KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS

Nama : Melissa Trixiana Tanda Tangan

NIM : 11-2013-249 .....
Dr. Pembimbing: dr. Ngatman, Sp.B

I. Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 40 tahun
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Status pernikahan : Sudah menikah
Alamat : Sedo RT 05/RW 01, Demak
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMP
Masuk RSMR : 8 Desember 2014
No RM : 390290

II. Anamnesis
Diambil dari : Autoanamnesa dengan pasien
Tanggal : 8 Desember 2014 Jam : 15.30

Keluhan Utama : Benjolan di leher kiri.

Riwayat Penyakit Sekarang : Seorang perempuan berusia 40 tahun

datang dengan keluhan terdapat benjolan di leher yang disadari sejak 5
bulan SMRS. Benjolan awalnya berukuran seperti kelereng kemudian
 membesar menjadi sebesar telor ayam. Benjolan tidak dirasakan nyeri.
Berat badan tidak menurun, nafsu makan tidak meningkat, tidak ada
keluhan sering berdebar-debar maupun tangan gemetar. Mudah lupa, sulit
saat berkonsentrasi, gerakan menjadi lamban, pendengaran terganggu dan
penurunan kemampuan bicara hingga serak disangkal oleh pasien. Tidak
ada keluhan mual, muntah dan demam. BAK dan BAB tidak ada keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Trauma Terdahulu : tidak ada
Operasi : tidak ada
Sistem saraf : tidak ada
Sistem kardiovaskuler : tidak ada
Sistem Gastrointestinal : tidak ada
Sistem urinarius : tidak ada
Sistem genitalia : tidak ada
Sistem muskuloskeletal : tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada keluarga pasien yang

menderita penyakit serupa maupun penyakit kencing manis, darah tinggi,
asma, alergi, ataupun penyakit jantung.

Riwayat Sosial : Pasien hanyalah seorang ibu rumah

tangga berhubungan baik dengan suami dan keluarganya. Tidak ada
masalah dalam pergaulan dengan lingkungan sekitar.

III. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Compos Mentis

Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 130 / 80 mmHg
Nadi : 70 x/menit
 Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 36,3oC
SaO2 : 98%

Berat Badan : 53 kg
Tinggi badan : 156 cm

Kepala :
Inspeksi : Bentuk kepala Normocephali, distribusi rambut merata, tidak
mudah rontok, tidak ada sikatriks
Palpasi : tidak ada nyeri tekan

Mata :
Inspeksi : Pupil isokor , diameter 3mm/3mm, Konjungtiva anemis (-/-),
Sklera ikterik (-/-), Injeksi (-/-), Sekret (-/-) exopthalmus (-/-)

Telinga :
Inspeksi : Normotia, tidak terdapat secret, terdapat sedikit serumen,
membrane timpani utuh

Hidung :
Inspeksi : tidak ada cairan yang keluar dari hidung, tidak ada deviasi
septum , tidak ada secret, krusta dan polip konka nasal.
Palpasi : Tidak terdapat krepitasi, tidak ada deviasi septum

Tenggorokan :
Inspeksi : T1/T1 tenang, faring tidak hiperemis, tidak ada deviasi uvula

Leher :
Inspeksi : Tampak adanya benjolan nodular
Palpasi : Teraba pembesaran kelenjar tiroid yang berbentuk 1 nodul di
sebelah kiri dan konsistensi lunak dengan ukuran 3 cm x 2 cm x 1,5 cm,
nyeri tekan (-), tidak melekat dengan jaringan sekitarnya, mobile sewaktu
menelan, tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening
Auskultasi : Bruit (-) pada tiroid

Paru :
Inspeksi : Bentuk dada simetris
Palpasi : Nyeri tekan (-), vokal fremitus simetris
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : Suara nafas vesicular, Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)

Jantung :
Inspeksi : Ictus Cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus Cordis teraba, kuat angkat, regular
Perkusi : Tidak terjadi pembesaran jantung
Auskultasi : BJI-II regular, Murmur (-), Gallop (-)

Abdomen :
Inspeksi : Bentuk perut datar, tidak ada benjolan, tidak ada caput
medusa,
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, Hati tidak membesar, limpa tidak
membesar, Undulasi (-), Ballotement (-), Nyeri ketok CVA (-).
Perkusi : timpani
Auskultasi : Bising usus (+)

Genitalia : tidak dilakukan

Rektum atau Anus : tidak dilakukan

Ekstremitas :
Lengan Kanan Kiri
Tonus : Normotonus Normotonus
Massa Otot : Normal Normal
Sendi : Nyeri (-) Nyeri (-)
Gerakan : Aktif Aktif
Kekuatan : +5 +5
Sensori : (+) (+)
 Oedem : (-) (-)
Akral hangat : (+) (+)

Tungkai dan Kaki Kanan Kiri

Luka : Tidak ada Tidak ada
Varises : Tidak ada Tidak ada

Otot
Tonus : Normotonus Normotonus
Massa : Normal Normal
Sendi : nyeri (-) nyeri(-)
Gerakan : aktif aktif
Kekuatan : +5 +5
Sensori : (+) (+)
Oedem : (-) (-)
Luka : (-) (-)
Akral hangat : (+) (+)

IV. Status Lokalis

Pemeriksaan Regio Colli Anterior

Inspeksi
Tampak adanya benjolan nodular
Palpasi
 Teraba pembesaran kelenjar tiroid yang berbentuk nodul di sebelah kiri
dan konsistensi lunak dengan ukuran 3 cm x 2 cm x 1,5 cm, dan nyeri
tekan (-), tidak melekat dengan jaringan sekitarnya, mobile sewaktu
menelan, tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening
Auskultasi
Bruit (-) pada tiroid

V. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium 28 Agustus 2014
IMUNOSEROLOGI

Total T3 1.32 nmol/L 0.92-2.23 nmol/L

Total T4 86.71 nmol/L 60-120 nmol/L

TsHs 2.60 IU/ml Euthyroid 0.25-5 IU/ml

Hyperthyroid < 0.15 IU/ml

Hypothyroid > 7 IU/ml

Pemeriksaan X-Foto Thorax (tanggal 9 Desember 2014)

Cor : CTR <50%, bentuk dan letak dalam batas normal
Pulmo : Tak tampak kesuraman pada paru
Corakan bronkovaskuler normal
Diafragma dan sinus kanan dan kiri normal

Kesan :
COR : TAK MEMBESAR
PULMO : ASPEK TENANG

Pemeriksaan Laboratorium (tanggal 9 Desember 2014)

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

HEMATOLOGI
(Darah Rutin)

Hemoglobin 13 g/dl 11.7 15.5 g/dl

Leukosit 10.7 ribu 4.5 12.5 ribu

Eosinofil 8% 13%

Basofil 0.5 % 01%

 Neutrofil 60.50 % 50 70 %

Limfosit 23.50 % 25 40 %

Monosit 7.50 % 28%

Luc 0,00 % 14%

MCV 91 fL 80 100 fL

MCH 32 pg 26 34 pg

MCHC 35 % 32 36 %

Hematokrit 37,30% 36 46 %

Trombosit 348 ribu 150 400 ribu

Eritrosit 4.1 juta 3.8 5.2 juta

RDW 12.5 % 11.5 14.5 %

PDW 10.3 fL 25 65 fL

MPV 9.6 mikro m3 6.8-10 mikro m3

KIMIA
Gula Darah Sewaktu 88 mg/dL 75-110 mg/dL

HEMOSTASIS
CT / Clotting Time 5.30 detik 11-14 detik
BT / Bleeding Time 1.30 detik
IMSER
Anti HIV Stik Negatif Negatif
HbsAg Stik Negatif Negatif

VI. Resume
Subjektif
Seorang wanita berusia 40 tahun dengan keluhan adanya benjolan pada
leher kiri sejak 5 bulan SMRS. Benjolan tidak terasa nyeri. Awal benjolan
muncul masih kecil sebesar kelereng, namun dirasakan semakin membesar
 seperti telur ayam. Tidak ada keluhan berat badan menurun, keringat
berlebih, tangan gemetar, lebih suka udara dingin. BAB dan BAK normal.

Objektif
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 130 / 80 mmHg
Nadi : 70 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 36,3oC
SaO2 : 98%

Pemeriksaan Regio Colli Anterior

Inspeksi
Tampak adanya benjolan uninodular
Palpasi
Teraba pembesaran kelenjar tiroid yang berbentuk 1 nodul di sebelah kiri
dan konsistensi lunak dengan ukuran 3 cm x 2 cm x 1,5 cm, nyeri tekan
(-), tidak melekat dengan jaringan sekitarnya, mobile sewaktu menelan,
tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening
Auskultasi
Bruit (-) pada tiroid

VII. Diagnosis Kerja

Struma Nodusa Non Toksik Sinistra Suspect Benign
Dasar diagnosis :
- Pembesaran dari kelenjar tiroid yang berbatas jelas di kiri
- Tidak ada gejala-gejala hipertiroid
- T3-T4 tidak meningkat, TsHs tidak menurun

VIII. Diagnosis Banding

Struma nodusa toksik
Dasar diagnosis yang mendukung :
- Pembesaran dari kelenjar tiroid yang bersifat nodular
 Dasar yang tidak mendukung :
- Tidak ada gejala gangguan produksi hormon tiroid (hipertiroid)
- T3-T4 tidak meningkat
- TsHs tidak menurun.

Struma difusa non toksik

Dasar yang mendukung :
- Tidak ada gejala gangguan produksi hormon tiroid (hipertiroid)
- T3-T4 tidak meningkat
- TsHs tidak menurun.
Dasar yang tidak mendukung :
- Pembesaran dari kelenjar tiroid yang bersifat difus

IX. Pemeriksaan Anjuran

1. Histologi PA

X. Penatalaksanaan
Operasi:
Sub Total Lobektomi Sinistra

Rencana Pengobatan Post Operasi:

Infus RL 20 tetes/menit
Ketorolac 2 x 30 mg IV
Cefoperazone 2 x 1 g inj.
Ganti Kassa setiap 1 hari

XI. Prognosis
Ad vitam : Ad bonam
Ad functionam : Ad bonam
Ad sanationam : Ad bonam