16

BAB 2
TINJAUAN KASUS

2.1 Anamnesa
Pengkajian Tanggal : 20 Juni 2017/ 08:10 WIB
2.1.1 Identitas Pasien
Nama Klien : By. V
TTL : Palangka Raya, 15-3-2017 ( 3 bulan )
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : Belum sekolah
Alamat : Jln. Kapuas no 25
Diagnosa medis : Imunisasi DPT-HB-Hib2-OPV3
2.1.2 Identitas Penanggung Jawab
Nama Klien : Ny. S
TTL : Semarang, 23-11-1981
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jln. Kapuas no 25
Hubungan keluarga : Ibu kandung
2.1.3 Keluhan Utama
Ibu klien mengatakan kurang mengerti tentang manfaat imunisai
2.1.4 Riwayat Kesehatan
2.1.4.1 Riwayat Kesehatan Sekarang
Ibu klien mengatakan membawa anaknya imunisasi kembali
sesusai dengan jadwal yang ditentukan petugas imunisasi kesehatan
Puskesmas Bukit Hindu Palangka raya.

16
 17

2.1.4.2 Riwayat Kesehatan Lalu

Ibu klien mengatakan By.V sebelumnya tidak pernah mengalami
sakit. Bayi lahir secara cesar karena posisi bayi melintang, berat badan
lahir 3,2 kg dan menangis spontan.

2.1.4.3 Riwayat Kesehatan Keluarga

Ibu klien juga mengalami sakit yang sama dengan klien alami saat ini.
2.1.4.4 Susunan Genogram 3 (tiga) generasi

Keterangan :
: Laki-laki : Meninggal

: Perempuan : Pasien
: Tinggal serumah

2.2 Pemeriksaan Fisik

2.2.1 Keadaan Umum :
Bayi V tampak sehat dan aktif.
2.2.2 Tanda Vital
TD : - mmHg
N : 90 x/menit
S : 36 0C
RR : 24 x/menit
 18

2.2.3 Kepala dan Wajah

2.2.3.1 Ubun-ubun
1) Menutup : belum menutup
2) Keadaan :cembung
3) Kelainan :tidak ada

2.2.3.2 Rambut
1) Warna : hitam
2) Keadaan : tidak rontok. Tidak mudah di cabut, dan kusam

2.2.3.3 Kepala
1) Keadaan kulit kepala: bersih, tidak ada peradangan dan benjolan.

2.2.3.4 Mata
1) Bentuk : Simetris
2) Conjungtiva : merah muda
3) Sklera : putih
4) Reflek pupil : Kanan (+), Kiri (+)
5) Oedem Palpebra : Tidak ada
6) Ketajaman penglihatan : baik

2.2.3.5 Telinga
1) Bentuk : Simetris
2) Serumen : tidak ada
3) Peradangan :tidak ada
4) Ketajaman pendengaran: pada saat penkajian By. V mampu menoleh
pada ke arah suara pada saat dipanggil namanya.

2.2.3.6 Hidung
1) Bentuk : Simetris
2) Secret : Ada
3) Pasaseudara : tidak ada
4) Fungsi penciuman : tidak dilakukan pengkajian
 19

2.2.3.7 Mulut
1) Bibir : Simetris
2) Gigi :tampak bersih
3) Jumlahgigi : belum lengkap
4) Data lain :-

2.2.3.8 Leher dan Tengorokan

1) Bentuk :simetris
2) Reflek menelan : baik
3) Pembesaran tonsil : tidak ada
4) Pembesaran vena jugularis :tidak ada
5) Benjolan : tidak ada
6) Peradangan : tidak ada

2.2.3.9 Dada
Bentuk : simetris
Retraksi dada : tidak ada
Bunyi nafas : tidak ada
Tipe pernafasan : dada perut
Bunyi jantung : S1 dan dan S2 tunggal (Lub dub)
Iktus cordis : tidak ada
Bunyi tambahan : tidak ada
Nyeri dada : tidak ada
Keadaan payudara : simetris

3.2.3.10 Punggung
1) Bentuk : simetris
2) Peradangan : tidak ada
3) Benjolan : tidak ada

3.2.3.11 Abdomen
1) Bentuk : simetris
2) Bising usus : tidak dikaji
3) Asites : tidak ada
4) Massa : tidak ada
 20

5) Hepatomegali : tidak ada

6) Spenomegali : tidak ada
7) Nyeri : tidak ada
3.2.3.12 Pergerakan/ tonus otot:
1) Kekuatan otot:
- Ekstremitas atas 5 5 (bebas bergerak dan dapat menahan tahanan yang
setimpal).
- Ekstremitas bawah 5 5(bebas bergerak dan dapat menahan tahanan yang
setimpal).
2) Seluruh Activity Daily Living (ADL) By. V dibantu oleh orang tua.
3) Skala aktivitas 2 (memerlukan bantuan dan pengawaasan orang lain).
4) Oedem : tidak ada
5) Sianosis : tidak ada
6) Clubbing finger : tidak ada
7) Capillary Refill Time: <2 detik
8) Keadaankulit/turgor : lembab/ elastis

3.2.3.12 Genetalia
1) Kebersihan : tidak dikaji
2) Hipospadia : tidak dikaji
3) Epispadia : tidak dikaji

3.3 Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

1) Gizi: gizi pasien baik, pasien berusia 3 bulan memiliki, BB 6,6 kg.
2) Kemandirian dalam bergaul: By. V berteman dengan kaka dan orang tuanya.
3) Motorik halus: tidak dikaji
4) Motorik kasar: tidak dikaji
5) Kognitif dan bahasa: mampu menyebutkan nama ibu dan makan.
6) Psikososial: -
 21

3.4 Pola Aktifitas Sehari-Hari

No Polakebiasaan Sebelum masuk Saat pengkajian
rumah sakit
1 Nutrisi
a. Frekuensi Asi eklusif Asi eklusif
b. Nafsumakan/selera
c. Jenismakanan
2 Eliminasi
a. BAB
Frekuensi 1-2 x sehari 1x sehari
Konsistensi Lembek Lembek
b. BAK
Frekuensi 5-6 x sehari 5-6 x
Konsistensi Cair, bening Cair, bening
3 Istirahat/tidur
a. Siang/ jam 2-3 jam 2-3 jam
b. Malam/ jam 7-8 jam 7-8 jam
4 Personal hygiene
a. Mandi 2x sehari dilakukan

b. Kebersihan rambut 2x seminggu dilakukan

c. Berpakaian 3x sehari 3x ganti/har
d. Kebersihan kuku 1x seminggu dilakukan

3.5 Data Penunjang

Tidak Ada

3.6 Penatalaksanaan Medis

 22

3.7 ANALISIS DATA

DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN

MASALAH
DATA OBYEKTIF PENYEBAB
1. Data Subjektif: Kurangnya terpapar Kurang pengetahuan
Ibu klien mengatakan informasi tentang
kurang mengerti tentang imunisasi
manfaat dari imunisasi
Data Objektif:
- Ibu klien tampak
bingung
- Ibu klien bertanya-tanya
tentang imunisasi
- Ibu klien tampak
kooperatif

3.8 PRIORITAS MASALAH

1. Kurang pengetahuan buerhubungan dengan kurangnya terpapar informasi
tentang imunisasi
23
 24

3.9 INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa Tujuan (Kriteria Hasil) Intervensi Rasional

Keperawatan
1.Kurang Setelah dilakukan pendidikn 1. Kaji pengetahuan keluarga tentang Mempermudah dalam memberikan
kesehatan selama 1x30 imunisasi penjelasan pada klien
pengetahuan
menit klien mengerti
berhubungan denga tentang manfaat imunisas. 2. Berikan penkes tentang imunisasi : Meningkatkan pengetahuan klien
Dengan kriteria hasil: - Pengertian imunisasi tentang manfaat imunisasi
kurangnya terpapar
- Dapat menyebutkan - Tujuan pemberian imunisasi
informasi tentang pengertian imunisasi - Jenis-jenis imunisasi
- Dapat menyebutkan - Sasaran imunisasi
imunisasi
manfaat salah satu dari
- Jadwal pemberian imunisasi
jenis-jenis imunisasi
- Kapan imunisasi tidak boleh
diberikan
- Cara pemberian imunisasi

3. Evaluasi hasil penkes Untuk mengetahui apakah klien

mengerti dan memahami tentang
imuisasi

-
 25

3.10 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari
Diagnosa
Tanggal Implementasi Evaluasi TTD
Keperawatan
Jam
Selasa , 20-6-2017 1.Kurang 1. Mengkaji tingkat pengetahuan S: Ibu klien mengatakan mengerti
orangtua klien tentang imunisasi tentang manfaat dari imunisasi
Jam pengetahuan
2. Memberikan pendidikan kesehatan
08.40 WIB berhubungan tetang imunisasi O:
- Pengertian imunisasi - Klien dapat menyebutkan
denga kurangnya
- Tujuan pemberian pengertian imunisasi
terpapar informasi imunisasi - Klien dapat menyebutkan tujuan Anggi Purnama
- Jenis-jenis imunisasi pemberian imunisasi
tentang imunisasi Sari
- Sasaran imunisasi - Pasien tampak kooperatif
- Jadwal pemberian
imunisasi A: Masalah teratasi
- Kapan imunisasi tidak
boleh diberikan P: anjurkan ibu klien untuk membawa
- Cara pemberian imunisasi By. V imunisasi kembali sesuai
3. Mengevaluasi hasil penkes jadwal yang sudah ditentukan.

26