Laporan Kasus

SKIZOFRENIA PARANOID

OLEH
Krestina M Tuhalauruw
070 111 138

Pembimbing

Prof. DR. B. H. R. Kairupan, MSc, SpKJ (K)

BAGIAN/SMF ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SAM RATULANGI
MANADO
2013

LAPORAN KASUS

1
 SKIZOFRENIA PARANOID (F20.0)

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. R.M
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/ tanggal lahir : Makasar, 13 mei 1980
Umur : 33 tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum menikah
Pendidikan : Sekolah dasar
Pekerjaan : Pegawai toko
Alamat : Desa Bilalang 4 kecamatan Pasi dusun 3

Datang ke poliklinik RS Ratumbuisang pada tanggal 30 Juni 2012

LAPORAN PSIKIATRIK
I. RIWAYAT PENYAKIT
A. Keluhan Utama
Mengamuk

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Keluhan dan Gejala
Dialami 4 hari yang sebelum pasien dibawa ke Rumah sakit. Pasien dibawa ke
rumah sakit akibat mengamuk di rumahnya . Ketika mengamuk, pasien merusak barang-
barang disekitarnya,bahkan melakukan kekerasan terhadap anak dan ibunya. Hal ini dialami
pasien secara berulang dan lebih dari 5 bulan berturut-turut. Dalam 1 minggu pasien dapat
mengalami hal seperti ini sampai bebeberapa kali. Pasien suka tertawa sendiri, kadang-
kadang melamun dan menarik diri dari lingkungan sekitar, bahkan didalam keluarganya,
pasien lebih sering menyendiri dibandingkan dengan berinteraksi dengan saudara-
saudaranya. Hal ini mulai di alami pasien sejak 7 tahun yang lalu. Ketika pasien menyendiri,
pasien sering mendengar suara lelaki yang memberikan perintah kepada pasien dengan kata
yang selalu sama yakni pergi dari sini.
2
 Hendaya / disfungsi
o Hendaya sosial : (+)
o Hendaya pekerjaan : (+)
o Hendaya dalam penggunaan waktu senggang : (+)

Faktor stressor psikososial : Tidak diakui oleh pria yang menghamili pasien.

Hubungan gangguan, sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis sebelumnya :
Tidak ada

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

Trauma (-)
Infeksi (-)
Kejang (-)
Merokok (+)
Alkohol (+)
Obat-obatan (-)

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien lahir di makassar, 13 mei 1980 lahir spontan, cukup bulan, ibu pasien melahirkan
dirumah dan dibantu oleh dukun.
Riwayat Masa Kanak-Kanak Awal (usia 1-2 tahun)
Pasien mendapat ASI. Pertumbuhan dan perkembangan baik seperti anak sebayanya.
Pasien tinggal bersama kedua orang tuanya di
Riwayat Masa Kanak Pertengahan (4-11 tahun)
Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya. Pertumbuhan dan perkembangan baik. Pasien
masuk SD 3 Bolmong pada umur 6 tahun, prestasi disekolah rata-rata.
Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja (12-18 tahun)

3
 Pasien tidak menamatkan Sekolah dasar saat mau naik di bangku kelas 5 SD dan menurut
pasien itu diakibatkan oleh karena ketidakmauan pasien untuk melanjutkan sekolah.
Ketika ditanyakan mengenai hubungan pasien dengan teman-teman sebayanya ketika
bersekolah, dikatakan oleh pasien bahwa hubungan sosial pasien dengan teman-teman
sebayanya ketika duduk dibangku sekolah dasar sangat tidak menyenangkan, itu juga
merupakan salah satu alasan untuk pasien tidak melanjutkan sekolah.
Riwayat Masa Dewasa
Riwayat pendidikan
Pasien Terakhir ada di bangku pendidikan saat SD kelas 4 ( pasien tidak mau unutk
melanjutkan sekolahnya)
Riwayat pekerjaan
Tahun 2003 pasien diterima bekerja sebagai pekerja di salah toko di manado.
Hubungan sosial dengan teman kerjanya baik. Pasien bekerja di toko tersebut kurang
lebih 3 tahun, setelah itu pasien berhenti dari pekerjaannya.
Riwayat Pernikahan
Pasien belum menikah tetapi telah mempunyai 1 orang anak perempuan berusia 13
tahun. Anak pasien di rawat oleh pasien dan keluarganya.

E. Riwayat Kehidupan Keluarga

Pasien anak ke 7 dari 8 bersaudara (,,,,,,,)
Hubungan dengan orang tua dan saudara-saudarinya baik
Riwayat keluarga dengan penyakit yang sama tidak ada.

F. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya

Pasien merasa dirinya sakit.

II. AUTOANAMNESIS
DM : Selamat siang bu
P : siang dokter.
DM : Perkenalkan saya krestina , dokter muda yang bertugas disini. Kalau boleh
tau siapa nama ibu?
P : Nama saya R.M dok
DM : ibu datang kesini diantar oleh siapa?

4
P : Saya diantar sama ibu saya serta saudara perempuan saya.
DM : Berapa umur ibu sekarang?
P : 33 tahun,dok.
DM : Apa pekerjaan ibu sehari-hari?
P : tidak bekerja dok, tapi dulu saya sempat bekerja di toko cherish dok,tapi
sekarang sudah tidak dok.
DM : apa yang membuat ibu tidak mau melanjutkan pekerjaan ibu di toko tersebut?
Apa ada teman sekerja ibu yang membuat ibu merasa tidak betah, atau
mungkin bos ibu yang membuat ibu tidak betah ? atau ada hal lain yang
mendasari ibu untuk tidak bekerja lagi ditempat itu?
P : Saya cape dok. Bos serta teman-teman sekerja yang lain sangat baik terhadap
saya.
DM : Apa ibu kurang istirahat setelah pulang dari tempat kerja ibu?
P : iah dokter.
DM : berapa lama waktu yang ibu pakai untuk tidur dalam sehari?
P : saya tidak tau dok.
DM : ibu tau dimana ibu sekarang?
P : Di rumah sakit jiwa ratumbuisang, dok.
DM : apakah ibu tau alasan ibu dibawa kesini?
P : ia dok, saya tau
DM : kalau begitu apa alasan ibu di antar kesini?
P : karena saya mengamuk dan memukuli ibu serta anak saya dok.
DM : apakah ada alasan khusus yang membuat ibu melakukan hal seperti itu?
P : saya juga tidak tau dokter. Kadang-kadang dengan tiba-tiba saya mengamuk
begitu saja, apalagi bila saya teringat pria yang menghamili saya dok,itu
membuat emosi saya lebih memuncak dok.
DM : selain mengamuk, apakah ada hal lain yang menurut ibu aneh, yang sering
ibu dengar, atau mungkin pernakah ibu melihat sesuatu yang aneh disekitar
ibu, seperti hantu mungkin???
P : ia dokter.
DM : yang ibu maksudkan ia disini apa? Ibu pernah mendengar atau melihat
sesuatu yang menurut ibu itu hal yang aneh?

5
 P : ia dokter. Saya mendengar suara laki-laki yang sering memberikan perintah
kepada saya untuk pergi dari rumah saya dok.
DM : apakah sudah sering ibu mendengar suara seperti itu?
P : ia dok. Awalnya saya kira cuma suara tv atau radio dok. Tapi lama-lama
semakin sering, bahkan saya pernah menyampaikan hal ini ke ibu saya dok
saat saya dan ibu beserta keluarga lainnya sementara duduk bersama,tida-tiba
saya mendengar suara itu semakin jelas memberikan perintah untuk saya
pergi dari situ. Kemudian saya Tanya ke ibu saya apakah ibu mendengar
suara yang barusan didengar? Tapi ibu saya sampaikan bahwa dia tidak
mendengar apa-apa, begitu juga dengan saudara saya lainnya yang saat itu
bersama-sama kami.
DM : Selain suara-suara, apa ibu pernah lihat yang aneh-aneh, seperti bayangan
atau hantu, mungkin?
P : Tidak ada, dok.
DM : Kalau suatu saat ibu melihat dompet di jalan,akan ibu apakan dompet itu?
P : Saya bawa ke kantor polisi, dok. Saya ini orang jujur dok.
DM : apakah ibu masih ingat nama saya?.
P : masih dokter,Dokter namanya dokter Krestina bukan?
DM : Iya, betul bu. Kalau begitu, saya sudah selesai memberkan pertanyaan ke ibu.
Terima kasih atas waktunya, bu.
P : Sama-sama, dok.

III.STATUS MENTAL
A. Deskripsi umum
1. Penampilan : Tampak seorang perempuan wajah sesuai umur, penampilan sangat
santai, memakai celana pendek dan baju berwarna putih, postur tubuh Gemuk.
2. Kesadaran : Baik
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Saat di autoanamnesis, pasien duduk tenang
4. Pembicaraan : agak lambat, intonasi biasa
5. Sikap terhadap pemeriksaan : Kooperatif

B. Keadaan afektif (mood), perasaan, dan empati, perhatian

1. Mood : terlihat senang

6
 2. Afek : sesuai (appropriate)
3. Empati : tidak dapat diraba rasakan

C. Fungsi intelektual (kognitif)

1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : Sesuai dengan tingkat
pendidikan
2. Daya konsentrasi : Baik
3. Orientasi (waktu, tempat dan orang)
Waktu : baik
Orang : baik
Tempat : baik
4. Daya ingat
Jangka panjang : baik
Jangka pendek : baik
Segera : baik
5. Pikiran abstrak : Baik
6. Bakat kreatif : Tidak ada
7. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik

D. Gangguan persepsi
1. Halusinasi : Halusinasi auditorik (+), pasien sering mendengar suara-suara
yang memberikan perintah kepadanya
2. Ilusi : Tidak ada
3. Depersonalisasi : Tidak ada
4. Derealisasi : Tidak ada

E. Proses berfikir
1. Arus pikiran
a. Produktivitas : Cukup
b. Kontiniuitas : Relevan, koheren
c. Hendaya berbahasa : Tidak ada
2. Isi pikiran
a. Preokupasi : tidak ada

7
 b. Gangguan isi pikiran : Tidak ada
c. Waham : tidak ada
F. Pengendalian impuls : terganggu

G. Daya nilai
1. Norma sosial : Baik
2. Uji daya nilai : Baik
3. Penilaian realitas : Baik

H. Tilikan (insight) : Derajat I

I. Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

Status Internus :
Tekanan darah : 120/80 mmHg Nadi : 92 x/menit
Suhu : 36,8 C Pernapasan : 20 x/menit
Kepala : Tidak ada kelainan

Mata : Konjungtiva tidak anemis

Hidung : Tidak ditemukan kelainan

Telinga : Tidak ditemukan kelaina

Paru-paru :

Inspeksi : simetris kiri dan kanan

Palpasi : Fremitus kiri dan kanan

Perkusi : Sonor

Auskultasi :Vesikuler N, ronkhi (-), Whezzing (-)

8
 Jantung :

Inspeksi : Ictus tidak terlihat

Auskultasi : bunyi jantung murni , irama teratur, bising (-)

Abdomen :

Inspeksi : tidak tampak membuncit

Palpasi : hepar dan lien tidak teraba

Perkusi : timpani

Auskultasi : bising usus (+), normal

Status Neurologis

GCS : E4M6V5

Nn. Cranialis : Pupil bulat isokor 3 mm/3mm, RCL +/+ , RCTL +/+ normal

Nn.cranialis lain: Dalambatas normal

Motorik :

P N N K 5 5 T N N
N N 5 5 N N
RF BR N N KPR N N RP - -
TR N N APR N N - -

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang perempuan usia 33 tahun datang ke poliklinik jiwa RS ratumbuisyang,
dengan keluhan mengamuk. Pasien mengamuk di rumahnya. Ketika mengamuk, pasien
merusak barang-barang disekitarnya, marah-marah, bahkan pasien lalu memukuli anak
seta ibunya. Pasien suka tertawa sendiri, kadang-kadang melamun dan menarik diri., yang
dialami kurang lebih sekitar 4 hari sebelum pasien diantar ke rumah sakit. Sejak 7 tahun
yang lalu pasien sering merasa mendengar suara-suara aneh.
Pada pemeriksaan status mental tampak seorang perempuan wajah sesuai umur,
penampilan santai, memakai celana pendek dengan kaos putih, postur tubuh gemuk .
9
 Kesadaran baik, prilaku dan aktifitas psikomotor tenang. Pembicaraan lambat, dengan
intonasi biasa. Mood terlihat senang, afek appropriate, empati tidak dapat dirabarasakan.
Daya konsentrasi baik, orientasi dan daya ingat segera, jangka pendek, dan jangka
panjang baik. Fungsi intelektual baik, gangguan isi pikir tidak ada, Produktivitas cukup,
kontinuitas relevan dan koheren, pengendalian impuls baik. Tilikan derajat 1 dan
keseluruhan yang diutarakan pasien dapat dipercaya.

VI. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I :
Berdasarkan autoanamnesa, didapatkan gejala klinis yang bermakna, berupa,
mengamuk di rumahnya. Ketika mengamuk, pasien merusak barang-barang
disekitarnya, marah-marah, bahkan 4 hari yang lalu memukuli anak serta ibunya.
Pasien suka tertawa sendiri, kadang-kadang melamun dan menarik diri. Keadaan ini
menimbulkan distress (penderitaan) bagi pasien dan terdapat disability (hendaya)
dalam social. Sehingga pasien disimpulkan mengalami gangguan jiwa.
Pada pemeriksaan status internus dan neurologis tidak ditemukan kelainan
sehingga gangguan mental organik dapat disingkirkan, sehingga pasien didiagnosis
sebagai Gangguan jiwa psikotik Non organik.
Pada pasien dtemukan adanya gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik
yaitu suara-suara yang memberikan perintah pada pasien untuk pergi dari rumahnya.
Sehingga berdasarkan PPDGJ III di diagnosis sebagai Skizofrenia (F.20) . disamping
itu ditemukan adanya halusinasi auditorik yang menonjol sehingga berdasarkan
PPDGJ-III di diagnosis sebagai Skizofrenia Paranoid (F.20.0)
Aksis II :
Pasien memiliki ciri kepribadian yang tidak khas.
Aksis III :
Tidak diketahui
Aksis IV :
Tidak jelas
Aksis V :
GAF scale pasien saat ini adalah 70-61 berupa beberapa gejala ringan dan
menetap, disabilititas ringan dalam fungsi secara umum masih baik.

10
VII. DAFTAR PROBLEM
Organobiologik : tidak ditemukan kelainan keadaan medis umum, namun diduga
ketidak seimbangan neurotransmitter, sehingga pasien
memerlukan psikofarmakologi.
Psikologik : tidak ditemukan hendaya dalam menilai realita.
Sosiologik : adanya hendaya sosial sehingga membutuhkan sosioterapi.

VIII. PROGNOSIS
Buruk
Faktor pendukung :
o Gejala positif yang menonjol
o Tipe skozofrenia paranoid
Faktor penghambat:
o Relaps
o Perjalanan penyakit yang kronis
o Belum menikah
o Dukungan oleh keluarga kurang

IX. PEMBAHASAN / TINJAUAN PUSTAKA

Berdasarkan PPDGJ III untuk mendiagnosis skizofrenia (F.20) maka harus
memenuhi kriteria umum skizofrenia dari kriteria satu gejala ( salah satu dari 4 gejala
yang sangat jelas) yaitu berupa : Though, delusion, halusinasi auditorik , dan waham.
Serta kriteria dua gejala ( paling sedikit 2 dari 4 gejala di bawah ini yang harus ada
secara jelas)
1. Halusinasi / waham harus menonjol
2. Arus pikiran yang terputus
3. Perilaku katatonik
4. Gejala-gejala negatif ( gangguan afek)

Dimana gejala tersebut telah berlangsung selama lebih dari 1 bulan.

Pada pasien ini ditemukan gejala-gejala seperti halusinasi auditorik yang berupa
suara-suara yang memberikan perintah kepada pasien untuk pergi dari rumah.
Dimana gejala tersebut telah memenuhi kriteria umum skizofrenia dari kriteria satu
11
 gejala (salah satu dari 4 gejala yang sangat jelas), sehingga di diagnosis skizofrenia
(f.20). sedangkan untuk mendiagnosis skizofrenia paranoid menurut PPDGJ III yaitu
harus memenuhi kriteria umum diagnosis Skizofrenia. Dan sebagai tambahan :
Halusinasi dan atau waham harus menonjol.
a. Suara-suara yang memberikan perintah kepada pasien untuk pergi dari
rumahnya atau halusinasi auditorik
b. Halusinasi pembauan dan pengecapan rasa, atau bersifat seksual atau lain lain
perasaan tubuh , halusinasi visual mungkin ada tapi jarang menonjol.
c. Waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham dikendalikan (delusion
of control) dipengaruhi (delusion of influence) atau passivity dan keyakinan
dikejar yang beraneka ragam.
Pada pasien ini ditemukan adanya Halusinasi auditorik yang menonjol sehingga
diarahkan pada Skizofrenia Paranoid (F.20.0).
Untuk terapi psikofarmaka diberikan haloperidol . haloperidol termasuk dalam obat
anti-psikosis tipikal, dimana mekanisme kerja dari obat ini adalah memblokade Dopamin
pada reseptor pasca sinaptik neuron di otak, khususnya di sistim limbic dan sistim ekstra
pyramidal, sehingga efektif untuk mengatasi gejala-gejala positif. Dalam kasus ini ditemukan
gejala gejala positif yang menonjol yaitu gangguan persepsi (halusinasi). Haloperidol
memiliki efek sedative lemah digunakan untuk sindrom psikosis dengan gejala positif dan
biasa digunakan pada pasien skizofrenia dalam terapi jangka panjang.

Episode yang sekarang menunjukkan gejala-gejala manic, hipomanik, dan depresif yang
tercampur atau bergantian dengan cepat (gejala mania/hipomania dan depresi sama-sama
mencolok selama masa terbesar dari episode penyakit yang sekarang, dan telah berlangsung
sekurang-kurangnya 2 minggu), dan
(a) Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manic, atau campuran di
masa lampau
Pada pasien ini diberikan terapi psikofarmaka berupa obat antipsikotik generasi I
golongan Butyrophenone yaitu Haloperidol, dengan mempertimbangkan efektivitasnya
yang tinggi dan obat ini digunakan untuk mengatasi sindrom psikosis dengan gejala
positif yang dominan. Pada pasien ini gejala positif berupa halusinasi auditorik.
Psikoterapi yang dapat diberikan pada pasien ini yaitu psikoterapi suportif dan
sosioterapi. Psioterapi suportif bertujuan untuk memberikan dukungan terhadap ego agar

12
 dapat menghadapi stressor yang ada. Dapat pula diberikan terapi relaksasi bila timbul
perasaan cemas pada pasien.
Ada beberapa faktor pendukung dan faktor penghambat dalam menilai prognosis
dari pasien ini dan berdasarkan faktor yang ditemukan maka prognosis pasien ini adalah
dubia.

X. RENCANA TERAPI
a. Farmakoterapi :
Haloperidol 1,5 mg 3x1 tab
b. Psikoterapi supporitf
Ventilasi : memberikan kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan
perasaan dan keluhannya sehingga pasien merasa lega.
Konseling : memberikan penjelasan kepada pasien sehingga dapat membantu
pasien dalam memahami penyakit dan cara mengatasinya
c. Sosioterapi
Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang disekitar tentang penyakitpasien
sehingga dapat memberikan dukungan moral dan menciptakan lingkungan yang
kondusif sehingga dapat membantu proses penyembuhan.

XI. FOLLOW UP
Membantu keadaan umum pasien dan perkembangan penyakitnya serta efektivitas
pengobatan dan efek samping dan obat yang perlu diperhatikan.

13