Jenis Kelamin KK :

Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
(apakah ada permasalahan akibat kerja) :
Alamat lengkap :
Suku Bangsa :
Bahasa sehari-hari :
Status perkawinan :
 Table komposisi keluarga
No Nama Umur Jenis Pendidikan Pekerjaan Agama Hubungan Keterangan
kelamin dengan KK
I. Angket Pengumpulan Data Binaan
A. Lingkungan fisik
1. 7. 13.
2. 8. 14.
3. 9. 15.
4. 10. 16.
5. 11. 17.
6. 12.

B. Pelayanan Kesehatan dan G. Rekreasi

Pelayanan Sosial 37.
18. 38.
19. 39.
20.
H. Bayi & balita
C. Ekonomi 40.
21. 41.
22. 42.
23. 43.
44.
D. Keamanan 45.
24.
25. I. Remaja
26. 46.
27. 47.
28. 48.
29. 49.
30.
31. J. Pasangan usia subur (PUS)
32. 50.
51.
E. Politik dan pemerintahan 52.
33. 53.
34. 54.
55.
F. Komunikasi
35. K. Ibu hamil
36. 56.
57.
58.
59.
60.
 L. Lansia
61. N. Penanggulangan penyakit menular
62. 72.
63. 73.
64. 74.
65. 75.

M. Gizi O. Penanggulangan penyakit tidak

66. menular
67. 76.
68. 77.
69. 78.
70. 79.
71.

IV. LEMBAR OBSERVASI

No. Ya Tidak No. Ya Tidak
1. 15.
2. 16.
3. 17.
4. 18.
5. 19.
6. 20.
7. 21.
8. 22.
9. 23.
10. 24.
11. 25.
12. 26.
13. 27.
14. 28.

V. LEMBAR OBSERVASI PELAKSANAAN 3M PLUS

No. Ya Tidak No. Ya Tidak No. Ya Tidak
1. 4. 7.
2. 5. 8.
3. 6. 9.