TARGET YANG DICAPAI UNTUK PEMBUATAN SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. PEJABAT PENILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Nama DR.dr. Zafrullah Khany Jasa, Sp.AN, KNA Nama Amna
NIP 1970 1222 2001 08 1 001 NIP 1967 0402 1988 03 2 010
Pangkat/Gol.Ruang Penata / III C Pangkat / Gol. Ruang Penata Tk. I / III D
Jabatan Kepala Instalasi Transfusi Darah Jabatan Staf Instalasi Transfusi Darah
Unit Kerja RSUD dr. Zainoel Abidin Banda Aceh Unit Kerja RSUD dr. Zainoel Abidin Banda Aceh
VOLUME KEGIATAN, TAHUN 2014
NO IV. KEGIATAN TUGAS JABATAN JLH KUANT/OUTPUT
JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOP DES
A. Pelayanan Laboratorium Kesehatan sesuai jenjang jabatan
1 Menyusun Rencana Kegiatan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 10
2 Mempersiapkan Pasien secara sederhana 297 263 302 275 292 281 286 277 280 312 295 303 3463 10
3 Menerima spesimen / sampel 164 129 157 146 189 158 183 167 172 203 178 211 2057 10
4 Mengambil spesimen / sampel dengan tindakan sederhana 297 263 302 275 292 281 286 277 280 312 295 303 3463 10
5 Mempersiapkan penerimaan spesimen / sampel rujukan 124 89 117 106 149 118 143 127 132 163 138 171 1577 1
6 Mempersiapkan peralatan untuk pemeriksaan spesimen / sampel secara sederhana 297 263 302 275 292 281 286 277 280 312 295 303 3463 10
7 Mempersiapkan spesimen / sampel secara sederhana 242 208 247 220 237 226 231 222 225 257 240 248 2803 10
8 Melakukan pemeriksaan sediaan sederhana secara mikroskopik 112 78 117 90 107 96 101 92 95 127 110 118 1243 1
9 Melakukan pemeriksaan dengan metode cepat 79 44 72 61 104 73 98 82 87 118 93 126 1037 10
10 Melakukan pemeriksaan secara aglutinasi kualitatif / setara 64 29 57 46 89 58 83 67 72 103 78 111 857 10
11 Menghitung hasil pemeriksaan manual 122 88 127 100 117 106 111 102 105 137 120 128 1363 10
12 Melakukan pencatatan hasil pemeriksaan umum 297 263 302 275 292 281 286 277 280 312 295 303 3463 10
13 Memusnahkan sisa spesimen / sampel dan bahan penunjang 67 33 72 45 62 51 56 47 50 82 65 73 703 1
14 Membuat reagen / bahan biologis secara sederhana 52 18 57 30 47 36 41 32 35 67 50 58 523 1
B. Pelayanan Laboratorium Kesehatan satu tingkat di bawah jenjang jabatan
1 Mempersiapkan peralatan dan bahan penunjang untuk pengambilan spesimen / sampel di laboratorium 124 89 117 106 149 118 143 127 132 163 138 171 1577 10
2 Mempersiapkan bahan penunjang untuk pemeriksaan spesimen / sampel secara sederhana 242 208 247 220 237 226 231 222 225 257 240 248 2803 10
3 Melakukan penanganan dan pengolahan spesimen / sampel secara sederhana 192 158 197 170 187 176 181 172 175 207 190 198 2203 10
4 Memelihara peralatan laboratorium 12 20 15 23 22 23 19 22 22 19 20 10 227 10
5 Melakukan sterilisasi dan desinfeksi 192 158 197 170 187 176 181 172 175 207 190 198 2203 1
Mempersiapkan peralatan dan bahan penunjang untuk pembuatan media / reagen / bahan
6 biologis
124 89 117 106 149 118 143 127 132 163 138 171 1577 10
 TARGET YANG DICAPAI UNTUK PEMBUATAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. PEJABAT PENILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Nama DR.dr. Zafrullah Khany Jasa, Sp.AN, KNA Nama Amna
NIP 1970 1222 2001 08 1 001 NIP 1967 0402 1988 03 2 010
Pangkat/Gol.Ruang Penata / III C Pangkat / Gol. Ruang Penata Tk. I / III D
Jabatan Kepala Instalasi Transfusi Darah Jabatan Staf Instalasi Transfusi Darah
Unit Kerja RSUD dr. Zainoel Abidin Banda Aceh Unit Kerja RSUD dr. Zainoel Abidin Banda Aceh
VOLUME KEGIATAN, TAHUN 2014
NO IV. KEGIATAN TUGAS JABATAN JLH KUANT/OUTPUT
JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOP DES
3101 2491 3122 2740 3201 2884 3090 2889 2955 3522 3169 3453

Banda Aceh, 1 Januari 2015

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

DR.dr. Zafrullah Khany Jasa, Sp.AN, KNA Amna

1970 1222 2001 08 1 001 1967 0402 1988 03 2 010
KUANT/OUTPUT AK % JLH AK

Rencana 0.007 100 0.008

Pasien 0.003 100 1.039
Spesimen/sampel 0.003 100 0.617
Spesimen/sampel 0.004 100 1.385
Spesimen/sampel 0.001 100 1.577
Persiapan 0.007 100 2.424
Spesimen/sampel 0.003 100 0.841
Sediaan 0.001 100 1.243
Spesimen/sampel 0.003 100 0.311
Pemeriksaan 0.007 100 0.600
Hasil Perhitungan 0.003 100 0.409
Hasil Pemeriksaan 0.002 100 0.693
Laporan 0.001 100 0.703
Kali Pembuatan 0.002 100 1.046

Persiapan 0.005 100 0.789

Persiapan 0.005 100 1.402
Spesimen/sampel 0.005 100 1.102
Kali 0.008 100 0.182
Kali Perlakuan 0.001 100 2.203
Persiapan 0.008 100 1.262
 KUANT/OUTPUT AK % JLH AK

19.834

Januari 2015
ipil Yang Dinilai

na
88 03 2 010
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. PEJABAT PENILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Nama Dr. dr. Zafrullah Khany Jasa, Sp.AN, KNA Nama Amna
NIP 1970 1222 2001 08 1 001 NIP 1967 0402 1988 03 2 010
Pangkat/Gol.Ruang Penata / III c Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk. I / III D
Jabatan Kepala Instalasi Transfusi Darah Jabatan Staf Instalasi Transfusi Darah
Unit Kerja RSUD dr. Zainoel Abidin Banda Aceh Unit Kerja RSUD dr. Zainoel Abidin Banda Aceh
TARGET
NO IV. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
A. Pelayanan Laboratorium Kesehatan sesuai jenjang jabatan
1 Menyusun Rencana Kegiatan 0.007 0.008 12 10 Rencana 100% 12 Bulan
2 Mempersiapkan Pasien secara sederhana 0.003 1.039 3463 10 Pasien 100% 12 Bulan
3 Menerima spesimen / sampel 0.003 0.617 2057 10 Spesimen/sampel 100% 12 Bulan
4 Mengambil spesimen / sampel dengan tindakan sederhana 0.004 1.385 3463 10 Spesimen/sampel 100% 12 Bulan
5 Mempersiapkan penerimaan spesimen / sampel rujukan 0.001 1.577 1577 1 Spesimen/sampel 100% 12 Bulan
6 Mempersiapkan peralatan untuk pemeriksaan spesimen / sampel secara sederhana 0.007 2.424 3463 10 Persiapan 100% 12 Bulan
7 Mempersiapkan spesimen / sampel secara sederhana 0.003 0.841 2803 10 Spesimen/sampel 100% 12 Bulan
8 Melakukan pemeriksaan sediaan sederhana secara mikroskopik 0.001 1.243 1243 1 Sediaan 100% 12 Bulan
9 Melakukan pemeriksaan dengan metode cepat 0.003 0.311 1037 10 Spesimen/sampel 100% 12 Bulan
10 Melakukan pemeriksaan secara aglutinasi kualitatif / setara 0.007 0.600 857 10 Pemeriksaan 100% 12 Bulan
11 Menghitung hasil pemeriksaan manual 0.003 0.409 1363 10 Hasil Perhitungan 100% 12 Bulan
12 Melakukan pencatatan hasil pemeriksaan umum 0.002 0.693 3463 10 Hasil Pemeriksaan 100% 12 Bulan
13 Memusnahkan sisa spesimen / sampel dan bahan penunjang 0.001 0.703 703 1 Laporan 100% 12 Bulan
14 Membuat reagen / bahan biologis secara sederhana 0.002 1.046 523 1 Kali Pembuatan 100% 12 Bulan
B. Pelayanan Laboratorium Kesehatan satu tingkat di bawah jenjang jabatan
1 0.005
Mempersiapkan peralatan dan bahan penunjang untuk pengambilan spesimen / sampel di laboratorium 0.789 1577 10 Persiapan 100% 12 Bulan
2 Mempersiapkan bahan penunjang untuk pemeriksaan spesimen / sampel secara sederhana 0.005 1.402 2803 10 Persiapan 100% 12 Bulan
3 Melakukan penanganan dan pengolahan spesimen / sampel secara sederhana 0.005 1.102 2203 10 Spesimen/sampel 100% 12 Bulan
4 Memelihara peralatan laboratorium 0.008 0.182 227 10 Kali 100% 12 Bulan
5 Melakukan sterilisasi dan desinfeksi 0.001 2.203 2203 1 Kali Perlakuan 100% 12 Bulan
6 Mempersiapkan peralatan dan bahan penunjang untuk pembuatan media / reagen / bahan biologi 0.008 1.262 1577 10 Persiapan 100% 12 Bulan
19.834 -

Banda Aceh, 5 Januari 2015

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. PEJABAT PENILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Nama Dr. dr. Zafrullah Khany Jasa, Sp.AN, KNA Nama Amna
NIP 1970 1222 2001 08 1 001 NIP 1967 0402 1988 03 2 010
Pangkat/Gol.Ruang Penata / III c Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk. I / III D
Jabatan Kepala Instalasi Transfusi Darah Jabatan Staf Instalasi Transfusi Darah
Unit Kerja RSUD dr. Zainoel Abidin Banda Aceh Unit Kerja RSUD dr. Zainoel Abidin Banda Aceh
TARGET
NO IV. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

Dr. dr. Zafrullah Khany Jasa, Sp.AN, KNA Amna

1970 1222 2001 08 1 001 1967 0402 1988 03 2 010
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian : 1 Januari s/d 31 Desember 2014

TARGET REALISA
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/Output
1 2 3 4 5 6 7 8 9

A Pelayanan Laboratorium Kesehatan sesuai jenjang jabatan

1 Menyusun Rencana Kegiatan 0.008 12 10 Rencana 100% 12 Bulan 0.008 12 10 Rencana

2 Mempersiapkan Pasien secara sederhana 1.039 3463 10 Pasien 100% 12 Bulan 1.039 3463 10 Pasien

3 Menerima spesimen / sampel 0.617 2057 10 Spesimen/sampel 100% 12 Bulan 0.617 2057 10 Spesimen/sampel

4 Mengambil spesimen / sampel dengan tindakan sederhana 1.385 3463 10 Spesimen/sampel 100% 12 Bulan 1.385 3463 10 Spesimen/sampel

5 Mempersiapkan penerimaan spesimen / sampel rujukan 1.577 1577 1 Spesimen/sampel 100% 12 Bulan 1.577 1577 1 Spesimen/sampel

6 Mempersiapkan peralatan untuk pemeriksaan spesimen / sampel secara sederhana 2.424 3463 10 Persiapan 100% 12 Bulan 2.424 3463 10 Persiapan

7 Mempersiapkan spesimen / sampel secara sederhana 0.841 2803 10 Spesimen/sampel 100% 12 Bulan 0.841 2803 10 Spesimen/sampel

8 Melakukan pemeriksaan sediaan sederhana secara mikroskopik 1.243 1243 1 Sediaan 100% 12 Bulan 1.243 1243 1 Sediaan

9 Melakukan pemeriksaan dengan metode cepat 0.311 1037 10 Spesimen/sampel 100% 12 Bulan 0.311 1037 10 Spesimen/sampel

10 Melakukan pemeriksaan secara aglutinasi kualitatif / setara 0.600 857 10 Pemeriksaan 100% 12 Bulan 0.600 857 10 Pemeriksaan

11 Menghitung hasil pemeriksaan manual 0.409 1363 10 Hasil Perhitungan 100% 12 Bulan 0.409 1363 10 Hasil Perhitungan

12 Melakukan pencatatan hasil pemeriksaan umum 0.693 3463 10 Hasil Pemeriksaan 100% 12 Bulan 0.693 3463 10 Hasil Pemeriksaan

13 Memusnahkan sisa spesimen / sampel dan bahan penunjang 0.703 703 1 Laporan 100% 12 Bulan 0.703 703 1 Laporan

14 Membuat reagen / bahan biologis secara sederhana 1.046 523 1 Kali Pembuatan 100% 12 Bulan 1.046 523 1 Kali Pembuatan

B Pelayanan Laboratorium Kesehatan satu tingkat di bawah jenjang jabatan

1 Mempersiapkan peralatan dan bahan penunjang untuk pengambilan spesimen / sampel di laboratorium 0.789 1577 10 Persiapan 100% 12 Bulan 0.789 1577 10 Persiapan
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian : 1 Januari s/d 31 Desember 2014

TARGET REALISA
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/Output
1 2 3 4 5 6 7 8 9

2 Mempersiapkan bahan penunjang untuk pemeriksaan spesimen / sampel seca1.402 2803 10 Persiapan 100% 12 Bulan 1.402 2803 10 Persiapan

3 Melakukan penanganan dan pengolahan spesimen / sampel secara sederhan 1.102 2203 10 Spesimen/sampel 100% 12 Bulan 1.102 2203 10 Spesimen/sampel

4 Memelihara peralatan laboratorium 0.182 227 10 Kali 100% 12 Bulan 0.182 227 10 Kali

5 Melakukan sterilisasi dan desinfeksi 2.203 2203 1 Kali Perlakuan 100% 12 Bulan 2.203 2203 1 Kali Perlakuan

6 Mempersiapkan peralatan dan bahan penunjang untuk pembuatan media / reag1.262 1577 10 Persiapan 100% 12 Bulan 1.262 1577 10 Persiapan

JUM LAH 19.834 19.834

Nilai Capaian SKP

Banda Aceh, 2 Ja
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai Pejabat Pe

Amna Dr. dr. Zafrullah Khany J

1967 0402 1988 03 2 010 1982 0216 2008
REALISASI NILAI CAPAIAN
PENGHITUNGAN
Kual/Mutu Waktu Biaya SKP
10 11 12 13 14

100% 12 Bulan 276.00 92.00

100% 12 Bulan 276.00 92.00

100% 12 Bulan 276.00 92.00

100% 12 Bulan 276.00 92.00

100% 12 Bulan - 276.00 92.00

100% 12 Bulan 276.00 92.00

100% 12 Bulan 276.00 92.00

100% 12 Bulan 276.00 92.00

100% 12 Bulan 276.00 92.00

100% 12 Bulan 276.00 92.00

100% 12 Bulan 276.00 92.00

100% 12 Bulan 276.00 92.00

100% 12 Bulan - 276.00 92.00

100% 12 Bulan 276.00 92.00

100% 12 Bulan 276.00 92.00

 REALISASI NILAI CAPAIAN
PENGHITUNGAN
Kual/Mutu Waktu Biaya SKP
10 11 12 13 14

100% 12 Bulan 276.00 92.00

100% 12 Bulan 276.00 92.00

100% 12 Bulan 276.00 92.00

100% 12 Bulan 276.00 92.00

100% 12 Bulan 276.00 92.00

92.00
(Sangat Baik)

Aceh, 2 Januari 2015

ejabat Penilai,

h Khany Jasa, Sp.AN, KNA

0216 2008 01 1004
 PENILAIAN PERILAKU KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian : 1 Januari s/d 31 Desember 2014

NO PERILAKU NILAI SEBUTAN

1 2 3 4

1. Orientasi Pelayanan 86.00 Baik

2. Integritas 85.00 Baik

3. Komitmen 86.00 Baik

4. Disiplin 85.00 Baik

5. Kerjasama 85.00 Baik

6. Kepemimpinan - -

7. Jumlah 427.00 -

8. Nilai Rata-rata 85.40 -

NILAI PERILAKU KERJA 34.16 -

Banda Aceh, 5 Januari 2015

 Pejabat Penilai

Dr. dr. Zafrullah Khany Jasa, Sp.AN, KNA

1970 1222 2001 08 1 001
 DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

RSUD dr. Zainoel Abidin Banda Aceh Bulan Januari s/d Desember 2014

1. YANG DINILAI
a. N a m a Amna
b. N I P 1967 0402 1988 03 2 010
c. Pangkat, golongan ruang Penata Tk. I / III D
d. Jabatan/Pekerjaan Staf Instalasi Transfusi Darah
e. Unit Organisasi RSUD dr. Zainoel Abidin Banda Aceh
2. PEJABAT PENILAI
a. N a m a Dr. dr. Zafrullah Khany Jasa, Sp.AN, KNA
b. N I P 1970 1222 2001 08 1 001
c. Pangkat, golongan ruang Penata / III c
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Instalasi Transfusi Darah
e. Unit Organisasi RSUD dr. Zainoel Abidin Banda Aceh
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a dr.Dahril,SPU
b. N I P 1966 1014 1998 03 1 001
c. Pangkat, golongan ruang Pembina Tk. I / IV B
d. Jabatan/Pekerjaan Wadir Penunjang
e. Unit Organisasi RSUD dr. Zainoel Abidin Banda Aceh
1..
4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH 4. UNSUR YANG DINILAI

a. Sasaran Kerja PNS (SKP) 92.00 x 60% 55.20 a. Sasaran Kerja PNS (SKP) 92.00 x 60%

b. 1. Orientasi Pelayanan 92.00 Sangat Baik b. Perilaku 1. Orientasi Pelayanan 92 Sangat Baik
Perilaku Kerja
Kerja
2. Integritas 77.00 Baik 2. Integritas 83 Baik

3. Komitmen 78.50 Baik 3. Komitmen 83 Baik

4. Disiplin 78.00 Baik 4. Disiplin 83 Baik

5. Kerjasama 78.00 Baik 5. Kerjasama 83 Baik

6. Kepemimpinan - 0 6. Kepemimpinan - -

7. Jumlah 403.50 - 7. Jumlah 424.00 -

8. Nilai Rata-rata 80.70 - 8. Nilai Rata-rata 84.80 -

9. Nilai Perilaku Kerja 80.70 x 40% 32.28 9. Nilai Perilaku Kerja 84.80 x 40%

87.48
NILAI PRESTASI KERJA NILAI PRESTASI KERJA
Baik

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI 5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA) SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

`
Tanggal, ..... Tanggal, .....

2. ....
 JUMLAH

52,20

34,80

87,00

Baik

`
ggal, .....

2..
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN

Tanggal, ..

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN
Tanggal, ..

3..
8. REKOMENDASI
Diusulkan KP 01 10 2015

9.

10. DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2015

PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI

Amna
1967 0402 1988 03 2 010

11.
DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2014
PEJABAT PENILAI

Dr. dr. Zafrullah Khany Jasa, Sp.AN, KNA

1970 1222 2001 08 1 001

DITERIMA TANGGAL, 7 Januari 2015

ATASAN PEJABAT PENILAI
 dr.Dahril,SPU
1966 1014 1998 03 1 001

4..