kegiatan yang tidak sesuai
ditindaklanjuti dalam bentuk
koreksi, tindakan korektif, dan
tindakan preventif.
Kepala Puskesmas, Hasil tindak lanjut Bukti pelaksanaan tindak lanjut
Penanggungjawab terhadap hasil yang terhadap hasil yang tidak sesuai
Manajemen Mutu, tidak sesuai
pelaksana

3.1.7 Dilakukan kegiatan kaji 1. Kepala Puskesmas bersama Kepala puskesmas, Penyusunan rencana Rencana kajibanding (kerangka
banding (benchmarking) dengan Penanggungjawab Penanggungjawab kajibanding acuan kajibanding)
dengan Puskesmas lain Upaya Puskesmas menyusun Program/Upaya
tentang kinerja Puskesmas. rencana kajibanding Puskesmas

2. Kepala Puskesmas bersama Kepala puskesmas, Penyusunan instrumen Instrumen kajibanding

dengan Penanggungjawab Penanggungjawab kajibanding
Upaya Puskesmas dan Program/Upaya
pelaksana menyusun instrumen Puskesmas
kajibanding
3. Kegiatan kajibanding Kepala puskesmas, Pelaksanaan kegiatan Dokumen pelaksanaan kajibanding
dilakukan sesuai dengan Penanggung jawab kajibanding
rencana kajibanding Program/Upaya
Puskesmas

4. Hasil kajibanding dianalisis Kepala puskesmas, Analisis hasil Analisis hasil kajibanding
untuk mengidentifikasi peluang Penanggungjawab kajibaning
perbaikan Program/Upaya
Puskesmas, pelaksana

5. Disusun rencana tindak lanjut Kepala puskesmas, Penyusunan rencana Rencana tindak lanjut kajibanding
kajibanding Penanggung jawab tindak lanjut
Program/Upaya kajibanding
Puskesmas, pelaksana

6. Dilakukan pelaksanaan tindak
lanjut kajibanding dalam bentuk
perbaikan baik dalam pelayanan
maupun dalam pelaksanaan
program dan kegiatan
Kepala puskesmas, pelaksanaan tindak Laporan tindak lanjut kajibanding
Penanggung jawab lanjut kajibanding
Program/Upaya
Puskesmas, pelaksana

7. Dilakukan evaluasi terhadap Kepala puskesmas, pelaksanaan evaluasi Hasil evaluasi dan tindak lanjut
pelaksanaan kajibanding,tindak Penanggung jawab terhadap terhadap penyelenggaraan kegiatan
lanjut dan manfaatnya. Program/Upaya penyelenggaraan kajibanding
Puskesmas, pelaksana kegiatan kajibanding

IV Program Puskesmas yang

Berorientasi Sasaran
(PPBS)
IV Program Puskesmas yang
Berorientasi Sasaran 4.1 Kebutuhan akan 4.1.1 Pimpinan Puskesmas dan 1. Dilakukan identfikasi
(PPBS) Upaya Puskesmas Penanggungjawab Upaya kebutuhan dan harapan
dianalisis. Puskesmas menetapkan masyarakat, kelompok
jenis-jenis kegiatan program masyarakat, dan individu yang
yang disusun berdasar merupakan sasaran kegiatan
analisis kebutuhan serta
harapan masyarakat yang
Penanggungjawab dituangkan dalam rencana 2. Identifikasi kebutuhan dan Penanggungjawab
Upaya Puskesmas kegiatan program. harapan masyarakat, kelompok Program/Upaya
mengidentifikasi masyarakat, dan individu yang Puskesmas
kegiatan kegiatan merupakan sasaran kegiatan
Upaya Puskesmas dilengkapi dengan kerangka
sesuai dengan acuan, metoda dan instrumen,
kebutuhanan harapan cara analisis yang disusun oleh
masyarakat. Penanggungjawab Upaya
Puskesmas
3. Hasil identifikasi dicatat dan
dianalisis sebagai masukan
untuk penyusunan kegiatan.
4. Kegiatan-kegiatan tersebut
ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas bersama dengan
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas dengan mengacu
pada pedoman dan hasil analisis
kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok
masyarakat, dan individu
sebagai sasaran program.
5. Kegiatan-kegiatan tersebut
dikomunikasikan kepada
masayarakat, kelompok
masyarakat, maupun individu
yang menjadi sasaran.
6. Kegiatan-kegiatan tersebut
dikomunikasikan dan
dikoordinasikan kepada lintas
program dan lintas sector terkait
sesuai dengan pedoman
pelaksanaan program.
Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SPO identifikasi kebutuhan dan
Penanggungjawab identifikasi kebutuhan harapan masyarakat/sasaran
Program/Upaya masyarakat/sasaran program terhadap program
Puskesmas, Tokoh
masyarakat, Sasaran
program
Proses penyusunan Kerangka acuan, metoda,
kerangka acuan, instrumen analisis kebutuhan
metoda, instrumen masyarakat/sasaran program
analisis kebutuhan
Catatan hasil analisis dan
identifikasi kebutuhan program
dan rencana kegiatan program
Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Rencana kegiatan program yang Pedoman-pedoman
Penanggungjawab rencana kegiatan ditetapkan oleh kepala Puskesmas penyelenggaraan
Program/Upaya program apakah program Puskesmas
Puskesmas berdasar hasil analisis dari Kemenkes
kebutuhan dan
pedoman sebagai
acuan
Kepala Puskesmas, Pelaksanaan sosialisasi Bukti pelaksanaan sosialisasi
Penanggungjawab kegiatan kegiatan kepada masyarakat,
Program/Upaya kelompok masyarakat, dan sasaran
Puskesmas, pelaksana,
kelompok masyarakat,
sasaran program
Lintas program, lintas Komunikasi dan SPO koordinasi dan komunikasi Pedoman
sektor koordinasi lintas lintas program dan lintas sektor penyelenggaraan
program dan lintas program dari Kemenkes
sektor
 7. Kegiatan-kegiatan tersebut
disusun dalam rencana kegiatan
untuk tiap Upaya Puskesmas.
4.1.2 Dalam pelaksanaan kegiatan 1. Kepala Puskesmas dan
dilakukan pembahasan Penanggungjawab Upaya
konsultatif dengan Puskesmas menyusun kerangka
masyarakat, kelompok acuan untuk memperoleh
masyarakat maupun umpan balik dari masyarakat
individu yang menjadi dan sasaran program tentang
sasaran kegiatan oleh pelaksanaan kegiatan program.
Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana 2. Hasil identifikasi umpan
untuk mengetahui dan balik didokumentasikan dan
menanggapi jika ada dianalisis.
perubahan kebutuhan dan
harapan sasaran.
3. Dilakukan pembahasan
terhadap umpan balik dari
masyarakat maupun sasaran
program oleh Kepala
Puskesmas, Penanggungjawab
Upaya Puskesmas, pelaksana,
lintas program, dan jika
diperlukan dengan lintas sector
terkait.
4. Hasil identifikasi digunakan
untuk perbaikan rencana
dan/atau pelaksanaan kegiatan
5. Dilakukan tindak lanjut dan
evaluasi terhadap perbaikan
rencana maupun pelaksanaan
kegiatan.
4.1.3 Penanggungjawab Upaya 1. Kepala Puskesmas,
Puskesmas mengidentifikasi Penanggungjawab Upaya
dan menanggapi peluang Puskesmas, dan Pelaksana
inovatif perbaikan mengidentifikasi permasalahan
penyelenggaraan kegiatan dalam pelaksanaan kegiatan
Upaya Puskesmas program, perubahan regulasi,
pengembangan tehnologi,
perubahan pedoman/acuan.
Rencana kegiatan program yang
ditetapkan oleh kepala Puskesmas
Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Kerangka acuan untuk memeroleh
Penanggungjawab kerangka acuan agar umpan balik (asupan) pelaksanaan
Program/Upaya dapat memeroleh program
Puskesmas umpan balik (asupan)
pelaksanaan program
Kepala Puskesmas, Proses analisis dan Dokumen hasil identifikasi umpan
Penanggungjawab tindak lanjut hasil balik, analisis dan tindak lanjut
Program/Upaya identifikasi umpan terhadap hasil identifikasi umpan
Puskesmas, pelaksana balik balik
Kepala Puskesmas, Pembahasan umpan SPO pembahasan umpan balik,
Penanggungjawab balik program dokumentasi pelaksanaan
Program/Upaya pembahasan, hasil pembahasan,
Puskesmas, pelaksana, tindak lanjut pembahasan
lintas program, lintas
sektor
Penanggungjawab Pemanfaatan hasil Bukti perbaikan rencana
Program/Upaya pembahasan umpan pelaksanaan program
Puskesmas balik untuk perbaikan
rencana dan/atau
pelaksanaan program
Bukti tindak lanjut dan evaluasi
terhadap perbaikan yang dilakukan
Kepala Puskesmas, Identifikasi Hasil identifikasi masalah, Regulasi yang terkait
Penanggungjawab permasalahan dalam perubahan regulasi, dsb dengan program,
Program/Upaya pelaksanaan, pedoman
Puskesmas, pelaksana. perubahan regulasi, penyelenggaraan
dsb program dari Kemenkes

4.2 Akses masyarakat dan 4.2.1 Upaya Puskesmas
sasaran kegiatan
terhadap kegiatan
Upaya Puskesmas
Penanggungjawab
Upaya Puskesmas
memastikan
Pelaksanaan Kegiatan
secara professional dan
tepat waktu, tepat
sasaran sesuai dengan
tujuan kegiatan Upaya
Puskesmas, kebutuhan
dan harapan
masyarakat
dan menanggapi peluang
inovatif perbaikan
penyelenggaraan kegiatan
Upaya Puskesmas
2. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Identifikasi peluang Hasil identifikasi peluang-peluang
Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab inovatif untuk perbaikan inovatif
Puskesmas, dan Pelaksana Program/Upaya perbaikan kegiatan
melakukan identifikasi peluang- Puskesmas, pelaksana program untuk
peluang inovatif untuk program mengatasi masalah
dan perkembangan
perbaikan pelaksanaan kegiatan
untuk mengatasi permasalah
tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan
perkembangan tehnologi,
regulasi, maupun
pedoman/acuan.
3. Peluang inovatif untuk Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Bukti pembahasan melalui forum-
perbaikan dibahas melalui Penanggungjawab pembahasan melalui forum komukasi dengan
forum-forum komunikasi atau program, lintas program, forum-forum masyarakat, sasaran program,
pertemuan pembahasan dengan lintas sektor komunikasi lintas program, lintas sektor
masyarakat, sasaran kegiatan,
lintas program dan lintas sector
terkait
4. Inovasi dalam pelaksanaan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan, evaluasi, Rencana perbaikan inovatif,
kegiatan program direncanakan, Penanggungjawab dan tindak lanjut evaluasi, dan tindak lanjut thd
dilaksanakan, dan dievaluasi. Program/Upaya inovasi hasil evaluasi
Puskesmas, lintas
program, lintas sektor
5. Hasil pelaksanaan dan Lintas program, lintas Sosialisasi kegiatan Bukti pelaksanaan sosialisasi
evaluasi terhadap inovasi sektor, dinas kesehatan inovatif
kegiatan dikomunikasikan kabupaten/kota
kepada lintas program, lintas
sector terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
1. Jadual pelaksanaan kegiatan Jadual kegiatan, rencana program
dilaksanakan dengan ditetapkan sesuai dengan kegiatan
memperhatikan kebutuhan rencana
dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat,
maupun individu yang 2. Pelaksanaan kegiatan Data kepegawaian pelaksana
dilakukan oleh pelaksana yang program
menjadi sasaran kegiatan
Upaya Puskesmas kompeten.
3. Jadual dan pelaksanaan Sasaran program Informasi tentang Bukti pelaksanaan sosialisasi
kegiatan diinformasikan kepada jadual kegiatan
sasaran program
4. Pelaksanaan kegiatan sesuai Pelaksana, sasaran Pelaksanaan kegiatan Bukti pelaksanaan kegiatan
dengan jadual yang ditetapkan program program program
 maupun individu yang
Upaya Puskesmas menjadi sasaran kegiatan
memastikan Upaya Puskesmas
Pelaksanaan Kegiatan
secara professional dan
tepat waktu, tepat
sasaran sesuai dengan
tujuan kegiatan Upaya
Puskesmas, kebutuhan
dan harapan
masyarakat
4.2.2 Masyarakat, kelompok
masyarakat, individu yang
menjadi sasaran, lintas
program, dan lintas sektor
terkait mendapatkan akses
informasi yang jelas tentang
kegiatan-kegiatan, tujuan,
tahapan, dan jadual
pelaksanaan kegiatan.
4.2.3 Sasaran Kegiatan Upaya
Puskesmas memperoleh
akses yang mudah untuk
tepat waktu berperan aktif
pada saat pelaksanaan
kegiatan.
5. Dilakukan evaluasi, dan
tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kegiatan
1. Informasi tentang kegiatan
disampaikan kepada
masyarakat, kelompok
masyarakat, individu yang
menjadi sasaran
2. Informasi tentang kegiatan
disampaikan kepada lintas
program terkait
3. Informasi tentang kegiatan
disampiakan kepada lintas
sector terkait
4. Dilakukan evaluasi terhadap Sasaran program, lintas
kejelasan informasi yang
disampaikan kepada sasaran,
lintas program, dan lintas sector
terkait
5. Dilakukan tindak lanjut
terhadap evaluasi penyampaian
informasi.
1. Penanggungjawab dan
pelaksana kegiatan Upaya
Puskesmas memastikan waktu
dan tempat pelaksanaan
kegiatan yang mudah diakses
oleh masyarakat
2. Pelaksanaan kegiatan
dilakukan dengan metoda dan
tehnologi yang dikenal oleh
masyarakat atau sasaran.
3. Alur atau tahapan kegiatan
dikomunikasi dengan jelas
kepada masyarakat
Bukti evaluasi dan tindak lanjut
Tokoh masyarakat, Informasi ttg kegiatan SPO penyampaian informasi,
kelompok masyarakat, program Bukti pelaksanaan penyampaian
sasaran program informasi
Lintas program terkait Informasi ttg kegiatan SPO penyampaian informasi,
program Bukti pelaksanaan penyampaian
informasi
Lintas sektor terkait Informasi tentang SPO penyampaian informasi,
kegiatan program Bukti pelaksanaan penyampaian
informasi
Evaluasi terhadap SPO evaluasi, instrumen evaluasi,
program, lintas sektor kejelasan informasi pelaksanaan ev aluasi, hasil
terkait evaluasi
Rencana tindak lanjut, dan Tindak
lanjut hasil evaluasi
Penanggungjawab Cara memastikan Jadual pelaksanaan kegiatan
Program/Upaya ketepatan waktu dan program
Puskesmas, pelaksana pelaksanaan program ,
program, sasaran program kemudahan akses
terhadap kegiatan
program
Pelaksana kegiatan, Metoda dan tehnologi Rencana kegiatan program, hasil
sasaran program dalam pelaksanaan evaluasi tentang metoda dan
kegiatan, cara untuk tehnologi dalam pelaksanaan
mengetahui bahwa program, dan tindak lanjutnya
metoda dan tehnologi
yang digunakan sesuai
dengan kebutuhan
masyarakat
sasaran program, sosialisasi alur dan Jadwal sosialisasi, daftar hadir,
masyarakat tahapan kegiatan notulen dalam
program mengkomunikasikan kegiatan
program dg masyarakat
 4. Dilakukan evaluasi terhadap sasaran program, Evaluasi thd akses Hasil evaluasi terhadap akses
akses masyarakat dan/atau masyarakat
sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan Upaya Puskesmas
5. Dilakukan tindak lanjut Pelaksana program, Tindak lanjut thd hasil Bukti tindak lanjut.
terhadap evaluai akses sasaran program, tokoh evaluasi akses
masyarakat dan/atau sasaran masyarakat
terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan Upaya Puskesmas.

6. Informasi yang jelas kepada Sasaran program, Informasi jika terjadi SPO pengaturan jadual perubahan
masyarakat dan/atau sasaran masyarakat perubahan waktu dan waktu dan tempat pelaksanaan
dilakukan jika terjadi perubahan tempat pelaksanaan kegiatan, dokumen perubahan
waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan jadual (jika memang terjadi
kegiatan Penanggung jawab dan perubahan jadual)
pelaksana memberikan
kemudahan bagi masyarakat
atau sasaran untuk memperoleh
pelayanan tersebut.

4.2.4 Penjadualan pelaksanaan 1. Kepala Puskesmas Tokoh masyarakat, Kesepakatan cara dan SPO untuk menyepakati bersama
kegiatan Upaya Puskesmas menetapkan cara untuk kelompok masyarakat, waktu pelaksanaan tentang cara dan waktu
disepakati bersama dengan menyepakati waktu dan tempat sasaran program kegiatan pelaksanaan kegiatan dengan
memperhatikan masukan pelaksanaan kegiatan dengan sasaran program atau masyarakat
pelanggan dan masyarakat dan/atau sasaran
dilaksanakan tepat waktu program
sesuai dengan rencana 2. Kepala Puskesmas Lintas program dan lintas Kesepakatan cara dan SPO kesepakatan cara dan waktu
menetapkan cara untuk sektor waktu pelaksanaan pelaksanaan kegiatan dengan lintas
menyepakati waktu dan tempat kegiatan program dan lintas sektor
pelaksanaan kegiatan dengan
lintas program dan lintas sektor
terkait.
3. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Monitoring SPO monitoring, hasil monitoring
Puskesmas memonitor Program/Upaya pelaksanaan kegiatan
pelaksanaan kegiatan tepat Puskesmas, pelaksana
waktu, tetpat sasaran dan sesuai program
dengan tempat yang
direncanakan
4. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Evaluasi pelaksanaan SPO evaluasi, Hasil evaluasi
Puskesmas melakukan evaluasi Program/Upaya kegiatan program
terhadap ketepata waktu, Puskesmas, pelaksana
ketepatan sasaran dan tempat program
pelaksanaan.

4.2.5 Kepala Puskesmas dan
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas melakukan
kajian terhadap
permasalahan dan hambatan
dalam pelaksanaan kegiatan.
4.2.6 Ada umpan balik dan tindak
lanjut terhadap keluhan
masyarakat, kelompok
masyarakat, individu yang
menjadi sasaran.
5. Penanggung jawab Upaya Kepala Puskesmas, Tindak lanjut thd hasil Bukti tindak lanjut hasil evaluasi
Puskesmas dan Pelaksana Penanggungjawab evaluasi akses
menindaklanjuti hasil evalausi. Program/Upaya
Puskesmas, pelaksana
program
1. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Masalah dan hambatan Hasil identifikasi masalah dan
Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab pelaksanaan kegiatan hambatan pelaksanaan kegiatan
Puskesmas, dan pelaksana Program/Upaya program program
mengidentifikasi permasalahan Puskesmas, pelaksana
dan hambatan dalam program
pelaksanaan kegiatan
2. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Analisis masalah dan Bukti pelaksanaan analisis masalah
Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab hambatan dan hambatan, rencana tindak
Puskesmas, dan Pelaksana Program/Upaya lanjut
melakukan analisis terhadap Puskesmas, pelaksana
permasalahan dan hambatan program
dalam pelaksanaan
3. Penanggungjawab Penanggungjawab Tindak lanjut thd hasil Rencana tindak lanjut
Program/Upaya Puskesmas dan program, pelaksana analisis masalah dan
Pelaksana merencanakan tindak program hambatan
lanjut untuk mengatasi masalah
dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan
4. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Pelaksanaan tindak Bukti pelaksanaan tindak lanjut
Puskesmas dan Pelaksana Program/Upaya lanjut
melaksanakan tindak lanjut Puskesmas dan
pelaksanan program
5. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Tindak lanjut thd Evaluasi thd tindak lanjut masalah
Puskesmas dan Pelaksana Program/Upaya rencana mengatasi dan hambatan
mengevaluasi keberhasilan Puskesmas dan pelaksana masalah dan hambatan
tindak lanjut yang dilakukan.
1. Kepala Puskesmas Penanggungjawab Media komunikasi Surat Keputusan ttg media
menetapkan media komunikasi Program/Upaya untuk menangkap komunikasi yang digunakan
untuk menangkap keluhan Puskesmas dan keluhan untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran pelaksana program masyarakat atau sasaran
program
2. Kepala Puskesmas Penanggungjawab Media komunikasi Surat Keputusan ttg media
menetapkan media komunikasi Program/Upaya untuk memberikan komunikasi yang digunakan
untuk memberikan umpan balik Puskesmas dan umpan balik keluhan untuk umpan balik terhadap
terhadap keluhan yang pelaksana program keluhan masyarakat atau
disampaikan sasaran program
 masyarakat, kelompok
masyarakat, individu yang
menjadi sasaran.

3. Kepala Puskesmas, Penanggungjawab Penerimaan keluhan Bukti analisis keluhan

Penanggungjawab Upaya Program/Upaya dan analisis keluhan
Puskesmas dan Pelaksana Puskesmas dan
melakukan analisis terhadap pelaksana
keluhan

4. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Tindak lanjut Bukti pelaksanaan tindak lanjut
Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab terhadap keluhan
Puskesmas, dan Pelaksana Program/Upaya
melakukan tindak lanjut Puskesmas, pelaksana
terhadap keluhan program

5. Kepala Puskesmas, sasaran program, Umpan balik dan SPO penanganan keluhan dan
Penanggungjawab Upaya masyarakat tindak lanjut keluhan umpan balik keluhan, Bukti
Puskesmas, dan pelaksana pelaksanaan umpan balik dan
memberikan informasi umpan tindak lanjut keluhan
balik kepada masyarakat atau
sasaran tentang tindak lanjut
yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.

4.3 Kepala Puskesmas dan 4.3.1 Kinerja Upaya Puskesmas 1. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas, Penetapan indikator Ketetapan Kepala Puskesmas Indikator dan target dari
Penanggungjawab dievaluasi dan dianalisis, menetapkan indikator dan target Penanggungjawab dan target pencapaian tentang indikator dan target Dinas Kesehatan
Upaya Puskesmas serta ditindak lanjuti pencapaian berdasarkan Program/Upaya program pencapaian program Kabupaten/Kota
melakukan evaluasi sebagai bahan untuk pedoman/acuan Puskesmas
terhadap kinerja perbaikan.
pelaksanaan kegiatan 2. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab pengumpulan data Hasil pengumpulan data
Upaya Puskesmas Puskesmas dan Pelaksana Program/Upaya bedasarkan indikator berdasarkan indikator yang
mengumpulkan data Puskesmas dan pelaksana yang ditetapkan ditetapkan
dalam mencapai tujuan program
dan memenuhi berdasarkan indikator yang
kebutuhan dan harapan ditetapkan
3. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Analisis capaian untuk Hasil analisis pencapaian indikator
masyarakat/sasaran. Penanggungjawab tiap indikator yang pencapaian program
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas, dan Pelaksana Program/Upaya ditetapkan
melakukan analisis terhadap Puskesmas, pelaksana
capaian indikator-indikator yang program
telah ditetapkan

4. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Tindak lanjut thd hasil Bukti pelaksanaan tindak lanjut
Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab analisis pencapaian
Puskesmas, dan Pelaksana Program/Upaya indikator
menindak lanjuti hasil analisis Puskesmas, pelaksana
dalam bentuk upaya-upaya program
perbaikan
 5. Hasil analisis dan tindak Dokumentasi hasil analisis dan
lanjut didokumentasikan. tindak lanjut

V Kepemimpinan dan 5.1 Tanggung jawab 5.1.1 Penanggungjawab Upaya
Manajemen Program Pengelolaan Upaya
Puskesmas (KMPP) Puskesmas
Penanggungjawab
Upaya Puskesmas
bertanggung jawab
terhadap efektivitas
dan efisiensi kegiatan
pelaksanaan Upaya
Puskesmas sejalan
dengan tujuan Upaya
Puskesmas, tata nilai,
visi, misi, dan tujuan
Puskesmas
Puskesmas memenuhi
persyaratan yang ditetapkan
dan melakukan peningkatan
kompetensi agar dapat
mengelola sesuai dengan
tujuan yang harus dicapai.
1. Kepala Puskesmas Penanggungjawab penetapan SK persyaratan kompetensi Pedoman
menetapkan persyaratan Program/Upaya Penanggungjawab Penanggungjawab program penyelenggaraan
kompetensi Penanggungjawab Puskesmas dan pelaksana program program
Upaya Puskesmas sesuai program
dengan pedoman program.
2. Kepala Puskesmas SK penetapan Penanggungjawab
menetapkan Penanggungjawab program
Upaya Puskesmas sesuai
dengan persyaratan kompetensi.
3. Kepala Puskesmas Hasil analisis kompetensi
melakukan analisis kompetensi
terhadap Penanggungjawab
Upaya Puskesmas
4. Kepala Puskesmas Rencana peningkatan kompetensi
menindaklanjuti hasil analisis
kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas.

5.1.2 Penanggungjawab Upaya 1. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas tentang

Puskesmas dan Pelaksana
yang baru ditugaskan di
Puskesmas harus mengikuti
kegiatan orientasi
pelaksanaan Upaya
Puskesmas agar memahami
tugas pokok dan tanggung
jawab
mewajibkan Penanggungjawab
Upaya Puskesmas maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan
untuk mengikuti kegiatan
orientasi
2. Kepala Puskesmas
menetapkan kerangka acuan
kegiatan orientasi untuk
Penanggungjawab maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan
3. Kegiatan orientasi untuk
Penanggungjawab dan
Pelaksana yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan
kerangka acuan.
kewajiban mengikuti program
orientasi
Kerangka acuan program orientasi
yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas
Penanggungjawab pelaksanaan orientasi SPO dan Bukti pelaksanaan
Program/Upaya orientasi (laporan pelaksanaan
Puskesmas dan pelaksana orientasi)
program
 4. Kepala Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana yang
baru ditugaskan.
Kepala Puskesmas, Hasil evaluasi dan Hasil evaluasi dan tindaka lanjut
Penanggungjawab tindak lanjut terhadap thd pelaksanaan orientasi
Program/Upaya pelaksanaan orientasi
Puskesmas, pelaksana

5.1.3 Kepala Puskesmas dan
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas menetapkan
tujuan dan tata nilai dalam
pelaksanaan Upaya
Puskesmas yang
dikomunikasikan kepada
semua pihak yang terkait
dan kepada sasaran
1. Ada kejelasan tujuan, sasaran,
dan tata nilai dari tiap-tiap
Upaya Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
2. Tujuan, sasaran, dan tatanilai
tersebut dikomunikasikan
kepada pelaksana, sasaran,
lintas program dan lintas sektor
terkait
Tujuan, sasaran, tata nilai program
yang dituangkan dalam kerangka
acuan program
Penanggungjawab Sosialisasi ttg tujuan, Bukti pelaksanaan sosialisasi
Program/Upaya sasaran, tata nilai
Puskesmas dan pelaksana
program, sasaran
program, lintas program,
lintas sektor

3. Dilakukan evaluasi terhadap Penanggungjawab Pelaksanaan evaluasi Hasil evaluasi dan tindaka lanjut
penyampaian informasi yang Program/Upaya penyampaian thd sosialisasi tujuan, sasaran, dan
diberikan kepada sasaran, Puskesmas informasi tata nilai
pelaksana, lintas program dan
lintas sektor terkait untuk
memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.

5.1.4 Penanggungjawab Upaya
Puskesmas bertanggung
jawab terhadap pencapaian
tujuan, pencapaian kinerja,
pelaksanaan, dan
penggunaan sumber daya,
melalui komunikasi dan
koordinasi yang efektif.
1. Penanggungjawab Upaya Pelaksana program Pembinaan oleh SPO dan Bukti pelaksanaan
Puskesmas melakukan Penanggungjawab pembinaan
pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan
2. Pembinaan meliputi Penanggungjawab Perencanaan, Kerangka acuan pembinaan, dan
penjelasan tentang tujuan, Program/Upaya pelaksanaan bukti pembinaan
tahapan pelaksanaan kegiatan, Puskesmas pembinaan kepada
pelaksana
dan tehnis pelaksanaan kegiatan
berdasarkan pedoman yang
berlaku.
3. Pembinaan dilakukan secara Pelaksana program Kesesuaian jadual Bukti pelaksanaan pembinaan dan
periodik sesuai dengan jadual pelaksanaan jadual pelaksanaan pembinaan
yang disepakati dan pada pembinaan
waktu-waktu tertentu sesuai
kebutuhan.
 4. Penanggungjawab Upaya
Puskesmas mengkomunikasikan sektor
tujuan, tahapan pelaksanaan
kegiatan, penjadualan kepada
lintas program dan lintas sektor
terkait
5. Penanggungjawab Upaya
Puskesmas melakukan
koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program
dan lintas sektor terkait.
6. Ada kejelasan peran lintas
program dan lintas sektor terkait
yang disepakati bersama dan
sesuai pedoman
penyelenggaraan Upaya
Puskesmas
7. Penanggungjawab Upaya
Puskesmas melakukan evaluasi
dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi lintas program dan
lintas sektor
5.1.5 Penanggungjawab Upaya 1. Penanggungjawab Upaya
Puskesmas mengupayakan Puskesmas melakukan
minimalisasi risiko identifikasi kemungkinan
pelaksanaan kegiatan terjadinya risiko terhadap
terhadap lingkungan. lingkungan dan masyarakat
dalam pelaksanaan kegiatan
2. Penanggungjawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana
program melakukan analisis
risiko
3. Penanggungjawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana
program merencanakan upaya
pencegahan dan minimalisasi
risiko
4. Penanggungjawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana
program melakukan upaya
pencegahan dan minimalisasi
risiko
Lintas program, lintas komunikasi ttg tujuan, Kerangka acuan, tahapan, jadual
tahapan, jadual kegiatan program, dan bukti
kegiatan program sosialisasi
Lintas program, lintas Pelaksanaan SPO koordinasi lintas program dan
sektor koordinasi program lintas sektor
Lintas program, lintas Kejelasan peran Kerangka acuan program memuat
sektor masing-masing peran lintas program dan lintas
program atau sektor sektor
terkait
Penanggungjawab Evaluasi dan tindak SPO, dan Hasil evaluasi dan tindak
Program/Upaya lanjut komunikasi dan lanjut pelaksanaan komunikasi dan
Puskesmas koordinasi lintas koordinasi lintas program dan
program dan lintas lintas sektor
sektor
Penanggungjawab Identifikasi risiko Hasil identifikasi risiko terhadap
Program/Upaya lingkungan dan masyarakat akibat
Puskesmas pelaksanaan program
Penanggungjawab Analisis risiko Hasil analisis risiko
Program/Upaya
Puskesmas dan pelaksana
Penanggungjawab Proses penyusunan Rencana pencegahan dan
Program/Upaya rencana pencegahan minimalisasi risiko
Puskesmas dan pelaksana risiko
Penanggungjawab Upaya pencegahan dan Rencana upaya pencegahan risiko
Program/Upaya minimalisasi risiko dan minimalisasis risiko dengan
Puskesmas dan pelaksana bukti pelaksanaan
 5. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Proses evaluasi Hasil evaluasi thd upaya
Puskesmas melakukan evaluasi Program/Upaya terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi
terhadap upaya pencegahan dan Puskesmas dan pelaksana pencegahan dan risiko
minimalisasi risiko. minimalisasi risiko

6. Jika terjadi kejadian yang Penanggungjawab Kejadian tidak Bukti pelaporan dan tindak lanjut
tidak diharapkan akibat risiko Program/Upaya diharapkan akibat
dalam pelaksanaan kegiatan, Puskesmas dan pelaksana risiko
dilakukan minimalisasi akibat
risiko, dan kejadian tersebut
dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
5.1.6 Penanggungjawab Upaya 1. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas tentang
Puskesmas memfasilitasi menetapkan kebijakan yang kewajiban Penanggungjawab
pemberdayaan masyarakat mewajibkan Penanggungjawab program dan pelaksana untuk
dan sasaran dalam mulai dan Pelaksana Upaya memfasilitasi peran masyarakat
dari perencanaan, Puskesmas untuk memfasilitasi
pelaksanaan, sampai dengan peran serta masyarakat dan
evaluasi . sasaran dalam survey mawas
diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring dan evaluasi
pelaksanaan Upaya Puskesmas.

2. Penanggungjawab Upaya Rencana, kerangka acuan, SPO

Puskesmas menyusun rencana, pemberdayaan masyarakat
kerangka acuan, dan prosedur
pemberdayaan masyarakat.
3. Ada keterlibatan masyarakat Tokoh masyarakat Keterlibatan dalam SPO pelaksanaan SMD,
dalam survey mawas diri, SMD Dokumentasi pelaksanaan SMD,
perencanaan, pelaksanaan, dan hasil SMD
monitoring, dan evaluasi
pelaksanaan Upaya Puskesmas.

4. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Pelaksanaan SPO komunikasi dengan

Puskesmas melakukan Program/Upaya komunikasi dengan masyarakat dan sasaran program
komunikasi dengan masyarakat Puskesmas, pelaksana, masyarakat dan
dan sasaran, melalui media tokoh masyarakat, sasaran program
komunikasi yang ditetapkan. sasaran program
 5. Adanya kegiatan dalam Bukti perencanaan dan
pelaksanaan Upaya Puskesmas pelaksanaan program kegiatan
yang bersumber dari swadaya bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi masyarakat/swasta
swasta.

5.2 Perencanaan Kegiatan

Upaya Puskesmas
Perencanaan kegiatan 5.2.1 Rencana kegiatan dalam 1. Rencana untuk tahun RUK Puskesmas dengan kejelasan
Upaya Puskesmas pelaksanaan Upaya mendatang terintegrasi dalam kegiatan tiap program
disusun berdasarkan Puskesmas terintegrasi RUK Puskesmas
perencanaan dengan rencana pelaksanaan
2. Rencana untuk tahun berjalan RPK Puskesmas, dengan kejelasan
Puskesmas dan Upaya Puskesmas yang lain, kegiatan tiap program
mengacu pada dan disusun melalui proses terintegrasi dalam RPK
Puskesmas
pedoman untuk perencanaan Puskesmas
memenuhi kebutuhan dengan indikator kinerja 3. Ada kejelasan sumber RUK dan RPK
dan harapan yang jelas, dan pembiayaan program baik pada
masyarakat. mencerminkan visi, misi, RUK maupun RPK yang
dan tujuan Puskesmas. bersumber dari APBN, APBD,
swasta, dan swadaya
masyarakat.
4. Kerangka Acuan tiap Upaya Kerangka acuan program
Puskesmas disusun oleh
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas
5. Jadual kegiatan disusun oleh Jadual kegiatan program
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana.
5.2.2 Perencanaan kegiatan dalam 1. Kajian kebutuhan masyarakat Kepala Puskesmas, Pelaksanaan kajian SPO dan Hasil kajian kebutuhan
pelaksanaan Upaya (community health analysis) Penanggungjawab kebutuhan masyarakat masyarakat
Puskesmas disusun dilakukan Program/Upaya
berdasarkan kebutuhan Puskesmas, pelaksana
sasaran dan pihak-pihak
2. Kajian kebutuhan dan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan kajian SPO dan Hasil kajian kebutuhan
terkait untuk peningkatan Penanggungjawab, kebutuhan sasaran sasaran
harapan sasaran dilakukan
status kesehatan pelaksana
masyarakat.
3. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Analisis pembahasan Hasil analisis
Penanggungjawab membahas Penanggungjawab hasil kajian
hasil kajian kebutuhan Program/Upaya
masyarakat, dan hasil kajian Puskesmas, pelaksana
kebutuhan dan harapan sasaran
dalam penyusunan RUK
 masyarakat.
5.2.3 Perencanaan kegiatan yang
sedang dilaksanakan dapat
direvisi bila perlu, sesuai
dengan perubahan kebijakan
pemerintah dan/atau
perubahan kebutuhan
masyarakat atau sasaran,
serta usulan-usulan
perbaikan yang rasional.
Penanggungjawab wajib
memonitor pencapaian
kegiatan, dan proses
pelaksanaan serta
mengambil langkah tindak
lanjut untuk perbaikan.
4. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Proses penyusunan RPK Puskesmas
Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab RPK dengan
Puskesmas membahas hasil Program/Upaya mempertimbangkan
kajian kebutuhan masyarakat, Puskesmas, pelaksana hasil kajian
dan hasil kajian kebutuhan dan
harapan sasaran dalam
penyusunan RPK
5. Jadual pelaksanaan kegiatan Jadual kegiatan program apakah
dilaksanakan dengan sesuai dengan usulan
memperhatikan usulan masyarakat/sasaran
masyarakat atau sasaran.
1. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Pelaksanaan Hasil monitoring
Puskesmas melakukan Program/Upaya monitoring
monitoring pelaksanaan Puskesmas
kegiatan
2. Pelaksanaan monitoring Penanggungjawab Pelaksanaan SPO monitoring, Jadual dan
Program/Upaya monitoring pelaksanaan monitoring
dilakukan dengan prosedur yang
jelas Puskesmas dan pelaksana
program
3. Dilakukan pembahasan Kepala Puskesmas, Pembahasan hasil SPO pembahasan hasil monitoring,
terhadap hasil monitoring oleh Penanggungjawab monitoring bukti pembahasan, rekomendasi
Kepala Puskesmas, Program/Upaya hasil pembahasan
Penanggungjawab Upaya Puskesmas, pelaksana
Puskesmas dan Pelaksana.
4. Dilakukan penyesuaian Kepala Puskesmas, Tindak lanjut hasil Hasil penyesuaian rencana
rencana kegiatan oleh Kepala Penanggungjawab monitoring untuk
Puskesmas, Penanggungjawab Program/Upaya disesuaikan dalam
Upaya Puskesmas, lintas Puskesmas, pelaksana perencanaan kegiatan
program dan lintas sektor terkait program
berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang
perlu dilakukan untuk
menyesuaikan dengan
kebutuhan dan harapan
masyarakat atau sasaran.
5. Pembahasan untuk perubahan Kepala Puskesmas, Proses perubahan SPO perubahan rencana kegiatan
rencana kegiatan dilakukan Penanggungjawab rencana kegiatan program
berdasarkan prosedur yang Program/Upaya program
jelas. Puskesmas, pelaksana
6. Keseluruhan proses dan hasil Dokumentasi hasil monitoring
monitoring didokumentasikan
 7. Keseluruhan proses dan hasil Dokumentasi proses dan hasil
pembahasan perubahan rencana pembahasan
kegiatan didokumentasikan.
5.3 Pengorganisasian 5.3.1 Uraian tugas 1. Ada uraian tugas Dokumen uraian tugas
Upaya Puskesmas Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab
Puskesmas, dan Pelaksana Puskesmas yang ditetapkan oleh
ditetapkan oleh Kepala Kepala Puskesmas
Puskesmas.
Dalam melaksanakan 2. Ada uraian tugas Pelaksana Dokumen uraian tugas pelaksana
tugas dan tanggung yang ditetapkan oleh Kepala
jawab, Puskesmas
Penanggungjawab
3. Uraian tugas berisi tugas, Isi dokumen uraian tugas
Upaya Puskesmas dan
pelaksana dipandu tanggung jawab, dan
dengan uraian tugas kewenangan
4. Uraian tugas meliputi tugas Isi dokumen uraian tugas
dan kewenangan yang pokok dan tugas integrasi
jelas. 5. Uraian tugas disosialisasikan Penanggungjawab dan Pelaksanaan sosialisasi Bukti pelaksanaan sosialisasi
kepada pengemban tugas pelaksana uraian tugas uraian tugas
6. Dokumen uraian tugas Bukti pendistribusian uraian tugas
didistribusikan kepada
pengemban tugas.
7. Uraian tugas disosialisasikan Penanggungjawab Pelaksanaan sosialisasi Bukti pelaksanaan sosialisasi
kepada lintas program terkait. Program/Upaya uraian tugas urairan tugas pada lintas program
Puskesmas dan
pelaksana, lintas program

5.3.2 Penanggungjawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana
program melaksanakan
tugas dan tanggung jawab
sesuai dengan uraian tugas.
1. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas, Monitoring Hasil monitoring pelaksanaan
melakukan monitoring terhadap Penanggungjawab pelaksanaan uraian uraian tugas
Penanggungjawab Upaya Program/Upaya tugas
Puskesmas dalam melaksanakan Puskesmas
tugas berdasarkan uraian tugas

2. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Monitoring Hasil monitoring

Puskesmas melakukan Program/Upaya pelaksanaan uraian
monitoring terhadap pelaksana Puskesmas, pelaksana tugas
dalam melaksanakan tugas program
berdasarkan uraian tugas.

3. Jika terjadi penyimpangan Kepala Puskesmas Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut
terhadap pelaksanaan uraian monitoring uraian
tugas oleh Penanggungjawab tugas
Upaya Puskesmas, Kepala
Puskesmas melakukan tindak
lanjut terhadap hasil monitoring
 4. Jika terjadi penyimpangan Penanggungjawab Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut
terhadap pelaksanaan uraian Program/Upaya monitoring uraian
tugas oleh pelaksana, Puskesmas tugas
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas melakukan tindak
lanjut terhadap hasil monitoring.

5.3.3 Uraian tugas dikaji ulang 1. Periode untuk melakukan SK Kepala Puskesmas tentang
secara reguler dan jika perlu kajian ulang terhadap uraian kajian ulang uraian tugas, SPO
dilakukan perubahan tugas ditetapkan oleh Kepala kajian ulang uraian tugas
Puskesmas
2. Dilaksanakan kajian ulang Penanggungjawab Pelaksanaan tinjauan Bukti pelaksanaan kajian ulang
terhadap uraian sesuai dengan Program/Upaya ulang dan Hasil tinjauan ulang
waktu yang ditetapkan oleh Puskesmas dan pelaksana
penangung jawab dan pelaksana
3. Jika berdasarkan hasil kajian Kepala Puskesmas, Proses dan Uraian tugas yang direvisi
perlu dilakukan perubahan Penanggungjawab Pelaksanaan rivisi
terhadap uraian tugas, maka Program/Upaya uraian tugas
dilakukan revisi terhadap uraian Puskesmas, dan
tugas. pelaksana

4. Perubahan uraian tugas Ketetapan hasil revisi uraian tugas

ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas berdasarkan usulan
dari Penanggungjawab Upaya
Puskesmas sesuai hasil kajian.

5.4 Komunikasi dan 5.4.1 Penanggungjawab Upaya 1. Kepala Puskesmas bersama Kepala Puskesmas, Identifikasi pihak Hasil identifikasi pihak terkait dan Pedoman
Koordinasi Puskesmas membina tata dengan Penanggungjawab Penanggungjawab terkait dalam program peran masing-masing penyelenggaraan
hubungan kerja dengan Upaya Puskesmas Program/Upaya program
pihak terkait baik lintas mengidentifikasi pihak-pihak Puskesmas
program, maupun lintas terkait baik lintas program
sektoral. maupun lintas sector untuk
berperan serta aktif dalam
pengelolaan dan pelaksanaan
Upaya Puskesmas.
Penanggungjawab 2. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Identifkasi peran lintas Uraian peran lintas program untuk
Upaya Puskesmas Puskesmas bersama dengan program, lintas program program tiap program Puskesmas
membina komunikasi lintas program mengidentifikasi
dan tatahubungan peran masing-masing lintas
kerja lintas program program terkait
dan lintas sektor untuk
pelaksanaan dan
pencapaian hasil yang
optimal.
 Penanggungjawab
Upaya Puskesmas
membina komunikasi
dan tatahubungan
kerja lintas program
dan lintas sektor untuk
pelaksanaan dan 3. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Identifkasi peran lintas Uraian peran lintas sektor untuk
pencapaian hasil yang Puskesmas bersama dengan Program/Upaya sektor tiap program Puskesmas
optimal. lintas sector mengidentifikasi Puskesmas, lintas sektor
peran masing-masing lintas
sektor terkait.

4. Peran lintas program dan Kerangka acuan program memuat

lintas sektor didokumentasikan peran lintas program dan lintas
dalam kerangka acuan. sektor

5. Komunikasi lintas program Lintas program, lintas Pertemuan lintas Bukti pelaksanaan pertemuan
dan lintas sector dilakukan sektor program dan lintas lintas program dan lintas sektor
melalui pertemuan lintas sektor
program dan pertemuan lintas
sector.
5.4.2 Dilakukan komunikasi dan 1. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas dan SPO
koordinasi yang jelas dalam menetapkan kebijakan dan tentang mekanisme komunikasi
pengelolaan Upaya prosedur komunikasi dan dan koordinasi program,
Puskesmas koordinasi program
2. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan komunikasi
Puskesmas melakukan Program/Upaya komunikasi lintas lintas program dan lintas sektor
komunikasi kepada pelaksana, Puskesmas, lintas program dan lintas
lintas program terkait, dan lintas program, lintas sektor sektor
sector terkait
3. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan koordinasi
Puskesmas dan pelaksana Program/Upaya koordinasi
melakukan koordinasi untuk Puskesmas, pelaksana
tiap kegiatan dalam pelaksanaan program, lintas program,
Upaya Puskesmas kepada lintas lintas sektor
program terkait, lintas sector
terkait, dan sasaran.

4. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Pelaksanaan evaluasi Hasil evaluasi, rencana tindak

Puskesmas melakukan evaluasi Program/Upaya thd pelaksanaan lanjut, dan tindak lanjut thd
terhadap pelaksanaan koordinasi Puskesmas koordinasi lintas pelaksanaan koordinasi lintas
dalam pelaksanaan kegiatan. program dan lintas program dan lintas sektor
sektor

5.5 Kebijakan dan 5.5.1 Peraturan, Kebijakan, 1. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas dan SPO
Prosedur Pengelolaan kerangka acuan, prosedur menetapkan peraturan, pengelolaan dan pelaksanaan
pengelolaan Upaya kebijakan, dan prosedur yang program
Puskesmas yang menjadi menjadi acuan pengelolaan dan
acuan pengelolaan dan pelaksanaan Upaya Puskesmas
pelaksanaan ditetapkan,
dikendalikan dan
didokumentasikan.
5.5 5.5.1 Peraturan, Kebijakan,
kerangka acuan, prosedur
pengelolaan Upaya
Puskesmas yang menjadi
acuan pengelolaan dan
pelaksanaan ditetapkan,
Kepala Puskesmas dikendalikan dan 2. Peraturan, kebijakan, Panduan Pengendalian dokumen
menetapkan kebijakan didokumentasikan. prosedur, dan format-format Kebijakan dan SPO
dan prosedur dalam dokumen yang digunakan
pelaksanaan Upaya dikendalikan.
3. Peraturan yang menjadi SPO Pengendalian dokumen
Puskesmas eksternal dan pelaksanaan
acuan dikendalikan sebagai
dokumen eksternal yang pengendalian
diberlakukan
4. Catatan atau rekaman yang SPO dan bukti Penyimpanan dan
merupakan hasil pelaksanaan pengendalian arsip perencanaan
kegiatan disimpan dan dan penyelenggaraan program
dikendalikan.
5.5.2 Kepala Puskesmas 1. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas Monitoring SK Kepala Puskesmas tentang
menetapkan kebijakan dan menetapkan kebijakan pengelolaan program monitoring pengelolaan dan
prosedur evaluasi monitoring kesesuaian dan pelaksanaan pelaksanaan program. Hasil
kepatuhan terhadap pengelolaan dan pelaksanaan program sesuai monitoring pengelolaan dan
peraturan, kerangka acuan, Upaya Puskesmas terhadap kerangka acuan, pelaksanaan program.
rencana dan prosedur
prosedur dalam pengelolaan kerangka acuan, rencana
dan pelaksanaan Upaya kegiatan, dan prosedur
Puskesmas. pelaksanaan kegiatan.
2. Kepala Puskesmas SPO monitoring, Jadual dan
menetapkan prosedur pelaksanaan monitoring
monitoring.
3. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Pemahaman terhadap
Puskesmas memahami Program/Upaya kebijakan dan
kebijakan dan prosedur Puskesmas prosedur monitoring
monitoring
4. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Pelaksanaan Hasil monitoring
Puskesmas melaksanakan Program/Upaya monitoring
monitoring sesuai dengan Puskesmas dan pelaksana
ketentuan yang berlaku
5. Kebijakan dan prosedur Kepala Puskesmas Evaluasi thd kebijakan Hasil evaluasi thd kebijakan dan
monitoring dievaluasi setiap dan prosedur prosedur monitoring
tahun. monitoring
5.5.3 Kepala Puskesmas 1. Kepala Puskesmas SK evaluasi kinerja program
menetapkan kebijakan dan menetapkan kebijakan evaluasi
prosedur evaluasi kinerja kinerja tiap Upaya Puskesmas,
Upaya Puskesmas yang
dilaksanakan oleh 2. Kepala Puskesmas SPO evaluasi kinerja program
Penanggungjawab. menetapkan prosedur evaluasi
kinerja
3. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Pemahaman thd
Puskesmas memahami Program/Upaya kebijakan dan
kebijakan dan prosedur evaluasi Puskesmas prosedur evaluasi
kinerja program kinerja program
 Upaya Puskesmas yang
dilaksanakan oleh
Penanggungjawab.
5.6 Akuntabilitas 5.6.1 Kepala Puskesmas dan
pengelolaan dan Penanggungjawab Upaya
pelaksanaan Upaya Puskesmas melakukan
Puskesmas monitoring terhadap Upaya
Puskesmas secara periodik
Kepala Puskesmas dan
Penanggungjawab
Upaya Puskesmas
menunjukkan
akuntabiltas dalam
pengelolaan dan
pelaksanaan program
5.6.2 Penanggungjawab Upaya
Puskesmas menunjukkan
akuntabilitas dalam
mengelola dan
melaksanakan Upaya
Puskesmas, dan
memberikan pengarahan
kepada pelaksana sesuai
dengan tata nilai, visi, misi,
dan tujuan Puskesmas
4. Penanggungjawab Upaya
Puskesmas melaksanakan
evaluasi kinerja secara periodik Puskesmas
sesuai dengan ketentuan yang
berlaku
5. Kebijakan dan prosedur
evaluasi terhadap Upaya
Puskesmas tersebut dievaluasi
setiap tahun.
1. Kepala Puskesmas dan
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas melakukan
monitoring sesuai dengan
prosedur yang ditetapkan
2. Hasil monitoring ditindak
lanjuti untuk perbaikan dalam
pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan.
3. Hasil monitoring dan tindak
lanjut perbaikan
didokumentasikan.
1. Penanggungjawab Upaya Pelaksana program
Puskesmas memberikan arahan
kepada pelaksana untuk
pelaksanaan kegiatan.
2. Penanggungjawab Upaya
Puskesmas melakukan kajian
secara periodik terhadap
pencapaian kinerja.
3. Penanggungjawab Upaya
Puskesmas bersama pelaksana
program melakukan tindak
lanjut terhadap hasil penilaian
kinerja
4. Hasil kajian dan tindak lanjut
didokumentasikan dan
dilaporkan kepada Kepala
Puskesmas.
5. Dilakukan pertemuan untuk
membahas hasil penilaian
kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas.
Penanggungjawab Pelaksanaan evaluasi SPO evaluasi kinerja program,
Program/Upaya kinerja program Hasil evaluasi
Hasil evaluasi thd kebijakan dan
prosedur evaluasi program
Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SPO monitoring kesesuaian proses
Penanggungjawab monitoring pelaksanaan program kegiatan
Program/Upaya
Puskesmas
Kepala Puskesmas, Hasil dan tindak lanjut Hasil monitoring, rencana tindak
Penanggungjawab hasil monitoring lanjut dan bukti tindak lanjut hasil
Program/Upaya monitoring
Puskesmas
Dokumentasi hasil monitoring dan
tindak lanjut
Arahan ttg SPO pengarahan kepada pelaksana
pelaksanaan kegiatan
program
Penanggungjawab Kajian pencapaian Bukti pelaksanaan kajian
Program/Upaya kinerja
Puskesmas, pelaksana
Bukti pelaksanaan tindak lanjut
Penanggungjawab Tindak lanjut hasil
Program/Upaya penilaian kinerja
Puskesmas dan pelaksana
Dokumentasi hasil kajian dan
pelaksanaan tindak lanjut
Penanggungjawab Pembahasan hasil Bukti pelaksanaan pertemuan
Program/Upaya penilaian kinerja penilaian kinerja
Puskesmas, pelaksana
 5.6.3 Kepala Puskesmas dan
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas melakukan
pertemuan penilaian kinerja
secara periodik
1. Kepala Puskesmas dan Kepala Puskesmas, Penilaian kinerja Hasil penilaian kinerja
Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab program
Puskesmas melakukan penilaian Program/Upaya
kinerja sesuai dengan kebijakan Puskesmas
dan prosedur penilaian kinerja

2. Dilaksanakan pertemuan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Kerangka acuan, SPO pertemuan

penilaian kinerja paling sedikit Penanggungjawab pertemuan penilaian penilaian kinerja , bukti
dua kali setahun Program/Upaya kinerja pelaksanaan pertemuan
Puskesmas

3. Hasil penilaian kinerja Bukti tindak lanjut, laporan ke

5.7 Hak dan kewajiban 5.7.1 Hak dan kewajiban sasaran 1. Kepala Puskesmas
sasaran
Ada kejelasan hak dan
kewajiban sasaran
5.7.2 Ada aturan yang jelas yang 1. Kepala Puskesmas
ditindaklanjuti, Dinas Kesehatan Kabupaten/kota
didokumentasikan, dan
dilaporkan
SK hak dan kewajiban sasaran
ditetapkan dan menetapkan hak dan kewajiban program
disosialisasikan kepada sasaran sesuai dengan kerangka
sasaran serta semua pihak acuan,
yang terkait, dan 2. Hak dan kewajiban sasaran Sasaran, pelaksana, lintas Sosialisasi hak dan SPO sosialisasi hak dan kewajiban
dikomunikasikan kepada program, lintas sektor kewajiban sasaran sasaran
dilaksanakan dalam
sasaran, pelaksana program,
pelaksanaan program.
lintas program dan lintas sektor
terkait.
Kepala Puskesmas, Aturan, tata nilai, SK aturan, tata nilai, budaya dalam
mengatur perilaku menentukan aturan, tata nilai Penanggungjawab budaya dalam pelaksanaan program
Penanggungjawab Upaya dan budaya dalam pelaksanaan Program/Upaya pelaksanaan program
Puskesmas, dan Pelaksana Upaya Puskesmas yang Puskesmas
dalam proses pengelolaan disepakati bersama dengan
dan pelaksanaan kegiatan. Penanggungjawab Upaya
Aturan tersebut Puskesmas dan Pelaksana
mencerminkan tata nilai,
visi, misi, dan tujuan 2. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Pemahaman thd
Puskesmas serta tujuan dari Puskesmas dan Pelaksana Program/Upaya aturan, tata nilai, dan
masing-masing Upaya memahami aturan tersebut Puskesmas dan pelaksana budaya dalam
Puskesmas penyelenggaraan
program

3. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Pelaksanaan aturan,

Puskesmas dan Pelaksana Program/Upaya tata nilai, dan budaya
melaksanakan aturan tersebut Puskesmas dan pelaksana dalam
penyelenggaraan
program

VI Sasaran Kinerja dan 6.1 Perbaikan kinerja 6.1.1 Kepala Puskesmas,
MDGs (SKM) masing-masing Upaya
Puskesmas konsisten
dengan tata nilai, visi,
misi dan tujuan
Puskesmas, dipahami
dan dilaksanakan oleh
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Upaya Puskesmas dan
Pelaksana yang
ditunjukan dalam sikap
kepemimpinan
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana,
bertanggung jawab dalam
membudayakan perbaikan
kinerja secara
berkesinambungan,
konsisten dengan tata nilai,
visi, misi, dan tujuan
Puskesmas
4. Penanggungjawab Upaya
Puskesmas melakukan tindak
lanjut jika pelaksana melakukan Puskesmas dan pelaksana
tindakan yang tidak sesuai
dengan aturan tersebut.
1. Ada komitmen Kepala
Puskesmas, Penanggungjawab
Upaya Puskesmas dan
Pelaksana untuk meningkatkan
kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan Upaya
Puskesmas secara
berkesinambungan.
2. Kepala Puskesmas
menetapkan kebijakan
peningkatan kinerja dalam
pengelolaan dan pelaksanaan
Upaya Puskesmas.
3. Kepala Puskesmas
menetapkan tata nilai dalam
pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan
4. Penanggungjawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana
memahami upaya perbaikan
kinerja dan tata nilai yang
berlaku dalam pelaksanaan
kegiatan Upaya Puskesmas.
5. Penanggungjawab Upaya
Puskesmas menyusun rencana
perbaikan kinerja yang
merupakan bagian terintegrasi
dari perencanaan mutu
Puskesmas
6. Penanggungjawab Upaya
Puskesmas memberikan peluang
inovasi kepada pelaksana, lintas
program, dan lintas sektor
terkait untuk perbaikan kinerja
pengelolaan dan pelaksanaan
Upaya Puskesmas.
Penanggungjawab Tindak lanjut jika Bukti tindak lanjut
Program/Upaya pelaksanaan tidak
sesuai dengan aturan,
tata nilai, dan budaya
Kepala Puskesmas, Proses penggalangan Komitmen bersama untuk
Penanggungjawab komitmen meningkatkan kinerja (bukti-
Program/Upaya bukti proses pertemuan, maupun
Puskesmas, pelaksana dokumen lain yang
membuktikan adanya kegiatan
penggalangan komitmen)
SK Kepala Puskesmas tentang
peningkatan kinerja
SK Kepala Puskesmas tentang
tata nilai dalam pengelolaan dan
pelaksanaan program
Penanggungjawab Pemahaman
Program/Upaya terhadap kerbijakan
Puskesmasdan dan tata nilai
pelaksana
Penanggungjawab Proses penyusunan Rencana perbaikan kinerja
Program/Upaya rencana perbaikan program, dan tindak lanjut
Puskesmasdan kinerja
pelaksana
Pelaksana, lintas Kesempatan untuk Bukti-bukti inovasi program
program, lintas sektor menyampaikan atas masukan pelaksana, lintas
pendapat inovatif program, lintas sektor
untuk perbaiakn
program
6.1.2 Penanggungjawab Upaya 1. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Pelaksanaan Bukti pertemuan pembahasan
Puskesmas melaksanakan Puskesmas bersama pelaksana Program/Upaya pertemuan kinerja dan upaya perbaikan
perbaikan kinerja secara melakukan pertemuan Puskesmas dan pembahasan kinerja
berkesinambungan, membahas kinerja dan upaya pelaksana dan upaya perbaikan
tercermin dalam perbaikan yang perlu dilakukan,
pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan, 2. Penilaian kinerja dilakukan Penanggungjawab Indikator yang Indikator penilaian kinerja dan
berdasaran indikator-indikator Program/Upaya digunakan untuk hasil-hasilnya
kinerja yang ditetapkan untuk Puskesmasb dan penilaian kinerja,
masing-masing Upaya pelaksana dan acuan yang
Puskesmas mengacu kepada digunakan
kebijakan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
3. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Komitmen dalam Bukti komitmen untuk
Puskesmas dan Pelaksana Program/Upaya meningkatan kinerja meningkatkan kinerja program
menunjukkan komitmen untuk Puskesmas dan dan wujud kegiatan secara berkesinambungan
meningkatkan kinerja secara pelaksana
berkesinambungan,

4. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Proses penyusunan Rencana perbaikan kinerja

Puskesmas bersama dengan Program/Upaya rencana perbaikan berdasar hasil monitoring
Pelaksanan menyusun rencana Puskesmas dan kinerja
perbaikan kinerja berdasarkan pelaksana
hasil monitoring dan penilaian
kinerja

5. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan perbaikan

Puskesmas bersama dengan Program/Upaya perbaikan kinerja kinerja
pelaksana melakukan perbaikan Puskesmas dan
kinerja secara pelaksana
berkesinambungan.
6.1.3 Penanggungjawab Upaya 1. Keterlibatan lintas program Lintas program, lintas Keterlibatan dalam Bukti pelaksanaan pertemuan
Puskesmas dan Pelaksana dan lintas sektor terkait dalam sektor pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja
bertanggung jawab dan pertemuan monitoring dan monitoring dan yang melibatkan lintas program
menunjukkan peran serta evaluasi kinerja evaluasi kienrja dan lintas terkait
mereka dalam memperbaiki
kinerja dengan memberikan 2. Lintas program dan lintas Kepala Puskesmas, Saran-saran inovatif Bukti-bukti saran inovatif dari
pelayanan yang lebih baik sektor terkait memberikan Penanggungjawab lintas program dan lintas program dan lintas sektor
kepada sasaran. saran-saran inovatif untuk Program/Upaya lintas sektor, dan
perbaikan kinerja Puskesmas, pelaksana proses
menyampaikan saran

3. Lintas program dan lintas Lintas program, lintas Keterlibatan dalam Bukti keterlibatan dalam
sektor terkait berperan aktif sektor penyusunan rencana penyusunan rencana perbaikan
dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja kinerja
perbaikan kinerja
 4. Lintas program dan lintas
sektor terikait berperan aktif
dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja.
6.1.4 Ada upaya memberdayakan 1. Dilakukan survey untuk
sasaran untuk berperan memperoleh masukan dari
serta dalam memperbaiki tokoh masyarakat, lembaga
kinerja. swadaya masyarakat dan/atau
sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.
2. Dilakukan pertemuan
bersama dengan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran
untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja.
3. Ada keterlibatan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran
dalam perencanaan perbaikan
kinerja.
4. Ada keterlibatan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran
dalam pelaksanaan kegiatan
perbaikan kinerja.
6.1.5 Kegiatan perbaikan kinerja 1. Kepala Puskesmas
masing-masing Upaya menetapkan kebijakan dan
Puskesmas prosedur pendokumentasian
didokumentasikan kegiatan perbaikan kinerja
2. Kegiatan perbaikan kinerja
didokumentasikan sesuai
prosedur yang ditetapkan
3. Kegiatan perbaikan kinerja
disosialisasikan kepada
pelaksana, lintas program dan
lintas sektor terkait.
Lintas program, lintas Keterlibatan dalam Bukti-bukti keterlibatan dalam
sektor pelaksanaan pelaksanaan perbaikan kinerja
perbaikan kinerja
Kepala Puskesmas, Proses pelaksanaan Panduan dan instrumen survey,
Penanggungjawab survey, metoda, bukti pelaksanaan survey untuk
Program/Upaya analisis, hasil-hasil memperoleh masukan dari
Puskesmas, pelaksana yang diperoleh tokoh masyarakat, LSM,
dan/atau sasaran program
Tokoh masyarakat, Pelaksanaan Bukti pelaksanaan pertemuan
LSM, sasaran program pertemuan untuk dengan tokoh masyarakat, LSM,
memberikan sasaran program untuk
masukan untuk memperoleh masukan
perbaikan kinerja
program
Tokoh masyarakat, Keterlibatan dalam Bukti keterlibatan dalam
LSM, sasaran program penyusunan rencana penyusunan rencana perbaikan
perbaikan kinerja kinerja, rencana (plan of action)
perbaikan program
Tokoh masyarakat, Keterlibatan dalam Bukti keterlibatan dalam
LSM, sasaran program pelaksanaan pelaksanaan perbaikan kinerja
perbaikan kinerja
SK Kepala Puskesmas, SPO
pendokumentasian kegiatan
perbaikan kinerja
Dokumentasi kegiatan
perbaikan kinerja program
Lintas program, lintas Sosialisasi kegiatan Bukti sosialisasi kegiatan
sektor perbaikan kinerja perbaikan kinerja program ke
program lintas program dan lintas sektor
6.1.6 Puskesmas melakukan kaji 1. Kepala Puskesmas bersama Kepala Puskesmas, Rencana dan Rencana kajibanding
banding (benchmarking) dengan Penanggungjawab Penanggungjawab pelaksanaan pelaksanaan program
dengan Puskesmas lain Upaya Puskesmas menyusun Program/Upaya kajibanding
tentang kinerja Upaya rencana kajibanding Puskesmas, pelaksana
Puskesmas.
2. Kepala Puskesmas bersama Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Instrumen kajibanding
dengan Penanggungjawab Penanggungjawab instrumen
Upaya Puskesmas dan Program/Upaya kajibanding
Pelaksana menyusun instrumen Puskesmas, pelaksana
kajibanding
3. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Pelaksanaan Laporan pelaksanaan
Puskesmas bersama dengan Program/Upaya kegiatan kajibanding kajibanding
Pelaksana melakukan kegiatan Puskesmas dan
kajibanding pelaksana
4. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab dan Identifikasi peluang Rencana perbaikan pelaksanaan
Puskesmas bersama dengan pelaksana perbaikan, dan program berdasar hasil
Pelaksana mengidentifikasi proses perencanaan kajibanding
peluang perbaikan berdasarkan perbaikan
hasil kajibanding yang
dituangkan dalam rencana
perbaikan kinerja
5. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab dan Pelaksanaan Laporan pelaksanaan perbaikan
Puskesmas bersama dengan pelaksana perbaikan kinerja
Pelaksana melakukan perbaikan program berdasar
kinerja hasil kajibanding
6. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Evaluasi kegiatan Hasil evaluasi kegiatan
Puskesmas melakukan evaluasi Program/Upaya kajibanding kajibanding
kegiatan kajibanding Puskesmas dan
pelaksana
7. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Pelaksanaan evaluasi Hasil evaluasi perbaikan kinerja
Puskesmas melakukan evaluasi Program/Upaya perbaikan kinerja sesudah kegiatan kajibanding
terhadap perbaikan kinerja Puskesmas dan sesudah kegiatan
setelah dilakukan kajibanding pelaksana kajibanding
6.1.7 Puskesmas menjalankan 1. Ada program KIA yang Kepala Puskesmas, Rencana dan Rencana kegiatan program KIA Pedoman program
program kesehatan ibu dan mengacu pada Pedoman dari Penanggungjawab pelaksanaan kegiatan sesuai dengan pedoman dari KIA dari Dinas
anak sesuai dengan Dinas Kesehatan program/upaya KIA, program KIA Dinas Kesehatan Kesehatan
kebijakan dari Dinas Kabupaten/Kota dokter, bidan Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota
Kesehatan dan kebutuhan
masyarakat 2. Terdapat indikator-indikator Indikator kinerja program KIA
kinerja program KIA dan dan pencapaiannya
pencapaiannya
 program kesehatan ibu dan
anak sesuai dengan
kebijakan dari Dinas
Kesehatan dan kebutuhan
masyarakat

3. Program KIA disusun Kepala Puskesmas, Penyusunan kegiatan Rencana kegiatan program KIA
berdasar pencapaian kinerja Penanggungjawab program KIA sesuai dengan pedoman dari
program KIA di Puskesmas program/upaya KIA, berdasar pencapaian Dinas Kesehatan
dokter, bidan kinerja Kabupaten/Kota dan pencapaian
kinerja
4. Terdapat kerangka acuan Kerangka acuan pelaksanaan
pelaksanaan program KIA program KIA
5. Program KIA dilaksanakan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Laporan pelaksanaan program
sesuai dengan kerangka acuan Penanggungjawab program KIA KIA
program/upaya KIA,
dokter, bidan
6. Dilakukan evaluasi dan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan evaluasi Hasil evaluasi dan tindak lanjut
tindak lanjut terhadap Penanggungjawab pelaksanaan program pelaksanaan program KIA
pelaksanaan program KIA program/upaya KIA, KIA
dokter, bidan
6.1.8 Puskesmas melaksanakan 1. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas Penyusunan program Rencana Pelaksanaan Program Pedoman PONED,
program PONED berpartisipasi dan menyusun PONED di PONED di Puskesmas SK Kepala Dinas
(Pelayanan Obsatetri program PONED sesuai acuan Puskesmas Kesehatan
Neonatal Dasar) untuk dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
menurunkan angka Kabupaten/Kota tentang Penunjukan
kematian bayi dan sebagai Puskesmas
meningkatkan kesehatan ibu PONED

2. Kepala Puskesmas SK, SPO pelaksanaan PONED

berpartisipasi dalam
menetapkan keseluruhan
mekanisme pelaksanaan
program PONED
3. Ada dukungan Pelaksanaan Dokumen eksternal
PONED dalam bentuk Kebijakan Dinas
Kebijakan Dinas Kesehatan Kesehatan
Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota
tentang PONED

4. Terbentuk dan berfungsinya Kepala Puskesmas, Pelaksanaan PONED Ada tim PONED dengan uraian
tim PONED Puskesmas Penanggungjawab dan di Puskesmas tugas, bukti pelaksanaan
Pelaksana program program PONED
PONED
5. Terdapat upaya peningkatan Tim PONED Pelaksanaan Analisis kebutuhan peningkatan
kompetensi tim PONED peningkatan kompetensi tim PONED,
kompetensi tim perencanaan dan pelaksanaan
PONED peningkatan kompetensi tim
PONED dan evaluasinya
 6. Terlaksananya fungsi rujukan Tim PONED Mekanisme dan SPO rujukan Data rujukan ke
PONED pelaksanaan rujukan dalam dan ke luar, ke fasilitas
rujukan yang lebih mampu
7. Tersedia prosedur SPO penanganan kasus-kasus
penanganan kasus-kasus yang boleh ditangani Puskemas
emergensi obstetric dan
neonatal yang dapat ditangani di
Puskesmas PONED
8. Ada ketentuan dan prosedur SPO rujukan ke rumahsakit
untuk melakukan rujukan ke PONEK
rumahsakit PONEK
9. Terlaksananya fungsi rujukan Tim PONED Pelaksanaan rujukan Data rujukan ke rumah sakit
dari Puskesmas PONED ke RS ke rumahsakit PONEK
PONEK untuk kasus-kasus PONEK
yang ditak dapat ditangani di
Puskesmas PONED

6.1.9 Puskesmas melaksanakan 1. Kepala Puskesmas berperan Kepala Puskesmas Proses penyusunan Perencanaan Program Pedoman penyusunan
penanggulangan HIV/AIDS aktif dalam menyusun program program penanggulangan HIV/AIDS di program
sesuai dengan pedoman penanggulangan HIV/AIDS di penanggulangan Puskesmas penanggulangan
penanganan HIV/AIDS di Puskesmas HIV/AIDS HIV/AIDS di
pelayanan dasar Puskesmas

2. Kepala Puskesmas berperan Kepala Puskesmas Proses penyusunan SK Kepala Puskesmas tentang
aktif dalam menetapkan dan pelaksanaan pembentukan tim
keseluruhan proses pelaksanaan program Penanggulanggan HIV/AIDS,
program penanggulan SPO pelaksanaan program
HIV/AIDS di Puskesmas penanggulangan HIV/AIDS di
sebagai Fasilitas Pelayanan Puskesmas
Kesehatan Tingkat Pertama

3. Adanya tim penanggulangan Tim HIV/AIDS Proses pembentukan Tim Penanggulangan

HIV/AIDS di Puskesmas
dengan program kerja tim
4. Dilaksanakannya program
penanggulangan HIV/AIDS
sesuai dengan program kerja tim
5. Dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap
pelaksanaan program
tim HIV/AIDS di Puskesmas
dengan uraian tugas yang jelas
Tim HIV/AIDS Proses pelaksanaan Program kerja tim, laporan
kegiatan, kesesuaian kegiatan tim
dengan program
kerja tim
Tim HIV/AIDS Pelaksanaan evaluasi Hasil evaluasi dan tindak lanjut
dan tindak lanjut pelaksanaan program kerja tim
 6.1.10 Puskesmas melaksanakan 1. Adanya ketentuan di SK Ketentuan menerapkan Pedoman pelaksanaan
program penanggulangan Puskesmas untuk menerapkan DOTS di Puskesmas DOTS di Puskesmas
TB sesuai dengan strategi strategi DOTS dalam
DOTS penanganan kasus TB
2. Dilaksanakannya strategi Pengelola program tb, Pelaksanaan strategi Bukti pelaksanaan DOTS di
DOTS dalam penanganan kasus dokter, perawat DOTS di Puskesmas Puskesmas: rekam medis pasien
TB TB, Laporan kegiatan
3. Terdapat prosedur SPO penangangan TB dengan
penanganan TB dengan strategi strategi DOTS
DOTS
4. Pelaksanaan penanganan Dokter, perawat Observasi Laporan pelaksanaan strategi
kasus TB sesuai dengan pelaksanaan DOTS
prosedur penangangan kasus
tb
5. Dilakukan evaluasi terhadap Kepala Puskesmas, Pelaksanaan evaluasi Hasil evaluasi pelaksanaan
pelaksanaan strategi DOTS di dokter, perawat penanganan tb penanganan tb dengan strategi
Puskesmas dengan strategi DOTS
DOTS
6. Dilakukan tindak lanjut Kepala Puskesmas, Tindak lanjut Tindak lanjut terhadap hasil
terhadap pelaksanaan strategi dokter, perawat terhadap hasil evaluasi
DOTS di Puskesmas evaluasi

VII Layanan Klinis yang 7.1 Proses Pendaftaran 7.1.1 Prosedur pendaftaran 1. Tersedia prosedur SPO pendaftaran
Berorientasi Pasien Pasien. Proses dilaksanakan dengan efektif pendaftaran.
2. Tersedia bagan alur Bagan alur pendaftaran
(LKBP) pendaftaran pasien dan efisien dengan pendaftaran
memenuhi kebutuhan memperhatikan kebutuhan
3. Petugas mengetahui dan Petugas pendaftaran Pemahaman SPO pendaftaran
pelanggan dan pelanggan
mengikuti prosedur tersebut prosedur,
didukung oleh sarana
4. Pelanggan mengetahui dan Pasien pelaksanaan
Pemahaman alur
dan lingkungan yang
memadai. mengikuti alur yang ditetapkan pendaftaran
5. Terdapat cara mengetahui Petugas pendaftaran Pelaksanaan survei SPO untuk menilai kepuasan
bahwa pelanggan puas terhadap pelanggan atau pelanggan, form survei pasien
proses pendaftaran mekanisme lain
(misalnya kotak
saran, sms, dsb)
untuk mengetahui
kepuasan pelanggan,
hasil survei
pelanggan
6. Terdapat tindaklanjut jika Hasil survei dan tindak lanjut
pelanggan tidak puas survei
 7. Keselamatan pelanggan Petugas pendaftaran Pelaksanaan SPO identifikasi pasien
terjamin di tempat pendaftaran pendaftaran yang
menunjukkan upaya
menjamin
keselamatan/menceg
ah terjadinya
kesalahan
7.1.2 Informasi tentang 1. Tersedia media informasi Media informasi di tempat
pendaftaran tersedia dan tentang pendaftaran di tempat pendaftaran
terdokumentasi pada waktu pendaftaran
pendaftaran
2. Semua pihak yang Pasien, petugas proses pemberian Hasil evaluasi thd penyampaian
membutuhkan informasi pendaftaran informasi di tempat informasi di tempat pendaftaran
pendaftaran memperoleh pendaftaran
informasi sesuai dengan yang
dibutuhkan
3. Pelanggan dapat memperoleh Pasien, petugas proses pemberian SPO penyampaian informasi,
informasi lain tentang sarana pendaftaran informasi di tempat ketersediaan informasi lain
pelayanan, antara lain tarif, jenis pendaftaran
pelayanan, rujukan,
ketersediaan tempat tidur untuk
Puskesmas perawatan/rawat
inap dan informasi lain yang
dibutuhkan
4. Pelanggan mendapat Pasien, petugas Proses pemberian
tanggapan sesuai yang pendaftaran informasi di tempat
dibutuhkan ketika meminta pendaftaran
informasi kepada petugas
5. Tersedia informasi tentang Pasien, petugas proses pemberian Ketersediaan informasi ttg
kerjasama dengan fasilitas pendaftaran informasi di tempat fasilitas rujukan, MOU dengan
rujukan lain pendaftaran tempat rujukan
6. Tersedia informasi tentang MOU dengan tempat rujukan
bentuk kerjasama dengan
fasilitas rujukan lain
7.1.3 Hak dan kewajiban pasien, 1. Hak dan kewajiban Pasien Pemahaman thd hak- Informasi tentang hak dan UU No 36/2009
keluarga, dan petugas pasien/keluarga diinformasikan hak dan kewajiban kewajiban pasien/keluarga tentang kesehatan,
dipertimbangkan dan selama proses pendaftaran pasien UU No 44/2009
diinformasikan pada saat dengan cara dan bahasa yang tentang rumah sakit
pendaftaran. dipahami oleh pasien
dan/keluarga
2. Hak dan kewajiban Petugas pendaftaran Proses pendaftaran
pasien/keluarga diperhatikan pasien, apakah
oleh petugas selama proses memerhatikan hak-
pendaftaran hak pasien
 diinformasikan pada saat
pendaftaran.
3. Terdapat upaya agar
pasien/keluarga dan petugas
memahami hak dan kewajiban
masing-masing
4. Pendaftaran dilakukan oleh
petugas yang terlatih dengan
memperhatikan hak-hak pasien/
keluarga pasien
5. Terdapat kriteria petugas
yang bertugas di ruang
pendaftaran
6. Petugas tersebut bekerja
dengan efisien, ramah, dan
responsif terhadap kebutuhan
pelanggan
7. Terdapat mekanisme
koordinasi petugas di ruang
pendaftaran dengan unit lain/
unit terkait agar
pasien/keluarga pasien
memperoleh pelayanan
8. Terdapat upaya Puskemas
memenuhi hak dan kewajiban
pasien/keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian
pelayanan di Puskesmas
7.1.4 Tahapan pelayanan klinis 1. Tersedia tahapan dan
diinformasikan kepada prosedur pelayanan klinis yang
pasien untuk menjamin dipahami oleh petugas
kesinambungan pelayanan
2. Sejak awal pasien/keluarga
memperoleh informasi dan
paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis
3. Tersedia daftar jenis
pelayanan di Puskesmas
berserta jadual pelayanan
Pasien dan petugas Pelaksanaan SK dan SPO penyampaian hak
pendaftaran penyampaian dan kewajiban pasien kepada
informasi ttg hak dan pasien dan petugas, bukti-bukti
kewajiban pasien pelaksanaan penyampaian
informasi
Persyaratan kompetensi
petugas, pola ketenagaan, dan
kesesuaian thd persyaratan
kompetensi dan pola
ketenagaan, pelatihan yang
diikuti
Persyaratan kompetensi petugas
pendaftaran
Pasien, petugas Proses pendaftaran SPO pendaftaran
pendaftaran pasien
Petugas pendaftaran Proses koordinasi SPO koordinasi dan komunikasi
dan petugas terkait dan komunikasi, antara pendaftaran dengan unit-
pelaksanaan unit penunjang terkait (misal
komunikasi dan SPO rapat antar unit kerja, SPO
koordinasi antar unit transfer pasien).
termasuk transfer
pasien
Pasien, petugas Proses pendaftaran Bukti sosialisasi hak dan
pendaftaran yang memerhatikan kewajiban pasien baik kepada
hak dan kewajiban pasien (misal brosur, leaflet,
pasien/keluarga poster) maupun karyawan
(misal melalui rapat)
SPO alur pelayanan pasien
Pasien dan petugas Pemberian informasi SPO alur pelayanan pasien
pendaftaran ttg alur pelayanan
klinis
Brosur, papan pengumuman ttg
jenis dan jadual pelayanan
 4. Terdapat kerjasama dengan
sarana kesehatan lain untuk
menjamin kelangsungan
pelayanan klinis (rujukan klinis,
rujukan diagnostik, dan rujuakn
konsultatif)
7.1.5 Kendala fisik, bahasa, 1. Pimpinan dan staf Puskesmas Pimpinan puskesmas,
budaya dan penghalang lain mengidentifikasi hambatan petugas
dalam memberikan bahasa, budaya, kebiasaan, dan
pelayanan diusahakan penghalang yang paling sering
dikurangi terjadi pada masyarakat yang
dilayani
2. Ada upaya tindak lanjut untuk Petugas pendaftaran
mengatasi atau membatasi
hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di
Puskesmas.
3. Upaya tersebut telah
dilaksanakan.
7.2 Pengkajian 7.2.1 Proses kajian awal 1. Terdapat prosedur pengkajian
dilakukan secara paripurna, awal yang paripurna (meliputi
Kajian awal dilakukan mencakup berbagai anamesis/alloanamnesis,
secara paripurna untuk kebutuhan dan harapan pemeriksan fisik dan
mendukung rencana pasien/keluarga. pemeriksaan penunjang serta
dan pelaksanaan kajian sosial) untuk
pelayanan mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan pasien
dan keluarga pasien mencakup
pelayanan medis, penunjang
medis dan keperawatan
Pasien dan petugas Proses rujukan ke MOU dengan sarana kesehatan
klinis sarana kesehatan lain untuk rujukan klinis, rujukan
diganostik, dan rujukan
konsultatif, bukti pelaksanaan
rujukan
Proses identifikasi SK Kepala Puskesmas tentang
hambatan kewajiban mengidentifikasi
hambatan budaya, bahasa,
kebiasaan dan hambatan lain
dalam pelayanan. SPO untuk
mengidentifikasi hambatan
(misal SPO untuk memberikan
angket untuk mengidentifikasi
hambatan, SPO rapat untuk
mengidentifkasi hambatan)
Hasil-hasil identifikasi
hambatan dalam pelayanan
yang dikeluhkan oleh pasien
dan petugas
Pelaksanaan Bukti adanya upaya tindak
dan pemberi pelayanan prosedur untuk lanjut untuk mengatasi
mengatasi hambatan hambatan dalam pelayanan.
Petugas pendaftaran Pelaksanaan upaya
dan pemberi pelayanan untuk mengatasi
hambatan dalam
pelayanan
SPO pengkajian awal klinis
mendukung rencana pasien/keluarga.
dan pelaksanaan
pelayanan

2. Proses kajian dilakukan oleh Petugas pemberi
tenaga yang kompeten untuk
melakukan kajian
3. Pemeriksaan dan diagnosis
mengacu pada standar profesi
dan standar asuhan
Proses kajian awal Persyaratan kompetensi, pola
pelayanan klinis:dokter medis dan kajian ketenagaan, dan kondisi
dan perawat awal keperawatan ketenagaan yang memberikan
pelayanan klinis
Dokter, perawat, rekam Observasi proses SPO pelayanan medis, SPO Standar profesi
medis penegakan diagnosis asuhan keperawatan pelayanan medis,
dan pemberian Standar asuhan
asuhan, keperawatan
mencocokkan proses
penegakan diagnosis

4. Prosedur pengkajian yang ada Rekam medis Ada tidaknya SPO pelayanan medis
menjamin tidak terjadi pengulangan yang
pengulangan yang tidak perlu tidak perlu
7.2.2 Hasil kajian dicatat dalam 1. Dilakukan identifikasi Petugas pelayanan Pelaksanaan SPO, SPO kajian awal yang memuat Peraturan tentang
catatan medis dan mudah informasi apa saja yang klinis, rekam medis kelengkapan catatan informasi apa saja yang harus Rekam Medis
diakses oleh petugas yang dibutuhkan dalam pengkajian dalam rekam medis diperoleh selama proses
bertanggung-jawab terhadap dan harus dicatat dalam rekam pasien pengkajian (tim pelayanan
pelayanan pasien medis klinis perlu menetapkan
informasi apa saja yang perlu
dicantumkan dalam rekam
medis pasien)
2. Informasi tersebut meliputi Petugas pelayanan Pelaksanaan SPO SPO kajian awal yang memuat
informasi yang dibutuhkan klinis, rekam medis informasi apa saja yang harus
untuk kajian medis, kajian diperoleh selama proses
keperawatan, dan kajian lain pengkajian
yang diperlukan
Petugas pelayanan Pelaksanaan
3. Dilakukan koordinasi dengan klinis, rekam medis koordinasi dan
petugas kesehatan yang lain komunikasi ttg
untuk menjamin perolehan dan informasi kajian
pemanfaatan informasi tersebut kepada petugas/unit
secara tepat waktu terkait

7.2.3 Pasien dengan kebutuhan 1. Petugas Gawat Darurat Pasien dan Petugas Proses pelaksanaan SPO Triase Pedoman Triase
darurat, mendesak, atau Puskesmas melaksanakan gawat darurat triase di unit gawat
segera diberikan prioritas proses triase untuk darurat
untuk asesmen dan memprioritaskan pasien dengan
pengobatan. kebutuhan emergensi.

2. Petugas tersebut dilatih Petugas unit gawat Pelaksanaan Kerangka acuan pelatihan
menggunakan kriteria ini. darurat pelatihan petugas unit gawat darurat,
bukti pelaksanaan
 segera diberikan prioritas
untuk asesmen dan
pengobatan.
7.3 Keputusan Layanan Klin7.3.1 Tenaga kesehatan dan/atau
tim kesehatan antar profesi
yang profesional melakukan
kajian awal untuk
menetapkan diagnosis medis
dan diagnosis keperawatan
7.3.2 Terdapat peralatan dan
tempat yang memadai untuk
melakukan kajian awal
pasien
3. Pasien diprioritaskan atas
dasar urgensi kebutuhan.
4. Pasien emergensi diperiksa
dan dibuat stabil terlebih dahulu gawat darurat
sesuai kemampuan Puskesmas
sebelum dirujuk ke pelayanan
yang mempunyai kemampuan
lebih tinggi
1. Kajian dilakukan oleh tenaga Pasien
kesehatan yang profesional dan
kompeten
2. Tersedia tim kesehatan antar
profesi yang profesional untuk
melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara
tim
3. Terdapat kejelasan proses
pendelegasian wewenang secara
tertulis (apabila petugas tidak
sesuai kewenangannya)
4. Petugas yang diberi
kewenangan telah mengikuti
pelatihan yang memadai,
apabila tidak tersedia tenaga
kesehatan profesional yang
memenuhi persyaratan
1. Tersedia peralatan dan tempat
pemeriksaan yang memadai
untuk melakukan pengkajian
awal pasien secara paripurna
2. Ada jaminan kualitas
terhadap peralatan di tempat
pelayanan
Pasien dan Petugas Proses pelaksanaan
gawat darurat triase di unit gawat
darurat dan
pemilahan pasien
berdasar triase
Pasien dan Petugas Proses stabilisasi SPO rujukan pasien emergensi
pasien sebelum (yang memuat proses stabilisasi,
dirujuk. Proses dan memastikan kesiapan
komunikasi ke tempat rujukan untuk menerima
fasilitas rujukan rujukan)
yang menjadi tujuan
rujukan
Proses pelaksanaan Persyaratan kompetensi, pola
kajian oleh tenaga ketenagaan, dan kondisi
profesional sesuai ketenagaan yang memberikan
persyaratan pelayanan klinis
Pasien, keluarga pasien, Pelaksanaan kajian SPO pembentukan tim
petugas dan penanganan interprofesi bila dibutuhkan
pasien secara tim (termasuk pelaksanaan
bila diperlukan perawatan kesehatan
masyarakat/home care
Petugas pemberi Proses pelaksanaan SPO pendelegasian wewenang
pelayanan klinis:dokter pelayanan klinis
dan perawat sesuai pendelegasian
wewenang
Persyaratan pelatihan yang
harus diikuti dan pemenuhannya
untuk tenaga profesional yang
belum memenuhi persyaratan
kompetensi, bukti mengikuti
pelatihan:sertifikat, kerangka
acuan pelatihan
Persyaratan peralatan klinis di Standar peralatan
puskesmas, Daftar inventaris klinis di puskesmas
peralatan klinis di puskesmas
Petugas pemeliharaan, pelaksanaan SPO pemeliharaan peralatan
Petugas sterilisasi pemeliharaan sesuai SPO sterilisasi peralatan yang
SPO dan jadual perlu disterilisasi, jadual
pemeliharaan alat
 melakukan kajian awal
pasien
7.4 Rencana Layanan Klini 7.4.1 Terdapat prosedur yang
efektif untuk menyusun
rencana layanan baik
layanan medis maupun
layanan terpadu jika pasien
membutuhkan penanganan
oleh tim kesehatan yang
terkoordinasi.
7.4.2 Rencana layanan klinis
disusun bersama pasien
dengan memperhatikan
kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual
dan tata nilai budaya pasien
3. Peralatan dan sarana Petugas pemeliharaan Pelaksanaan SPO pemeliharaan sarana
pelayanan yang digunakan sarana Petugas pemeliharaan sarana. (gedung), jadual pelaksanaan
menjamin keamanan pasien dan sterilisasi Pelaksanaan SPO sterilisasi peralatan yang
petugas sterilisasi sesuai perlu disterilkan
dengan SPO
1. Terdapat kebijakan dan Kebijakan dan SPO penyusunan
prosedur yang jelas untuk rencana layanan medis. SPO
menyusun rencana layanan penyusunan rencana layanan
medis dan rencana layanan terpadu jika diperlukan
terpadu jika diperlukan penanganan secara tim
penanganan secara tim.
2. Setiap petugas yang terkait Petugas pemberi Pemahaman tentang
dalam pelayanan klinis pelayanan klinis:dokter kebijakan dan
mengetahui kebijakan dan dan perawat prosedur penyusunan
prosedur tersebut serta rencana layanan
menerapkan dalam penyusunan medis, dan layanan
rencana terapi dan/atau rencana terpadu
layanan terpadu
3. Dilakukan evaluasi Petugas pemberi Pelaksanaan evaluasi SPO evaluasi kesesuaian
kesesuaian pelaksanaan rencana pelayanan klinis:dokter layanan klinis layanan klinis dengan rencana
terapi dan/atau rencana asuhan dan perawat terapi/rencana asuhan (SPO
dengan kebijakan dan prosedur audit klinis)
4. Dilakukan tindak lanjut jika Petugas pemberi Pelaksanaan tindak Hasil evaluasi. Bukti tindak
terjadi ketidaksesuaian antara pelayanan klinis:dokter lanjut hasil evaluasi lanjut terhadap hasil evaluasi
rencana layanan dengan dan perawat
kebijakan dan prosedur
5. Dilakukan evaluasi terhadap Bukti evaluasi terhadap
pelaksanaan dan hasil tindak pelaksanaan tindak lanjut
lanjut.
1. Petugas kesehatan dan/atau Pasien, petugas Proses penyusunan SK Kepala Puskesmas tentang
tim kesehatan melibatkan pasien pemberi layanan klinis rencana layanan: ketetapan untuk melibatkan
dalam menyusun rencana apakah melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan pasien, menjelaskan, layanan, dan SPO melibatkan
menerima reaksi pasien dalam penyusunan
pasien, memutuskan rencana layanan
bersama pasien
2. Rencana layanan disusun Rekam medis Rencana layanan
untuk setiap pasien dengan
kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
 psikologis, sosial, spiritual
dan tata nilai budaya pasien
7.4.3 Rencana layanan terpadu
disusun secara
komprehensif oleh tim
kesehatan antar profesi
dengan kejelasan tanggung
jawab dari masing-masing
anggotanya
7.4.4 Persetujuan tindakan medik
diminta sebelum
pelaksanaan tindakan bagi
yang membutuhkan
persetujuan tindakan medik
3. Penyusunan rencana layanan Rekam medis, Pasien, Rencana layanan,
tersebut mempertimbangkan petugas pemberi proses penyusunan
kebutuhan biologis, psikologis, pelayanan rencana layanan
sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
4. Bila memungkinkan dan Pasien, petugas Proses pemberian SK Kepala Puskesmas tentang
tersedia, pasien/keluarga pasien pemberi layanan klinis layanan hak pasien untuk memilih
diperbolehkan untuk memilih tenaga kesehatan
tenaga/ profesi kesehatan
1. Layanan dilakukan secara Pasien, petugas Pelaksanaan layanan SPO layanan terpadu
paripurna untuk mencapai hasil pemberi layanan klinis, terpadu
yang diinginkan oleh tenaga rekam medis
kesehatan dan pasien/keluarga
pasien
2. Rencana layanan tersebut Pasien, petugas Pelaksanaan layanan SPO layanan terpadu
disusun dengan tahapan waktu pemberi layanan klinis, terpadu
yang jelas rekam medis
3. Rencana layanan tersebut Pasien, petugas Pelaksanaan layanan SPO layanan terpadu
dilaksanakan dengan pemberi layanan klinis, terpadu
mempertimbangkan efisiensi rekam medis
pemanfaatan sumber daya
manusia
4. Risiko yang mungkin terjadi Pasien, petugas Pelaksanaan SPO penyusunan layanan
pada pasien dipertimbangkan pemberi layanan klinis, identifikasi risiko terpadu
sejak awal dalam menyusun rekam medis
rencana layanan
5. Efek samping dan risiko Pasien, petugas informasi tentang SPO pemberian informasi ttg
pengobatan diinformasikan pemberi layanan klinis, efek samping dan efek samping dan risiko
rekam medis risiko pengobatan pengobatan
6. Rencana layanan tersebut rekam medis Pendokumentasian Rekam medis
didokumentasikan dalam rekam rencana layanan
medis terpadu
7. Rencana layanan yang Pasien, petugas Pendidikan pasien SPO pendidikan/penyuluhan
disusun juga memuat pemberi layanan klinis, pasien
pendidikan/penyuluhan pasien. rekam medis
1. Pasien/keluarga pasien Pasien/Keluarga pasien Pemberian informasi SPO informed consent
memperoleh informasi yang ditunjuk ttg tindakan
mengenai tindakan medis/pengobatan
medis/pengobatan tertentu yang yang berisiko
berisiko yang akan dilakukan
 7.4.4 Persetujuan tindakan medik
diminta sebelum
pelaksanaan tindakan bagi
yang membutuhkan
persetujuan tindakan medik

2. Tersedia formulir persetujuan Form informed consent

tindakan medis/pengobatan
tertentu yang berisiko
3. Tersedia prosedur untuk SPO informed consent
memperoleh persetujuan
tersebut
4. Pelaksanaan informed Pasien, Petugas, rekam Pelaksanaan Dokumen bukti pelaksanaan
consent didokumentasikan. medis informed consent informed consent pada rekam
medis
5. Dilakukan evaluasi dan SPO evaluasi informed consent,
tindak lanjut terhadap hasil evaluasi, tindak lanjut
pelaksanaan informed consent.
7.5 Rencana rujukan 7.5.1 Terdapat prosedur rujukan 1. Tersedia prosedur rujukan SPO rujukan
yang jelas yang jelas serta jejaring fasilitas
rujukan
2. Proses rujukan dilakukan Pasien, petugas Proses rujukan ke SPO rujukan
berdasarkan kebutuhan pasien pemberi layanan sarana kesehatan lain
untuk menjamin kelangsungan
layanan
3. Tersedia prosedur pasein, petugas pemberi Pelaksanaan SPO persiapan pasien rujukan
mempersiapkan pasien/ layanan prosedur persiapan
keluarga pasien untuk dirujuk paisen rujukan
4. Dilakukan komunikasi petugas pemberi komunikasi dengan SPO rujukan
dengan fasilitas kesehatan yang layanan fasilitas kesehatan
menjadi tujuan rujukan untuk sasaran rujukan
memastikan kesiapan fasilitas
tersebut untuk menerima
rujukan.
7.5.2 Rencana rujukan dan 1. Informasi tentang rujukan pasien, petugas pemberi Pelaksanaan SPO rujukan
kewajiban masing-masing disampaikan dengan cara yang layanan pemberian informasi
dipahami oleh tenaga mudah dipahami oleh ttg rujukan pada
kesehatan dan pasien/keluarga pasien pasien
pasien/keluarga pasien
2. Informasi tersebut mencakup pasien, petugas pemberi isi informasi rujukan SPO rujukan
alasan rujukan, sarana tujuan layanan
rujukan, dan kapan rujukan
harus dilakukan
3. Dilakukan kerjasama dengan MOU dengan fasilitas kesehatan
fasilitas kesehatan lain untuk rujukan
menjamin kelangsungan asuhan
 7.5.3 Fasilitas rujukan penerima
diberi resume tertulis
mengenai kondisi klinis
pasien dan tindakan yang
telah dilakukan oleh
Puskesmas pada saat
mengirim pasien
7.5.4 Selama proses rujukan
pasien secara langsung, staf
yang kompeten terus
memonitor kondisi pasien.
7.6 Pelaksanaan layanan 7.6.1 Pedoman pelayanan dipakai 1. Tersedia pedoman dan
sebagai dasar untuk prosedur pelayanan klinis
melaksanakan layanan klinis
1. Informasi klinis pasien atau Pasien, Petugas Resume klinis pasien SPO rujukan, sample resume
resume klinis pasien dikirim ke kesehatan yang dirujuk klinis pasien yang dirujuk
fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
2. Resume klinis memuat Pasien, petugas Isi resume klinis
kondisi pasien. kesehatan
3. Resume klinis memuat Pasien, petugas Isi resume klinis
prosedur dan tindakan-tindakan kesehatan
lain yang telah dilakukan
4. Resume klinis memuat Pasien, petugas Isi resume klinis
kebutuhan pasien akan kesehatan
pelayanan lebih lanjut
1. Selama proses rujukan secara Pasien, petugas Monitoring pasien SPO rujukan
langsung semua pasien selalu pemberi pelayanan selama proses
dimonitor oleh staf yang rujukan
kompeten.
2. Kompetensi staf yang Persyaratan kompetensi petugas
melakukan monitor sesuai yang melakukan monitoring dan
dengan kondisi pasien. bukti pelaksanaannya
SPO pelayanan klinis Pedoman pelayanan
klinis dari organisasi
profesi
2. Penyusunan dan penerapan Pasien, petugas Proses penyusunan
rencana layanan mengacu pada pemberi layanan dan penerapan
pedoman dan prosedur yang rencana layanan
berlaku
3. Layanan dilaksanakan sesuai Pasien, petugas Proses pelaksanaan
dengan pedoman dan prosedur pemberi layanan layanan
yang berlaku
4. Layanan diberikan sesuai Pasien, petugas Proses pelaksanaan
dengan rencana layanan pemberi layanan layanan
5. Layanan yang diberikan Rekam medis
kepada pasien
didokumentasikan
6. Perubahan rencana layanan Rekam medis
dilakukan berdasarkan
perkembangan pasien.
7. Perubahan tersebut dicatat Rekam medis
dalam rekam medis
 8. Jika diperlukan tindakan Pasien, petugas Pelaksanaan Rekam medis
medis, pasien/keluarga pasien pemberi layanan informed consent
memperoleh informasi sebelum
memberikan persetujuan
mengenai tindakan yang akan
dilakukan yang dituangkan
dalam informed consent.

7.6.2 Pelaksanaan layanan bagi 1. Kasus-kasus gawat darurat Daftar kasus-kasus gawat
pasien gawat darurat dan/atau berisiko tinggi yang darurat/berisiko tinggi yang
dan/atau berisiko tinggi biasa terjadi diidentifikasi biasa ditangani
dipandu oleh kebijakan dan
2. Tersedia kebijakan dan Pasien, Petugas Pelaksanaan Kebijakan dan SPO penanganan
prosedur yang berlaku
prosedur penanganan pasien pemberi layanan prosedur pasien gawat darurat
gawat darurat (emergensi)
3. Tersedia kebijakan dan Pasien, Petugas Pelaksanaan Kebijakan dan SPO penanganan
prosedur penanganan pasien pemberi layanan prosedur pasien berisiko tinggi
berisiko tinggi
4. Terdapat kerjasama dengan Pasien, petugas Pelaksanaan rujukan MOU kerjasama
sarana kesehatan yang lain, pemberi layanan
apabila tidak tersedia pelayanan
gawat darurat 24 jam
5. Tersedia prosedur Petugas pemberi Pelaksanaan Panduan, SPO kewaspadaan Panduan
pencegahan (kewaspadaan layanan kewaspadaan universal Kewaspadaan
universal) terhadap terjadinya universal Universal
infeksi yang mungkin diperoleh
akibat pelayanan yang diberikan
baik bagi petugas maupun
pasien dalam penanganan
pasien berisiko tinggi.
7.6.3 Penanganan, penggunaan, 1. Penanganan, penggunaan dan SK Kepala Puskesmas dan SPO
dan pemberian darah dan pemberian darah dan produk penanganan, penggunaan dan
produk darah dipandu darah diarahkan oleh kebijakan pemberian darah dan produk
dengan kebijakan dan dan prosedur yang baku darah
prosedur yang jelas
2. Darah dan produk darah Dokter, perawat, bidan Pelaksanaan Rekam medis pasien yang
diberikan sesuai kebijakan dan pemberian darah dan mendapat transfusi atau produk
prosedur produk darah darah
7.6.4 Hasil pemantauan 1. Ditetapkan Indikator untuk Daftar indikator klinis yang
pelaksanaan layanan memantau dan menilai digunakan untuk pemantauan
digunakan untuk pelaksanaan layanan klinis. dan evaluasi layanan klinis
menyesuaikan rencana
layanan.
7.6.4 Hasil pemantauan
pelaksanaan layanan
digunakan untuk
menyesuaikan rencana
2. Pemantauan dan penilaian Petugas pemberi Pelaksanaan
layanan.
terhadap layanan klinis layanan pemantauan dan
dilakukan secara kuantitatif penilaian dengan
maupun kualitatif menggunakan
indikator yang
ditetapkan

3. Tersedia data yang Data hasil monitoring dan

dibutuhkan untuk mengetahui
pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
4. Dilakukan analisis terhadap
indikator yang dikumpulkan
5. Dilakukan tindak lanjut
terhadap hasil analisis tersebut layanan
untuk perbaikan layanan klinis.
7.6.5 Seluruh petugas kesehatan 1. Tersedia prosedur untuk
memperhatikan dan mengidentifikasi keluhan
menghargai kebutuhan dan pasien/keluarga pasien sesuai
hak pasien selama dengan kebutuhan dan hak
pelaksanaan layanan pasien selama pelaksanaan
asuhan
2. Tersedia prosedur untuk
menangani dan menindaklanjuti
keluhan tersebut
3. Keluhan pasien/keluarga
pasien ditindak lanjuti
4. Dilakukan dokumentasi
tentang keluhan dan tindak
lanjut keluhan pasien/keluarga
pasien.
7.6.6 Pelaksanaan layanan 1. Tersedia kebijakan dan
dilakukan untuk menjamin prosedur untuk menghindari
kelangsungan dan pengulangan yang tidak perlu
menghindari pengulangan dalam pelaksanaan layanan
yang tidak perlu
2. Tersedia kebijakan dan
prosedur untuk menjamin
kesinambungan pelayanan
evaluasi
Petugas pemberi Proses analisis Data hasil analisis hasil
layanan pencapaian indikator monitoring dan evaluasi
Petugas pemberi Tindak lanjut hasil Data tindak lanjut
monitoring dan
evaluasi
SPO identifikasi dan
penanganan keluhan
SPO identifikasi dan
penanganan keluhan
Pasien, Petugas Tindak lanjut Hasil identifikasi keluhan,
pemberi layanan keluhan analisis dan tindak lanjut
pasein/keluarga Dokumentasi hasil identifikasi,
analisis, dan tindak lanjut
keluhan
SK Kepala Puskesmas dan SPO
untuk menghindari pengulangan
yang tidak perlu
SK Kepala Puskesmas dan SPO
layanan klinis yang menjamin
kesinambungan layanan
 dilakukan untuk menjamin
kelangsungan dan
menghindari pengulangan
yang tidak perlu

3. Layanan klinis dan pelayanan Pasien, Petugas Pelaksanaan layanan

penunjang yang dibutuhkan pemberi layanan yang menjamin
dipadukan dengan baik, kesinambungan
sehingga tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu.

7.6.7 Pasien dan keluarga pasien
memperoleh penjelasan
tentang hak dan tanggung
jawab mereka berhubungan
dengan penolakan atau tidak
melanjutkan pengobatan,
termasuk penolakan untuk
dirujuk ke fasilitas
kesehatan yang lebih
memadai.
1. Petugas pemberi pelayanan Pasien, petugas Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas dan SPO
memberitahukan pasien dan pemberi pelayanan pemberian informasi tentang hak menolak atau tidak
keluarganya tentang hak mereka ttg hak menolak dan melanjutkan pengobatan
untuk menolak atau tidak tidak melanjutkan
melanjutkan pengobatan. pengobatan
2. Petugas pemberi pelayanan Pasien, petugas Pelaksanaan
memberitahukan pasien dan pemberi layanan pemberian informasi
keluarganya tentang ttg konsekuensi
konsekuensi dari keputusan keputusan untuk
mereka. menolak dan tidak
melanjutkan
pengobatan

3. Petugas pemberi pelayanan Pasien, petuas pemberi Pelaksanaan

memberitahukan pasien dan layanan pemberian informasi
keluarganya tentang tanggung ttg tanggung jawab
jawab mereka berkaitan dengan berkaitan dengan
keputusan tersebut. keputusan menolak
atau tidak
melanjutkan
pengobatan
4. Petugas pemberi pelayanan Pasien, petugas Pelaksanaan
memberitahukan pasien dan pemberi layanan pemberian informasi
keluarganya tentang tersedianya tentang tersedianya
alternatif pelayanan dan alternatif pelayanan
pengobatan. dan pengobatan

7.7 Pelayanan anestesi 7.7.1 Pelayanan anestesi lokal dan
lokal, sedasi dan sedasi di Puskesmas
Pembedahan dilaksanakan memenuhi
standar di Puskesmas,
standar nasional, undang-
undang, dan peraturan serta
standar profesi sesuai
dengan kebutuhan pasien
1. Tersedia pelayanan anestesi
lokal dan sedasi sesuai
kebutuhan di Puskesmas
2. Pelayanan anestesi lokal dan
sedasi dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang kompeten
3. Pelaksanaan anestesi lokal
dan sedasi dipandu dengan
kebijakan dan prosedur yang
jelas
SK tentang jenis-jenis sedasi
yang dapat dilakukan di
puskesmas.
SK tentang tenaga kesehatan
yang mempunyai kewenangan
melakukan sedasi
Petugas pemberi Pemberian anestesi SPO pemberian anestesi lokal
layanan lokal dan sedasi dan sedasi di puskesmas
 standar di Puskesmas,
standar nasional, undang-
undang, dan peraturan serta
standar profesi sesuai
dengan kebutuhan pasien
7.7.2 Pelayanan bedah di
Puskesmas direncanakan
dan dilaksanakan memenuhi
standar di Puskesmas,
standar nasional, undang-
undang, dan peraturan serta
standar profesi sesuai
dengan kebutuhan pasien
4. Selama pemberian anestesi
lokal dan sedasi petugas
melakukan monitoring status
fisiologi pasien
5. Anestesi lokal dan sedasi,
tehnik anestesi lokal dan sedasi
ditulis dalam rekam medis
pasien
1. Dokter atau dokter gigi yang
akan melakukan pembedahan
minor melakukan kajian
sebelum melaksanakan
pembedahan
2. Dokter atau dokter gigi yang
akan melakukan pembedahan
minor merencanakan asuhan
pembedahan berdasar hasil
kajian.
3. Dokter atau dokter gigi yang
akan melakukan pembedahan
minor menjelaskan risiko,
manfaat, komplikasi potensial,
dan alternatif kepada
pasien/keluarga pasien
4. Sebelum melakukan tindakan
harus mendapatkan persetujuan
dari pasien/keluarga pasien
5. Pembedahan dilakukan
berdasarkan prosedur yang
ditetapkan
6. Laporan/catatan operasi
dituliskan dalam rekam medis
7. Status fisiologi pasien Pasien, dokter, dokter
dimonitor terus menerus selama gigi
dan segera setelah pembedahan
dan dituliskan dalam rekam
medis
Petugas pemberi Monitoring pasien SK dan SPO monitoring status
layanan selama pemberian fisiologi pasien selama
anestesi lokal dan pemberian anestesi lokal dan
sedasi sedasi
Rekam medis Pencatatan
pemberdian anestesi
lokal dan sedasi dan
tehnik pemberian
anestesi lokal dan
sedasi dalam rekam
medis
Pasien, dokter, dokter Proses kajian SK tentang jenis-jenis
gigi sebelum melakukan pembedahan minor yang dapat
tindakan dilakukan di puskesmas. SPO
pembedahan tindakan pembedahan
Pasien, dokter, dokter Penyusunan rencana SPO tindakan pembedahan
gigi asuhan pembedahan
Pasien, dokter, dokter Penjelasan pada SPO tindakan pembedahan
gigi pasien sebelum
melakukan
pembedahan
Pasien, dokter, dokter Pelaksanaan SPO informed consent
gigi informed consent
Pasien, dokter, dokter Pelaksanaan SPO tindakan pembedahan
gigi pembedahan
Rekam medis Pencatatan laporan
operasi
Monitoring status SPO tindakan pembedahan
fisiologis pasien
7.8 Penyuluhan/pendidika 7.8.1 Pasien/keluarga 1. Penyusunan dan pelaksanaan Pasien, petugas Pendidikan/penyuluh SK dan SPO
n kesehatan dan memperoleh penyuluhan layanan mencakup aspek pemberi layanan, rekam an pada pasien, pendidikan/penyuluhan pada
konseling kepada kesehatan dengan penyuluhan kesehatan medis Catatan pasien
pasien/keluarga. pendekatan yang pasien/keluarga pasien pendidikan/penyuluh
komunikatif dan bahasa an pada pasien pada
yang mudah dipahami rekam medis

2. Pedoman/materi penyuluhan Pasien, petugas Materi Panduan penyuluhan pada

kesehatan mencakup informasi pemberi layanan, rekam pendidikan/penyuluh pasien
mengenai penyakit, penggunaan medis an pada pasien,
obat, peralatan medik, aspek Catatan
etika di Puskesmas dan PHBS. pendidikan/penyuluh
an pada pasien pada
rekam medis
3. Tersedia metode dan media Pasien, petugas Metoda Panduan penyuluhan pada
penyuluhan/pendidikan pemberi layanan, rekam pendidikan/penyuluh pasien
kesehatan bagi pasien dan medis an pada pasien,
keluarga dengan memperhatikan Catatan
kondisi sasaran/penerima pendidikan/penyuluh
informasi (misal bagi yang tidak an pada pasien pada
bisa membaca rekam medis
4. Dilakukan penilaian terhadap Pasien, petugas Penilaian efektivitas
efektivitas penyampaian pemberi layanan, rekam pendidikan/penyuluh
informasi kepada medis an pada pasien,
pasien/keluarga pasien agar Catatan
mereka dapat berperan aktif pendidikan/penyuluh
dalam proses layanan dan an pada pasien pada
memahami konsekuensi layanan rekam medis
yang diberikan
7.9 Makanan dan Terapi Nutr7.9.1 Pilihan berbagai variasi 1. Makanan atau nutrisi yang Pasien, petugas Ketersediaan SPO pemberian nutrisi pada
makanan yang sesuai sesuai untuk pasien, tersedia pemberi nutrisi pemberian nutrisi pasien rawat inap
dengan status gizi pasien secara reguler secara reguler
dan konsisten dengan
2. Sebelum memberi makan Petugas pemberi nutrisi Pemesanan makanan SPO pemberian nutrisi pada
asuhan klinisnya tersedia
pasien, telah dipesan makanan untuk pasien rawat pasien rawat inap
secara reguler.
untuk semua pasien rawat inap inap
dan dicatat.
3. Pesanan didasarkan atas Petugas gizi Penyusunan rencana SPO pemberian nutrisi pada
status gizi dan kebutuhan pasien asuhan gizi pasien pasien rawat inap
rawat inap
4. Ada bermacam variasi pilihan Pasien, petugas Variasi pilihan SPO pemberian nutrisi pada
makanan bagi pasien konsisten pemberi nutrisi makanan pasien rawat inap: memberi
dengan kondisi dan kebutuhan pilihan makanan pada pasien.
Daftar menu
 5. Bila keluarga menyediakan
makanan, mereka diberikan
edukasi tentang pembatasan diet
pasien
7.9.2 Penyiapan, penanganan, 1. Makanan disiapkan dengan
penyimpanan dan distribusi cara mengurangi risiko
makanan dilakukan dengan kontaminasi dan pembusukan
aman dan memenuhi
2. Makanan disimpan dengan
undang-undang, peraturan
cara mengurangi risiko
yang berlaku
kontaminasi dan pembusukan
3. Distribusi makanan secara
tepat waktu, dan memenuhi
permintaan khusus
7.9.3 Pasien yang berisiko nutrisi 1. Pasien yang pada asesmen
mendapat terapi gizi.**) berada pada risiko nutrisi,
mendapat terapi gizi.
2. Suatu proses kerjasama
dipakai untuk merencanakan,
memberikan dan memonitor
terapi gizi
3. Respon pasien terhadap terapi Dokter, perawat, ahli
gizi dimonitor
4. Respon pasien terhadap terapi Rekam medis
gizi dicatat dalam rekam
medisnya
7.10 Pemulangan dan tindak l7.10.1 Pemulangan dan/tindak 1. Tersedia prosedur
lanjut pasien, baik yang pemulangan dan/tindak lanjut
bertujuan untuk pasien
kelangsungan layanan,
2. Ada penanggungjawab dalam Dokter, perawat
rujukan maupun pulang
pelaksanaan proses pemulangan
dipandu oleh prosedur yang
standar dan/tindak lanjut tersebut
3. Tersedia kriteria yang
digunakan untuk menetapkan
saat pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
Pasien, keluarga, Edukasi pada SPO pemberian edukasi bila
petugas pemberi nutrisi keluarga tentang keluarga menyediakan makanan
pembatasan diit
pasien
Petugas pemberi nutrisi Proses penyiapan SPO penyiapan makanan dan
dan distribusi distribusi makanan yang aman
makanan
Petugas pemberi nutrisi Proses penyimpanan SPO penyimpanan makanan dan
makanan dan bahan bahan makanan
makanan
Pasien, petugas Distribusi makanan SPO distribusi makanan
pemberi nutrisi
Pasien, petugas Pelaksanaan asuhan SPO asuhan gizi
pemberi nutrisi, ahli gizi pada pasien
gizi dengan risiko nutrisi
Pasien, dokter, perawat, Komunikasi dan SPO asuhan gizi
ahli gizi, petugas koordinasi dalam
pemberi nutrisi pemberian nutrisi
pada pasien dengan
risiko nutrisi
Monitoring respon
gizi pasien terhadap
terapi gizi
Pencatatan respon
pasien terhadap
terapi gizi
Pasien, Dokter, perawat Pelaksanaan SPO pemulangan pasien dan
pemulangan pasien tindak lanjut pasien
dan tindak lanjut
Penanggung jawab SK tentang penetapan
pemulangan pasien penanggung jawab dalam
pemulangan pasien
Dokter, perawat Pelaksanaan Kriteria pemulangan pasien dan
pemulangan pasien tindak lanjut
dan tindak lanjut
sesuai dengan
kriteria

VIII Manajemen Penunjang 8.1
Layanan Klinis (MPLK)
rujukan maupun pulang
dipandu oleh prosedur yang
standar
7.10.2 Pasien/ keluarga pasien
memperoleh penjelasan
yang memadai tentang
tindak lanjut layanan saat
pemulangan atau saat
dirujuk ke sarana kesehatan
yang lain.
Pelayanan Laboratoriu 8.1.1 Pemeriksaan laboratorium
dilakukan oleh petugas yang
kompeten dan
berpengalaman untuk
melakukan dan/atau
Pelayanan
menginterpretasikan hasil
laboratorium tersedia
pemeriksaan
tepat waktu untuk
memenuhi kebutuhan
pengkajian pasien,
serta mematuhi
standard, hukum dan
peraturan yang
berlaku.
4. Tersedia umpan balik dari Bukti umpan balik dari sarana
sarana kesehatan lain yang kesehatan lain
menerima pasien, apabila
dilakukan pemulangan
dan/tindak lanjut pasien antar
sarana kesehatan.
5. Tersedia prosedur dan Pasien, dokter, perawat Pelaksanaan SPO alternatif penanganan
alternatif penanganan bagi prosedur pasien yang memerlukan
pasien yang memerlukan tindak rujukan tetapi tidak mungkin
lanjut rujukan akan tetapi tidak dilakukan
mungkin dilakukan
1. Informasi yang dibutuhkan Pasien, dokter, perawat Pemberian informasi SPO pemulangan pasien dan
mengenai tindak lanjut layanan tentang tindak lanjut tindak lanjut pasien, SPO
diberikan oleh petugas kepada layanan pada saat rujukan
pasien/keluarga pasien pada saat pemulangan atau
pemulangan atau jika dilakukan rujukan
rujukan ke sarana kesehatan
yang lain
2. Petugas mengetahui bahwa Dokter, perawat Cara mengetahui
informasi yang disampaikan bahwa informasi
dipahami oleh pasien/keluarga yang diberikan
pasien dipahami
3. Dilakukan evaluasi periodik Dokter, perawat Evaluasi terhadap SPO evaluasi terhadap prosedur
terhadap prosedur pelaksanaan prosedur penyampaian informasi, bukti
penyampaian informasi tersebut penyampaian evaluasi dan tindak lanjut
informasi
1. Ditetapkan jenis-jenis SK tentang jenis-jenis pemeriksaan Panduan pemeriksaan
pemeriksaan laboratorium yang laboratorium yang tersedia, SPO laboratorium
dapat dilakukan diPuskesmas pemeriksaan laboratorium, brosur
pelayanan lab
2. Tersedia jenis dan jumlah Pasien, petugas Jam buka pelayanan, Pola ketenagaan , persyaratan
laboratorium ketersediaan kompetensi, ketentuan jam buka
petugas kesehatan yang
pelayanan, pelayanan pelayanan
kompeten sesuai kebutuhan dan
jam buka pelayanan laboratorium oleh
petugas yang
kompeten
3. Pemeriksaan laboratorium Petugas lab Pemenuhan Persyaratan kompetensi
dilakukan oleh analis/petugas persyaratan analis/petugas lab
yang terlatih dan kompetensi
berpengalaman
memenuhi kebutuhan
pengkajian pasien,
serta mematuhi
standard, hukum dan
peraturan yang
berlaku.

4. Interpertasi hasil pemeriksaan Petugas lab Pelaksanaan Persyartan kompetensi petugas

laboratorium dilakukan oleh
petugas yang terlatih dan
berpengalaman.
8.1.2 Terdapat kebijakan dan 1. Tersedia kebijakan dan
prosedur spesifik untuk prosedur untuk permintaan
setiap jenis pemeriksaan pemeriksaan, penerimaan
laboratorium spesimen, pengambilan dan
penyimpan spesimen
interpertasi hasil yang melakukan interpertasi hasil
pemeriksaan lab pemeriksaan lab
Petugas lab pelaksanaan prosedur SPO permintaan pemeriksaan,
penerimaan spesiamen,
pengambilan dan penyimpanan
spesimen

2. Tersedia prosedur Petugas lab pelaksanaan prosedur SPO pemeriksaan lab

pemeriksaan laboratorium
3. Dilakukan pemantauan secara Kepala puskesmas, Pemantauan berkala SPO pemantauan pelaksanaan
berkala terhadap pelaksanaan penanggung pelaksanaan prosedur prosedur pemeriksaan lab, hasil
prosedur tersebut jawab/koordinator pemantauan, tindak lanjut
layanan klinis pemantauan

4. Dilakukan evaluasi terhadap Kepala puskesmas, Evaluasi dan tindak SPO penilaian ketepatan waktu
ketepatan waktu penyerahan penanggung lanjut pemantauan penyerahan hasil, hasil evaluasi
hasil pemeriksaan laboratorium jawab/koordinator ketepatan waktu dan tindak lanjut hasil evaluasi
layanan klinis penyerahan hasil lab

5. Tersedia kebijakan dan Pasien, dokter, perawat, Pemeriksaan di luar SPO pelayanan di luar jam kerja
prosedur pemeriksaan di luar Petugas lab jam kerja
jam kerja (pada Puskesmas
rawat inap atau pada Puskesmas
yang menyediakan pelayanan di
luar jam kerja)

6. Ada kebijakan dan prosedur Dokter, perawat, petugas Pelaksanaan prosedur SPO pemeriksaan lab yang
untuk pemeriksaan yang lab berisiko tinggi
berisiko tinggi (misalnya
specimen sputum, darah dan
lainnya)
7. Tersedia prosedur kesehatan Petugas lab Pelaksanaan prosedur SPO kesehatan dan keselamatan
dan keselamatan kerja, dan alat kerja bagi petugas
pelindung diri bagi petugas
laboratorium
8. Dilakukan pemantauan Petugas lab Pelaksanaan prosedur, SPO penggunaan alat pelindung
terhadap penggunaan alat pemantauan terhadap diri, SPO pemantauan terhadap
pelindung diri dan pelaksanaan pelaksanaan prosedur penggunaan alat pelindung diri
prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja

8.1.3 Hasil pemeriksaan
laboratorium selesai dan
tersedia dalam waktu sesuai
dengan ketentuan yang
ditetapkan
9. Tersedia prosedur
pengelolaan bahan berbahaya
dan beracun, dan limbah medis
hasil pemeriksaan laboratorium
10. Tersedia prosedur
pengelolaan reagen di
laboratorium
11. Dilakukan pemantauan dan
tindak lanjut terhadap
pengelolaan limbah medis
apakah sesuai dengan prosedur.
1. Pimpinan Puskesmas
menetapkan waktu yang
diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan.
Petugas lab Pelaksanaan prosedur SPO pengelolaan bahan berbahaya
dan beracun, SPO pengelolaan
limbah hasil pemeriksaan lab
Petugas lab Pelaksanaan prosedur SPO pengelolaan reagen
Petugas lab Pelaksanaan prosedur SPO pengelolaan limbah
Pasien, dokter, perawat, Ketepatan waktu SK tentang waktu penyampaian
Petugas lab penyampaian hasil laporan hasil pemeriksaan lab, SK
pemeriksaan lab tentang waktu penyampaian
laporan hasil pem lab untuk pasien
urgen (cito)

2. Ketepatan waktu melaporkan Pasien, dokter, perawat, Pemantauan SPO pemantauan waktu
hasil pemeriksaan yang Petugas lab pelaksanaan pelaporan penyampaian hasil pem lab untuk
urgen/gawat darurat diukur. hasil pemeriksaan lab pasien urgen/gawat darurat. Hasil
untuk pasien pemantauan
urgen/gawat darurat

3. Hasil laboratorium dilaporkan Pasien, dokter, perawat, Ketepatan waktu Hasil pemantauan pelaporan hasil
dalam kerangka waktu guna Petugas lab penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium
memenuhi kebutuhan pasien pemeriksaan lab

8.1.4 prosedur melaporkan hasil
tes diagnostik yang kritis
1. Metode kolaboratif Dokter, perawat, petugas Kolaborasi dalam SPO pelaporan hasil pemeriksaan
digunakan untuk lab penyampaian hasil lab lab yang kritis, Rekam medis
mengembangkan prosedur yang kritis
untuk pelaporan hasil yang
kritis dan pemeriksaan
2. Prosedur tersebut menetapkan SPO pelaporan hasil pemeriksaan
nilai ambang kritis untuk setiap lab yang kritis: penetapan nilai
tes ambang kritis untuk tiap tes
3. Prosedur tersebut menetapkan Dokter, perawat, petugas Pelaksanaan prosedur: SPO pelaporan hasil pemeriksaan
oleh siapa dan kepada siapa lab aiapa dan kepada siapa lab yang kritis, Rekam medis
hasil yang kritis dari hasil pemeriksaan
pemeriksaan diagnostik harus kritis dilaporkan
dilaporkan
4. Prosedur tersebut menetapkan Rekam medis Pencatatan hasil lab
apa yang dicatat didalam rekam yang kritis
medis pasien

8.1.5 Reagensia esensial dan
bahan lain yang diperlukan
sehari-hari selalu tersedia
dan dievaluasi untuk
memastikan akurasi dan
presisi hasil.
8.1.6 Ditetapkan nilai normal dan
rentang nilai yang
digunakan untuk interpertasi
dan pelaporan hasil
laboratorium
8.1.7 Pengendalian mutu
dilakukan, ditindaklanjuti
dan didokumentasi untuk
setiap pemeriksaan
laboratorium
5. Proses dimonitor untuk Kepala puskesmas, Monitoring SPO monitoring, hasil montiroing,
memenuhi ketentuan dan penanggung pelaksanaan prosedur tindak lanjut monitoring, rapat-
dimodifikasi berdasarkan hasil jawab/koordinator penyampaian hasil lab rapat mengenai monitoring
monitoring layanan klinis yang kritis pelaksanaan pelayanan lab
1. Ditetapkan reagensia esensial SK tentang jenis reagensia esensial
dan bahan lain yang harus dan bahan lain yang harus tersedia
tersedia
2. Reagensia esensial dan bahan Petugas lab Ketersediaan SK tentang menyatakan kapan
lain tersedia, dan ada proses reagensia, buffer stock reagensia tidak tersedia (batas
untuk menyatakan jika reagen reagen di lab buffer stock untuk melakukan
tidak tersedia. order)
3. Semua reagensia disimpan Petugas lab Penyimpanan dan SPO penyimpanan dan distribusi
dan didistribusi sesuai pedoman distribusi reagensia reagensia
dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi
yang ada pada kemasan
4. Tersedia pedoman tertulis Petugas lab Pelaksanaan panduan Panduan tertulis untuk evaluasi
yang dilaksanakan untuk reagensi, bukti evaluasi dan tindak
mengevaluasi semua reagensia lanjut
agar memberikan hasil yang
akurat dan presisi.
5. Semua reagensia dan larutan Petugas lab Pelaksanaan SPO SPO pelabelan
diberi label secara lengkap dan pelabelan
akurat.
1. Kepala Puskesmas SK rentang nilai yang menjadi
menetapkan nilai/rentang nilai rujukan hasil pemeriksaan lab
rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan.
2. Rentang-nilai rujukan ini Dokter, perawat, petugas Laporan hasil Form laporan hasil pemeriksaan
harus disertakan dalam catatan lab pemeriksaan lab lab
klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan.
3. Pemeriksaan yang dilakukan Dokter, perawat, petugas Laporan hasil Form laporan hasil pemeriksaan
oleh laboratorium luar harus lab pemeriksaan lab luar lab
mencantumkan rentang nilai.
4. Rentang-nilai dievaluasi dan Dokter, Petugas lab Pelaksanaan evaluasi SPO evaluasi terhadap rentang
direvisi berkala seperlunya. terhadap rentang nilai nilai, hasil evaluasi dan tindak
lanjut
1. Tersedia kebijakan dan Petugas lab pelaksanaan SPO SK dan SPO pengendalian mutu
prosedur pengendalian mutu pengendalian mutu laboratorium
pelayanan laboratorium
8.1.7 Pengendalian mutu
dilakukan, ditindaklanjuti
dan didokumentasi untuk
setiap pemeriksaan
2. Dilakukan kalibrasi atau Petugas lab Pelaksanaan kalibrasi SPO kalibrasi dan validasi
laboratorium dan validasi instrumen
validasi instrumen/alat ukur
tepat waktu dan oleh pihak yang
kompeten sesuai prosedur
3. Terdapat bukti dokumentasi Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi
dilakukannya kalibrasi atau atau validasi
validasi, dan masih berlaku
4. Apabila ditemukan Petugas lab Pelaksanaan perbaikan SPO perbaikan, bukti pelaksanaan
penyimpangan dilakukan perbaikan
tindakan perbaikan
5. Dilakukan pemantapan mutu SK tentang PME, Hasil PME
eksternal terhadap pelayanan
laboratorium oleh pihak yang
kompeten.
6. Terdapat mekanisme rujukan Petugas lab Pelaksanaan rujukan SPO rujukan laboratorium
spesimen dan pasien bila
pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan
Puskesmas memastikan bahwa
pelayanan tersebut diberikan
sesuai dengan kebutuhan pasien.

7. Terdapat bukti dokumentasi Petugas lab
dilakukannya pemantapan mutu
internal dan eksternal
8.1.8 Program keselamatan (safety 1. Terdapat program
keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur
risiko keselamatan yang
potensial di laboratorium dan di
area lain yang mendapat
pelayanan laboratorium.
2. Program ini adalah bagian
dari program keselamatan di
Puskesmas
Pelaksanaan PMI dan SPO PMI dan PME, Bukti
PME pelaksanaan PMI dan PME
Petugas lab Pelaksanaan program Kerangka acuan program
keselamatan/keamanan keselamatan/keamanan
laboratorium laboratorium, Bukti pelaksanaan
program
Kerangka acuan program
keselamatan/keamanan
laboratorium, dan Panduan
Program Keselamatan Pasien di
Puskesmas
 3. Petugas laboratorium
melaporkan kegiatan
pelaksanaan program
keselamatan kepada pengelola
program keselamatan di
Puskesmas sekurang-kurangnya
setahun sekali dan bila terjadi
insidens keselamatan.
4. Terdapat kebijakan dan
prosedur tertulis tentang
penanganan dan pembuangan
bahan berbahaya
5. Dilakukan identifikasi,
analisis dan tindak lanjut risiko
keselamatan di laboratorium
6. Staf laboratorium diberikan Petugas lab
orientasi untuk prosedur dan
praktek keselamatan/keamanan
kerja
7. Staf laboratorium mendapat
pelatihan/pendidikan untuk
prosedur baru dan penggunaan
bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.
8.2 Pelayanan obat 8.2.1 Berbagai jenis obat yang 1. Terdapat metode yang Petugas farmasi
sesuai dengan kebutuhan digunakan untuk menilai dan
tersedia dalam jumlah yang mengendalikan penyediaan dan
memadai penggunaan obat
Obat yang tersedia 2. Terdapat kejelasan prosedur
dikelola secara efisien penyediaan dan penggunaan
untuk memenuhi obat
3. Ada kejelasan siapa yang
kebutuhan pasien. bertanggungjawab
4. Ada kebijakan dan prosedur
yang menjamin ketersediaan
obat-obat yang seharusnya ada
Petugas lab Pelaporan kegiatan SPO pelaporan program
program keselamatan keselamatan dan pelaporan
insidens, Bukti laporan
Kepala Puskesmas Proses Penanganan SK dan SPO tentang penanganan
Petugas laboratorium dan pembuangan dan pembuangan bahan berbahaya
bahan berbahaya
Petugas lab Pelaksanaan SPO penerapan manajemen risiko
manajemen risiko di lab, bukti pelaksanaan manajemen
laboratorium risiko:identifikasi risiko, analisis,
dan tindak lanjut risiko
Pelaksanaan orientasi SPO orientasi prosedur dan praktik
keselamatan/keamanan kerja, bukti
pelaksanaan program orientasi
Petugas lab PelaKsanaan SPO pelatihan dan pendidikan
pendidikan dan untuk prosedur baru, bahan
pelatihan berbahaya, peralatan b aru, bukti
pelaksanaan pendidikan dan
pelatihan
Metoda penilaian, SPO penilaian, pengendalian,
pengendalian, penyediaan dan penggunaan obat
penyediaan dan
penggunaan obat
Petugas farmasi Pelaksanaan prosedur SPO penyediaan dan penggunaan
obat
SK Penanggung jawab pelayanan
obat
Kepala puskesmas, Bagaimana menjamin SK dan SPO tentang penyediaan
penanggung jawab ketersediaan obat di obat yang menjamin ketersediaan
farmasi, pelaksana puskesmas obat
dikelola secara efisien
untuk memenuhi
kebutuhan pasien.

5. Tersedia pelayanan obat- Petugas farmasi Pelaksanaan kebijakan SK tentang pelayanan obat 24 jam
obatan selama tujuh hari dalam pelayanan obat 24 jam
seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan
pelayanan gawat darurat

6. Tersedia daftar formularium Formularium obat

obat Puskesmas
7. Dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut ketersediaan obat
dibandingkan dengan
formularium
8. Dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut kesesuaian
peresepan dengan formularium.
Petugas farmasi Pelaksanaan evaluasi SPO evaluasi ketersediaan obat
ketersediaan obat terhadap formularium, hasil
evaluasi dan tindak lanjut
Petugas farmasi Pelaksanaan evaluasi SPO evaluasi kesesuaian
kesesuaian peresepan peresepan dengan formularium,
dengan formularium hasil evaluasi dan tindak lanjut

8.2.2 Peresepan, pemesanan dan 1. Terdapat ketentuan petugas Petugas farmasi
pengelolaan obat dipandu yang berhak memberikan resep
kebijakan dan prosedur 2. Terdapat ketentuan petugas Petugas farmasi
yang efektif. yang menyediakan obat dengan
persyaratan yang jelas
3. Apabila persyaratan petugas Petugas farmasi
yang diberi kewenangan dalam
penyediaan obat tidak dapat
dipenuhi, petugas tersebut
mendapat pelatihan khusus.
pelaksanaan kebijakan SK tentang persyaratan petugas
yang berhak memberi resep
pelaksanaan kebijakan SK tentang persyaratan petugas
yang berhak menyediakan obat
pelaksanaan kebijakan SK tentang pelatihan bagi petugas
yang diberi kewenangan
menyediakan obat tetapi belum
sesuai persyaratan

4. Tersedia kebijakan dan proses Petugas farmasi Pelaksanaan SPO SK dan SPO peresepan,
peresepan, pemesanan, dan pemesanan, dan pengelolaan obat
pengelolaan obat
5. Terdapat prosedur untuk Petugas farmasi pelaksanaan prosedur SPO menjaga tidak terjadinya
menjaga tidak terjadinya pemberian obat kedaluarsa,
pemberian obat yang pelaksanaan FIFO dan FEFO,
kedaluwarsa kepada pasien Kartu stok/kendali

6. Dilakukan pengawasan Petugas farmasi Pelaksanaan Bukti pelaksanaan pengawasan

terhadap penggunaan dan pengawasan oleh
pengelolaan obat oleh Dinas Dinas Kesehatan
Kesehatan Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota
secara teratur

7. Terdapat ketentuan siapa Petugas farmasi Pelaksanaan kebijakan SK dan SPO peresepan
yang berhak menuliskan resep dan SPO psikotropika dan narkotika
untuk obat-obat tertentu (misal
psikotropika dan narkotika)
 8. Ada kebijakan dan prosedur Dokter, Petugas farmasi Pelaksanaan kebijakan SK dan SPO penggunaan obat
penggunaan obat-obatan pasien dan SPO yang dibawa sendiri oleh
rawat inap, yang dibawa sendiri pasien/keluarga
oleh pasien/ keluarga pasien
9. Penggunaan obat-obatan Petugas farmasi Pelaksanaan kebijakan SPO pengawasan dan Pedoman penggunaan
psikotropika/narkotika dan obat- dan SPO pengendalian penggunaan psikotropika dan
obatan lain yang berbahaya psikotropika dan narkotika narkotika
diawasi dan dikendalikan secara
ketat

8.2.3 Ada jaminan kebersihan dan 1. Terdapat persyaratan SPO penyimpanan obat
keamanan dalam penyimpanan obat
penyimpanan, penyiapan, 2. Penyimpanan dilakukan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO
dan penyampaian obat sesuai dengan persyaratan penyimpanan obat
kepada pasien serta
penatalaksanaan obat 3. Pemberian obat kepada Petugas farmasi Pelaksanaan SPO SPO pemberian obat kepada pasien
pasien disertai dengan label obat dan pelabelan
kedaluwarsa/rusak
yang jelas (mencakup nama,
dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)

4. Pemberian obat disertai Pasien, petugas farmasi Pelaksanaan SPO SPO pemberian informasi
dengan informasi penggunaan penggunaan obat
obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti
oleh pasien/keluarga pasien

5. Petugas memberikan Pasien, petugas farmasi Pelaksanaan SPO SPO pemberian informasi ttg efek
penjelasan tentang (lakukan juga observasi samping obat atau efek yang tidak
kemungkinan terjadi efek dalam pemberian diharapkan
samping obat atau efek yang informasi)
tidak diharapkan
6. Petugas menjelaskan Pasien, petugas farmasi Pelaksanaan SPO SPO ttg petunjuk penyimpanan
petunjuk tentang penyimpanan (lakukan juga observasi obat di rumah
obat di rumah dalam pemberian
informasi)

7. Tersedia kebijakan dan SK dan SPO penanganan obat

prosedur penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak
kedaluwarsa/rusak
8. Obat kedaluwarsa/rusak Petugas farmasi Pelaksanaan SPO SK dan SPO penanganan obat
dikelola sesuai kebijakan dan kedaluwarsa/rusak
prosedur.
8.2.4 Efek samping yang terjadi 1. Tersedia prosedur pelaporan Pasien, petugas farmasi Pelaksanaan SPO SPO pelaporan efek samping obat
akibat pemberian obat-obat efek samping obat
yang diresepkan atau
riwayat alergi terhadap obat-
obatan tertentu harus
didokumentasikan dalam
rekam medis pasien
8.2.4 Efek samping yang terjadi
akibat pemberian obat-obat
yang diresepkan atau
riwayat alergi terhadap obat-
obatan tertentu harus
didokumentasikan dalam
rekam medis pasien
2. Efek samping obat Rekam medis pendokumentasian
didokumentasikan dalam rekam efek samping obat
medis
3. Tersedia kebijakan dan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO SPO pencatatan, pemantauan,
prosedur untuk mencatat, pelaporan efek samping obat,
memantau, dan melaporkan bila KTD,
terjadi efek samping
penggunaan obat dan KTD,
termasuk kesalahan pemberian
obat
4. Kejadian efek samping obat Petugas farmasi, rekam Pelaksanaan tindak SPO tindak lanjut efeksamping
dan KTD ditindaklanjuti dan medis lanjut, pencatatan obat dan KTD
didokumentasikan kejadian efek samping
obat, KTD dan
tindaklanjut

8.2.5 Kesalahan obat (medication
errors) dilaporkan melalui
proses dan dalam kerangka
waktu yang ditetapkan oleh
Puskesmas
1. Terdapat prosedur untuk
mengidentifikasi dan
melaporkan kesalahan
pemberian obat dan KNC
2. Kesalahan pemberian obat
dan KNC dilaporkan tepat
waktu menggunakan prosedur
baku
SPO identifikasi dan pelaporan
kesalahan pemberian obat dan
KNC
Petugas farmasi Pelaksanaan pelaporan Laporan kesalahan pemberian obat
kesalahan pemberian dan KNC
obat dan KNC sesuai
waktu yang ditentukan

3. Ditetapkan petugas kesehatan Penanggung jawab Penanggung jawab SK Penanggung jawab tindak
yang bertanggungjawab farmasi, petugas farmasi untuk mengambil lanjut pelaporan
mengambil tindakan untuk tindak lanjut terhadap
pelaporan diidentifikasi pelaporan

4. Informasi pelaporan Penanggung jawab Pemanfaatan Laporan, dan bukti perbaikan

kesalahan pemberian obat dan farmasi, petugas farmasi pelaporan untuk
KNC digunakan untuk perbaikan
memperbaiki proses
pengelolaan dan pelayanan obat.

8.2.6 Obat-obatan emergensi
tersedia, dimonitor dan
aman bilamana disimpan di
luar farmasi.
1. Obat emergensi tersedia pada Dokter, perawat, petugas Penyediaan obat SK dan SPO penyediaan obat-obat
unit-unit dimana akan farmasi emergensi di unit emergensi di unit kerja. Daftar
diperlukan atau dapat terakses pelayanan obat emergensi di unit pelayanan
segera untuk memenuhi
kebutuhan yang bersifat
emergensi
 8.2.6 Obat-obatan emergensi
tersedia, dimonitor dan
aman bilamana disimpan di
luar farmasi.
2. Ada kebijakan yang
menetapkan bagaimana obat
emergensi disimpan, dijaga dan
dilindungi dari kehilangan atau
pencurian
3. Obat emergensi dimonitor
dan diganti secara tepat waktu
sesuai kebijakan Puskesmas
setelah digunakan atau bila
kadaluwarsa atau rusak
8.3 Pelayanan 8.3.1 Pelayanan radiodiagnostik 1. Pelayanan radiodiagnostik
radiodiagnostik (jika disediakan untuk memenuhi memenuhi standar nasional,
tersedia) Pelayanan kebutuhan pasien, dan undang-undang dan peraturan
radiodiagnostik memenuhi standar nasional, yang berlaku.
disediakan sesuai perundang-undangan dan
kebutuhan pasien, peraturan yang berlaku. 2. Pelayanan radiodiagnostik
dilaksanakan oleh dilakukan secara adekuat,
teratur, dan nyaman untuk
tenaga yang kompeten,
dan mematuhi memenuhi kebutuhan pasien.
persyaratan 8.3.2 Ada program pengamanan 1. Terdapat program keamanan Petugas radiodiagnostik
perundangan yang radiasi, dilaksanakan dan radiasi yang mengatur risiko
berlaku didokumentasi keamanan dan antisipasi bahaya
yang bisa terjadi di dalam atau
di luar unit kerja
2. Program keamanan
merupakan bagian dari program
keselamatan di Puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-
kurangnya sekali setahun atau
bila ada kejadian
3. Kebijakan dan prosedur
tertulis yang mengatur dan
memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan
yang berlaku.
4. Kebijakan dan prosedur
tertulis yang mengatur
penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya.
Dokter, perawat, petugas Pelaksanaan SPO penyimpanan obat emergensi
farmasi penyimpanan obat di unit pelayanan
emergensi di unit
pelayanan
Dokter, perawat, petugas Pelaksanaan SPO monitoring penyediaan obat
farmasi monitoring penyediaan emergensi di unit kerja. Hasil
obat emergensi di unit monitoring dan tindak lanjut
kerja
Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan kebijakan SK dan SPO tentang jenis dan Peraturan perundangan
dan SPO pelaksanaan pelayanan ttg pelayanan
radiodiagnostik radiodiagnostik
Petugas radiodiagnostik, Pelaksanaan kebijakan SPO pelayanan radiodiagnostik
(lakukan observasi dan SPO
pelaksanaan pelayanan)
Pelaksanaan program Kerangka acuan program dan SPO
dan SPO pengamanan radiasi
Kerangka acuan program dan
Dokumen Program keselamatan di
Puskesmas
Kepala Puskesmas, Pelaksanaan kebijakan Kebijakan dan SPO ttg pemenuhan Peraturan perundangan
penanggung jawab dan SPO standar dan peraturan perundangan ttg pelayanan
pelayanan penggunaan peralatan radiodiagnostik
radiodiagnostik radiodiagnostik
Kepala Puskesmas, Pelaksanaan kebijakan SK dan SPO penangan dan
penanggung jawab dan SPO pembuangan bahan infeksius dan
pelayanan berbahaya
radiodiagnostik

8.3.3 Staf yang kompeten dengan
pengalaman memadai,
melaksanakan pemeriksaan
radio diagnostik
menginterpretasi hasil, dan
melaporkan hasil
pemeriksaan.
8.3.4 Hasil pemeriksaan
radiologi tersedia tepat
waktu sesuai ketentuan yang
ditetapkan.
5. Risiko keamanan radiasi yang Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan SPO manajemen risiko pelayanan
diidentifikasi diimbangi dengan manajemen risiko, dan radiodiagnostik, SPO penggunaan
prosedur atau peralatan khusus penggunaan peralatan peralatan khusus untuk
untuk mengurangi risiko khusus untuk mengurangi risiko radiasi
(seperti apron timah, badge mengurangi risiko
radiasi dan yang sejenis)
6. Petugas pemberi pelayanan Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan program SPO program orientasi,
radiodiagnostik diberi orientasi evaluasi pelaksanaan program orientasi,
tentang prosedur dan praktek evaluasi dan tindak lanjut program
keselamatan evaluasi. Bukti pelaksanaan,
evaluasi dan tindak lanjut
7. Petugas pemberi pelayanan Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan program SPO pendidikan untuk prosedur
radiodiagnostik mendapat pendidikan jika ada baru dan bahan berbahaya, bukti
pendidikan untuk prosedur baru prosedur baru atau[pun pelaksanaan, evaluasi, dan tindak
dan bahan berbahaya bahan berbahaya lanjut
1. Ditetapkan petugas yang SK penanggung jawab dan petugas
melakukan pemeriksaan pemeriksaan radiodiagnostik
diagnostik
2. Tersedia petugas yang Penanggung jawab Kesesuaian dengan SK tentang persyaratan
kompeten dan pengalaman yang farmasi, petugas persyaratan penanggung jawab dan petugas
radiodiagnostik pemeriksaan radiodiagnostik, Pola
memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik. ketenagaan, profil pegawai dan
kesesuaian dengan persyaratan
3. Petugas yang kompeten dan Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan kebijakan SK tentang ketentuan petugas yang
pengalaman yang memadai menginterpertasi hasil
menginterpretasi hasil pemeriksaan radio diagnostik
pemeriksaan.
4. Petugas yang kompeten yang Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan kebijakan SK tentang ketentuan petugas yang
memadai, memverifikasi dan memverifikasi dan membuat
membuat laporan hasil laporan hasil pemeriksaan radio
pemeriksaan diagnostik
5. Tersedia staf dalam jumlah Penanggung jawab Pemenuhan pola Pola ketenagaan, pemenuhan thd
yang adekuat untuk memenuhi radiodiagnostik ketenagaan dan tindak pola ketenagaan, tindak lanjut jika
kebutuhan pasien lanjut tidak sesuai
1. Kepala Puskesmas SK tentang waktu pelaporan hasil
menetapkan tentang harapan pemeriksaan
waktu pelaporan hasil
pemeriksaan.
2. Ketepatan waktu pelaporan Penanggung jawab Monitoring ketepatan SPO monitoring ketepatan waktu,
hasil pemeriksaan diukur, radiodiagnostik waktu hasil monitoring, dan tindak lanjut
dimonitor, dan ditindaklanjuti monitoring
8.3.4 Hasil pemeriksaan
radiologi tersedia tepat
waktu sesuai ketentuan yang
ditetapkan.
8.3.5 Semua peralatan yang
digunakan untuk
pemeriksaan radiologi dan
diagnostik imajing
diperiksa, dirawat dan di
kalibrasi secara teratur, dan
disertai catatan memadai
yang dipelihara dengan
baik
8.3.6 Film X-ray dan perbekalan
lain tersedia secara teratur.
8.3.7 Pelayanan radiologi
dikelola, dipimpin, dan
dilaksanakan oleh petugas
yang kompeten
3. Hasil pemeriksaan radiologi Petugas radiodiagnostik Ketepatan waktu
dilaporkan dalam kerangka penyampaian laporan
waktu untuk memenuhi hasil pemeriksaan
kebutuhan pasien radiodiagnostik
1. Ada program pemeliharaan Penanggung jawab, Pelaksanaan program Kerangka acuan atau panduan
peralatan radiologi dan Petugas radiodiagnostik pemeliharaan program pemeliharan peralatan
dilaksanakan radiologi
2. Program termasuk Penanggung jawab, Pelaksanaan program Panduan program, Daftar
Petugas radiodiagnostik pemeliharaan inventaris
inventarisasi peralatan
3. Program termasuk inspeksi Penanggung jawab, Pelaksanaan program Panduan program, jadual inspeksi
dan testing peralatan Petugas radiodiagnostik pemeliharaan dan testing, bukti inspeksi dan
testing
4. Program termasuk kalibrasi Penanggung jawab, Pelaksanaan program Panduan kalibrasi dan perawatan
dan perawatan peralatan Petugas radiodiagnostik pemeliharaan peralatan, bukti kalibrasi dan
perawatan
5. Program termasuk monitoring Penanggung jawab, Pelaksanaan program Panduan monitoring dan tindak
dan tindak lanjut Petugas radiodiagnostik pemeliharaan lanjut, bukti monitoring, bukti
tindak lanjut
6. Ada dokumentasi yang Dokumen hasil testing, perawatan,
adekuat untuk semua testing, dan kalibrasi peralatan
perawatan dan kalibrasi
peralatan
1. X-ray film, reagensia dan SK tentang film, reagensi, dan
semua perbekalan penting perbekalan yang harus disediakan
ditetapkan
2. X-ray film, reagensia dan Petugas radiodiagnostik Ketersediaan film,
perbekalan penting lain tersedia. reagensia, dan
perbekalan
3. Semua perbekalan di simpan Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan SPO SPO penyimpanan dan distribusi
dan didistribusi sesuai dengan perbekalan
pedoman
4. Semua perbekalan dievaluasi Penanggung jawab Monitoring SPO monitoring ketersediaan
secara periodik untuk akurasi radiodiagnostik ketersediaan perbekalan, hasil monitoring, dan
dan hasilnya. perbekalan tindak lanjut
5. Semua perbekalan diberi Pemberian label pada semua
label secara lengkap dan akurat perbekalan
1. Pelayanan radiologi dibawah Kepala Puskesmas, Kesesuai thd SK tentang persyaratan
pimpinan seorang yang penanggung jawab persyaratan penanggung jawab pelayanan
kompeten radiodiagnostik
2. Pelayanan radiologi Penanggung jawab, Kesesuaian thd SK tentang persyaratan pelaksana
dilaksanakan oleh petugas yang Petugas radiodiagnostik persyaratan pelayanan
kompeten
 8.3.7 Pelayanan radiologi
dikelola, dipimpin, dan
dilaksanakan oleh petugas
yang kompeten

3. Penanggungjawab pelayanan Penanggung jawab Pengembangan Bukti pengembangan kebijakan

radiologi mengembangkan, radiodiagnostik kebijakan prosedur, dan prosedur, pelaksanaan
melaksanakan, mempertahankan monitoring monitoring, hasil monitoring dan
kebijakan dan prosedur pelaksanaan pelayanan tindak lanjut
ditetapkan dan dilaksanakan. radiodiagnostik

4. Penanggungjawab pelayanan Penanggung jawab monitoring admistrasi SPO monitoring administrasi

radiologi melakukan radiodiagnostik radiodiagnostik radiodiagnostik
pengawasan administrasi
ditetapkan dan dilaksanakan.
5. Penanggungjawab pelayanan Penanggung jawab Pelaksanaan program Panduan pengendalian mutu
radiologi mempertahankan radiodiagnostik pengendalian mutu pelayanan radiodiagnostik,
program kontrol mutu pelaksanaan pengendalian,
ditetapkan dan dilaksanakan. pelaporan, tindak lanjut

6. Penanggungjawab pelayanan Penanggung jawab, Pelaksanaan Hasil pemantauan dan review

memantau dan mereview Petugas radiodiagnostik pemantauan dan pelayanan radiologi, tindak lanjut
pelayanan radiologi yang review serta tindak hasil pemantauan dan review
disediakan lanjut

8.3.8 Ada prosedur kontrol mutu, 1. Ada program kontrol mutu
dilaksanakan dan untuk pelayanan
didokumentasikan. radiodiagnostik, dan
dilaksanakan.
2. Program kontrol mutu
termasuk validasi metode tes.
3. Program kontrol mutu
termasuk pengawasan harian
hasil pemeriksaan.
4. Program kontrol mutu
termasuk perbaikan cepat bila
ditemukan kekurangan.
5. Program kontrol mutu
termasuk pendokumentasian
hasil dan langkah-langkah
perbaikan.
8.4 Manajemen informasi 8.4.1 Ada pembakuan kode 1. Terdapat standardisasi kode
klasifikasi diagnosis, kode klasifikasi diagnosis dan
prosedur, simbol, dan istilah terminologi lain yang konsisten
yang dipakai dan sistematis
Penanggung jawab dan Pelaksanaan program Panduan program pengendalian
petugas radiodiagnostik pengendalian mutu mutu
Penanggung jawab dan Pelaksanaan program Panduan program pengendalian
petugas radiodiagnostik pengendalian mutu mutu
Penanggung jawab dan Pelaksanaan program Panduan program pengendalian
petugas radiodiagnostik pengendalian mutu mutu
Penanggung jawab dan Pelaksanaan program Panduan program pengendalian
petugas radiodiagnostik pengendalian mutu mutu
Penanggung jawab dan Pelaksanaan program Panduan program pengendalian
petugas radiodiagnostik pengendalian mutu mutu
SK tentang standardiasi kode Klasifikasi diagnosis
klasifikasi diagnosis dan
terminologi yang digunakan
8.4 8.4.1 Ada pembakuan kode
klasifikasi diagnosis, kode
prosedur, simbol, dan istilah
yang dipakai
Kebutuhan data dan 2. Terdapat standarisasi kode Standarisasi kode klasifikasi Klasifikasi diagnosis
informasi asuhan bagi klasifikasi diagnosis dan diagnosis dan terminologi di
petugas kesehatan, terminology yang disusun oleh puskesmas
pengelola sarana, dan Puskesmas (minimal 10 besar
pihak terkait di luar penyakit)
organisasi dapat
dipenuhi melalui 3. Dilakukan pembakuan Pembakuan singkatan yang Standar pelayanan
proses yang baku. singkatan-singkatan yang digunakan rekam medis
digunakan dalam pelayanan
sesuai dengan standard nasional
atau local.

8.4.2 Petugas memiliki akses 1. Ditetapkan kebijakan dan SK dan SPO tentang akses thd
informasi sesuai dengan prosedur akses petugas terhadap rekam medis
kebutuhan dan informasi medis
tanggungjawab pekerjaan
2. Akses petugas terhadap Petugas rekam medis Pelaksanaan akses thd
informasi yang dibutuhkan rekam medis
dilaksanakan sesuai dengan
tugas dan tanggung jawab
3. Akses petugas terhadap Petugas rekam medis Pelaksanaan akses thd
informasi dilaksanakan sesuai rekam medis
dengan kebijakan dan prosedur
4. Hak untuk mengakses Kepala Puskesmas, Pertimbangan
informasi tersebut penanggung jawab pemberian hak akses
mempertimbangkan tingkat
kerahasiaan dan keamanan
informasi
8.4.3 Adanya sistem yang 1. Puskesmas mempunyai Rekam medis Pelaksanaan kebijakan SK pelayanan rekam medis dan
memandu penyimpanan dan rekam medis bagi setiap pasien metoda identifikasi
pemrosesan rekam medis dengan metoda identifikasi yang
baku
2. Sistem pengkodean, Petugas rekam medis Pelaksanaan Kebijakan SK tentang sistem pengkodean,
penyimpanan, dan dokumentasi penyimpanan, dokumentasi rekam
memudahkan petugas untuk medis
menemukan rekam pasien tepat
waktu maupun untuk mencatat
pelayanan yang diberikan
kepada pasien

3. Ada kebijakan dan prosedur Petugas rekam medis Pelaksanaan SK dan SPO penyimpanan rekam
penyimpanan berkas rekam penyimpanan rekam medis
medis dengan kejelasan masa medis
retensi sesuai peraturan
perundangan yang berlaku.
 8.4.4 Rekam berisi informasi
8.5 8.5.1 Lingkungan fisik
Manajemen Keamanan
Lingkungan
pelayanan mematuhi
persyaratan hukum,
regulasi dan perijinan
yang berlaku.
8.5.2 Inventarisasi, pengelolaan,
yang memadai dan dijaga
kerahasiaannya tentang
identifikasi pasien,
dokumentasi prosedur
kajian, masalah, kemajuan
pasien dan hasil asuhan
Puskesmas, instalasi listrik,
air, ventilasi, gas dan sistim
lain yang dipersyaratkan
diperiksa secara rutin,
dipelihara, dan diperbaiki
bila perlu
penyimpanan dan
penggunaan bahan
berbahaya serta
pengendalian dan
pembuangan limbah
berbahaya dilakukan
berdasarkan perencanaan
yang memadai
1. Isi rekam medis mencakup
diagnosis, pengobatan, hasil
pengobatan, dan kontinuitas
asuhan yang diberikan
2. Dilakukan penilaian dan
tindak lanjut kelengkapan dan
ketepatan isi rekam medis
3. Tersedia prosedur menjaga
kerahasiaan rekam medis
1. Kondisi fisik lingkungan
Puskesmas dipantau secara
rutin.
2. Instalasi listrik, kualitas air, petugas pemeliharaan
ventilasi, gas dan sistem lain
yang digunakan dipantau secara
periodic oleh petugas yang
diberi tanggung jawab
3. Tersedia sarana untuk
menangani masalah listrik/api
apabila terjadi kebakaran
4. Tersedia kebijakan dan
prosedur inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan
5. Inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan, dan perbaikan
alat dilakukan sesuai dengan
prosedur dan jadual yang
ditetapkan
6. Dilakukan dokumentasi
pelaksanaan, hasil dan tindak
lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan
yang telah dilakukan.
1. Ditetapkan kebijakan dan
prosedur inventarisasi,
pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
Rekam medis Isi rekam medis SK tentang isi rekam medis
Penanggung jawab dan Penilaian kelengkapan SPO penilaian kelengkapan dan
Petugas rekam medis dan ketepatan isis ketepatan isi rekam medis, bukti
rekam medis pelaksanaan penilaian, hasil dan
tindak lanjut penilaian
Petugas rekam medis Pelaksanaan SPO SPO kerahasiaan rekam medis
petugas pemeliharaan pelaksanaan kebijakan, SK dan SPO pemantauan
lingkungan SPO dan pemantauan lingkungan fisik puskesmas,
lingkungan Jadual pelaksanaan, bukti
pelaksanaan
pelaksanaan SPO SPO pemeliharaan dan
lingkungan pemantauan instalasi listrik, air,
ventilasi, gas dan sistem lain, bukti
pemantauan dan tindak lanjut
petugas pemeliharaan Pelaksanaan pelatihan SPO jika terjadi kebakaran,
lingkungan penggunaan APAR, ketersediaan APAR, pelatihan
simulasi jika terjadi penggunaan APAR, pelatihan jika
kebakaran terjadi kebakaran
SK dan SPO pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan sarana
dan peralatan
petugas pemeliharaan Pelaksanaan SPO
lingkungan
Dokumentasi pelaksanaan
pemantauan, pemeliharaan, dan
perbaikan
Petugas farmasi, petugas Pelaksanaan SPO SK dan SPO inventarisasi,
radiodiagnostik, petugas pengelolaan, penyimpanan dan
pemeliharaan penggunaan bahan berbahaya
8.5.2 Inventarisasi, pengelolaan,
penyimpanan dan
penggunaan bahan
berbahaya serta
pengendalian dan
pembuangan limbah
berbahaya dilakukan
berdasarkan perencanaan
yang memadai
8.5.3 Perencanaan dan
pelaksanaan program yang
efektif untuk menjamin
keamanan lingkungan fisik
dikelola oleh petugas yang
kompeten
2. Ditetapkan kebijakan dan petugas pemeliharaan
prosedur pengendalian dan lingkungan
pembuangan limbah berbahaya
3. Dilakukan pemantauan,
evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan
bahan berbahaya
4. Dilakukan pemantauan,
evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan
limbah berbahaya.
1. Ada rencana program untuk
menjamin lingkungan fisik yang
aman
2. Ditetapkan petugas yang
bertanggungjawab dalam
perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
3. Program tersebut mencakup
perencanaan, pelaksanaan,
pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan
evaluasi
4. Dilakukan monitoring,
evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan program
tersebut.
Pelaksanaan SPO SK dan SPO pengendalian dan
pembuangan limbah berbahaya
Penanggung jawab Pelaksanaan SPO pemantauan pelaksanaan
farmasi, penanggung pemantauan kebijakan dan prosedur
jawab radiodiagnostik, penanganan bahan berbahaya,
penganggung jawab bukti pemantauan, dan tindak
pemeliharaan lingkungan lanjut
Penanggung jawab Pelaksanaan SPO pemantauan pelaksanaan
farmasi, penanggung pemantauan kebijakan dan prosedur
jawab radiodiagnostik, penanganan limbah berbahaya,
penanggung jawab bukti pemantauan, dan tindak
pelayanan klinis lanjut
penganggung jawab
pemeliharaan lingkungan
Panduan program keamanan
lingkungan fisik puaskesmas
SK penanggung jawab pengelolaan
keamanan lingkungan fisik
puskesmas
Penanggung jawab Pelaksanaan program. Panduan program keamanan
program lingkungan fisik puaskesmas
memuat: perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan
pelatihan petugas, pemantauan,
dan evaluasi
Penanggung jawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan program,
program monitoring, evaluasi evaluasi, dan tindak lanjut
dan tindaklanjut
pelaksanaan program
8.6 Manajemen Peralatan 8.6.1 Peralatan ditempatkan di
Peralatan dikelola lingkungan pelayanan
dengan tepat dengan tepat
8.6.2 Peralatan dipelihara dan
dikalibrasi secara rutin
1. Ditetapkan kebijakan dan
prosedur untuk memisahkan alat instrumen
yang bersih dan alat yang kotor,
alat yang memerlukan
sterilisasi, alat yang
membutuhkan perawatan lebih
lanjut (tidak siap pakai), serta
alat-alat yang membutuhkan
persyaratan khusus untuk
peletakannya
2. Tersedia prosedur sterilisasi
alat-alat yang perlu disterilkan
3. Dilakukan pemantauan
terhadap pelaksanaan prosedur
secara berkala
4. Apabila memperoleh bantuan
peralatan, persyaratan-
persyaratan fisik, tehnis,
maupun petugas yang berkaitan
dengan operasionalisasi alat
tersebut dapat dipenuhi.
1. Dilakukan inventarisasi
peralatan yang ada di
Puskesmas
2. Ditetapkan penanggung-
jawab pengelola alat ukur dan
dilakukan kalibrasi atau yang
sejenis secara teratur, dan ada
buktinya
3. Ada sistem untuk kontrol
peralatan, testing, dan
perawatan secara rutin
4. Hasil pemantauan tersebut
didokumentasikan.
5. Ditetapkan kebijakan dan
prosedur penggantian dan
perbaikan alat yang rusak agar
tidak mengganggu pelayanan.
Petugas pengelola Pelaksanaan SPO SK dan SPO memisahkan alat
yang bersih dan alat yang kotor,
alat yang memerlukan sterilisasi,
alat yang membutuhkan perawatan
lebih lanjut (tidak siap pakai), serta
alat-alat yang membutuhkan
persyaratan khusus untuk
peletakannya
Petugas pengelola Pelaksanaan SPO SPO sterilisasi
instrumen
Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SPO pemantauan berkala
Petugas pemantau pemantauan pelaksanaan prosedur
pengelola instrumen pemeliharaan dan sterilisasi
instrumen, SK petugas pemantau,
bukti pelaksanaan pemantauan,
hasil pemantauan, tindak lanjut
pemantauan
Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SPO SK dan SPO tentang bantuan
bendaharawan barang, peralatan
petugas pengelola
instumen
Penanggung jawab Pelaksanaan Daftar inventarisasi peralatan
inventarisasi inventarisasi puskesmas
SK penanggung jawab pengelolaan
peralatan dan kalibrasi
Penanggung jawab Pelaksanaan SPO SPO kontrol peralatan, testing, dan
pengelolaan peralatan perawatan secara rutin untuk
peralatan klinis yang digunakan
Penanggung jawab Pelaksanaan Dokumentasi hasil pemantauan
pengelolaan peralatan pemantauan
Penanggung jawab Pelaksanaan SPO penggantian dan perbaikan
pengelolaan peralatan penggantian dan alat yang rusak
perbaikan alat yang
rusak
8.7 8.7.1 Penilaian dan evaluasi
kompetensi tenaga klinis
Manajemen Sumber Day dilakukan melalui proses
kredensial tenaga yang
efektif
Terdapat proses
rekrutmen, retensi,
pengembangan dan
pendidikan
berkelanjutan tenaga
klinis yang baku.
8.7.2 Adanya proses yang
menjamin kesesuaian antara
pengetahuan dan
keterampilan tenaga dengan
kebutuhan pasien
8.7.3 Setiap tenaga mendapat
kesempatan
mengembangkan ilmu dan
ketrampilan yang diperlukan
untuk meningkatkan mutu
pelayanan bagi pasien
1. Ada penghitungan kebutuhan Kepala puskesmas, Penghitungan pola Pola ketenagaan dan persyaratan
tenaga klinis di Puskesmas penanggung jawab ketenagaan kompetensi tenaga yang memberi
dengan persyaratan kompetensi pelayanan klinis pelayanan klinis
dan kualifikasi.
2. Ada cara menilai kualifikasi Kepala puskesmas, Penilaian kualifikasi SPO penilaian kualifikasi tenaga
tenaga untuk memberikan penanggung jawab tenaga dan penetapan kewenangan
pelayanan yang sesuai dengan pelayanan klinis
kewenangan
3. Dilakukan proses kredensial Kepala puskesmas, Pelaksanaan kredensial SPO kredensial, tim kredensial,
yang mencakup sertifikasi dan penanggung jawab bukti bukti sertifikasi dan lisensi
lisensi pelayanan klinis
4. Ada upaya untuk Kepala puskesmas, Peningkatan SPO peningkatan kompetensi,
meningkatkan kompetensi penanggung jawab kompetensi petugas pemetaan kompetensi, rencana
tenaga klinis agar sesuai pelayanan klinis pemberi pelayanan peningkatan kompetensi, bukti
persyaratan dan kualifikasi klinis pelaksanaan
1. Dilakukan evaluasi kinerja Kepala puskesmas, Pelaksanaan evaluasi SPO penilaian kinerja petugas
tenaga kesehatan yang penanggung jawab kinerja pemberi pelayanan klinis, proses
memberikan pelayanan klinis pelayanan klinis evaluasi, hasil evaluasi dan tindk
secara berkala lanjut
2. Dilakukan analisis dan tindak Kepala puskesmas, Pelaksanaan analisi Bukti analisis, bukti tindak lanjut
lanjut terhadap hasil evaluasi penanggung jawab kinerja dan tindak
pelayanan klinis lanjut
3. Tenaga kesehatan yang Petugas pemberi Keterlibatan dalam SK tentang keterlibatan petugas
memberikan pelayanan klinis pelayanan klinis peningkatan mutu pemberi pelayanan klinis dalam
berperan aktif dalam pelayanan klinis peningkatan mutu klinis
meningkatkan mutu pelayanan
klinis
1. Tersedia informasi mengenai Bukti penyediaan informasi ttg
peluang pendidikan dan peluang pendidikan dan pelatihan
pelatihan bagi tenaga kesehatan
yang memberikan pelayanan
klinis
2. Ada dukungan dari Petugas pemberi dukungan pendidikan Bentuk-bentuk dukungan
manajemen Puskesmas bagi pelayanan klinis dan pelatihan manajemen untuk pendidikan dan
tenaga kesehatan untuk pelatihan
memanfaatkan peluang tersebut
 mengembangkan ilmu dan
ketrampilan yang diperlukan
untuk meningkatkan mutu
pelayanan bagi pasien

3. Jika ada tenaga kesehatan kepala puskesmas, SPO evaluasi hasil mengikuti
yang mengikuti pendidikan atau penanggung jawab pendidikan dan pelatihan, bukti
pelatihan, dilakukan evaluasi pelayanan klinis pelaksanaan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di
tempat kerja.

4. Dilakukan pendokumentasian Dokumentasi pelaksanaan

pelaksanaan kegiatan pendidikan dan pelatihan
pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga
kesehatan.
8.7.4 Wewenang tenaga 1. Setiap tenaga kesehatan yang Uraian tugas petugas pemberi
diuraikan dengan jelas dan memberikan pelayanan klinis pelayanan klinis dan kewenangan
dilaksanakan secara mempunyai uraian tugas dan klinis
profesional dan legal dalam wewenang yang
pelaksanaan asuhan didokumentasikan dengan jelas

2. Jika tidak tersedia tenaga SK tentang pemberian

kesehatan yang memenuhi kewenangan jika tidak tersedia
persyaratan untuk menjalankan tenaga kesehatan yang memenuhai
kewenangan dalam pelayanan persyaratan, Bukti pemberian
klinis, ditetapkan petugas kewenangan khusus pada petugas
kesehatan dengan persyaratan
tertentu untuk diberi
kewenangan khusus

3. Apabila tenaga kesehatan Kepala Puskesmas, Penilaian kompetensi Penilaian oleh tim kredensial ttg
tersebut diberi kewenangan Penanggungjawab petugas yang diberi kompetensi petugas yang diberi
khusus, dilakukan penilaian pelayanan klinis kewenangan khusus kewenangan khusus, bukti
terhadap pengetahuan dan penilaian
keterampilan yang terkait
dengan kewenangan khusus
yang diberikan

4. Dilakukan evaluasi dan Kepala Puskesmas, Evaluasi dan tindak SPO evaluasi thd uraian tugas dan
tindak lanjut terhadap Penanggungjawab lanjut thd uraian tugas pemberian kewenangan pada
pelaksanaan uraian tugas dan pelayanan klinis dan kewenangan petugas pemberi pelayanan klinis,
wewenang bagi setiap tenaga bukti evaluasi dan tindak lanjut
kesehatan
IX Peningkatan Mutu Klinis 9.1 Tanggung jawab tenaga klinis.
dan Keselamatan Pasien
(PMKP)
IX Peningkatan Mutu Klinis 9.1
dan Keselamatan Pasien Perencanaan, 9.1.1 Tenaga klinis (dokter, 1. Adanya peran aktif tenaga Pemberi pelayanan klinis Keterlibatan dalam SK tentang kewajiban tenaga Pedoman Keselamatan
(PMKP) monitoring, dan perawat, bidan dan tenaga klinis (dokter, perawat atau peningkatan mutu dan klinis dalam peningkatan mutu Pasien (Rumah Sakit)
evaluasi mutu layanan kesehatan lain yang tenaga profesi kesehatan yang keselamatan pasien klinis dan keselamatan pasien.
klinis dan keselamatan bertanggung jawab lain) dalam merencanakan dan
menjadi tanggung melaksanakan asuhan mengevaluasi mutu layanan
jawab tenaga yang pasien) berperan aktif dalam klinis dan upaya peningkatan
bekerja di pelayanan proses peningkatan mutu keselamatan pasien
klinis. layanan klinis dan upaya 2. Ditetapkan indicator dan Pemilihan dan penetapan prioritas
keselamatan pasien standard mutu klinis untuk indikator mutu klinis di puskesmas
monitoring dan penilaian mutu menurut kriteria puskesmas
klinis berdasarkan ketersediaan sumber
daya yang tersedia, dan standar
pencapaian

3. Dilakukan pengumpulan data, Kepala puskesmas, Pengumpulan data, Hasil pengumpulan data, bukti
analisis, dan pelaporan mutu Penanggungjawab analisis, pelaporan analisis, dan pelaporan berkala
klinis dilakukan secara berkala pelayanan klinis, pencapaian indikator indikator mutu klinis
Penanggungjawab mutu klinis
manajemen mutu klinis
puskesmas

4. Pimpinan Puskesmas Kepala puskesmas, Evaluasi dan tindak Bukti monitoring, bukti evaluasi,
bersama tenaga klinis Penanggungjawab lanjut hasil monitoring bukti analisis, bukti tindak lanjut
melakukan evaluasi dan tindak pelayanan klinis, dan penilaian mutu
lanjut terhadap hasil monitoring Penanggungjawab klinis
dan penilaian mutu klinis. manajemen mutu klinis
puskesmas

5. Dilakukan identifikasi dan Kepala puskesmas, Pelaksanaan SK tentang keharusan melakukan

dokumentasi terhadap Kejadian Penanggungjawab identifikasi, identifikasi, dokumentasi dan
Tidak Diinginkan (KTD), pelayanan klinis, dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, KPC, KNC
Kondisi Potensial Cedera (KPC) Penanggungjawab pelaporan KTD, KPC,
maupun Kejadian Nyaris manajemen mutu KNC
puskesmas
Cedera (KNC)
6. Ditetapkan kebijakan dan SK dan SPO penanganan KTD,
prosedur penanganan KTD, KPC, KNC.
KPC, KNC, dan risiko dalam
pelayanan klinis
7. Jika terjadi KTD dan KNC Kepala puskesmas, Analisi dan Tindak Bukti analisis, dan tindak lanjut
dilakukan analisis dan tindak Penanggungjawab lanjut jika terjadi KTD, KPC, KNC
lanjut. pelayanan klinis, KTD, KPC, KNC
Penanggungjawab
manajemen mutu
puskesmas
 8. Risiko-risiko yang mungkin Kepala puskesmas, Pelaksanaan SK tentang penerapan manajemen
terjadi dalam pelayanan klinis Penanggungjawab manajemen risiko risiko klinis, Panduan Manajemen
diidentifikasi, dianalisis dan pelayanan klinis, klinis di puskesmas risiko klinis, bukti identifikasi
ditindaklanjuti. Penanggungjawab risiko, analisis, dan tindak lanjut
manajemen mutu risiko pelayanan klinis (minimal
puskesmas dilakukan FMEA untuk satu kasus)

9. Dilakukan analisis risiko dan Kepala puskesmas, Analisis risiko dan Bukti analisis dan upaya
upaya-upaya untuk Penanggungjawab upaya meminimalkan meminimalkan risiko
meminimalkan risiko pelayanan pelayanan klinis, risiko
klinis Penanggungjawab
manajemen mutu
puskesmas

10. Berdasarkan hasil analisis Kepala puskesmas, Pelaksanaan program Kerangka acuan, Perencanaan
risiko, adanya kejadian KTD, Penanggungjawab keselamatan pasien Program keselamatan pasien,
KPC, dan KNC, upaya pelayanan klinis, Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi,
peningkatan keselamatan pasien Penanggungjawab dan tindak lanjut
direncanakan, dilaksanakan, manajemen mutu
puskesmas
dievaluasi, dan ditindaklanjuti.

9.1.2 Tenaga klinis berperan 1. Dilakukan evaluasi dan
penting dalam memperbaiki perbaikan perilaku dalam
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis oleh tenaga
pelayanan klinis dalam pelayanan klinis
yang mencerminkan budaya
keselamatan dan budaya
perbaikan yang berkelanjutan
Penanggungjawab Pelaksanaan evaluasi SK tentang evaluasi dan perbaikan Pedoman pelaksanaan
pelayanan klinis, dan perbaikan perilaku perilaku pelayanan klinis. SK evaluasi mandiri dan
Penanggungjawab pelayanan klinis tentang Penanggungjawab rekan (self evaluation,
evaluasi perilaku pelaksanaan evaluasi perilaku peer review) mutu klinis
pelayanan petugas dalam pelayanan klinis,
Bukti pelaksanaan evaluasi, dan
tindak lanjut

2. Budaya mutu dan
keselamatan pasien diterapkan
dalam pelayanan klinis
Kepala puskesmas, Budaya mutu dan SK tentang budaya mutu dan
Penanggungjawab keselamatan pasien keselamatan pasien dalam
pelayanan klinis, pelayanan klinis di puskesmas,
Penanggungjawab bukti sosialisasi, evaluasi terhadap
manajemen mutu klinis budaya mutu dan keselamatan
puskesmas pemberi pasien, serta tindak lanjutnya
pelayanan klinis

3. Ada keterlibatan tenaga klinis Kepala pukesmas, keterlibatan dalam SK dan SPO tentang penyusunan
dalam kegiatan peningkatan Penanggungjawab penyusunan indikator indikator klinis dan indikator
mutu yang ditunjukkan dalam pelayanan klinis, mutu klinis dan perilaku pemberi layanan klinis
penyusunan indikator untuk Penanggungjawab indikator perilaku dan penilaiannya
menilai perilaku dalam peningkatan mutu klinis, pemberi pelayanan
dokter, perawat klinis, serta
pemberian pelayanan klinis dan peningkatan mutu dan
ide-ide perbaikan keselamatan pasien
 9.1.3 Sumber daya untuk
peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan
pasien disediakan, dan
upaya peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien tersebut
dilaksanakan
9.2 Pemahaman mutu layanan klinis.
Mutu layanan klinis 9.2.1 Fungsi dan proses layanan
dan Keselamatan klinis yang utama
dipahami dan diidentifikasi dan
didefinisikan dengan diprioritaskan dalam upaya
baik oleh semua pihak perbaikan mutu layanan
yang berkepentingan. klinis dan menjamin
keselamatan.
1. Dialokasikan sumber daya
yang cukup untuk kegiatan
perbaikan mutu layanan klinis
dan upaya keselamatan pasien
2. Ada program/kegiatan
peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh
tenaga klinis
3. Program/kegiatan tersebut
dilaksanakan sesuai rencana,
dievaluasi, dan ditindak lanjuti
1. Dilakukan identifikasi fungsi
dan proses pelayanan yang
prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan
2. Terdapat dokumentasi tentang
komitmen dan pemahaman
terhadap peningkatan mutu dan
keselamatan secara
berkesinambungan ditingkatkan
dalam organisasi
3. Setiap tenaga klinis dan
manajemen memahami
pentingnya peningkatan mutu
dan keselamatan dalam layanan
klinis ,
4. Kepala Puskesmas bersama
dengan tenaga klinis
menetapkan pelayanan prioritas
yang akan diperbaiki.
Kepala puskesmas, Alokasi dan Rencana peningkatan mutu dan
Penanggungjawab ketersediaan sumber keselamatan pasien dengan
pelayanan klinis, daya untuk kejelasan alokasi dan kepastian
penangung jawab peningkatan mutu ketersediaan sumber daya
peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pelayanan klinis pasien
Kepala puskesmas, Perencanaan program Kerangka acuan, Perencanaan
Penanggungjawab peningkatan mutu Program peningkatan mutu klinis
pelayanan klinis, klinis dan dan keselamatan pasien, Bukti
Penanggungjawab keselamatan pasien Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan
peningkatan mutu tindak lanjut
pelayanan klinis
Kepala puskesmas, Pelaksanaan, evaluasi, Rencana peningkatan mutu dan
Penanggungjawab tindaklanjut program keselamatan pasien, bukti
pelayanan klinis, peningkatan mutu pelaksanaan, bukti monitoing,
Penanggungjawab klinis dan bukti evaluasi dan tindak lanjut
peningkatan mutu keselamatan pasien
pelayanan klinis
Kepala puskesmas, Identifikasi proses SPOuntuk memilih fungsi dan
Penanggungjawab prioritas, kriteria, proses pelayanan yang prioritas
peningkatan mutu klinis proses identifikasi, untuk diperbaiki, kriteria
dan keselamatan pasien siapa saja yang terlibat menetapkan proses prioritas, bukti
identfikasi proses prioritas
Penanggungjawab Penggalangan Dokumentasi penggalangan
pelayanan klinis, komitmen dan komitmen, Dokumentasi
Penanggungjawab sosialisasi mutu klinis pelaksanaan sosialisasi tentang
peningkatan mutu klinis dan keselamatan mutu klinis dan keselamatan
dan keselamatan pasien, pasien pasien yang dilaksanakan secara
petugas pemberi periodik
pelayanan
Petugas pemberi layanan Pemahaman ttg
klinis peningkatan mutu
klinis dan keselamatan
pasien
Kepala puskesmas, Keterlibatan dalam Bukti keterlibatan kepala
Penanggungjawab menetapkan prioritas puskesmas dan tenaga klinis dalam
pelayanan klinis, petugas menetapkan prioritas pelayanan
pemberi layanan klinis yang akan diperbaiki

9.2.2 Ada pembakuan standar
layanan klinis yang disusun
berdasarkan acuan yang
jelas.
5. Kepala Puskesmas bersama
dengan tenaga klinis menyusun
rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan
dengan sasaran yang jelas.
6. Kepala Puskesmas bersama
dengan tenaga klinis
melaksanakan kegiatan
perbaikan pelayanan klinis
sesuai dengan rencana
7. Dilakukan evaluasi terhadap Kepala puskesmas,
pelaksanaan kegiatan perbaikan Penanggungjawab
pelayanan klinis.
1. Standar/prosedur layanan
klinis disusun dan dibakukan
didasarkan atas prioritas fungsi
dan proses pelayanan
2. Standar tersebut disusun
berdasarkan acuan yang jelas
3. Tersedia dokumen yang
menjadi acuan dalam
penyusunan standar
4. Ditetapkan prosedur
penyusunan standar/prosedur
layanan klinis
Kepala puskesmas, Keterlibatan dalam Rencana perbaikan pelayanan
Penanggungjawab penyusunan rencana klinis yang prioritas, bukti
pelayanan klinis, petugas perbaikan pelayanan keterlibatan dalam penyusun
pemberi layanan klinis klinis yang prioritas rencanan
Kepala puskesmas, Pelaksanaan perbaikan Rencana perbaikan pelayanan
Penanggungjawab pelayanan klinis klinis yang prioritas, bukti
layanan klinis, dan monitoring dalam pelaksanaan
petugas pemberi layanan
klinis
evaluasi dan tindak Bukti evaluasi dan tindak lanjut
lanjut peningkatan perbaikan
pelayanan klinis, mutu layanan klinis
Penanggungjawab
peningkatan mutu
pelayanan klinis
Kepala puskesmas, Pelaksanaan SK tentang standar dan SPO
Penanggungjawab penyusunan layanan klinis, bukti monitoring
layanan klinis, pemberi Standar/SPO pelaksanaan standar dan SPO,
layanan klinis pelayanan klinis hasil monitoring dan tindak lanjut
berdasarkan prioritas
fungsi dan proses
pelayanan
Kepala puskesmas, Adanya laporan SK tentang penyusunan standar Acuan yang digunakan
Penanggungjawab pembahasan SPO dan SPO klinis mengacu pada untuk menyusun standar
layanan klinis, pemberi layanan klinis di acuan yang jelas dan SPO layanan klinis
layanan klinis puskesmas
SK tentang penetapan dokumen Acuan yang digunakan
eksternal yang menjadi acuan untuk menyusun standar
dalam penyusunan standar dan SPO layanan klinis
pelayanan klinis
Kepala Pemahaman semua SPO tentang prosedur penyusunan
puskesmas,Penanggungja pihak yang terlibat layanan klinis
wab layanan klinis, dalam penyusunan
pemberi layanan klinis SPO tentang prosedur
penyusunan SPO
layanan klinis

9.3 Pengukuran mutu
layanan klinis dan
sasaran keselamatan
pasien.
Mutu layanan klinis 9.3.1 Pengukuran menggunakan 1. Disusun dan ditetapkan
dan sasaran
keselamatan pasien
diukur, dikumpulkan
dan dievaluasi dengan
tepat.
9.3.2 Target mutu layanan klinis
5. Penyusunan standar/prosedur Kepala puskesmas,
layanan klinis sesuai dengan
prosedur
instrumen-instrumen yang indikator mutu layanan klinis
efektif untuk mengukur yang telah disepakati bersama
mutu layanan klinis dan
sasaran keselamatan pasien
2. Ditetapkan sasaran-sasaran
keselamatan pasien sebagaiman
tertulis dalam maksud dan
tujuan.
3. Dilakukan pengukuran mutu
layanan klinis mencakup aspek
penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis,
penggunaan obat antibiotika,
dan pengendalian infeksi
nosokomial
4. Dilakukan pengukuran
terhadap indikator-indikator
keselamatan pasien
sebagaimana tertulis dalam
maksud dan tujuan
1. Ada penetapan target mutu
dan sasaran keselamatan layanan klinis dan keselamatan Penanggungjawab
pasien ditetapkan dengan pasien yang akan dicapai
tepat
Proses penyusunan Dokumen SPO layanan klinis di
Penanggungjawab standar dan SPO puskesmas
layanan klinis, pemberi layanan klinis,
layanan klinis mengacu pada
prosedur penyusunan
yang disepakati
Kepala puskesmas, proses menyepakati SK tentang indikator mutu layanan
Penanggungjawab penetapanan indikator klinis
layanan klinis, pemberi mutu layanan klinis
layanan klinis
Kepala puskesmas, proses menyepakati SK tentang sasaran-sasaran
Penanggungjawab penetapanan sasaran keselamatan pasien
layanan klinis, pemberi keselamatan pasien
layanan klinis
Kepala puskesmas, Pelaksanaan Bukti pengukuran mutu layanan Dokumen/Panduan
Penanggungjawab pengukuran mutu klinis yang mencakup aspek sebagai acuan berupa:
layanan klinis, pemberi layanan klinis, penilaian pasien, pelayanan (1) Pedoman
layanan klinis monitoring, dan tindak penunjang diagnosis, penggunaan pemeriksaan fisik
lanjut obat antibiotika, dan pengendalian diagnositik, (2)
infeksi nosokomial, bukti Pedoman pemeriksaan
monitoring dan tindak lanjut penunjang medik, (3)
pengukuran mutu layanan klinis Pedoman pengobatan
dasar, (4) Pedoman
Pengobatan rasional, (5)
Pedoman PI/UP
Kepala puskesmas, Pelaksanaan Bukti pengukuran sasaran
Penanggungjawab pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti
layanan klinis, pemberi keselamatan pasien, monitoring dan tindak lanjut
layanan klinis monitoring, dan tindak pengukuran mutu layanan klinis
lanjut
Kepala puskesmas, Proses penetapan Penetapan target yang akan dicapai
target yang akan dari tiap indikator mutu klinis dan
layanan dicapai keselamatan pasien
klinis,Penanggungjawab
peningkatan mutu
layanan klinis, pemberi
layanan klinis
 9.3.2 Target mutu layanan klinis
dan sasaran keselamatan
pasien ditetapkan dengan
tepat
9.3.3 Data mutu layanan klinis
dan sasaran keselamatan
pasien dikumpulkan dan
dikelola secara efektif
9.4 Peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien
Perbaikan mutu 9.4.1 Upaya peningkatan mutu
layanan klinis dan layanan klinis dan
keselamatan pasien keselamatan pasien
diupayakan, dievaluasi didukung oleh tim yang
dan dikomunikasikan berfungsi dengan baik
dengan baik.
2. Target tersebut ditetapkan
dengan mempertimbangkan
pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian
optimal pada sarana kesehatan
yang serupa, dan sumber daya
yang dimiliki
3. Proses penetapan target
tersebut melibatkan tenaga
profesi kesehatan yang terkait
1. Data mutu layanan klinis dan Pemberi layanan klinis,
keselamatan pasien
dikumpulkan secara periodik
2. Data mutu layanan klinis dan Pemberi layanan klinis,
keselamatan pasien
didokumentasikan
3. Data mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien dianalisis
untuk menentukan rencana dan
langkah-langkah perbaikan
mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
1. Ada kejelasan siapa yang
bertanggung jawab untuk
peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
Kepala puskesmas, Proses penetapan Adanya target pencapaian mutu
Penanggungjawab target yang akan klinis yang rasional di puskesmas
layanan dicapai:pertimbangan berdasarkan berbagai
klinis,Penanggungjawab dalam menetapkan pertimbangan
peningkatan mutu target
layanan klinis, pemberi
layanan klinis
Kepala puskesmas, Proses penetapan Bukti keterlibatan tenaga-tenaga
Penanggungjawab target yang akan pemberi layanan klinis dalam
layanan dicapai:keterlibatan menetapkan tingkat pencapaian
klinis,Penanggungjawab tenaga klinis dalam mutu klinis untuk pelayanan yang
peningkatan mutu menetapkan target prioritas akan diperbaiki
layanan klinis, pemberi
layanan klinis
Proses pengumpulan Bukti pengumpulan data mutu
Penanggungjawab data layanan klinis dan keselamatan
peningkatan mutu klinis pasien secara periodik
dan keselamatan pasien,
dan Kepala Puskesmas
Prosed dokumentasi Bukti dokumentasi pengumpulan
Penanggungjawab data mutu layanan data layanan klinis
peningkatan mutu klinis klinis
dan keselamatan pasien,
dan Kepala Puskesmas
Kepala puskesmas, Pelaksanaan analisis, Bukti analisis, penyusunan strategi
Penanggungjawab penetapan strategi, dan dan rencana peningkatan mutu
peningkatan mutu klinis penyusunan rencana layanan klinis dan keselamatan
dan keselamatan pasien peningkatan mutu pasien
klinis dan keselamatan
pasien
Kepala puskesmas, Tanggung jawab dan SK semua pihak yang terlibat
Penanggungjawab uraian tugas, pihak- dalam upaya peningkatan mutu
peningkatan mutu klinis pihak terlibat dalam pelayanan klinis dan keselamatan
dan keselamatan pasien peningkatan mutu pasien, dengan uraian tugas
layanan klinis dan berdasarkan peran dan fungsi
keselamatan pasien masing-masing dalam tim
Perbaikan mutu 9.4.1 Upaya peningkatan mutu
layanan klinis dan layanan klinis dan
keselamatan pasien keselamatan pasien
diupayakan, dievaluasi didukung oleh tim yang
dan dikomunikasikan berfungsi dengan baik
dengan baik.
9.4.2 Rencana peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan disusun dan
dilaksanakan berdasarkan
hasil evaluasi
2. Terdapat tim peningkatan
mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien yang
berfungsi dengan baik
3. Ada kejelasan uraian tugas
dan tanggung jawab tim
4. Ada rencana dan program
peningkatan mutu layanan klinis layanan klinis dan
dan keselamatan pasien yang
dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang disusun.
1. Data monitoring mutu
layanan klinis dan keselamatan
dikumpulkan secara teratur,
2. Dilakukan analisis dan
diambil kesimpulan untuk
menetapkan masalah mutu
layanan klinis dan masalah
keselamatan pasien
3. Dilakukan analisis penyebab Kepala Puskesmas,
masalah
4. Ditetapkan program-program
perbaikan mutu yang
dituangkan dalam rencana
perbaikan mutu
Tim peningkatan mutu Pembentukan tim, SK pembentukan tim peningkatan
layanan klinis dan penyusunan program mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien kerja, pelakasanaan keselamatan pasien. Uraian tugas,
program kerja program kerja tim
Tim peningkatan mutu Pemahaman terhadap Uraian tugas dan tanggung jawab
layanan klinis dan uraian tugas tim masing-masing anggota tim
keselamatan pasien
Tim peningkatan mutu Pelaksanaan Rencana dan program tim
peningkatan mutu peningkatan mutu layanan klinis
keselamatan pasien pelayananklinis dan dan keselamatan pasien, bukti
keselamtan pasien pelaksanaan program kerja,
yang mengacu pada monitoring, dan evaluasi
rencana yang disusun
oleh tim
Laporan hasil monitoring mutu
layanan klinis dan keselamatan
pasien yang disusun secara
periodik
Kepala Puskesmas, Analisis dan Hasil analisis, kesimpulan, dan
Penanggungjawab pembahsan berkala rekomendasi hasil monitoring
layanan klinis, hasil monitoring dan mutu layanan klinis dan
Penanggungjawab mutu evaluasi program keselamatan pasien
layanan klinis dan peningkatan mutu
keselamatan pasien pelayanan klinis,
kesimpulan dan
rekomendasi
Pelaksanaan analisis
Penanggungjawab penyebab masalah dan
layanan klinis, hambatan peningkatan
Penanggungjawab mutu mutu layanan klinis
layanan klinis dan dan keselamatan
keselamatan pasien pasien
Kepala Puskesmas, Penyusunan program Rencana program perbaikan mutu
Penanggungjawab perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan
layanan klinis, layanan klinis dan pasien
Penanggungjawab mutu keselamatan pasien
layanan klinis dan
keselamatan pasien
 5. Rencana perbaikan mutu
layanan klinis dan keselamatan
pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang
keberhasilan, dan ketersediaan
sumber daya
6. Ada kejelasan
Penanggungjawab untuk
melaksanakan kegiatan
perbaikan yang direncanakan
7. Ada kejelasan
Penanggungjawab untuk
memantau pelaksanaan kegiatan
perbaikan
8. Ada tindak lanjut terhadap
hasil pemantauan upaya
peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien.
9.4.3 Upaya peningkatan mutu 1. Petugas mencatat
layanan klinis dan peningkatan setelah pelaksanaan
keselamatan pasien kegiatan peningkatan mutu
dievaluasi dan layanan klinis dan keselamatan
didokumentasikan pasien
2. Dilakukan evaluasi terhadap
hasil penilaian dengan
menggunakan indikator-
indikator mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien untuk
menilai adanya perbaikan
3. Hasil perbaikan ditindak
lanjuti untuk perubahan
standar/prosedur pelayanan.
4. Dilakukan pendokumentasian
terhadap keseluruhan upaya
peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien.
Kepala Puskesmas, Pertimbangan dalam Rencana program perbaikan mutu
Penanggungjawab menyusun rencana layanan klinis dan keselamatan
layanan klinis, pasien
Penanggungjawab mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien
Ketetapan tentang petugas yang
bertanggung jawab untuk
pelaksanaan kegiatan yang
direncanakan
SK tentang petugas yang
berkewajiban melakukan
pemantauan pelaksanaan kegiatan
Kepala puskesmas, Pelaksanaan program, Bukti pelaksanaan, bukti
Penanggungjawab monitoring program, monitoring, bukti analisis dan
pelaksanaan kegiatan, analisis dan tindak tindak lanjut terhadap monitoring
Penanggungjawab lanjut monitoring pelaksanaan perbaikan mutu
pemantau kegiatan layanan klinis dan keselamatan
pasien
Bukti pencatatan pelaksanaan
kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan
pasien
Kepala Puskesmas, Pelaksanaan evaluasi Bukti evaluasi penilaian dengan
Penanggungjawab dengan menggunakan menggunakan indikator mutu
layanan klinis, indikator mutu layanan klinis dan keselamatan
Penanggungjawab mutu layanan klinis dan pasien
layanan klinis dan keselamatan pasien
keselamatan pasien
Kepala Puskesmas, Tindak lanjut Bukti tindak lanjut, buktri
Penanggungjawab perbaikan dan perubahan prosedur jika
layanan klinis, perubahan SPO diperlukan untuk perbaikan
Penanggungjawab mutu layanan klinis
layanan klinis dan
keselamatan pasien
Dokumentasi keseluruhan upaya
peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
 BAB I. PENYELENGGARAAN PELAYANAN PUSKESMAS

Telusur Dokumen
STANDAR KRITERIA Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1.1 Analisis Kebutuhan 1.1.1 Di Puskesmas ditetapkan 1. Ditetapkan jenis-jenis
Masyarakat dan jenis-jenis pelayanan yang pelayanan yang disediakan
Perencanaan disediakan bagi masyarakat berdasarkan prioritas
Puskesmas dan dilakukan kerja sama
untuk mengidentifikasi dan
merespon kebutuhan dan 2. Tersedia informasi tentang
harapan masyarakat akan jenis pelayanan dan jadwal
pelayanan Puskesmas yang pelayanan.
dituangkan dalam 3. Ada upaya untuk menjalin Tokoh masyarakat, Komunikasi
perencanaan. komunikasi dengan masyarakat. Kepala Puskesmas, Puskesmas dg
Petugas masyarakat
4. Ada Informasi tentang
kebutuhan dan harapan
masyarakat yang dikumpulkan
melalui survey atau kegiatan
lainnya.

5. Ada perencanaan Puskesmas Kepala Puskesmas, Proses penyusunan

yang disusun berdasarkan pengelola program, lintas perencanaan
analisis kebutuhan masyarakat sektor, tokoh masyarakat Puskesmas
dengan melibatkan masyarakat
dan sektor terkait yang bersifat
komprehensif, meliputi
promotif, preventif, kuratif, dan
rehabilitatif.
6. Pimpinan Puskesmas, Kepala Puskesmas, Proses penyusunan
Penanggungjawab, dan Penanggungjawab perencanaan
Pelaksana Kegiatan Program/Upaya Puskesmas:
menyelaraskan antara Puskesmas, pelaksana keselarasan antara
kebutuhan dan harapan kegiatan rencana, kebutuhan
dan harapan
masyarakat dengan visi, misi, masyarakat, visi, misi,
fungsi dan tugas pokok tupoksi
Puskesmas
1.1.2 Dilakukan pembahasan
bersama dengan
masyarakat secara proaktif
untuk mengetahui dan
menanggapi reSOPns
masyarakat terhadap mutu
dan kinerja pelayanan,
untuk meningkatkan
kepuasan masyarakat
terhadap pelayanan,
pelaksanaan upaya
Puskesmas, dan terhadap
sarana prasarana pelayanan
yang disediakan oleh
Puskesmas.
1.1.3 Peluang pengembangan
dalam penyelenggaraan
upaya Puskesmas dan
pelayanan diidentifikasi dan
ditanggapi secara inovatif
1.1.4 Perencanaan Operasional
Puskesmas disusun secara
terintegrasi berdasarkan
visi, misi, tujuan
Puskesmas, dan
perencanaan stratejik Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
1. Pengguna pelayanan diikut
sertakan secara aktif untuk
memberikan umpan balik
tentang mutu dan kinerja
pelayanan dan kepuasan
terhadap pelayanan Puskesmas
2. Ada proses identifikasi
terhadap tanggapan masyarakat Penanggungjawab
tentang mutu pelayanan
3. Ada upaya menanggapi
harapan masyarakat terhadap
mutu pelayanan dalam rangka
memberikan kepuasan bagi
pengguna pelayanan.
1. Peluang pengembangan
dalam penyelenggaraan upaya
Puskesmas dan pelayanan
diidentifikasi dan ditanggapi
untuk perbaikan
2. Didorong adanya inovasi
dalam pengembangan
pelayanan, dan diupayakan
pemenuhan kebutuhan sumber
daya
3. Mekanisme kerja dan
teknologi diterapkan dalam
pelayanan untuk memperbaiki
mutu pelayanan dalam rangka
untuk memberikan kepuasan
terhadap pengguna pelayanan.
1. Ada Rencana Usulan
Kegiatan (RUK) disusun
berdasarkan Rencana Lima
Tahunan Puskesmas, melalui
analisis kebutuhan masayarakat.
Tokoh masyarakat, umpan balik pelayanan
sasaran program,
pasien/keluarga pasien
Kepala Puskesmas, Proses identifikasi dan
analisis umpan balik
program, pelaksana masyarakat
kegiatan
Kepala Puskesmas, Upaya-upaya yang
Penanggungjawab telah dilakukan untuk
Program/Upaya menanggapi umpan
Puskesmas, pelaksana balik
kegiatan, tokoh
masyarakat, pasien
Kepala Puskesmas, identifikasi dan
Penanggungjawab reSOPns peluang
Program/Upaya pengembangan
Puskesmas, pelaksana pelayanan
kegiatan
Penanggungjawab Motivasi dari Kepala
Program/Upaya Puskesmas untuk
Puskesmas, pelaksana melakukan inovasi
kegiatan
Penanggungjawab Perbaikan dalam
program, pelaksana mekanisme kerja dan
kegiatan teknologi sebagai hasil
inovasi perbaikan
 Puskesmas disusun secara
terintegrasi berdasarkan
visi, misi, tujuan
Puskesmas, dan
perencanaan stratejik Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota

2. Ada Rencana Pelaksanaan

Kegiatan (RPK) Puskesmas
sesuai dengan anggaran yang
ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten untuk
tahun berjalan.
3. Penyusunan RUK dan RPK Kepala Puskesmas, Proses penyusunan
dilakukan secara lintas program Penanggungjawab RUK dan RPK
dan lintas sektoral. Program/Upaya
Puskesmas dan lintas
sektor

4. RUK dan RPK merupakan

rencana terintegrasi dari
berbagai Upaya Puskesmas.
5. Ada kesesuaian antara
Rencanaan Pelaksanaan
Kegiatan (RPK) dengan
Rencana Usulan kegiatan
(RUK) dan Rencana Lima
Tahunan Puskesmas.
1.1.5 Pimpinan Puskesmas dan 1. Ada mekanisme monitoring
Penanggungjawab Upaya yang dilakukan oleh Pimpinan
Puskesmas wajib Puskesmas dan
memonitor pelaksanaan dan Penanggungjawab Upaya
pencapaian pelaksanaan Puskesmas untuk menjamin
pelayanan dan Upaya bahwa pelaksana akan
Puskesmas dan mengambil melaksanakan kegiatan sesuai
langkah tindak lanjut untuk dengan perencanaan
revisi/perbaikan rencana operasional.
2. Ada indikator yang
bila diperlukan. digunakan untuk monitoring
dan menilai proses pelaksanaan
dan pencapaian hasil pelayanan.
3. Ada mekanisme untuk Penanggungjawab Pelaksanaan
melaksanakan monitoring Program/Upaya monitoring oleh
penyelenggaraan pelayanan dan Puskesmas, pelaksana Kepala Puskesmas,
tindaklanjutnya baik oleh kegiatan Pelaksanaan
Pimpinan Puskesmas maupun monitoring oleh
Penanggungjawab
Penanggungjawab Upaya Program/Upaya
Puskesmas. Puskesmas dan
Penanggungjawab
pelayanan
 4. Ada mekanisme untuk Kepala Puskesmas, Revisi rencana
melakukan revisi terhadap Penanggungjawab berdasarkan hasil
perencanaan operasional jika Program/Upaya monitoring
diperlukan berdasarkan hasil Puskesmas dan
monitoring pencapaian kegiatan Penanggungjawab
pelayanan
dan bila ada perubahan
kebijakan pemerintah.

1.2 Akses dan Pelaksanaan 1.2.1 Jenis-jenis pelayanan 1. Ditetapkan jenis-jenis

Kegiatan Puskesmas memenuhi pelayanan sesuai dengan
kebutuhan dan harapan Pedoman dari Kementerian
pengguna pelayanan dan Kesehatan untuk memenuhi
masyarakat kebutuhan dan harapan
masyarakat
2. Pengguna pelayanan Sasaran program, pasien, pemahaman ttg jenis
mengetahui jenis-jenis keluarga pasien pelayanan yang
pelayanan yang disediakan oleh disediakan
Puskesmas dan pengguna
pelayanan memanfaatkan jenis-
jenis pelayanan yang disediakan
oleh Puskesmas.

1.2.2 Seluruh jajaran Puskesmas 1. Masyarakat dan pihak terkait Sasaran program, informasi ttg tujuan,
dan masyarakat memperoleh baik lintas program maupun masyarakat, pasien, sasaran, tupoksi, dan
informasi yang memadai lintas sektoral mendapat keluarga pasien, lintas kegiatan Puskesmas
tentang kegiatan-kegiatan informasi yang memadai program, lintas sektor
Puskesmas sesuai dengan tentang tujuan, sasaran, tugas
perencanaan yang disusun. pokok, fungsi dan kegiatan
Puskesmas
2. Ada penyampaian informasi Sasaran program, kejelasan dan
dan sosialisasi yang jelas dan masyarakat, pasien, ketepatan pemberian
tepat berkaitan dengan program keluarga pasien, lintas informasi
kesehatan dan pelayanan yang program, lintas sektor
disediakan oleh Puskesmas
kepada masyarakat dan pihak
terkait.

1.2.3 Akses masyarakat terhadap 1. Puskesmas mudah dijangkau Sasaran program, pasien, Kemudahan
pengelola dan pelaksana oleh pengguna pelayanan keluarga pasien menjangkau
pelayanan dalam Puskesmas
pelaksanaan kegiatan 2. Proses penyelenggaraan Sasaran program, pasien, Kemudahan
memadai dan tepat waktu, pelayanan memberi kemudahan keluarga pasien memperoleh
serta terjadi komunikasi bagi pelanggan untuk pelayanan Puskesmas
timbal balik antara memperoleh pelayanan
pengelola dan pelaksana
pelayanan Puskesmas
dengan masyarakat
1.2.3 Akses masyarakat terhadap
pengelola dan pelaksana
pelayanan dalam
pelaksanaan kegiatan
memadai dan tepat waktu,
serta terjadi komunikasi
timbal balik antara
pengelola dan pelaksana
pelayanan Puskesmas 3. Tersedia pelayanan sesuai
dengan masyarakat jadual yang ditentukan.
1.2.4 Penjadualan pelaksanaan
pelayanan disepakati
bersama dan dilaksanakan
tepat waktu sesuai dengan
yang direncanakan
1.2.5 Penyelenggaraan pelayanan
dan Upaya Puskesmas
didukung oleh suatu
mekanisme kerja agar
tercapai kebutuhan dan
harapan pengguna
pelayanan, dilaksanakan
secara efisien, minimal dari
kesalahan dan mencegah
terjadinya keterlambatan
dalam pelaksanaan.
Petugas pelaksana Pelaksanaan jadual
program, pelayanan di pelayanan
Puskesmas
4. Teknologi dan mekanisme Petugas pelaksana Mekanisme
penyelenggaraan pelayanan program, pelayanan di penyelenggaraan
memudahkan akses terhadap Puskesmas pelayanan
masyarakat.
5. Ada strategi komunikasi Petugas pelaksana Strategi komunikasi
untuk memfasilitasi kemudahan program, pelayanan di dengan masyarakat
akses masyarakat terhadap Puskesmas untuk memfasilitasi
pelayanan. kemudahan akses
masyarakat terhadap
pelayanan
6. Tersedia akses komunikasi
dengan pengelola dan pelaksana
untuk membantu pengguna
pelayanan dalam memperoleh
pelayanan sesuai kebutuhan
spesifik pengguna pelayanan.
1. Ada kejelasan jadual
pelaksanaan kegiatan
Puskesmas.
2. Jadual pelaksanaan kegiatan Penanggungjawab Proses penyusunan
disepakati bersama. Program/Upaya jadual
Puskesmas, pelaksana
kegiatan
3. Pelaksanaan kegiatan sesuai Pelaksana program dan Pelaksanaan program
dengan jadual dan rencana yang pelayanan di Puskesmas sesuai dengan jadual
disusun
1. Ada koordinasi dan integrasi Lintas program, lintas Koordinasi dan
dalam penyelenggaraan sektor integrasi dalam
pelayanan dan Upaya penyelenggaraan
Puskesmas dengan pihak terkait, program dan
sehingga terjadi efisiensi dan pelayanan di
Puskesmas
menjamin keberlangsungan
pelayanan.
2. Mekanisme kerja, prosedur Pelaksana program dan Pelaksanaan
dan pelaksanaan kegiatan pelayanan di Puskesmas pendokumentasian
didokumentasikan prosedur dan
pencatatan kegiatan
tercapai kebutuhan dan
harapan pengguna
pelayanan, dilaksanakan
secara efisien, minimal dari
kesalahan dan mencegah
terjadinya keterlambatan
dalam pelaksanaan.
3. Dilakukan kajian terhadap
masalah-masalah spesifik yang
ada dalam proses
penyelenggaraan pelayanan dan
Upaya Puskesmas, untuk
kemudian dilakukan koreksi dan
pencegahan agar tidak terulang
kembali
4. Dilakukan kajian terhadap
masalah-masalah yang potensial
terjadi dalam proses
penyelenggaraan pelayanan dan
dilakukan upaya pencegahan.
5. Penyelenggara pelayanan Pelaksana program dan
secara konsisten mengupayakan pelayanan di Puskesmas
agar pelaksanaan kegiatan
dilakukan dengan tertib dan
akurat agar memenuhi harapan
dan kebutuhan pelanggan.
6. Informasi yang akurat dan
konsisten diberikan kepada
pengguna pelayanan dan pihak
terkait.
7. Dilakukan perbaikan proses
alur kerja untuk meningkatkan
efesiensi agar dapat memenuhi
kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan
8. Ada kemudahan bagi
pelaksana pelayanan untuk
memperoleh bantuan konsultatif
jika membutuhkan
9. Ada mekanisme yang
mendukung koordinasi dalam
pelaksanaan kegiatan pelayanan
Kepala Puskesmas, Proses identifikasi,
Penanggungjawab kajian, tindaklanjut
Program/Upaya masalah-masalah
Puskesmas, pelaksana spesifik yang terkait
dg penyelenggaraan
program dan
pelayanan Puskesmas
kepala Puskesmas, Proses identifikasi,
Penanggungjawab kajian, tindaklanjut
Program/Upaya masalah-masalah
Puskesmas, pelaksana potensial yang
mungkin terjadi dalam
penyelenggaraan
program dan
pelayanan Puskesmas
Monitoring
pelaksanaan kegiatan
dan pelayanan
puskesmas
Tokoh masyarakat, Pemberian informasi
sasaran program, ttg kegiatan program
pasien/keluarga pasien dan pelayanan
Puskesmas
Pelaksana program dan Kesempatan konsultasi
pelayanan di Puskesmas dalam pelaksanaan
program dan
pelayanan
Pelaksana program dan koordinasi dalam
pelayanan di Puskesmas pelaksanaan program
dan pelayanan

1.2.6 Adanya mekanisme umpan
balik dan penanganan
keluhan pengguna
pelayanan dalam
penyelenggaraan pelayanan.
Keluhan dan ketidak
sesuaian pelaksanaan
dimonitor, dibahas dan
ditindak lanjuti oleh
penyelenggara pelayanan
untuk mencegah terjadinya
masalah dan untuk
meningkatkan
penyelenggaraan pelayanan.
1.3 Evaluasi
Evaluasi dilakukan 1.3.1 Kinerja Puskesmas dan
terhadap efektivitas strategi pelayanan dan
dan efisiensi penyelenggaraan Upaya
penyelenggaraan Puskesmas dianalisis
pelayanan, apakah sebagai bahan untuk
sesuai dengan rencana perbaikan. Hasil evaluasi
dan dapat memenuhi dibahas dan ditindak lanjuti.
kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan.
10. Ada kejelasan prosedur, Penanggungjawab Pelaksanaan SOP,
kejelasan tertib administrasi, Program/Upaya tertib administrasi, dan
dan dukungan tehnologi Puskesmas, pelaksana pengembangan
sehingga pelaksanaan pelayanan kegiatan teknologi
minimal dari kesalahan, tidak
terjadi penyimpangan maupun
keterlambatan.
11. Pelaksana kegiatan Penanggungjawab Dukungan kepala
mendapat dukungan dari Program/Upaya puskemas dalam
pimpinan Puskesmas Puskesmas, pelaksana pelaksanaan kegiatan
kegiatan program dan
pelayanan di
Puskesmas
1. Ada mekanisme yang jelas
untuk menerima keluhan dan
umpan balik dari pengguna
pelayanan, maupun pihak
terkait tentang pelayanan dan
penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
2. Keluhan dan umpan balik Pelaksana program dan jenis-jenis keluhan
direSOPns, diidentifikasi, pelayanan di Puskesmas
dianalisa, dan ditindaklanjuti
3. Ada tindak lanjut sebagai Pelaksana program dan tindak lanjut keluhan
tanggapan terhadap keluhan dan pelayanan di Puskesmas
umpan balik.
4. Ada evaluasi terhadap tindak
lanjut keluhan/umpan balik.
1. Ada mekanisme untuk
melakukan penilaian kinerja
yang dilakukan oleh Pimpinan
Puskesmas dan Pelanggung
jawab Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan puskesmas
2. Penilaian kinerja difokuskan Kepala Puskesmas, Fokus penilaian
untuk meningkatkan kinerja Penanggung jawab kinerja dalam upaya
pelaksanaan Upaya Puskesmas Upaya Puskesmas dan peningkatan kinerja
dan kegiatan pelayanan pelayanan
Puskesmas
sesuai dengan rencana perbaikan. Hasil evaluasi
dan dapat memenuhi dibahas dan ditindak lanjuti.
kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan.

3. Ada indikator yang jelas Kepala Puskesmas, Indikator-indikator

1.3.2 Evaluasi meliputi
pengumpulan data dan
analisis terhadap indikator
kinerja Puskesmas.
untuk melakukan penilaian Penanggung jawab yang digunakan
kinerja Upaya Puskesmas dan untuk penilaian
pelaksana kinerja
4. Pimpinan Puskesmas Kepala Puskesmas, Penetapan tahapan
menetapkan tahapan cakupan Penanggung jawab untuk mencapai
Upaya Puskesmas untuk Upaya Puskesmas target yang
mencapai indikator dalam ditetapkan
mengukur kinerja Puskesmas
sesuai dengan target yang
ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
5. Monitoring dan Penilaian Kepala Puskesmas, Pelaksanaan
Kinerja dilakukan secara Penanggung jawab monitoring dan
periodik untuk mengetahui Program/Upaya penilaian kinerja
kemajuan dan hasil pelaksanaan Puskesmas dan
penyelenggaraan Upaya pelayanan
Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas
1. Hasil penilaian kinerja Kepala Puskesmas, umpan balik hasil
Puskesmas dianalisis dan Penanggung jawab penilaian kinerja
diumpan balikkan pada pihak Upaya Puskesmas, dan
terkait pelaksana
2. Hasil analisis data kinerja Kepala Puskesmas, perbandingan data
dibandingkan dengan acuan Penanggung jawab kinerja terhadap
standar atau jika dimungkinkan Upaya Puskesmas, dan standar dan
dilakukan juga kajibanding pelaksana kajibanding dengan
(benchmarking)dengan Puskesmas lain
Puskesmas lain

3. Hasil penilaian kinerja Kepala Puskesmas, Pemanfaatan hasil

digunakan untuk memperbaiki
kinerja pelaksanaan kegiatan
Puskesmas
4. Hasil penilaian kinerja
digunakan untuk perencanaan
periode berikutnya
5. Hasil penilaian kinerja dan
tindak lanjutnya dilaporkan
kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
Penanggung jawab penilaian kinerja
Upaya Puskesmas, dan untuk perbaikan
pelaksana kinerja
Kepala Puskesmas, Pemanfaatan hasil
Penanggung jawab penilaian kinerja
Upaya Puskesmas, dan untuk perencanaan
pelaksana puskesmas
 BAB II. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

Telusur Dokumen
STANDAR KRITERIA Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
sebagai acuan

2.1 Persyaratan puskesmas 2.1.1 Persyaratan Lokasi Bukti analisis kebutuhan pendirian
sebagai Fasilitas 1. Dilakukan analisis terhadap Puskesmas
Pelayanan Kesehatan pendirian Puskesmas yang
Tingkat Pertama mempertimbangkan tata ruang
daerah dan rasio jumlah
penduduk dan ketersediaan
pelayanan kesehatan
Puskesmas harus Lokasi pendirian Puskesmas 2. Pendirian Puskesmas Bukti pertimbangan tata ruang daerah
memenuhi persyaratan harus sesuai dengan tata mempertimbangkan tata ruang dalam pendirian puskesmas
lokasi, bangunan dan ruang daerah daerah
ruang, prasarana, 3. Pendirian Puskesmas
mempertimbangkan rasio Bukti pertimbangan ratio jumlah
peralatan, dan
jumlah penduduk dan penduduk dan ketersediaan pelayanan
ketenagaan.
ketersediaan pelayanan
kesehatan
4. Puskesmas memiliki perijinan Bukti ijin operasional puskesmas
yang berlaku
2.1.2 Persyaratan Bangunan dan 1. Puskesmas diselenggarakan Bangunan fisik Apakah bangunan
Ruangan di atas bangunan yang puskesmas puskesmas adalah
permanen. bangunan permanen
Bangunan Puskesmas 2. Puskesmas tidak bergabung Bangunan fisik Tidak bergabung
bersifat permanen dan tidak dengan tempat tinggal atau unit puskesmas dengan tempat
bergabung dengan tempat kerja yang lain. tinggal dan unit kerja
tinggal atau unit kerja yang lain
lain. Bangunan harus 3. Bangunan Puskesmas Bangunan fisik Persyaratan
memenuhi persyaratan memenuhi persyaratan puskesmas bangunan puskesmas
lingkungan sehat. lingkungan yang sehat.
2.1.3 Bangunan Puskesmas 1. Ketersediaan memenuhi Pelayanan puskesmas Ketersediaan
memperhatikan fungsi, persyaratan minimal dan pelayananan dan
keamanan, kenyamanan, kebutuhan pelayanan kemudahan akses
dan kemudahan dalam
2. Tata ruang memperhatikan Tata ruang Kemudahan akses, Denah puskesmas
pelayanan kesehatan,
akses, keamanan, dan pertimbangan
dengan ketersediaan
kenyamanan. keamanan dan
ruangan sesuai kebutuhan
pelayanan kesehatan yang kenyamanan
disediakan
 memperhatikan fungsi,
keamanan, kenyamanan,
dan kemudahan dalam
pelayanan kesehatan,
dengan ketersediaan
ruangan sesuai kebutuhan
pelayanan kesehatan yang
disediakan 3. Pengaturan ruang Pengaturan ruang Apakah
mengakomodasi kepentingan mengakomodasi
penyandang cacat, anak-anak, kepentingan
dan orang usia lanjut penyandang cacat,
anak-anak, dan usia
lanjut

2.1.4 Persyaratan Prasarana 1. Tersedia prasarana Prasarana puskesmas pemenuhan

Puskesmas Puskesmas sesuai kebutuhan kebutuhan sesuai
pada maksud dan
tujuan
Prasarana Puskesmas 2. Dilakukan pemeliharaan yang Pelaksana pemeliharaan Jadual dan Jadual pemeliharaan dan bukti
tersedia, terpelihara, dan terjadual terhadap prasarana Pelaksanaan pelaksanaan pemeliharaan
berfungsi dengan baik untuk Puskesmas pemeliharaan
menunjang akses,
3. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitoring Bukti pelaksanaan monitoring, hasil
keamanan, kelancaran
dalam memberikan terhadap pemeliharaan Pelaksana pemeliharaan pelaksanaan monitoring
prasarana Puskesmas pemeliharaan
pelayanan sesuai dengan
pelayanan yang disediakan. 4. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitoring fungsi Bukti monitoring
terhadap fungsi prasana Pelaksana pemeliharaan prasarana yang ada
Puskesmas yang ada
5. Dilakukan tindak lanjut Kepala Puskesmas, Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut monitoring
terhadap hasil monitoring Pelaksana pemeliharaan monitoring
2.1.5 Persyaratan Peralatan 1. Tersedia peralatan medis dan Kepala Puskesmas, Ketersediaan Daftar inventaris peralatan medis dan
Puskesmas non medis sesuai jenis penanggung jawab peralatan medis dan non medis
pelayanan yang disediakan logistik non medis
Peralatan medis dan non 2. Dilakukan pemeliharaan yang Kepala Puskesmas, Jadual dan Jadual pemeliharaan dan bukti
medis tersedia, terpelihara, terjadual terhadap peralatan penanggung jawab Pelaksanaan pelaksanaan pemeliharaan
dan berfungsi dengan baik medis dan non medis peralatan medis dan pemeliharaan
untuk menunjang akses, penanggung jawab
keamanan, kelancaran peralatan non medis
dalam memberikan
pelayanan sesuai dengan 3. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitroing Bukti pelaksanaan monitoring, hasil
pelayanan yang disediakan terhadap pemeliharaan peralatan penanggung jawab pemeliharaan monitoring
medis dan non medis peralatan medis dan peralatan
penanggung jawab
peralatan non medis

4. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitoring fungsi Bukti pelaksanaan monitoring, hasil
terhadap fungsi peralatan medis penanggung jawab peralatan medis dan monitoring
dan non medis peralatan medis dan non medis
penanggung jawab
peralatan non medis

2.2 Persyaratan 2.1.1 Persyaratan Penanggung
Ketenagaan Puskesmas jawab Puskesmas
Kepala Puskesmas adalah
tenaga kesehatan yang
kompeten sesuai dengan
peraturan perundangan
2.2.2. Tersedia tenaga medis,
tenaga kesehatan lain, dan
tenaga non kesehatan sesuai
dengan kebutuhan dan jenis
pelayanan yang disediakan
5. Dilakukan tindak lanjut
terhadap hasil monitoring
6. Dilakukan kalibrasi untuk
peralatan medis dan non medis
yang perlu dikalibrasi
7. Peralatan medis dan non
medis yang memerlukan ijin
memiliki ijin yang berlaku
1. Kepala Puskesmas adalah
tenaga kesehatan
2. Ada kejelasan persyaratan
Kepala Puskesmas
3. Ada kejelasan uraian tugas
Kepala Puskesmas
4. Terdapat bukti pemenuhan Kepala Puskesmas
persyaratan penanggung jawab
sesuai dengan yang ditetapkan.
1. Dilakukan analisis kebutuhan Kepala Puskesmas
tenaga sesuai dengan kebutuhan
dan pelayanan yang disediakan
2. Ditetapkan persyaratan
kompetensi untuk tiap-tiap jenis
tenaga yang dibutuhkan
3. Dilakukan upaya untuk
pemenuhan kebutuhan tenaga
sesuai dengan yang
dipersyaratkan
4. Ada kejelasan uraian tugas
untuk setiap tenaga yang
bekerja di Puskesmas
5. Persyaratan perijinan untuk
tenaga medis, keperawatan, dan
tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi
Kepala Puskesmas, Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut
penanggung jawab monitoring
peralatan medis dan
penanggung jawab
peralatan non medis
Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Daftar peralatan yang perlu
penanggung jawab kalibraisi dikalibrasi, jadual, dan bukti
peralatan medis dan pelaksanaan kalibrasi
penanggung jawab
peralatan non medis
Penanggung jawab Perijinan alat-alat Bukti ijin peralatan
peralatan medis dan yang memerlukan
non medis ijin
Profil kepegawaian Kepala Puskesmas
Persyaratan kompetensi Kepala
Puskesmas.
Uraian tugas Kepala Puskesmas
Kesesuaian profil Dokumen profil kepegawaian dan Permenkes tentang
kepegawaian Kepala persyaratan Kepala Puskesmas Puskesmas
Puskesmas dengan
persyaratan
Analisis kebutuhan Bukti analisis kebutuhan tenagan
tenaga
Persyaratan kompetensi untuk tiap
jenis tenaga yang ada
Kesesuaian Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan
kebutuhan tenaga tenaga terhadap persyaratan, rencana
pemenuhan kebutuhan, dan tindak
lanjut
Uraian tugas untuk tiap tenaga yang
ada
2.3 Kegiatan Pengelolaan 2.3.1 Struktur organisasi
Puskesmas ditetapkan dengan kejelasan
tugas dan tanggung jawab,
ada alur kewenangan dan
komunikasi, kerjasama, dan
keterkaitan dengan
pengelola yang lain.
2.3.2 Kejelasan tugas, peran, dan
tanggung jawab pimpinan
Puskesmas,
Penanggungjawab dan
karyawan.
2.3.3 Struktur organisasi
pengelola dikaji ulang
secara reguler dan kalau
perlu dilakukan perubahan
2.3.4 Pengelola dan pelaksana
Puskesmas memenuhi
standar kompetensi yang
dipersyaratkan dan ada
rencana pengembangan
sesuai dengan standar yang
telah ditentukan
1. Ada struktur organisasi
Puskesmas yang ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten.
2. Pimpinan Puskesmas
menetapkan Penanggungjawab
Program/Upaya Puskesmas
3. Ditetapkan alur komunikasi Kepala Puskesmas, Alur komunikasi dan
dan koordinasi pada posisi- Penanggungjawab koordinasi
posisi yang ada pada struktur. Program/Upaya
Puskesmas
1. Ada uraian tugas, tanggung
jawab dan kewenangan yang
berkait dengan struktur
organisasi Puskesmas
2. Pimpinan Puskesmas, Kepala Puskesmas, Pemahaman
Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab terhadap uraian tugas
Puskesmas, dan karyawan Program/Upaya masing-masing
memahami tugas, tanggung Puskesmas
jawab dan peran dalam
penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.
3. Dilakukan evaluasi terhadap Kepala Puskesmas, Evaluasi
pelaksanaan uraian tugas Penanggungjawab pelaksanaan uraian
Program/Upaya tugas
Puskesmas
1. Dilakukan kajian terhadap Kepala Puskesmas, kajian terhadap
struktur organisasi Puskesmas Penanggungjawab struktur organisasi
secara periodik Program/Upaya Puskesmas
Puskesmas
2. Hasil kajian ditindak lanjuti Kepala Puskesmas, Tindak lanjut hasil
dengan perubahan/ Penanggungjawab kajian struktur
penyempurnaan struktur Program/Upaya organisasi
Puskesmas
1. Ada kejelasan
persyaratan/standar kompetensi
sebagai Pimpinan Puskesmas,
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas, dan Pelaksana
Kegiatan.
2.3.4 Pengelola dan pelaksana
Puskesmas memenuhi
standar kompetensi yang
dipersyaratkan dan ada
rencana pengembangan
sesuai dengan standar yang
telah ditentukan
2. Ada rencana pengembangan Kepala Puskesmas, Proses penyusunan
pengelola Puskesmas dan Penanggungjawab rencana
karyawan sesuai dengan standar Program/Upaya pengembangan
kompetensi. Puskesmas kompetensi
3. Ada pola ketenagaan
Puskesmas yang disusun
berdasarkan kebutuhan
4. Ada pemeliharaan catatan/
dokumen sesuai dengan
kompetensi, pendidikan,
pelatihan, keterampilan dan
pengalaman
5. Ada dokumen bukti Kepala Puskesmas, Pelaksanaan
kompetensi dan hasil Penanggungjawab pengembangan
pengembangan pengelola dan Program/Upaya kompetensi melalui
pelaksana pelayanan Puskesmas, pelaksana pendidikan dan
pelatihan

6. Ada evaluasi penerapan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan evaluasi

hasil pelatihan terhadap Penanggungjawab penerapan hasil
pengelola dan pelaksana Program/Upaya pelatihan
pelayanan Puskesmas, pelaksana
2.3.5 Karyawan baru harus 1. Ada ketetapan persyaratan
mengikuti orientasi supaya bagi Pimpinan Puskesmas,
memahami tugas pokok dan Penanggungjawab Upaya
tanggung jawab yang Puskesmas dan Pelaksana
diberikan kepadanya. kegiatan yang baru untuk
Karyawan wajib mengikuti mengikuti orientasi dan
kegiatan pendidikan dan pelatihan.
pelatihan yang 2. Ada kegiatan pelatihan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan
dipersyaratkan untuk orientasi bagi karyawan baru Penanggungjawab kegiatan orientasi
menunjang keberhasilan baik Pimpinan Puskesmas, Program/Upaya
Upaya Puskesmas. Penanggungjawab Upaya Puskesmas, pelaksana
Puskesmas, maupun Pelaksana
kegiatan dan tersedia kurikulum
pelatihan orientasi.
3. Ada kesempatan bagi Kepala Puskesmas, Peluang mengikuti
Pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab kegiatan seminar
Penanggungjawab Upaya Program/Upaya
Puskesmas, maupun Pelaksana Puskesmas, pelaksana
kegiatan untuk mengikuti
seminar atau kesempatan untuk
meninjau pelaksanaan di tempat
lain.
2.3.6 Pengelolaan Puskesmas
Pimpinan Puskesmas
menetapkan visi, misi,
tujuan, dan tata nilai dalam
penyelenggaraan
Puskesmas yang
dikomunikasikan kepada
semua pihak yang terkait
dan kepada pengguna
pelayanan dan masyarakat
2.3.7 Pimpinan Puskesmas
menunjukkan arah strategi
dalam pelaksanaan
pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas, dan
bertanggung jawab terhadap
pencapaian tujuan, kualitas
kinerja, dan terhadap
penggunaan sumber daya.
1. Ada kejelasan visi, misi, Kepala Puskesmas Dokumen proses
tujuan, dan tata nilai Puskesmas penyusunan
yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan,
Upaya/Kegiatan Puskesmas
2. Ada mekanisme untuk Pelaksana, sasaran komunikasi ttg visi,
mengkomunikasikan tata nilai program, tokoh misi, tata nilai
dan tujuan Puskesmas kepada masyarakat
pelaksana pelayanan, dan
masyarakat
3. Ada mekanisme untuk Pelaksana, sasaran Peninjauan ulang
meninjau ulang tata nilai dan program, tokoh tata nilai dan tujuan
tujuan , serta menjamin bahwa masyarakat dalam
tata nilai dan tujuan relevan penyelenggaraan
dengan kebutuhan dan harapan program dan
pengguna pelayanan pelayanan
4. Ada mekanisme untuk Pelaksana, sasaran Pelaksanaan
menilai apakah kinerja program, tokoh penilaian kinjera
Puskesmas sejalan dengan visi, masyarakat untuk disesuaikan
misi, tujuan dan tata nilai dengan visi, misi,
Puskesmas. tujuan, tata nilai
Puskesmas
1. Ada mekanisme yang jelas Pelaksana program dan Pelaksanaan
bahwa Pimpinan Puskesmas kegiatan Pengarahan dan
mengarahkan dan mendukung dukungan pimpinan
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana
dalam menjalankan tugas dan
tanggung jawab mereka.
2. Ada mekanisme penelusuran Pelaksana program dan Pelaksanan penilaian
kinerja pelayanan untuk kegiatan kinerja
mencapai tujuan yang
ditetapkan.
3. Ada struktur organisasi
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas yang efektif.
4. Ada mekanisme pencatatan
dan pelaporan yang dibakukan.
2.3.8 Puskesmas memfasilitasi
pembangunan yang
berwawasan kesehatan, dan
pemberdayaan masyarakat
dalam program kesehatan di
wilayah kerja Puskesmas
mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi
pelayanan.
2.3.9 Pimpinan Puskesmas dan
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas menunjukkan
kepemimpinan untuk
melaksanakan strategi,
mendelegasikan wewenang
apabila meninggalkan tugas
dan memberikan
pengarahan dalam
pelaksanaan kegiatan, sesuai
dengan tata nilai, visi, misi,
tujuan Puskesmas
1. Ada kejelasan tanggung-
jawab Pimpinan Puskesmas,
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana
kegiatan untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan
berwasaran kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat
mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi,
2. Ada mekanisme yang jelas Penanggungjawab Pelaksanaan SOP
untuk memfasilitasi peran serta Program/Upaya pemberdayaan
masyarakat dalam Puskesmas dan masyarakat
pembangunan berwawasan pelayanan dan
kesehatan dan Upaya pelaksana kegiatan
Puskesmas, program
3. Ada komunikasi yang efektif Sasaran program, tokoh Pelaksanaan
dengan masyarakat dalam masyarakat komunikasi dg
penyelenggaraan Upaya sasaran program dan
Puskesmas masyarakat ttg
program dan
kegiatan Puskesmas
1. Dilakukan kajian secara Kepala Puskesmas, Pelaksanaan
periodik terhadap akuntabilitas Penanggungjawab penilaian
Penanggungjawab Upaya Program/Upaya akuntabilitas
Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas/pelayanan Penanggungjawab
Puskesmas untuk mengetahui
apakah tujuan pelayanan
tercapai dan tidak menyimpang
dari visi, misi, tujuan, kebijakan
Puskesmas, maupun strategi
pelayanan,
2. Ada kriteria yang jelas dalam Penanggungjawab Pendelegasian
pendelagasian wewenang dari Program/Upaya wewenang
Pimpinan dan/atau Puskesmas dan
Penanggungjawab Upaya pelayanan dan
Puskesmas kepada Pelaksana pelaksana kegiatan
Kegiatan apabila meninggalkan program
tugas,
 tujuan Puskesmas

3. Ada mekanisme untuk Kepala Puskesmas, Laporan umpan balik

memperoleh umpan balik dari Penanggungjawab pelaksanaan program
pelaksana kegiatan kepada Program/Upaya kepada pimpinan
Penanggungjawab Upaya Puskesmas dan
Puskesmas dan Pimpinan Penanggungjawab
Puskesmas untuk perbaikan pelayanan
kinerja program untuk ditindak
lanjuti,

2.3.10 Pimpinan Puskesmas dan 1. Pihak-pihak yang terkait

Penanggungjawab Upaya dalam penyelenggaraan Upaya
Puskesmas membina tata Puskesmas dan kegiatan
hubungan kerja dengan pelayanan Puskesmas
pihak terkait baik lintas diidentifikasi
program maupun lintas 2. Peran dari masing-masing
sektoral. Adanya cara yang pihak ditetapkan
dilakukan dalam membina 3. Dilakukan pembinaan, Lintas program dan Pelaksanaan
tata hubungan kerja untuk komunikasi dan koordinasi lintas sektor komunikasi dan
mencapai tujuan dengan pihak-pihak terkait koordinasi
keberhasilan pelayanan
4. Dilakukan evaluasi terhadap Kepala Puskesmas, Pelaksanaan evaluasi
peran serta pihak terkait dalam Penanggungjawab peran pihak terkait
penyelenggaraan Upaya Program/Upaya
Puskesmas Puskesmas dan
Penanggungjawab
pelayanan

2.3.11 Pedoman dan prosedur 1. Ada panduan pedoman

penyelenggaraan (manual) mutu dan/atau
Program/Upaya Puskesmas panduan mutu/kinerja
dan kegiatan pelayanan Puskesmas
Puskesmas disusun,
didokumentasikan, dan
dikendalikan. Semua 2. Ada pedoman atau panduan
rekaman hasil pelaksanaan kerja penyelenggaraan untuk
Program/Upaya Puskesmas tiap Upaya Puskesmas dan
dan kegiatan pelayanan kegiatan pelayanan Puskesmas
dikendalikan.
3. Ada prosedur pelaksanaan
Upaya/Kegiatan Puskesmas
sesuai kebutuhan
 rekaman hasil pelaksanaan
Program/Upaya Puskesmas
dan kegiatan pelayanan
dikendalikan.

4. Ada kebijakan, pedoman dan

prosedur yang jelas untuk
pengendalian dokumen dan
pengendalian rekaman
pelaksanaan kegiatan..

5. Ada mekanisme yang jelas

untuk menyusun pedoman dan
prosedur
2.3.12 Komunikasi internal antara 1. Ada ketetapan tentang
Pimpinan Puskesmas, pelaksanaan komunikasi
Penanggungjawab Upaya internal di semua tingkat
Puskesmas dan Pelaksana, manajemen.
2. Ada prosedur komunikasi
dilaksanakan agar Upaya
Puskesmas dan kegiatan internal.
Puskesmas dilaksanakan 3. Komunikasi internal Penanggungjawab Proses kegiatan
secara efektif dan efisien dilakukan untuk koordinasi dan Program/Upaya komunikasi internal
membahas pelaksanaan dan Puskesmas dan
permasalahan dalam Penanggungjawab
pelaksanaan Upaya/Kegiatan pelayanan dan
Puskesmas pelaksana kegiatan
program
4. Komunikasi internal
dilaksanakan dan
didokumentasikan
5. Ada tindak lanjut yang nyata
terhadap rekomendasi hasil
komunikasi internal.
2.3.13 Lingkungan kerja dikelola 1. Ada kajian dampak kegiatan
untuk meminimalkan risiko Puskesmas terhadap
bagi pengguna Puskesmas gangguan/dampak negatif
dan karyawan.. terhadap lingkungan
2. Ada ketentuan tertulis tentang Penanggungjawab Pelaksanaan
pengelolaan risiko akibat Program/Upaya manajemen risiko
program dan kegiatan Puskesmas dan
Puskesmas. Penanggungjawab
pelayanan dan
pelaksana kegiatan
program
 33. Ada evaluasi dan tindak Penanggungjawab Pelaksanaan tindak
lanjut terhadap Program/Upaya lanjut hasil kajian
gangguan/dampak negatif Puskesmas dan dampak negatif thd
terhadap lingkungan, untuk Penanggungjawab lingkungan
mencegah terjadinya dampak pelayanan dan
tersebut. pelaksana kegiatan

2.3.14 Pimpinan Puskesmas dan 1. Dilakukan identifikasi

Penanggungjawab Upaya jaringan dan jejaring faslitas
Puskesmas secara teratur pelayanan kesehatan yang ada
melakukan penilaian di wilayah kerja Puskesmas
kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan program dan 2. Disusun program pembinaan Kepala Puskesmas, Program pembinaan
kegiatan Puskesmas. terhadap jaringan dan jejaring Penanggung Upaya jaringan dan jejaring
fasilitas pelayanan kesehatan Puskesmas dan fasilitas pelayanan
dengan jadual dan penanggung Penanggung jawab kesehatan
jawab yang jelas pelayanan.

3. Program pembinaan terhadap Kepala Puskesmas, Pelaksanaan

jaringan dan jejaring fasilitas Penanggung Upaya pembinaan jaringan
pelayan kesehatan dilaksanakan Puskesmas dan dan jejaring
sesuai rencana. Penanggung jawab
pelayanan.

4. Dilakukan tindak lanjut Kepala Puskesmas, Tindak lanjut hasil

terhadap hasil pembinaan Penanggung Upaya pembinaan jejaring
Puskesmas dan
Penanggung jawab
pelayanan.

5. Dilakukan pendokumentasian
dan pelaporan terhadap
pelaksanaan kegiatan
pembinaan jaringan dan jejaring
fasilitas pelayanan kesehatan

2.3.15 Pengelolaan keuangan 1. Pimpinan Puskesmas Kepala Puskesmas, Keterlibatan dalam

pelayanan mengikutsertakan Penanggungjawab perencanaan,
Pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab Upaya Program/Upaya penggunaan,
Penanggungjawab Upaya Puskesmas dan pelaksana dalam Puskesmas dan monitoring
Puskesmas menunjukkan pengelolaan anggaran Penanggungjawab penggunaan
profesionalisme dalam Puskesmas mulai dari pelayanan, dan anggaran
mengelola keuangan perencanaan anggaran, pelaksana
pelayanan penggunaan anggaran maupun
monitoring penggunaan
anggaran
 Pimpinan Puskesmas dan
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas menunjukkan
profesionalisme dalam
mengelola keuangan
pelayanan

2. Ada kejelasan tanggung-

jawab pengelola keuangan
Puskesmas
3. Ada kejelasan mekanisme
penggunaan anggaran dalam
pelaksanaan program dan
kegiatan
4. Ada kejelasan pembukuan
5. Ada mekanisme untuk
melakukan audit penilaian
kinerja pengelola keuangan
Puskesmas
6. Ada hasil audit/penilaian Kepala Puskesmas, Proses audit kinerja
kinerja pengelola keuangan pengelola keuangan pengelola keuangan
2.3.16 Pengelolaan keuangan 1. Ditetapkan Petugas
Puskesmas sesuai dengan Pengelola Keuangan
peraturan yang berlaku 2. Ada uraian tugas dan
tanggung jawab pengelola
keuangan.
3. Pengelolaan keuangan sesuai Pengelola keuangan Pelaksanaan
dengan standar, peraturan yang pengelolaan
berlaku dan rencana anggaran keuangan, dan
yang disusun sesuai dengan penyusunan rencana
rencana operasional anggaran Puskesmas

4. Laporan dan Pertanggung

jawaban keuangan dilaksanakan
sesuai ketentuan yang berlaku
5. Dilakukan audit terhadap Kepala Puskesmas, Proses audit dan
pengelolaan keuangan dan pengelola keuangan tindak lanjut audit
hasilnya ditindak lanjuti keuangan
2.3.17 Pengelolaan Data dan 1. Dilakukan identifikasi data
Informasi di Puskesmas dan informasi yang harus
(Puskesmas sebagai bank tersedia di Puskesmas
data)
Dalam menjalankan fungsi 2. Tersedia prosedur Penanggungjawab Pengumpulan,
Puskesmas, harus tersedia pengumpulan, penyimpanan, Program/Upaya penyimpanan,
data dan informasi di dan retriving (pencarian Puskesmas dan retriving data
Puskesmas yang digunakan kembali) data Penanggungjawab
untuk pengambilan pelayanan dan
keputusan baik untuk pelaksana kegiatan
peningkatan pelayanan di program
Puskesmas maupun untuk
pengambilan keputusan di
tingkat kabupaten
 Dalam menjalankan fungsi
Puskesmas, harus tersedia
data dan informasi di
Puskesmas yang digunakan
untuk pengambilan
keputusan baik untuk
peningkatan pelayanan di
Puskesmas maupun untuk 3. Tersedia prosedur analisis Penanggungjawab analisis data dan
pengambilan keputusan di data untuk diproses menjadi Program/Upaya informasi
tingkat kabupaten informasi Puskesmas dan
Penanggungjawab
pelayanan dan
pelaksana kegiatan
program
4. Tersedia prosedur pelaporan Penanggungjawab Pelaksanaan
dan distribusi informasi kepada Program/Upaya pelaporan dan
pihak-pihak yang membutuhkan Puskesmas dan distribusi informasi
dan berhak memperoleh Penanggungjawab
informasi pelayanan dan
pelaksana kegiatan
program
5. Dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap
pengelolaan data dan informasi
2.4 Hak dan Kewajiban 2.4.1 Hak dan kewajiban 1. Ada kejelasan hak dan
Pengguna Layanan pengguna Puskesmas kewajiban pengguna
ditetapkan dan Puskesmas.
2. Ada sosialisasi kepada Sasaran program, tokoh hak dan kewajiban
disosialisasikan kepada masyarakat dan pihak-pihak masyarakat sasaran program dan
masyarakat dan semua yang terkait tentang hak dan pasien/pengguna jasa
pihak yang terkait, dan kewajiban mereka. Puskesmas
tercermin dalam kebijakan
dan prosedur 3. Ada kebijakan dan prosedur Penanggungjawab Sikap dan perilaku
penyelenggaraan Puskesmas pemyelenggaraan Puskesmas Program/Upaya pelayanan
mencerminkan pemenuhan Puskesmas dan
terhadap hak dan kewajiban Penanggungjawab
pengguna. pelayanan dan
pelaksana kegiatan
program
2.4.2 Adanya aturan (code of 1. Ada aturan yang disepakati Kepala Puskesmas, Pelaksanaan aturan
conduct) yang jelas untuk bersama oleh pimpinan Penanggungjawab main
mengatur perilaku Pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab Program/Upaya
Puskesmas, urogram/upaya Puskesmas dan Puskesmas dan
Penanggungjawab Upaya Pelaksana dalam melaksanakan Penanggungjawab
Puskesmas dan Pelaksana program kegiatan Puskesmas, pelayanan, pelaksana
dalam proses
penyelenggaraan 2. Aturan tersebut sesuai dengan
Upaya/Kegiatan Puskesmas. visi, misi, tata nilai, dan tujuan
Aturan tersebut Puskesmas.
mencerminkan tata nilai,
2.5 Kontrak pihak Ketiga 2.5.1 Adanya dokumen kontrak 1. Ada penunjukkan secara jelas
yang jelas dengan pihak petugas pengelola Kontrak
ketiga yang ditanda-tangani /Perjanjian Kerja Sama
oleh pihak ketiga dan
pengelola dengan spesifikasi
pekerjaan yang jelas dan
memenuhi standar yang
berlaku.
2.5 Kontrak pihak Ketiga 2.5.1 Adanya dokumen kontrak
yang jelas dengan pihak
ketiga yang ditanda-tangani
oleh pihak ketiga dan
2. Ada dokumen
pengelola dengan spesifikasi
pekerjaan yang jelas dan Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
yang jelas dan sesuai dengan
memenuhi standar yang
peraturan yang berlaku
berlaku.
3. Dalam dokumen
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
ada kejelasan, kegiatan yang
harus dilakukan, peran dan
tanggung jawab masing-masing
pihak, personil yang
melaksanakan kegiatan,
kualifikasi, indikator dan
standar kinerja, masa
berlakunya Kontrak/Perjanjian
Kerja Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk
bila terjadi pemutusan
hubungan kerja
2.5.2 Kinerja pihak ketiga dalam 1. Ada kejelasan indikator dan
penyelenggaraan pelayanan standar kinerja pada pihak
dimonitor dan dievaluasi ketiga dalam melaksanakan
berdasarkan kriteria yang kegiatan.
2. Dilakukan monitoring dan Kepala Puskesmas, Monitoring kinerja
telah ditetapkan dan
ditindak-lanjuti. evaluasi oleh pengelola Penanggungjawab pihak ketiga
pelayanan terhadap pihak ketiga Program/Upaya
berdasarkan indikator dan Puskesmas dan
standar kinerja, Penanggungjawab
pelayanan

3. Ada tindak lanjut terhadap

hasil monitoring dan evaluasi
2.6 Pemeliharaan Sarana 2.6.1 Pemeliharaan sarana dan 1. Ditetapkan Penanggungjawab
dan Prasarana peralatan Puskesmas barang inventaris Puskesmas
dilaksanakan dan 2. Ada daftar inventaris sarana
didokumentasikan secara dan peralatan Puskesmas yang
jelas dan akurat. digunakan untuk pelayanan
maupun untuk penyelenggaraan
program.

3. Ada program kerja Penanggungjawab Pelaksanaan

pemeliharaan sarana dan pengelola barang program kerja
peralatan Puskesmas
jelas dan akurat.

4. Pelaksanaan pemeliharaan Penanggungjawab Pelaksanaan

sarana dan peralatan sesuai pengelola barang program kerja
program kerja
5. Ada tempat Penanggungjawab Ketersediaan tempat,
penyimpanan/gudang sarana pengelola barang, dan pemenuhan
dan peralatan yang memenuhi Gudang tempat persyaratan
persyaratan. penyimpanan penyimpanan
6. Ada program kerja Penanggungjawab Penyusunan program
kebersihan lingkungan kebersihan kerja
Puskesmas
7. Pelaksanaan kebersihan Penanggungjawab Pelaksanaan
lingkungan Puskesmas sesuai kebersihan program kerja
dengan program kerja.
8. Ada program kerja perawatan Penanggungjawab Bukti pelaksanaan
kendaraan, baik roda empat kendaraan kegiatan
maupun roda dua. pemeliharaan
9. Pelaksanaan pemeliharaan Penanggungjawab Pelaksanaan
kendaraan sesuai program kerja pemeliharaan program kerja
10. Pencatan dan pelaporan kendaraan
barang inventaris.

STANDAR
3.1 Perbaikan mutu dan 3.1.1 Puskesmas menetapkan
kinerja Puskesmas
konsisten dengan tata
nilai, visi, misi dan
tujuan Puskesmas,
dipahami dan
dilaksanakan oleh
Pimpinan Puskemas,
Penanggungjawab
Upaya Puskesmas dan
Pelaksana.
3.1.2 Pimpinan Puskesmas,
KRITERIA
Penanggungjawab
manajemen mutu yang
bertanggung jawab untuk
mengkoordinasikan,
memonitor kegiatan
peningkatan mutu dan
kinerja Puskesmas dan
membudayakan perbaikan
kinerja yang
berkesinambungan secara
konsisten dengan tata nilai,
visi, misi, dan tujuan
Puskesmas.
Penanggungjawab
Manajemen Mutu,
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas bertanggung
jawab menerapkan
perbaikan kinerja yang
berkesinambungan yang
tercermin dalam
pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan sehari-
hari
BAB III. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Pimpinan Puskesmas
menetapkan Penanggungjawab
manajemen mutu
2. Ada kejelasan tugas,
wewenang dan tanggung jawab
Penanggungjawab manajemen
mutu
3. Ada Pedoman Peningkatan Kepala Puskesmas, Proses penyusunan
Mutu dan Kinerja disusun Penanggungjawab pedoman
bersama oleh Penanggungjawab Manajemen Mutu
manajemen mutu dengan
Kepala Puskesmas dan
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas.
4. Kebijakan mutu dan tatanilai Kepala Puskesmas, proses penyusunan
disusun bersama dan dituangkan Penanggung jawab kebijakan mutu
dalam pedoman (manual) Manajemen Mutu
mutu/Pedoman Peningkatan
Mutu dan Kinerja sesuai dengan
visi, misi dan tujuan Puskesmas.
5. Pimpinan Puskesmas, Kepala Puskesmas, Proses penggalangan
Penanggungjawab Upaya Penanggung jawab komitmen bersama
Puskesmas, dan Pelaksana Manajemen Mutu
Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk
meningkatkan mutu dan kinerja
secara konsisten dan
berkesinambungan.
1. Ada rencana kegiatan
perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas.
3.1.2 Pimpinan Puskesmas,
Penanggungjawab
Manajemen Mutu,
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas bertanggung
jawab menerapkan
perbaikan kinerja yang
berkesinambungan yang
tercermin dalam
pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan sehari-
hari
3.1.3 Pimpinan Puskesmas,
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas, dan Pelaksana
Kegiatan bertanggung jawab
dan menunjukkan peran
serta dalam memperbaiki
mutu dan kinerja.
3.1.4 Pimpinan Puskesmas dan
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas melakukan
evaluasi kegiatan perbaikan
kinerja melalui audit
internal yang dilaksnakan
secara periodik.
2. Kegiatan perbaikan mutu dan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan kegiatan
Penanggungjawab perbaikan mutu dan
kinerja Puskesmas dilakukan
sesuai dengan rencana kegiatan Manajemen Mutu kinerja
yang tersusun dan di lakukan
pertemuan tinjauan manajemen
yang membahas kinerja
pelayanan dan upaya perbaikan
yang perlu dilaksanakan.
3. Pertemuan tinjauan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan
manajemen membahas hasil Penanggung jawab pertemuan tinjauan
analisis kebutuhan, analisis Manajemen Mutu manajemen
kepuasan, hasil audit kinerja,
pertemuan tinjauan yang lalu,
dan rekomendasi, serta tindak
lanjut pertemuan .
4. Rekomendasi hasil pertemuan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan
tinjauan manajemen Penanggungjawab rekomendasi hasil
ditindaklanjuti dan dievaluasi. Manajemen Mutu temuan tinjauan
manajemen
1. Pimpinan Puskesmas, Pimpinan puskesmas, Pemahaman peran
Penanggungjawab Upaya penanggung jawab masing-masing dalam
Puskesmas dan Pelaksana Program/Upaya peningkatan mutu
Kegiatan memahami tugas dan Puskesmas, pelaksana
kewajiban mereka untuk
meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas
2. Pihak-pihak terkait terlibat Pimpinan puskesmas, Keterlibatan pihak
dan berperan aktif dalam Penanggungjawab terkait dalam
peningkatan mutu dan kinerja Program/Upaya peningkatan mutu dan
Puskesmas Puskesmas, pelaksana kinerja puskesmas
3. Ide-ide yang disampaikan Pimpinan puskesmas, Tindak lanjut ide-ide
oleh pihak-pihak terkait untuk penanggung jawab peningkatan mutu
meningkatkan mutu dan kinerja Program/Upaya
Puskesmas ditindaklanjuti. Puskesmas, pelaksana,
penanggung jawab mutu
1. Data kinerja dikumpulkan,
dianalisis dan digunakan untuk
meningkatkan kinerja
Puskesmas.
3.1.4 Pimpinan Puskesmas dan
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas melakukan
evaluasi kegiatan perbaikan
2. Dilakukan audit internal Kepala Puskesmas, Pelaksanaan audit
kinerja melalui audit
internal yang dilaksnakan secara periodik terhadap upaya Penanggungjawab internal
perbaikan mutu dan kinerja Manajemen Mutu
secara periodik.
dalam upaya mencapai sasaran-
sasaran/indikator-indikator mutu
dan kinerja yang ditetapkan

3. Ada laporan dan umpan balik

hasil audit internal kepada
Pimpinan Puskesmas,
Penanggungjawab Manajemen
mutu dan Penanggungjawab
Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam
strategi perbaikan program dan
kegiatan Puskesmas

4. Tindak lanjut dilakukan

terhadap temuan dan
rekomendasi dari hasil audit
internal.
5. Terlaksananya rujukan untuk Kepala Puskesmas, Rujukan masalah yang
menyelesaikan masalah dari Penanggungjawab tidak dapat
hasil rekomendasi jika tidak Manajemen Mutu diselesaikan
dapat diselesaikan sendiri oleh
Puskesmas.

3.1.5 Adanya upaya 1. Ada mekanisme untuk

memberdayakan pengguna mendapatkan asupan dari
Puskesmas untuk berperan pengguna tentang kinerja
serta dalam memperbaiki Puskesmas,
kinerja Puskesmas
2. Dilakukan survei atau
masukan melalui forum-forum
pemberdayaan masyarakat
untuk mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan
pengguna terpenuhi
3. Asupan dan hasil survei
muapun forum-forum
pemberdayaraan masyarakat
dianalisis dan ditindak lanjuti.
3.1.6 Peningkatan kinerja 1. Ditetapkan indikator mutu
Puskesmas dilakukan secara dan kinerja yang dikumpulkan
berkesinambungan. Jika secara periodik untuk menilai
hasil pelayanan atau hasil peningkatan kinerja pelayanan,
Upaya/Kegiatan yang tidak
mencapai target, maka 2. Peningkatan kinerja Kepala Puskesmas, Pelaksanaan perbaikan
pelayanan tersebut sebagai Penanggung jawab mutu dan kinerja
dilakukan upaya perbaikan
akibat adanya upaya perbaikan Manajemen Mutu,
berupa koreksi, tindakan pelaksana
korektif maupun tindakan mutu dan kinerja
preventif. penyelenggaraan pelayanan
3. Ada prosedur tindakan Kepala Puskesmas, Analisis masalah
korektif. Penanggungjawab mutu/hasil yang tidak
Manajemen Mutu, sesuai dan tindak
pelaksana korektif

4. Ada prosedur tindakan Kepala Puskesmas, Analisis masalah

preventif. Penanggung jawab mutu/hasil yang tidak
Manajemen Mutu, sesuai dan tindak
pelaksana preventif

5. Hasil pelayanan/program dan Kepala Puskesmas, Hasil tindak lanjut

kegiatan yang tidak sesuai Penanggungjawab terhadap hasil yang
ditindaklanjuti dalam bentuk Manajemen Mutu, tidak sesuai
koreksi, tindakan korektif, dan pelaksana
tindakan preventif.

3.1.7 Dilakukan kegiatan kaji 1. Kepala Puskesmas bersama Kepala puskesmas, Penyusunan rencana
banding (benchmarking) dengan Penanggungjawab Penanggungjawab kajibanding
dengan Puskesmas lain Upaya Puskesmas menyusun Program/Upaya
tentang kinerja Puskesmas. rencana kajibanding Puskesmas

2. Kepala Puskesmas bersama Kepala puskesmas, Penyusunan instrumen

dengan Penanggungjawab Penanggungjawab kajibanding
Upaya Puskesmas dan Program/Upaya
pelaksana menyusun instrumen Puskesmas
kajibanding
3. Kegiatan kajibanding Kepala puskesmas, Pelaksanaan kegiatan
dilakukan sesuai dengan Penanggung jawab kajibanding
rencana kajibanding Program/Upaya
Puskesmas

4. Hasil kajibanding dianalisis Kepala puskesmas, Analisis hasil

untuk mengidentifikasi peluang Penanggungjawab kajibaning
perbaikan Program/Upaya
Puskesmas, pelaksana
5. Disusun rencana tindak lanjut Kepala puskesmas, Penyusunan rencana
kajibanding Penanggung jawab tindak lanjut
Program/Upaya kajibanding
Puskesmas, pelaksana

6. Dilakukan pelaksanaan tindak Kepala puskesmas, pelaksanaan tindak

lanjut kajibanding dalam bentuk Penanggung jawab lanjut kajibanding
perbaikan baik dalam pelayanan Program/Upaya
maupun dalam pelaksanaan Puskesmas, pelaksana
program dan kegiatan

7. Dilakukan evaluasi terhadap Kepala puskesmas, pelaksanaan evaluasi

pelaksanaan kajibanding,tindak Penanggung jawab terhadap
lanjut dan manfaatnya. Program/Upaya penyelenggaraan
Puskesmas, pelaksana kegiatan kajibanding
 BAB IV. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT YANG BERORIENTASI SASARAN (UKMBS)

Telusur Dokumen
STANDAR KRITERIA Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
sebagai acuan

4.1 Kebutuhan akan 4.1.1 Pimpinan Puskesmas dan 1. Dilakukan identfikasi Kepala Puskesmas, Pelaksanaan
Upaya Puskesmas Penanggungjawab Upaya kebutuhan dan harapan Penanggungjawab identifikasi kebutuhan
dianalisis. Puskesmas menetapkan masyarakat, kelompok Program/Upaya masyarakat/sasaran
jenis-jenis kegiatan program masyarakat, dan individu yang Puskesmas, Tokoh
yang disusun berdasar merupakan sasaran kegiatan masyarakat, Sasaran
program
analisis kebutuhan serta
harapan masyarakat yang
Penanggungjawab dituangkan dalam rencana 2. Identifikasi kebutuhan dan Penanggungjawab Proses penyusunan
Upaya Puskesmas kegiatan program. harapan masyarakat, kelompok Program/Upaya kerangka acuan,
mengidentifikasi masyarakat, dan individu yang Puskesmas metoda, instrumen
kegiatan kegiatan merupakan sasaran kegiatan analisis kebutuhan
Upaya Puskesmas dilengkapi dengan kerangka
sesuai dengan acuan, metoda dan instrumen,
kebutuhanan harapan cara analisis yang disusun oleh
masyarakat. Penanggungjawab Upaya
Puskesmas

3. Hasil identifikasi dicatat dan

dianalisis sebagai masukan
untuk penyusunan kegiatan.
4. Kegiatan-kegiatan tersebut Kepala Puskesmas, Proses penyusunan
ditetapkan oleh Kepala Penanggungjawab rencana kegiatan
Puskesmas bersama dengan Program/Upaya program apakah
Penanggungjawab Upaya Puskesmas berdasar hasil analisis
Puskesmas dengan mengacu kebutuhan dan
pedoman sebagai
pada pedoman dan hasil analisis acuan
kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok
masyarakat, dan individu
sebagai sasaran program.
 5. Kegiatan-kegiatan tersebut Kepala Puskesmas, Pelaksanaan sosialisasi
dikomunikasikan kepada Penanggungjawab kegiatan
masayarakat, kelompok Program/Upaya
masyarakat, maupun individu Puskesmas, pelaksana,
yang menjadi sasaran. kelompok masyarakat,
sasaran program

6. Kegiatan-kegiatan tersebut Lintas program, lintas Komunikasi dan

dikomunikasikan dan sektor koordinasi lintas
dikoordinasikan kepada lintas program dan lintas
program dan lintas sector terkait sektor
sesuai dengan pedoman
pelaksanaan program.

7. Kegiatan-kegiatan tersebut
disusun dalam rencana kegiatan
untuk tiap Upaya Puskesmas.
4.1.2 Dalam pelaksanaan kegiatan 1. Kepala Puskesmas dan Kepala Puskesmas, Proses penyusunan
dilakukan pembahasan Penanggungjawab UKM Penanggungjawab kerangka acuan agar
konsultatif dengan Puskesmas menyusun kerangka Program/Upaya dapat memeroleh
masyarakat, kelompok acuan untuk memperoleh Puskesmas umpan balik (asupan)
masyarakat maupun umpan balik dari masyarakat pelaksanaan program
kegiatan UKM
individu yang menjadi dan sasaran program tentang
sasaran kegiatan oleh pelaksanaan kegiatan program.
Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana 2. Hasil identifikasi umpan Kepala Puskesmas, Proses analisis dan
untuk mengetahui dan balik didokumentasikan dan Penanggungjawab tindak lanjut hasil
menanggapi jika ada dianalisis. Program/Upaya identifikasi umpan
perubahan kebutuhan dan Puskesmas, pelaksana balik
harapan sasaran.
3. Dilakukan pembahasan Kepala Puskesmas, Pembahasan umpan
terhadap umpan balik dari Penanggungjawab balik program
masyarakat maupun sasaran Program/Upaya
Puskesmas, pelaksana,
program oleh Kepala lintas program, lintas
Puskesmas, Penanggungjawab sektor
Upaya Puskesmas, pelaksana,
lintas program, dan jika
diperlukan dengan lintas sector
terkait.
4. Hasil identifikasi digunakan Penanggungjawab UKM Pemanfaatan hasil
untuk perbaikan rencana Puskesmas pembahasan umpan
dan/atau pelaksanaan kegiatan balik untuk perbaikan
rencana dan/atau
pelaksanaan program
kegiatan UKM
 5. Dilakukan tindak lanjut dan
evaluasi terhadap perbaikan
rencana maupun pelaksanaan
kegiatan.
4.1.3 Penanggungjawab Upaya 1. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Identifikasi
Puskesmas mengidentifikasi Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab permasalahan dalam
dan menanggapi peluang Puskesmas, dan Pelaksana Program/Upaya pelaksanaan,
inovatif perbaikan mengidentifikasi permasalahan Puskesmas, pelaksana. perubahan regulasi,
penyelenggaraan kegiatan dalam pelaksanaan kegiatan dsb
Upaya Puskesmas program, perubahan regulasi,
pengembangan tehnologi,
perubahan pedoman/acuan.

2. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Identifikasi peluang

Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab inovatif untuk
Puskesmas, dan Pelaksana Program/Upaya perbaikan kegiatan
melakukan identifikasi peluang- Puskesmas, pelaksana program untuk
peluang inovatif untuk program mengatasi masalah
dan perkembangan
perbaikan pelaksanaan kegiatan
untuk mengatasi permasalah
tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan
perkembangan tehnologi,
regulasi, maupun
pedoman/acuan.
3. Peluang inovatif untuk Kepala Puskesmas, Pelaksanaan
perbaikan dibahas melalui Penanggungjawab pembahasan melalui
forum-forum komunikasi atau program, lintas program, forum-forum
pertemuan pembahasan dengan lintas sektor komunikasi
masyarakat, sasaran kegiatan,
lintas program dan lintas sector
terkait
4. Inovasi dalam pelaksanaan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan, evaluasi,
kegiatan program direncanakan, Penanggungjawab dan tindak lanjut
dilaksanakan, dan dievaluasi. Program/Upaya inovasi
Puskesmas, lintas
program, lintas sektor

5. Hasil pelaksanaan dan Lintas program, lintas Sosialisasi kegiatan

evaluasi terhadap inovasi sektor, dinas kesehatan inovatif
kegiatan dikomunikasikan kabupaten/kota
kepada lintas program, lintas
sector terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
4.2 Akses masyarakat dan 4.2.1 Upaya Puskesmas
sasaran kegiatan
terhadap kegiatan
Upaya Puskesmas
Penanggungjawab
Upaya Puskesmas
memastikan
Pelaksanaan Kegiatan
secara professional dan
tepat waktu, tepat
sasaran sesuai dengan
tujuan kegiatan Upaya
Puskesmas, kebutuhan
dan harapan
masyarakat
4.2.2 Masyarakat, kelompok
4.2.3
dilaksanakan dengan
memperhatikan kebutuhan
dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat,
maupun individu yang
menjadi sasaran kegiatan
Upaya Puskesmas
masyarakat, individu yang
menjadi sasaran, lintas
program, dan lintas sektor
terkait mendapatkan akses
informasi yang jelas tentang
kegiatan-kegiatan, tujuan,
tahapan, dan jadual
pelaksanaan kegiatan.
Sasaran Kegiatan Upaya
Puskesmas memperoleh
akses yang mudah untuk
tepat waktu berperan aktif
pada saat pelaksanaan
kegiatan.
1. Jadual pelaksanaan kegiatan
ditetapkan sesuai dengan
rencana
2. Pelaksanaan kegiatan
dilakukan oleh pelaksana yang
kompeten.
3. Jadual dan pelaksanaan Sasaran program Informasi tentang
kegiatan diinformasikan kepada jadual kegiatan
sasaran program
4. Pelaksanaan kegiatan sesuai Pelaksana, sasaran Pelaksanaan kegiatan
dengan jadual yang ditetapkan program program
5. Dilakukan evaluasi, dan
tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kegiatan
1. Informasi tentang kegiatan Tokoh masyarakat, Informasi ttg kegiatan
disampaikan kepada kelompok masyarakat, UKM puskesmas
masyarakat, kelompok sasaran kegiatan UKM
masyarakat, individu yang
menjadi sasaran
2. Informasi tentang kegiatan Lintas program terkait Informasi ttg program
disampaikan kepada lintas kegiatan UKM
program terkait
3. Informasi tentang kegiatan Lintas sektor terkait Informasi tentang
disampiakan kepada lintas kegiatan program
sector terkait
4. Dilakukan evaluasi terhadap Sasaran program, lintas Evaluasi terhadap
kejelasan informasi yang program, lintas sektor kejelasan informasi
disampaikan kepada sasaran, terkait
lintas program, dan lintas sector
terkait
5. Dilakukan tindak lanjut
terhadap evaluasi penyampaian
informasi.
1. Penanggungjawab dan Penanggungjawab Cara memastikan
pelaksana kegiatan Upaya Program/Upaya ketepatan waktu dan
Puskesmas memastikan waktu Puskesmas, pelaksana pelaksanaan program ,
dan tempat pelaksanaan program, sasaran program kemudahan akses
kegiatan yang mudah diakses terhadap kegiatan
program
oleh masyarakat
4.2.3 Sasaran Kegiatan Upaya
Puskesmas memperoleh
akses yang mudah untuk
tepat waktu berperan aktif
pada saat pelaksanaan
kegiatan.
4.2.4 Penjadualan pelaksanaan
kegiatan Upaya Puskesmas
disepakati bersama dengan
memperhatikan masukan
pelanggan dan
dilaksanakan tepat waktu
sesuai dengan rencana
2. Pelaksanaan kegiatan Pelaksana kegiatan, Metoda dan tehnologi
dilakukan dengan metoda dan sasaran program dalam pelaksanaan
tehnologi yang dikenal oleh kegiatan, cara untuk
masyarakat atau sasaran. mengetahui bahwa
metoda dan tehnologi
yang digunakan sesuai
dengan kebutuhan
masyarakat
3. Alur atau tahapan kegiatan sasaran kegiatan UKM sosialisasi alur dan
dikomunikasi dengan jelas masyarakat tahapan pelaksanaan
kepada masyarakat kegiatan UKM
4. Dilakukan evaluasi terhadap sasaran kegiatan UKM Evaluasi thd akses
akses masyarakat dan/atau masyarakat
sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan Upaya Puskesmas
5. Dilakukan tindak lanjut Pelaksana kegiatan UKM, Tindak lanjut thd hasil
terhadap evaluai akses sasaran kegiatan UKM, evaluasi akses
masyarakat dan/atau sasaran tokoh masyarakat
terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan Upaya Puskesmas.
6. Informa dan ssasaran Pelaksanan kegiatn Informasi jika terjadi
kegiatan UKM. UKM, sasaran kegiatan perubahan waktu dan
UKM, tokoh masyarakat tempat pelaksanaan
kegiatan
1. Kepala Puskesmas Tokoh masyarakat, Kesepakatan cara dan
menetapkan cara untuk kelompok masyarakat, waktu pelaksanaan
menyepakati waktu dan tempat sasaran kegiatan UKM kegiatan
pelaksanaan kegiatan dengan
masyarakat dan/atau sasaran
program
2. Kepala Puskesmas Lintas program dan lintas Kesepakatan cara dan
menetapkan cara untuk sektor waktu pelaksanaan
menyepakati waktu dan tempat kegiatan
pelaksanaan kegiatan dengan
lintas program dan lintas sektor
terkait.
3. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Monitoring
Puskesmas memonitor Program/Upaya pelaksanaan kegiatan
pelaksanaan kegiatan tepat Puskesmas, pelaksana
waktu, tetpat sasaran dan sesuai program
dengan tempat yang
direncanakan

4.2.5 Kepala Puskesmas dan
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas melakukan
kajian terhadap
permasalahan dan hambatan
dalam pelaksanaan kegiatan.
4.2.6 Ada umpan balik dan tindak
lanjut terhadap keluhan
masyarakat, kelompok
masyarakat, individu yang
menjadi sasaran.
4. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Evaluasi pelaksanaan
Puskesmas melakukan evaluasi Program/Upaya kegiatan program
terhadap ketepata waktu, Puskesmas, pelaksana
ketepatan sasaran dan tempat program
pelaksanaan.
5. Penanggung jawab Upaya Kepala Puskesmas, Tindak lanjut thd hasil
Puskesmas dan Pelaksana Penanggungjawab evaluasi akses
menindaklanjuti hasil evalausi. Program/Upaya
Puskesmas, pelaksana
program
1. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Masalah dan hambatan
Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab pelaksanaan kegiatan
Puskesmas, dan pelaksana Program/Upaya UKM
mengidentifikasi permasalahan Puskesmas, pelaksana
dan hambatan dalam program
pelaksanaan kegiatan
2. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Analisis masalah dan
Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab hambatan
Puskesmas, dan Pelaksana Program/Upaya
melakukan analisis terhadap Puskesmas, pelaksana
permasalahan dan hambatan program
dalam pelaksanaan
3. Penanggungjawab Penanggungjawab Tindak lanjut thd hasil
Program/Upaya Puskesmas dan program, pelaksana analisis masalah dan
Pelaksana merencanakan tindak program hambatan
lanjut untuk mengatasi masalah
dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan
4. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Pelaksanaan tindak
Puskesmas dan Pelaksana Program/Upaya lanjut
melaksanakan tindak lanjut Puskesmas dan
pelaksanan program
5. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Tindak lanjut thd
Puskesmas dan Pelaksana Program/Upaya rencana mengatasi
mengevaluasi keberhasilan Puskesmas dan pelaksana masalah dan hambatan
tindak lanjut yang dilakukan.
1. Kepala Puskesmas Penanggungjawab Media komunikasi
menetapkan media komunikasi Program/Upaya untuk menangkap
untuk menangkap keluhan Puskesmas dan keluhan
masyarakat/sasaran pelaksana program
 4.2.6 Ada umpan balik dan tindak
lanjut terhadap keluhan
masyarakat, kelompok
masyarakat, individu yang
menjadi sasaran.
2. Kepala Puskesmas Penanggungjawab Media komunikasi
menetapkan media komunikasi Program/Upaya untuk memberikan
untuk memberikan umpan balik Puskesmas dan umpan balik keluhan
terhadap keluhan yang pelaksana program
disampaikan
3. Kepala Puskesmas, Penanggungjawab Penerimaan keluhan
Penanggungjawab Upaya Program/Upaya dan analisis keluhan
Puskesmas dan Pelaksana Puskesmas dan
melakukan analisis terhadap pelaksana
keluhan

4. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Tindak lanjut

Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab terhadap keluhan
Puskesmas, dan Pelaksana Program/Upaya
melakukan tindak lanjut Puskesmas, pelaksana
terhadap keluhan program

5. Kepala Puskesmas, sasaran program, Umpan balik dan

Penanggungjawab Upaya masyarakat tindak lanjut keluhan
Puskesmas, dan pelaksana
memberikan informasi umpan
balik kepada masyarakat atau
sasaran tentang tindak lanjut
yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.

4.3 Kepala Puskesmas dan 4.3.1 Kinerja Upaya Puskesmas 1. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas, Penetapan indikator
Penanggungjawab dievaluasi dan dianalisis, menetapkan indikator dan target Penanggungjawab dan target pencapaian
Upaya Puskesmas serta ditindak lanjuti pencapaian berdasarkan Program/Upaya program
melakukan evaluasi sebagai bahan untuk pedoman/acuan Puskesmas
terhadap kinerja perbaikan.
pelaksanaan kegiatan 2. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab pengumpulan data
Upaya Puskesmas Puskesmas dan Pelaksana Program/Upaya bedasarkan indikator
mengumpulkan data Puskesmas dan pelaksana yang ditetapkan
dalam mencapai tujuan program
dan memenuhi berdasarkan indikator yang
kebutuhan dan harapan ditetapkan
3. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Analisis capaian untuk
masyarakat/sasaran. Penanggungjawab tiap indikator yang
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas, dan Pelaksana Program/Upaya ditetapkan
melakukan analisis terhadap Puskesmas, pelaksana
capaian indikator-indikator yang program
telah ditetapkan
kebutuhan dan harapan
masyarakat/sasaran.

4. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Tindak lanjut thd hasil

Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab analisis pencapaian
Puskesmas, dan Pelaksana Program/Upaya indikator
menindak lanjuti hasil analisis Puskesmas, pelaksana
dalam bentuk upaya-upaya program
perbaikan

5. Hasil analisis dan tindak

lanjut didokumentasikan.

STANDAR
5.1 Tanggung jawab 5.1.1 Penanggungjawab Upaya
Pengelolaan Upaya
Puskesmas
Penanggungjawab
Upaya Puskesmas
bertanggung jawab
terhadap efektivitas
dan efisiensi kegiatan
pelaksanaan Upaya
Puskesmas sejalan
dengan tujuan Upaya
Puskesmas, tata nilai,
visi, misi, dan tujuan
Puskesmas
5.1.2 Penanggungjawab Upaya
BAB V. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
KRITERIA
Puskesmas memenuhi
persyaratan yang ditetapkan
dan melakukan peningkatan
kompetensi agar dapat
mengelola sesuai dengan
tujuan yang harus dicapai.
Puskesmas dan Pelaksana
yang baru ditugaskan di
Puskesmas harus mengikuti
kegiatan orientasi
pelaksanaan Upaya
Puskesmas agar memahami
tugas pokok dan tanggung
jawab
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas Penanggungjawab UKM penetapan
menetapkan persyaratan Puskesmas dan pelaksana Penanggungjawab
kompetensi Penanggungjawab program
Upaya Puskesmas sesuai
dengan pedoman program.
2. Kepala Puskesmas
menetapkan Penanggungjawab
Upaya Puskesmas sesuai
dengan persyaratan kompetensi.
3. Kepala Puskesmas
melakukan analisis kompetensi
terhadap Penanggungjawab
Upaya Puskesmas
4. Kepala Puskesmas
menindaklanjuti hasil analisis
kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas.
1. Kepala Puskesmas
mewajibkan Penanggungjawab
Upaya Puskesmas maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan
untuk mengikuti kegiatan
orientasi
2. Kepala Puskesmas
menetapkan kerangka acuan
kegiatan orientasi untuk
Penanggungjawab maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan
 Puskesmas harus mengikuti
kegiatan orientasi
pelaksanaan Upaya
Puskesmas agar memahami
tugas pokok dan tanggung
jawab

3. Kegiatan orientasi untuk Penanggungjawab UKM pelaksanaan orientasi

Penanggungjawab dan Puskesmas dan pelaksana
Pelaksana yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan
kerangka acuan.

4. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas, Hasil evaluasi dan

melakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana yang
baru ditugaskan.
Penanggungjawab tindak lanjut terhadap
Program/Upaya pelaksanaan orientasi
Puskesmas, pelaksana

5.1.3 Kepala Puskesmas dan 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran,

Penanggungjawab Upaya
Puskesmas menetapkan
tujuan dan tata nilai dalam
pelaksanaan Upaya
Puskesmas yang
dikomunikasikan kepada
semua pihak yang terkait
dan kepada sasaran
dan tata nilai dari tiap-tiap
Upaya Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
2. Tujuan, sasaran, dan tatanilai Penanggungjawab UKM Sosialisasi ttg tujuan,
tersebut dikomunikasikan Puskesmas dan pelaksana sasaran, tata nilai
kepada pelaksana, sasaran, , sasaran kegiatan UKM,
lintas program, lintas
lintas program dan lintas sektor
terkait sektor

3. Dilakukan evaluasi terhadap Penanggungjawab UKM Pelaksanaan evaluasi

penyampaian informasi yang Puskesmas penyampaian
diberikan kepada sasaran, informasi
pelaksana, lintas program dan
lintas sektor terkait untuk
memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.

5.1.4 Penanggungjawab Upaya
Puskesmas bertanggung
jawab terhadap pencapaian
tujuan, pencapaian kinerja,
pelaksanaan, dan
penggunaan sumber daya,
melalui komunikasi dan
koordinasi yang efektif.
1. Penanggungjawab Upaya Pelaksana kegiatan UKM Pembinaan oleh
Puskesmas melakukan Penanggungjawab
pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan
2. Pembinaan meliputi Penanggungjawab UKM Perencanaan,
penjelasan tentang tujuan, Puskesmas pelaksanaan
tahapan pelaksanaan kegiatan, pembinaan kepada
pelaksana
dan tehnis pelaksanaan kegiatan
berdasarkan pedoman yang
berlaku.
 tujuan, pencapaian kinerja,
pelaksanaan, dan
penggunaan sumber daya,
melalui komunikasi dan
koordinasi yang efektif.

3. Pembinaan dilakukan secara Pelaksana program Kesesuaian jadual

periodik sesuai dengan jadual pelaksanaan
yang disepakati dan pada pembinaan
waktu-waktu tertentu sesuai
kebutuhan.
4. Penanggungjawab Upaya Lintas program, lintas komunikasi ttg tujuan,
Puskesmas mengkomunikasikan sektor tahapan, jadual
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan program
kegiatan, penjadualan kepada
lintas program dan lintas sektor
terkait

5. Penanggungjawab Upaya Lintas program, lintas Pelaksanaan

Puskesmas melakukan sektor koordinasi dalam
koordinasi dalam pelaksanaan pelaksanaan kegiatan
kegiatan kepada lintas program
dan lintas sektor terkait.

6. Ada kejelasan peran lintas Lintas program, lintas Kejelasan peran

program dan lintas sektor terkait sektor masing-masing
yang disepakati bersama dan program atau sektor
sesuai pedoman terkait
penyelenggaraan Upaya
Puskesmas
7. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab UKM Evaluasi dan tindak
Puskesmas melakukan evaluasi Puskesmas lanjut komunikasi dan
dan tindak lanjut terhadap koordinasi lintas
pelaksanaan komunikasi dan program dan lintas
koordinasi lintas program dan sektor
lintas sektor

5.1.5 Penanggungjawab Upaya 1. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab UKM Identifikasi risiko

Puskesmas mengupayakan Puskesmas melakukan Puskesmas
minimalisasi risiko identifikasi kemungkinan
pelaksanaan kegiatan terjadinya risiko terhadap
terhadap lingkungan. lingkungan dan masyarakat
dalam pelaksanaan kegiatan

2. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab UKM Analisis risiko

Puskesmas dan pelaksana Puskesmas dan pelaksana
program melakukan analisis
risiko
3. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab UKM Proses penyusunan
Puskesmas dan pelaksana Puskesmas dan pelaksana rencana pencegahan
program merencanakan upaya risiko
pencegahan dan minimalisasi
risiko
 4. Penanggungjawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana
program melakukan upaya
pencegahan dan minimalisasi
risiko
5. Penanggungjawab Upaya
Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.
Penanggungjawab UKM Upaya pencegahan dan
Puskesmas dan pelaksana minimalisasi risiko
Penanggungjawab UKM Proses evaluasi
Puskesmas dan pelaksana terhadap upaya
pencegahan dan
minimalisasi risiko

6. Jika terjadi kejadian yang Penanggungjawab UKM Kejadian tidak

tidak diharapkan akibat risiko Puskesmas dan pelaksana diharapkan akibat
dalam pelaksanaan kegiatan, risiko
dilakukan minimalisasi akibat
risiko, dan kejadian tersebut
dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
5.1.6 Penanggungjawab Upaya 1. Kepala Puskesmas
Puskesmas memfasilitasi menetapkan kebijakan yang
pemberdayaan masyarakat mewajibkan Penanggungjawab
dan sasaran dalam mulai dan Pelaksana Upaya
dari perencanaan, Puskesmas untuk memfasilitasi
pelaksanaan, sampai dengan peran serta masyarakat dan
evaluasi . sasaran dalam survey mawas
diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring dan evaluasi
pelaksanaan Upaya Puskesmas.

2. Penanggungjawab Upaya
Puskesmas menyusun rencana,
kerangka acuan, dan prosedur
pemberdayaan masyarakat.
3. Ada keterlibatan masyarakat Tokoh masyarakat Keterlibatan dalam
dalam survey mawas diri, SMD
perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi
pelaksanaan Upaya Puskesmas.

4. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Pelaksanaan

Puskesmas melakukan Program/Upaya komunikasi dengan
komunikasi dengan masyarakat Puskesmas, pelaksana, masyarakat dan
dan sasaran, melalui media tokoh masyarakat, sasaran program
komunikasi yang ditetapkan. sasaran program
 5. Adanya kegiatan dalam
pelaksanaan Upaya Puskesmas
yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi
swasta.

5.2 Perencanaan Kegiatan

Upaya Puskesmas
Perencanaan kegiatan 5.2.1 Rencana kegiatan dalam 1. Rencana untuk tahun
Upaya Puskesmas pelaksanaan Upaya mendatang terintegrasi dalam
disusun berdasarkan Puskesmas terintegrasi RUK Puskesmas
perencanaan dengan rencana pelaksanaan
2. Rencana untuk tahun berjalan
Puskesmas dan Upaya Puskesmas yang lain,
mengacu pada dan disusun melalui proses terintegrasi dalam RPK
Puskesmas
pedoman untuk perencanaan Puskesmas
memenuhi kebutuhan dengan indikator kinerja 3. Ada kejelasan sumber
dan harapan yang jelas, dan pembiayaan program baik pada
masyarakat. mencerminkan visi, misi, RUK maupun RPK yang
dan tujuan Puskesmas. bersumber dari APBN, APBD,
swasta, dan swadaya
masyarakat.
4. Kerangka Acuan tiap Upaya
Puskesmas disusun oleh
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas
5. Jadual kegiatan disusun oleh
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana.
5.2.2 Perencanaan kegiatan dalam 1. Kajian kebutuhan masyarakat Kepala Puskesmas, Pelaksanaan kajian
pelaksanaan Upaya (community health analysis) Penanggungjawab UKM kebutuhan masyarakat
Puskesmas disusun dilakukan Puskesmas, pelaksana
berdasarkan kebutuhan
2. Kajian kebutuhan dan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan kajian
sasaran dan pihak-pihak Penanggungjawab, kebutuhan sasaran
harapan sasaran dilakukan
terkait untuk peningkatan pelaksana
status kesehatan
masyarakat. 3. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Analisis pembahasan
Penanggungjawab membahas Penanggungjawab UKM hasil kajian
hasil kajian kebutuhan Puskesmas, pelaksana
masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran
dalam penyusunan RUK
 status kesehatan
masyarakat.
5.2.3 Perencanaan kegiatan yang
sedang dilaksanakan dapat
direvisi bila perlu, sesuai
dengan perubahan kebijakan
pemerintah dan/atau
perubahan kebutuhan
masyarakat atau sasaran,
serta usulan-usulan
perbaikan yang rasional.
Penanggungjawab wajib
memonitor pencapaian
kegiatan, dan proses
pelaksanaan serta
mengambil langkah tindak
lanjut untuk perbaikan.
4. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Proses penyusunan
Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab RPK dengan
Puskesmas membahas hasil Program/Upaya mempertimbangkan
kajian kebutuhan masyarakat, Puskesmas, pelaksana hasil kajian
dan hasil kajian kebutuhan dan
harapan sasaran dalam
penyusunan RPK
5. Jadual pelaksanaan kegiatan
dilaksanakan dengan
memperhatikan usulan
masyarakat atau sasaran.
1. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab UKM Pelaksanaan
Puskesmas melakukan Puskesmas monitoring
monitoring pelaksanaan
kegiatan
2. Pelaksanaan monitoring Penanggungjawab UKM Pelaksanaan
Puskesmas dan pelaksana monitoring
dilakukan dengan prosedur yang
jelas program
3. Dilakukan pembahasan Kepala Puskesmas, Pembahasan hasil
terhadap hasil monitoring oleh Penanggungjawab UKM monitoring
Kepala Puskesmas, Puskesmas, pelaksana
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana.
4. Dilakukan penyesuaian Kepala Puskesmas, Tindak lanjut hasil
rencana kegiatan oleh Kepala Penanggungjawab UKM monitoring untuk
Puskesmas, Penanggungjawab Puskesmas, pelaksana disesuaikan dalam
Upaya Puskesmas, lintas perencanaan kegiatan
program dan lintas sektor terkait program
berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang
perlu dilakukan untuk
menyesuaikan dengan
kebutuhan dan harapan
masyarakat atau sasaran.
5. Pembahasan untuk perubahan Kepala Puskesmas, Proses perubahan
rencana kegiatan dilakukan Penanggungjawab UKM rencana kegiatan
berdasarkan prosedur yang Puskesmas, pelaksana program
jelas.
6. Keseluruhan proses dan hasil
monitoring didokumentasikan
7. Keseluruhan proses dan hasil
pembahasan perubahan rencana
kegiatan didokumentasikan.
5.3 Pengorganisasian 5.3.1 Uraian tugas 1. Ada uraian tugas
Upaya Puskesmas Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Upaya
Puskesmas, dan Pelaksana Puskesmas yang ditetapkan oleh
ditetapkan oleh Kepala Kepala Puskesmas
Puskesmas.
Dalam melaksanakan 2. Ada uraian tugas Pelaksana
tugas dan tanggung yang ditetapkan oleh Kepala
jawab, Puskesmas
Penanggungjawab
3. Uraian tugas berisi tugas,
Upaya Puskesmas dan
tanggung jawab, dan
pelaksana dipandu
kewenangan
4. Uraian tugas meliputi tugas
dengan uraian tugas
dan kewenangan yang pokok dan tugas integrasi
jelas. 5. Uraian tugas disosialisasikan Penanggungjawab dan Pelaksanaan sosialisasi
kepada pengemban tugas pelaksana uraian tugas
6. Dokumen uraian tugas
didistribusikan kepada
pengemban tugas.
7. Uraian tugas disosialisasikan Penanggungjawab UKM Pelaksanaan sosialisasi
kepada lintas program terkait. Puskesmas dan uraian tugas
pelaksana, lintas program
5.3.2 Penanggungjawab Upaya 1. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas, Monitoring
Puskesmas dan pelaksana melakukan monitoring terhadap Penanggungjawab UKM pelaksanaan uraian
program melaksanakan Penanggungjawab Upaya Puskesmas tugas
tugas dan tanggung jawab Puskesmas dalam melaksanakan
sesuai dengan uraian tugas. tugas berdasarkan uraian tugas

2. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab UKM Monitoring

Puskesmas melakukan Puskesmas, pelaksana pelaksanaan uraian
monitoring terhadap pelaksana program tugas
dalam melaksanakan tugas
berdasarkan uraian tugas.

3. Jika terjadi penyimpangan Kepala Puskesmas Tindak lanjut hasil

terhadap pelaksanaan uraian monitoring uraian
tugas oleh Penanggungjawab tugas
Upaya Puskesmas, Kepala
Puskesmas melakukan tindak
lanjut terhadap hasil monitoring
 4. Jika terjadi penyimpangan Penanggungjawab UKM Tindak lanjut hasil
terhadap pelaksanaan uraian Puskesmas monitoring uraian
tugas oleh pelaksana, tugas
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas melakukan tindak
lanjut terhadap hasil monitoring.

5.3.3 Uraian tugas dikaji ulang 1. Periode untuk melakukan

secara reguler dan jika perlu kajian ulang terhadap uraian
dilakukan perubahan tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas
2. Dilaksanakan kajian ulang Penanggungjawab UKM Pelaksanaan tinjauan
terhadap uraian sesuai dengan Puskesmas dan pelaksana ulang
waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab dan pelaksana
3. Jika berdasarkan hasil kajian Kepala Puskesmas, Proses dan
perlu dilakukan perubahan Penanggungjawab UKM Pelaksanaan rivisi
terhadap uraian tugas, maka Puskesmas, dan uraian tugas
dilakukan revisi terhadap uraian pelaksana
tugas.

4. Perubahan uraian tugas

ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas berdasarkan usulan
dari Penanggungjawab Upaya
Puskesmas sesuai hasil kajian.

5.4 Komunikasi dan 5.4.1 Penanggungjawab Upaya 1. Kepala Puskesmas bersama Kepala Puskesmas, Identifikasi pihak
Koordinasi Puskesmas membina tata dengan Penanggungjawab Penanggungjawab UKM terkait dalam program
hubungan kerja dengan Upaya Puskesmas Puskesmas
pihak terkait baik lintas mengidentifikasi pihak-pihak
program, maupun lintas terkait baik lintas program
sektoral. maupun lintas sector untuk
berperan serta aktif dalam
pengelolaan dan pelaksanaan
Upaya Puskesmas.
Penanggungjawab 2. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab UKM Identifkasi peran lintas
Upaya Puskesmas Puskesmas bersama dengan Puskesmas, lintas program
membina komunikasi lintas program mengidentifikasi program
dan tatahubungan peran masing-masing lintas
kerja lintas program program terkait
dan lintas sektor untuk
pelaksanaan dan
pencapaian hasil yang
optimal.
 Penanggungjawab
Upaya Puskesmas
membina komunikasi
dan tatahubungan
kerja lintas program
dan lintas sektor untuk
pelaksanaan dan 3. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab UKM Identifkasi peran lintas
pencapaian hasil yang Puskesmas bersama dengan Puskesmas, lintas sektor sektor
optimal. lintas sector mengidentifikasi
peran masing-masing lintas
sektor terkait.

4. Peran lintas program dan

lintas sektor didokumentasikan
dalam kerangka acuan.
5. Komunikasi lintas program Lintas program, lintas Pertemuan lintas
dan lintas sector dilakukan sektor program dan lintas
melalui pertemuan lintas sektor
program dan pertemuan lintas
sector.
5.4.2 Dilakukan komunikasi dan 1. Kepala Puskesmas
koordinasi yang jelas dalam menetapkan kebijakan dan
pengelolaan Upaya prosedur komunikasi dan
Puskesmas koordinasi program
2. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Pelaksanaan
Puskesmas melakukan Program/Upaya komunikasi lintas
komunikasi kepada pelaksana, Puskesmas, lintas program dan lintas
lintas program terkait, dan lintas program, lintas sektor sektor
sector terkait
3. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Pelaksanaan
Puskesmas dan pelaksana Program/Upaya koordinasi
melakukan koordinasi untuk Puskesmas, pelaksana
tiap kegiatan dalam pelaksanaan program, lintas program,
Upaya Puskesmas kepada lintas lintas sektor
program terkait, lintas sector
terkait, dan sasaran.

4. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab UKM Pelaksanaan evaluasi

Puskesmas melakukan evaluasi Puskesmas thd pelaksanaan
terhadap pelaksanaan koordinasi koordinasi lintas
dalam pelaksanaan kegiatan. program dan lintas
sektor

5.5 Kebijakan dan 5.5.1 Peraturan, Kebijakan, 1. Kepala Puskesmas

Prosedur Pengelolaan
kerangka acuan, prosedur menetapkan peraturan,
pengelolaan Upaya kebijakan, dan prosedur yang
Puskesmas yang menjadi menjadi acuan pengelolaan dan
acuan pengelolaan dan pelaksanaan Upaya Puskesmas
pelaksanaan ditetapkan,
dikendalikan dan
didokumentasikan.
5.5 5.5.1 Peraturan, Kebijakan,
kerangka acuan, prosedur
pengelolaan Upaya
Puskesmas yang menjadi
acuan pengelolaan dan
pelaksanaan ditetapkan,
Kepala Puskesmas dikendalikan dan 2. Peraturan, kebijakan,
menetapkan kebijakan didokumentasikan. prosedur, dan format-format
dan prosedur dalam dokumen yang digunakan
pelaksanaan Upaya dikendalikan.
3. Peraturan yang menjadi
Puskesmas
acuan dikendalikan sebagai
dokumen eksternal yang
diberlakukan
4. Catatan atau rekaman yang
merupakan hasil pelaksanaan
kegiatan disimpan dan
dikendalikan.
5.5.2 Kepala Puskesmas 1. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas Monitoring
menetapkan kebijakan dan menetapkan kebijakan pengelolaan program
prosedur evaluasi monitoring kesesuaian dan pelaksanaan
kepatuhan terhadap pengelolaan dan pelaksanaan program sesuai
peraturan, kerangka acuan, Upaya Puskesmas terhadap kerangka acuan,
rencana dan prosedur
prosedur dalam pengelolaan kerangka acuan, rencana
dan pelaksanaan Upaya kegiatan, dan prosedur
Puskesmas. pelaksanaan kegiatan.
2. Kepala Puskesmas
menetapkan prosedur
monitoring.
3. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab UKM Pemahaman terhadap
Puskesmas memahami Puskesmas kebijakan dan
kebijakan dan prosedur prosedur monitoring
monitoring
4. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Pelaksanaan
Puskesmas melaksanakan Program/Upaya monitoring
monitoring sesuai dengan Puskesmas dan pelaksana
ketentuan yang berlaku
5. Kebijakan dan prosedur Kepala Puskesmas Evaluasi thd kebijakan
monitoring dievaluasi setiap dan prosedur
tahun. monitoring
5.5.3 Kepala Puskesmas 1. Kepala Puskesmas
menetapkan kebijakan dan menetapkan kebijakan evaluasi
prosedur evaluasi kinerja kinerja tiap Upaya Puskesmas,
Upaya Puskesmas yang
dilaksanakan oleh 2. Kepala Puskesmas
Penanggungjawab. menetapkan prosedur evaluasi
kinerja
3. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Pemahaman thd
Puskesmas memahami Program/Upaya kebijakan dan
kebijakan dan prosedur evaluasi Puskesmas prosedur evaluasi
kinerja program kinerja program
 Upaya Puskesmas yang
dilaksanakan oleh
Penanggungjawab.
5.6 Akuntabilitas 5.6.1 Kepala Puskesmas dan
pengelolaan dan Penanggungjawab Upaya
pelaksanaan Upaya Puskesmas melakukan
Puskesmas monitoring terhadap Upaya
Puskesmas secara periodik
Kepala Puskesmas dan
Penanggungjawab
Upaya Puskesmas
menunjukkan
akuntabiltas dalam
pengelolaan dan
pelaksanaan program
5.6.2 Penanggungjawab Upaya
Puskesmas menunjukkan
akuntabilitas dalam
mengelola dan
melaksanakan Upaya
Puskesmas, dan
memberikan pengarahan
kepada pelaksana sesuai
dengan tata nilai, visi, misi,
dan tujuan Puskesmas
4. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Pelaksanaan evaluasi
Puskesmas melaksanakan Program/Upaya kinerja program
evaluasi kinerja secara periodik Puskesmas
sesuai dengan ketentuan yang
berlaku
5. Kebijakan dan prosedur
evaluasi terhadap Upaya
Puskesmas tersebut dievaluasi
setiap tahun.
1. Kepala Puskesmas dan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan
Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab monitoring
Puskesmas melakukan Program/Upaya
monitoring sesuai dengan Puskesmas
prosedur yang ditetapkan
2. Hasil monitoring ditindak Kepala Puskesmas, Hasil dan tindak lanjut
lanjuti untuk perbaikan dalam Penanggungjawab hasil monitoring
pengelolaan dan pelaksanaan Program/Upaya
kegiatan. Puskesmas
3. Hasil monitoring dan tindak
lanjut perbaikan
didokumentasikan.
1. Penanggungjawab Upaya Pelaksana program Arahan ttg
Puskesmas memberikan arahan pelaksanaan kegiatan
kepada pelaksana untuk UKM
pelaksanaan kegiatan.
2. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Kajian pencapaian
Puskesmas melakukan kajian Program/Upaya kinerja
secara periodik terhadap Puskesmas, pelaksana
pencapaian kinerja.
3. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Tindak lanjut hasil
Puskesmas bersama pelaksana Program/Upaya penilaian kinerja
program melakukan tindak Puskesmas dan pelaksana
lanjut terhadap hasil penilaian
kinerja
4. Hasil kajian dan tindak lanjut
didokumentasikan dan
dilaporkan kepada Kepala
Puskesmas.
5. Dilakukan pertemuan untuk Penanggungjawab Pembahasan hasil
membahas hasil penilaian Program/Upaya penilaian kinerja
kinerja bersama dengan Kepala Puskesmas, pelaksana
Puskesmas.
 5.6.3 Kepala Puskesmas dan
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas melakukan
pertemuan penilaian kinerja
secara periodik
1. Kepala Puskesmas dan Kepala Puskesmas, Penilaian kinerja
Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab program
Puskesmas melakukan penilaian Program/Upaya
kinerja sesuai dengan kebijakan Puskesmas
dan prosedur penilaian kinerja

2. Dilaksanakan pertemuan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan

penilaian kinerja paling sedikit Penanggungjawab pertemuan penilaian
dua kali setahun Program/Upaya kinerja
Puskesmas

3. Hasil penilaian kinerja

5.7 Hak dan kewajiban 5.7.1 Hak dan kewajiban sasaran 1. Kepala Puskesmas
sasaran
Ada kejelasan hak dan
kewajiban sasaran
5.7.2 Ada aturan yang jelas yang 1. Kepala Puskesmas
ditindaklanjuti,
didokumentasikan, dan
dilaporkan
ditetapkan dan menetapkan hak dan kewajiban
disosialisasikan kepada sasaran sesuai dengan kerangka
sasaran serta semua pihak acuan,
yang terkait, dan 2. Hak dan kewajiban sasaran Sasaran, pelaksana, lintas Sosialisasi hak dan
dikomunikasikan kepada program, lintas sektor kewajiban sasaran
dilaksanakan dalam
sasaran, pelaksana program,
pelaksanaan program.
lintas program dan lintas sektor
terkait.
Kepala Puskesmas, Aturan, tata nilai,
mengatur perilaku menentukan aturan, tata nilai Penanggungjawab budaya dalam
Penanggungjawab Upaya dan budaya dalam pelaksanaan Program/Upaya pelaksanaan program
Puskesmas, dan Pelaksana Upaya Puskesmas yang Puskesmas
dalam proses pengelolaan disepakati bersama dengan
dan pelaksanaan kegiatan. Penanggungjawab Upaya
Aturan tersebut Puskesmas dan Pelaksana
mencerminkan tata nilai,
visi, misi, dan tujuan 2. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Pemahaman thd
Puskesmas serta tujuan dari Puskesmas dan Pelaksana Program/Upaya aturan, tata nilai, dan
masing-masing Upaya memahami aturan tersebut Puskesmas dan pelaksana budaya dalam
Puskesmas penyelenggaraan
program

3. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Pelaksanaan aturan,

Puskesmas dan Pelaksana Program/Upaya tata nilai, dan budaya
melaksanakan aturan tersebut Puskesmas dan pelaksana dalam
penyelenggaraan
program
4. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Tindak lanjut jika
Puskesmas melakukan tindak Program/Upaya pelaksanaan tidak
lanjut jika pelaksana melakukan Puskesmas dan pelaksana sesuai dengan aturan,
tindakan yang tidak sesuai tata nilai, dan budaya
dengan aturan tersebut.

STANDAR
6.1 Perbaikan kinerja 6.1.1 Kepala Puskesmas,
masing-masing Upaya
Puskesmas konsisten
dengan tata nilai, visi,
misi dan tujuan
Puskesmas, dipahami
dan dilaksanakan oleh
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Upaya Puskesmas dan
Pelaksana yang
ditunjukan dalam sikap
kepemimpinan
BAB VI. SASARAN KINERJA UAPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
KRITERIA
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana,
bertanggung jawab dalam
membudayakan perbaikan
kinerja secara
berkesinambungan,
konsisten dengan tata nilai,
visi, misi, dan tujuan
Puskesmas
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Ada komitmen Kepala Kepala Puskesmas, Proses penggalangan
Puskesmas, Penanggungjawab Penanggungjawab komitmen
Upaya Puskesmas dan UKM Puskesmas,
Pelaksana untuk meningkatkan pelaksana
kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan Upaya
Puskesmas secara
berkesinambungan.
2. Kepala Puskesmas
menetapkan kebijakan
peningkatan kinerja dalam
pengelolaan dan pelaksanaan
Upaya Puskesmas.
3. Kepala Puskesmas
menetapkan tata nilai dalam
pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan
4. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Pemahaman
Puskesmas dan Pelaksana Program/Upaya terhadap kerbijakan
memahami upaya perbaikan Puskesmasdan dan tata nilai
kinerja dan tata nilai yang pelaksana
berlaku dalam pelaksanaan
kegiatan Upaya Puskesmas.
5. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Proses penyusunan
Puskesmas menyusun rencana Program/Upaya rencana perbaikan
perbaikan kinerja yang Puskesmasdan kinerja
merupakan bagian terintegrasi pelaksana
dari perencanaan mutu
Puskesmas
6. Penanggungjawab Upaya Pelaksana, lintas Kesempatan untuk
Puskesmas memberikan peluang program, lintas sektor menyampaikan
inovasi kepada pelaksana, lintas pendapat inovatif
program, dan lintas sektor untuk perbaiakn
terkait untuk perbaikan kinerja program kegiatan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Upaya Puskesmas.
6.1.2 Penanggungjawab Upaya 1. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Pelaksanaan
Puskesmas melaksanakan Puskesmas bersama pelaksana UKM Puskesmas dan pertemuan
perbaikan kinerja secara melakukan pertemuan pelaksana pembahasan kinerja
berkesinambungan, membahas kinerja dan upaya dan upaya perbaikan
tercermin dalam perbaikan yang perlu dilakukan,
pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan, 2. Penilaian kinerja dilakukan Penanggungjawab Indikator yang
berdasaran indikator-indikator UKM Puskesmas dan digunakan untuk
kinerja yang ditetapkan untuk pelaksana penilaian kinerja,
masing-masing UKM dan acuan yang
Puskesmas mengacu kepada digunakan
standar pelayanan minimal
kabupaten/kota dan kebijakan
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
3. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Komitmen dalam
Puskesmas dan Pelaksana UKM Puskesmas dan meningkatan kinerja
menunjukkan komitmen untuk pelaksana dan wujud kegiatan
meningkatkan kinerja secara
berkesinambungan,

4. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Proses penyusunan

Puskesmas bersama dengan UKM Puskesmas dan rencana perbaikan
Pelaksanan menyusun rencana pelaksana kinerja
perbaikan kinerja berdasarkan
hasil monitoring dan penilaian
kinerja

5. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Pelaksanaan

Puskesmas bersama dengan UKM Puskesmas dan perbaikan kinerja
pelaksana melakukan perbaikan pelaksana
kinerja secara
berkesinambungan.
6.1.3 Penanggungjawab Upaya 1. Keterlibatan lintas program Lintas program, lintas Keterlibatan dalam
Puskesmas dan Pelaksana dan lintas sektor terkait dalam sektor pertemuan
bertanggung jawab dan pertemuan monitoring dan monitoring dan
menunjukkan peran serta evaluasi kinerja evaluasi kienrja
mereka dalam memperbaiki
kinerja dengan memberikan 2. Lintas program dan lintas Kepala Puskesmas, Saran-saran inovatif
pelayanan yang lebih baik sektor terkait memberikan Penanggungjawab lintas program dan
kepada sasaran. saran-saran inovatif untuk Program/Upaya lintas sektor, dan
perbaikan kinerja Puskesmas, pelaksana proses
menyampaikan saran
 menunjukkan peran serta
mereka dalam memperbaiki
kinerja dengan memberikan
pelayanan yang lebih baik
kepada sasaran.

3. Lintas program dan lintas Lintas program, lintas Keterlibatan dalam

sektor terkait berperan aktif sektor penyusunan rencana
dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja
perbaikan kinerja
4. Lintas program dan lintas Lintas program, lintas Keterlibatan dalam
sektor terikait berperan aktif sektor pelaksanaan
dalam pelaksanaan perbaikan perbaikan kinerja
kinerja.
6.1.4 Ada upaya memberdayakan 1. Dilakukan survey untuk Kepala Puskesmas, Proses pelaksanaan
sasaran untuk berperan memperoleh masukan dari Penanggungjawab survey, metoda,
serta dalam memperbaiki tokoh masyarakat, lembaga UKM Puskesmas, analisis, hasil-hasil
kinerja. swadaya masyarakat dan/atau pelaksana yang diperoleh
sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.

2. Dilakukan pertemuan Tokoh masyarakat, Pelaksanaan

bersama dengan tokoh LSM, sasaran kegiatan pertemuan untuk
masyarakat, lembaga swadaya UKM memberikan
masyarakat dan/atau sasaran masukan untuk
untuk memberikan masukan perbaikan kinerja
perbaikan kinerja.

3. Ada keterlibatan tokoh Tokoh masyarakat, Keterlibatan dalam

masyarakat, lembaga swadaya LSM, sasaran kegiatan penyusunan rencana
masyarakat dan/atau sasaran UKM perbaikan kinerja
dalam perencanaan perbaikan
kinerja.

4. Ada keterlibatan tokoh Tokoh masyarakat, Keterlibatan dalam

masyarakat, lembaga swadaya LSM, sasaran kegiatan pelaksanaan
masyarakat dan/atau sasaran UKM perbaikan kinerja
dalam pelaksanaan kegiatan
perbaikan kinerja.

6.1.5 Kegiatan perbaikan kinerja 1. Kepala Puskesmas

masing-masing Upaya menetapkan kebijakan dan
Puskesmas prosedur pendokumentasian
didokumentasikan kegiatan perbaikan kinerja
2. Kegiatan perbaikan kinerja
didokumentasikan sesuai
prosedur yang ditetapkan
 masing-masing Upaya
Puskesmas
didokumentasikan

3. Kegiatan perbaikan kinerja Lintas program, lintas Sosialisasi kegiatan

disosialisasikan kepada sektor perbaikan kinerja
pelaksana, lintas program dan program
lintas sektor terkait.
6.1.6 Puskesmas melakukan kaji 1. Kepala Puskesmas bersama Kepala Puskesmas, Rencana dan
banding (benchmarking) dengan Penanggungjawab Penanggungjawab pelaksanaan
dengan Puskesmas lain Upaya Puskesmas menyusun UKM Puskesmas, kajibanding
tentang kinerja Upaya rencana kajibanding pelaksana
Puskesmas.
2. Kepala Puskesmas bersama Kepala Puskesmas, Proses penyusunan
dengan Penanggungjawab Penanggungjawab instrumen
Upaya Puskesmas dan UKM Puskesmas, kajibanding
Pelaksana menyusun instrumen pelaksana
kajibanding
3. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Pelaksanaan
Puskesmas bersama dengan UKM Puskesmas dan kegiatan kajibanding
Pelaksana melakukan kegiatan pelaksana
kajibanding
4. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab dan Identifikasi peluang
Puskesmas bersama dengan pelaksana perbaikan, dan
Pelaksana mengidentifikasi proses perencanaan
peluang perbaikan berdasarkan perbaikan
hasil kajibanding yang
dituangkan dalam rencana
perbaikan kinerja
5. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab dan Pelaksanaan
Puskesmas bersama dengan pelaksana perbaikan kinerja
Pelaksana melakukan perbaikan program berdasar
kinerja hasil kajibanding
6. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Evaluasi kegiatan
Puskesmas melakukan evaluasi UKM Puskesmas dan kajibanding
kegiatan kajibanding pelaksana
7. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Pelaksanaan evaluasi
Puskesmas melakukan evaluasi UKM Puskesmas dan perbaikan kinerja
terhadap perbaikan kinerja pelaksana sesudah kegiatan
setelah dilakukan kajibanding kajibanding
 BAB VII. LAYANAN KLINIS YANG BERORIENTASI PASIEN (LKBP)

Telusur Dokumen
BAB STANDAR KRITERIA EP Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

VII Layanan Klinis 7.1 Proses Pendaftaran 7.1.1 Prosedur pendaftaran
yang Berorientasi Pasien. Proses
Pasien (LKBP) pendaftaran pasien
memenuhi kebutuhan
pelanggan dan didukung
oleh sarana dan
lingkungan yang
memadai.
dilaksanakan dengan efektif
dan efisien dengan
memperhatikan kebutuhan
pelanggan
1. Tersedia prosedur SOP Pendaftaran
pendaftaran.
2. Tersedia bagan alur Bagan Alur Pedaftaran
pendaftaran
3. Petugas mengetahui dan Petugas Pemahaman prosedur, sOP Pendaftaran
mengikuti prosedur tersebut pendaftaran pelaksanaan prosedur
4. Pelanggan mengetahui Pasien Pemahaman alur
dan mengikuti alur yang pendaftaran
ditetapkan
5. Terdapat cara mengetahui Petugas Pelaksanaan survei sop menilai kepuasan
bahwa pelanggan puas pendaftaran pelanggan atau pelayanan
terhadap proses pendaftaran mekanisme lain
(misalnya kotak saran,
sms, dsb) untuk
mengetahui kepuasan
pelanggan, hasil
survei pelanggan

6. Terdapat tindaklanjut hasil survei

jika pelanggan tidak puas
7. Keselamatan pelanggan Petugas Pelaksanaan sop identifikasi pasien
terjamin di tempat pendaftaran pendaftaran yang
pendaftaran menunjukkan upaya
menjamin
keselamatan/mencega
h terjadinya kesalahan

7.1.2 Informasi tentang 1. Tersedia media informasi

pendaftaran tersedia dan tentang pendaftaran di
terdokumentasi pada waktu tempat pendaftaran
pendaftaran
2. Semua pihak yang Pasien, proses pemberian
membutuhkan informasi petugas informasi di tempat
pendaftaran memperoleh pendaftaran pendaftaran
informasi sesuai dengan
yang dibutuhkan
 terdokumentasi pada waktu
pendaftaran

3. Pelanggan dapat Pasien, proses pemberian

memperoleh informasi lain petugas informasi di tempat
tentang sarana pelayanan, pendaftaran pendaftaran
antara lain tarif, jenis
pelayanan, rujukan,
ketersediaan tempat tidur
untuk Puskesmas
perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang
dibutuhkan
4. Pelanggan mendapat Pasien, Proses pemberian
tanggapan sesuai yang petugas informasi di tempat
dibutuhkan ketika meminta pendaftaran pendaftaran
informasi kepada petugas
5. Tersedia informasi tentang Pasien, proses pemberian
kerjasama dengan fasilitas petugas informasi di tempat
rujukan lain pendaftaran pendaftaran
6. Tersedia informasi tentang
bentuk kerjasama dengan
fasilitas rujukan lain
7.1.3 Hak dan kewajiban pasien, 1. Hak dan kewajiban Pasien Pemahaman thd hak-
keluarga, dan petugas pasien/keluarga hak dan kewajiban
dipertimbangkan dan diinformasikan selama pasien
diinformasikan pada saat proses pendaftaran dengan
pendaftaran. cara dan bahasa yang
dipahami oleh pasien
dan/keluarga
2. Hak dan kewajiban Petugas Proses pendaftaran
pasien/keluarga diperhatikan pendaftaran pasien, apakah
oleh petugas selama proses memerhatikan hak-
pendaftaran hak pasien
3. Terdapat upaya agar Pasien dan Pelaksanaan
pasien/keluarga dan petugas petugas penyampaian
memahami hak dan pendaftaran informasi ttg hak dan
kewajiban masing-masing kewajiban pasien
4. Pendaftaran dilakukan
oleh petugas yang terlatih
dengan memperhatikan hak-
hak pasien/ keluarga pasien
 5. Terdapat kriteria petugas
yang bertugas di ruang
pendaftaran
6. Petugas tersebut bekerja Pasien, Proses pendaftaran
dengan efisien, ramah, dan petugas pasien
reSOPnsif terhadap pendaftaran
kebutuhan pelanggan
7. Terdapat mekanisme Petugas Proses koordinasi dan
koordinasi petugas di ruang pendaftaran komunikasi,
pendaftaran dengan unit lain/ dan petugas pelaksanaan
unit terkait agar terkait komunikasi dan
pasien/keluarga pasien koordinasi antar unit
memperoleh pelayanan termasuk transfer
pasien

8. Terdapat upaya Puskemas Pasien, Proses pendaftaran

memenuhi hak dan petugas yang memerhatikan
kewajiban pasien/keluarga, pendaftaran hak dan kewajiban
dan petugas dalam proses pasien/keluarga
pemberian pelayanan di
Puskesmas
7.1.4 Tahapan pelayanan klinis 1. Tersedia tahapan dan
diinformasikan kepada prosedur pelayanan klinis
pasien untuk menjamin yang dipahami oleh petugas
kesinambungan pelayanan
2. Sejak awal Pasien dan Pemberian informasi
pasien/keluarga memperoleh petugas ttg alur pelayanan
informasi dan paham pendaftaran klinis
terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis
3. Tersedia daftar jenis
pelayanan di Puskesmas
berserta jadual pelayanan
4. Terdapat kerjasama Pasien dan Proses rujukan ke
dengan sarana kesehatan lain petugas klinis sarana kesehatan lain
untuk menjamin
kelangsungan pelayanan
klinis (rujukan klinis,
rujukan diagnostik, dan
rujuakn konsultatif)
 7.1.5 Kendala fisik, bahasa,
budaya dan penghalang lain
dalam memberikan
pelayanan diusahakan
dikurangi
1. Pimpinan dan staf Pimpinan Proses identifikasi
Puskesmas mengidentifikasi puskesmas, hambatan
hambatan bahasa, budaya, petugas
kebiasaan, dan penghalang
yang paling sering terjadi
pada masyarakat yang
dilayani
2. Ada upaya tindak lanjut Petugas Pelaksanaan prosedur
untuk mengatasi atau pendaftaran untuk mengatasi
membatasi hambatan pada dan pemberi hambatan
waktu pasien membutuhkan pelayanan
pelayanan di Puskesmas.

3. Upaya tersebut telah Petugas Pelaksanaan upaya

7.2 Pengkajian 7.2.1 Proses kajian awal
Kajian
awal dilakukan secara
paripurna untuk
mendukung rencana dan
pelaksanaan pelayanan
dilakukan secara paripurna,
mencakup berbagai
kebutuhan dan harapan
pasien/keluarga.
dilaksanakan. pendaftaran untuk mengatasi
dan pemberi hambatan dalam
pelayanan pelayanan
1. Terdapat prosedur
pengkajian awal yang
paripurna (meliputi
anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan
pemeriksaan penunjang serta
kajian sosial) untuk
mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan
pasien dan keluarga pasien
mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan
keperawatan

2. Proses kajian dilakukan Petugas Proses kajian awal

oleh tenaga yang kompeten pemberi medis dan kajian awal
untuk melakukan kajian pelayanan keperawatan
klinis:dokter
dan perawat

3. Pemeriksaan dan Dokter, Observasi proses

diagnosis mengacu pada
standar profesi dan standar
asuhan
perawat, penegakan diagnosis
rekam medis dan pemberian
asuhan, mencocokkan
proses penegakan
diagnosis
 4. Prosedur pengkajian yang Rekam medis Ada tidaknya
ada menjamin tidak terjadi pengulangan yang
pengulangan yang tidak tidak perlu
perlu
7.2.2 Hasil kajian dicatat dalam 1. Dilakukan identifikasi Petugas Pelaksanaan SOP,
catatan medis dan mudah informasi apa saja yang pelayanan kelengkapan catatan
diakses oleh petugas yang dibutuhkan dalam klinis, rekam dalam rekam medis
bertanggung-jawab pengkajian dan harus dicatat medis pasien
terhadap pelayanan pasien dalam rekam medis

2. Informasi tersebut Petugas Pelaksanaan SOP

meliputi informasi yang pelayanan
dibutuhkan untuk kajian klinis, rekam
medis, kajian keperawatan, medis
dan kajian lain yang
diperlukan
3. Dilakukan koordinasi Petugas Pelaksanaan
dengan petugas kesehatan pelayanan koordinasi dan
yang lain untuk menjamin klinis, rekam komunikasi ttg
perolehan dan pemanfaatan medis informasi kajian
informasi tersebut secara kepada petugas/unit
tepat waktu terkait

7.2.3 Pasien dengan kebutuhan 1. Petugas Gawat Darurat Pasien dan Proses pelaksanaan
darurat, mendesak, atau Puskesmas melaksanakan Petugas triase di unit gawat
segera diberikan prioritas proses triase untuk gawat darurat darurat
untuk asesmen dan memprioritaskan pasien
pengobatan. dengan kebutuhan
emergensi.
2. Petugas tersebut dilatih Petugas unit Pelaksanaan pelatihan
menggunakan kriteria ini. gawat darurat
3. Pasien diprioritaskan atas Pasien dan Proses pelaksanaan
dasar urgensi kebutuhan. Petugas triase di unit gawat
gawat darurat darurat dan pemilahan
pasien berdasar triase
4. Pasien emergensi Pasien dan Proses stabilisasi
diperiksa dan dibuat stabil Petugas pasien sebelum
terlebih dahulu sesuai gawat darurat dirujuk. Proses
kemampuan Puskesmas komunikasi ke
sebelum dirujuk ke fasilitas rujukan yang
pelayanan yang mempunyai menjadi tujuan
kemampuan lebih tinggi rujukan
7.3 Keputusan Layanan Klinis 7.3.1 Tenaga kesehatan dan/atau
tim kesehatan antar profesi
yang profesional
melakukan kajian awal
untuk menetapkan
diagnosis medis dan
diagnosis keperawatan
7.3.2 Terdapat peralatan dan
tempat yang memadai
untuk melakukan kajian
awal pasien
1. Kajian dilakukan oleh Pasien Proses pelaksanaan
tenaga kesehatan yang kajian oleh tenaga
profesional dan kompeten profesional sesuai
persyaratan
2. Tersedia tim kesehatan Pasien, Pelaksanaan kajian
antar profesi yang keluarga dan penanganan
profesional untuk melakukan pasien, pasien secara tim bila
kajian jika diperlukan petugas diperlukan
penanganan secara tim
3. Terdapat kejelasan proses Petugas Proses pelaksanaan
pendelegasian wewenang pemberi pelayanan klinis
secara tertulis (apabila pelayanan sesuai pendelegasian
petugas tidak sesuai klinis:dokter wewenang
kewenangannya) dan perawat
4. Petugas yang diberi
kewenangan telah mengikuti
pelatihan yang memadai,
apabila tidak tersedia tenaga
kesehatan profesional yang
memenuhi persyaratan
1. Tersedia peralatan dan
tempat pemeriksaan yang
memadai untuk melakukan
pengkajian awal pasien
secara paripurna
2. Ada jaminan kualitas Petugas pelaksanaan
terhadap peralatan di tempat pemeliharaan, pemeliharaan sesuai
pelayanan Petugas SOP dan jadual
sterilisasi
3. Peralatan dan sarana Petugas Pelaksanaan
pelayanan yang digunakan pemeliharaan pemeliharaan sarana.
menjamin keamanan pasien sarana Pelaksanaan sterilisasi
dan petugas Petugas sesuai dengan SOP
sterilisasi
7.4 Rencana Layanan Klinis 7.4.1 Terdapat prosedur yang
efektif untuk menyusun
rencana layanan baik
layanan medis maupun
layanan terpadu jika pasien
membutuhkan penanganan
oleh tim kesehatan yang
terkoordinasi.
7.4.2 Rencana layanan klinis
disusun bersama pasien
dengan memperhatikan
kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual
dan tata nilai budaya pasien
1. Terdapat kebijakan dan
prosedur yang jelas untuk
menyusun rencana layanan
medis dan rencana layanan
terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
2. Setiap petugas yang Petugas Pemahaman tentang
terkait dalam pelayanan pemberi kebijakan dan
klinis mengetahui kebijakan pelayanan prosedur penyusunan
dan prosedur tersebut serta klinis:dokter rencana layanan
menerapkan dalam dan perawat medis, dan layanan
penyusunan rencana terapi terpadu
dan/atau rencana layanan
terpadu
3. Dilakukan evaluasi Petugas Pelaksanaan evaluasi
kesesuaian pelaksanaan pemberi layanan klinis
rencana terapi dan/atau pelayanan
rencana asuhan dengan klinis:dokter
kebijakan dan prosedur dan perawat
4. Dilakukan tindak lanjut Petugas Pelaksanaan tindak
jika terjadi ketidaksesuaian pemberi lanjut hasil evaluasi
antara rencana layanan pelayanan
dengan kebijakan dan klinis:dokter
prosedur dan perawat
5. Dilakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan dan
hasil tindak lanjut.
1. Petugas kesehatan Pasien, Proses penyusunan
dan/atau tim kesehatan petugas rencana layanan:
melibatkan pasien dalam pemberi apakah melibatkan
menyusun rencana layanan layanan klinis pasien, menjelaskan,
menerima reaksi
pasien, memutuskan
bersama pasien
2. Rencana layanan disusun Rekam medis Rencana layanan
untuk setiap pasien dengan
kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
 dan tata nilai budaya pasien

3. Penyusunan rencana Rekam Rencana layanan,

layanan tersebut medis, proses penyusunan
mempertimbangkan Pasien, rencana layanan
kebutuhan biologis, petugas
psikologis, sosial, spiritual pemberi
dan tata nilai budaya pasien pelayanan
4. Bila memungkinkan dan Pasien, Proses pemberian
tersedia, pasien/keluarga petugas layanan
pasien diperbolehkan untuk pemberi
memilih tenaga/ profesi layanan klinis
kesehatan

7.4.3 Rencana layanan terpadu 1. Layanan dilakukan secara Pasien, Pelaksanaan layanan
disusun secara paripurna untuk mencapai petugas terpadu
komprehensif oleh tim hasil yang diinginkan oleh pemberi
kesehatan antar profesi tenaga kesehatan dan layanan
dengan kejelasan pasien/keluarga pasien klinis, rekam
tanggung jawab dari medis
masing-masing anggotanya 2. Rencana layanan tersebut Pasien, Pelaksanaan layanan
disusun dengan tahapan petugas terpadu
waktu yang jelas pemberi
layanan
klinis, rekam
medis
3. Rencana layanan tersebut Pasien, Pelaksanaan layanan
dilaksanakan dengan petugas terpadu
mempertimbangkan efisiensi pemberi
pemanfaatan sumber daya layanan
manusia klinis, rekam
medis
4. Risiko yang mungkin Pasien, Pelaksanaan
terjadi pada pasien petugas identifikasi risiko
dipertimbangkan sejak awal pemberi
dalam menyusun rencana layanan
layanan klinis, rekam
medis
5. Efek samping dan risiko Pasien, informasi tentang efek
pengobatan diinformasikan petugas samping dan risiko
pemberi pengobatan
layanan
klinis, rekam
medis
6. Rencana layanan tersebut rekam medis Pendokumentasian
didokumentasikan dalam rencana layanan
rekam medis terpadu
 7. Rencana layanan yang Pasien, Pendidikan pasien
disusun juga memuat petugas
pendidikan/penyuluhan pemberi
pasien. layanan
klinis, rekam
medis
7.4.4 Persetujuan tindakan medik 1. Pasien/keluarga pasien Pasien/Keluar Pemberian informasi
diminta sebelum memperoleh informasi ga pasien ttg tindakan
pelaksanaan tindakan bagi mengenai tindakan yang ditunjuk medis/pengobatan
yang membutuhkan medis/pengobatan tertentu yang berisiko
persetujuan tindakan medik yang berisiko yang akan
dilakukan

7.5 Rencana rujukan 7.5.1 Terdapat prosedur rujukan
yang jelas
2. Tersedia formulir
persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu
yang berisiko
3. Tersedia prosedur untuk
memperoleh persetujuan
tersebut
4. Pelaksanaan informed Pasien, Pelaksanaan informed
consent didokumentasikan. Petugas, consent
rekam medis
5. Dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap
pelaksanaan informed
consent.
1. Tersedia prosedur rujukan
yang jelas serta jejaring
fasilitas rujukan
2. Proses rujukan dilakukan Pasien, Proses rujukan ke
berdasarkan kebutuhan petugas sarana kesehatan lain
pasien untuk menjamin pemberi
kelangsungan layanan layanan
3. Tersedia prosedur pasein, Pelaksanaan prosedur
mempersiapkan pasien/ petugas persiapan paisen
keluarga pasien untuk pemberi rujukan
dirujuk layanan

7.5.2 Rencana rujukan dan
kewajiban masing-masing
dipahami oleh tenaga
kesehatan dan
pasien/keluarga pasien
7.5.3 Fasilitas rujukan penerima
diberi resume tertulis
mengenai kondisi klinis
pasien dan tindakan yang
telah dilakukan oleh
Puskesmas pada saat
mengirim pasien
7.5.4 Selama proses rujukan
pasien secara langsung, staf
yang kompeten terus
memonitor kondisi pasien.
4. Dilakukan komunikasi petugas komunikasi dengan
dengan fasilitas kesehatan pemberi fasilitas kesehatan
yang menjadi tujuan rujukan layanan sasaran rujukan
untuk memastikan kesiapan
fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
1. Informasi tentang rujukan pasien, Pelaksanaan
disampaikan dengan cara petugas pemberian informasi
yang mudah dipahami oleh pemberi ttg rujukan pada
pasien/keluarga pasien layanan pasien
2. Informasi tersebut pasien, isi informasi rujukan
mencakup alasan rujukan, petugas
sarana tujuan rujukan, dan pemberi
kapan rujukan harus layanan
dilakukan
3. Dilakukan kerjasama
dengan fasilitas kesehatan
lain untuk menjamin
kelangsungan asuhan
1. Informasi klinis pasien Pasien, Resume klinis pasien
atau resume klinis pasien Petugas yang dirujuk
dikirim ke fasilitas kesehatan kesehatan
penerima rujukan bersama
pasien.
2. Resume klinis memuat Pasien, Isi resume klinis
kondisi pasien. petugas
kesehatan
3. Resume klinis memuat Pasien, Isi resume klinis
prosedur dan tindakan- petugas
tindakan lain yang telah kesehatan
dilakukan
4. Resume klinis memuat Pasien, Isi resume klinis
kebutuhan pasien akan petugas
pelayanan lebih lanjut kesehatan
1. Selama proses rujukan Pasien, Monitoring pasien
secara langsung semua petugas selama proses rujukan
pasien selalu dimonitor oleh pemberi
staf yang kompeten. pelayanan
 7.5.4 Selama proses rujukan
pasien secara langsung, staf
yang kompeten terus
memonitor kondisi pasien.
2. Kompetensi staf yang
melakukan monitor sesuai
dengan kondisi pasien.
7.6 Pelaksanaan layanan 7.6.1 Pedoman pelayanan dipakai 1. Tersedia pedoman dan
sebagai dasar untuk prosedur pelayanan klinis
melaksanakan layanan 2. Penyusunan dan Pasien, Proses penyusunan
klinis penerapan rencana layanan petugas dan penerapan
mengacu pada pedoman dan pemberi rencana layanan
prosedur yang berlaku layanan
3. Layanan dilaksanakan Pasien, Proses pelaksanaan
sesuai dengan pedoman dan petugas layanan
prosedur yang berlaku pemberi
layanan
4. Layanan diberikan sesuai Pasien, Proses pelaksanaan
dengan rencana layanan petugas layanan
pemberi
layanan
5. Layanan yang diberikan
kepada pasien
didokumentasikan
6. Perubahan rencana
layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan
pasien.
7. Perubahan tersebut dicatat
dalam rekam medis
8. Jika diperlukan tindakan Pasien, Pelaksanaan informed
medis, pasien/keluarga petugas consent
pasien memperoleh pemberi
informasi sebelum layanan
memberikan persetujuan
mengenai tindakan yang
akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed
7.6.2 Pelaksanaan layanan bagi 1.consent.
Kasus-kasus gawat
pasien gawat darurat darurat dan/atau berisiko
dan/atau berisiko tinggi tinggi yang biasa terjadi
dipandu oleh kebijakan dan diidentifikasi
prosedur yang berlaku
7.6.2 Pelaksanaan layanan bagi
pasien gawat darurat
dan/atau berisiko tinggi
dipandu oleh kebijakan dan
2. Tersedia kebijakan dan Pasien,
prosedur yang berlaku
prosedur penanganan pasien Petugas
gawat darurat (emergensi) pemberi
7.6.3 Penanganan, penggunaan,
dan pemberian darah dan
produk obat dan/atau cairan
intravena dipandu dengan
kebijakan dan prosedur
yang jelas
7.6.4 Hasil pemantauan
pelaksanaan layanan
digunakan untuk
menyesuaikan rencana
layanan.
Pelaksanaan prosedur
layanan
3. Tersedia kebijakan dan Pasien, Pelaksanaan prosedur
prosedur penanganan pasien Petugas
berisiko tinggi pemberi
layanan
4. Terdapat kerjasama Pasien, Pelaksanaan rujukan
dengan sarana kesehatan petugas
yang lain, apabila tidak pemberi
tersedia pelayanan gawat layanan
darurat 24 jam
5. Tersedia prosedur Petugas Pelaksanaan
pencegahan (kewaspadaan pemberi kewaspadaan
universal) terhadap layanan universal
terjadinya infeksi yang
mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan
baik bagi petugas maupun
pasien dalam penanganan
pasien berisiko tinggi.
1. Penanganan, penggunaan,
dan pemberian darah dan
produk obat dan/atau cairan
intravena dipandu dengan
kebijakan dan prosedur yang
jelas
2. obat /cairan intravena Dokter, Pelaksanaan
diberikan sesuai kebijakan perawat, pemberian obat/cairan
dan prosedur bidan intravena
1. Ditetapkan Indikator
untuk memantau dan menilai
pelaksanaan layanan klinis.
7.6.4 Hasil pemantauan
pelaksanaan layanan
digunakan untuk
menyesuaikan rencana
2. Pemantauan dan penilaian Petugas Pelaksanaan
layanan.
terhadap layanan klinis pemberi pemantauan dan
dilakukan secara kuantitatif layanan penilaian dengan
maupun kualitatif menggunakan
indikator yang
ditetapkan
3. Tersedia data yang
dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian
tujuan dan hasil pelaksanaan
layanan klinis
4. Dilakukan analisis Petugas Proses analisis
terhadap indikator yang pemberi pencapaian indikator
dikumpulkan layanan
5. Dilakukan tindak lanjut Petugas Tindak lanjut hasil
terhadap hasil analisis pemberi monitoring dan
tersebut untuk perbaikan layanan evaluasi
layanan klinis.
7.6.5 Seluruh petugas kesehatan 1. Tersedia prosedur untuk
memperhatikan dan mengidentifikasi keluhan
menghargai kebutuhan dan pasien/keluarga pasien
hak pasien selama sesuai dengan kebutuhan
pelaksanaan layanan dan hak pasien selama
pelaksanaan asuhan

2. Tersedia prosedur untuk

menangani dan
menindaklanjuti keluhan
tersebut
3. Keluhan pasien/keluarga Pasien, Tindak lanjut keluhan
pasien ditindak lanjuti Petugas pasein/keluarga
pemberi
layanan
4. Dilakukan dokumentasi
tentang keluhan dan tindak
lanjut keluhan
pasien/keluarga pasien.
7.6.6 Pelaksanaan layanan 1. Tersedia kebijakan dan
dilakukan untuk menjamin prosedur untuk menghindari
kelangsungan dan pengulangan yang tidak
menghindari pengulangan perlu dalam pelaksanaan
yang tidak perlu layanan

7.7 Pelayanan anestesi lokal,
sedasi dan Pembedahan
7.6.6 Pelaksanaan layanan
dilakukan untuk menjamin
kelangsungan dan
menghindari pengulangan
yang tidak perlu
2. Tersedia kebijakan dan
prosedur untuk menjamin
kesinambungan pelayanan
3. Layanan klinis dan Pasien, Pelaksanaan layanan
pelayanan penunjang yang Petugas yang menjamin
dibutuhkan dipadukan pemberi kesinambungan
dengan baik, sehingga tidak layanan
terjadi pengulangan yang
tidak perlu.
7.6.7 Pasien dan keluarga pasien 1. Petugas pemberi Pasien, Pelaksanaan
memperoleh penjelasan pelayanan memberitahukan petugas pemberian informasi
tentang hak dan tanggung pasien dan keluarganya pemberi ttg hak menolak dan
jawab mereka berhubungan tentang hak mereka untuk pelayanan tidak melanjutkan
dengan penolakan atau menolak atau tidak pengobatan
tidak melanjutkan melanjutkan pengobatan.
pengobatan, termasuk
penolakan untuk dirujuk ke
fasilitas kesehatan yang
lebih memadai.
2. Petugas pemberi Pasien, Pelaksanaan
pelayanan memberitahukan petugas pemberian informasi
pasien dan keluarganya pemberi ttg konsekuensi
tentang konsekuensi dari layanan keputusan untuk
keputusan mereka. menolak dan tidak
melanjutkan
pengobatan
3. Petugas pemberi Pasien, petuas Pelaksanaan
pelayanan memberitahukan pemberi pemberian informasi
pasien dan keluarganya layanan ttg tanggung jawab
tentang tanggung jawab berkaitan dengan
mereka berkaitan dengan keputusan menolak
keputusan tersebut. atau tidak
melanjutkan
4. Petugas pemberi Pasien, Pelaksanaan
pelayanan memberitahukan petugas pemberian informasi
pasien dan keluarganya pemberi tentang tersedianya
tentang tersedianya alternatif layanan alternatif pelayanan
pelayanan dan pengobatan. dan pengobatan
7.7.1 Pelayanan anestesi lokal 1. Tersedia pelayanan
dan sedasi di Puskesmas anestesi lokal dan sedasi
dilaksanakan memenuhi sesuai kebutuhan di
standar di Puskesmas, Puskesmas
standar nasional, undang-
undang, dan peraturan serta
standar profesi sesuai
dengan kebutuhan pasien
7.7 Pelayanan anestesi lokal,
sedasi dan Pembedahan
7.7.2 Pelayanan bedah di
7.7.1 Pelayanan anestesi lokal
dan sedasi di Puskesmas
dilaksanakan memenuhi
standar di Puskesmas,
standar nasional, undang-
undang, dan peraturan serta
standar profesi sesuai
dengan kebutuhan pasien
Puskesmas direncanakan
dan dilaksanakan
memenuhi standar di
Puskesmas, standar
nasional, undang-undang,
dan peraturan serta standar
profesi sesuai dengan
kebutuhan pasien
2. Pelayanan anestesi lokal
dan sedasi dilakukan oleh
tenaga kesehatan yang
kompeten
3. Pelaksanaan anestesi lokal Petugas Pemberian anestesi
dan sedasi dipandu dengan pemberi lokal dan sedasi
kebijakan dan prosedur yang layanan
jelas
4. Selama pemberian Petugas Monitoring pasien
anestesi lokal dan sedasi pemberi selama pemberian
petugas melakukan layanan anestesi lokal dan
monitoring status fisiologi sedasi
pasien
5. Anestesi lokal dan sedasi, Rekam medis Pencatatan pemberian
tehnik anestesi lokal dan anestesi lokal dan
sedasi ditulis dalam rekam sedasi dan tehnik
medis pasien pemberian anestesi
lokal dan sedasi
dalam rekam medis
1. Dokter atau dokter gigi Pasien, Proses kajian sebelum
yang akan melakukan dokter, dokter melakukan tindakan
pembedahan minor gigi pembedahan
melakukan kajian sebelum
melaksanakan pembedahan
2. Dokter atau dokter gigi Pasien, Penyusunan rencana
yang akan melakukan dokter, dokter asuhan pembedahan
pembedahan minor gigi
merencanakan asuhan
pembedahan berdasar hasil
kajian.
3. Dokter atau dokter gigi Pasien, Penjelasan pada
yang akan melakukan dokter, dokter pasien sebelum
pembedahan minor gigi melakukan
menjelaskan risiko, manfaat, pembedahan
komplikasi potensial, dan
alternatif kepada
pasien/keluarga pasien

7.8 Penyuluhan/pendidikan 7.8.1 Pasien/keluarga
kesehatan dan konseling
kepada pasien/keluarga.
4. Sebelum melakukan Pasien, Pelaksanaan informed
tindakan harus mendapatkan dokter, dokter consent
persetujuan dari gigi
pasien/keluarga pasien
5. Pembedahan dilakukan Pasien, Pelaksanaan
berdasarkan prosedur yang dokter, dokter pembedahan
ditetapkan gigi
6. Laporan/catatan operasi Rekam medis Pencatatan laporan
dituliskan dalam rekam operasi
medis
7. Status fisiologi pasien Pasien, Monitoring status
dimonitor terus menerus dokter, dokter fisiologis pasien
selama dan segera setelah gigi
pembedahan dan dituliskan
dalam rekam medis
1. Penyusunan dan Pasien, Pendidikan/penyuluha
memperoleh penyuluhan pelaksanaan layanan petugas n pada pasien, Catatan
kesehatan dengan mencakup aspek penyuluhan pemberi pendidikan/penyuluha
pendekatan yang kesehatan pasien/keluarga layanan, n pada pasien pada
komunikatif dan bahasa pasien rekam medis rekam medis
yang mudah dipahami
2. Pedoman/materi Pasien, Materi
penyuluhan kesehatan petugas pendidikan/penyuluha
mencakup informasi pemberi n pada pasien, Catatan
mengenai penyakit, layanan, pendidikan/penyuluha
penggunaan obat, peralatan rekam medis n pada pasien pada
medik, aspek etika di rekam medis
Puskesmas dan PHBS.
3. Tersedia metode dan Pasien, Metoda
media petugas pendidikan/penyuluha
penyuluhan/pendidikan pemberi n pada pasien, Catatan
kesehatan bagi pasien dan layanan, pendidikan/penyuluha
keluarga dengan rekam medis n pada pasien pada
memperhatikan kondisi rekam medis
sasaran/penerima informasi
(misal bagi yang tidak bisa
membaca
 4. Dilakukan penilaian Pasien, Penilaian efektivitas
terhadap efektivitas petugas pendidikan/penyuluha
penyampaian informasi pemberi n pada pasien, Catatan
kepada pasien/keluarga layanan, pendidikan/penyuluha
pasien agar mereka dapat rekam medis n pada pasien pada
berperan aktif dalam proses rekam medis
layanan dan memahami
konsekuensi layanan yang
diberikan
7.9 Makanan dan Terapi Nutris 7.9.1 Pilihan berbagai variasi 1. Makanan atau nutrisi yang Pasien, Ketersediaan
makanan yang sesuai sesuai untuk pasien, tersedia petugas pemberian makanan
dengan status gizi pasien secara reguler pemberi gizi secara reguler
dan konsisten dengan
2. Sebelum memberi makan Petugas gizi Pemesanan makanan
asuhan klinisnya tersedia
secara reguler. pasien, telah dipesan untuk pasien rawat
makanan untuk semua inap
pasien rawat inap dan
dicatat.
3. Pesanan didasarkan atas Petugas gizi Penyusunan rencana
status gizi dan kebutuhan asuhan gizi pasien
pasien rawat inap
4. Ada bermacam variasi Pasien, Variasi pilihan
pilihan makanan bagi pasien petugas makanan
konsisten dengan kondisi pemberi gizi
dan kebutuhan
5. Bila keluarga Pasien, Edukasi pada keluarga
menyediakan makanan, keluarga, tentang pembatasan
mereka diberikan edukasi petugas diit pasien
tentang pembatasan diet pemberi
pasien nutrisi
7.9.2 Penyiapan, penanganan, 1. Makanan disiapkan Petugas gizi Proses penyiapan dan
penyimpanan dan distribusi dengan cara yang baku distribusi makanan
makanan dilakukan dengan mengurangi risiko
aman dan memenuhi kontaminasi dan
peraturan perundangan pembusukan
yang berlaku 2. Makanan disimpan Petugas gizi Proses penyimpanan
dengan cara yang baku makanan dan bahan
mengurangi risiko makanan
kontaminasi dan
pembusukan
3. Distribusi makanan secara Pasien, dan Distribusi makanan,
tepat waktu, dan memenuhi petugas gizi ketepatan waktu
permintaan dan/atau distribusi makanan
kebutuhan khusus
 7.9.3 Pasien yang berisiko nutrisi 1. Pasien yang pada kajian Pasien, ahli Pelaksanaan asuhan
mendapat terapi gizi.**) awal berada pada risiko gizi gizi pada pasien
nutrisi, mendapat terapi gizi. dengan risiko nutrisi
2. Suatu proses kerjasama Pasien, Komunikasi dan
dipakai untuk dokter, koordinasi dalam
merencanakan, memberikan perawat, ahli pemberian nutrisi
dan memonitor pemberian gizi pada pasien dengan
asuhan gizi risiko nutrisi

3. ReSOPn pasien terhadap Dokter, pelaksanaan

asuhan gizi dimonitor perawat, ahli monitoring reSOPn
gizi pasien terhadap
asuhan gizi
4. ReSOPn pasien terhadap
asuhan gizi dicatat dalam
rekam medisnya
7.10 Pemulangan dan tindak lanj7.10.1 Pemulangan dan/tindak 1. Tersedia prosedur Pasien, Pelaksanaan
lanjut pasien, baik yang pemulangan dan/tindak Dokter, pemulangan pasien
bertujuan untuk lanjut pasien perawat dan tindak lanjut
kelangsungan layanan,
2. Ada penanggungjawab Dokter, Penanggung jawab
rujukan maupun pulang
dalam pelaksanaan proses perawat pemulangan pasien
dipandu oleh prosedur yang
standar pemulangan dan/tindak
lanjut tersebut
3. Tersedia kriteria yang Dokter, Pelaksanaan
digunakan untuk perawat pemulangan pasien
menetapkan saat dan tindak lanjut
pemulangan dan/tindak sesuai dengan kriteria
lanjut pasien
4. dilakukan tindak lanjut Dokter, pelaksanaan tindak
terhadap umpan balik pada perawat lanjut terhadap umpan
pasien yang dirujuk kembali balik dari sarana
sesuai dengan prosedur yang rujukan yang merujuk
berlaku, dan rekomendasi balik
dari sarana kesehatan
rujukan yang merujuk balik

5. Tersedia prosedur dan Pasien, Pelaksanaan prosedur

alternatif penanganan bagi dokter,
pasien yang memerlukan perawat
tindak lanjut rujukan akan
tetapi tidak mungkin
dilakukan
7.10.2 Pasien/ keluarga pasien
memperoleh penjelasan
yang memadai tentang
tindak lanjut layanan saat
pemulangan atau saat
dirujuk ke sarana kesehatan
yang lain.
1. Informasi yang Pasien, Pemberian informasi
dibutuhkan mengenai tindak dokter, tentang tindak lanjut
lanjut layanan diberikan oleh perawat layanan pada saat
petugas kepada pemulangan atau
pasien/keluarga pasien pada rujukan
saat pemulangan atau jika
dilakukan rujukan ke sarana
kesehatan yang lain
2. Petugas mengetahui Dokter, Cara mengetahui
bahwa informasi yang perawat bahwa informasi yang
disampaikan dipahami oleh diberikan dipahami
pasien/keluarga pasien
3. Dilakukan evaluasi Dokter, Evaluasi terhadap
periodik terhadap prosedur perawat prosedur
pelaksanaan penyampaian penyampaian
informasi tersebut informasi
Dokumen
Dok. Eksternal
sebagai acuan

BAB STANDAR
VIII Manajemen Penunjang 8.1 Pelayanan Laboratorium
Layanan Klinis (MPLK)
Pelayanan laboratorium tersedia
tepat waktu untuk memenuhi
kebutuhan pengkajian pasien,
serta mematuhi standard, hukum
dan peraturan yang berlaku.
BAB VIII. MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS
KRITERIA
8.1.1 Pemeriksaan laboratorium dilakukan
oleh petugas yang kompeten dan
berpengalaman untuk melakukan
dan/atau menginterpretasikan hasil
pemeriksaan
8.1.2 Terdapat kebijakan dan prosedur
spesifik untuk setiap jenis
pemeriksaan laboratorium
Telusur
EP Sasaran
1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan
diPuskesmas
2. Tersedia jenis dan jumlah petugas Pasien, petugas
kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan laboratorium
dan jam buka pelayanan
3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan Petugas lab
oleh analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman
4. Interpertasi hasil pemeriksaan Petugas lab
laboratorium dilakukan oleh petugas yang
terlatih dan berpengalaman.
1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Petugas lab
permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen
2. Tersedia prosedur pemeriksaan Petugas lab
laboratorium
3. Dilakukan pemantauan secara berkala Kepala puskesmas,
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut penanggung
jawab/koordinator
layanan klinis
4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan Kepala puskesmas,
waktu penyerahan hasil pemeriksaan penanggung
laboratorium jawab/koordinator
layanan klinis
5. Tersedia kebijakan dan prosedur Pasien, dokter, perawat,
pemeriksaan di luar jam kerja (pada Petugas lab
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas
yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)

8.1.3 Hasil pemeriksaan laboratorium
selesai dan tersedia dalam waktu
sesuai dengan ketentuan yang
ditetapkan
8.1.4 prosedur melaporkan hasil tes
diagnostik yang kritis
6. Ada kebijakan dan prosedur untuk Dokter, perawat,
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya petugas lab
specimen sputum, darah dan lainnya)
7. Tersedia prosedur kesehatan dan Petugas lab
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri
bagi petugas laboratorium
8. Dilakukan pemantauan terhadap Petugas lab
penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan Petugas lab
berbahaya dan beracun, dan limbah medis
hasil pemeriksaan laboratorium
10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen Petugas lab
di laboratorium
11. Dilakukan pemantauan dan tindak Petugas lab
lanjut terhadap pengelolaan limbah medis
apakah sesuai dengan prosedur.
1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu Pasien, dokter, perawat,
yang diharapkan untuk laporan hasil Petugas lab
pemeriksaan.
2. Ketepatan waktu melaporkan hasil Pasien, dokter, perawat,
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat Petugas lab
diukur.
3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam Pasien, dokter, perawat,
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan Petugas lab
pasien
1. Metode kolaboratif digunakan untuk Dokter, perawat,
mengembangkan prosedur untuk pelaporan petugas lab
hasil yang kritis dan pemeriksaan
diagnostik
2. Prosedur tersebut menetapkan nilai
ambang kritis untuk setiap tes
3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa Dokter, perawat,
dan kepada siapa hasil yang kritis dari petugas lab
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan

8.1.5 Reagensia esensial dan bahan lain
yang diperlukan sehari-hari selalu
tersedia dan dievaluasi untuk
memastikan akurasi dan presisi
hasil.
8.1.6 Ditetapkan nilai normal dan rentang 1. Kepala Puskesmas menetapkan
nilai yang digunakan untuk
interpertasi dan pelaporan hasil
laboratorium
8.1.7 Pengendalian mutu dilakukan,
ditindaklanjuti dan didokumentasi
untuk setiap pemeriksaan
laboratorium
4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang Rekam medis
dicatat didalam rekam medis pasien
5. Proses dimonitor untuk memenuhi Kepala puskesmas,
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan penanggung
hasil monitoring jawab/koordinator
layanan klinis
1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia
2. Reagensia esensial dan bahan lain Petugas lab
tersedia, dan ada proses untuk menyatakan
jika reagen tidak tersedia.
3. Semua reagensia disimpan dan Petugas lab
didistribusi sesuai pedoman dari produsen
atau instruksi penyimpanan dan distribusi
yang ada pada kemasan
4. Tersedia pedoman tertulis yang Petugas lab
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang
akurat dan presisi.
5. Semua reagensia dan larutan diberi label Petugas lab
secara lengkap dan akurat.
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan.
2. Rentang-nilai rujukan ini harus Dokter, perawat,
disertakan dalam catatan klinis pada waktu petugas lab
hasil pemeriksaan dilaporkan.
3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh Dokter, perawat,
laboratorium luar harus mencantumkan petugas lab
rentang nilai.
4. Rentang-nilai dievaluasi dan direvisi Dokter, Petugas lab
berkala seperlunya.
1. Tersedia kebijakan dan prosedur Petugas lab
pengendalian mutu pelayanan laboratorium
2. Dilakukan kalibrasi atau validasi Petugas lab
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten sesuai prosedur
8.1.7 Pengendalian mutu dilakukan,
ditindaklanjuti dan didokumentasi
untuk setiap pemeriksaan
laboratorium

3. Terdapat bukti dokumentasi

dilakukannya kalibrasi atau validasi, dan
masih
4. berlaku
Apabila ditemukan penyimpangan Petugas lab
dilakukan tindakan perbaikan
5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium oleh
pihak yang kompeten.
6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen Petugas lab
dan pasien bila pemeriksaan laboratorium
tidak dilakukan di Puskesmas, dan
Puskesmas memastikan bahwa pelayanan
tersebut diberikan sesuai dengan kebutuhan
pasien.
7. Terdapat bukti dokumentasi Petugas lab
dilakukannya pemantapan mutu internal
danTerdapat
8.1.8 Program keselamatan (safety) direnc 1. eksternal
program Petugas lab
keselamatan/keamanan laboratorium yang
mengatur risiko keselamatan yang potensial
di laboratorium dan di area lain yang
mendapat pelayanan laboratorium.

2. Program ini adalah bagian dari program

keselamatan di Puskesmas
3. Petugas laboratorium melaporkan Petugas lab
kegiatan pelaksanaan program keselamatan
kepada pengelola program keselamatan di
Puskesmas sekurang-kurangnya setahun
sekali dan bila terjadi insidens keselamatan.

4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis Kepala Puskesmas

tentang penanganan dan pembuangan Petugas laboratorium
bahan berbahaya
5. Dilakukan identifikasi, analisis dan Petugas lab
tindak lanjut risiko keselamatan di
laboratorium
6. Staf laboratorium diberikan orientasi Petugas lab
untuk prosedur dan praktek
keselamatan/keamanan kerja

8.2 Pelayanan obat 8.2.1 Berbagai jenis obat yang sesuai
dengan kebutuhan tersedia dalam
jumlah yang memadai
Obat yang tersedia dikelola secara
efisien untuk memenuhi
kebutuhan pasien.
8.2.2 Peresepan, pemesanan dan
pengelolaan obat dipandu kebijakan memberikan resep
dan prosedur yang efektif.
7. Staf laboratorium mendapat Petugas lab
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru
dan penggunaan bahan berbahaya yang
baru, maupun peralatan yang baru.
1. Terdapat metode yang digunakan untuk Petugas farmasi
menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat
2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan Petugas farmasi
dan penggunaan obat
3. Ada kejelasan siapa yang
bertanggungjawab
4. Ada kebijakan dan prosedur yang Kepala puskesmas,
menjamin ketersediaan obat-obat yang penanggung jawab
seharusnya ada farmasi, pelaksana
5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama Petugas farmasi
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat
6. Tersedia daftar formularium obat
Puskesmas
7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Petugas farmasi
ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium
8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Petugas farmasi
kesesuaian peresepan dengan formularium.
1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak Petugas farmasi
2. Terdapat ketentuan petugas yang Petugas farmasi
menyediakan obat dengan persyaratan yang
jelas
3. Apabila persyaratan petugas yang diberi Petugas farmasi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus.
4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan, Petugas farmasi
pemesanan, dan pengelolaan obat

8.2.3 Ada jaminan kebersihan dan
keamanan dalam penyimpanan,
penyiapan, dan penyampaian obat
kepada pasien serta penatalaksanaan
obat kedaluwarsa/rusak
5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak Petugas farmasi
terjadinya pemberian obat yang
kedaluwarsa kepada pasien
6. Dilakukan pengawasan terhadap Petugas farmasi
penggunaan dan pengelolaan obat oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota secara
teratur
7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak Petugas farmasi
menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika)
8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan Dokter, Petugas farmasi
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
9. Penggunaan obat-obatan Petugas farmasi
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan
secara ketat
1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat
2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan Petugas farmasi
persyaratan
3. Pemberian obat kepada pasien disertai Petugas farmasi
dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
4. Pemberian obat disertai dengan Pasien, petugas farmasi
informasi penggunaan obat yang memadai
dengan bahasa yang dapat dimengerti oleh
pasien/keluarga pasien
5. Petugas memberikan penjelasan tentang Pasien, petugas farmasi
kemungkinan terjadi efek samping obat (lakukan juga observasi
atau efek yang tidak diharapkan dalam pemberian
informasi)
6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang Pasien, petugas farmasi
penyimpanan obat di rumah (lakukan juga observasi
dalam pemberian
informasi)
7. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak

8.2.4 Efek samping yang terjadi akibat
pemberian obat-obat yang
diresepkan atau riwayat alergi
terhadap obat-obatan tertentu harus
didokumentasikan dalam rekam
medis pasien
8.2.5 Kesalahan obat (medication errors) 1. Terdapat prosedur untuk
dilaporkan melalui proses dan dalam mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan
kerangka waktu yang ditetapkan
oleh Puskesmas
8.2.6 Obat-obatan emergensi tersedia,
dimonitor dan aman bilamana
disimpan di luar farmasi.
8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai Petugas farmasi
kebijakan dan prosedur.
1. Tersedia prosedur pelaporan efek Pasien, petugas farmasi
samping obat
2. Efek samping obat didokumentasikan Rekam medis
dalam rekam medis
3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Petugas farmasi
mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat
4. Kejadian efek samping obat dan KTD Petugas farmasi, rekam
ditindaklanjuti dan didokumentasikan medis
pemberian obat dan KNC
2. Kesalahan pemberian obat dan KNC Petugas farmasi
dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku
3. Ditetapkan petugas kesehatan yang Penanggung jawab
bertanggungjawab mengambil tindakan farmasi, petugas
untuk pelaporan diidentifikasi farmasi
4. Informasi pelaporan kesalahan Penanggung jawab
pemberian obat dan KNC digunakan untuk farmasi, petugas
memperbaiki proses pengelolaan dan farmasi
pelayanan obat.
1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit Dokter, perawat,
dimana akan diperlukan atau dapat terakses petugas farmasi
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi
2. Ada kebijakan yang menetapkan Dokter, perawat,
bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga petugas farmasi
dan dilindungi dari kehilangan atau
pencurian

8.3 Pelayanan radiodiagnostik (jika
tersedia) Pelayanan
radiodiagnostik disediakan sesuai
kebutuhan pasien, dilaksanakan
oleh tenaga yang kompeten, dan
mematuhi persyaratan
perundangan yang berlaku
disimpan di luar farmasi.
8.3.1 Pelayanan radiodiagnostik
disediakan untuk memenuhi
kebutuhan pasien, dan memenuhi
standar nasional, perundang-
undangan dan peraturan yang
berlaku.
8.3.2 Ada program pengamanan radiasi,
dilaksanakan dan didokumentasi
3. Obat emergensi dimonitor dan diganti Dokter, perawat,
secara tepat waktu sesuai kebijakan petugas farmasi
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kadaluwarsa atau rusak
1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi Petugas radiodiagnostik
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan Petugas
radiodiagnostik,
secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk
(lakukan observasi
memenuhi kebutuhan pasien.
pelaksanaan pelayanan)
1. Terdapat program keamanan radiasi yang Petugas radiodiagnostik
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di
luar unit kerja
2. Program keamanan merupakan bagian
dari program keselamatan di Puskesmas,
dan wajib dilaporkan sekurang-kurangnya
sekali setahun atau bila ada kejadian
3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang Kepala Puskesmas,
mengatur dan memenuhi standar terkait, penanggung jawab
undang-undang dan peraturan yang pelayanan
berlaku. radiodiagnostik
4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang Kepala Puskesmas,
mengatur penanganan dan pembuangan penanggung jawab
bahan infeksius dan berbahaya. pelayanan
radiodiagnostik
5. Risiko keamanan radiasi yang Petugas radiodiagnostik
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur
atau peralatan khusus untuk mengurangi
risiko (seperti apron timah, badge radiasi
dan yang sejenis)
6. Petugas pemberi pelayanan Petugas radiodiagnostik
radiodiagnostik diberi orientasi tentang
prosedur dan praktek keselamatan
7. Petugas pemberi pelayanan Petugas radiodiagnostik
radiodiagnostik mendapat pendidikan
untuk prosedur baru dan bahan berbahaya
8.3.3 Staf yang kompeten dengan
pengalaman memadai,
melaksanakan pemeriksaan radio
diagnostik menginterpretasi hasil,
dan melaporkan hasil pemeriksaan.
1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik
2. Tersedia petugas yang kompeten dan Penanggung jawab
pengalaman yang memadai melaksanakan farmasi, petugas
pemeriksaan radiodiagnostik. radiodiagnostik

3. Petugas yang kompeten dan pengalaman Petugas radiodiagnostik

yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan.
4. Petugas yang kompeten yang memadai, Petugas radiodiagnostik
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan
5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat Penanggung jawab
untuk memenuhi kebutuhan pasien radiodiagnostik

8.3.4 Hasil pemeriksaan radiologi 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang

tersedia tepat waktu sesuai
ketentuan yang ditetapkan.
harapan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan.
2. Ketepatan waktu pelaporan hasil Penanggung jawab
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan radiodiagnostik
ditindaklanjuti
3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan Petugas radiodiagnostik
dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien

8.3.5 Semua peralatan yang digunakan
untuk pemeriksaan radiologi dan
diagnostik imajing diperiksa,
dirawat dan di kalibrasi secara
teratur, dan disertai catatan memadai
yang dipelihara dengan baik
8.3.6 Film X-ray dan perbekalan lain
tersedia secara teratur.
1. Ada program pemeliharaan peralatan
radiologi dan dilaksanakan
2. Program termasuk inventarisasi
peralatan
3. Program termasuk inspeksi dan testing
peralatan
4. Program termasuk kalibrasi dan
perawatan peralatan
5. Program termasuk monitoring dan tindak Penanggung jawab,
lanjut
6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk
semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan
1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan
Penanggung jawab,
Petugas radiodiagnostik
Penanggung jawab,
Petugas radiodiagnostik
Penanggung jawab,
Petugas radiodiagnostik
Penanggung jawab,
Petugas radiodiagnostik
Petugas radiodiagnostik
8.3.6 Film X-ray dan perbekalan lain
tersedia secara teratur.
2. X-ray film, reagensia dan perbekalan Petugas radiodiagnostik
penting lain tersedia.

3. Semua perbekalan di simpan dan Petugas radiodiagnostik

didistribusi sesuai dengan pedoman
4. Semua perbekalan dievaluasi secara Penanggung jawab
periodik untuk akurasi dan hasilnya. radiodiagnostik

5. Semua perbekalan diberi label secara

8.3.7 Pelayanan radiologi dikelola,
dipimpin, dan dilaksanakan oleh
petugas yang kompeten
lengkap dan akurat
1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan Kepala Puskesmas,
seorang yang kompeten penanggung jawab
2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh Penanggung jawab,
petugas yang kompeten Petugas radiodiagnostik
3. Penanggungjawab pelayanan radiologi Penanggung jawab
mengembangkan, melaksanakan, radiodiagnostik
mempertahankan kebijakan dan prosedur
ditetapkan dan dilaksanakan.

4. Penanggungjawab pelayanan radiologi Penanggung jawab

melakukan pengawasan administrasi radiodiagnostik
ditetapkan dan dilaksanakan.
5. Penanggungjawab pelayanan radiologi Penanggung jawab
mempertahankan program kontrol mutu radiodiagnostik
ditetapkan dan dilaksanakan.
6. Penanggungjawab pelayanan memantau Penanggung jawab,
dan mereview pelayanan radiologi yang Petugas radiodiagnostik
disediakan

8.3.8 Ada prosedur kontrol mutu,
dilaksanakan dan didokumentasikan. pelayanan radiodiagnostik, dan
1. Ada program kontrol mutu untuk
dilaksanakan.
2. Program kontrol mutu termasuk validasi Penanggung jawab dan
metode tes.
3. Program kontrol mutu termasuk
pengawasan harian hasil pemeriksaan.
4. Program kontrol mutu termasuk
perbaikan cepat bila ditemukan
kekurangan.
Penanggung jawab dan
petugas radiodiagnostik
petugas radiodiagnostik
Penanggung jawab dan
petugas radiodiagnostik
Penanggung jawab dan
petugas radiodiagnostik

8.4 Manajemen informasi rekam med 8.4.1 Ada pembakuan kode klasifikasi
diagnosis, kode prosedur, simbol,
dan istilah yang dipakai
Kebutuhan data dan informasi
asuhan bagi petugas kesehatan,
pengelola sarana, dan pihak terkait
di luar organisasi dapat dipenuhi
melalui proses yang baku.
8.4.2 Petugas memiliki akses informasi
sesuai dengan kebutuhan dan
tanggungjawab pekerjaan
8.4.3 Adanya sistem yang memandu
penyimpanan dan pemrosesan
rekam medis
8.4.4 Rekam berisi informasi yang
memadai dan dijaga kerahasiaannya pengobatan, hasil pengobatan, dan
tentang identifikasi pasien,
dokumentasi prosedur kajian,
masalah, kemajuan pasien dan hasil
asuhan
5. Program kontrol mutu termasuk Penanggung jawab dan
pendokumentasian hasil dan langkah- petugas radiodiagnostik
langkah perbaikan.
1. Terdapat standardisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang
konsisten dan sistematis
2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminology yang disusun
oleh Puskesmas (minimal 10 besar
penyakit)
3. Dilakukan pembakuan singkatan-
singkatan yang digunakan dalam pelayanan
sesuai dengan standard nasional atau local.
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses
petugas terhadap informasi medis
2. Akses petugas terhadap informasi yang Petugas rekam medis
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan
tugas dan tanggung jawab
3. Akses petugas terhadap informasi Petugas rekam medis
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur
4. Hak untuk mengakses informasi tersebut Kepala Puskesmas,
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan penanggung jawab
dan keamanan informasi
1. Puskesmas mempunyai rekam medis Rekam medis
bagi setiap pasien dengan metoda
identifikasi yang baku
2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan Petugas rekam medis
dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien
3. Ada kebijakan dan prosedur Petugas rekam medis
penyimpanan berkas rekam medis dengan
kejelasan masa retensi sesuai peraturan
perundangan yang berlaku.
1. Isi rekam medis mencakup diagnosis, Rekam medis
kontinuitas asuhan yang diberikan

8.5
Manajemen Keamanan Lingkunga
Lingkungan pelayanan mematuhi
persyaratan hukum, regulasi dan
perijinan yang berlaku.
8.4.4 Rekam berisi informasi yang
memadai dan dijaga kerahasiaannya
tentang identifikasi pasien,
dokumentasi prosedur kajian,
masalah, kemajuan pasien dan hasil 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut
asuhan kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis Petugas rekam medis
8.5.1 Lingkungan fisik Puskesmas,
instalasi listrik, air, ventilasi, gas
dan sistim lain yang dipersyaratkan
diperiksa secara rutin, dipelihara,
dan diperbaiki bila perlu
8.5.2 Inventarisasi, pengelolaan,
penyimpanan dan penggunaan
bahan berbahaya serta pengendalian
dan pembuangan limbah berbahaya
dilakukan berdasarkan perencanaan
yang memadai
Penanggung jawab dan
3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan Petugas rekam medis
rekam medis
1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas petugas pemeliharaan
dipantau secara rutin. lingkungan
2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas petugas pemeliharaan
dan sistem lain yang digunakan dipantau lingkungan
secara periodic oleh petugas yang diberi
tanggung jawab
3. Tersedia sarana untuk menangani petugas pemeliharaan
masalah listrik/api apabila terjadi lingkungan
kebakaran
4. Tersedia kebijakan dan prosedur
inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan
perbaikan
5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan petugas pemeliharaan
perbaikan alat dilakukan sesuai dengan lingkungan
prosedur dan jadual yang ditetapkan
6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan,
hasil dan tindak lanjut inspeksi,
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
yang telah dilakukan.
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Petugas farmasi,
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan petugas
dan penggunaan bahan berbahaya radiodiagnostik,
petugas pemeliharaan
2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur petugas pemeliharaan
lingkungan
pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya
3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan Penanggung jawab
tindak lanjut terhadap pelaksanaan farmasi, penanggung
kebijakan dan prosedur penanganan bahan jawab radiodiagnostik,
berbahaya penganggung jawab
pemeliharaan
lingkungan

8.6 Manajemen Peralatan
Peralatan dikelola dengan tepat
8.5.3 Perencanaan dan pelaksanaan
program yang efektif untuk
menjamin keamanan lingkungan
fisik dikelola oleh petugas yang
kompeten
8.6.1 Peralatan ditempatkan di
lingkungan pelayanan dengan tepat memisahkan alat yang bersih dan alat yang instrumen
8.6.2 Peralatan dipelihara dan dikalibrasi 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang
secara rutin
4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan Penanggung jawab
tindak lanjut terhadap pelaksanaan farmasi, penanggung
kebijakan dan prosedur penanganan limbah jawab radiodiagnostik,
berbahaya. penanggung jawab
pelayanan klinis
penganggung jawab
pemeliharaan
lingkungan
1. Ada rencana program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
2. Ditetapkan petugas yang
bertanggungjawab dalam perencanaan dan
pelaksanaan program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
3. Program tersebut mencakup Penanggung jawab
perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan program
pelatihan petugas, pemantauan, dan
evaluasi
4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan Penanggung jawab
tindak lanjut terhadap pelaksanaan program program
tersebut.
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk Petugas pengelola
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat Petugas pengelola
yang perlu disterilkan instrumen
3. Dilakukan pemantauan terhadap Kepala Puskesmas,
pelaksanaan prosedur secara berkala Petugas pemantau
pengelola instrumen
4. Apabila memperoleh bantuan peralatan, Kepala Puskesmas,
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, bendaharawan barang,
maupun petugas yang berkaitan dengan petugas pengelola
operasionalisasi alat tersebut dapat instumen
dipenuhi.
Penanggung jawab
ada di Puskesmas inventarisasi

8.7
Manajemen Sumber Daya Manusia
Terdapat proses rekrutmen,
retensi, pengembangan dan
pendidikan berkelanjutan tenaga
klinis yang baku.
8.6.2 Peralatan dipelihara dan dikalibrasi
secara rutin
8.7.1 Penilaian dan evaluasi kompetensi
tenaga klinis dilakukan melalui
proses kredensial tenaga yang
efektif
8.7.2 Adanya proses yang menjamin
kesesuaian antara pengetahuan dan
keterampilan tenaga dengan
kebutuhan pasien
8.7.3 Setiap tenaga mendapat kesempatan
mengembangkan ilmu dan
ketrampilan yang diperlukan untuk
meningkatkan mutu pelayanan bagi
pasien
2. Ditetapkan penanggung-jawab pengelola
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang
sejenis secara teratur, dan ada buktinya
3. Ada sistem untuk kontrol peralatan, Penanggung jawab
testing, dan perawatan secara rutin pengelolaan peralatan
4. Hasil pemantauan tersebut Penanggung jawab
didokumentasikan. pengelolaan peralatan
5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Penanggung jawab
penggantian dan perbaikan alat yang rusak pengelolaan peralatan
agar tidak mengganggu pelayanan.
1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga Kepala puskesmas,
klinis di Puskesmas dengan persyaratan penanggung jawab
kompetensi dan kualifikasi. pelayanan klinis
2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga Kepala puskesmas,
untuk memberikan pelayanan yang sesuai penanggung jawab
dengan kewenangan pelayanan klinis
3. Dilakukan proses kredensial yang Kepala puskesmas,
mencakup sertifikasi dan lisensi penanggung jawab
pelayanan klinis
4. Ada upaya untuk meningkatkan Kepala puskesmas,
kompetensi tenaga klinis agar sesuai penanggung jawab
persyaratan dan kualifikasi pelayanan klinis
1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga Kepala puskesmas,
kesehatan yang memberikan pelayanan penanggung jawab
klinis secara berkala pelayanan klinis
2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut Kepala puskesmas,
terhadap hasil evaluasi penanggung jawab
pelayanan klinis
3. Tenaga kesehatan yang memberikan Petugas pemberi
pelayanan klinis berperan aktif dalam pelayanan klinis
meningkatkan mutu pelayanan klinis
1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan
klinis
8.7.3 Setiap tenaga mendapat kesempatan
mengembangkan ilmu dan
ketrampilan yang diperlukan untuk
meningkatkan mutu pelayanan bagi
2. Ada dukungan dari manajemen Petugas pemberi
pasien pelayanan klinis
Puskesmas bagi tenaga kesehatan untuk
memanfaatkan peluang tersebut
3. Jika ada tenaga kesehatan yang kepala puskesmas,
mengikuti pendidikan atau pelatihan, penanggung jawab
dilakukan evaluasi penerapan hasil pelayanan klinis
pelatihan di tempat kerja.
4. Dilakukan pendokumentasian
pelaksanaan kegiatan pendidikan dan
pelatihan yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan.
8.7.4 Wewenang tenaga diuraikan dengan 1. Setiap tenaga kesehatan yang
jelas dan dilaksanakan secara memberikan pelayanan klinis mempunyai
profesional dan legal dalam uraian tugas dan wewenang yang
pelaksanaan asuhan didokumentasikan dengan jelas
2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang
memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis,
ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi
kewenangan khusus

3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi Kepala Puskesmas,

kewenangan khusus, dilakukan penilaian Penanggungjawab
terhadap pengetahuan dan keterampilan pelayanan klinis
yang terkait dengan kewenangan khusus
yang diberikan

4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Kepala Puskesmas,

terhadap pelaksanaan uraian tugas dan Penanggungjawab
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan pelayanan klinis
Telusur Dokumen
Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dok. Eksternal
sebagai acuan

Jam buka pelayanan,

ketersediaan
pelayanan, pelayanan
laboratorium oleh
petugas yang
kompeten
Pemenuhan
persyaratan
kompetensi
Pelaksanaan
interpertasi hasil
pemeriksaan lab

pelaksanaan prosedur

pelaksanaan prosedur

Pemantauan berkala
pelaksanaan prosedur

Evaluasi dan tindak

lanjut pemantauan
ketepatan waktu
penyerahan hasil lab

Pemeriksaan di luar
jam kerja
Pelaksanaan prosedur

Pelaksanaan prosedur

Pelaksanaan prosedur,
pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur

Pelaksanaan prosedur

Pelaksanaan prosedur

Pelaksanaan prosedur

Ketepatan waktu
penyampaian hasil
pemeriksaan lab

Pemantauan
pelaksanaan pelaporan
hasil pemeriksaan lab
untuk pasien
urgen/gawat darurat

Ketepatan waktu
penyampaian hasil
pemeriksaan lab

Kolaborasi dalam
penyampaian hasil lab
yang kritis

Pelaksanaan prosedur:
aiapa dan kepada siapa
hasil pemeriksaan
kritis dilaporkan
Pencatatan hasil lab
yang kritis
Monitoring
pelaksanaan prosedur
penyampaian hasil lab
yang kritis

Ketersediaan
reagensia, buffer stock
reagen di lab

Penyimpanan dan
distribusi reagensia

Pelaksanaan panduan

Pelaksanaan SOP
pelabelan

Laporan hasil
pemeriksaan lab

Laporan hasil
pemeriksaan lab luar

Pelaksanaan evaluasi
terhadap rentang nilai
pelaksanaan SOP
pengendalian mutu
Pelaksanaan kalibrasi
dan validasi
Pelaksanaan perbaikan

Pelaksanaan rujukan

Pelaksanaan PMI dan

PME
Pelaksanaan program
keselamatan/keamanan
laboratorium

Pelaporan kegiatan
program keselamatan

Proses Penanganan
dan pembuangan
bahan berbahaya

Pelaksanaan
manajemen risiko di
laboratorium
Pelaksanaan orientasi
PelaKsanaan
pendidikan dan
pelatihan

Metoda penilaian,
pengendalian,
penyediaan dan
penggunaan obat

Pelaksanaan prosedur

Bagaimana menjamin
ketersediaan obat di
puskesmas

Pelaksanaan kebijakan
pelayanan obat 24 jam

Pelaksanaan evaluasi
ketersediaan obat

Pelaksanaan evaluasi
kesesuaian peresepan
dengan formularium
pelaksanaan kebijakan

pelaksanaan kebijakan

pelaksanaan kebijakan

Pelaksanaan SOP
pelaksanaan prosedur

Pelaksanaan
pengawasan oleh
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota

Pelaksanaan kebijakan
dan SOP

Pelaksanaan kebijakan
dan SOP

Pelaksanaan kebijakan
dan SOP

Pelaksanaan SOP
penyimpanan obat
Pelaksanaan SOP

Pelaksanaan SOP

Pelaksanaan SOP

Pelaksanaan SOP
Pelaksanaan SOP

Pelaksanaan SOP

pendokumentasian
efek samping obat
Pelaksanaan SOP

Pelaksanaan tindak
lanjut, pencatatan
kejadian efek samping
obat, KTD dan
tindaklanjut

Pelaksanaan pelaporan
kesalahan pemberian
obat dan KNC sesuai
waktu yang ditentukan

Penanggung jawab
untuk mengambil
tindak lanjut terhadap
pelaporan

Pemanfaatan
pelaporan untuk
perbaikan

Penyediaan obat
emergensi di unit
pelayanan

Pelaksanaan
penyimpanan obat
emergensi di unit
pelayanan
Pelaksanaan
monitoring penyediaan
obat emergensi di unit
kerja

Pelaksanaan kebijakan
dan SOP

Pelaksanaan kebijakan
dan SOP

Pelaksanaan program
dan SOP

Pelaksanaan kebijakan
dan SOP

Pelaksanaan kebijakan
dan SOP

Pelaksanaan
manajemen risiko, dan
penggunaan peralatan
khusus untuk
mengurangi risiko

Pelaksanaan program
evaluasi

Pelaksanaan program
pendidikan jika ada
prosedur baru atau[pun
bahan berbahaya
Kesesuaian dengan
persyaratan

Pelaksanaan kebijakan

Pelaksanaan kebijakan

Pemenuhan pola
ketenagaan dan tindak
lanjut

Monitoring ketepatan
waktu

Ketepatan waktu
penyampaian laporan
hasil pemeriksaan
radiodiagnostik

Pelaksanaan program
pemeliharaan
Pelaksanaan program
pemeliharaan
Pelaksanaan program
pemeliharaan
Pelaksanaan program
pemeliharaan
Pelaksanaan program
pemeliharaan
Ketersediaan film,
reagensia, dan
perbekalan
Pelaksanaan SOP

Monitoring
ketersediaan
perbekalan

Kesesuai thd
persyaratan
Kesesuaian thd
persyaratan
Pengembangan
kebijakan prosedur,
monitoring
pelaksanaan pelayanan
radiodiagnostik

monitoring admistrasi
radiodiagnostik

Pelaksanaan program
pengendalian mutu

Pelaksanaan
pemantauan dan
review serta tindak
lanjut

Pelaksanaan program
pengendalian mutu
Pelaksanaan program
pengendalian mutu
Pelaksanaan program
pengendalian mutu
Pelaksanaan program
pengendalian mutu
Pelaksanaan program
pengendalian mutu

Pelaksanaan akses thd

rekam medis

Pelaksanaan akses thd

rekam medis

Pertimbangan
pemberian hak akses

Pelaksanaan kebijakan

Pelaksanaan Kebijakan

Pelaksanaan
penyimpanan rekam
medis

Isi rekam medis

Penilaian kelengkapan
dan ketepatan isis
rekam medis
Pelaksanaan SOP

pelaksanaan kebijakan,
SOP dan pemantauan
lingkungan
pelaksanaan SOP

Pelaksanaan pelatihan
penggunaan APAR,
simulasi jika terjadi
kebakaran

Pelaksanaan SOP

Pelaksanaan SOP

Pelaksanaan SOP

Pelaksanaan
pemantauan
Pelaksanaan
pemantauan

Pelaksanaan program.

Pelaksanaan
monitoring, evaluasi
dan tindaklanjut
pelaksanaan program

Pelaksanaan SOP

Pelaksanaan SOP

Pelaksanaan
pemantauan

Pelaksanaan SOP

Pelaksanaan
inventarisasi
Pelaksanaan SOP

Pelaksanaan
pemantauan
Pelaksanaan
penggantian dan
perbaikan alat yang
rusak

Penghitungan pola
ketenagaan

Penilaian kualifikasi
tenaga

Pelaksanaan kredensial

Peningkatan
kompetensi petugas
pemberi pelayanan
klinis

Pelaksanaan evaluasi
kinerja

Pelaksanaan analisi
kinerja dan tindak
lanjut
Keterlibatan dalam
peningkatan mutu
pelayanan klinis
dukungan pendidikan
dan pelatihan

Penilaian kompetensi
petugas yang diberi
kewenangan khusus

Evaluasi dan tindak

lanjut thd uraian tugas
dan kewenangan

BAB STANDAR
IX Peningkatan Mutu Klinis 9.1 Tanggung jawab tenaga klinis.
dan Keselamatan Pasien Perencanaan, monitoring,
(PMKP) dan evaluasi mutu layanan
klinis dan keselamatan
menjadi tanggung jawab
tenaga yang bekerja di
pelayanan klinis.
BAB IX. PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN
Telusur Dokumen
KRITERIA EP Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
9.1.1 Tenaga klinis (dokter, 1. Adanya peran aktif tenaga klinis (dokter, Pemberi pelayanan Keterlibatan dalam
perawat, bidan dan tenaga perawat atau tenaga profesi kesehatan yang klinis peningkatan mutu
kesehatan lain yang lain) dalam merencanakan dan dan keselamatan
bertanggung jawab mengevaluasi mutu layanan klinis dan pasien
melaksanakan asuhan upaya peningkatan keselamatan pasien
pasien) berperan aktif
dalam proses peningkatan 2. Ditetapkan indicator dan standard mutu
mutu layanan klinis dan klinis untuk monitoring dan penilaian mutu
upaya keselamatan pasien klinis
3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, Kepala puskesmas, Pengumpulan data,
dan pelaporan mutu klinis dilakukan secara Penanggungjawab analisis, pelaporan
berkala pelayanan klinis, pencapaian indikator
Penanggungjawab mutu klinis
manajemen mutu klinis
puskesmas
4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga Kepala puskesmas, Evaluasi dan tindak
klinis melakukan evaluasi dan tindak lanjut Penanggungjawab lanjut hasil
terhadap hasil monitoring dan penilaian pelayanan klinis, monitoring dan
mutu klinis. Penanggungjawab penilaian mutu klinis
manajemen mutu klinis
puskesmas
5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi Kepala puskesmas, Pelaksanaan
terhadap Kejadian Tidak Diinginkan Penanggungjawab identifikasi,
(KTD),Kejadian Tidak Cidera (KTC), pelayanan klinis, dokumentasi dan
Kondisi Potensial Cedera (KPC) maupun Penanggungjawab pelaporan KTD,
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) manajemen mutu KPC, KNC
puskesmas
6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan
risiko dalam pelayanan klinis
7. Jika terjadi KTD dan KNC dilakukan Kepala puskesmas, Analisi dan Tindak
analisis dan tindak lanjut. Penanggungjawab lanjut jika terjadi
pelayanan klinis, KTD,KTC, KPC,
Penanggungjawab KNC
manajemen mutu
puskesmas
 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi Kepala puskesmas, Pelaksanaan
dalam pelayanan klinis diidentifikasi, Penanggungjawab manajemen risiko
dianalisis dan ditindaklanjuti. pelayanan klinis, klinis di puskesmas
Penanggungjawab
manajemen mutu
puskesmas

9. Dilakukan analisis risiko dan upaya- Kepala puskesmas, Analisis risiko dan
upaya untuk meminimalkan risiko Penanggungjawab upaya meminimalkan
pelayanan klinis pelayanan klinis, risiko
Penanggungjawab
manajemen mutu
puskesmas

10. Berdasarkan hasil analisis risiko, Kepala puskesmas, Pelaksanaan program

adanya kejadian KTD, KPC, dan KNC, Penanggungjawab keselamatan pasien
upaya peningkatan keselamatan pasien pelayanan klinis,
direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi, dan Penanggungjawab
ditindaklanjuti. manajemen mutu
puskesmas

9.1.2 Tenaga klinis berperan 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan Penanggungjawab Pelaksanaan evaluasi
penting dalam perilaku dalam pelayanan klinis oleh tenaga pelayanan klinis, dan perbaikan
memperbaiki perilaku klinis dalam pelayanan klinis yang Penanggungjawab perilaku pelayanan
dalam pemberian mencerminkan budaya keselamatan dan evaluasi perilaku klinis
pelayanan budaya perbaikan yang berkelanjutan pelayanan

2. Budaya mutu dan keselamatan pasien Kepala puskesmas, pelaksanaan Budaya

diterapkan dalam pelayanan klinis Penanggungjawab mutu dan
pelayanan klinis, keselamatan pasien
Penanggungjawab dalam pelayanan
manajemen mutu klinis
puskesmas pemberi
pelayanan klinis

3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam Kepala pukesmas, keterlibatan dalam

kegiatan peningkatan mutu yang Penanggungjawab penyusunan indikator
ditunjukkan dalam penyusunan indikator pelayanan klinis, mutu klinis dan
untuk menilai perilaku dalam pemberian Penanggungjawab indikator perilaku
pelayanan klinis dan ide-ide perbaikan peningkatan mutu pemberi pelayanan
klinis, dokter, perawat klinis, serta
peningkatan mutu
dan keselamatan
pasien

9.1.3 Sumber daya untuk 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup Kepala puskesmas, Alokasi dan
peningkatan mutu layanan untuk kegiatan perbaikan mutu layanan Penanggungjawab ketersediaan sumber
klinis dan keselamatan klinis dan upaya keselamatan pasien pelayanan klinis, daya untuk
pasien disediakan, dan penangung jawab peningkatan mutu
upaya peningkatan mutu peningkatan mutu klinis dan
pelayanan klinis keselamatan pasien
layanan klinis dan
keselamatan pasien
tersebut dilaksanakan
 9.1.3 Sumber daya untuk
peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan
pasien disediakan, dan
upaya peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien
tersebut dilaksanakan 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu Kepala puskesmas, Perencanaan program
layanan klinis dan keselamatan pasien yang Penanggungjawab peningkatan mutu
disusun dan direncanakan oleh tenaga pelayanan klinis, klinis dan
klinis Penanggungjawab keselamatan pasien
peningkatan mutu
pelayanan klinis

3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan Kepala puskesmas, Pelaksanaan,

sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak Penanggungjawab evaluasi, tindaklanjut
lanjuti pelayanan klinis, program peningkatan
Penanggungjawab mutu klinis dan
peningkatan mutu keselamatan pasien
pelayanan klinis

9.2 Pemahaman mutu layanan klinis.

Mutu layanan klinis dan 9.2.1
Keselamatan dipahami dan
didefinisikan dengan baik
oleh semua pihak yang
berkepentingan.
Fungsi dan proses 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses Kepala puskesmas, Identifikasi proses
layanan klinis yang utama pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki Penanggungjawab prioritas, kriteria,
diidentifikasi dan dengan kriteria yang ditetapkan peningkatan mutu proses identifikasi,
diprioritaskan dalam klinis dan keselamatan siapa saja yang
upaya perbaikan mutu pasien terlibat
layanan klinis dan
menjamin keselamatan.
2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen Penanggungjawab Penggalangan
dan pemahaman terhadap peningkatan pelayanan klinis, komitmen dan
mutu dan keselamatan secara Penanggungjawab sosialisasi mutu klinis
berkesinambungan ditingkatkan dalam peningkatan mutu dan keselamatan
organisasi klinis dan keselamatan pasien
pasien, petugas
pemberi pelayanan

3. Setiap tenaga klinis dan manajemen Petugas pemberi Pemahaman ttg

memahami pentingnya peningkatan mutu layanan klinis peningkatan mutu
dan keselamatan dalam layanan klinis , klinis dan
keselamatan pasien

4. Kepala Puskesmas bersama dengan Kepala puskesmas, Keterlibatan dalam

tenaga klinis menetapkan pelayanan Penanggungjawab menetapkan prioritas
prioritas yang akan diperbaiki. pelayanan klinis,
petugas pemberi
layanan klinis

5. Kepala Puskesmas bersama dengan Kepala puskesmas, Keterlibatan dalam

tenaga klinis menyusun rencana perbaikan Penanggungjawab penyusunan rencana
pelayanan prioritas yang ditetapkan dengan pelayanan klinis, perbaikan pelayanan
sasaran yang jelas. petugas pemberi klinis yang prioritas
layanan klinis

6. Kepala Puskesmas bersama dengan Kepala puskesmas, Pelaksanaan

tenaga klinis melaksanakan kegiatan Penanggungjawab perbaikan pelayanan
perbaikan pelayanan klinis sesuai dengan layanan klinis, dan klinis
rencana petugas pemberi
layanan klinis

9.2.2 Ada pembakuan standar
9.3 Pengukuran mutu layanan
klinis dan sasaran
keselamatan pasien.
Mutu layanan klinis dan 9.3.1 Pengukuran
sasaran keselamatan pasien
diukur, dikumpulkan dan
dievaluasi dengan tepat.
7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Kepala puskesmas, evaluasi dan tindak
kegiatan perbaikan pelayanan klinis. Penanggungjawab lanjut peningkatan
pelayanan klinis, mutu layanan klinis
Penanggungjawab
peningkatan mutu
pelayanan klinis
1. Standar/prosedur layanan klinis disusun Kepala puskesmas, Pelaksanaan
layanan klinis yang dan dibakukan didasarkan atas prioritas Penanggungjawab penyusunan
disusun berdasarkan fungsi dan proses pelayanan layanan klinis, pemberi Standar/SOP
acuan yang jelas. layanan klinis pelayanan klinis
berdasarkan prioritas
fungsi dan proses
pelayanan
2. Standar tersebut disusun berdasarkan Kepala puskesmas, Adanya laporan
acuan yang jelas Penanggungjawab pembahasan SOP
layanan klinis, pemberi layanan klinis di
layanan klinis puskesmas
3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan
dalam penyusunan standar
4. Ditetapkan prosedur penyusunan Kepala Pemahaman semua
standar/prosedur layanan klinis puskesmas,Penanggung pihak yang terlibat
jawab layanan klinis, dalam penyusunan
pemberi layanan klinis SOP tentang prosedur
penyusunan SOP
layanan klinis
5. Penyusunan standar/prosedur layanan Kepala puskesmas, Proses penyusunan
klinis sesuai dengan prosedur Penanggungjawab standar dan SOP
layanan klinis, pemberi layanan klinis,
layanan klinis mengacu pada
prosedur penyusunan
yang disepakati
1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu Kepala puskesmas, proses menyepakati
menggunakan instrumen- layanan klinis yang telah disepakati Penanggungjawab penetapanan indikator
instrumen yang efektif bersama layanan klinis, pemberi mutu layanan klinis
untuk mengukur mutu layanan klinis
layanan klinis dan sasaran
2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan Kepala puskesmas, proses menyepakati
keselamatan pasien
pasien sebagaiman tertulis dalam maksud Penanggungjawab penetapanan sasaran
dan tujuan. layanan klinis, pemberi keselamatan pasien
layanan klinis
Mutu layanan klinis dan
sasaran keselamatan pasien
diukur, dikumpulkan dan
dievaluasi dengan tepat.
9.3.2 Target mutu layanan
9.3.3 Data mutu layanan klinis 1. Data mutu layanan klinis dan
9.3.1 Pengukuran
menggunakan instrumen-
instrumen yang efektif
untuk mengukur mutu
layanan klinis dan sasaran
keselamatan pasien
3. Dilakukan pengukuran mutu layanan Kepala puskesmas, Pelaksanaan
klinis mencakup aspek penilaian pasien, Penanggungjawab pengukuran mutu
pelayanan penunjang diagnosis, layanan klinis, pemberi layanan klinis,
penggunaan obat antibiotika, dan layanan klinis monitoring, dan
pengendalian infeksi nosokomial tindak lanjut
4. Dilakukan pengukuran terhadap Kepala puskesmas, Pelaksanaan
indikator-indikator keselamatan pasien Penanggungjawab pengukuran sasaran
sebagaimana tertulis dalam maksud dan layanan klinis, pemberi keselamatan pasien,
tujuan layanan klinis monitoring, dan
tindak lanjut
1. Ada penetapan target mutu layanan klinis Kepala puskesmas, Proses penetapan
klinis dan sasaran dan keselamatan pasien yang akan dicapai Penanggungjawab target yang akan
keselamatan pasien layanan dicapai
ditetapkan dengan tepat klinis,Penanggungjawa
b peningkatan mutu
layanan klinis, pemberi
layanan klinis
2. Target tersebut ditetapkan dengan Kepala puskesmas, Proses penetapan
mempertimbangkan pencapaian mutu Penanggungjawab target yang akan
klinis sebelumnya, pencapaian optimal layanan dicapai:pertimbangan
pada sarana kesehatan yang serupa, dan klinis,Penanggungjawa dalam menetapkan
sumber daya yang dimiliki b peningkatan mutu target
layanan klinis, pemberi
layanan klinis
3. Proses penetapan target tersebut Kepala puskesmas, Proses penetapan
melibatkan tenaga profesi kesehatan yang Penanggungjawab target yang akan
terkait layanan dicapai:keterlibatan
klinis,Penanggungjawa tenaga klinis dalam
b peningkatan mutu menetapkan target
layanan klinis, pemberi
layanan klinis
Pemberi layanan klinis, Proses pengumpulan
dan sasaran keselamatan keselamatan pasien dikumpulkan secara Penanggungjawab data
pasien dikumpulkan dan periodik peningkatan mutu
dikelola secara efektif klinis dan keselamatan
pasien, dan Kepala
Puskesmas
2. Data mutu layanan klinis dan Pemberi layanan klinis, Prosed dokumentasi
keselamatan pasien didokumentasikan Penanggungjawab data mutu layanan
peningkatan mutu klinis
klinis dan keselamatan
pasien, dan Kepala
Puskesmas

9.4 Peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
diupayakan, dievaluasi dan
dikomunikasikan dengan
baik.
9.4.2 Rencana peningkatan
3. Data mutu layanan klinis dan Kepala puskesmas, Pelaksanaan analisis,
keselamatan pasien dianalisis untuk Penanggungjawab penetapan strategi,
menentukan rencana dan langkah-langkah peningkatan mutu dan penyusunan
perbaikan mutu layanan klinis dan klinis dan keselamatan rencana peningkatan
keselamatan pasien pasien mutu klinis dan
keselamatan pasien
9.4.1 Upaya peningkatan mutu 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung Kepala puskesmas, Tanggung jawab dan
layanan klinis dan jawab untuk peningkatan mutu layanan Penanggungjawab uraian tugas, pihak-
keselamatan pasien klinis dan keselamatan pasien peningkatan mutu pihak terlibat dalam
didukung oleh tim yang klinis dan keselamatan peningkatan mutu
berfungsi dengan baik pasien layanan klinis dan
keselamatan pasien
2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan Tim peningkatan mutu Pembentukan tim,
klinis dan keselamatan pasien yang layanan klinis dan penyusunan program
berfungsi dengan baik keselamatan pasien kerja, pelakasanaan
program kerja
3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung Tim peningkatan mutu Pemahaman terhadap
jawab tim layanan klinis dan uraian tugas tim
keselamatan pasien
4. Ada rencana dan program peningkatan Tim peningkatan mutu Pelaksanaan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien layanan klinis dan peningkatan mutu
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana keselamatan pasien pelayananklinis dan
yang disusun. keselamtan pasien
yang mengacu pada
rencana yang disusun
oleh tim
1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
mutu layanan klinis dan keselamatan dikumpulkan secara teratur,
keselamatan disusun dan
dilaksanakan berdasarkan
hasil evaluasi
2. Dilakukan analisis dan diambil Kepala Puskesmas, Analisis dan
kesimpulan untuk menetapkan masalah Penanggungjawab pembahsan berkala
mutu layanan klinis dan masalah layanan klinis, hasil monitoring dan
keselamatan pasien Penanggungjawab evaluasi program
mutu layanan klinis peningkatan mutu
dan keselamatan pasien pelayanan klinis,
kesimpulan dan
rekomendasi
 3. Dilakukan analisis penyebab masalah Kepala Puskesmas, Pelaksanaan analisis
Penanggungjawab penyebab masalah
layanan klinis, dan hambatan
Penanggungjawab peningkatan mutu
mutu layanan klinis layanan klinis dan
dan keselamatan pasien keselamatan pasien

4. Ditetapkan program-program perbaikan Kepala Puskesmas, Penyusunan program

mutu yang dituangkan dalam rencana Penanggungjawab perbaikan mutu
perbaikan mutu layanan klinis, layanan klinis dan
Penanggungjawab keselamatan pasien
mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien

5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis Kepala Puskesmas, Pertimbangan dalam

dan keselamatan pasien disusun dengan Penanggungjawab menyusun rencana
mempertimbangkan peluang keberhasilan, layanan klinis,
dan ketersediaan sumber daya Penanggungjawab
mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien

6. Ada kejelasan Penanggungjawab untuk

melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan

7. Ada kejelasan Penanggungjawab untuk

memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan

8. Ada tindak lanjut terhadap hasil Kepala puskesmas, Pelaksanaan program,

pemantauan upaya peningkatan mutu Penanggungjawab monitoring program,
layanan klinis dan keselamatan pasien. pelaksanaan kegiatan, analisis dan tindak
Penanggungjawab lanjut monitoring
pemantau kegiatan

9.4.3 Upaya peningkatan mutu 1. Petugas mencatat peningkatan setelah

layanan klinis dan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
keselamatan pasien layanan klinis dan keselamatan pasien
dievaluasi dan
2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil Kepala Puskesmas, Pelaksanaan evaluasi
didokumentasikan Penanggungjawab dengan menggunakan
penilaian dengan menggunakan indikator-
indikator mutu layanan klinis dan layanan klinis, indikator mutu
keselamatan pasien untuk menilai adanya Penanggungjawab layanan klinis dan
perbaikan mutu layanan klinis keselamatan pasien
dan keselamatan pasien

3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk Kepala Puskesmas, Tindak lanjut

perubahan standar/prosedur pelayanan. Penanggungjawab perbaikan dan
layanan klinis, perubahan SOP
Penanggungjawab
mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
4. Dilakukan pendokumentasian terhadap
keseluruhan upaya peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien.
Dokumen
Dok. Eksternal
sebagai acuan
 BAB STANDAR KRITERIA URAIAN EP
I PENYELENGGARAAN PELAYANAN PUSKESMAS (PPP)
1.1 Perencanaan sesuai kebutuhan masyarakat
1.1.1 Ketersediaan Pelayanan Puskesmas sesuai prioritas kebutuhan masyarakat 6
1.1.2 Perencanaan Puskesmas berdasarkan hasil analisis kebutuhan masyarakat (community health analysis),
3
keterlibatan aktif masyarakat melalui SMD & MMD
1.1.3 Inovasi peluang pengembangan berdasarkan kebutuhan prioritas 3
1.1.4 Disusun perencanaan lima tahunan/perencanaan strategi bisnis (BLUD) 5
1.1.5 Perencanaan Operasional yang terintegrasi (RUK & RPK) (RBA & RPK, untuk BLUD) 4
1.2 Akses dan Pelaksanaan Kegiatan Puskesmas:
1.2.1 Akses terhadap Informasi ttg ketersediaan pelayanan 2
1.2.2 Akses terhdap pelayanan 2
1.2.3 Penjadwalan kegiatan yang disepakati bersama 6
1.2.4 Mekanisme kerja, komunikasi dan koordinasi dalam memberikan pelayanan 3
1.2.5 Upaya mengatasi jika terjadi permasalahan dalam pelayanan 11
1.2.6 Keluhan dan umpan balik terhadap keluhan 4
1.3 Evaluasi Kinerja Puskesmas
1.3.1 Penilaian kinerja 5
1.3.2 Evaluasi meliputi pengumpulan data dan analisis terhadap indikator kinerja Puskesmas 5

II KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)

2.1 PERSYARATAN PUSKESMAS
2.1.1 Persyaratan Lokasi 4
2.1.2 Persyaratan Bangunan 3
2.1.3 Persyaratan Ruangan 3
2.1.4 Persyaratan Prasarana 3
2.1.5 Persyaratan Peralatan 7
2.2 KETENAGAAN PUSKESMAS
2.2.1 Persyaratan Kepala Puskesmas 4
2.2.2 Persyaratan Tenaga medis, nakes lain, tenaga non medis 5
2.3 KEGIATAN PENGELOLAAN PUSKESMAS
Pengorganisasian
2.3.1 Struktur Organisasi 3
2.3.2 Tugas, peran dan tanggungjawab 3
2.3.3 Evaluasi Struktur Organisasi 2
2.3.4 Standar Kompetensi Pengelola 6
2.3.5 Orientasi Karyawan Baru 3
Pengelolaan Puskesmas
2.3.6 Visi. misi, tujuan, tata nilai 4
2.3.7 Arah strategi 4
2.3.8 Fasilitasi pembagunan berwawasan kesehatan 3
2.3.9 Akuntabilitas pengelola pkm 3
2.3.10 Hubungan kerja dg pihak terkait 4
2.3.11 Pedoman & prosedur penyelenggaraan pusk 5
2.3.12 Komunikasi internal 5
2.3.13 Lingkungan kerja 3
2.3.14 Penilaian kinerja 5
Pengelolaan Keuangan
2.3.15 Profesionalisme 6
2.3.16 Aturan keuangan yg berlaku 5
Pengelolaan Data dan Informasi
2.3.17 Data dan Informasi 5
2.4 HAK DAN KEWAJIBAN PENGGUNA PUSKESMAS
2.4.1 Hak dan kewajiban 3
2.4.2 Aturan internal 2
2.5 KONTRAK PIHAK KETIGA 3
2.5.1 Dokumen kontak 3
2.5.2 Evaluasi pihak ketiga
2.6 PEMELIHARAAN SARPRAS
2.6.1 10

III PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP)

3.1 Perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas
Penanggung jawab manajemen mutu harus ditetapkan dengan kejelasan tugas tanggung jawab dan
3.1.1 5
wewenang
Pedoman peningkatan mutu dan kinerja
3.1.2 Perencanaan perbaikan mutu dan kinerja 4
3.1.3 Peran pimpinan dan seluruh karyawan dalam peningkatan mutu dan kinerja 3
3.1.4 Evaluasi perbaikan kinerja melalui audit internal 5
3.1.5 Pemberdayaan pengguna dalam perbaikan mutu dan kinerja 3
3.1.6 Perbaikan mutu dan kinerja yang berkesinambungan berdasarkan penilaian mutu dan kinerja 5
Pengukuran mutu dan kinerja dengan indicator yang jelas
3.1.7 Kajibanding jika dimungkinkan 7
IV UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT YANG BERORIENTASI SASARAN (UKMBS)
4.1 Kebutuhan akan Upaya Puskesmas dianalisis. (Perencanaan Keg Upaya Puskesmas)
Kegiatan dalam setiap Upaya Puskesmas disusun berdasar analisis kebutuhan dan harapan masyarakat
4.1.1
dituangkan dalam perencanaan Upaya
Pembahasan konsultatif dengan masyarakat dan sasaran, upaya untuk memperoleh umpan balik dari
4.1.2
masyarakat/sasaran
4.1.3 Peluang inovatif upaya puskesmas
4.2 Akses masyarakat dan sasaran terhadap Upaya Puskesmas
4.2.1 Akses masyarakat, lintas program, lintas sector terhadap informasi: jadual kegiatan
4.2.2 Kesepakatan penjadualan
4.2.3 Akses masyarakat/sasaran terhadap kegiatan Upaya Puskesmas
4.2.4
 4.2.5
4.2.6
4.3
4.3.1
V
5.1
5.1.1
5.1.2
5.1.3
5.1.4
5.1.5
5.1.6
5.2
5.2.1
5.2.2
5.2.3
5.3
5.3.1
5.3.2
5.3.3
5.4
5.4.1
5.4.2.
5.5
5.5.1
5.5.2
5.5.3
5.6
5.6.1
5.6.2
5.6.3
5.7
5.7.1
5.7.2

VI SASARAN KINERJA UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

6.1
6.1.1
6.1.2
6.1.3
6.1.4
6.1.5
6.1.6

VII LAYANAN KLINIS YANG BERORIENTASI PASIEN (LKBP)

7.1
7.1.1
7.1.2
7.1.3
7.1.4
7.1.5
7.2
7.2.1
7.2.2
7.2.3
7.3
7.3.1
7.3.2
7.4
7.4.1
7.4.2
7.4.3
7.4.4
7.5
7.5.1
7.5.2
7.5.3
7.5.4
7.6
7.6.1
7.6.2
7.6.3
7.6.4
7.6.5
7.6.6
7.6.7
7.7
7.7.1
7.7.2
7.8
7.8.1
7.9
7.9.1
7.9.2
 7.9.3
7.10
7.10.1
7.10.2
7.10.3

VIII MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS (MPLK)

8.1
8.2
8.3
8.4
8.5
8.6
8.7

IX PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

9.1
9.2
9.3
9.4