PROGRAM JAMINAN PERSALINAN PROGRAM JAMINAN PERSALINAN

KABUPATEN JOMBANG KABUPATEN JOMBANG

BIDAN PRAKTEK SWASTA : BIDAN PRAKTEK SWASTA:.

RUJUKAN PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN PELAYANAN KESEHATAN

Tgl Tgl..
Kepada : Kepada :
Yth. TS Yth. TS
Di.. Di..
Bersama ini kami kirimkan penderita : Bersama ini kami kirimkan penderita :
Nama :.. L/P, Umur Nama :.. L/P, Umur
Alamat : Alamat :
Peserta : PROGRAM JAMINAN PERSALINAN Peserta : PROGRAM JAMINAN PERSALINAN
Dengan keluhan :...... Dengan keluhan :......
.. ..
Diagnosa Sementara :. Diagnosa Sementara :.
.. .
Terapi yang telah :. Terapi yang telah :.
Diberikan .. Diberikan ..
Mohon pemeriksaan dan perawatan lebih lanjut. Terima kasih Mohon pemeriksaan dan perawatan lebih lanjut. Terima kasih
Hormat kami, Hormat kami,

MUNTAMAH MUNTAMAH