Created by BKD KOTA BIMA @2014

MENU SASARAN
KERJA
PEGAWAI NEGERI
SIPIL

1. DATA SASARAN KERJA

PEGAWAI

2. COVER

3. FORMULIR SKP

BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH KOTA BIMA

 DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

1 YANG DINILAI
a. Nama : Nurfadillah,Amd.Kep
b. NIP : 19850215 200901 2 003
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda /
d. Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
e. Unit Kerja : UPT. Puskesmas Rasanae Timur
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : dr. H. Fathurrahman
b. NRP : 19770319 200501 1 007
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina TK. I /
d. Jabatan : Kepala UPT.Puskesmas Rasanae Timur
e. Unit Kerja : UPT. Puskesmas Rasanae Timur
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama : Drs. H. AZHARI
b. NIP : 19631231 199103 1 181
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Utama Muda / IVc
d. Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kota Bima
e. Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kota Bima
RJA PEGAWAI

INILAI
Amd.Kep
00901 2 003
IIIa
aksana Lanjutan
mas Rasanae Timur
PENILAI
rahman
00501 1 007
IVb
Puskesmas Rasanae Timur
mas Rasanae Timur
BAT PENILAI
ARI
99103 1 181
ama Muda / IVc
s Kesehatan Kota Bima
atan Kota Bima
 BACK
TO
MENU
UTAMA
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

2 Januari - 31 Desember 2015

Nama Pegawai : Nurfadillah,Amd.Kep

NIP : 19850215 200901 2 003
Pangkat / Golonga : Penata Muda / IIIa
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : UPT. Puskesmas Rasanae Timur

UPT. PUSKESMAS RASANAE TIMUR

TAHUN 2015
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO
1 Nama dr. H. Fathurrahman 1
2 NIP 19770319 200501 1 007 2
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina TK. I / IVb 3
4 Jabatan Kepala UPT.Puskesmas Rasanae Timur 4
5 Unit Kerja UPT. Puskesmas Rasanae Timur 5

NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian pada kelompok 0.003 1.383

2
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan data keperawatan analisa 6
0.015
sederhana pada individu

3 Merencanakan Tindakan keperawatan pada individu 0.002 0.906

4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 0.002 0.864

5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 0.003 0.99

6 Tindakan keperawatan komplek kategori II 0.003 1.689

7 Tindakan keperawatan komplek kategori II 0.004 1.284

8 Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan sederhana pada masyarakat 0.01 4.32

9 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada individu 0.003 2.019

10 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada keluarga 0.003 1.038

Pejabat Penilai,

dr. H. Fathurrahman
NIP. 19770319 200501 1 007

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Nama Nurfadillah,Amd.Kep
NIP 19850215 200901 2 003
Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / IIIa
Jabatan Perawat Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja UPT. Puskesmas Rasanae Timur
TARGET
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

461 Laporan 100 12 bln -

400 setiap rumus 100 12 bln -

453 Rencana 100 12 bln -

432 Tindakan 100 12 bln -

330 Tindakan 100 12 bln -

563 setiap rumus 100 12 bln -

321 Dokumen 100 12 bln -

432 Laporan 100 12 bln -

673 Laporan 100 12 bln -

346 Laporan 100 12 bln -

Kota Bima, 2 Januari 2014

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Nurfadillah,Amd.Kep
NIP. 19850215 200901 2 003
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

2 Januari - 31 Desember 2015
TARGET
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK Kual/ AK
Kuant/ Output Waktu Biaya
Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian pada
1 1.383 461 Laporan 100 12 bln - 1.383
kelompok
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan data keperawatan setiap
2 6.0 500 100 12 bln - 7.5
analisa sederhana pada individu rumus
3 Merencanakan Tindakan keperawatan pada individu 0.906 453 Rencana 100 12 bln - 0.906

4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 0.864 432 Tindakan 100 12 bln - 0.864

5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 0.99 350 Tindakan 100 12 bln - 1.05
setiap
6 Tindakan keperawatan komplek kategori II 1.689 563 100 12 bln - 1.689
rumus
7 Tindakan keperawatan komplek kategori II 1.284 321 Dokumen 100 12 bln - 1.284

Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan sederhana pada

8 4.32 432 Laporan 100 12 bln - 4.32
masyarakat

9 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada individu 2.019 673 Laporan 100 12 bln - 2.019

10 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada masyarakat 1.038 346 Laporan 100 12 bln - 1.038

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

N CAPAIAN SASARAN KERJA
GAWAI NEGERI SIPIL

REALISASI NILAI
PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/ Waktu Biaya SKP
Mutu
9 10 11 12 13 14
461 Laporan 90 12 bln - 266.00 88.67

500 setiap rumus 90 12 bln - 266.00 88.67

453 Rencana 80 12 bln - 256.00 85.33

432 Tindakan 80 12 bln - 256.00 85.33

350 Tindakan 80 12 bln - 256.00 85.33

563 setiap rumus 80 12 bln - 256.00 85.33

321 Dokumen 80 12 bln - 256.00 85.33

432 Laporan 80 12 bln - 256.00 85.33

673 Laporan 80 12 bln - 256.00 85.33

346 Laporan 80 12 bln - 256.00 85.33

86.00
Capaian SKP
(Baik)

31 Desember 2015
Pejabat Penilai,

dr. H. Fathurrahman
NIP. 19770319 200501 1 007
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : Nurfadillah,Amd.Kep

NIP : 19850215 200901 2 003

Nama/NIP dan Paraf

No Tanggal Uraian Pejabat Penilai
1 2 3 4

1 2 Januari s.d Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2015 =

31 Desember
2015 86.00 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah

sebagai berikut :

Orientasi Pelayanan = 85.00 (Baik)

Kepala UPT.Puskesmas Rasanae
Timur UPT. Puskesmas Rasanae
Integritas = 85.00 (Baik) Timur
Komitmen = 85.00 (Baik)

Disiplin = 85.00 (Baik)

Kerjasama = 85.00 (Baik) dr. H. Fathurrahman

Kepemimpinan = NIP. 19770319 200501 1 007
Jumlah = 425

Nilai Rata-rata = 85.00 (Baik)

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KOTA BIMA

1. YANG DINILAI
9. DIBUAT TANGGAL,
PEJABAT PENILAI a. NAMA

b. NIP

dr. H. Fathurrahman c. Pangkat, golongan ruang

NIP. 19770319 200501 1 007 d. Jabatan/Pekerjaan
10. DITERIMA TANGGAL, e. Unit Organisasi
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG 2. PEJABAT PENILAI

DINILAI, a. NAMA
b. NIP

c. Pangkat, golongan ruang

Nurfadillah,Amd.Kep d. Jabatan/Pekerjaan
NIP. 19850215 200901 2 003 e. Unit Organisasi

11. DITERIMA TANGGAL, 3. ATASAN PEJABAT PENILAI

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI a. NAMA

b. NIP
 c. Pangkat, golongan ruang

Drs. H. AZHARI d. Jabatan/Pekerjaan

NIP. 19631231 199103 1 181
e. Unit Organisasi

RAHASIA RAHASIA
4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 86.00 X 60% 51.60

1. Orientasi Pelayanan 85.00 (Baik)

2. Integritas 85.00 (Baik)

3. Komitmen 85.00 (Baik)

4 Disiplin 85.00 (Baik)

b. Perilaku 5. Kerjasama 85.00 (Baik)

Kerja
6. Kepemimpinan 0.00

Jumlah 425.00

Nilai Rata-rata 85.00 (Baik)

Nilai Perilaku kerja 85.00 X 40% 34.00

85.60
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS
Nilai Prestasi Kerja
(Baik) KEBERATAN

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI (APABILA ADA)
 Tanggal ...........................................

RAHASIA RAHASIA
RESTASI KERJA
EGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

2 Januari - 31 Desember 2015

Nurfadillah,Amd.Kep

19850215 200901 2 003

Penata Muda / IIIa

Perawat Pelaksana Lanjutan

UPT. Puskesmas Rasanae Timur

dr. H. Fathurrahman
19770319 200501 1 007

Pembina TK. I / IVb

Kepala UPT.Puskesmas Rasanae Timur
UPT. Puskesmas Rasanae Timur

Drs. H. AZHARI

19631231 199103 1 181

 Pembina Utama Muda / IVc /
Kepala Dinas Kesehatan Kota Bima
Dinas Kesehatan Kota Bima

ASIA
Tanggal ...........................................
 Tanggal ...........................................

ASIA
 BACK
TO
MENU
UTAMA