BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas :Bangko ex
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1. 10 10 jenis-jenis
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10 komunikasi dari 20 desa hanya 15 baru terjalin komunikasi
EP 5 10 10
Ep 6 5 10 visi dan misi belum ada
Jumlah 45 60 75.00%

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 5 10 belum adanya tindak lanjut
EP 2 5 10
EP 3 5 10 belum adanya tindak lanjut umpn balik
Jumlah 15 30 50.00%

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 karena keterbatasan tenaga dan biaya
EP 2 0 10 karena keterbatasan tenaga dan biaya
EP 3 5 10 evaluasi belum ada
Jumlah 5 30 16.67%

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10 ruk dan rpk belum lengkap
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10 terjadi penyimpangan dari jadwal yang telah ditetapkan
Jumlah 40 50 80.00%
 Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 5 10 dari 6 program hanya 4 yang dilaksanakan
EP 2 10 10
EP 3 5 10 belum adanya tindak lanjutnya
EP 4 0 10 tidak pernah dilakukan revisi perencanaan
Jumlah 20 40 50.00%

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10 belum ada evaluasi dan tindak lanjut
Jumlah 15 20 75.00%

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Ep 5 10 10
Ep 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
Jumlah 25 30 83.33%

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10 belum lengkap rekam medis
EP 3 0 10 tidak ada evaluasi
EP 4 0 10 tidak ada evaluasi
EP 5 10 10
EP 6 0 10 tidak ada evaluasi
EP 7 0 10 tidak ada evaluasi
EP 8 10 10
EP 9 10
EP 10 10
EP 11 10
Jumlah 35 110 31.82%

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

Total Skor 280

Total EP 590
CAPAIAN 47.46%
an Puskesmas (PPP)

SARAN
 BAB.II.
Puskesmas :Bangko ex
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 2.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 2.3.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 2.3.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.3.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.9. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.10. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.3.11. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.12. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.13. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.14. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.15. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 2.3.16. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.17. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 2.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30

KRITERIA 2.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
Jumlah 0 100 0.00%

Total Skor 0
Total EP 1210
CAPAIAN 0.00%
 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).

FAKTA/ANALISIS
Manajemen Puskesmas.(KMP).

REKOMENDASI
 BAB.
Puskesmas :Bangko ex
Kab/ Kota
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 3.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 3.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 3.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 3.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 3.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 3.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 3.1.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN 0.00%
 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

FAKTA/ANALISIS
Mutu Puskesmas (PMP)

REKOMENDASI
 Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

DOKUMEN DI PUSKESMAS KRITERIA 4.1.1.

SOP identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat/ sasaran terhadap EP 1
kegiatan UKM.
Kerangka acuan, metode, instrumen analisis kebutuhan masyarakat/sasaran EP 2
kegiatan UKM.
Catatan hasil analisis dan identifikasi kebutuhan kegiatan UKM dan rencana
kegiatan UKM EP 3
Rencana kegiatan UKM yang ditetapkan oleh kepala Puskesmas. EP 4
Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada masyarakat, kelompok
masyarakat, dan sasaran. EP 5
SOP koordinasi dan komunikasi lintas program dan lintas sektor EP 6
Rencana kegiatan UKM yang ditetapkan oleh kepala Puskesmas. EP 7
Jumlah

KRITERIA 4.1.2.
Kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik (asupan) pelaksanaan
program kegiatan UKM. EP 1
Dokumen hasil identifikasi umpan balik, analisis dan tindak lanjut terhadap
hasil identifikasi umpan balik EP 2
SOP pembahasan umpan balik, dokumentasi pelaksanaan pembahasan, hasil
pembahasan, tindak lanjut pembahasan. EP 3
Bukti perbaikan rencana pelaksanaan program kegiatan UKM. EP 4
Bukti pelaksanaan sosialisasi. EP 5
Jumlah

KRITERIA 4.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 4.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
 KRITERIA 4.2.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 4.2.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah

KRITERIA 4.2.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 4.2.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 4.2.6
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 4.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB.IV. UKM P

:
:
:

SKOR SKOR Maksimal

0 10

0 10

0 10
10 10

5 10
0 10
10 10
25 70 35.71%

SKOR SKOR Maksimal

0 10

0 10

0 10
0 10
0 10
0 50 0.00%

SKOR SKOR Maksimal

0 10
0 10
5 10
0 10
0 10
5 50 10.00%

SKOR SKOR Maksimal

0 10
5 10
10 10
10 10
0 10
25 50 50.00%
SKOR SKOR Maksimal
0 10
0 10
0 10
0 10
0 10
0 50 0.00%

SKOR SKOR Maksimal

10 10
5 10
10 10
0 10
0 10
0 10
25 60 41.67%

SKOR SKOR Maksimal

0 10
0 10
0 10
0 10
0 10
0 50 0.00%

SKOR SKOR Maksimal

0 10
0 10
0 10
0 10
0 10
0 50 0.00%

SKOR SKOR Maksimal

0 10
0 10
0 10
0 10
0 10
0 50 0.00%

SKOR SKOR Maksimal

0 10
0 10
0 10
0 10
0 10
0 50 0.00%
 80
530
15.09%
 BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasara

FAKTA/ANALISIS

blm ada SK dan SPO idntifikasi kebutuhan masyarakat dlm keg. UKM

Tidak ada kerangka acuan, meode, instumen analisis kebut. masy

catatan hasil analisis tidak ada walaupun di musrenbang kec. Sudah didokumentasikan
sdh ada perencanaan dan petunjuk pelaksanaan kecuali juklak dana DAU

bukti pelaksanaan ada namun tidak semua matri terdokumentasi

Koordinasi LP/LS dilaksanakan namun tidak tersedia SPO
sdh ada perencanaan dan petunjuk pelaksanaan kecuali juklak dana DAU

tidak ada kerangka acuan untk umpan balik kebut. Masy.

tidak ada pendokumentasian untuk mengidentifikasi umpan balik

tak ada SPO pembahasan umpan balik dan dok. Pelaks,hsl pmbhsn,tindak lanjut.

tidak ada dokumentasi perbaikan rencana keg. UKM

tidak ada dokumentasi tindak lanjut dan evaluasi perbaikan UKM

tidak ada dokumen hasil identifikasi maslh dan perubahan regulasi

tidak ada dokumn hasil identifikasi Peluang Peluang Perbikan inovasi
Ada bukti pembahasan dengan lintas sektor namun dlm form. Kom masykt tidak ada
Tidak ada rencana perbaiki untuk inov,evaluasi dan tidak ada eval
Tidak ada bukti sosialisasi

Tdak Ada jadwal kegiatan dan rencana kegiatan UKM

Ada dlm SK kepala Puskesmas utk pelaksana UKM puskesmas tp tdk semua kgt UKM
Ada bukti surat pemberitahuan sosialisasi
Ada bukti daftar hadir dan SPJ
Tidak ada bukti evaluasi dan tindak lanjut
tidak ada SOP penyampaian dan bukti pelaksanaan kegiatan UKM puskesmas
tidak ada SOP penyampaian dan bukti pelaksanaan kegiatan UKM puskesmas
tidak ada SOP penyampaian dan bukti pelaksanaan kegiatan UKM puskesmas
tidak ada SOP penyampaian dan bukti informasi kegitan UKM
tidak ada rencana TL dan TL hasil evaluasi

Ada terjadwal dalam program masing -masing UKM

Ada rencana di buat pemegang program keg UKM dan bidn desa, tdk ada hsl eval ttg mtde,tekn, TL
Ada jadwal sosialisasi daftar hadir notulen mengomuniasikan masyarakat UKM
Tidk ada akses kegunaan UKM
Tidak ada tindak lnjut thrdp hsl evaluasi akses
Tdk ada SPO pngtran jdwl prbhn wktu tempt pelak keg ,tdk ada dok prbhn jdwl keg UKM

Tidak ada SPO utk Mow ttg cara dan wktu plaksnaan keg dgn ssran dan/ msya tdk ada
tdk ada SPO atau cara dan waktu plksanaan kegiatan dgn lintas progrm dan lints sktor
Tidak ada SPO monitoring dan hasl monitoring
Tdak ada SPO evaluasi dan hasil evaluasi
Tidk ada bukti tindak lanjut hasil evaluasi

Tidak ada hasil identifikasi maslah hambatan plaksaaan kegiatan

Tidak ada bukti hasl plaksanaan analisis maslh dan hambatn rencana tindk lanjut
Tidak ada rencana tindak lanjut dan tindak njut hasl evaluasi
Tidk ada buki paksanaan tindak lanjut
Tidk ada evaluasi trhadap tl masalah dan hambatan

Tidak ada surat keputsn ttg media kmuniksi yg di gnakan / mnngkp kluhn masy/ sasaran
Tidak ada surat keputusn ttg media komunikasi
Tidak ada bukti analisis keluhan
Tidak ada bukti plaksanaan tindak lanjut
Tidk ada SPO pnanganan kel umpan balk kluhn tdk ada bkt pelak ump balk dan tl kluhn

Tidk ada sk Kapus ttg indikator dan target pencapaian tiap-tiap keg. UKM
Tidk ada hsl pngumpulan data berdasarkan indikator yg ditetapkan
Tidk ada hsl analisis pncpaian indikator target program
Tidk ada bukti pelaksanaan tidak lanjut
Tidk ada dok hasil analisis dan tidak lanjut
mas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)

REKOMENDASI

dibuatkan SK dan SPO

dibuatkan kerangka acuan, metode, instumen analisis

setiap kebutuhan dan harapan masyarakat di dokumentasikn d puskesmas slah satunya musrenbang
akan dilengkapi petunjuk pelakanaan dana DAU dan mengbil pedoman penylgaraan UKM dri KEMNKES

semua materi sosialisasi UKM harus didoumentasikan

Dbuatkan SPO koordinasi komunikasi LP/LS dan mengbil pedoman penylgaraan UKM dri KEMNKES
akan dilengkapi petunjuk pelakanaan dana DAU

dibuatkan kerangka acuan untuk umpan balik kebut. Masy

membuat dokumentasi identifikasi umpan balik

membuat SPO pembahsn umpan balik dan dok. Pelaks,hsl pmbhsn,tindak lanjut.
membuat ada dokumentasi perbaikan rencana keg. UKM
membuat dok. tindak lanjut dan evaluasi perbaikan UKM

Membuat dokumen hasil identifikasi maslh dan perubahan regulasi terkait keg. Ukm serta megmbil pdman dri KEMNKES
Membuat dokumn hasil identifikasi Peluang Peluang Perbikan inovasi
membuat semua hasil pembahasan dengan lintas sektor dengaan lengkap serta hasil pmbhsn dg form. Kom masykt
Membuat rencana perbaiki untuk inov,evaluasi dan tidak ada eval
Membuat bukti sosialisasi dg daftar hadir, materi dan fot dokmtsi

Membuat Jadwal kegiatan dan rencana kegiatan UKM

Membuat SK kepala Puskesmas utk semua pelaksana UKM puskesmas

membuat bukti evaluasi dan tindak lanjut

membuat SOP penyampaian dan bukti pelaksanaan kegiatan UKM puskesmas
membuat SOP penyampaian dan bukti pelaksanaan kegiatan UKM puskesmas
membuat SOP penyampaian dan bukti pelaksanaan kegiatan UKM puskesmas
membuat SOP penyampaian dan bukti informasi kegitan UKM
membuat rencana TL dan TL hasil evaluasi

membuat rencana semua program keg UKM dan ptgs di desa, membuat dok. hsl eval ttg mtde,tekn, Tlanjutnya

membuat akses kegunaan UKM

membuat tindak lnjut thrdp hsl evaluasi akses
membuat SPO pngtran jdwl prbhn wktu tempt pelak keg ,membuat dok prbhn jdwl keg UKM

membuat SPO utk Mow ttg cara dan wktu plaksnaan keg dgn ssran dan/ masyrkt
membuat hasil identifikasi maslah hambatan plaksaaan kegiatan
membuat bukti hasl plaksanaan analisis maslh dan hambatn rencana tindk lanjut
membuat rencana tindak lanjut dan tindak njut hasl evaluasi
membuat buki paksanaan tindak lanjut
membuat evaluasi trhadap tl masalah dan hambatan

membuat hasil identifikasi maslah hambatan plaksaaan kegiatan

membuat bukti hasl plaksanaan analisis maslh dan hambatn rencana tindk lanjut
membuat rencana tindak lanjut dan tindak njut hasl evaluasi
membuat buki paksanaan tindak lanjut
membuat evaluasi trhadap tl masalah dan hambatan

membuat surat keputsn ttg media kmuniksi yg di gnakan / mnngkp kluhn masy/ sasaran
membuat surat keputusn ttg media komunikasi
membuat dok. analisis keluhan
membuat bukti plaksanaan tindak lanjut
membuat SPO pnanganan kel umpan balk kluhn tdk ada bkt pelak ump balk dan tl kluhn

membuat SK Kapus ttg indikator dan target pencapaian tiap-tiap keg. UKM
membuat dok. hsl pngumpulan data berdasarkan indikator yg ditetapkan
membuat bukti pelaksanaan tidak lanjut
membuat hsl analisis pncpaian indikator target program
membuat dok hasil analisis dan hsl tidak lanjut
Puskesmas : Bangko ex
Kab./Kota : Bangko ex
Tanggal :
Surveior : SELF ASSESMEN BAB V PKM KKI

KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 10 40 25.00%

KRITERIA 5.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 5 40 12.50%

KRITERIA 5.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 10 70 14.29%

KRITERIA 5.1.5 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
EP 6 10 10
Jumlah 40 60 66.67%

KRITERIA 5.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
EP 5 10 10
Jumlah 20 50 40.00%

KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 5.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 55 70 78.57%

KRITERIA 5.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 65 70 92.86%
KRITERIA 5.3.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 5.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 5.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 10 10
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 5.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 5.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 5.5.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.6.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
Jumlah 25 30 83.33%

KRITERIA 5.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 5.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 400

Total EP 1010
CAPAIAN 39.60%
 0

10

5 hanya sebagian yg di berikan informasi pe

0 tidak ada SK ttg jenis - jenis sedasi yang da

0
Pemberian anestesi lokal ada,Spo pemberian

0 pencatatan pemberian anestesi lokal & se

EP 2 5
5
0 Blm ada pelaksanaan informed consent
5 10
0
5

5
5
5

0 10
0 10
0 10
0 10
5 10
 0 10
0 10
0 10
0

5
5
5
0

0
5
5 Pelaksanaan sdh, Dokumen /buku panduan kriteria p
5
5

5
5
5

5
5
5 Pelaksanaan rujukan sesuai kriteria sd
5

#VALUE!
 BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Program Pus

FAKTA/ANALISIS
ada blm sesuai
POA, dan STBM yang ada

SOP blm ada

Bukti di pihak swasta

ada di BOK dan BPJS

 hanya sebagian yg di berikan informasi pengobatan alternatif lainnya

tidak ada SK ttg jenis - jenis sedasi yang dapat dilakukan di Puskesmas

Pemberian anestesi lokal ada,Spo pemberian anestesi lokal & sedasi blm ada
monitoring ada, SK & SPO blm ada
pencatatan pemberian anestesi lokal & sedasi,tekhnik nya belum ada

SK & SPO tidak ada

blm ada SPO ( SDA )
SDA
Blm ada pelaksanaan informed consent & SPO informed consent
SDA ( SPO )
tidak dilakukan
SDA, (SPO tindakan pembedahan blm ada )

SK & spo tdk sempat dilakukan

buku panduan penyuluhan hanya sebagian yg ada
SDA
sebagian melakukannya

belum dilakukan,SPO blm ada

kadang - kadang
 tdk ada proses penyiapan & pendistribusian makanan

kadang - kadang bila ada kasus,SPO asuhan gizi belum ada

dilaksanakan bila ada kasus saja

tdk ada SPO pemulang pasien & tindak lanjut pasien

Pelaksanaan sudah, SK belum ada
aksanaan sdh, Dokumen /buku panduan kriteria pemulangan pasien jenis peny blm ada
kadang-kadang saja
pelaksanaan ada, SPO blm ada

belum ada SPO pemulangan pasien

Tidak rutin dilakukan
Tidak rutin dilakukan, SPO belum ada

Proses sdh dilakukan,SPO belum ada

Pemberian informasi sdh, SPO belum ada
Pelaksanaan rujukan sesuai kriteria sdh, dokumen belum ada
belum ada informed consent khusus
BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

REKOMENDASI
SDA ( SPO yannis )
SDA ( Membuat proses penyusunan & penerapan rncn layanan )

Mencantumkan semua perubahan rencana layanan pasien dalam rekam medis

SDA

Membuat dokumen daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang biasa ditangani
Membuat SPO penanganan pasien risiko tinggi
SDA
SDA ( SK MOU RS rujukan )
Membuat SPO kewaspadaan universal & menyiapkan dokumen eksternal

Membuat dokume daftar indikator klinis yg digunakan utk pemantauan & arsip evaluasi layanan klinis
Membuat pemantauan & penilaian dg menggunakan indikator yg ditetapkan
Melakukan Evaluasi thd hasil monitoring yannis ( SDA )
Membuat arsip data analisis hasil monitoring & evaluasi
SDA

Membuat SK identifikasi & penanganan keluhan pasien

Membuat SPO identifikasi & penanganan keluhan pasien
Membuat kerangka acuan tindak lanjut keluhan pasien & arsip hasil identifikasi keluhan analisis
SDA
Membuat SK & SPO ttg mewajibkan penulisan lengkap dlm rekam medis( semua tindakan & pengobatan pasien ) & kewajiban
Membuat SK & SPO layanan klinis yang menjamin kesinambungan

Membuat SK & SPO ttg hak menolak atau tidak melanjutkan pengobatan

Memberikan informasi kpd pasien ttg tersedianya alternatif pelayanan & pengobatan

Membuat SK jenis - jenis sedasi yang dapat dilakukan di puskesmas

Membuat SK ttg tenaga kesehatan yang berwenang melakukan sedasi
Membuat SPO pemberian anestesi lokal dan sedasi di puskesmas
Membuat SK & SPO monitoring status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal & sedasi
Mengarsip kan pencatatan pemberian anestesi lokal & sedasi serta tekhnik pemberiannya dlm rekam medis

Membuat SK ttg jenis - jenis pembedahan minor yg dpt dilakukan di pkm & SPO tindakan pembedahan
Membuat SPO tindakan pembedahan( SDA )
SDA
Membuat SPO informed consent
SDA ( SPO )
membuat catatan laporan operasi( bedah minor ) dlm rekam medis
SDA ( SPO tindakan pembedahan )

Membuat SK & SPO pendidikan / penyuluhan pada pasien

Menyiapkan buku panduan penyuluhan pasien
SDA
Melakukan pasenilaian efektifitas penyuluhan pd pasien & mencatatnya dlm rekam medis

Membuat SPO pemberian nutrisi pada pasien rawat inap

Petugas gizi akan mencatat pemesanan makanan pasien rawat inap & SDA ( SPO )
Petugas gizi membuat rencana asuhan asuhan gizi pasien rawat inap
Petugas gizi akan memvariasikan pilihan makanan pasien rawat inap berdasarkan kondisi & kebutuhan 9 daftar menu )
Membuat SPO pemberian edukasi bila keluarga menyediakan makanan
membuat SPO penyiapan makanan & distribusi makanan yang aman
Membuat SPO penyimpanan makanan & bahan makanan
SDA

Membuat SPO asuhan gizi

SDA
TIM gizi( dokter,perawat,nutritionis) memonitoring respon pasien thd terapi gizi
membuat pencatatan respon terapi pasien dlm rekam medis

Membuat SPO Pemulangan pasien & tindak lanjut pasien

Membuat SPO ttg penetapan penanggung jawab dalam pemulangan pasien
Menyiapkan dokumen/buku acuan kriteria pemulangan pasien sesuai jenis penyakit & tindak lanjutnya
Menyiapkan bukti umpan balikdari sarana kesehatan lain
Membuat SPO alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan

SDA ( SPO pemulangan pasien & SPO rujukan)

Melakukan respon ulang ( pemahaman ) terhadap pasien, atas informasi yang telah di sampaikan & mencantumkan didalam S
Membuat SPO evaluasi prosedur penyampaian informasi, & bukti/arsip evaluasi & tindak lanjut

Membuat SPO transportasi rujukan

SDA ( membuat SPO rujukan )
Membuat kriteri pasien yg perlu/harus dirujuk
Membuat Informed consent persetujuan rujukan
 BAB VII. LAYANAN KLINIS YANG BERORIENTASI PASIEN (LKBP)
PUSKESMAS : Puskesmas Muara Delang
KAB/KOTA : MERANGIN
TANGGAL :
SURVEIOR : SELF ASSESMENT BAB VII

PENCAPAI
ELEMEN PENILAIAN SKOR
FAKTA / ANALISIS REKOMENDASI
SKOR SKOR
KRITERIA 7.1.1. Maksima
AWAL AN
l
1 Tersedia prosedur pendaftaran. 10 SOP pendaftaran belum ada
2 Tersedia bagan alur pendaftaran 10 Ada bagan alur

3 Petugas mengetahui dan mengikuti prosedur tersebut. 10 SOP pendaftaran ada dan petugas memahami prosedur
pelaksanaan
4 Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur yang ditetapkan. 10 Pasien sudah memahami alur pendaftaran

5 Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan puas terhadap proses 10 SOP untuk menilai kepuasaan pelanggan dan form survei
pasien ada
pendaftaran.
6 Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak puas 10 Laporan ada dan sudah di tindak lanjuti

7 Keselamatan pelanggan terjamin di tempat pendaftaran. 10 SOP Identifikasi Pasien sudah ada

Jumlah 70 0.00%

SKOR SKOR
KRITERIA 7.1.2. Maksima
AWAL
l
1 Tersedia media informasi tentang pendaftaran di tempat pendaftaran 10 Ada

2 Semua pihak yg membutuhkan informasi pendaftaran memperoleh 10 Informasi yang dibutuhkan pasien sudah dicantumkan dimedia
informasi sesuai dgn yg dibutuhkan informasi

3 Pelanggan dpt memperoleh informasi lain ttg sarana pelayanan, antara 10 SOP Penyampaian Informasi sudah ada
lain tarif, jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur utk
Puskesmas perawatan/rawat inap dan informasi lain yang dibutuhkan

4 Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yg dibutuhkan ketika meminta 10 Pelanggan mendapat tanggapan
informasi kepada petugas

5 Tersedia informasi tentang kerjasama dengan fasilitas rujukan lain 10 Tersedia informasi tentang fasilitas rujukan dan terdapat MOU
dengan tempat rujukan
 6 Tersedia informasi tentang bentuk kerjasama dengan fasilitas rujukan 10 Ada MOU dari BPJS keseatan
lain

Jumlah 60 0.00%

SKOR SKOR
KRITERIA 7.1.3. Maksima
AWAL
l
1 Hak dan kewajiban pasien/keluarga diinformasikan selama proses 10 Informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga ada dan
pendaftaran dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh pasien dokumen eksternalnya suddah ada
dan/keluarga

2 Hak dan kewajiban pasien/keluarga diperhatikan oleh petugas selama 10 Petugas pendaftaran sudah memperhatikan hak - hak pasien
proses pendaftaran

3 Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan petugas memahami hak dan 10 Ada SOP penyampaian hak dan kewajiban pasien
kewajiban masing-masing

4 Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang terlatih dengan 10 sudah ada persyaratan kompetensi petugas pendaftaran
memperhatikan hak-hak pasien/ keluarga pasien

5 Terdapat kriteria petugas yang bertugas di ruang pendaftaran 10 Ada persyaratan kompetensi petugas pendaftaran

6 Petugas tersebut bekerja dengan efisien, ramah, dan responsif terhadap 10 SOP pendaftaran ada
kebutuhan pelanggan

7 Terdapat mekanisme koordinasi petugas di ruang pendaftaran dengan 10 SOP koordinasi antara pendaftaran dengan unit kerja terkait ada
unit lain/ unit terkait agar pasien/ keluarga pasien memperoleh
pelayanan

8 Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak dan kewajiban 10 Ada bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien yang
pasien/keluarga, dan petugas dalam proses pemberian pelayanan di diinformasikan dalam bentuk brosur
Puskesmas

Jumlah 80 0.00%

SKOR SKOR
KRITERIA 7.1.4. Maksima
AWAL
l
1 Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan klinis yang dipahami oleh 10 SOP alur pelayanan pasien ada
petugas

2 Sejak awal pasien/keluarga memperoleh informasi dan paham terhadap 10 SOP alur pelayanan pasien ada
tahapan dan prosedur pelayanan klinis

3 Tersedia daftar jenis pelayanan di Puskesmas berserta jadwal pelayanan 10 Ada brosur/papan pengumuman tentang jenis & jadwal
pelayanan
 4 Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan lain untuk menjamin 10 10 Ada perjanjian kerja sama dengan sarana kesehatan untuk
kelangsungan pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan diagnostik, dan rujukan klinis, disgnostik, konsultatif & bukti pelaksanaan
rujuakn konsultatif) rujukan

Jumlah 10 40 25.00%

SKOR SKOR
KRITERIA 7.1.5. Maksima
AWAL
l
1 Pimpinan dan staf Puskesmas mengidentifikasi hambatan bahasa, 10 Ada bukti identifikasi hambatan budaya,bahasa,dll dalam
budaya, kebiasaan, dan penghalang yang paling sering terjadi pada pelayanan & Tindak Lanjut
masyarakat yang dilayani

2 Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi atau membatasi hambatan 10 Ada arsip/bukti tindak lanjut utk mengatasi hambatan dlm
pada waktu pasien membutuhkan pelayanan di Puskesmas. pelayanan

3 Upaya tersebut telah dilaksanakan. 10 Ada upaya yang dilakukan

Jumlah 30 0.00%

SKOR SKOR
KRITERIA 7.2.1. Maksima
AWAL
l
1 Terdapat prosedur pengkajian awal yang paripurna (meliputi 10 SOP pengkajian awal klinis ada
anamesis/alloanamnesis, pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan
harapan pasien dan keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan

2 Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang kompeten untuk melakukan 10 Sudah ada persyaratan kompetensi/STR/ SIP dokter,perawat melengkapi persyaratan pertugas di pelayanan
kajian maupun bidan namun belum lengkap klinis

3 Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada standar profesi dan standar 10 SOP pelayann medis&asuhan keperawatan ada beserta
asuhan dokumen acuan masing-masing

4 Prosedur pengkajian yang ada menjamin tidak terjadi pengulangan yang 10 SOP pelayanan medis ada
tidak perlu

Jumlah 40 0.00%

SKOR SKOR
KRITERIA 7.2.2. Maksima
AWAL
l
1 Dilakukan identifikasi informasi apa saja yang dibutuhkan dalam 10 Catatan dalam rekam medis sebagian sudah lengkap Melengkapi catatan da
pengkajian dan harus dicatat dalam rekam medis
 2 Informasi tersebut meliputi informasi yang dibutuhkan untuk kajian 10 SOP kajian awal ada
medis, kajian keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan

3 Dilakukan koordinasi dengan petugas kesehatan yang lain untuk 10 Pelaksanaan koordinasi dan komunikasi informasi kajian kepada Memaksimalkan Pelaksanaan koordinasi dan
menjamin perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut secara tepat petugas terkait belum berjalan secara maksimal komunikasi informasi kajian kepada petugas terkait
waktu

Jumlah 30 0.00%

SKOR SKOR
KRITERIA 7.2.3. Maksima
AWAL
l
1 Petugas Gawat Darurat Puskesmas melaksanakan proses triase untuk 10 SOP triase & dokumen ada
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan emergensi.

2 Petugas tersebut dilatih menggunakan kriteria ini. 10 Hanya sebagian petugas yang telah dilakukan pelatihan triase Mengadakan pelatihan triase petugas
IGD&menyiapkan dokumen acuan pelatihan serta
arsip pelaksanaanpelatihan

3 Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi kebutuhan. 10 pasien sudah diprioritaskan atas dasar urgensi

4 Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil terlebih dahulu sesuai 10 SOP rujukan pasien emergensi ada
kemampuan Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan yang mempunyai
kemampuan lebih tinggi

Jumlah 40 0.00%

SKOR SKOR
KRITERIA 7.3.1. Maksima
AWAL
l
1 Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan yang profesional dan kompeten 10 Ada SIP dokter dan petugas namun belum lengkap Melengkapi SIP dokter dan petugas

2 Tersedia tim kesehatan antar profesi yang profesional untuk melakukan 10 SOP Kesehatan masyarakat/keswa ada
kajian jika diperlukan penanganan secara tim

3 Terdapat kejelasan proses pendelegasian wewenang secara tertulis 10 SOP pendelegasian wewenang ada
(apabila petugas tidak sesuai kewenangannya)

4 Petugas yang diberi kewenangan telah mengikuti pelatihan yang 10 Hanya sebagian petugas yang yang memiliki persyaratan Menyiapkan dokumen kompetensi (STR/sertifikat
memadai, apabila tidak tersedia tenaga kesehatan profesional yang kompetensi pelatihan&kerangka acuan pelatihan)
memenuhi persyaratan

Jumlah 40 0.00%

SKOR SKOR
KRITERIA 7.3.2. Maksima
AWAL
l
1 Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan yang memadai untuk 10 Daftar inventaris alkes ada
melakukan pengkajian awal pasien secara paripurna
 2 Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di tempat pelayanan 10 SOP pemeliharaan alat & SOP sterilisasi alat beserta jadwalnya
ada

3 Peralatan dan sarana pelayanan yang digunakan menjamin keamanan 10 sop pemeliharaan gedung sudah ada
pasien dan petugas

Jumlah 30 0.00%

SKOR
KRITERIA 7.4.1. Maksima
l
1 Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas untuk menyusun rencana 10 SK penyusunan rencana pelayanan medis & SPO nya ada
layanan medis dan rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.

2 Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan klinis mengetahui 10 Ada tetapi petugas belum memahami sepenuhnya Diharapkan petugas memahami kebijakan dan
kebijakan dan prosedur tersebut serta menerapkan dalam penyusunan prosedur
rencana terapi dan/atau rencana layanan terpadu

3 Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana terapi dan/atau 10 Pelaksanaan sdh,tapi SOP audit klinis & bukti evaluasi Membuat SPO audit klinis & evaluasi kesesuaian
rencana asuhan dengan kebijakan dan prosedur kesesuaian pelayanan klinis dg rencana terapi/rencana asuhan layanan klinis dg rncn terapi / rncn asuhan
belum ada

4 Dilakukan tindak lanjut jika terjadi ketidaksesuaian antara rencana 10 Pelaksanaan ada,ttp hasil evaluasi & bukti tindak lanjutnya Membuat laporan hasil evaluasi & tindak lanjut
layanan dengan kebijakan dan prosedur belum ada serta ARSIP nya

5 Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil tindak lanjut. 10 bukti evaluasi didokumentasikan oleh tim pelayanan terpadu melengkapi bukti evaluasi didokumentasikan oleh
namun belum lengkap tim pelayanan terpadu

Jumlah 50 0.00%

SKOR SKOR
KRITERIA 7.4.2. Maksima
AWAL
l
1 Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan melibatkan pasien dalam 10 Dalam penyusunan layanan medis petugas telah
menyusun rencana layanan melibatkan/kerja sama dengan pasien

2 Rencana layanan disusun untuk setiap pasien dengan kejelasan tujuan 10 Rekam medis ada, tetapi rencana layanan belum lengkap Melengkapi rekam medis dan rencana layanan
yang ingin dicapai

3 Penyusunan rencana layanan tersebut mempertimbangkan kebutuhan 10 ada rencana layanan & proses penyusunan layanan Memperbaiki rencana & proses penyusunan
biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien layanan

4 Bila memungkinkan dan tersedia, pasien/keluarga pasien diperbolehkan 10 SK ttg hak pasien memilih tenaga kesehatan jika dimungkinkan
untuk memilih tenaga/ profesi kesehatan sudah ada

Jumlah 40 0.00%
 SKOR SKOR
KRITERIA 7.4.3. Maksima
AWAL
l
1 Layanan dilakukan secara paripurna untuk mencapai hasil yang 10 Pelayanan terpadu telah dilaksanakan oleh petugas dan SOP
diinginkan oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien layanan terpadu ada

2 Rencana layanan tersebut disusun dengan tahapan waktu yang jelas 10 Pelayanan terpadu telah dilaksanakan oleh petugas dan SOP
layanan terpadu ada

3 Rencana layanan tersebut dilaksanakan dengan mempertimbangkan 10 Pelayanan terpadu telah dilaksanakan oleh petugas dan SOP
efisiensi pemanfaatan sumber daya manusia layanan terpadu ada

4 Risiko yang mungkin terjadi pada pasien dipertimbangkan sejak awal 10 Pelaksanaan pelayanan terpadu oleh tim sdh ada, tetap Melakukan pelaksanaan identifikasi resiko
dalam menyusun rencana layanan pelaksanaan identifikasi resiko belum ada

5 Efek samping dan risiko pengobatan diinformasikan 10 SOP pemberian informasi tentang efek samping dan risiko
pengobatan

6 Rencana layanan tersebut didokumentasikan dalam rekam medis 10 Rencana layanan telah di dokumentasikan

7 Rencana layanan yang disusun juga memuat pendidikan/penyuluhan 10 SOP pendidikan/penyuluhan pasien ada
pasien.

Jumlah 70 0.00%

SKOR SKOR
KRITERIA 7.4.4. Maksima
AWAL
l
1 Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi mengenai tindakan 10 SOP informed consent ada
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan dilakukan

2 Tersedia formulir persetujuan tindakan medis/pengobatan tertentu 10 Ada Form informed consent di setiap tindakan & pengobatan
yang berisiko medis yang berisiko

3 Tersedia prosedur untuk memperoleh persetujuan tersebut 10 SOP informed consent ada

4 Pelaksanaan informed consent didokumentasikan. 10 Dokumen bukti informed consent pada rekam medis ada

5 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan informed 10 Tidak ada SOP evaluasi informed consent, namun hasil Melengkapi SOP evaluasi informed consent, hasil
consent. evaluasi, dan tindak lanjut ada tapi belum lengkap evaluasi, dan tindak lanjut

Jumlah 50 0.00%

SKOR SKOR
KRITERIA 7.5.1. Maksima
AWAL
l
 1 Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta jejaring fasilitas rujukan 10 SOP rujukan ada

2 Proses rujukan dilakukan berdasarkan kebutuhan pasien untuk 10 SOP rujukan ada
menjamin kelangsungan layanan

3 Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ keluarga pasien untuk dirujuk 10 SOP persiapan pasien rujukan ada

4 Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan 10 Sudah ada SOP rujukan namun komunikasi dengan fasilitas Memaksimalkan komunikasi dengan fasilitas
rujukan untuk memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk menerima kesehatan sasaran rujukan belum maksimal kesehatan sasaran rujukan
rujukan.

Jumlah 40 0.00%

SKOR SKOR
KRITERIA 7.5.2. Maksima
AWAL
l
1 Informasi tentang rujukan disampaikan dengan cara yang mudah 10 Penyampaian informasi tentang rujukan telah dilaksanakan dan
dipahami oleh pasien/keluarga pasien SOPnya ada

2 Informasi tersebut mencakup alasan rujukan, sarana tujuan rujukan, 10 Sudah diinformasikan tentang rujukan dan SPO rujukan ada
dan kapan rujukan harus dilakukan

3 Dilakukan kerjasama dengan fasilitas kesehatan lain untuk menjamin 10 sudah ada perjanjian kerja sama dengan fasilitas kesehatan
kelangsungan asuhan rujukan

Jumlah 30 0.00%

SKOR SKOR
KRITERIA 7.5.3. Maksima
AWAL
l
1 Informasi klinis pasien atau resume klinis pasien dikirim ke fasilitas 10 SOP rujukan sudah ada,catatan riwayat pasien dirujuk
kesehatan penerima rujukan bersama pasien. dijelaskan dalam kertas rujukan

2 Resume klinis memuat kondisi pasien. 10 Resume klinis pasien dijelaskan dalam kertas rujukan pasien

3 Resume klinis memuat prosedur dan tindakan-tindakan lain yang telah 10 Resume klinis pasien dijelaskan dalam kertas rujukan pasien
dilakukan

4 Resume klinis memuat kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut 10 Resume klinis pasien dijelaskan dalam kertas rujukan pasien

Jumlah 40 0.00%

SKOR SKOR
KRITERIA 7.5.4. Maksima
AWAL
l
 1 Selama proses rujukan secara langsung semua pasien selalu dimonitor 10 SOP rujukan ada
oleh staf yang kompeten.

2 Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai dengan kondisi pasien. 10 Hanya sebagian petugas yang memiliki kompetensi untuk Menyiapkan persyaratan kompetensi bagi semua
melakukan monitoring dan bukti pelaksanaan juga belum petugas & bukti/arsip pelaksanaannya
lengkap

Jumlah 20 0.00%

SKOR SKOR
KRITERIA 7.6.1. Maksima
AWAL
l
1 Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan klinis 10 SOP pelayanan klinis ada

2 Penyusunan dan penerapan rencana layanan mengacu pada pedoman 10 penerapan rencana layanan sudah berddasarkan pandduan
dan prosedur yang berlaku layanan klinis

3 Layanan dilaksanakan sesuai dengan pedoman dan prosedur yang 10 layanan sudah dilaksanakan sesuai dengan pedoman dan
berlaku prosedur yg berlaku

4 Layanan diberikan sesuai dengan rencana layanan 10 layanan sudah dilaksanakan sesuai dengan pedoman dan
prosedur yg berlaku

5 Layanan yang diberikan kepada pasien didokumentasikan 10 Layanan yang diberikan kepada pasien didokumentasikan

6 Perubahan rencana layanan dilakukan berdasarkan perkembangan 10 Perubahan rencana layanan hanya didokumentasikan sebagian Mencantumkan semua perubahan rencana
pasien. di rekam medis layanan pasien dalam rekam medis

7 Perubahan tersebut dicatat dalam rekam medis 10 perubahan rencana layanan hanya didokumentasikan sebagian Mencantumkan semua perubahan rencana
di rekam medis layanan pasien dalam rekam medis

8 Jika diperlukan tindakan medis, pasien/keluarga pasien memperoleh 10 sudah diinformasikan kepada pasien/keluarga tentang tindakan
informasi sebelum memberikan persetujuan mengenai tindakan yang yang akan dilakukandalam informed consent
akan dilakukan yang dituangkan dalam informed consent.

Jumlah 80 0.00%

SKOR SKOR
KRITERIA 7.6.2. Maksima
AWAL
l
1 Kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko tinggi yang biasa terjadi 10 sudah ada pencatatan daftar kasus-kasus gawat
diidentifikasi darurat/berisiko tinggi yang biasa ditangani

2 Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan pasien gawat darurat 10 SK dan SOP penanganan pasien gawat darurat sudah ada
(emergensi)
 3 Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan pasien berisiko tinggi 10 SK P penanganan pasien berisiko tinggi sudah ada

4 Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan yang lain, apabila tidak 10 pelaksanaan rujukan telah dilakukan namun MOU nya belum melengkapi MOU kerjasama
tersedia pelayanan gawat darurat 24 jam lengkap

5 Tersedia prosedur pencegahan (kewaspadaan universal) terhadap 10 Pelaksanaan sdh dilakukan, SPO kewaspadaan universal & Membuat SPO kewaspadaan universal &
terjadinya infeksi yang mungkin diperoleh akibat pelayanan yang dokumen eksternal belum ada menyiapkan dokumen eksternal
diberikan baik bagi petugas maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
Jumlah 50 0.00%

SKOR SKOR
KRITERIA 7.6.3. Maksima
AWAL
l
1 Penanganan, penggunaan dan pemberian obat/cairan intravena 10 SK dan SOP penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan
diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang baku intravena sudah ada

2 Obat/cairan intravena diberikan sesuai kebijakan dan prosedur 10

Jumlah 20 0.00%

SKOR SKOR
KRITERIA 7.6.4. Maksima
AWAL
l
1 Ditetapkan indikator untuk memantau dan menilai pelaksanaan layanan 10 Sudah ada daftar indikator klinis yang digunakan untuk
klinis. pemantauan dan evaluasi layanan klinis

2 Pemantauan dan penilaian terhadap layanan klinis dilakukan secara 10 Sudah dilakukan pelaksanaan pemantauan dan penilaian Memaksimalkan pelaksanaan pemantauan dan
kuantitatif maupun kualitatif dengan menggunakan indikator yang ditetapkan namun belum penilaian dengan menggunakan indikator yang
maksimal ditetapkan

3 Tersedia data yang dibutuhkan untuk mengetahui pencapaian tujuan 10 Sudah ada data hasil monitoring dan evaluasi namun belum Melengkapi data hasil monitoring dan evaluasi
dan hasil pelaksanaan layanan klinis lengkap

4 Dilakukan analisis terhadap indikator yang dikumpulkan 10 Ada data analisis hasil monitoring dan evaluasi namun belum Melengkapi data analisis hasil monitoring dan
lengkap evaluasi

5 Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis tersebut untuk perbaikan 10 Ada data tindak lanjut namun belum lengkap Melengkapi data tindak lanjut
layanan klinis

Jumlah 50 0.00%

SKOR SKOR
KRITERIA 7.6.5. Maksima
AWAL
l
 1 Tersedia kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi keluhan 10 SOP identifikasi dan penanganan keluhan ada
pasien/keluarga pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak pasien
selama pelaksanaan asuhan

2 Tersedia prosedur untuk menangani dan menindaklanjuti keluhan 10 SOP identifikasi dan penanganan keluhan ada
tersebut

3 Keluhan pasien/keluarga pasien ditindaklanjuti 10 Tindak lanjut keluhan pasien/keluarga sudah dilakukan

4 Dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan tindak lanjut keluhan 10 Dokumentasi tentang keluhan dan tindak lanjut keluhan
pasien/keluarga pasien. pasien/keluarga pasien sudah ada

Jumlah 40 0.00%

SKOR SKOR
KRITERIA 7.6.6. Maksima
AWAL
l
1 Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menghindari pengulangan yang 10 SK dan SOP untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu
tidak perlu dalam pelaksanaan layanan dalam pelaksanaan layanan ada

2 Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menjamin kesinambungan 10 SK & SPO layanan klinis yang menjamin kesinambungan ada
pelayanan

3 Layanan klinis dan pelayanan penunjang yang dibutuhkan dipadukan 10 Sudah dilakukan layanan kelinis yang menjamin kesinambungan Memaksimalkan pelaksanaan layanan kelinis yang
dengan baik, sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu. namun belum maksimal menjamin kesinambungan

Jumlah 30 0.00%

SKOR SKOR
KRITERIA 7.6.7. Maksima
AWAL
l
1 Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan keluarganya 10 SK dan SOP tentang penolakan pasien untuk menolak atau
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak melanjutkan tidak melanjutkan pengobatan ada namun belum lengkap
pengobatan.

2 Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan keluarganya 10 Pelaksanaan pemberian informasi tentang konsekuensi
tentang konsekuensi dari keputusan mereka. keputusan untuk menolak sudah diterapkan kepasien

3 Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan keluarganya 10 Pelaksanaan pemberian informasi tentang konsekuensi
tentang tanggung jawab mereka berkaitan dengan keputusan tersebut. keputusan untuk menolak sudah diterapkan kepasien

4 Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan keluarganya 10 petugas sudah memberikan informasi kepada pasien Memberikan informasi kpd pasien ttg tersedianya
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan. alternatif pelayanan & pengobatan

Jumlah 40 0.00%
 SKOR SKOR
KRITERIA 7.7.1. Maksima
AWAL
l
1 Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi sesuai kebutuhan di 10 Ada SK tentang jenis - jenis sedasi yang dapat dilakukan di
Puskesmas Puskesmas

2 Pelayanan anestesi lokal dan sedasi dilakukan oleh tenaga kesehatan 10 Ada SK petugas yang melaksanakan
yang kompeten

3 Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi dipandu dengan kebijakan dan 10 SOP pemberian anestesi lokal & sedasi ada dan pelaksanaan
prosedur yang jelas nya juga dilakukan dengan prosedur yang jelas

4 Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi petugas melakukan 10 Monitoring ada, SK & SOP pelayanan anestesi ada
monitoring status fisiologi pasien

5 Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi lokal dan sedasi ditulis dalam 10 Pencatatan pemberian anestesi lokal & sedasi sudah dditulis
rekam medis pasien dalam rekam medis

Jumlah 50 0.00%

SKOR SKOR
KRITERIA 7.7.2. Maksima
AWAL
l
1 Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor 10 Telah mencatat pada RM tentang pelaksanaan kajian sebelum melengkapi catatan pada RM tentang pelaksanaan
melakukan kajian sebelum melaksanakan pembedahan dilakukan pembedahan namun belum lengkap kajian sebelum dilakukan pembedahan namun
belum lengkap

2 Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor 10 SOP tindakan pembedahan ada
merencanakan asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.

3 Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor 10 SOP tindakan pembedahan ada
menjelaskan risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan alternatif kepada
pasien/keluarga pasien

4 Sebelum melakukan tindakan harus mendapatkan persetujuan dari 10 Pelaksanaan informed consent dan SOP informed consent
pasien/keluarga pasien sudah

5 Pembedahan dilakukan berdasarkan prosedur yang ditetapkan 10 Pelaksanaan pembedahan sesuai sop

6 Laporan/catatan operasi dituliskan dalam rekam medis 10 Pencatatan laporan pembedahan telah dituliskan dalam rekam Melengkapi pencatatan laporan pembedahan
medis namun belum lengkap telah dituliskan dalam rekam medis

7 Status fisiologi pasien dimonitor terus menerus selama dan segera 10 SOP tindakan pembedahan ada
setelah pembedahan dan dituliskan dalam rekam medis

Jumlah 70 0.00%
 SKOR SKOR
KRITERIA 7.8.1. Maksima
AWAL
l
1 Penyusunan dan pelaksanaan layanan mencakup aspek penyuluhan 10 SOP dan bukti pelaksanaan pendidikan/penyuluhan pada Melengkapi SOP dan bukti pelaksanaan
kesehatan pasien/keluarga pasien pasien sudah ada pendidikan/penyuluhan pada pasien

2 Pedoman/materi penyuluhan kesehatan mencakup informasi mengenai 10 Buku panduan penyuluhan belum lengakap Melengkapi buku panduan penyuluhan pada
penyakit, penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika di Puskesmas pasien
dan PHBS.

3 Tersedia metode dan media penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi 10 Buku panduan penyuluhan dan media penyuluhan belum Melengkapi buku panduan penyuluhan dan media
pasien dan keluarga dengan memperhatikan kondisi sasaran/penerima lengakap penyuluhan
informasi (misal bagi yang tidak bisa membaca)

4 Dilakukan penilaian terhadap efektivitas penyampaian informasi 10 Hasil evaluasi penyampaian informasi/edukasi pada pasien Melengkapi hasil evaluasi penyampaian
kepada pasien/keluarga pasien agar mereka dapat berperan aktif dalam telah dicatat di rekam medis namun belum lengkap informasi/edukasi pada pasien di rekam medis
proses layanan dan memahami konsekuensi layanan yang diberikan

Jumlah 40 0.00%

SKOR SKOR
KRITERIA 7.9.1. Maksima
AWAL
l
1 Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien tersedia secara reguler 10 Untuk pasien rawat inap (Puskesmas belum rawat inap) Untuk pasien rawat inap (Puskesmas belum rawat
inap)

2 Sebelum makanan diberikan pada pasien, makanan telah dipesan dan 10 Untuk pasien rawat inap (Puskesmas belum rawat inap) Untuk pasien rawat inap (Puskesmas belum rawat
dicatat untuk semua pasien rawat inap. inap)

3 Pemesanan makanan didasarkan atas status gizi dan kebutuhan pasien 10 Untuk pasien rawat inap (Puskesmas belum rawat inap) Untuk pasien rawat inap (Puskesmas belum rawat
inap)

4 Bila disediakan variasi pilihan makanan, maka makanan yang diberikan 10 Untuk pasien rawat inap (Puskesmas belum rawat inap) Untuk pasien rawat inap (Puskesmas belum rawat
konsisten dengan kondisi dan kebutuhan pasien inap)

5 Diberikan edukasi pada keluarga tentang pembatasan diit pasien, bila 10 Untuk pasien rawat inap (Puskesmas belum rawat inap) Untuk pasien rawat inap (Puskesmas belum rawat
keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien. inap)

Jumlah 50 0.00%

SKOR SKOR
KRITERIA 7.9.2 Maksima
AWAL
l
1 Makanan disiapkan dengan cara yang baku mengurangi risiko 10 Untuk pasien rawat inap (Puskesmas belum rawat inap) Untuk pasien rawat inap (Puskesmas belum rawat
kontaminasi dan pembusukan inap)

2 Makanan disimpan dengan cara yang baku mengurangi risiko 10 Untuk pasien rawat inap (Puskesmas belum rawat inap) Untuk pasien rawat inap (Puskesmas belum rawat
kontaminasi dan pembusukan inap)
 3 Distribusi makanan secara tepat waktu, dan memenuhi permintaan 10 Untuk pasien rawat inap (Puskesmas belum rawat inap) Untuk pasien rawat inap (Puskesmas belum rawat
dan/atau kebutuhan khusus inap)

Jumlah 30 0.00%

SKOR SKOR
KRITERIA 7.9.3. Maksima
AWAL
l
1 Pasien yang pada kajian awal berada pada risiko nutrisi, mendapat 10 SOP asuhan gizi sudah ada
terapi gizi.

2 Suatu proses kerjasama dipakai untuk merencanakan, memberikan dan 10 SOP asuhan gizi sudah ada
memonitor pemberian asuhan gizi

3 Respons pasien terhadap asuhan gizi dimonitor 10 Pelaksanaan monitoring respons pasien terhadap terapi gizi
didokumentasikan

4 Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat dalam rekam medis 10 Ada pencatatan respon pasien terhadap terapi gizi

Jumlah 40 0.00%

SKOR SKOR
KRITERIA 7.10.1. Maksima
AWAL
l
1 Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak lanjut pasien 10 Untuk pasien rawat inap (Puskesmas belum rawat inap) Untuk pasien rawat inap (Puskesmas belum rawat
inap)

2 Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan proses pemulangan 10 Untuk pasien rawat inap (Puskesmas belum rawat inap) Untuk pasien rawat inap (Puskesmas belum rawat
dan/tindak lanjut tersebut inap)

3 Tersedia kriteria yang digunakan untuk menetapkan saat pemulangan 10 Untuk pasien rawat inap (Puskesmas belum rawat inap) Untuk pasien rawat inap (Puskesmas belum rawat
dan/tindak lanjut pasien inap)

4 Tersedia umpan balik dari sarana kesehatan lain yang menerima pasien, 10 Untuk pasien rawat inap (Puskesmas belum rawat inap) Untuk pasien rawat inap (Puskesmas belum rawat
apabila dilakukan pemulangan dan/tindak lanjut pasien antar sarana inap)
kesehatan.

5 Tersedia prosedur dan alternatif penanganan bagi pasien yang 10 Untuk pasien rawat inap (Puskesmas belum rawat inap) Untuk pasien rawat inap (Puskesmas belum rawat
memerlukan tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak mungkin dilakukan inap)

Jumlah 50 0.00%

SKOR SKOR
KRITERIA 7.10.2. Maksima
AWAL
l
1 Informasi yang dibutuhkan mengenai tindak lanjut layanan diberikan 10 Untuk pasien rawat inap (Puskesmas belum rawat inap) Untuk pasien rawat inap (Puskesmas belum rawat
oleh petugas kepada pasien/keluarga pasien pada saat pemulangan inap)
atau jika dilakukan rujukan ke sarana kesehatan yang lain
 2 Petugas mengetahui bahwa informasi yang disampaikan dipahami oleh 10 Untuk pasien rawat inap (Puskesmas belum rawat inap) Untuk pasien rawat inap (Puskesmas belum rawat
pasien/keluarga pasien inap)

3 Dilakukan evaluasi periodik terhadap prosedur pelaksanaan 10 Untuk pasien rawat inap (Puskesmas belum rawat inap) Untuk pasien rawat inap (Puskesmas belum rawat
penyampaian informasi tersebut inap)

Jumlah 30 0.00%

SKOR SKOR
KRITERIA 7.10.3. Maksima
AWAL
l
1 Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan pasien (misalnya 10 SOP transportasi rujukan ada
kebutuhan transportasi, petugas kompeten yang mendampingi, sarana
medis dan keluarga yang menemani) selama proses rujukan.

2 Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang dapat menyediakan 10 SOP transportasi rujukan sudah ada dan alternatif sarana
pelayanan rujukan tersebut, pasien/keluarga pasien diberi informasi tujuan rujukan juga diinformasikan
yang memadai dan diberi kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan

3 Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan SOP rujukan 10 SOP rujukan dan kriteria pasien - pasien yang perlu/harus
dirujuk ada

4 Dilakukan persetujuan rujukan dari pasien/keluarga pasien 10 SOP rujukan dan form persetujuan rujukan sudah ada

Jumlah 40 0.00%

Total Skor

Total EP

CAPAIAN 0.00%
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 6.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 10

0 10 0
EP 3
EP 4 5 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
Jumlah 5 60 8.33%

KRITERIA 6.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10

0 10
EP 3
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 30 50 60.00%

KRITERIA 6.1.3. SKOR SKOR Maksimal

5 10
EP 1

5 10
EP 2
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 10 40 25.00%

KRITERIA 6.1.4. SKOR SKOR Maksimal

0 10
EP 1
EP 2 5 10

0 10
EP 3

5 10
EP 4
Jumlah 10 40 25.00%
KRITERIA 6.1.5. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10

5 10
EP 3
Jumlah 5 30 16.67%

KRITERIA 6.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10

0 10
EP 4
EP 5 0 10
EP 6 0 10

0 10
EP 7
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 6.1.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10

10 10
EP 3
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 5 10
Jumlah 55 60 91.67%

KRITERIA 6.1.8
EP 1 SKOR SKOR Maksimal

0 10
EP 2
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10

0 10
EP 6
EP 7 0 10
EP 8 0 10
EP 9 0 10
Jumlah 5 10
5 90 5.56%
KRITERIA 6.1.9.
EP 1 SKOR SKOR Maksimal

5 10
EP 2

0 10
EP 3
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 5 10
20 50 40.00%
KRITERIA 6.1.10
EP 1
EP 2
EP 3 SKOR SKOR Maksimal
EP 4 0 10
EP 5 5 10
EP 6 0 10
Jumlah 0 10
5 10
0 10
10 60 16.67%
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
150
550
27.27%
10

0 Tdk ada pencatatan d

5
5
5
5 pelaksanaan sdh dilak
 0 Tdk ada daftar indik
0
5
0

0
0
0
EP 4 5 10

10

0
0

EP 2 5
5
0
5 10
0
5
5
5
5

0 10
0 10
0 10
0 10
5 10

0 10
0 10
0 10
0

5
5
5
0

0
5
5 Pelaksanaan sdh, Doku
5
5

5
5
5

5
 5
5
5

#VALUE!
 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (

FAKTA/ANALISIS
belum ada komitmen perbaikan kinerja
belum ada SK kepala puskesmas tentang peningkatan kinerja
belum ada SK kepala puskesmas tentang tata nilai dalam pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan
masih ada yang kurang faham
belum ada RTL perbaikan kerja
belum ada bukti-bukti inovasi dalam penyelenggaraan UKM

ada bukti pertemuan pembahasan kinerja dan perbaikan kinerja

ada bukti indikator penilaian kinerja dalam rapat EKP setiap 3 bln 1x

belum ada komitmen untuk meningkatkan kinerja secara berkesinambungan

ada di bahas di minilokakarya,tapi bukti tertulis belum lengkap

bukti ada dalam laporan bulanan

bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi kinerja yang melibatakan lintas

program dan lintas terkait ada tapi belum lengkap
bukti saran inovatif dari lintas program dan lintas sektor ada dalam buku notulen
rapat tapi belum lengkap
belum ada keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja
belum ada bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja

belum ada pedoman da intrumen survei dari tokoh masyarakat,LSM,atau

sasaran
arsip ada tapi belum lengkap

belum ada bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan kinereja

bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja ada tapi belum lengkap
belum ada SK,SPO pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja
belum ada dokumentasi kegitan perbaikan kinerja
ada bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja kelintas program dan lintas
sektor tapi belum lengkap

belum ada perencanaan kaji banding pelaksanaan UKM puskesmas

belum ada instrumen kaji banding
belum ada laporan pelaksanaan kaji banding
belum ada Perencanaan perbaikan pelaksanaan program berdasarkan hasil kaji
banding
belum ada laporan pelaksanaan perbaikan
belum ada hasil evaluasi kegiatan kaji banding

belum ada hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan kaji banding

perencanaan/pedoman upaya KIA dari dinas kab/kota ada

indikator kinerja upaya KIA dan pencapaian ada
perencanaan/pedoman dan arsip kegiatan upaya KIA dan pencapaian kinerja
ada
pedoman/kerangka acuan dan arsip pelaksanaan upaya KIA ada
arsip laporan pelaksanaan upaya KIA ada
hasil evaluasi upaya KIA ada,RTL belum tertulis

belum ada perencanaan ,pedoman,SK pelaksanaan program PONED

dipuskesmas
belum ada SPO,SK pelaksanaan program PONED
belum ada kebijakan dari dinas dalam pelaksanaan PONED
Tidak berjalan,karena tim yang dilatih sudah pindah tugas.
belum ada perencanaan dan hasil evaluasi pelaksanaan program PONED
dipuskesmas
SPO rujukan belum ada
SPO penanganan kasus yg boleh ditangani pusksmas tidak ada
belum ada SPO Rujukan kerumah sakit PONEK
Data rujukan kerumah sakit PONEK ada tapi belum maksimal.
perencanaan program penanggulangan HIV/AIDS dipukesmas ada tapi belum
lengkap
Belum ada Sk dan SPO kepala puskesmas tentang pembentukan tim
penanggulangan HIV/AIDS
tim penanggulangan HIV/AIDS ada,uraian tugas tidak ada.
arsip kegiatan tim ada mungkin masih belum lengkap
hasil evaluasi pelaksanaan program kerja tim ada,RTL tidak ada

belum ada SK ketentuan menerapkan DOTS dipuskesmas

arsip dan laporan pelaksanaan DOTS ada
SPO penanganan TB dengan strategi DOTS belum ada
laporan pelaksanaan strategi DOTS belum ada
arsip pelaksanaan penanganan TB dengan strategi DOTS ada
RTL terhadap hasil evaluasi belum ada
 tidak rutin pencatatan direkam medik sec. rutin

Tdk ada pencatatan daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang biasa ditangani
SK petugas IGD ada, SPO penanganan pasien risiko tinggi belum ada
SDA
pelaksanaan sdh dilakukan, SK MOU RS rujukan belum ada
pelaksanaan sdh dilakukan, SPO kewaspadaan universal & dokumen eksternal belum ada
Tdk ada daftar indikator klinis yg digunakan utk pemantauan & evaluasi layanan klinis
Tdk ada pemantauan & penilaian yg menggunakan indikator yg ditetapkan
Evaluasi belum ada

tidak ada spo

sebagian ada,dokumen hasil tindak lanjut blm ada

hanya sebagian yg di berikan informasi pengobatan alternatif lainnya

tidak ada SK ttg jenis - jenis sedasi yang dapat dilakukan di Puskesmas

Pemberian anestesi lokal ada,Spo pemberian anestesi lokal & sedasi blm ada
monitoring ada, SK & SPO blm ada
pencatatan pemberian anestesi lokal & sedasi,tekhnik nya belum ada

SK & SPO tidak ada

blm ada SPO ( SDA )
SDA
Blm ada pelaksanaan informed consent & SPO informed consent
SDA ( SPO )
tidak dilakukan
SDA, (SPO tindakan pembedahan blm ada )
 SK & spo tdk sempat dilakukan
buku panduan penyuluhan hanya sebagian yg ada
SDA
sebagian melakukannya

belum dilakukan,SPO blm ada

kadang - kadang

tdk ada proses penyiapan & pendistribusian makanan

kadang - kadang bila ada kasus,SPO asuhan gizi belum ada

dilaksanakan bila ada kasus saja

tdk ada SPO pemulang pasien & tindak lanjut pasien

Pelaksanaan sudah, SK belum ada
Pelaksanaan sdh, Dokumen /buku panduan kriteria pemulangan pasien jenis peny blm ada
kadang-kadang saja
pelaksanaan ada, SPO blm ada

belum ada SPO pemulangan pasien

Tidak rutin dilakukan
Tidak rutin dilakukan, SPO belum ada

Proses sdh dilakukan,SPO belum ada

 Pemberian informasi sdh, SPO belum ada
Pelaksanaan rujukan sesuai kriteria sdh, dokumen belum ada
belum ada informed consent khusus
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

REKOMENDASI
akan di laksanaan penggalangan komitmen
akan di buatkan Sk

akan di buatkan SK

pelajari kembali pemahaman tentang perbaikan kinerja

Membuat RTL perbaikan kinerja
Membuat arsip inovasi dalam penyelenggaraan UKM

bukti pertemuan ada dalam buku minilokakarya setiap bulan 1x

bukti penilaian dan hasilnya ada dalam EKP

Membuat komitmen peningkatan kinerja

Membuat rencana
Melengkapi arsip bukti pelaksanaan perbaikan kinerja

Melengkapi arsip

Melengkapi arsip

Membuat arsip bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja

Membuat arsip bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja

Mencari pedoman/panduan tentang proses pelaksanaan survei,metode,analisis,dan hasil-hasilnya

Melengkapi arsip pelaksanaan pertemuan dengan tokoh masyarakat,LSM, dan sasarannya

Membuat arsip untuk keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja

Melengkapi arsip untuk keterlibatan dalam pelaksanaan dalam perbaikan kinerja

Membuat SK dan SPO pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja
Membuat arsip dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja

Membuat arsip sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja ke lintas program dan lintas sektoral

Membuat perencana kaji banding pelaksanaan UKM

Mencari pedoman tentang proses penyusunan instrumen kaji banding
Membuat arsip laporan pelaksanaan kaji banding

Membuat rencana perbaikan pelaksanaan program berdasarkan hasil kaji banding

Membuat arsip laporan pelaksanaan perbaikan

Membuat arsip hasil evaluasi kegiatan kaji banding

Membuat arsip hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan kaji banding

meningkatkan kembali upaya KIA

meningkatkan kembali upaya KIA dan pencapaiannya

meningkatkan kembali upaya KIAsesuai dengan pedoman dari dinkes kabupaten.

meningkatkan kembal ipelaksanaan upaya KIA

meningkatkan laporan pelaksanaan yang belum tercapai
Membuat RTL pelaksanaan upaya KIA

Membuat perencanaan,mencari Pedoman dan membuat SK dari kepala dinas kesehatan kabupaten

Membuat SK,SPO pelaksanaan PONED

Kolaborasi kembali dengan kepala dinas kab/kota.
Membentuk tim PONED dengan uraian tugas dan melengkapi arsip pelaksanaan program PONED

Membuat perencanaan dan pelaksanaan peningkatan kompetensi tim PONED dan evaluasinya

Membuat SPO rujukan data

Membuat SPO penanganan kasus yang boleh di tangani puskesmas
Membuat SPO rujukan ke rumah sakit PONEK
Membuat usulan pelatihan tim PONED ke rumah sakit PONEK
meningkatkan kembali jika masih ada target yang belum tercapai

Membuat SK,SPO dan mencari pedoman tentang pembentukan tim penanggulangan HIV/AIDS

Membuat uraian tugas

meningkatkan kembali jika masih ada target yang belum tercapai
Membuat RTL pelaksanaan program kerja tim

Membuat SK dan mencari pedoman ketentuan menerapkan DOTS di puskesmas

Melengkapi arsip pelaksanaan DOTS yang masih kurangdi puskesmas
Membuat SPO penanganan TB dengan strategi DOTS
Membuat arsip laporan pelaksanaan strategi DOTS
Melengkapi arsip pelaksanaan DOTS yang masih kurangdi puskesmas
Membuat RTL dan arsip pelaksanaan strategi DOTS di puskesmas
SDA ( SPO yannis )
SDA ( Membuat proses penyusunan & penerapan rncn layanan )

Mencantumkan semua perubahan rencana layanan pasien dalam rekam medis

SDA

Membuat dokumen daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang biasa ditangani
Membuat SPO penanganan pasien risiko tinggi
SDA
SDA ( SK MOU RS rujukan )
Membuat SPO kewaspadaan universal & menyiapkan dokumen eksternal
Membuat dokume daftar indikator klinis yg digunakan utk pemantauan & arsip evaluasi layanan klinis
Membuat pemantauan & penilaian dg menggunakan indikator yg ditetapkan
Melakukan Evaluasi thd hasil monitoring yannis ( SDA )
Membuat arsip data analisis hasil monitoring & evaluasi
SDA

Membuat SK identifikasi & penanganan keluhan pasien

Membuat SPO identifikasi & penanganan keluhan pasien
Membuat kerangka acuan tindak lanjut keluhan pasien & arsip hasil identifikasi keluhan analisis
SDA

Membuat SK & SPO ttg mewajibkan penulisan lengkap dlm rekam medis( semua tindakan & pengobatan pasien ) & kewajiban
Membuat SK & SPO layanan klinis yang menjamin kesinambungan

Membuat SK & SPO ttg hak menolak atau tidak melanjutkan pengobatan

Memberikan informasi kpd pasien ttg tersedianya alternatif pelayanan & pengobatan

Membuat SK jenis - jenis sedasi yang dapat dilakukan di puskesmas

Membuat SK ttg tenaga kesehatan yang berwenang melakukan sedasi
Membuat SPO pemberian anestesi lokal dan sedasi di puskesmas
Membuat SK & SPO monitoring status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal & sedasi
Mengarsip kan pencatatan pemberian anestesi lokal & sedasi serta tekhnik pemberiannya dlm rekam medis

Membuat SK ttg jenis - jenis pembedahan minor yg dpt dilakukan di pkm & SPO tindakan pembedahan
Membuat SPO tindakan pembedahan( SDA )
SDA
Membuat SPO informed consent
SDA ( SPO )
membuat catatan laporan operasi( bedah minor ) dlm rekam medis
SDA ( SPO tindakan pembedahan )
Membuat SK & SPO pendidikan / penyuluhan pada pasien
Menyiapkan buku panduan penyuluhan pasien
SDA
Melakukan pasenilaian efektifitas penyuluhan pd pasien & mencatatnya dlm rekam medis

Membuat SPO pemberian nutrisi pada pasien rawat inap

Petugas gizi akan mencatat pemesanan makanan pasien rawat inap & SDA ( SPO )
Petugas gizi membuat rencana asuhan asuhan gizi pasien rawat inap
Petugas gizi akan memvariasikan pilihan makanan pasien rawat inap berdasarkan kondisi & kebutuhan 9 daftar menu )
Membuat SPO pemberian edukasi bila keluarga menyediakan makanan

membuat SPO penyiapan makanan & distribusi makanan yang aman

Membuat SPO penyimpanan makanan & bahan makanan
SDA

Membuat SPO asuhan gizi

SDA
TIM gizi( dokter,perawat,nutritionis) memonitoring respon pasien thd terapi gizi
membuat pencatatan respon terapi pasien dlm rekam medis

Membuat SPO Pemulangan pasien & tindak lanjut pasien

Membuat SPO ttg penetapan penanggung jawab dalam pemulangan pasien
Menyiapkan dokumen/buku acuan kriteria pemulangan pasien sesuai jenis penyakit & tindak lanjutnya
Menyiapkan bukti umpan balikdari sarana kesehatan lain
Membuat SPO alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan

SDA ( SPO pemulangan pasien & SPO rujukan)

Melakukan respon ulang ( pemahaman ) terhadap pasien, atas informasi yang telah di sampaikan & mencantumkan didalam S
Membuat SPO evaluasi prosedur penyampaian informasi, & bukti/arsip evaluasi & tindak lanjut

Membuat SPO transportasi rujukan

SDA ( membuat SPO rujukan )
Membuat kriteri pasien yg perlu/harus dirujuk
Membuat Informed consent persetujuan rujukan
 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

Puskesmas : Pematang Kandis

Kab./Kota : MERANGIN
Tanggal : 22 Juni 2016
Surveior : Self assesmen BAB IX akreditasi Pkm Pematang Kandis

PENCA
ELEMEN PENILAIAN SKOR
FAKTA / ANALISIS PERBAIKAN YANG PERLU DILAKUKAN
KRITERIA 9.1.1. SKOR SKOR
AWAL Maksimal PAIAN
1 Adanya peran aktif tenaga klinis dalam merencanakan dan mengevaluasi mutu 5 10 Adanya peran aktif tenaga klinis dalam merencanakan dan mengevaluasi
layanan klinis dan upaya peningkatan keselamatan pasien. mutu layanan klinis dan upaya peningkatan keselamatan pasien.

2 Ditetapkan indikator dan standar mutu klinis untuk monitoring dan penilaian mutu 5 10 Sudah ditetapkan indikator dan standar mutu klinis untuk monitoring dan
klinis. penilaian mutu klinis.

3 Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan pelaporan mutu klinis dilakukan secara 5 10 Sudah dilakukan pengumpulan data mutu klinis Lakukan analisis dan pelaporan mutu klinis
berkala.

4 Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis melakukan evaluasi dan tindak lanjut 0 10 Belum dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan
terhadap hasil monitoring dan penilaian mutu klinis. penilaian mutu klinis penilaian mutu klinis.

5 Dilakukan identifikasi dan dokumentasi terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), 0 10 sudah dilakukan identifikasi dan dokumentasi terhadap KTD, KTC, KPC,
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian Nyaris KNC.
Cedera (KNC).

6 Ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan risiko dalam 5 10 sudah ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan KTD, KTC, KPC,
pelayanan klinis. KNC, dan risiko dalam pelayanan klinis.

7 Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan analisis dan tindak lanjut. 0 10 Sudah dilakukan analisis dan tindak lanjut jika terjadi KTD, KTC, dan KNC

8 Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan 0 10 Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan klinis belum Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan klinis diidentifikasi,
ditindaklanjuti. diidentifikasi, dianalisis dan ditindaklanjuti. dianalisis dan ditindaklanjuti.

9 Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis 0 10 Belum dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya untuk meminimalkan dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya untuk meminimalkan risiko
risiko pelayanan klinis pelayanan klinis

10 Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya 0 10 Belum ada kerangka acuan, perencanaan program keselamatan pasien, Pembuatan kerangka acuan, perencanaan program keselamatan
peningkatan keselamatan pasien direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi, dan bukti pelaksanaan, bukti evaluasi, dan tindak lanjut pasien, bukti pelaksanaan, bukti evaluasi, dan tindak lanjut
ditindaklanjuti

Jumlah 20 100 20.00%

KRITERIA 9.1.2.
1 Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis 5 10 Sudah dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku dalam pelayanan klinis
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan budaya keselamatan dan budaya oleh tenaga klinis dalam pelayanan klinis yang mencerminkan budaya
perbaikan yang berkelanjutan. keselamatan dan budaya perbaikan

2 Budaya mutu dan keselamatan pasien diterapkan dalam pelayanan klinis 0 10 Budaya mutu dan keselamatan pasien sudah diterapkan dalam pelayanan

3 Ada keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan 0 10 Ada keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan peningkatan mutu
dalam penyusunan indikator untuk menilai perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan

Jumlah 5 30 16.67%

KRITERIA 9.1.3.

1 Dialokasikan sumber daya yang cukup untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis 5 10 Sudah dialokasikan sumber daya yang cukup untuk kegiatan perbaikan
dan upaya keselamatan pasien. mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien.

2 Ada program/kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang 5 10 program/kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan Pembuatan kerangka acuan
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis. pasien sudah disusun, kerangka acuan belum dibuat

3 Program/kegiatan tersebut dilaksanakan sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak 0 10 Belum ada pelaksanaan program/ kegiatan peningkatan mutu pelayanan Program/kegiatan tersebut dilaksanakan sesuai rencana, dievaluasi,
lanjuti klinis dan keselamatan pasien dan ditindak lanjuti

Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 9.2.1.

1 Dilakukan identifikasi fungsi dan proses pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki 5 10 Sudah dilakukan identifikasi fungsi dan proses pelayanan yang prioritas
dengan kriteria yang ditetapkan untuk diperbaiki dengan kriteria yang ditetapkan

2 Terdapat dokumentasi tentang komitmen dan pemahaman terhadap peningkatan 0 10 Belum ada dokumentasi tentang komitmen dan pemahaman terhadap Pembuatan dokumentasi tentang komitmen dan pemahaman terhadap
mutu dan keselamatan secara berkesinambungan ditingkatkan dalam organisasi peningkatan mutu dan keselamatan secara berkesinambungan peningkatan mutu dan keselamatan
ditingkatkan dalam organisasi

3 Setiap tenaga klinis dan manajemen memahami pentingnya peningkatan mutu dan 0 10 Setiap tenaga klinis dan manajemen memahami pentingnya peningkatan
keselamatan dalam layanan klinis mutu dan keselamatan dalam layanan klinis

4 Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis menetapkan pelayanan prioritas 5 10 Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis sudah menetapkan
yang akan diperbaiki pelayanan prioritas yang akan diperbaiki

5 Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis menyusun rencana perbaikan 5 10 Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis sudah menyusun
pelayanan prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang jelas rencana perbaikan pelayanan prioritas yang ditetapkan dengan sasaran
yang jelas

6 Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis melaksanakan kegiatan perbaikan 0 10 Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis belum melaksanakan Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis melaksanakan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana kegiatan perbaikan pelayanan klinis sesuai dengan rencana kegiatan perbaikan pelayanan klinis sesuai dengan rencana
7 Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan perbaikan pelayanan klinis 0 10 Belum dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan perbaikan Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan perbaikan pelayanan
pelayanan klinis klinis

Jumlah 15 70 21.43%

KRITERIA 9.2.2.

1 Standar/prosedur layanan klinis disusun dan dibakukan didasarkan atas prioritas 5 10 Standar/prosedur layanan klinis sudah disusun dan dibakukan didasarkan
fungsi dan proses pelayanan atas prioritas fungsi dan proses pelayanan

2 Standar tersebut disusun berdasarkan acuan yang jelas 0 10 Standar tersebut disusun berdasarkan acuan yang jelas

3 Tersedia dokumen yang menjadi acuan dalam penyusunan standar 0 10 Tersedia dokumen yang menjadi acuan dalam penyusunan standar

4 Ditetapkan prosedur penyusunan standar/prosedur layanan klinis 0 10 sudah ditetapkan prosedur penyusunan standar/prosedur layanan klinis

5 Penyusunan standar/prosedur layanan klinis sesuai dengan prosedur 0 10 sudah dilakukan penyusunan standar/prosedur layanan klinis

Jumlah 5 50 10.00%

KRITERIA 9.3.1.

1 Disusun dan ditetapkan indikator mutu layanan klinis yang telah disepakati bersama 5 10 Sudah disusun dan ditetapkan indikator mutu layanan klinis yang telah
disepakati bersama

2 Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok 0 10 Sudah ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan pasien sebagaimana
Pikiran. tertulis dalam Pokok Pikiran.

3 Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis mencakup aspek penilaian pasien, 0 10 Belum dilakukan pengukuran mutu layanan klinis dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian
infeksi nosokomial

4 Dilakukan pengukuran terhadap indikator-indikator keselamatan pasien sebagaimana 0 10 Belum dilakukan pengukuran terhadap indikator-indikator keselamatan dilakukan pengukuran terhadap indikator-indikator keselamatan pasien
tertulis dalam Pokok Pikiran pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran

Jumlah 5 40 12.50%

KRITERIA 9.3.2.
1 Ada penetapan target mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang akan dicapai 5 10 Sudah ada penetapan target mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
yang akan dicapai

2 Target tersebut ditetapkan dengan mempertimbangkan pencapaian mutu klinis 0 10 Sudah ada target yang ditetapkan dengan mempertimbangkan
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana kesehatan yang serupa, dan sumber pencapaian mutu klinis sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
daya yang dimiliki kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang dimiliki

3 Proses penetapan target tersebut melibatkan tenaga profesi kesehatan yang terkait 5 10 Sudah ada proses penetapan target tersebut melibatkan tenaga profesi
kesehatan yang terkait

Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 9.3.3.

1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikumpulkan secara periodik 5 10 Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikumpulkan secara
periodik

2 2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didokumentasikan 5 10 Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didokumentasikan

3 3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dianalisis untuk menentukan 5 10 Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien belum dianalisis Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dianalisis untuk
rencana dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien menentukan rencana dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis

Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 9.4.1.

1 Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis 5 10 Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab untuk peningkatan mutu
dan keselamatan pasien layanan klinis dan keselamatan pasien

2 Terdapat tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi 5 10 Terdapat tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
dengan baik yang berfungsi dengan baik

3 Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung jawab tim 5 10 Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung jawab tim

4 Ada rencana dan program peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 5 10 Ada rencana dan program peningkatan mutu layanan klinis dan
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun keselamatan pasien yang dilaksanakan sesuai dengan rencana yang
disusun

Jumlah 20 40 50.00%
KRITERIA 9.4.2.

1 Data monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan dikumpulkan secara teratur 5 10 Data monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan dikumpulkan secara
teratur

2 Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan untuk menetapkan masalah mutu layanan 5 10 Belum dilakukan analisis dan diambil kesimpulan untuk menetapkan Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan untuk menetapkan masalah
klinis dan masalah keselamatan pasien masalah mutu layanan klinis dan masalah keselamatan pasien mutu layanan klinis dan masalah keselamatan pasien

3 Dilakukan analisis penyebab masalah 0 10 Belum dilakukan analisis penyebab masalah Dilakukan analisis penyebab masalah

4 Ditetapkan program-program perbaikan mutu yang dituangkan dalam rencana 5 10 Sudah ditetapkan program-program perbaikan mutu yang dituangkan
perbaikan mutu dalam rencana perbaikan mutu

5 Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disusun dengan 5 10 Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien sudah
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan ketersediaan sumber daya disusun dengan mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya

6 Ada kejelasan Penanggung jawab untuk melaksanakan kegiatan perbaikan yang 0 10 Ada kejelasan Penanggung jawab untuk melaksanakan kegiatan
direncanakan perbaikan yang direncanakan

7 Ada kejelasan Penanggung jawab untuk memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan 0 10 Ada kejelasan Penanggung jawab untuk memantau pelaksanaan kegiatan
perbaikan

8 Ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan upaya peningkatan mutu layanan klinis 0 10 Belum ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan upaya peningkatan Lakukan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan upaya peningkatan
dan keselamatan pasien mutu layanan klinis dan keselamatan pasien mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Jumlah 20 80 25.00%

KRITERIA 9.4.3.

1 Petugas mencatat peningkatan setelah pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu 0 10 Petugas mencatat peningkatan setelah pelaksanaan kegiatan peningkatan
layanan klinis dan keselamatan pasien mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

2 Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian dengan menggunakan indikator-indikator 0 10 Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian dengan menggunakan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien untuk menilai adanya perbaikan indikator-indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien untuk
menilai adanya perbaikan

3 Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk perubahan standar/prosedur pelayanan. 0 10 Hasil perbaikan belum ditindak lanjuti untuk perubahan standar/prosedur Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk perubahan standar/prosedur
pelayanan. pelayanan.

4 Dilakukan pendokumentasian terhadap keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan 0 10 Belum dilakukan pendokumentasian terhadap keseluruhan upaya Dilakukan pendokumentasian terhadap keseluruhan upaya peningkatan
klinis dan keselamatan pasien peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 9.4.4.

1 Ditetapkan kebijakan dan prosedur distribusi informasi dan komunikasi hasil-hasil 5 10 Sudah ditetapkan kebijakan dan prosedur distribusi informasi dan
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien komunikasi hasil-hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien

2 Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 0 10 Sudah disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada semua petugas
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada semua petugas kesehatan yang kesehatan
memberikan pelayanan klinis

3 Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi tersebut 0 10 Belum dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi dan Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi
komunikasi tersebut tersebut

4 Dilakukan pelaporan hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ke 0 10 Belum dilakukan pelaporan hasil peningkatan mutu layanan klinis dan Dilakukan pelaporan hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

Jumlah 5 40 12.50%

Total Skor 130

Total EP 580
CAPAIAN 22.41%
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P

1 280 590
2 0 1210
3 0 320
4 80 530
5 400 1010
6 0 0
7 830 1510
8 #REF! #REF!
9 25 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P #REF! #REF!
CAPAIAN Puskesmas

Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :

1
2
3
4
5
6
7
BAB

muncul otomatis.

CAPAIAN

47.46%
0.00%
0.00%
15.09%
39.60%
0.00%
54.97%
#REF!
4.31%

#REF!
 BAB

Puskesmas :Bangko ex
Kab./Kota :Bangko ex
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 8.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 8.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 5 10
EP 6 5 10
EP 7 0 10
EP 8 0 10
EP 9 0 10
EP 10 0 10
EP 11 0 10
Jumlah 20 110 18.18%

KRITERIA 8.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 10 50 20.00%

KRITERIA 8.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.1.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.1.8. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
EP 8 0 10
Jumlah 30 80 37.50%

KRITERIA 8.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
EP 8 0 10
EP 9 5 10
Jumlah 35 90 38.89%

KRITERIA 8.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
EP 6 5 10
EP 7 0 10
EP 8 5 10
Jumlah 35 80 43.75%

KRITERIA 8.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
Jumlah 5 40 12.50%

KRITERIA 8.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.2.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 8.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.3.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.3.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.3.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.3.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.3.8. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 8.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
Jumlah 10 60 16.67%

KRITERIA 8.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 10 50 20.00%

KRITERIA 8.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 8.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
Jumlah 10 30 33.33%
KRITERIA 8.7.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 5 40 12.50%

KRITERIA 8.7.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 5 40 12.50%

Total Skor 240

Total EP 1720
CAPAIAN 13.95%
 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

FAKTA/ANALISIS
tdk ada SK&SPO,Panduan ada
petugas dan parameter pemeriksaan,Kurangpola ketenagaan blm disusun
telah terpenuhi persyaratan kompetensi
SDA

SPO Permintaan pemeriksaan,pengambilan dan penyimpanan spesimen

SDA (SPOpemeriksaan LAB belum ada)
tdk ada pemantauan berkala
tidak ada evaluasi
Pemeriksaan di luar jam kerja ada,SK dan SPO tidak ada
pelaksanaan Prosedur ada,SK dan SPO tidak ada
SPO tidak ada
SPO tidak ada
tidak ada spo
tidak ada spo
SPO tidak ada

tidak ada sk
tidak ada spo
tidak ada pemantauan

tidak ada spo

tidak ada spo
tidak ada spo
tidak ada spo
tidak ada monitoring

sk tidak ada
 sk tidak ada
tidak ada spo
tidak ada pedoman
tidak ada label

nilai normal ditetapkan petugas labor

tidak ada sk
tidak ada form labor luar
tidak ada evaluasi

tidak ada sk
tidak ada kalibrasi
tidak ada dokumentasi
tidak ada perbaikan
belum pernah penilaian eksternal, tidak ada sk
tidak ada spo
tidak ada dokumentasi

tidak ada program keselamatan

tidak ada kerangka acuan
tidak ada spo
tidak ada sk
tidak dilakukan identifikasi
tidak diberikan orientasi
tidak mendapat pelatihan prosedur baru

metode ada,SPO blm ada

pelaksanaan ada, SPO belum ada
SK penangung jawab pelayanan obat ada
SK ada, SPO (SDA )
pelayanan 24jam ada,SK nya belum ada
belum ada formularium
tidak ada evaluasi
tidak ada evaluasi
 Sk tidak ada
Sk tidak ada
Petugas yang diberi kewenangan sudah memenuhi syarat
SK dan SOP peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat tidak ada
SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat kadarluarsa tidak ada
bukti pelaksanaan pengawasan dari dinkes Kab. (Buku tamu) ada
SK dan SOP peresepan psikotropika dan narkotika tidak ada
SK & SOP tidak ada
SOP Tidak ada

SOP tidak ada

SOP TIDAK ADA

SOP TIDAK ADA
SOP TIDAK ADA
SOP TIDAK ADA
SK dan SOP tidak ada
SK dan SOP tidak ada

SOP tidak ada

sk tidak ada dan SOP ada

sop tidak ada

SOP TIDAK ADA

Laporan kesalahan pemberian obat tidak ada
TIDAK ADA SK
LAPORAN DAN BUKTI PERBAIKAN TIDAK ADA

tdk ada sk, spo

tidak ada spo
tidak ada monev

tidak ada pelayanan

tidak ada pelayanan
tidak ada pelayanan
tidak ada pelayanan
tidak ada pelayanan
tidak ada pelayanan
tidak ada pelayanan
tidak ada pelayanan
tidak ada pelayanan

tidak ada pelayanan

tidak ada pelayanan
tidak ada pelayanan
tidak ada pelayanan
tidak ada pelayanan

tidak ada pelayanan

tidak ada pelayanan
tidak ada pelayanan

tidak ada pelayanan

tidak ada pelayanan
tidak ada pelayanan
tidak ada pelayanan
tidak ada pelayanan
tidak ada pelayanan

tidak ada pelayanan

tidak ada pelayanan
tidak ada pelayanan
tidak ada pelayanan
tidak ada pelayanan

tidak ada pelayanan

 tidak ada pelayanan
tidak ada pelayanan
tidak ada pelayanan
tidak ada pelayanan
tidak ada pelayanan

tidak ada pelayanan

tidak ada pelayanan
tidak ada pelayanan
tidak ada pelayanan
tidak ada pelayanan

sk tidak ada
standarisasi klasifikasi ada
tidak ada standarisasi

sk dan sop tidak ada

tidak ada
tidak ada
tidak ada

tidak ada sk
tidak ada sk
tidak ada skdan sop

sk tidak ada
sop tidak ada
sop tidak ada

sk ada sop tidak ada

sop tidak ada
tidak ada sarana
tidak ada sk dan sop
 tidak sesuai prosedur
tidak ada dokumentasi

tidak ada sk dan sop

tidak ada sk
tdk ada pemantauan
tdk ada pemantauan

rencana program tidak ada

sk tidak ada
panduan tidak ada
tidak ada monev

sk dan sop tidak ada tidak ada petugas

sop sterilisasi tidak ada
tidak ada pemantauan
sop tidak ada

kalibrasi tidak dilakukan

tidak ada SPO
tidak ada dokumen
tidak ada SPO

tidak ada spo

tidak ada SPO
tidak ada SPO

tidak ada evaluasi dan tidak ada sop

tidak ada analisis
tidak ada SK
 tidak ada brosur dan tdak ada bukti
tidak ada bentuk dukungan
tidak ada SPO
dokumen tidak ada

uraian tugas ada , dokumentasi tidak ada

tidak ada SK
tidak ada penilaian
tidak ada evaluasi
Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

SARAN
Membuat SK&SPO pemeriksaan laboratorium
Mengusulkan penambahan petugas labor sesuai dengan jam pelayanan 24 jam
persyaratan kompetensi sudah ada
persyaratan kompetensi sudah ada

Membuat SPO permitaan pemeriksaan,pengambilan dan penyimpanan spesimen

Membuat SPO pemeriksaan LAB
Membuat SPO pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan LAB,hasil pemantauan,dan tindak lanjut
Diadakan MONEV dan tindak lanjut,serta membuat SPO ketepatan waktu,penyerahan hasil
Membuat SK dan SPO pelayanan di luar jam kerja
membuat SK dan SPO pemeriksaan LAB berisiko tinggi
Membuat SPO K3
Membuat SPO pengunaan dan SPO pemantauan alat pelindung diri (2 SPO)
Membuat SPO pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, membuat SPO Pengelolaan limbah hasil pemeriksaan LAB
Membuat SPO Pengelolaan Reagen
Membuat SPO Pengelolaan limbah

membuat SK waktu penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium( SK hasil lab cito & tidak cito )
membuat SPO pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan lab utk pasien gadar,hasil pemantauan
membuat hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium
Membuat SPO penilaian , pengendalian, penyediaan dan penggunaan obat
SDA (SPO penyediaan dan pengendalian obat )

SDA
Membuat SK pelayanan obat 24jam
Membuat SK Petugas yang berhak memberi resep
Membuat Sk yang berhak menyediaan Obat

Membuat SK dan SOP peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat

Membuat SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat kadarluarsa
Membuat Arsip hasil pengawasan dari dinkes kab.
Membuat SK dan SOP peresepan psikotropika dan narkotika
membuat SK dan SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien
Membuat SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan narkotika

Membuat SOP PENYIMPANAN OBAT

Membuat SOP PEMBERIAN OBAT PADA PASIEN DAN PELABELAN

Membuat SOP pemberian informasi penggunaan obat
Membuat SOP pemberian informasi tentang efek samping obat
Membuat SOP tentang petunjuk penyimpanan obat dirumah
Membuat SK dan SOP penanganan obat kadarluarsa/rusak
sda

Membuat SOP pelaporan efek samping obat

Membuat rekam medik pasien yang memiliki efek samping dengan obat-obat tertentu
Membuat SK dan SOP pencatatan, pemantauan pelaporan efek samping obat KTD
membuat sop tindak lanjut efek samping obat dan KTD

Membuat SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC
Membuat laporan kesalahan pemberian obat dan KNC
Membuat SK PENANGGUNG JAWAB TINDAK LANJUT PELAPORAN
MEMBUAT LAPORAN DAN BUKTI PERBAIKAN (JIKA ADA KASUS)

MEMBUAT SK DAN SPO penyedian obat emergensi di unit kerja. Membuat daftar obat emergensi di unit pelayanan
membuat sop penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan
membuat SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja. Dan membuat hasil monitoring dan tindak lanjut

diadakan pengadaan alat dan pelatihan petugas

sda
sda
sda
sda
sda
sda
sda
sda

sda
sda
sda
sda
sda

sda
sda
sda

sda
sda
sda
sda
sda
sda

sda
sda
sda
sda
sda

sda
sda
sda
sda
sda
sda

sda
sda
sda
sda
sda

membuat sk tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang digunakan

membuat standar pelayanan rekam medik

membuat sk dan sop tentang akses terhadap rekam medis

sda
sda
sda

membuat sk pelayanan rekam medis dan metode identifikasi

membuat sk
membuat sk dan sop

membuat sk
membuat sop
membuat sop

membuat sop
membuat sop
pengadaan sarana dan sop
membuat sk dan sop
melaksanaan sesuai prosedur
pendokumentasian pelaksanaan

membuat sk dan sop

membuat sk dan sop
membuat sop
membuat sop

membuat rencana program

membuat sk
pelaksaan program keamanan lingkungan fisik puskesmas
pendokumentasian monev

membuat sk dan sop

membuat sop
membuat sop pemantauan
membuat sop dan melaksanakan sop

membuat sk
membuat sop
pendokumentasian
membuat sop

membuat sop
membuat sop
membuat sop

membuat sop
bukti analisis
membuat sk
bukti informasi
bukti dukungan menajemen
membuat sop
pendokumentasian pelaksanaan pendidikan

membuat dokumentasi
membuat sk
membuat tim kredensial
membuat sop evaluasi tim
 POKJA I BAB I PENYELENGGARAAN PELAYANAN P

Puskesmas
Kab/Kota
Tanggal
Surveiur

Elemen Penilaian

Standar :
RAAN PELAYANAN PUSKESMAS (PPP)

Skor Pencapaian Fakta/Analis Rekomendasi

Skor
Skor Awal Maks