FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

KEPANITERAAN KLINIK KOMPREHENSIF

LAPORAN KELUARGA BINAAN
ANAMNESIS
I. Identitas Pasien
a. Nama : Ny. SA
b. Umur : 63 tahun
c. Pekerjaan : IRT
d. Alamat : RT 36 Lebak Bandung
e. Agama : Islam
f. Penddidikan : SD

II. Latar Belakang sosial-ekonomi-demografi-lingkungan keluarga

Status Perkawinan : Menikah
Jumlah Anak : 4 anak (Tidak pernah melahirkan > 4 kg)
Jumlah Saudara : 5 bersaudara
Status Ekonomi Keluarga : Cukup
Kondisi Rumah :
Pasein tinggal di rumah permanen dengan luas 10 x 8 m2. Berlantai keramik,
beratap genteng, dan berdinding beton. Terdiri dari 1 ruang tamu, 1 ruang
keluarga, 3 kamar tidur, 2 kamar mandi dengan jamban leher angsa, 1 ruang
makan, dan dapur. Sumber air menggunakan air PDAM. Air minuman pasien
berasal dari air galon. Rumah disertai ventilasi yang cukup. Rumah tertata
dengan rapi, begitu juga di halaman luar rumah, terdapat 1 garasi mobil di
bagian samping rumah pasien. Rumah di huni oleh 2 orang yang terdiri dari
pasien dan suaminya merupakan pensiunan dari PT. Pusri/BUMN.

1
 Kondisi Lingkungan Sekitar :
Pasien tinggal di lingkungan yang padat penduduk, jarak antara rumah cukup
dekat. Warga di sekitar lingkungan pasien sangat ramah dan hidup harmonis.
Lingkungan di sekitar cukup bersih.
Aspek Psikologis Keluarga : Tidak ada masalah psikologis dalam keluarga

III. Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan Utama : Pasien mengeluh kedua telapak kaki kebas dan kesemutan
yang sudah dirasakan sejak 1 minggu terakhir.
(Sabtu, 07 Januari 2017)
Saat ini pasien mengeluh kedua telapak kaki seperti kebas dan kesemutan yang
sudah dirasakan sejak satu minggu terakhir. Pasien memiliki riwayat
mengalami kencing manis sejak 26 tahun yang lalu dan sering kontrol ke
Puskesmas untuk mengecek gula darahnya tiap bulan serta mengambil obatnya.
Kemudian dilakukan pemeriksaan gula darah sewaktu (GDS) pada pasien dan
didapatkan hasil 202 mg/dL. Pasien mengaku saat akan diperiksa, pasien belom
makan siang. Makanan terakhir yang dikonsumsi pasien adalah ketika pasien
sarapan.
Hasil dari pemeriksaan gula darah saat pertama terdiagnosis kencing manis
menurut pengakuan pasien adalah 400 mg/dL. Sejak awal pasien merasakan
keluhan sering kencing terutama malam hari >4 kali sehingga mengganggu
tidurnya, sering lapar tidak lama setelah makan, sering haus, badan lemah dan
mata terasa kabur.

Riwayat Penyakit Dahulu :

26 tahun yang lalu pasien sering mengeluh sering haus, sering lapar, sering
kencing pada malam hari dan badan terasa lemas. Berat badan pasien diakui
dulu mencapai 60 kg, dan sekarang menurun drastis. Karena keluhan ini pasien
terganggu dalam bekerja dan tidur sehingga memutuskan untuk memeriksaan

2
 diri ke Puskesmas dan didapatkan kadar gula darah pasien 400 mg/dL. Dan dari
Puskesmas pasien mendapatkan obat-obatan seperti glibenclamid, glimepiride
dan metformin. Namun saat ini pasien tidak mengkonsumsi obat tersebut, sejak
5 tahun yang lalu pasien menggunakan insulin (novorapid dan levemir).
5 tahun yang lalu pasien mengalami luka yang sulit sembuh pada kaki kanan
pasien, awalnya kaki pasien terasa kesemutan dan pasien tidak mengetahui jika
kaki pasien terdapat luka. Pasien rajin mengontrol lukanya ke Puskesmas, dan
terkadang petugas Puskesmas yang berkunjung ke rumah pasien untuk
membantu perawatan luka pasien. Dan saat ini luka tersebut sudah kering
karena perawatan yang baik dari pasien dan petugas Puskesmas.
3 tahun yang lalu pasien memiliki riwayat operasi mata di RS Bandung
sebanyak tiga kali. Saat ini pasien masih mengeluhkan pandangan kabur.
2 tahun yang lalu pasien didiagnosis dengan hipertensi saat pasien melakukan
pemeriksaan rutin di Puskesmas. Beberapa bulan yang lalu di Puskesmas
terdapat acara untuk pemeriksaan laboratorium yang bekerjasama dengan
Prodia. Kemudian pasien memeriksakan diri seperti pemeriksaan HbA1c,
ureum, kreatinin dan lain-lain. Dari hasil laboratorium tersebut ur 75 mg/dL, kr
3,5 mg/dL, HbA1c 5,7 %, kolesterol total 409 mg/dL, LDL 278 mg/dL, HDL
105 mg/dL, trigliserida 85 mg/dL, sehingga pasien di sarankan oleh petugas
Puskesmas untuk di rujuk. Pasien di rujuk ke RS Baiturrahim dan rajin kontrol
ke RS tersebut.
6 bulan yang lalu pasien di rawat di RS Baiturrahim karena pasien mengeluh
bengkak pada kedua kakinya. Pasien di rawat selama 10 hari. Dan setelah
pasien di rawat pasien rajin kontrol ke RS Baiturahim hingga saat ini.
IV. Riwayat Penyakit keluarga :
Ibu dan adik pasien memiliki riwayat hipertensi (meninggal). Riwayat DM
dikeluarga di sangkal. Suami pasien tidak memiliki keluhan yang sama dengan
pasien.

3
V. Pemeriksaaan Fisik
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Pengukuran Tanda Vital :
- Tekanan Darah : 190/80 mmHg
- Nadi : 84x per menit, reguler, isi cukup, kuat angkat
- Suhu : 36,7C
- Respirasi : 22x/menit, reguler
- BB : 42 Kg
- TB : 153 cm
- IMT : 17,94 (Underweight)
Kepala :
- Bentuk : Simetris
- Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
- Telinga : secret (-), nyeri tekan tragus (-), perdarahan (-)
- Hidung : Deformitas (-), sekret (-/-), epistaksis (-/-)
- Mulut : Sianosis (-), Mukosa basah (+), lidah kotor (-)
- Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)
Thoraks
- Pulmo

Inspeksi : simetris, retraksi intercostal (-), sikatriks (-)

Palpasi : vocal fremitus (+/+) sama ka/ki, nyeri tekan (-)

Perkusi : sonor (+/+)

Auskultasi : Vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

- Cardio

Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

4
 Palpasi :ictus cordis teraba di ICS IV linea midclavicula
sinistra, lemah angkat

Perkusi : batas jantung normal

Auskultasi : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
- Inspeksi : Datar, sikatriks (-), bekas operasi (-)
- Palpasi : soepel, nyeri tekan (-), pembesaran organ (-)
- Perkusi : Timpani (+)
- Auskultasi : Bising usus (+) normal, metallic sound (-)
Ekstremitas :
- Atas : Akral hangat +/+, edema -/-, reflek fisiologis (+).
- Bawah : Akral hangat +/+, edema +/+ (non pitting edema), bekas luka
(+) pada kaki kanan, reflek fisiologis (+), reflek patologis (-), pulsasi
A. dorsalis pedis (+), A. poplitea (+), reflek sensoris (+), kekuatan 5/5

VI. Laboratorium
Pemeriksaan gula darah sewaktu 202 mg/dL
Pemeriksan kolestrol 215 mg/dL
Pemeriksaan anjuran : urin rutin, SGOT, SGPT, EKG, foto rontgen
VII. Diagnosis
Diabetes Mellitus tipe II Tidak Terkontrol Underweight Dengan Komplikasi
Nefropati dan Hipertensi Grade II

5
VIII. Manajemen
1. Promotif
Menerangkan kepada pasien tentang penyakit dan komplikasinya.
Menjelaskan kepada keluarga pasien, terutama suami dan anak pasien
bahwa untuk penatalaksanaan penyakit ini diperlukan kerja sama dan
dukungan keluarga. Untuk itu diharapkan keluarga serumah pasien dapat
membantu, mengingatkan, mengawasi, dan menemani pasien untuk
merubah kebiasaannya menjadi lebih baik
Pasien diedukasi mengenai pengertian, faktor resiko, cara pengelolaan,
dan komplikasi penyakit DM serta di ajak agar dapat menjalani pola
hidup sehat dengan mengkonsumsi makanan yang sehat, dan mengurangi
mengkonsumsi makanan yang manis-manis, dan tidak tinggi kolesterol,
melakukan olahraga ringan, dan minum obat secara teratur.
2. Preventif
Jangan mengonsumsi makanan yang manis-manis. Sebaiknya gunakan
gula khusus untuk penderita diabetes mellitus.

Hindari aktifitas yang terlalu berat untuk mencegah terjadinya luka pada
tubuh pasien. Sebaiknya jika ingin berolahraga yang ringan seperti senam
secara teratur.

Jangan lupa untuk mengonsumsi obat diabetes secara teratur agar kadar
gula darah tetap terkontrol serta untuk mencegah komplikasi.

Selalu kontrol kadar gula darah setiap obat habis dan setiap ada keluhan.

3. Kuratif
Non Farmakologi
Mengatur diet sehat khusus penderita diabetes melitus.
Menggunakan sandal lunak saat di dalam atau di luar rumah untuk
menghindari luka pada kaki.
Olahraga ringan tiap 30 menit per hari.

6
 Farmakologi

o Candesartan 1 x 8 mg
o Bisoprolol 2 x 5 mg
o Amlodipine 1 x 5 mg
o Simvastatin 1 x 10 mg
o Furosemide 2 x 40 mg
o Bicnat 3 x 500 mg
o Novorapid 3x8 IU
o Levemir 1x10 IU

4. Rehabilitatif
Memantau penyembuhan penyakit pasien secara rutin. Hal ini dilakukan
dengan kerja sama dari pasien tersebut dengan mengikuti saran dokter
untuk datang secara berkala untuk pengobatan secara tuntas.

Jika keluhan dirasakan kembali segera berobat ke pelayanan medis

terdekat.

IX. Permasalahan
1. Pola makan yang tidak sesuai dengat diet pada pasien dengan diabetes
melitus
2. Berat badan kurang
3. Olahraga yang kurang
4. Belum menerapkan pencegahan luka pada kaki dengan pemakaian sandal.

7
Dinas Kesehatan Kota Jambi
Puskesmas Simpang Kawat
Dokter : Olyvia
SIP : GIA 215018
STR : 100767598929247
Tanggal : Januari 2017

R/ Candesartan 8 mg tab No. XXX

S 3 dd tab 1
R/ Bisoprolol 5 mg tab No. XX
S 2 dd tab 1
R/ Amlodipine 5 mg tab No. XX
S 1 dd tab 1
R/ Simvastatine 10 mg tab No. XX
S 1 dd tab 1
R/ Furosemid 40 mg tab No. XX
S 2 dd tab 1
R/ Bicnat 500 mg tab No. XX
S 3 dd tab 1
R/ Novorapid No. II
S 3 dd 8 IU
R/ Levemir No. I
S 1 dd 10 IU

Pro : Ny. SA
Umur : 63 Tahun

8
 FOLLOW UP KEADAAN PASIEN TIAP MINGGU
Keadaan awal (Sabtu, 07 Januari 2017)

Diagnosis Terapi Masalah yang di Bentuk Pembinaan

temukan yang di berikan
Diabetes o Candesartan 1 x 8 mg 1. Pola makan
Edukasi tentang
melitus tipe II o Bisoprolol 2 x 5 mg yang tidak
diabetes
tidak o Amlodipine 1 x 5 mg sesuai dengan
Manfaat diet dan
terkontrol o Simvastatin 1 x 10 mg diet pada
olahraga
underweight o Furosemide 2 x 40 mg pasien
Cara penggunaan
dengan o Bicnat 3 x 500 mg diabetes
dan efek insulin
komplikasi o Novorapid 3x8 IU melitus.
Hindari stress
nefropati o Levemir 1x10 IU 2. Berat badan
Dan kurang
Hipertensi 3. Minimnya
grade II aktifitas fisik

9
 Follow up minggu kedua (Selasa, 10 Januari 2017)

Terapi Masalah yang di Bentuk Pembinaan yang di Perkembangan

temukan berikan Pembinaan
o Candesartan 1 GDS 210 mg/dL Mengingatkan kembali Pasien sudah tidak
x 8 mg Kolestrol 229 bentuk diet yang harus menggunakan gula
o Bisoprolol 2 x TD: 180/90 dilakukan oleh pasien pasir, mengganti
5 mg mmHg Memberikan arahan dengan gula
o Amlodipine 1 1. Belum bentuk olahraga ringan khusus penderita
x 5 mg melakukan yang dapat dilakukan DM dan susu
o Simvastatin 1 x olahraga minimal oleh pasien disekitar khusus pasien
10 mg 30 menit rumah. diabetes.
o Furosemide 2 x 2. Suami tidak Memberitahukan kepada Pasien mengikuti
40 mg mengingatkan suami pasien mengenai senam lansia tiap
o Bicnat 3 x 500 untuk diet penyakit DM dan sabtu sore di RT
mg 3. Anak tidak bagaimana 36
o Novorapid 3x8 berada di rumah pencegahannya
IU khususnya pencegahan
o Levemir 1x10 untuk istrinya.
IU Meminta pasien untuk
berpuasa sebelum
pemeriksaan gula darah
minggu depan

10
 Follow up minggu ketiga (Selasa, 17 Januari 2017)

Terapi Masalah yang di Bentuk Pembinaan yang di Perkembangan

temukan berikan Pembinaan
o Candesartan GDP mmHg Mengingatkan kembali Tiap 2 kali
1 x 8 mg 192 mg/dL bentuk diet yang harus seminggu pasien
o Bisoprolol TD: 180/80 dilakukan oleh pasien meluangkan waktu
2 x 5 mg mmHg Memberikan arahan untuk melakukan
o Amlodipine 1. Anak tidak bentuk olahraga ringan jalan santai disekitar
1 x 5 mg dapat membantu yang dapat dilakukan rumah
o Simvastatin memberikan oleh pasien disekitar Pasien mengikuti
1 x 10 mg dukungan terapi rumah. senam lansia tiap
o Furosemide pada ibu karena Memberitahukan sabtu sore di RT 36
2 x 40 mg tidak berada di kepada suami pasien Lebak Bandung.
o Bicnat 3 x rumah. mengenai penyakit DM Keluhan kram dan
500 mg 2. Pasien belum dan bagaimana mati rasa pada kaki
o Novorapid bisa mengganti pencegahannya masih dirasakan
3x8 IU kebiasaan khususnya pencegahan oleh pasien.
o Levemir mengemil untuk istrinya.
1x10 IU jajanan dengan
buah.

11
 Follow up minggu keempat (Senin, 23 Januari 2017)

Terapi Masalah yang di Bentuk Pembinaan yang di Perkembangan

temukan berikan Pembinaan
o Candesartan GDS mmHg Mengingatkan kembali Pasien rutin
1 x 8 mg 169 mg/dL bentuk diet yang harus meluangkan waktu
o Bisoprolol 2 TD: 180/90 dilakukan oleh pasien dan untuk melakukan
x 5 mg mmHg pasien harus konsisten jalan santai
o Amlodipine 1. 2 hari yang melakukannya. disekitar rumah
1 x 5 mg lalu pasien Mengingatkan kepada Pasien mengikuti
o Simvastatin makan tidak pasien untuk tepat dan senam lansia tiap
1 x 10 mg terkontrol disiplin menggunakan sabtu sore di RT
o Furosemide karena ada terapi yang telah 36.
2 x 40 mg acara tetangga diberikan. Anak pasien
o Bicnat 3 x di Menghimbau pasien untuk memotivasi ibunya
500 mg kompleksnya rutin melakukan olahraga untuk teratur
o Novorapid ringan dalam pengobatan
3x8 IU DM melalui telpon
o Levemir atau SMS.
1x10 IU

12