LAMPIRAN 1

KARTU INVENTARIS BARANG ( KIB )

A-TANAH

Nama UPB : Puskesmas Jatibarang

Kode UPB :
Dinas : Kesehatan Kabupaten Brebes
Lokasi :
NO. KODE LOKASI :

Nomor Tahun Status Tanah

No. Jenis Barang / Nama Luas Harga
Kode Pengadaa Letak / Alamat Sertifikat Penggunaan Asal Usul Ket
Urut Barang Kode Barang (M2) Hak ( Rp. )
Register n Tanggal Nomor
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 TANAH

1 Tanah 01,01,11,04,12 1 782 1972 Jl. Raya Timur No. 72 Pakai - - Kantor Pembelian 15,000,000 Puskesmas
Desa Jatibarang Lor, Puskesmas
Kec. Jatibarang Jatibarang

2 Tanah 01,01,11,04,12 1 80 1978 Jl. Raya Jatibarang Kidul, Pakai - - Rumah Pembelian 5,000,000 -
Jurusan Pagerbarang Dinas Dokter

Jumlah

Mengetahui, Brebes,
Kepala Puskesmas Jatibarang Pengurus Barang Puskesmas Jatibarang

dr. Oerip Imam Santoso Juhdi

NIP. 19530509 198312 1 001 NIP. 19590813 198603 1 006

Page 1
Page 2
 LAMPIRAN 2
KARTU INVENTARIS BARANG ( KIB )
B. PERALATAN DAN MESIN

Nama UPB : Puskesmas Jatibarang

Kode UPB :
Dinas : Kesehatan Kabupaten Brebes
Lokasi :
NO. KODE LOKASI :

Nomor Asal
No. Nomor Kode Nomor Ukuran / Tahun Usul /
Nama Barang / Jenis Barang Merk / Type Bahan Harga Ket
Urut Barang Register CC Pembelian Cara
Pabrik Rangka Mesin Polisi BPKB Perolehan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
i ALAT BERAT / BESAR
a Puskesmas Jatibarang - - - - - - - - - - - - -
Sub Jumlah I.L

Jumlah Alat
Berat / Besar

II ALAT ANGKUTAN
a Puskesmas Jatibarang
a) Alat - Alat Angkutan Darat
Bermotor Roda 4
1 Mobil Pusling Toyota 02,03,01,04,18 0001-0001 Toyota Kijang 1486 Besi 1992 - KF501265 SK913183 G 9589 G 5049161 20,000,000 Pusk. Jatibarang
Super Kijang
2 Mobil Ambulance 02,03,01,04,01 0001-0001 Toyota Kijang 1986 Besi 2005 - MHF31KF6050044165 7K0808054 G 9594 GG APBD II 161,298,000 pusk. Jatibarang
Sub Total

b) Alat - alat angkutan darat

Bermotor Roda 2
1 Sepeda Motor 02,03,01,05,01 0001-0001 Yamaha V 100 E 100 Besi 1994 MH33XA022RK190075 3YS033065 G 9944 GG 4,000,000 Pusk. Jatibarang
2 Sepeda Motor 02,03,01,05,01 0001-0001 Yamaha V 100 E 100 Besi 1995 MH33XA00SK2481123 3XA171924 G 9718 JG 4,000,000 Pusk. Jatibarang
3 Sepeda Motor 02,03,01,05,01 0001-0001 Yamaha V 100 E 100 Besi 1996 MH34NS00TK192518 34NY15609 G 9821 GG 4,000,000 Pusk. Jatibarang
4 Sepeda Motor Yamaha RX King 135 Besi 2006 MH33KA0156K808732 3KA782832 G 9774 GG 13,500,000 Pusk. Jatibarang
5 Sepeda Motor Suzuki Thunder 125 Besi 2007 MHEN125 F4051034510 G 9744 GG 13,500,000 Pusk. Jatibarang
Sub Jumlah

c) Alat - alat angkutan darat - - - - - - - - - - - - -

tidak bermotor
Sub Jumlah II.L

JUMLAH ALAT
ANGKUTAN

III ALAT BENGKEL & ALAT

UKUR
a Pusk. Jatibarang - - - - - - - - - - - - - -
Sub Jumlah III.L

JUMLAH ALAT UKUR &

BENGKEL
 Nomor Asal
No. Nomor Kode Nomor Ukuran / Tahun Usul /
Nama Barang / Jenis Barang Merk / Type Bahan Harga Ket
Urut Barang Register CC Pembelian Cara
Pabrik Rangka Mesin Polisi BPKB Perolehan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

IV ALAT PERTANIAN
A Kecamatan Jatibarang
A Pusk. Jatibarang - - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH ALAT
PERTANIAN

V ALAT KANTOR & RUMAH

TANGGA
a Pusk. Jatibarang
1 Mesin tulis / Tik 02,06,01,01,02 0001-0001 Olimpia Sedang 1972 - - - - - APBD II 50,000 Pusk. Jatibarang
2 Mesin tulis / Tik 02,06,01,01,02 0001-0001 Oliveti Sedang 1972 - - - - - APBD II 50,000 Pusk. Jatibarang
3 Meja Tulis 02,06,02,01,11 0001-0002 - Sedang Kayu 1972 - - - - - APBD II 15,000 Pusk. Jatibarang
4 Meja Tulis 02,06,02,01,11 0001-0002 - Sedang Kayu 1980 - 1983 - - - - - APBD II 75,000 Pusk. Jatibarang
5 Meja Tulis 02,06,02,01,11 0001-0006 - Sedang Kayu 1988 - 1989 - - - - - APBD II 65,000 Pusk. Jatibarang
6 Meja Tulis 02,06,02,01,11 0001-0003 - Sedang Kayu 1991 - - - - - APBD II 25,000 Pusk. Jatibarang
7 Kursi Kayu 02,06,02,01,06 0001-0005 - Kayu 1972 - - - - - APBD II 25,000 Pusk. Jatibarang
8 Kursi Kayu 02,06,02,01,06 0001-0003 - Kayu 1983 - 1988 - - - - - APBD II 20,000 Pusk. Jatibarang
9 Kursi Kayu 02,06,02,01,06 0001-0002 - Kayu 1989 - - - - - APBD II 20,000 Pusk. Jatibarang
10 Almari Kayu 02,06,02,01,01 0001-0002 - Kayu 1950 - - - - - APBD II 2,000 Pusk. Jatibarang
11 Almari Kayu 02,06,02,01,01 0001-0010 - Kayu 1970 - 1972 - - - - - APBD II 100,000 Pusk. Jatibarang
12 Almari Kayu 02,06,02,01,01 0001-0002 - Kayu 1980 1981 - - - - - APBD II 40,000 Pusk. Jatibarang
13 Almari Kayu 02,06,02,01,01 0001-0002 - Kayu 1983 - 1985 - - - - - APBD II 50,000 Pusk. Jatibarang
14 Televisi Color 02,06,02,06,03 0001-0001 Sharp 14 Elektronic 1997 - - - - - APBD II 500,000 Pusk. Jatibarang
Sub Jumlah V.L

JUMLAH ALAT KANTOR

& RUMAH TANGGA

VI ALAT STUDIO &

KOMUNIKASI
a Puskesmas Jatibarang - - - - - - - - - - - - - -
Sub Jumlah VI.L

JUMLAH ALAT STUDIO

& KOMUNIKASI

VII ALAT KEDOKTERAN

a Puskesmas Jatibarang
1 Tensi Meter 02,08,01,01,05 0001-0016 - - 1993 - 2001 - - - - - APBD II 800,000 Pusk. Jatibarang
2 Teleskop Binoculer 02,08,01,01,04 0001-0022 Stetoscop - - 1993 - 2001 - - - - - APBD II 550,000 Pusk. Jatibarang
3 Teleskop Binoculer 02,08,01,01,04 0001-0001 Stetoscop - - 2001 - - - - - APBD II 50,000 Pusk. Jatibarang
4 Dental Chair 02,08,01,02,01 0001-0001 - - 2003 - - - - - 32,000,000 Pusk. Jatibarang
Sub Jumlah VII

JUMLAH ALAT
KEDOKTERAN
 Nomor Asal
No. Nomor Kode Nomor Ukuran / Tahun Usul /
Nama Barang / Jenis Barang Merk / Type Bahan Harga Ket
Urut Barang Register CC Pembelian Cara
Pabrik Rangka Mesin Polisi BPKB Perolehan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

VIII ALAT LABORATORIUM

a Puskesmas Jatibarang
1 Mikroscop Monoculer 02,09,01,15,48 0001-0001 - - - 1993 - - - - - - 300,000 Pusk. Jatibarang
2 Mikroscop Monoculer 02,09,01,15,48 0001-0001 - - - 1996 - - - - - - 600,000 Pusk. Jatibarang
3 Mikroscop Binoculer 02,09,01,15,49 0001-0001 - - - 2000 - - - - - - 1,000,000 Pusk. Jatibarang
4 Centrifuge Listrik 02,09,01,20,12 0001-0001 - - - 2002 - - - - - - 1,000,000 Pusk. Jatibarang
Sub Jumlah VIII.K
JUMLAH ALAT
LABORATORIUM

JUMLAH PERALATAN
& MESIN

Mengetahui, Brebes,
Kepala Puskesmas Jatibarang Pengurus Barang Puskesmas Jatibarang

dr. Oerip Imam Santoso Juhdi

NIP. 19530509 198312 1 001 NIP. 19590813 198603 1 006
 LAMPIRAN 3
KARTU INVENTARIS BARANG ( KIB )
C. GEDUNG DAN BANGUNAN

Nama UPB : Puskesmas Jatibarang

Kode UPB :
Dinas : Kesehatan Kabupaten Brebes
Lokasi :
NO. KODE LOKASI :

Kondisi Bangunan
Nomor Kondisi Luas Letak / Dokuman Gedung
No. Luas Status No. Kode
Jenis Barang / Nama Barang Bangunan Bertingkat / Beton / Lantai Lokasi Asal Usul Harga Ket
Urut (M2) Tanah Tanah
Kode Barang Register B, KB, RB Tidak Tidak (M2) Alamat
Tanggal Nomor
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
I BANGUNAN GEDUNG
1 Kecamatan Jatibarang
a Puskesmas Jatibarang
1 Gedung Puskesmas Induk 03,11,01,06,10 0001-0001 Baik Tidak Beton 1972 Hak Pakai APBD II 10,000,000 Pusk. Jatibarang
2 Gedung Rawat Inap 03,11,01,06,01 0001-0001 Baik Tidak Beton 2002 Hak Pakai APBD II 130,000,000 Pusk. Jatibarang
3 Gedung rumah dinas dokter 03,11,02,01,07 0001-0001 Baik Tidak Beton 1978 Hak Pakai APBD II 5,000,000 Pusk. Jatibarang
4 Gedung garasi 03,11,01,06,10 0001-0001 Baik Tidak Beton 1994 Hak Pakai APBD II 2,000,000 Pusk. Jatibarang
5 Gedung Pustu Pedeslohor 03,11,01,06,10 0001-0001 Baik Tidak Beton 1989 Hak Pakai APBD II 7,000,000 Pusk. Jatibarang

JUMLAH GEDUNG
BANGUNAN

ii BANGUNAN MONUMEN - - - - - - - - - - - - - - -

JUMLAH BANGUNAN
MONUMEN

JUMLAH BANGUNAN
GEDUNG & MONUMEN

Mengetahui, Brebes,
Kepala Puskesmas Jatibarang Pengurus Barang Puskesmas Jatibarang

dr. Oerip Imam Santoso Juhdi

NIP. 19530509 198312 1 001 NIP. 19590813 198603 1 006
 LAMPIRAN 4
KARTU INVENTARIS BARANG ( KIB )
D. JALAN, IRIGASI DAN JARINGAN

Nama UPB : Puskesmas Jatibarang

Kode UPB :
Dinas : Kesehatan Kabupaten Brebes
Lokasi :
NO. KODE LOKASI :

Nomor Dokuman Gedung Nomor Kondisi

No. Panjang Lebar ( Luas Letak / Status Asal
Jenis Barang / Nama Barang Kontruksi Kode Harga ( B, KB, Ket
Urut ( km ) M) ( m2 ) Lokasi Tanah Usul
Kode Barang Register Tanggal Nomor Tanah RB )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

A JALAN, IRIGASI DAN JARINGAN

NIHIL

Mengetahui, Brebes,
Kepala Puskesmas Jatibarang Pengurus Barang Puskesmas Jatibarang

dr. Oerip Imam Santoso Juhdi

NIP. 19530509 198312 1 001 NIP. 19590813 198603 1 006
 LAMPIRAN 5
KARTU INVENTARIS BARANG ( KIB )
E. ASET TETAP LAINNYA

Nama UPB : Puskesmas Jatibarang

Kode UPB :
Dinas : Kesehatan Kabupaten Brebes
Lokasi :
NO. KODE LOKASI :

Buku Perpustakaan Barang Bercorak Kesenian / Hewan / Ternak Tahun Asal Usul
Nomor
Judul / Kebudayaan Dan Tumbuhan Cetak / Cara
No.
Jenis Barang / Nama Barang Spesifi Jumlah Harga Ket
Urut
kasi Asal Pembelia
Kode Barang Register Pencipta Pencipta Bahan Jenis Ukuran Pembelian
Daerah n
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
I BUKU PERPUSTAKAAN
a. Puskesmas Jatibarang
1 Pedoman Puskesmas 05,17,01,07,01 0001-0001 Pedoman Kerja Puskesmas I - - - Kertas - - 1984 Beli 10,000 Pusk. Jatibarang
2 0001-0002 - - - Kertas - - Beli
3 0001-0001 - - - Kertas - - Beli
4 Pedoman Puskesmas 05,17,01,07,01 0001-0001 Pedoman Kerja Puskesmas II - - - Kertas - - 1984 Beli 10,000 Pusk. Jatibarang
5 0001-0001 - - - Kertas - - Beli
6 0001-0001 - - - Kertas - - Beli
7 Pedoman Puskesmas 05,17,01,07,01 0001-0002 Pedoman Kerja Puskesmas III - - - Kertas - - 1984 Beli 10,000 Pusk. Jatibarang
8 0001-0001 - - - Kertas - - Beli
9 pedoman Bersalin 05,17,01,07,01 0001-0001 Pedoman Pemberdayaan Pondok Bersalin - - - Kertas - - 2000 Beli 25,000 Pusk. Jatibarang
10 Desa 05,17,01,04,04 0001-0001 Desa - - - Kertas - - Beli
11 Informasi Kesehatan 05,17,01,07,01 0001-0001 Informasi bagi tenaga kesehatan - - - Kertas - - 2001 Beli 10,000 Pusk. Jatibarang

Sub Jumlah I.L 65,000

JUMLAH BUKU PERPUSTAKAAN

II Alat Kesenian
Jumlah Alat Kesenian - - - - - - - - - - - - - -

III Hewan & Tumbuhan-Tumbuhan

Jumlah Hewan & Tumbuh2an - - - - - - - - - - - - -

JUMLAH ASET TETAP LAINNYA

Mengetahui, Brebes,
Kepala Puskesmas Jatibarang Pengurus Barang Puskesmas Jatibarang

dr. Oerip Imam Santoso Juhdi

NIP. 19530509 198312 1 001 NIP. 19590813 198603 1 006
 LAMPIRAN 6
KARTU INVENTARIS BARANG ( KIB )
F. KONTRUKSI DALAM PENGERJAAN
: Puskesmas
Nama UPB
Jatibarang
Kode UPB :
: Kesehatan Kabupaten
Dinas
Brebes
Lokasi :
NO. KODE LOKASI :

Bangunan Kondisi Bangunan Letak / Tgl, Bln, Asal Nilai

No. Dokuman Gedung Status No. Kode
Jenis Barang / Nama Barang ( P, SP, D ) Bertingkat / Beton / Luas (M2) Lokasi Thn Usul Kontrak Ket
Urut Tanah Tanah
Tidak Tidak Alamat Tanggal Nomor Mulai Pembiyaan ( Ribuan Rp. )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

NIHIL
JUMLAH KONSTRUKSI DALAM
PENYELESAIAN

Mengetahui, Brebes,
Kepala Puskesmas Jatibarang Pengurus Barang Puskesmas Jatibarang

dr. Oerip Imam Santoso Juhdi

NIP. 19530509 198312 1 001 NIP. 19590813 198603 1 006