TAHAP LANGKAH-LANGKAH FORMULIR

I 1. Menetapkan ciri-ciri audit A

Pembuatan alat ukur 2. Menyusun pedoman B

II 3. Mengumpulkan data KKP

Pengukuran 4. Melaporkan data AA
III 5. Analisis deviasi C
Telaah sejawat 6. Analisis deviasi, perkecualian, & D
komplikasi
7. Analisis defisiensi E
IV 8. Mengusulkan saran dan tindak-lanjut EE
Tindakan dan pelaporan 9. Meringkas dan mengakhiri audit F
A. SPESIFIKASI AUDIT JUDUL: DEMAM TIFOID TANGGAL: 16 September 2016
TUJUAN AUDIT: Untuk mengetahui

KETERANGAN JUDUL AUDIT: KARTU PENDERITA KODE INDEKS

Diagnosis pada waktu keluar RS Tanpa Komplikasi
Persoalan atau kondisi A01.0
Prosedur pembedahan
Prosedur khusus
Lain-lain
TIDAK TERMASUK Komplikasi
DATA PENGENAL PENDERITA LUAS DAN JANGKA WAKTU DATA PENGENAL AUDIT
PEMERIKSAAN AUDIT
UMUR Jumlah kartu yang ada untuk judul audit selama: Audit pertama
Semua umur Audit ulangan
Tidak termasuk pediatrika di bawah umur 6 bulan terakhir ____
Tidak termasuk geriatrika, di atas umur __ 12 bulan terakhir ____ Hanya audit medik
Hanya antara ____18_ dan ___50__ th. 18 bulan terakhir ____ Hanya audit keperawatan
24 bulan terakhir ____ Audit gabungan
JENIS KELAMIN > bulan terakhir ____
Laki-laki dan perempuan Dilaporkan kpd: Komite medis Sub Komite Mutu
Hanya laki-laki Jumlah dokter yang tanggungjawabnya
Hanya perempuan berhubungan dengan judul audit: _____ Ketua panitia : KSM
Jumlah kartu yang diperlukan : _____ Anggota audit : ____________________
Cara memilih kartu: Asisten audit : ____________________
Semua, dalam periode dari _Januari__ s/d
_Juni__
Dipilih sbb:
______________________________
PERTIMBANGAN KHUSUS, KETERANGAN LAIN YANG PERLU MENYETUJUI PERENCANAAN & PEDOMAN AUDIT
DIPERHATIKAN DALAM AUDIT INI
- LOS Tanggal
- Penggunaan Antibiotik _____________ Ketua drg Rama.Y
_____________ Anggota audit _________________
_____________ Konsultan _________________
_____________ Konsultan _________________
 PEDOMAN AUDIT terdiri atas: (1) UNSUR; (2) PATOKAN; dan (3) PERKECUALIAN (kalau ada).

UNSUR-UNSUR PATOKAN PERKECUALIAN

1. DASAR 100 %
Bukti alasan diagnosis. Sebab-sebab atau keadaan yang secara
klinis beralasan,
2. PENATALAKSANAAN KASUS YANG 100 % yang dapat menerangkan ada atau tidak
DIPERLUKAN adanya unsur dalam KRM.
Bukti bahwa suatu segi pelayanan atau
kesehatan (pengobatan, pembedahan,
pemeriksaan khusus, rawat-inap) yang 0%
tepat diberikan/ tidak.
3. HASIL RAWAT INAP
a. Status keluar Rumahsakit 100%
(kesehatan & pengetahuan) Tidak ada perkecualian
b. Lama rawat-inap 100%
c. Kematian 0%
4. KOMPLIKASI-KOMPLIKASI 0% PENATALAKSANAAN KRITIS
Nama komplikasi Proses-proses kritis penata- laksanaan
komplikasi yang sifatnya preventif atau
responsif
Anmanesa :
Deman > 7 hari, terutama pada malam hari
Gangguan defekasi
Sakit perut
Mual muntah
Pusing
Lidah typoid
Sclera Ikterik
NTE ( + )
Bradikardi relative
Suhu = 39C
Pemeriksaan Penunjang :
Widal > 1/160
AL < 3000
IgM salmonella (+)
Penatalaksanaan :
Non Medic : Bedrest, Rendah Serat
Medic : Infus RL, Injeksi Metoklopramide, Cifoplaxin, Paracetamol tab
 B. PEDOMAN AUDIT JUDUL: DEMAM TIFOID
TANGGAL:

Patokan
UNSUR - UNSUR PERKECUALIAN PETUNJUK UNTUK MENGUMPULKAN
100 0 DATA
% %
No. Diagnosis/Bedah/Prosedur/prosedur No. No.
khusus/masuk Rawat Inap
1. Bukti alasan diagnosa
Anamnesa Minimal 4 dari 7 tanda
- Deman > 7 hari, terutama pada malam
hari
- Gangguan defekasi
- Sakit perut
- Mual muntah
- Pusing

pemeriksaan klinis Minimal 2 dari 5 tanda

- Lidah typoid
- Sclera Ikterik
- NTE ( + )
- Bradikardi relative
- Suhu = 39-40C

pemeriksaan penunjang Minimal 2 dari 4

- Widal > 1/160
- AL < 3000
- IgM salmonella (+)

2 Penata laksanaan kasus

- Pengobatan
Non medikamentosa
- Bedrest
- Rendah Serat
Medikamentosa
- Infus RL
- Injeksi Metoklopramide
- Cifoplaxin,
 - Paracetamol tab

- Pemeriksaan khusus
- Perlu rawat inap

3 Hasil Rawat Inap

- Status kesehatan
- Status pengetahuan
- Lama rawat inap
- Kematian

4 Komplikasi

Komplikasi-komplikasi

Pedoman harus ditetapkan untuk: Alasan diagnosis/pembedahan/prosedur khusus/rawat inap; keadaan waktu keluar R.S. (Hasil kesehatan dan pengetahuan penderita);
mortalitas; lama rawat inap (pre-op dan post-op kalau dibedah); dan untuk indikator-indikator mutu lainnya seperti masalah
perawatan, komplikasi dan pembiayaan-pembiayaan tertentu.
C. LAPORAN DAN ANALISIS DEVIASI JUDUL: TANGGAL:

LAPORAN DEVIASI ANALISIS DEVIASI

No. Jml. No. Nomor- BERALASAN Mengapa beralasan/ deviasi

Pedo- Penyim- unit/ nomor KRM CATATAN PENGUMPULAN DATA tidak beralasan beralasan/total
man pangan dokter YA TIDAK deviasi
2.1 2 1 2 dan 22 Antibiotic nya double Ada infeksi lain 2 /2
2.3 3 1 dan 3,20,24 Melakukan pemeriksaan Lab yang lebih, Ada nyeri perut 3/3
2 dilakukan pemeriksaan USG
2.4 2 1 2 dan 20 Seharusnya tidak perlu ranap tapi pasien Pasien tidak mau pulang 0/2
ingin di ranap
3.2 1 2 23 Kurang komunikatif karena pendidikan pasien 1/1
rendah
3.3 3 1 22, 19, 20 Pasien betah dirumah sakit Pasien tidak mau pulang 0/3
DEVIASI YANG BERALASAN dapat berupa salah satu dari antara PERKECUALIAN berikut:
PERKECUALIAN YANG
DILUPAKAN
PERKECUALIAN YANG
JARANG
PERKECUALIAN YANG RUMIT
PERKECUALIAN TINGKAT
PERKEMBANGAN ILMU
KEDOKTERAN
PERKECUALIAN yang begitu umum sehingga panitia melupakannya pada waktu
menulis pedoman.
PERKECUALIAN yang begitu jarang terjadi sehingga panitia biasanya tidak
memikirkan untuk memasukkannya ke dalam pedoman. Perkecualian yang jarang ini
umumnya terdiri dari diagnosis atau kondisi penderita yang luar biasa. Lebih efisien
bagi panitia untuk menulis alasan perkecualian yang jarang ini pada formulir C
daripada mempertimbang-kan semua perkecualian yang jarang yang mungkin ada
ketika menulis pedoman pada formulir B.
Kombinasi keadaan, yang bersama-sama merupakan suatu PERKECUALIAN.
Perkecualian yang rumit ditemukan pada penderita dengan diagnosis ganda sehingga
penatalaksanaan terhadap salah satu dapat memberatkan yang lainnya.
Kondisi-kondisi penderita (biasanya komplikasi atau perjalanan penyakit yang ekstrim)
yang tidak mempunyai cara pencegahan atau pengobatan yang efektif yang sudah
lazim diterima.
E.E. TINDAKAN & TINDAK LANJUT AUDIT MEDIK/KEPERAWATAN
JUDUL : TIFOID fever POPULASI PENDERITA :
TUJUAN PEMERIKSAAN :
TANGGAL :
Persoalan-persoalan Tindakan Ditugaskan kepada Batas tanggal Rencana Tindak lanjut Tanggal
1. HAIS - Strerilisasi ruangan Komite PPI 30 september In house traning PPI ( Hand 25
- Pencegahan Infeksi 2016 hygiene dll) september
pada petugas 2016

2. keragu-raguan dokter - Perubahan KSM 30 oktober 2016 Sosialisasi pedoman baru 6

dalam menentukan pedoman dalam november
diagnosa karena gejala menenukan 2016
fisik kurang khas diagnosa
3. Media Komunikasi - Melibatkan dalam Manajer Keperawatan 30 september 1
edukasi 2016 Sosialisasi prosedur November
2016

4. Pasien merasa belum - Edukasi Pasien Manajer Keperawatan 30 September Pelatihan Homecare 1
sembuh dan home care Home care 2016 November
dirumah 2016
Ketua Audit Bagian Tanggal Ketua Bagian Tanggal
Kepala Staf
Direktur Perawat
Ketua Dewan Pimpinan
Tanggal audit ulangan