SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
)

Sehubugan dengan surat Kolegium Dokter Indonesia nomor 2/KDI/VII/2017, Perihal

penerbitan Sertifikat kompetensi periode Mei 2017, dengan langkah poin nomor 3, melakukan
pembayaran biaya penerbitan sertifikat kompetensi sebesar Rp 300.000 ke rekening KDI BNI 46
Cab Menteng, an PB IDI-KDI, no Rek 126108650 dengan berita nama dan nomor ujian.
Saya melakukan kesalahan penyetoran nominal yakni sebesar Rp 500.000 pada tanggal 25
Juli 2017 di bank BNI, sehingga berhubung dengan hal tersebut, dengan ini saya menyatakan
kelebihan Rp 200.000 di berikan kepada Sejawat saya untuk pembayaran Sertifikat Kompetensinya
dengan identitas yang bersangkutan :

Nama :

Dengan demikian saudari akan menambahkan biaya pembayaran penerbitan surat

kompetensi sebesar Rp 100.000. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan
sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya. Berikut saya lampirkan bukti pembayaran
saya. Mohon maaf atas ketidaknyamanannya.

Jakarta, 25 Juli 2017

Yang bersangkutan Yang membuat pernyataan