INFORMED CONSENT

SOP/BAB
No. Dokumen
VII/079/2017
No. Revisi -
SOP
Tanggal Terbit

Halaman 1 dari 2

PUSKESMAS WAHYUDI,SKM
KEDONDONG NIP.19731215200012001

1. Pengertian Informed consent adalah pemberian informasi kepada pasien dan

persetujuan pasien sebelum dilakukan tindakan medis dengan tujuan
memberi perlindungan terhadap tindakan yang akan dilakukan oleh
petugas.
2. Tujuan Sebagai pedoman petugas didalam penyampaian informasi kepada
pasien dan pelaksanaan persetujuan pasien sebelum melakukan
tindakan medis.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Nomor 082 tahun 2017 Tentang Standar dan
Pemberlakuan SOP Layanan Klinis
4. Referensi 1. Undang-undang republic Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran pasal 45 ayat (1) sampai dengan (6)
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Pasal 68 Tahun
2014 Tentang Tenaga Kesehatan
3. Peraturan mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1419/Menkes/Per/X/2005 tentang penyelenggaraan Praktik
Kedokteran.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
585/Menker/Per/IX/1989 tentang persetujuan tindakan medic.
5. Prosedur 1. Petugas menyiapkan formulir Informed consent.
2. Petugas menjelaskan tentang diagnose penyakit dan indikasi
tindakan.
3. Petugas menjelaskan tentang tindakan yang akan dilakukan.
4. Petugas menjelaskan tentang manfaat tindakan.
5. Petugas menjelaskan tentang resiko/kemungkinan komplikasi
tindakan.
6. Petugas menjelaskan akibat jika tidak dilakukan tindakan.
7. Petugas menjelaskan informasi lainya yang mungkin masih
diperlukan
8. Petugas mengecek pemahaman pasien/keluarga
9. Setelah pasien dan atau keluarga paham tentang tindakan yang
akan dilakukan dan setuju untuk dilakukan tindakan, petugas
mengisi formlir Informed consent.
10. Petugas meminta pasien atau keluarganya untuk menandatangani
formulir Informed consentdengan disertai saksi
11. Petugas menandatangani Informed consent yang sudah ditanda
tangani pasien atau keluarganya dan saksi.
12. Jika pasien atau keluarganya tidak setuju untuk dilakukan tindakan,
petugas meminta pasien atau keluarganya untuk menandatangani
formulir penolakan tindakan
 INFORMED CONSENT
No. SOP/BAB
Dokumen VII/079/2017
No. Revisi -
SOP Tanggal
Terbit
Halaman 2 dari 2
PUSKESMAS WAHYUDI,SKM
KEDONDONG NIP.1973121520001201

6. Unit terkait 1. Poli gigi

2. IGD
3. KIA-KB
4. Imunisasi

Rekaman historis perubahan

No Isi perubahan Tgl. Mulai perubahan