SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : ASIH YULIAWATI NIP.197507302014092001

2. Tempat/tanggal lahir : BREBES / 30 JULI 1975
3. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
4. Agama : ISLAM
5. Kebangsaan : INDONESIA
6. Pangkat/Golongan : PENGATUR MUDA / II a
7. Jabatan Struktural/Fungsional : ADMINISTRATOR KESEHATAN
8. Pada Instansi Dep. Lembaga : DINAS KESEHATAN KABUPATEN BREBES
9. Masa kerja golongan : 14 TAHUN 06 BULAN
10. Digaji menurut : PP No. 30 Tahun 2015
Dengan gaji pokok Rp.2,356,400
11. Alamat/tempat tinggal :
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai : ---
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. --- sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. --- sebulan
c. Kawin sah dengan :

Tanggal Penghasilan
NO Nama Isteri/Suami Kelahiran Pekerjaan Sebulan Keterangan
Perkawinan
tanggungan (Umum)
1 ABDUL ROCHMAN 2/7/1975 1/25/2002 SWASTA RP. 3,887,192 DAPAT
TUNJANGAN

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di sebelah ini, yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum
mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) ANAK ANGKAT (aa) masih menjadi tanggungan tetapi tidak
masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya 1 ( SATU ) (yang menjadi tanggungan termasuk yang masuk dalam daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengem-
balikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Brebes, Agustus 2016

KEPALA PUSKESMAS JATIBARANG Yang Menerangkan,
KECAMATAN JATIBARANG

Dr. HERU PADMONOBO, M.Kes ASIH YULIAWATI

NIP. 19700802 200212 1 004 NIP. 19750730 201409 2 001
 DAFTAR ANAK-ANAK
I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), DAN ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai
penghasilan sendiri dan yang masuk dalam daftar gaji

Status Tidak LAHIR DARI PERKAWINAN Tanggal

anak mendapat : Meninggalnya /
No. NAMA (ak) / Tanggal Belum Bersekolah / 1. Bea / Darma diceraikannya
Urut (at) / lahir pernah kuliah pada Siswa Nama Ayah Nama Ibu ayah / ibu
(aa) kawin 2. Ikatan Dinas 2)
1)
1 MUHAMMAD NAUFAL AK 26/7/2007 BK MI -- ABDUL ROCHMAN ASIH YULIAWATI --
AZMI ASYAFIQ

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), DAN ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji

No. NAMA Status anak Tanggal Belum Bersekolah / Mendapat : Bekerja atau
Urut (ak) /(at)/(aa) lahir pernah kuliah pada 1. Bea siswa / darma siswa tidak bekerja KETERANGAN
1) kawin 2. Ikatan Dinas
-- -- -- -- -- -- -- -- --

1. Supaya dilampirkan salinan surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan
2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari isteri / suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan
ai

KETERANGAN
1) Diangkat menurut :
a. Putusan Pengadilan Negeri
b. Hukum Adopsi bagi
keturunan Tionghoa

--

KETERANGAN

--
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : ASIH YULIAWATI NIP.197507302014092001

2. Tempat/tanggal lahir : BREBES / 30 JULI 1975
3. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
4. Agama : ISLAM
5. Kebangsaan : INDONESIA
6. Pangkat/Golongan : PENGATUR MUDA / II a
7. Jabatan Struktural/Fungsional : ADMINISTRATOR KESEHATAN
8. Pada Instansi Dep. Lembaga : DINAS KESEHATAN KABUPATEN BREBES
9. Masa kerja golongan : 14 TAHUN 06 BULAN
10. Digaji menurut : PP No. 30 Tahun 2015
Dengan gaji pokok Rp.2,356,400
11. Alamat/tempat tinggal : JL. KH MUNADI NO 70 RT 2 RW 3 JATIBARANG KIDUL, JATIBARANG, BREBES
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai : ---
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ---
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. ---
c. Kawin sah dengan :

Tanggal Penghasilan
NO Nama Isteri/Suami Kelahiran Pekerjaan Sebulan Keterangan
Perkawinan
tanggungan (Umum)
1 ABDUL ROCHMAN 2/7/1975 1/25/2002 SWASTA RP. 3,887,192 DAPAT
TUNJANGAN

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di sebelah ini, yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum
mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) ANAK ANGKAT (aa) masih menjadi tanggungan tetapi tidak
masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya 1 ( SATU ) (yang menjadi tanggungan termasuk yang masuk dalam daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengem-
balikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Brebes, Januari 2016

KEPALA PUSKESMAS JATIBARANG Yang Menerangkan,
KECAMATAN JATIBARANG

Dr. HERU PADMONOBO, M.Kes ASIH YULIAWATI

NIP. 19700802 200212 1 004 NIP. 19750730 201409 2 001
 BREBES

sebulan
sebulan

Keterangan

AT
JANGAN

alsu) saya
engem-

2016
an,

TI
9 2 001