IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KPENDIDIKAN

1 Nama Lengkap (Tanpa Gelar) :

2 NIK :
3 Jenis Kelamin :
4 Tempat Lahir :
5 Tanggal Lahir :
6 Nama Ibu Kandung :
DATA PRIBADI
7 Alamat Rumah Jalan :
8 RT :
9 RW :
10 Nama Dusun :
11 Desa/Kelurahan :
12 Kecamatan :
13 Kode Pos :
14 Agama :
15 NPWP :
16 Nama Wajib Pajak :
17 Kewarganegaraan :
18 Status Perkawinan :
19 Nama Suami/Istri :
20 NIP Suami/Istri :
21 Pekerjaan Suami/Istri :
KEPEGAWAIAN
22 Status Kepegawaian :
23 NIP :
24 NIY/NIGK :
25 NUPTK :
26 Jenis PTK :
27 SK Pengangkatan :
28 TMT Pengangkatan :
29 Lembaga Pengangkat :
30 SK CPNS :
31 TMT CPNS :
32 TMT PNS :
33 Pangkat/Golongan :
34 Sumber Gaji :
35 Kartu Pegawai :
36 Kartu Istri (KARIS) :
37 Kartu Suami (KARSU) :
KOMPETENSI KHUSUS
38 Punya Lisensi Kepala Sekolah :
39 Keahlian Laboratorium :
40 Mampu Menangani Kebutuhan Khusus :
41 Keahlian Braile :
42 Keahlian Bahasa Isyarat :
KONTAK
43 Nomor Telepon Rumah :
44 Nomor HP :
45 email :
 46 Id Bank :
47 Nomor Rekening Bank :
48 Rekening Atas Nama :
PENUGASAN
1 Nomor Surat Tugas :
2 Tanggal Surat Tugas :
3 TMT Tugas :
4 Status Sekolah Induk :

DATA RINCI
Jenis Sertifikasi :
Nomor Sertifikat :
Tahun Sertifikasi :
Bidang Studi :
NRG :
Nomor Peserta :
RIWAYAT PENDIDIKAN
Bidang Studi :
Jenjang Pendidikan :
Gelar Akademik :
Satuan Pendidikan Formal :
Fakultas :
Kependidikan :
Tahun Masuk :
Tahun Lulus :
NIS/NISN/NIM :
Masih Studi/Kulias Semester :
Rata-rata Ujian Akhir/IPK :
KOMPETENSI
Bidang Studi :
Urutan :
ANAK
Nama Anak :
Status :
Jenjang Pendidikan :
NISN :
Jenis Kelamin :
Tempat Lahir :
Tanggal Lahir :
Tahun Masuk :
BEASISWA
Jenis Beasiswa :
Keterangan :
Tahun Mulai :
Tahun Akhir :
Masih Menerima :
BUKU YANG PERNAH DITULIS
Judul Buku :
 Tahun :
Penerbit :
ISBN :
DIKLAT
Jenis Diklat :
Nama Diklat :
No. Sertifikat Diklat :
Penyelenggara :
Tahun :
Peran :
Tingkat :
Berapa Jam :
KARYA TULIS
Judul :
Tahun Pembuatan :
Publikasi :
Keterangan :
Url Publikasi :

KESEJAHTERAAN
Jenis Kesejahteraan :
Nama :
Penyelenggara :
Dari Tahun :
Sampai Tahun :
Status :
TUNJANGAN
Jenis Tunjangan :
Nama Tunjangan :
Instansi :
SK Tunjangan :
Tanggal SK Tunjangan :
Semester :
Sumber Dana :
Dari Tahun :
Sampai Tahun :
Nominal (Rp.) :
Status :
TUGAS TAMBAHAN
Jabatan PTK :
Prasarana :
Nomor SK :
TMT Tambahan :
TST Tambahan :
INPASSING Non PNS
Cukup Jelas :
PENGHARGAAN
 Tingkat Penghargaan :
Jenis Penghargaan :
Nama :
Tahun :
Instansi :
NILAI TES
Jenis Tes :
Nama :
Penyelenggara :
Tahun :
Skor :
Nomor Peserta :
RIWAYAT GAJI BERKALA
Pangkat Golongan :
Nomor SK :
Tanggal SK :
TMT KGB :
Masa Kerja Tahun :
Masa Kerja Bulan :
Gaji Pokok :
RIWAYAT KARIR GURU
Jenjang Pendidikan :
Jenis Lembaga :
Status Kepegawaian :
Jenis PTK :
Lembaga Pengangkat :
Np. SK Kerja :
Tanggal SK Kerja :
TMT Kerja :
TST Kerja :
Tempat Kerja :
TTD SK Kerja :
Mapel Diajarkan :
RIWAYAT JABATAN PENDIDIK/TENAGA KEPENDIDIKAN
Jabatan PTK :
SK Struktural/Fungsional :
TMT Jabatan :
RIWAYAT KEPANGKATAN/GOLONGAN
Pangkat/Golongan :
Nomor SK :
Tanggal SK :
TMT Pangkat :
Masa Kerja Tahun :
Masa Kerja Bulan :
RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL
Jabatan Fungsional :
SK Jabfung :
TMT Jabatan :
 FORMULIR INPUT PTK BARU

IDENTITAS
Nama Lengkap :
Jenis Kelamin :
Tempat Lahir :
Tanggal Lahir :
NIK :
NUPTK :
Agama :
Nama Ibu Kandung :
Status Perkawinan :
DOMISILI
Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Kecamatan :
Alamat :
Desa/Kelurahan :
Provinsi :

KEPEGAWAIAN

Status Kepegawaian : PNS GTT/PTT Provinsi Tenaga Honor Sekolah

: PNS Diperbantukan GTT/PTT Kb/Kota Lainnya
: PNS Depag Guru Bantu Pusat CPNS
: GTY/PTY Kontrak Kerja WNA Guru Honor Sekolah

Jenis PTK : Guru Kelas Lainnya Pustakawan

: Guru Mapel Guru Pendamping Tukang Kebun
: Guru BK Guru Magang Penjaga Sekolah
: Guru Inklusi Guru TIK Petugas Keamanan
: Tenaga Administrasi Sekolah Laboran Pesuruh/Office Boy
Lembaga Pengangkat
: Lainnya Pemerintah Kab/Kota Komite Sekolah
: Pemerintah Pusat Ketua Yayasan
: Pemerintah Provinsi Kepala Sekolah

Sumber Gaji : Lainnya APBD Kab/Kota Lembaga Donor

: APBN Yayasan
: APBDSekolah

Lisensi Kepala Sekolah : Sudah

: Belum
PENUGASAN
Kabupaten/Kota :
Kecamatan :
Nama Sekolah :
NPSN :
Status Penugasan : Sekolah Induk
Sekolah Bukan Induk
Nomor Surat Tugas :
Tanggal Surat Tugas :
TMT Tugas :

Tambah PTK merupakan fasilitas untuk menambahkan PTK Baru dan Belum Pernah dimasukkan kedalam Data
Pokok Pendidikan di Sekolah manapun, apabila sudah pernah ditambahkan gunakan fasilitas Tarik PTK oleh
Operator Sekolah

Karanganyar, .... Agustus 2017

Kepala ........................................... Pemohon

.............................................
NIP. -- NIP/NIY : ...........................

VERIFIKATOR

Nama Tanggal TTD

BP2MK

Bidang