DATA IDENTITAS SEKOLAH/MADRASAH

1. Nama Sekolah/Madrasah : SDS MUHAMMADIYAH 4 SURABAYA

* Wajib diisi

2. Nomor Statistik Sekolah/Madrasah : .........................................................................................

(NSS/M) *wajib diisi

3. Nomor Pokok Sekolah Nasional : 20533068

(NPSN) *wajib diisi

3. Alamat Sekolah/Madrasah : Jln. PUCANG ANOM 93

Desa/Kelurahan *) : KERTAJAYA

Kecamatan : GUBENG

Kabupaten/Kota *) : SURABAYA

Provinsi : JAWA TIMUR

Kode Pos : 60282

Telepon dan Faksimile : ...........................................................................................

Email : ...........................................................................................

4. Status Sekolah/Madrasah : Swasta

6. Nama Yayasan : ...........................................................................................

7. No Akte Pendirian Terakhir : ...........................................................................................

8. Tahun Berdiri Sekolah/Madrasah : ...........................................................................................

9. Status Akreditasi : ..................................................Tahun..........................

10.Visi Sekolah/Madrasah : ...........................................................................................

...........................................................................................
11. Misi Sekolah/Madrasah : ...........................................................................................

...........................................................................................

...........................................................................................

Catatan :
*) Coret yang tidak perlu
 SKORING AKREDITASI TINGKAT SD/MI
Nama SD/MI : SDS MUHAMMADIYAH 4 SURABAYA Kab/Kota: SURABAYA

1. Standar ISI 2. Standar Proses 3. Std. Komp. Kelulusan 4. Std. Pendik. & Tendik. 5. Standar Sar Pras 6. Standar Pengelolaan 7. Standar Pembiayaan
NB Jwb SBP BB STP NB Jwb SBP BB STP NB Jwb SBP BB STP NB Jwb SBP BB STP NB Jwb SBP BB STP NB Jwb SBP BB STP N.B Jwb SBP BB STP
1 A 4 4 16 19 A 4 4 16 30 A 4 4 16 47 A 4 4 16 66 B 3 3 9 91 A 4 4 16 111 A 4 4 16
2 A 4 3 12 20 A 4 3 12 31 A 4 3 12 48 A 4 3 12 67 A 4 3 12 92 B 3 4 12 112 A 4 4 16
3 A 4 3 12 21 A 4 3 12 32 A 4 3 12 49 A 4 4 16 68 A 4 3 12 93 B 3 4 12 113 B 3 4 12
4 A 4 3 12 22 B 3 3 9 33 A 4 3 12 50 A 4 4 16 69 A 4 3 12 94 A 4 3 12 114 B 3 4 12
5 A 4 3 12 23 A 4 3 12 34 A 4 3 12 51 B 3 3 9 70 A 4 3 12 95 A 4 3 12 115 A 4 4 16
6 A 4 3 12 24 B 3 3 9 35 A 4 3 12 52 A 4 3 12 71 A 4 4 16 96 B 3 3 9 116 A 4 4 16
7 A 4 2 8 25 A 4 3 12 36 B 3 3 9 53 A 4 3 12 72 A 4 4 16 97 A 4 3 12 117 A 4 3 12
8 A 4 2 8 26 A 4 3 12 37 B 3 2 6 54 A 4 4 16 73 A 4 3 12 98 A 4 3 12 118 A 4 3 12
9 A 4 4 16 27 A 4 2 8 38 A 4 3 12 55 A 4 3 12 74 A 4 3 12 99 A 4 4 16 119 A 4 3 12
10 B 3 3 9 28 B 3 2 6 39 A 4 3 12 56 B 3 3 9 75 A 4 3 12 100 A 4 4 16 120 A 4 3 12
11 B 3 2 6 29 B 3 3 9 40 A 4 4 16 57 B 3 4 12 76 A 4 3 12 101 A 4 3 12 121 B 3 2 6
12 B 3 4 12 Jml. 32 117 41 B 3 3 9 58 B 3 2 6 77 A 4 4 16 102 A 4 3 12 122 B 3 2 6
13 B 3 2 6 42 A 4 3 12 59 B 3 3 9 78 A 4 4 16 103 A 4 4 16 123 B 3 3 9
14 A 4 4 16 43 B 3 3 9 60 A 4 4 16 79 A 4 3 12 104 A 4 3 12 124 B 3 3 9
15 A 4 4 16 44 A 4 3 12 61 A 4 2 8 80 A 4 4 16 105 A 4 3 12 125 A 4 3 12
16 A 4 3 12 45 A 4 4 16 62 A 4 2 8 81 A 4 4 16 106 A 4 3 12 126 A 4 4 16
17 A 4 3 12 46 A 4 4 16 63 A 4 2 8 82 A 4 3 12 107 A 4 3 12 127 A 4 2 8
18 A 4 3 12 Jml. 54 205 64 A 4 2 8 83 A 4 3 12 108 A 4 3 12 128 A 4 1 4
Jml. 55 209 65 A 4 1 4 84 B 3 3 9 109 B 3 4 12 129 B 3 3 9
Jml. 56 209 85 A 4 3 12 110 B 3 3 9 130 A 4 2 8
86 A 4 2 8 Jml. 67 250 131 A 4 3 12
87 C 2 3 6 132 A 4 4 16
Keterangan : 88 A 4 1 4 133 A 4 3 12
N.B = Nomor Butir 89 A 4 2 8 134 A 4 3 12
Jwb = Ditulis dengan huruf A,B,C,D,E 90 A 4 3 12 135 A 4 4 16
SBP = Skor Butir Perolehan(ditulis dgn.angka 4,3,2,1,0) Jml. 77 296 Jml. 78 291
BB = Bobot Butir
STP = Skor Tertimbang perolehan (SPB x BB)
Jml. = Jumlah

@bap-sm.revisi2014
EDITASI TINGKAT SD/MI

8. Standar Penilaian
N.B Jwb SBP BB STP
136 A 4 3 12
137 A 4 3 12
138 A 4 4 16
139 A 4 4 16
140 A 4 3 12
141 A 4 3 12
142 A 4 4 16
143 A 4 3 12
144 A 4 2 8
145 A 4 2 8
146 A 4 3 12
147 A 4 3 12
148 A 4 2 8
149 A 4 2 8
150 A 4 3 12
151 A 4 2 8
152 A 4 3 12
153 A 4 2 8
154 A 4 3 12
155 A 4 3 12
156 A 4 3 12
157 A 4 1 4
Jml. 61 244
 Hasil Skoring Akreditasi Tingkat SD/MI
SDS MUHAMMADIYAH 4 SURABAYA SURABAYA

Jumlah Skor Nilai Komponen

Bobot Jumlah Skor Nilai Komponen
No. KOMPONEN AKREDITASI Tertimbang Akreditasi Skala
Komponen Tertimbang Perolehan Akreditasi
Maksimum Ratusan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) = (5) : (4) x (3) (7) = (6) : (3) x 100

1 Standar ISI 15 220 209 14.25 95

2 Standar Proses 15 128 117 13.71 91

3 Standar Kompetensi Lulusan 13 216 205 12.34 95

4 Standar Pendidik & Tendik. 15 224 209 14.00 93

5 Standar Sarana Prasarana 11 308 296 10.57 96

6 Standar Pengelolaan 10 268 250 9.33 93

7 Standar Pembiayaan 10 312 291 9.33 93

8 Standar Penilaian 11 244 244 11.00 100

Nilai Akhir Akreditasi 94.52

Nilai Akhir Akreditasi (pembulatan) 95

......................................, .... .... 2015

Kepala Sekolah/Madrasah,

.......................................................................
PETUNJUK PENSKORAN
1. Kolom 5 diisi jumlah STP tiap komponen. 4. Sekolah dinyatakan akreditasi apabila ;
2. Kolom 6 diisi dengan rumus kolom 5 dibagi kolom 4 a. Nilai akhir akreditasi (kolom 6) minimal 56.
dikalikan kolom 3 (dua angka dibelakang koma), b. Nilai komponen akreditasi skala ratusan (kolom 7)
- kemudian dijumlahkan. - tidak terdapat nilai kurang dari 40
- Hasil akhir dibulatkan. - terdapat nilai kurang dari 56 paling banyak dua komponen
3. Kolom 7 diisi dengan Rumus kolom 6 dibagi kolom 3 dikalikan 100 c. Syarat a dan b harus terpenuhi semua.
hasil dibulatkan. 5. Nilai Akhir Akreditasi :
56 sd. 70 terakreditasi C
@bap-sm.revisi2014 71 sd. 85 terakreditasi B
86 sd.100 terakreditasi A