OBAT-OBAT ANESTETIK INHALASI

Obat-Obat anestetik volatil (yang mudah menguap) dan gas masih populer untuk
maintenans anestesi dan, dalam beberapa kondisi, digunakan untuk induksi anestesi. Pada
kebanyakan situasi, cocok digunakan campuran 66% N2O dalam oksigen dan sejumlah
kecil konsentrasi Obat volatil untuk maintenans anestesi, meskipun untuk beberapa
alasan yang didiskusikan berikut ini, ada sejumlah kondisi dimana seorang ahli anestesi
berharap secara aktif menghindari penggunaan nitrat oksida.
SIFAT-SIFAT OBAT ANESTETIK INHALASI YANG IDEAL
Obat tersebut sebaiknya memiliki bau yang nyaman, tidak iritan terhadap traktus
respiratorius dan memungkinkan dilakukannya induksi yang baik dan cepat.
Obat tersebut sebaiknya memiliki kelarutan gas darah yang rendah induksi cepat
dan pemulihan yang cepat dari anestesi.
Obat tersebut sebaiknya stabil secara kimia dalam penyimpanan dan sebaiknya
tidak berinteraksi dengan bahan sirkuit anestesi atau dengan soda lyme.
Obat tersebut sebaiknya tidak mudah terbakar ataupun meledak.
Obat tersebut sebaiknya dapat menghasilkan ketidaksadaran dengan analgesia dan
yang lebih disukai lagi adalah dapat memberikan efek relaksasi otot sebesar
beberapa derajat.
Obat tersebut sebaiknya cukup poten untuk memungkinkan penggunaan
konsentrasi oksigen terinspirasi yang tinggi, jika perlu.
Obat tersebut sebaiknya tidak dimetabolisme di dalam tubuh, nontoksik dan tidak
memicu reaksi-reaksi alergi.
Obat tersebut sebaiknya menghasilkan depresi yang minimal terhadap sistem
kardiovaskular dan respiratorius serta sebaiknya tidak berinteraksi dengan obat-
obat lainnya yang umum digunakan selama anestesi, misalnya obat-obat presor
ataupun katekolamin.
Obat tersebut sebaiknya tergolong inert yang komplit dan tereliminasi secara
komplit dan cepat dalam suatu bentuk yang tidak berubah melalui paru-paru.
Obat tersebut harus mudah digunakan dengan alat vaporizer (penguap) standar.

1
 Obat tersebut tidak bersifat epileptogenik ataupun meningkatkan tekanan
intrakranial.

Tidak satupun diantara obat anestesi yang mendekati standar-standar tersebut yang
diperlukan sebagai obat yang ideal.

MINIMUM ALVEOLAR CONCENTRATION = MAC

MAC adalah konsentrasi alveolar minimum (minimum alveolar concentration) (dalam
satuan volume persen) anestetik pada 1 atmosfir absolut (ata) yang mencegah terjadinya
pergerakan sejumlah 50% populasi terhadap ke stimulus standar. Anestesi lebih
dipengaruhi tekanan parsial obat inhalasi di dalam otak dibanding persentase
konsentrasinya di dalam alveoli, namun istilah MAC telah diterima secara luas sebagai
suatu indeks potensi anestesi karena indeks tersebut dapat diukur. Indeks tersebut dapat
diterapkan pada semua anestetik-anestetik inhalasi dan memungkinkan dilakukannya
pembandingan dari berbagai macam obat-obat. Namun, indeks tersebut hanya
menunjukkan satu titik pada kurva dosis-respon; dimana 1 MAC dari suatu Obat
ekuivalen dengan potensi anestetik 1 MAC Obat lainnya, namun tidak bermakna bahwa
Obat-Obat terssebut ekuipoten pada 2 MAC. Meskipun demikian, dalam suatu istilah
umum, 0,5 MAC suatu Obat yang dikombinasi dengan 0,5 MAC Obat lainnya, kira-kira
senilai 1 MAC secara keseluruhan.
Nilai-nilai MAC Obat-Obat anestetik yang tercantum dalam Tabel 2.1 (lihat
halaman 26 pada textbook) ditentukan secara eksperimental pada manusia (para
sukarelawan) yang menghirup campuran Obat dalam oksigen. Nilai-nilai MAC bervariasi
berdasarkan lingkungannya.

2
Faktor-faktor yang menyebabkan terjadinya penurunan MAC
obat-obatan sedatif seperti Obat-Obat premedikasi, analgetik
nitrat oksida
pertambahan usia
obat-obatan yang mempengaruhi pelepasan neurotransmiter seperti metildopa,
pankuronium dan klonidin
tekanan atmosfir yang lebih tinggi, karena potensi anestetik terkait dengan
tekanan parsial misalnya MAC untuk enfluran adalah 1,68% (1,66 kPa) pada
tekanan 1 ata, namun nilai 0,84% (masih 1,66 kPa) pada 2 ata
hipotensi
hipotermi
miksoudem
kehamilan

Faktor-faktor yang meningkatkan MAC

usia muda
pireksia
stimulasi simpatoadrenal , misalnya hiperkapni
adanya ephedrin, atau amfetamin
tirotoksikosis
pemakai alcohol kronik

OBAT-OBAT ANESTETIK INDIVIDUAL

Sifat-sifat fisik obat-obat anestetik inhalasi terangkum dalam Lampiran B, II. Formula
struktur obat-obat yang didiskusikan dalam bab ini ditampilkan pada Gambar 2.1

OBAT-OBAT YANG UMUM DIGUNAKAN DI KLINIK

Di negara-negara Barat, sudah merupakan suatu tradisi untuk menggunakan salah satu
dari lima obat-obat anestetik volatil yang modern desfluran, enfluran, halotan, isofluran
dan sevofluran yang diuapkan dalam suatu campuran dengan nitrat oksida dalam

3
oksigen. Pada tahun-tahun terakhir ini, penggunaan halotan telah berkurang karena
adanya tekanan medikolegal yang terkait dengan terjadi efek hepatotoksik yang sangat
jarang terjadi dan telah diketahui dengan jelas adanya kecenderungan untuk menghindari
penggunaan berulang anestesi halotan. Penggunaan sevofluran meningkat secara tajam,
khususnya pada anestesi pediatric karena kualitasnya yang lebih tinggi sebagai obat
induksi inhalasi. Desfluran menghasilkan pemulihan yang cepat dari anestesi, namun
sangat iritan terhadap jalan napas dan oleh karena itulah obat tersebut tidak digunakan
sebagai obat induksi inhalasi.
Sejumlah Obat-Obat berikut ini, dengan perbandingan sifat-sifat farmakologinya,
dapat cenderung memperbesar perbedaan yang ada di antara mereka. Namun, anestetik
dengan tingkat kepuasan yang sebanding dapat diberikan pada mayoritas pasien dengan
salah satu dari kelima Obat tersebut.

4
 Gambar 2.1. Formula struktural Obat-Obat anestetik inhalasi
DESFLURAN
Antara tahun 1959 sampai 1966, Terrell dan rekannya di Ohio Medical Products
mensintesis lebih dari 700 campuran untuk mencoba memproduksi obat-obat anestetik
inhalasi yang lebih baik. Dua dari produk-produk tersebut merupakan metil etil eter yang
terhalogenasi, isofluran dan enfluran, yang kini telah digunakan secara luas. Beberapa
dari ketujuh ratus produk-produk tersebut diperiksa ulang dalam beberapa tahun
kemudian. Kebanyakan di antara yang dicoret dari daftar dengan berbagai macam alasan.
Salah-satu di antara alasan tersebut (yang ke 653) adalah sulitnya mensintesis obat
tersebut karena adanya kemungkinan secara potensial untuk terjadinya ledakan dengan
menggunakan fluorin elemental dan obat tersebut memiliki tekanan penguapan yang
mendekati 1 atm. Namun, karena obat tersebut diperkirakan memiliki kelarutan yang
rendah dalam darah dan tingginya kemungkinan terjadinya pemulihan dengan cepat,
maka obat tersebut diperiksa ulang dengan perhatian yang semakin tinggi. Produk
tersebut selanjutnya dikenal dengan nama desfluran. Desfluran pertama kali digunakan
pada manusia pada tahun 1988 dan obat tersebut pun tersedia untuk penggunaan umum di
klinik di Inggris pada tahun 1993. Strukturnya (CHF 2OCHFCF3) berbeda dengan
isofluran (CHF2OCHClCF3) hanya dalam hal substitusi/penggantian fluorin dengan
klorin.

Sifat-sifat fisik
Obat tersebut tidak berwarna, yang disimpan dalam botol berwarna gelap tanpa
bahan pengawet. Obat tersebut tidak terurai dengan pemberian soda lime, cahaya
ataupun metal. Obat tersebut tidak mudah terbakar.
Desfluran memiliki titik didih 23,50C dan tekanan penguapannya 88,5 kPa
(664mmHg) pada suhu 200C dan oleh karena itu, Obat tersebut tidak dapat digunakan
dalam vaporizer (alat penguap) standar. Suatu vaporizer khusus (TEC-6) telah
dikembangkan dimana alat tersebut memerlukan sumber tenaga elektrik untuk
memanaskan dan memberinya tekanan.

5
 MAC desfluran sekitar 6% dalam oksigen (3% dalam 60% nitrat oksida).
Sebagaimana obat volatil lainnya, nilai MACnya lebih tinggi pada anak-anak (9-10%
pada neonatus dalam oksigen, 7% dalam 60% nitrat oksida).
Obat tersebut menyerupai sifat eter namun kurang tajam dibanding isofluran.
Uptake dan distribusi
Desfluran memiliki koefisien partisi gas darah senilai 0,42, hampir sama dengan nitrat
oksida. Kecepatan ekuilibrasi alveolar dengan konsentrasi inspirasi desfluran pada
kenyataannya identik dengan nitrat oksida (Gambar 2.2). Oleh karena itu, induksi
anestesi secara teori sangat cepat, namun entah bagaimana terbatas oleh sifatnya yang
tajam. Namun, memungkinkan untuk dilakukannya pengurangan kedalaman anestesi
dengan sangat cepat dan kecepatan pemulihan anestesi lebih cepat dibanding Obat
anestetik volatil lainnya (Gambar 2.3).

Gambar 2.2. rasio alveolar (FA) terhadap konsentrasi fraksional (F1) nitrat oksida,
desfluran, sevofluran, isofluran, enfluran dan halotan pada 30 menit pertama
pemberian anestesi. Gambar FA/F1 menunjukkan kecepatan kesetimbangan antara
konsentrasi alveolar dengan konsentrasi terinspirasi. Kesetimbangan tersebut lebih
cepat pada obat-obat dengan koefisien partisi gas darah yang rendah.

Metabolisme

6
Dijumpai adanya defluorinasi desfluran yang sangat sedikit, dan setelah pemberian
anestesi jangka panjang, hanya ada peningkatan konsentrasi asam trifluoroasetik yang
sangat sedikit dalam serum dan urin. Kira-kira 0,02% desfluran yang terinhalasi akan
dimetabolisme di dalam tubuh.

Gambar 2.3. Kecepatan pemulihan dari anestesi berkebalikan secara proporsional

dengan kelarutan anestetik : pemulihan yang tercepat adalah yang dengan
anestestik dengan kelarutan yang paling kurang (desfluran). Perbedaan tersebut
nampak pada durasi anestesi. Tampak bahwa perbedaan dalam hal waktu
pemulihan antara yang paling kurang (desfluran) dan anestetik yang paling larut
(halotan) tergolong lebih besar setelah 2 jam anestesi dibanding setelah 0,5 jam
anestesi.

Sistem pernapasan
Desfluran menyebabkan depresi pernapasan hingga pada derajat yang sama dengan
isofluran dengan nilai MAC mencapai 1,5. Obat tersebut meningkatkan PaCO2 (Gambar
2.4) dan menurunkan respon ventilasi terhadap peningkatan PaCO2. Obat tersebut bersifat
iritan terhadap traktus respiratorius bagian atas, khususnya pada konsentrasi yang lebih
dari 6%. Oleh karena itu, Obat tersebut tidak dianjurkan diberikan dalam bentuk induksi
gas karena menyebabkan batuk, tertahannya napas dan laringospasme.

7
Gambar 2.4. Efek halotan, enfluran, isofluran, sevofluran, desfluran dan nitrat
oksida terhadap PaCO2 pada nilai MAC yang ekuivalen selama ventilasi spontan
pada sukarelawan yang sehat. (Nitrat oksida diberikan dalam ruang hiperbarik).

Efek terhadap kardiovaskular

Desfluran tampaknya memiliki dua kerja yang nyata pada sistem kardiovaskular.
Pertama, kerja utamanya adalah yang serupa dengan isofluran : penurunan resistensi
vaskular sistemik, penurunan kontraktilitas miokard dan penurunan mean arteri presure
yang bergantung pada dosis (Gambar 2.5-2.7). Denyut jantung tidak mengalami
perubahan pada konsentrasi yang lebih tinggi (Gambar 2.9). Penambahan nitrat oksida
mempertahankan denyut jantung agar tidak berubah. Cardiac output cenderung
dipertahankan sebagaimana pada penggunaan isofluran. Pengaruh kedua terhadap
kardiovaskular yang ke dua terjadi ketika konsentrasi inspirasi obat tersebut ditingkatkan
dengan cepat hingga menjadi lebih besar dari 1 MAC. Tampa pemberian obat-obat
premedikasi, Obat tersebut meningkatkan aktifitas simpatis, yang menyebabkan
terjadinya peningkatan denyut jantung dan tekanan arteri rata-rata. Beberapa penelitian
sebelumnya yang dilakukan terhadap hewan percobaan, tidak mendeteksi adanya
coronary steal phenomenon. Desfluran, yang sama umumnya dengan isofluran dan
sevofluran, tidak mengsensitasi miokardium terhadap katekolamin (Gambar 2.8).

8
Gambar 2.5. Perbandingan dari nitrat oksida, isofluran, halotan, enfluran,
desfluran dan sevofluran terhadap cardiac output (CO) pada sukarelawan yang
sehat.

Gambar 2.6. Perbandingan dar nitrat oksida, isofluran, halotan, enfluran, desfluran
dan sevofluran terhadap sistemik vaskuler resisten (SVR) pada sukarelawan yang
sehat.

9
Gambar 2.7. Perbandingan efek dengan nitrat oksida, isofluran, halotan, enfluran,
desfluran dan sevofluran terhadap tekanan arteri rata-rata (MAP) pada
sukarelawan yang sehat.

Gambar 2.8. Gambaran-gambaran kumulatif yang ditampilkan pada pemberian

epinefrin subkutan yang diperlukan untuk mengahsilkan ekstrasistol ventrikel pada
pasien normokapni yang menerima halotan, enfluran, isofluran, sevofluran ataupun
desfluran senilai 1,25 MAC.

Sistem saraf pusat

Efek dari desfluran sama dengan isofluran. Obat tersebut mendepresi EEG tergantung
dosis yang dapat mempengaruhi tingkah laku. Obat tersebut tidak menyebabkan aktifitas
kejang pada setiap level anestesi, dengan ataupun tanpa hipokapni. Desfluran

10
menurunkan resistensi serebrovaskular dan meningkatkan tekanan intracranial tergantung
dosis. Pada anjing, Obat tersebut meningkatkan aliran darah serebral pada tingkat
anestesi yang dalam jika tekanan arteri sistemik dipertahankan.

Sistem muskuloskletal
Desfluran menyebabkan relaksasi otot pada dosis tertentu. Konsentrasi yang melebihi 1
MAC menyebabkan hilangnya respon terhadap stimulasi tetanik dari n.ulnaris. Obat
tersebut meningkatkan efek relaksan-relaksan otot. Penelitian-penelitian yang dilakukan
terhadap babi yang rentan, menunjukkan bahwa desfluran dapat memicu hipertermi
malignan.
Oleh karena itu, ringkasnya, desfluran menawarkan beberapa keuntungan yang
dibandingkan obat-obat lainnya :
Ia memiliki kelarutan yang rendah dalam darah; sehingga menawarkan kontrol
yang lebih bernilai terhadap maintenans anestesi dan pemulihan yang cepat.
Ia didegradasi secara minimal dan sehingga tidak menyebabkan toksik terhadap
hepar dan ginjal.
Ia tidak menyebabkan aktifitas konvulsi pada EEG.

Namun, Obat tersebut memiliki beberapa kekurangan yang signifikan :

Ia tidak dapat digunakan untuk induksi inhalasi karena bersifat iritan terhadap
jalan napas.
Ia menyebabkan takikardi pada konsentrasi lebih tinggi.
Ia memerlukan vaporizer khusus. Meskipun vaporizer TEC-6 tergolong mudah
digunakan, alat tersebut lebih kompleks dibanding vaporizer-vaporizer yang lebih
konvensional dan potensi terjadinya kegagalan lebih tinggi.
mahal.

11
ENFLURAN
Enfluran (2-kloro-1,1,2-trifluoroetil difluorometil eter) pertamakali disintesis pada tahun
1963 dan dievaluasi pertama kalinya secara klinis pada tahun 1966. Obat tersebut
diperkenalkan dalam praktek klinik di Amerika Serikat pada tahun 1971.

Sifat-sifat fisik
Enfluran tergolong jernih, tidak berwarna, Obat anestetik volatil dengan bau yang
menyerupai eter. Obat tersebut tidak mudah terbakar pada konsentrasi klinis, stabil
dengan soda lime dan metal, serta tidak memerlukan bahan pengawet. MAC enfluran
adalah 1,68% dalam oksigen dan 0,57% dalam 70% nitrat oksida.
Uptake dan distribusi
Enfluran memiliki koefisien kelarutan gas darah senilai 1,9, yang berada diantara halotan
dan isofluran. Oleh karena itu, induksi dan pemulihan dari anestesi lebih cepat dibanding
halotan namun lebih lambat dibanding isofluran, desfluran dan sevofluran (Gambar 2.2).

Metabolisme
Kira-kira 2,5% dosis yang diabsorbsi, mengalami metabolisme, utamanya menjadi
fluoride. Secara umum, sebagaimana Obat-Obat anestetik eter lainnya, adanya ikatan eter
memberikan stabilitas terhadap molekul.
Defluorinasi enfluran mengalami peningkatan pada pasien yang diterapi dengan
isoniazid, tetapi tidak dengan Obat-Obat yang menginduksi enzim klasik seperti
fenobarbital. Konsentrasi ion fluoride serum lebih besar setelah dilakukannya pemberian
enfluran pada pasien yang obes. Kini, penelitian-penelitian ekstensif telah gagal untuk
menunjukkan bahwa konsentrasi ion fluoride serum berada pada level toksik setelah
pemberian anestesi enfluran. Konsentrasi ion fluoride plasma dicapai setelah anestesi
enfluran sebanyak kira-kira 20mol/L (dimana nilai yang lebih rendah dari 50mol/L
dianggap terkait dengan kerusakan ginjal setelah pemberian anestesi dengan
metoksifluran).

12
Sistem pernapasan
Enfluran tergolong non-iritan dan tidak menyebabkan peningkatan saliva ataupun
sekresi bronkus; sehingga induksi inhalasinya relatif menyenangkan .
Umumnya, sebagaimana Obat-Obat anestetik volatil lainnya, enfluran
menyebabkan depresi ventilasi alveolar yang bergantung pada dosis pemberian disertai
penurunan volume tidal dan peningkatan kecepatan ventilasi pada subyek yang tidak
mendapat premedikasi. Hal tersebut menyebabkan terjadinya peningkatan tekanan parsial
CO2 arteri (Gambar 2.4).

Sistem kardiovaskular
Enfluran menyebabkan depresi kontraktilitas miokard yang bergantung pada dosis
pemberian, yang menyebabkan terjadinya penurunan cardiac output (Gambar 2.5). dalam
kaitannya dengan penurunan kecil resistensi vaskular sistemik, kondisi tersebut
menyebabkan terjadinya penurunan tekanan arteri yang bergantung pada dosis pemberian
(Gambar 2.6, 2.7). Karena enfluran (tidak seperti halotan)tidak memiliki efek vagus
sentral, maka hipotensi menyebabkan terjadinya refleks takikardi.
Anestesi enfluran terkait dengan sejumlah kecil insiden aritmia dibanding halotan
dan sebagian kecil peristiwa sensitisasi miokardium terhadap katekolamin, baik endogen
maupun eksogen (Gambar 2.8).

Uterus
Enfluran menyebabkan terjadinya relaksasi otot uterus pada dosis tertentu.

Sistem saraf pusat

Enfluran menyebabkan depresi aktifitas EEG yang bergantung pada dosis pemberian,
namun pada konsentrasi sedang hingga tinggi (lebih dari 3%), Obat tersebut
menyebabkan epileptiform paroksimal spike activity dan worst supressor. Hal tersebut
akan diperkuat dengan hipokapni. Kedutan pada otot wajah dan tangan dapat sering
terjadi. Pemakaian Enfluran sebaiknya dihindari.

Relaksasi otot

13
Enfluran menghasilkan relaksasi otot yang bergantung pada dosis pemberian disertai
potensiasi obat-obatan blok neuromuskular non-depolarisasi hingga pada tingkat yang
lebih besar daripada yang dihasilkan oleh halotan. Ia mungkin dapat memicu hipertermi
malignan.

Hepatotoksisitas
Telah ada beberapa laporan kasus ikterus yang berkaitan dengan penggunaan enfluran,
dan kekacauan enzim hepar juga terjadi setelah anestesi dengan enfluran, meskipun
kurang luas dibanding halotan.
Ringkasnya, enfluran merupakan suatu obat alternatif yang bermanfaat dibanding
halotan. Keuntungan-keuntungan utama obat tersebut :
risiko disfungsi hepar yang rendah
insiden aritmia yang rendah

Kerugian-kerugiannya adalah :
aktifitas kejang pada EEG
penggunaannya pada pasien yang sebelumnya telah mengidap penyakit ginjal atau
pada mereka yang mengkonsumsi obat-obatan penginduksi enzim, mungkin
adalah hal yang tidak bijak

HALOTAN
Halotan (2-bromo-2-kloro-1,1,1-trifluoroetan) disintesis pada tahun 1951 dan
diperkenalkan dalam praktek klinik di Inggris pada tahun 1956. Obat tersebut adalah
cairan yang tidak berwarna dengan bau yang relatif bagus. Obat tersebut diuraikan oleh
cahaya. Penambahan 0,01% timol dan penyimpanan dalam botol berwarna kekuningan,
membuat Obat tersebut stabil. Meskipun Obat tersebut diuraikan oleh soda lime, Obat
tersebut dapat digunakan secara aman dengan campuran tersebut. Obat tersebut merusak
metal dalam vaporizer dan sistem pernapasan. Dengan adanya uap, Obat tersebut
merusak aluminium, kaleng, timah, magnesium dan logam campuran. Obat tersebut
sebaiknya disimpan dalam tempat tertutup yang terletak jauh dari cahaya dan suhu panas.

14
Ambilan dan distribusi
Halotan memiliki koefisien kelarutan gas darah senilai 2,5, yang mana merupakan nilai
tertinggi di antara semua Obat-Obat modern. Obat tersebut tidak iritan terhadap jalan
napas dan oleh karena itu, induksi inhalasi dengan halotan relatif lebih cepat dibanding
desfluran maupun isofluran. Namun, Obat tersebut membutuhkan waktu 30 menit dalam
konsentrasi inspirasi alveolarnya untuk mencapai 50% nilai konsentrasi terinspirasi
(Gambar 2.2); dimana Obat tersebut tergolong lebih lambat dibanding Obat-Obat lainnya.
Sama seperti Obat-Obat volatil, adalah hal yang biasa untuk menggunakan teknik
tekanan berlebihan dan penginduksian dengan anestesi halotan dengan konsentrasi
sebesar dua hingga tiga kali lebih tinggi dibanding nilai MAC; dimana konsentrasi
inspirasii menurun ketika telah tercapai level anestesi yang stabil. MAC halotan dalam
oksigen kira-kira senilai 1,1% pada neonatus, 0,95% pada bayi, 0,9% pada anak usia 1-2
tahun, 0,75% pada usia 40 tahun (0,29% dalam 70% nitrat oksida) dan 0,65% pada usia
80 tahun.
Masa pemulihan dari anestesi halotan tergolong lebih lambat dibanding Obat-
Obat lainnya karena kelarutannya yang tinggi dalam gas darah, dan masa pemulihannya
memanjang dengan terjadinya peningkatan durasi anestesi (Gambar 2.3).

Metabolisme
Kira-kira 20% halotan dimetabolisme di dalam hepar, biasanya melalui jalur oksidatif.
Hasil akhirnya terekskresikan dalam urin. Metabolit-metabolit utamanya meliputi
bromin, klorin; serta asam trifluoroasetik dan trifluoroasetiletanol amida.
Sejumlah kecil halotan dapat mengalami metabolisme reduktif, khususnya dengan
adanya hipoksemi dan ketika enzim-enzim mikrosomal hepatik telah distimulasi oleh
Obat-Obat penginduksi enzim seperti fenobarbital. Metabolisme reduktif dapat
menghasilkan pembentukan metaboli-metabolit reaktif dan fluoride, meskipun secara
normal konsentrasi-konsentrasi ion fluoride serum dianggap lebih rendah dibanding nilai
konsentrasi yang memicu terjadinya disfungsi ginjal.

15
Sistem respiratorius
Halotan tergolong non-iritan dan enak untuk dihirup selama induksi anestesi. Terjadi
kehilangan secara cepat refleks-refleks faringeal dan laringeal serta inhibisi sekresi saliva
dan sekresi bronchial. Pada subyek yang tidak menjalani premedikasi, anestesi halotan
terkait dengan terjadinya peningkatan kecepatan ventilasi dan reduksi volume tidal.
PaCO2 meningkat seiring dengan peningkatan kedalaman anestesi halotan (Gambar 2.4).
Halotan menyebabkan penurunan fungsi mukosiliar yang bergantung pada dosis
pemberian, yang dapat bertahan selama beberapa jam setelah anestesi. Kondisi tersebut
dapat menyebabkan terjadinya retensi sputum post-operatif.
Halotan bersifat antagonis terhadap bronkospasme dan menurunkan resistensi
jalan napas pada pasien dengan bronkokonstriksi, yang kemungkinan terjadi melalui
inhibisi sentral refleks bronkokonstriksi dan relaksasi otot polos bronkial. Telah
dinyatakan bahwa halotan memperluas efek -mimetik terhadap otot bronkial.

Sistem kardiovaskular
Halotan merupakan depresan kontraktilitas miokard dan aktifitas metabolik miokard yang
poten sebagai akibat terjadinya inhibisi ambilan glukosa oleh sel-sel miokard. Selama
ventilasi terkontrol, anestesi halotan terkait dengan depresi cardiac output yang
bergantung pada dosis pemberian (dengan cara menurunkan kontraktilitas miokard)
dengan sedikit efek terhadap resistensi perifer (Gambar 2.5, 2.6). Oleh karena itu, terjadi
penurunan tekanan arteri (Gambar 2.7) dan peningkatan tekanan atrium kanan. Pada
pasien yang bernapas spontan, beberapa dari efek tersebut mungkin disebabkan oleh
peningkatan kecil PaCO2 yang menyebabkan terjadinya penurunan resistensi vaskular
sistemik dan pertukaran dalam aliran balik cardiac output menjadi nilai dasar sebagai
akibat dari stimulasi simpatoadrenal secara tidak langsung.
Efek hipotensif halotan ditingkatkan dengan adanya penurunan denyut jantung,
yang umumnya menyertai anestesi halotan. Antagonisme bradikardi dengan pemberian
atropin secara frekuentif menyebabkan terjadinya peningkatan tekanan arteri.
Penurunan kontraktilitas miokard terkait dengan penurunan kebutuhan oksigen
miokard dan aliran darah koroner. Dengan ketetapan bahwa peningkatan tekanan
diastolik ventrikel kiri yang tidak semestinya dan hipotensi yang tidak semestinya, tidak

16
terjadi, maka halotan mungkin bermanfaat pada pasien yang mengidap penyakit arteri
koroner karena penurunan kebutuhan oksigen yang disebabkan oleh denyut jantung yang
rendah dan kontraktilitas yang menurun.
Efek-efek depresan halotan terhadap cardiac output ditingkatkan oleh adanya -
bloker.
Aritmia sangat umum dijumpai selama anestesi dengan halotan dan lebih sering
lagi dibanding obat-obat lainnya. Aritmia disebabkan oleh :
peningkatan eksitabilitas yang ditingkatkan oleh adanya hiperkapni, hipoksemia
ataupun peningkatan sirkulasi katekolamin.
Bradikardi yang disebabkan oleh stimulasi vagus sentral.

Selama infiltrasi lokal dengan larutan-larutan anestetik lokal yang mengandung epinefrin,
telah dijumpai adanya ekstrasistol ventrikular multifokal dan sinus takikardi dan telah
dilaporkan adanya henti jantung (cardiac arrest). Oleh karena itu, hendaknya penggunaan
cairan tersebut dilakukan secara hati-hati. Berikut ini rekomendasi-rekomendasi yang
telah dibuat :
Cegah hipoksemia dan hiperkapni.
Cegah konsentrasi epinefrin menjadi lebih besar dari 1 : 100.000.
Cegah dosis epinefrin 1 : 100.000 pada orang dewasa menjadi lebih dari 10 ml
dalam 10 menit (misalnya, 100g) atau 30 ml/jam (300g).

Kira-kira 20% pasien yang menghirup 1,25 MAC halotan dan yang mendapat epinefrin
sebanyak 2 g/kg secara infiltrasi subkutan, menunjukkan adanya ektopik ventrikular.
Kondisi tersebut meningkat hingga 100% pada pasien yang mendapat 2,5-3 g/kg
(Gambar 2.8).
Pasien yang akan menjalani bedah mulut dengan anestesi halotan, khususnya,
cenderung mengalami aritmia.

17
Sistem saraf pusat
Halotan menghasilkan anestesi tanpa analgesia. Aliran darah serebral dan tekanan
intrakranial mengalami peningkatan. Obat tersebut tidak menyebabkan aktifitas kejang
pada EEG.

Traktus gastrointestinal
Motilitas gastrointestinal mengalami hambatan. Mual dan muntah post-operatif jarang
bersifat berat.

Uterus
Halotan menyebabkan terjadinya relaksasi otot uterus dan dapat menyebabkan
perdarahan post-partum. Dikatakan bahwa konsentrasi yang kurang dari 0,5% tidak
terkait dengan peningkatan kehilangan darah semasa anestesi untuk seksio sesaria, namun
konsentrasi tersebut menyebabkan meningkatnya kehilangan darah semasa aborsi
terapeutik.

Otot skeletal
Halotan menyebabkan terjadinya relaksasi otot skeletal dan mempotensiasi relaksan-
relaksan non-depolarisasi. Post-operatif,sering dijumpai terjadinya menggigil; dimana
kondisi tersebut menyebabkan meningkatnya kebutuhan akan oksigen dan menyebabkan
hipoksemia kecuali jika dilakukan pemberian oksigen. Halotan dapat memicu hipertermi
malignan pada para pasien yang rentan.

Disfungsi hepatik yang terkait dengan halotan

Ada dua tipe disfungsi yang dapat terjadi setelah anestesi dengan halotan. Yang pertama
bersifat ringandan terkait dengan kekacauan tes-tes fungsi hepar. Perubahan-perubahan
tersebut bersifat sementara dan umumnya membaik dalam beberapa hari. Berbagai
perubahan yang serupa dalam tes-tes fungsi hepar juga telah dilaporkan setelah anestesi
dengan enfluran dan, yang sedikit lebih luas, anestesi dengan isofluran.
Tipe subklinis disfungsi hepatik ini, yang ditandai dengan peningkatan
konsentrasi-konsentrasi glutation-S-transferase (GTS), kemungkinan terjadi sebagai

18
akibat terjadinya metabolisme halotan di hepar, yang menyebabkan terjadinya nekrosis
jaringan, yang diperburuk dengan adanya kondisi hipoksemia.
Tipe ke dua disfungsi hepatik tergolong sangat tidak umum dijumpai dan tampil
dengan bentuk ikterus berat, yang berkembang menjadi nekrosis hepatik fulminan.
Mortalitas kondisi tersebut bervariasi antara 30-70%. Tipe disfungsi hepatik tersebut
cenderung mengalami peningkatan akibat ekspos berulang terhadap obat. Mekanisme
perubahan-perubahan tersebut kemungkinan merupakan pembentukan kompleks hapten-
protein. Hapten kemungkinan adalah salah satu jenis metabolit halotan, khususnya
trifluoroasetil (TFA) halide yang bersifat sebagai antibodi terhadap trifluroasetilprotein
yang telah dideteksi pada para pasien yang mengalami ikterus setelah anestesi dengan
halotan.
Insiden disfungsi hepar tipe 2 setelah anestesi dengan halotan tergolong sangat
rendah demikian rendahnya hingga sangat sulit untuk menyusun berbagai penelitian
yang terkontrol dengan baik mengenai kondisi tersebut, dan konsekuensinya seluruh
subyek tersebut telah menjadi bagian kontroversi yang besar di masa lampau. Meskipun
demikian, sebagai akibat dari perhatian tersebut, Committee on Safety of Medicines telah
membuat berbagai rekomendasi berikut ini dalam hal anestesi dengan halotan :
Hendaknya dilakukan anamnesis anestetik dengan hati-hati untuk menentukan adanya
ekspos sebelumnya dan setiap reaksi yang pernah dialami sebelumnya yang terkait
dengan pemberian halotan.
Penggunaan berulang terhadap halotan dalam periode 3 bulan sebaiknya dihindari
kecuali jika ada lingkungan klinik yang tumpang-tindih.
Adanya riwayat ikterus ataupun pireksia yang tidak dapat dijelaskan setelah
sebelumnya terjadi paparan dengan halotan, merupakan suatu kontraindikasi yang
absolut terhadap penggunaannya pada pasien tersebut di masa yang akan dating.

Insiden hepatotoksisitas halotan pada pediatrik tergolong sangat rendah, meskipun telah
ada sejumlah laporan kasus pada anak-anak. Meskipun demikian, halotan masih
digunakan dalam anestesi pada ilmu kedokteran anak.
Ringkasnya, halotan merupakan suatu Obat anestetik inhalasi yang sangat
bermanfaat. Keuntungan-keuntungan utamanya adalah :

19
 induksi yang mulus.
stimulasi saliva dan secret bronkus yang minimal.
bronkodilatasi.

Kerugian-kerugiannya adalah :
aritmia.
kemungkinan terjadinya toksisitas hepar, khususnya pada pemberian berulang.
masa pemulihan yang lambat jika dibandingkan obat-obat anestetik lainnya (lihat
Gambar 2.3).

ISOFLURAN
Isofluran (1-kloro-2,2,2-trifluoroetil difluorometil eter) merupakan suatu isomer enfluran
dan disintesis pada tahun 1965. Penelitian-penelitian klinis dilakukan pada tahun 1970,
namun karena adanya laporan laboratorium mengenai karsinogenesis (yang pada
akhirnya tidak dikonfirmasikan), Obat tersebut tidak diizinkan penggunaannya oleh Food
and Drug Administration di Amerika Serikat hingga tahun 1980.

Sifat-sifat fisik
Isofluran adalah obat yang tidak berwarna, tergolong cairan volatil (mudah menguap)
dengan bau enak yang ringan. Obat tersebut stabil dan tidak bereaksi dengan metal
ataupun berbagai bahan lainnya. Obat tersebut tidak memerlukan bahan pengawet.
Isofluran tergolong tidak mudah terbakar pada konsentrasi klinik. MAC isofluran senilai
1,15% dalam oksigen dan 0,56% dalam nitrat oksida 70%.

uptake dan distribusi

Isofluran memiliki kelarutan yang rendah dalam gas darah senilai 1,4 dan oleh karena itu
kesetimbangan konsentrasi alveolar dengan konsentrasi yang terinspirasi tercapai dengan
cepat. Tekanan parsial alveolar (atau arteri) isofluran meningkat hingga 50% dibanding
tekanan parsial terinspirasi dalam 4-8 menit, dan hingga 60% dalam 15 menit (Gambar
2.2). Namun, kecepatan induksinya dibatasi oleh ketajaman bau dan secara klinis

20
mungkin tidak lebih cepat dibanding apa yang mungkin dicapai pada penggunaan
halotan. Insiden batuk dan menahan napas pada saat induksi tergolong lebih tinggi secara
signifikan pada penggunaan isofluran dibanding halotan. Obat tersebut bukan obat yang
ideal untuk digunakan untuk induksi inhalasi.

Metabolisme
Kira-kira 0,17% dari dosis yang diabsorbsi mengalami metabolisme. Metabolisme
utamanya terjadi dalam bentuk oksidasi untuk menghasilkan difluorometanol dan asam
trifluoroasetik; dimana sebelumnya terjadi pembongkaran menjadi asam formik dan
fluoride. Karena metabolisme yang minimal, maka hanya ditemukan adanya ion-ion
fluoride serum dengan konsentrasi yang sangat kecil, bahkan setelah dilakukan
pemberian jangka panjang. Metabolisme yang minimal tidak mungkin menyebabkan
toksisitas hepatik dan ginjal.

Sistem respiratorius
Sebagaimana obat-obat volatil modern lainnya, Obat tersebut menyebabkan depresi
ventilasi yang bergantung pada dosis pemberian (Gambar 2.4); dimana dijumpai adanya
penurunan volume tidal namun terjadi peningkatan kecepatan ventilasi pada kondisi
dimana tidak ada obat-obat opioid. Isofluran menyebabkan beberapa iritasi respiratorius.
Kondisi tersebut menyebabkan induksi inhalasi dengan isofluran menjadi sulit.

Sistem respiratorius
Secara in vitro, isofluran merupakan suatu depresan miokard, namun pada penggunaan
klinis dijumpai adanya depresi yang lebih sedikit terhadap cardiac output dibanding pada
halotan ataupun enfluran (Gambar 2.5). Hipotensi sistemik terjadi secara menonjol
sebagai akibat dari terjadinya reduksi resistensi vaskular sistemik (Gambar 2.6, 2.7).
Aritmia tidak umum dijumpai adanya sedikit sensitasi miokard terhadap katekolamin
(Gambar 2.8).
Selain menyebabkan terjadinya dilatasi arteriol-arteriol sistemik, isofluran
menyebabkan terjadinya vasodilatasi koroner. Pada masa lampau, ada sejumlah
kontroversi mengenai keamanan isofluran pada para pasien yang mengidap penyakit

21
arteri koroner karena adanya kemungkinan terjadinya induksi coronary steal syndrome;
dimana arteri-arteri koroner normal yang mengalami dilatasi menyebabkan penurunan
resistensi terhadap aliran dan dapat menurunkan perfusi melalui adanya pembuluh-
pembuluh darah yang mengalami stenosis. Telah ditunjukkan bahwa isofluran
mempengaruhi arteriol-arteriol kecil (yang membuat coronary steal menjadi sesuatu yang
mungkin secara teori), namun hal tersebut tidak dijumpai sebagai sesuatu yang signifikan
di klinik. Produksi iskemik miokard dalam praktek klinik mungkin merupakan akibat dari
banyak faktor selain vasodilatasi koroner, termasuk takikardi, hipotensi, peningkatan
tekanan distolik akhir ventrikel kiri dan penurunan komplians ventrikel. Kehati-hatian
sebaiknya diarahkan pada faktor-faktor tersebut sebelum dipikirkannya kemungkinan
terjadinya coronary steal yang diinduksi oleh isofluran.

Uterus
Isofluran memiliki efek yang sama dengan halotan dan enfluran terhadap uterus wanita
hamil.

Sistem saraf pusat

Konsentrasi isofluran yang rendah tidak menyebabkan perubahan apapun terhadap aliran
darah serebral pada normokapni. Dalam hal ini, obat tersebut tergolong lebih baik
dibanding enfluran dan halotan, dimana keduanya menyebabkan vasodilatasi serebral.
Namun, konsentrasi inspirasi isofluran lebih tinggi menyebabkan terjadinya vasodilatasi
dan meningkatnya cerebral blood flow. Obat tersebut tidak menyebabkan aktifitas kejang
pada EEG.

Relaksasi otot
Isofluran menyebabkan depresi transmisi neuromuskular yang bergantung pada dosis
pemberian disertai potensiasi obat-obat pemblok neuromuskular non-depolarisasi.
Ringkasnya, keuntungan-keuntungan isofluran adalah :
pemulihan yang cepat.
biotransformasi yang minimal dengan risiko toksisitas hepatik ataupun ginjal.
risiko aritmia yang sangat rendah.

22
 relaksasi otot.
Kerugian-kerugiannya adalah :
bau yang tajam yang membuat induksi inhalasi relatif tidak menyenangkan,
khususnya pada anak-anak.

SEVOFLURAN
Sevofluran (fluorometil-2,2,2-trifluoro-1-etil eter) pertama kali disintesis pada tahun
1968 dan penggunaannya secara klinis dilaporkan pada tahun 1971. Pengembangan
awalnya sangat lambat karena adanya sejumlah efek-efek toksik, yang selanjutnya
ditemuksan sebagai akibat desain eksperimental yang cacat/rusak. Setelah penggunaan
pertamanya pada beberapa sukarelawan pada tahun 1981, kerja yang lebih jauh lagi
kembali tertunda karena berbagai masalah biotransformasi dan stabilitas dengan soda
lime. Obat tersebut telah tersedia untuk penggunaan klinis secara umum sejak tahun
1990.

Sifat-sifat fisik
Sevofluran tidak mudah terbakar dan memiliki rasa yang tajam. Koefisien penguraiannya
dalam gas darah adalah 0,69, yang kira-kira senilai setengah dari isofluran (1,43) dan
menghampiri desfluran (0,42) dan nitrat oksida (0,44). MAC sevofluran pada orang
dewasa adalah antara 1,7 dan 2% dalam oksigen dan 0,66% dalam nitrat oksida 60%.
MAC tersebut, sebagaimana Obat-Obat volatil lainnya, lebih tinggi pada anak (2,6%
dalam oksigen dan 2,0% dalam nitrat oksida) dan neonatus (3,3%) dan berkurang pada
orang usia lanjut (1,48%). Obat tersebut bersifat stabil dan disimpan dalam botol
berwarna kekuningan. Jika ada air, Obat tersebut mengalami hidrolisis dan reaksi tersebut
juga terjadi dengan soda lime.

Uptake dan distribusi

Sevofluran memiliki koefisien partisi dalam gas darah yang rendah dan oleh karena itu,
kecepatan kesetimbangan antara konsentrasi alveolar dan yang terinspirasi tergolong
lebih cepat dibanding halotan, enfluran ataupun isofluran namun lebih lambat dibanding
desfluran (Gamabar 2.2). Obat tersebut tidak iritan terhadap traktus respiratorius bagian

23
atas dan oleh karena itu kecepatan induksi anestesi hendaknya lebih cepat dibanding
obat-obat lainnya.
Karena koefisien partisi yang lebih tinggi dalam jaringan-jaringan yang kaya akan
pembuluh darah, otot dan lemak dibanding nilai desfuran, kecepatan pemulihan lebih
lambat dibanding setelah anestesi dengan desfluran (Gambar 2.3).

Metabolisme
Kira-kira 5% dosis yang diserap dari obat tersebut dimetabolisme di hepar menjadi dua
jenis metabolit utama. Produk penghancuran yang penting adalah
heksafluoroisopropanol, merupakan suatu molekul fluoride organik yang diekskresikan
dalam urin sebagai glukoronid terkonyugasi heksofluoroisopropanol, meskipun molekul
ini menyebabkan potensi hepatoksik konstan terjadi demikian cepatnya sehingga
mungkin secara teori terjadi kerusakan hepar yang signifikan. Produk penghancuran ke
dua adalah ion fluoride inorganik. Rata-rata konsentrasi ion fluoride puncak setelah
anestesi selama 60 menit pada 1 MAC adalah 22mol/L, yang serupa dengan yang
dihasilkan setelah anestesi dengan enfluran dan secara signifikan lebih tinggi dibanding
dosis isofluran yang ekuifalen. Metabolisme sevofluran dikatalisis oleh isoform 2E1
sitokrom P450 yang dapat diinduksi oleh fenobarbital, isoniazid dan etanol serta
diinhibisi oleh disulfiram.

Sistem respiratorius
Sevofluran tidak iritan terhadap traktus respiratorius bagian atas. Obat tersebut
menyebabkan depresi ventilasi yang bergantung pada dosis pemberian, menurunkan
kontrol pernapasan sebagai respon terhadap hipoksia dan meningkatkan tekanan parsial
karbon dioksida dibanding level-level yang dicapai dengan Obat-obat volatil lainnya
(Gambar 2.4). Depresi ventilasi yang terkait dengan sevofluran dapat merupakan akibat
dari suatu kombinasi depresi pusat neuron-neuron respiratorius medular serta depresi
fungsi diafragmatik dan kontraktilitas. Obat tersebut merelaksasikan otot polos bronkus
namun tidak seefektif halotan.

24
Sistem kardiovaskular
Sifat-sifat sevofluran serupa dengan isofluran dengan efek yang kecil terhadap denyut
jantung (Gambar 2.9) dan sedikit pada vasodilatasi koroner. Obat tersebut menurunkan
tekanan arteri (Gambar 2.7) utamanya dengan menurunkan resistensi tekanan vaskular
perifer (Gambar 2.6), namun cardiac output dipertahankan dengan baik terhadap dosis-
dosis maintenans anestetik normal (Gambar 2.5). Dijumpai adanya depresi miokard
ringan akibat efeknya terhadap calcium channel. Sevofluran tidak berbeda dibanding
isofluran dalam hal sensitisasi miokard terhadap katekolamin-katekolamin eksogen
(Gambar 2.8). Obat tersebut merupakan dilator arteriolar koroner yang kurang poten dan
tampaknya tidak menyebabkan coronary steal. Sevofluran terkait dengan denyut
jantung yang lebih rendah dan oleh karena itu membantu dalam menurunkan konsumsi
oksigen miokard.

Gambar 2.9. Efek-efek komparatif isofluran, sevofluran dan desfluran terhadap

denyut jantung pada sukarelawan yang sehat.

Sistem saraf pusat

Efek-efeknya serupa dengan isofluran dan desfluran. Tekanan intrakranial meningkat
pada konsentrasi sevofluran terinspirasi yang tinggi namun efeknya minimal, melebihi
rentang 0,5-1,0 MAC. Obat tersebut menurunkan resistensi vaskular serebral dan

25
kecepatan metabolik serebral. Obat tersebut tidak menyebabkan efek-efek eksitatoris
pada EEG.
Sistem ginjal
Konsentrasi puncak fluoride inorganik setelah pemberian sevofluran adalah serupa
dengan setelah anestesi enfluran dan ada korelasi yang positif antara durasi ekspos
dengan konsentrasi puncak ion-ion fluoride. Telah dilaporkan adanya konsentrasi fluoride
serum lebih besar dari 50mol/L. Namun, tidak terjadi toksisitas ginjal sehubungan
dengan konsentrasi fluoride inorganik yang menyertai anestesi dengan sevofluran
sebagaimana yang terkait dengan metoksifluran. Kurangnya toksisitas ginjal pada
penggunaan sevofluran dapat terkait dengan eliminasinya yang cepat dari tubuh. Obat
tersebut menurunkan jumlah total obat yang ada untuk metabolisme in vivo.
Aliran darah ginjal berlangsung baik pada penggunaan sevofluran.

Sistem muskuloskletal
Sebagaimana dengan isofluran, obat tersebut mempotensiasi relaksan-relaksan otot non-
depolarisasi, dan dengan kekuatan yang sama. Sevofluran dapat memicu terjadinya
hipertermi malignan pada pasien yang rentan dan telah dilaporkan adanya sejumlah kasus
tersebut dalam literatur.

Penggunaan obstetrik
Data yang terkait dengan penggunaan sevofluran pada populasi obstetrik tergolong
terbatas.

Interaksi dengan absorber-absorber karbon dioksida

Sevofluran diabsorbsi dan didegradasi oleh soda lime dan Baralim. Bila dicampur
dengan soda lime dalam kondisi-kondisi buatan, ditemukan adanya lima produk
penghancuran, yang didefenisikan sebagai compound senyawa A, B, C, D dan E. Produk
tersebut dianggap toksik pada tikus, dan utamanya menyebabkan kerusakan ginjal, hepar
dan serebral. Namun, pada kondisi klinis, Obat tersebut utamanya merupakan senyawa A,
dibanding senyawa B yang kurang luas diproduksi. Bukti yang ada menunjukkan bahwa
konsentrasi senyawa A yang terjadi berada tepat di bawah level yang toksik terhadap

26
hewan. Penggunaan baralim berhubungan dengan produksi konsentrasi-konsentrasi
senyawa A yang lebih tinggi dan hal tersebut dapat terkait dengan suhu yang tinggi yang
dicapai ketika digunakan Baralim. Adanya pelembapan menyebabkan turunnya
pembentukan senyawa A. Konsentrasi senyawa A adalah lebih luas selama anestesi
dengan aliran rendah (< 2L/menit) dan dikurangi dengan adanya peningkatan kecepatan
freshair flow. Toksisitas sevofluran yang berkombinasi dengan absorber-absorber karbon
dioksida kemungkinan lebih teoritis dibanding suatu masalah klinik namun mungkin
bijaksana untuk menghindari penggunaannya dengan aliran gas segar yang sangat rendah
dan pada pasien yang memiliki fungsi ginjal yang buruk.
Ringkasnya, sevofluran merupakan suatu Obat anestetik inhalasi terbaru yang
menawarkan banyak keuntungan dibanding Obat-Obat volatil lainnya. Keuntungan-
keuntungan tersebut adalah :
induksi yang cepat, mudah.
masa pemulihan yang cepat.
penggunaannya yang mudah, memerlukan vaporizer-vaporizer konvensional
(khususnya bila dibandingkan dengan desfluran).

Kerugian-kerugiannya adalah :
produksi metabolit-metabolit yang toksik secara potensial di dalam tubuh (lebih
merupakan masalah teoritis).
instabilitas dengan absorber-absorber karbon dioksida.
biaya yang mahal.

PERBANDINGAN HALOTAN, ENFLURAN, ISOFLURAN, SEVOFLURAN DAN

DESFLURAN
Farmakokinetik
Kecepatan kesetimbangan alveolar dengan konsentrasi tinspirasi terkait dengan kelarutan
dalam gas darah. Kecepatan ambilan desfluran lebih cepat dibanding Obat-Obat volatil
lainnya dan serupa dengan nitrat oksida (Gambar 2.2). Meskipun kelarutannya dalam gas
darah tergolong rendah, kecepatan induksi anestesi dengan desfluran (dan isofluran)

27
dapat berkurang karena baunya yang tajam dibanding bau sevofluran, halotan dan
enfluran yang bagus. Sevofluran memberikan efek induksi yang cepat dan mudah serta
secara luas digunakan untuk menggantikan penggunaan halotan pada anak-anak. Di lain
pihak, potensi terkait dengan kelarutannya dalam minyak/air yang lebih rendah.
Sevofluran dan desfluran tergolong kurang poten dibanding Obat-Obat yang lebih tua
lainnya sebagaimana yang terefleksi melalui nilai MACnya yang lebih tinggi.
Dalam masa pemulihannya dari anestesi, kecepatan eliminasi desfluran tergolong
lebih cepat dibanding Obat-Obat lainnya (Gambar 2.3).

Sistem respiratorius
Semua Obat-Obat inhalasi menyebabkan depresi pernapasan yang terkait dengan dosis
pemberian. Kondisi tersebut menyebabkan penurunan volume tidal, peningkatan
kecepatan pernapasan dan penurunan ventilasi per menit. PaCO2 meningkat (Gambar
2.4). Pada para sukarelawan yang tidak distimulasi, enfluran dan desfluran menyebabkan
depresi ventilasi yang lebih besar dibanding isofluran, halotan ataupun sevofluran. Nitrat
oksida tidak menyebabkan hiperkapni. Oleh karena itu, penurunan konsentrasi anestetik
volatil terinspirasi terjadi dengan adanya penambahan nitrat oksida yang terkait dengan
kurangnya depresi ventilasi. Selain itu, stimulasi bedah bertanggung jawab antagonis
depresi pernapasan selama anestesi dan PaCO2 tidak mencapai nilai sebagaimana yang
ditunjukkan pada Gambar 2.4 secara normal selama pembedahan.
Pada semua Obat, depresi ventilasi terkait dengan depresi konsumsi oksigen
seluruh tubuh dan produksi karbon dioksida.
Halotan, dan yang lebih kurang luas lagi, sevofluran dan enfluran, menyebabkan
bronkodilatasi.

Sistem kardiovaskular
Semua Obat menurunkan tekanan arteri karena menyebabkan terjadinya penurunan
resistensi vaskular sistemik dan depresi miokard dengan berbagai macam derajat.
Desfluran dan isofluran cenderung mempertahankan cardiac output, menurunkan tekanan
arteri utamanya dengan cara menurunkan resistensi vaskular sistemik. Halotan

28
menurunkan tekanan arteri secara prinsip dengan cara menurunkan cardiac output dengan
sedikit efek terhadap resistensi vaskular sistemik.
Isofluran, enfluran dan desfluran meningkatkan denyut jantung sebagai akibat
terjadinya stimulasi simpatis, sedangkan halotan dan sevofluran menurunkan denyut
jantung.
Data yang terdapat dalam Gambar 2.5-2.7 dan 2.9 diperoleh dari berbagai
penelitian yang dilakukan terhadap para sukarelawan yang tidak mendapat stimulasi
pembedahan dan yang tidak mendapat ventilasi buatan, digunakan untuk mencapai
normokapni.
Beberapa efek kardiovaskular Obat-Obat volatil tersebut bersifat antagonis
dengan penambahan nitrat oksida. Selain itu, selama ventilasi spontan, hiperkapni yang
paling sederhana yang terjadi pada semua Obat juga menciptakan beberapa perubahan.
Dengan penggunaan enfluran dan isofluran, misalnya, cardiac output dapat ditingkatkan
dibanding level pre-anestesi, meskipun dijumpai adanya efek yang kecil terhadap tekanan
arteri sistemik.
Desfluran, isofluran dan sevofluran tidak mengsensitasi miokardium terhadap
katekolamin-katekolamin eksogen, namun halotan dan, yang lebih kurang luas, enfluran,
memiliki predisposisi terhadap terjadinya aritmia.
Isofluran menyebabkan vasodilatasi koroner dan secara eksperimental Obat
tersebut ditemukan menyebabkan coronary steal syndrome namun kini hal tersebut telah
ditunjukkan tidak signifikan secara klinis. Sevofluran menyebabkan beberapa
vasodilatasi koroner namun tampaknya tidak menyebabkan coronary steal syndrome.
Ketiga Obat-Obat lainnya tidak menyebabkan vasodilatasi koroner.

Sistem saraf pusat

Semua Obat menyebabkan depresi aktifitas serebral yang bergantung pada dosis
pemberian. Enfluran menyebabkan aktifitas konvulsif pada EEG. Semua Obat
menurunkan resistensi serebrovaskular dan meningkatkan tekanan intrakranial pada
pemberian dengan dosis yang dapat merubah tingkah laku.

29
Neuromuskular junction
Semua Obat menyebabkan relaksasi yang sebagaimana mestinya untuk dilakukannya
tindakan pembedahan abdomen bagian bawah pada subyek yang bernapas spontan.
Selain itu, dijumpai adanya potensi relaksan-relaksan otot non-depolarisasi. Dalam hal
ini, isofluran, sevofluran dan desfluran serupa dan secara menonjol menyebabkan
potensiasi dibanding yang disebabkan oleh halotan ataupun enfluran.

Uterus
Halotan, enfluran dan sevofluran dimetabolisme menjadi metabolit-metabolit yang toksik
secara potensial dan desfluran tergolong paling resisten terhadap metabolisme. Halotan
terkait dengan toksisitas hepar, sedangkan sevofluran dan enfluran terkait dengan
produksi ion fluoride inorganik.

Absorber-absorber karbon dioksida

Sevofluran dan halotan bereaksi dengan lemon soda, sedangkan yang lainnya tidak.
Perbandingan karakteristik-karakteristik lainnya kelima Obat tersebut ditunjukkan
pada Tabel 2.1 dan 2.2.

Tabel 2.1. Perbandingan Obat-Obat anestetik volatil yang modern

Halotan Enfluran Isofluran Desfluran Sevofluran
Berat molekul 197 184,5 184,5 168 200
Titik didih (0C) 50 56 49 23,5 58,5
Koefisien penguraian dalam gas 2,5 1,9 1,4 0,42 0,69
darah
Koefisien penguraian dalam 220 98 91 18,7 55
minyak/air
MAC (dalam oksigen)% 0,75 1,68 1,15 6,3 1,7-2,0
Bahan pengawet Timol Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Stabilitas dalam absorber- Tidak stabil ? Stabil Stabil Stabil Tidak stabil
absorber CO2

30
 Tabel 2.2. Efek-efek sistemik Obat-Obat volatil
Halotan Enfluran Isofluran Desfluran Sevofluran
Kesetimbangan Lambat Sedang Sedang Cepat Cepat
alveolar
Pemulihan Lambat Sedang Cepat Sangat cepat Cepat
Sistem kardiovaskular
Denyut jantung Menurun Meningkat Meningkat Meningkat Stabil
Cardiac output Menurun Menurun Menurun Menurun Menurun
sedikit sedikit hingga sedikit hingga
stabil stabil
SVR Stabil Menurun Menurun Menurun Menurun
sedikit
MAP Menurun Menurun Menurun Menurun Menurun
Sensitisasi Ya Ringan Tidak Tidak Tidak
miokardium
Sistem pernapasan
Iritasi pernapasan Tidak ada Minimal Signifikan Signifikan Tidak ada
Depresi pernapasan Ya Menonjol Ya Menonjol Ya
Sistem saraf pusat
Aktifitas kejang Tidak Ya Tidak Tidak Tidak
pada EEG
Sistem ginjal
Metabolit yang Tidak Ya Tidak Tidak Tidak
toksik terhadap ginjal
Hepar
Hepatotoksisitas Ya Ya Tidak Tidak Ya?
Metabolisme (%) 20 2,5 0,2 0,02 3-5
Sistem muskuloskletal
Kelemahan otot Sedang Sedang Signifikan Signifikan Signifikan
SVR = systemic vaskular resistance (resistensi vaskular sistemik)
MAP = mean arterial pressure (tekanan arteri rata-rata)

OBAT-OBAT YANG BIASA DIGUNAKAN

DIETIL ETER
Karena flamabilitasnya (sifatnya yang mudah terbakar), penggunaan eter telah dilarang di
negara-negara Barat, namun Obat tersebut masih merupakan Obat yang digunakan secara

31
luas di negara-negara yang belum berkembang. Oleh karena itu, Obat tersebut
memerlukan suatu deskripsi singkat dalam teks ini.
Obat tersebut tidak berwarna, merupakan cairan volatil tinggi dengan bau yang
khas. Obat tersebut mudah terbakar dalam udara dan meledak dalam oksigen. Eter
diuraikan oleh udara, cahaya dan panas, dan produk-produknya yang paling penting
adalah asetaldehid dan eter peroksida. Obat tersebut sebaiknya disimpan di lingkungan
yang sejuk dalam kontainer opak (tidak tembus cahaya).

Ambilan dan distribusi

Eter memiliki koefisien kelarutan dalam gas darah yang tinggi yaitu 12 dan oleh karena
itu kecepatan kesetimbangan alveolar dengan konsentrasi terinspirasinya tergolong
rendah. Oleh karena itu, induksi dan pemulihan yang dihasilkannya oleh eter tergolong
lambat.

Sistem saraf pusat

Umumnya, semua Obat-Obat anestesi memiliki efek depresi terhadap korteks. Karena
induksi anestesi dengan eter tergolong sangat lambat, maka terlihat tahap-tahap klasik
anestesi; dimana hal tersebut dijelaskan secara detail pada halaman 301 (dalam textbook
ini) dan dalam Gambar 16.2.
Anestesi eter terkait dengan stimulasi sistem simpatoadrenal dan peningkatan
level sirkulasi katekolamin-katekolamin, yang menciptakan suatu efek obat yang berupa
depresi langsung miokard.

Sistem pernapasan
Eter iritan terhadap traktus respiratorius dan memicu batuk, tarikan napas serta sekresi
yang banyak dari semua kelenjar yang mensekresi mukus. Premedikasi dengan Obat anti-
kolinergik selanjutnya tergolong esensial.
Eter menstimulasi ventilasi dan volume per menit dipertahankan seiring dengan
kedalaman anestesi hingga tercapai anestesi pembedahan; dan selanjutnya, dijumpai
adanya penurunan bertahap ventilasi alveolar ketika plana 4 tahap ke 3 tercapai (Gambar
16.2).

32
 Karena eter bersifat iritasi terhadap traktus respiratorius, spasme laringeal tidak
umum dijumpai selama induksi dengan eter, namun selama dialkukannya anestesi
dijumpai adanya dilatasi brokus dan bronkiolus; dimana kini obat tersebut dianjurkan
untuk penanganan bronkospasme.

Sistem kardiovaskular
Secara in vitro, eter mendepresi miokard secara langsung. Namun, selama plana ringan
anestesi klinis, dijumpai adanya stimulasi simpatis dan hal tersebut seringkali
menyebabkan terjadinya perubahan kecil pada cardiac output, tekanan arteri ataupun
resistensi perifer. Pada plana anestesi yang dalam, cardiac output menurun sebagai akibat
dari terjadinya depresi miokard.
Aritmia jantung jarang terjadi dengan penggunaan eter dan tidak ada sensitisasi
miokardium terhadap katekolamin-katekolamin sirkulasi.

Sistem pencernaan
Sekresi saliva dan lambung mengalami peningkatan selama pemberian anestesi ringan
namun menurun selama pemberian anestesi yang dalam. Eter menyebabkan insiden mual
dan muntah post-operatif yang sangat tinggi.

Otot skeletal
Eter mempotensiasi efek-efek relaksan-relaksan otot non-depolarisasi.

Uterus dan plasenta

Uterus perempuan yang hamil tidak dipengaruhi selama pemberian anestesi yang ringan,
namun terjadi relaksasi selama pemberian anestesi yang dalam.

Metabolisme
Sekurang-kurangnya 15% eter dimetabolisme menjadi karbon dioksida dan air; dimana
kira-kira 4% dimetabolisme di hepar menjadi asetaldehid dan etanol.
Eter menstimulasi glukoneogenesis sehingga menyebabkan terjadinya
hiperglikemia.

33
Penggunaan klinis eter
Eter memiliki rasio terapeutik yang lebih tinggi dibanding halotan, enfluran ataupun
isofluran dan oleh karena itu, Obat-Obat tersebut lebih aman pemberiannya yang
dilakukan oleh individu-individu yang tidak memiliki keahlian ataupun dengan
menggunakan vaporizer yang tidak dikalibrasi. Karena koefisien kelarutannya yang
tinggi dalam gas darah dan sifat-sifat iritasinya terhadap traktus respiratorius, induksi
anaestesinya sangat lambat.
Pemberian eter dapat dilakukan dengan menggunakan anestetik sistem pernapasan
dengan vaporizer yang tidak dikalibrasi (Tabung Boyle) atau yang dikalibrasi (EMO,
yang dapat digunakan sebagai vaporizer jenis draw-over ataupun sebagai vaporizer
plenum). Eter dapat digunakan secara aman dalam suatu sirkuit yang disertai absorpsi
lemon soda.
Diperlukan kekuatan penguapan hingga 20% untuk induksi; dimana anestesi
ringan dapat dipertahankan nilai 3-5% dan anestesi yang dalam dengan konsentrasi
terinspirasi senilai 5-6%.

GAS-GAS ANESTETIK
NITRAT OKSIDA (N2O)
Pembuatan
Nitrat oksida disiapkan secara komersial dengan pemanasan amonium nitrat hingga suhu
245-2700C. Dalam proses ini, dihasilkan berbagai macam sisa/kotoran, termasuk amonia,
asam nitrat, nitrogen, nitrat oksida dan nitrogen dioksida.
Setelah pendinginan, amonia dan nitrat oksida dibuat kembali menjadi amonium
nitrat, yang mana kembali lagi pada proses awal. Gas-gas yang tersisa selanjutnya
mengalir melalui suatu rangkaian scrubber. Gas-gas yang telah dimurnikan selanjutnya
dikompresi dan dikeringkan dalam pengering aluminium. Resultan gas-gas diperluas di
dalam liquefier, disertai pelepasan nitrogen dalam bentuk gas. Nitrat oksida selanjutnya
dievaporasikan, dikompresi dan dialirkan melalui pengering aluminium lainnya yang
sebelumnya disimpan di silinder-silinder.

34
 Nitrogen oksida yang lebih tinggi terurai dalam air menjadi nitrat dan asam nitrat.
Substansi-substansi tersebut bersifat toksik dan menghasilkan methemoglobin dan
menyebakan terjadinya udem paru jika dihirup. Pada masa lalu, telah dijumpai adanya
beberapa laporan mengenai kematian yang terjadi selama anestesi sebagai akibat dari
inhalasi nitrat oksida yang terkontaminasi dengan nitrogen oksida yang lebih tinggi.

Penyimpanan
Nitrat oksida disimpan dalam bentuk terkompresi berupa cairan dalam tabung pada
tekanan 44 bar (4400 kPa; 638 pon/inci2). Di Inggris, tabung tersebut dicat warna biru.
Karena tabung tersebut mengandung cairan dan uap, maka kuantitas total nitrat
oksida yang terkandung dalam tabung dapat diperjelas hanya melalui beratnya. Oleh
karena itu, berat tabung, penuh atau kosong, distempel pada bagian bahu tabung. Tabung
nitrat oksida hendaknya ditempatkan pada posisi vertikal selama penggunaan sehingga
fase cairan tetap akan berada di bagian bawah tabung. Selama penggunaan secara
kontinyu, tabung tersebut dapat menyejuk sebagai akibat terjadinya pemanasan laten
vaporisasi anestestik cairan dan dapat terbentuk es pada bagian bawah tabung.

Sifat-sifat fisik
Nitrat oksida terasa manis, merupakan gas tidak berwarna yang tidak iritan, dengan berat
molekul 44, titik didih -880C, suhu kritis 36,50C dan tekanan kritisnya 72,6 bar.
Nitrat oksida tidak mudah terbakar namun menunjang terjadinya pembakaran
bahan-bahan bakar bila tidak ada oksigen.

Farmakologi
Nitrat oksida seringkali dikatakan sebagai analgetik yang bagus namun merupakan
anestetik yang lemah. Pernyataan tersebut berkaitan dengan fakta bahwa nilai MACnya
adalah 105%. Nilai tersebut dihitung secara teoritis dari koefisien kelarutannya yang
rendah dalam minyak/air yang senilai 3,2 dan telah dikonfirmasikan secara eksperimental
pada para sukarelawan yang dianestesi di ruang tekanan pada tekanan 2 ata, dimana nilai
MAC ditemukan senilai 52,5% N2O.

35
 Karena pemberian F1O2 yang minimum dengan nilai 0,3 adalah hal yang esensial
selama anestesi, nitrat oksida sendiri tergolong sesuai untuk menghasilkan kedalaman
anestesi yang adekuat pada semua pasien namun paling banyak dijumpai pada pasien
berpenyakit serius; sehingga nitrat oksida seringkali digunakan dalam bentuk kombinasi
dengan Obat-Obat lainnya. Ketika menggunakan nitrat oksida dalam teknik relaksan,
maka campuran gas terinspirasi sebaiknya ditambah dengan Obat volatil berkonsentrasi
rendah untuk menghilangkan risiko yang diketahui dapat terjadi, yang terjadi pada 1-2%
pasien jika anestesi nitrat oksida hanya ditambahkan dengan pemberian opioid.
Nitrat oksida memiliki koefisien kelarutan yang rendah dalam gas darah (0,47
pada suhu 370C) dan oleh karena itu kecepatan kesetimbangan alveolar dengan
konsentrasi terinspirasi tergolong cepat (Gambar 2.2).
Karena kelarutannya yang rendah, maka perubahan ventilasi alveolar memiliki
efek yang sedikit terhadap kecepatan ambilan dibanding yang terjadi pada Obat-Obat
lainnya yang dapat larut, seperti halotan dan eter (Gambar 2.10). Serupa dengan hal
tersebut, dijumpai adanya perubahan-perubahan dengan efek yang sedikit pada cardiac
output dengan pemberian nitrat oksida (Gambar 2.11). Nitrat oksida tidak mengalami
metabolisme dalam tubuh dan diekskresikan dalam bentuk yang tidak berubah.

36
Gambar 2.10. Pengaruh volume per menit terhadap kecepatan kesetimbangan
antara konsentrasi alveolar dan konsentrasi yang terinspirasi dari nitrat oksida,
halotan dan eter. Efek-efek ventilasi lebih menonjol pada Obat-Obat dengan
koefisien kelarutan yang lebih tinggi dalam gas darah.

Gambar 2.11. Pengaruh cardiac output terhadap kecepatan kesetimbangan antara

konsentrasi alveolar dan konsentrasi yang terinspirasi dari nitrat oksida, halotan
dan eter. Efek-efek cardiac output lebih menonjol pada Obat-Obat dengan koefisien
kelarutan yang lebih tinggi dalam gas darah.

Efek konsentrasi
Konsentrasi terinspirasi nitrat oksida mempengaruhi kecepatan kesetimbangannya;
dimana semakin tinggi konsentrasi terinspirasi, maka semakin cepat kecepatan
kesetimbangan antara konsentrasi-konsentrasi alveolar dan yang terinspirasi. Nitrat
oksida lebih larut dalam darah dibanding dalam nitrogen. Oleh karena itu, volume nitrat
oksida yang memasuki darah kapiler paru yang berasal dari alveolus tergolong lebih
besar dibanding volume nitrogen yang bergerak ke arah yang berlawanan. Akibatnya,
total volume gas di dalam alveolus mengalami penurunan dan konsentrasi fraksional gas-
gas yang tersisa mengalami peningkatan. Hal tersebut memiliki dua konsekuensi, yaitu :
Semakin tinggi konsentrasi nitrat oksida yang terinspirasi, maka semakin tinggi
efek konsentrasi pada nitrat oksida yang tersisa dalam alveolus.

37
 Pada konsentrasi nitrat oksida terinsipirasi yang bernilai tinggi, penurunan volume
gas alveolar menyebabkan peningkatan PACO2. Tercapainya kesetimbangan
dengan darah kapiler paru menyebabkan terjadinya peningkatan PaCO2.

Hasil efek konsentrasi terhadap kesetimbangan nitrat oksida digambarkan pada Gambar
2.12.

Gambar 2.12. Konsentrasi dan efek-efek gas ke dua. Konsentrasi nitrat oksida yang
tinggi meningkatkan rasio FA/F1 nitrat oksida (efek konsentrasi) dan Obat volatil
yang diberikan dengan nitrat oksida (efek gas ke dua). Lihat teks untuk lebih
jelasnya.

Efek gas yang ke dua

Ketika nitrat oksida diberikan pada konsentrasi yang tinggi dengan Obat anestetik yang
ke dua, misalnya halotan, menyebabkan terjadinya penurunan volume gas dalam alveoli
yang disebabkan oleh absorbsi nitrat oksida menyebabkan terjadinya peningkatan
konsentrasi halotan alveolar, sehingga meningkatkan kecepatan kesetimbangan dengan
gas yang terinspirasi. Hal tersebut digambarkan pada bagian lebih bawah dari Gambar
2.12. Efek gas yang ke dua juga menyebabkan terjadinya peningkatan yang kecil pada
PAO2 dan PaO2.

38
Efek samping nitrat oksida
Difusi hipoksia
Pada akhir anestesi, ketika campuran gas yang terinspirasi berubah dari nitrat
oksida/oksigen menjadi nitrogen/oksigen, maka dapat terjadi hipoksemia karena volume
nitrat oksida yang berdifusi dari darah vena campuran ke dalam alveolus tergolong lebih
besar dibanding volume nitrogen yang diambil dari alveolus ke dalam darah kapiler paru
(lawan dari efek konsentrasi). Oleh karena itu, konsentrasi gas-gas di dalam alveolus
dilarutkan oleh nitrat oksida, menyebabkan terjadinya penurunan P AO2 dan PaO2. Pada
individu yang sehat, difusi hipoksia bersifat sementara secara relatif, namun dapat
berlangsung hingga 10 menit pada akhir anestesi; dimana besarnya penurunan P aO2 dapat
berada dalam rentang 0,5-1,5 kPa. Pemberian oksigen selama periode ini adalah hal yang
esensial untuk mencegah terjadinya desaturasi.

Efek terhadap ruang-ruang gas yang tertutup

Ketika darah yang mengandung nitrat oksida mengalami kesetimbangan dengan ruang
tertutup yang mengandung udara yang terletak di dalam tubuh, maka volume nitrat
okasida yang berdifusi ke dalam kavitas tersebut melebihi volume nitrogen yang
berdifusi ke luar. Oleh karena itu, pada ruang komplians seperti lumen usus atau pleura
atau cavitas peritoneal, dijumpai adanya peningkatan volume ruang. Jika ruang tidak
dapat meluas (misalnya, sinus, telinga tengah), maka terjadi peningkatan tekanan. Pada
telinga tengah, hal tersebut dapat menimbulkan masalah dengan pembedahan membran
timpani. Ketika nitrat oksida diberikan pada konsentrasi 75%, maka volume kavitas
mengalami peningkatan sebesar tiga hingga empat kali dari volume awal dalam waktu 30
menit. Jika terjadi emboli udara pada pasien yang menghirup nitrat oksida, maka
kesetimbangan dengan gelembung gas menyebabkan terjadinya ekspansi emboli dalam
beberapa detik; dimana volume emboli dapat mengganda dalam waktu yang sangat
singkat. Masalah yang serupa juga terjadi selama prosedur yang berlangsung lama
dimana nitrat oksida berdifusi ke dalam manset tuba trakeal dan dapat menyebabkan

39
peningkatan tekanan yang melebihi mukosa trakea. Menghindari penggunaan nitrat
oksida ataupun mengembangkan manset dengan salin ataupun nitrat oksida dapat
mencegah terjadinya hal tersebut.
Komplikasi efek nitrat oksida terhadap ruang gas yang tertutup yang telah
digambarkan baru-baru ini adalah hilangnya penglihatan akibat ekspansi gas
perfluoropropan intraokular selama anestesi dengan nitrat oksida. Perfluoropropan
digunakan pada pembedahan vitreoretinal untuk mencegah terjadinya tamponade gas
jangka panjang. Hilangnya penglihatan mungkin disebabkan oleh oklusi arteri retina
sentral sebagai akibat terjadinya ekspansi gas oleh nitrat oksida, yang menyebabkan
terjadinya peningkatan tekanan intraokular. Oleh karena itu, penggunaan nitrat oksida
pada pasien tersebut sebaiknya dihindari. Dalam rangka membantu pengidentifikasian
pasien tersebut yang dilakukan oleh para ahli anestesi secara pre-operatif, dianjurkan agar
pasien tersebut sebaiknya diwaspadai terhadap risiko tersebut agar membuat ahli anestesi
berhati-hati dan juga mungkin merupakan tindakan berhati-hati bagi mereka untuk
menggunakan gelang identitas gas intraokular.

Depresi kardiovaskular
Nitrat oksida merupakan depresan langsung miokard, namun pada individu normal efek
tersebut bersifat antagonis dengan adanya stimulasi simpatoadrenal yang dimediasi
secara tidak langsung (efek yang serupa dengan yang dihasilkan oleh karbon dioksida).
Oleh karena itu, para pasien yang sehat mengalami sedikit perubahan pada sistem
kardiovaskularnya selama anestesi dengan nitrat oksida. Namun, pada pasien yang
sebelumnya sudah mengalami tingkatan tinggi aktifitas simpatoadrenal dan kontraktilitas
miokard yang buruk, maka pemberian nitrat oksida dapat menyebabkan terjadinya
penurunan cardiac output dan tekanan arteri. Untuk alasan tersebut (selain untuk
menghindari risiko penggandaan ukuran emboli udara), nitrat oksida dihindari
penggunaannya selama anestesi untuk bedah jantung pada beberapa pusat pengobatan.

Toksisitas
Nitrat oksida mempengaruhi sintesis vitamin B12 dengan cara menginhibisi enzim
metionin sintetase. Efek tersebut penting jika durasi anestesi nitrat oksida melebihi 8 jam.

40
Nitrat oksida juga mengganggu metabolisme asam folat dan mengganggu sintesis DNA;
dimana ekspos dalam jangka panjang dapat menyebabkan terjadinya aggranulositosis dan
aplasia sumsum tulang. Ekspos pasien dengan nitrat oksida selama 6 jam atau lebih lama
akan menyebabkan anemia megaloblastik. Terjadinya ekspos terhadap nitrat oksida dapat
menyebabkan mieloneuropati. Kondisi tersebut serupa dengan degenerasi gabungan
medula spinalis yang subakut dan telah dilaporkan oleh beberapa dokter gigi dan juga
pada individu yang teradiksi dengan inhalasi nitrat oksida.

Perubahan-perubahan teratogenik
Perubahan-perubahan teratogenik telah diamati pada tikus yang hamil yang terekspos
dengan nitrat oksida dalam jangka waktu yang lama. Tidak ada bukti yang menunjukkan
bahwa efek-efek yang serupa terjadi pada manusia, namun hal tersebut telah dinyatakan
bahwa nitrat oksida sebaiknya dicegah pemberiannya pada awal kehamilan; namun hal
tersebut kini, tidak diterima secara umum.

GAS-GAS LAIN YANG DIGUNAKAN SELAMA ANAESTESI

OKSIGEN
Pembuatan
Oksigen dibuat secara komersial dengan cara penyulingan fraksional udara yang
berbentuk cair. Sebelum liquefaksi udara, karbon dioksida dipindahkan dan cairan
oksigen dan nitrogen dipisahkan dengan memanfaatkan titik didihnya yang berbeda
(oksigen -1830C; nitrogen 1950C).
Oksigen disimpan dalam tabung pada tekanan 137 bar (kira-kira 2000 pon/inci 2)
pada suhu 150C. Di Inggris, tabung tersebut dicat berwarna hitam dengan bahu yang
berwarna putih.
Kebanyakan institusi menggunakan oksigen dalam bentuk pipa dan juga dibantu
dengan adanya bank tabung-tabung oksigen, memastikan suplai kontinyu, atau dari
oksigen cair. Alasan penggunaan oksigen yang melebihi 150.000 L per minggu
selanjutnya tampak lebih ekonomis. Tekanan oksigen di pipeline rumah sakit kira-kira

41
sebesar 4 bar (60 ton/inci2), yang mana serupa dengan tekanan bagian distal katup reduksi
tabung-tabung gas yang terpasang pada mesin anestestik.
Oksigen tidak berasa, tidak berwarna dan tidak berbau, dengan gravitasi spesifik
senilai 1,105 dan berat molekul senilai 32. Pada tekanan atmosfir, oksigen menjadi cair
pada suhu -1830C, namun pada tekanan 50 atm suhu liquefaksi meningkat hingga -1190C.
Oksigen menunjang terjadinya kombustio, meskipun gas itu sendiri tidak mudah
terbakar.

Konsentrator-konsentrator oksigen
Konsentrator-konsentrator oksigen menghasilkan oksigen dari udara yang bermacam-
macam dengan cara mengabsorpsi oksigen dalam beberapa tipe aluminium silikat.
Konsentrator-konsentrator oksigen bermanfaat baik di rumah sakit maupun penggunaan
domestik jangka panjang di daerah yang terkontrol, di negara-negara yang sedang
berkembang dan dalam bedah militer. Gas yang dihasilkan oleh konsentrator-konsentrator
oksigen mengandung sejumlah kecil gas-gas inert (misalnya, argon) yang tidak
berbahaya.

Efek-efek samping oksigen

Api
Oksigen menunjang terjadinya kombustio bahan bakar. Peningkatan konsentrasi oksigen
dari 21% hingga 100% menyebabkan terjadinya peningkatan secara progresif kecepatan
kombustio dengan dihasilkannya lautan api ataupun ledakan pada kadar bahan bakar
yang sesuai.

Depresi kardiovaskular
Peningkatan PaO2 menyebabkan vasokonstriksi langsung , yang terjadi di vaskulatur
perifer dan juga di serebral, koroner, sirkulasi-sirkulasi hepar dan ginjal. Efek tersebut
tidak bermanifestasi pada PaO2 yang bernilai kurang dari 30 kPa dan dianggap penting
secara hanya pada tekanan hiperbarik oksigen. Tekanan hiperbarik oksigen juga
menyebabkan depresi miokard langsung. Pada pasien dengan penyakit kardiovaskular

42
berat, peningkatan PaO2 dari rentang fisiologis yang normal hingga menjadi 80 kPa dapat
menghasilkan suatu bukti terjadinya depresi kardiovaskular secara klinis.

Atelektasis absorpsi
Karena oksigen kelarutannya tinggi dalam darah, maka penggunaan oksigen 100% dalam
bentuk gas terinspirasi dapat menyebabkan atelektasis absorpsi di unit distal paru hingga
ke bagian penutupan jalan napas. Absorpsi kolaps dapat terjadi dalam waktu sesingkat 6
menit dengan oksigen 100%, dan 60 menit dengan oksigen 85%. Oleh karena itu, bahkan
sejumlah kecil konsentrasi oksigen melebihi efek splinting yang penting dan hal tersebut
diperhitungkan untuk pencegahan pasti oksigen 100% dengan perkiraan rasio shunt paru
(Q5/Qt) pada pasien dengan paru yang patologis, yang memiliki derajat penutupan jalan
napas yang lebih besar akan menyebabkan terbentuknya area atelektasis alveolar yang
lebih besar. Absorpsi atelektasis telah ditunjukkan pada sukarelawan yang menghirup
100% oksigen pada FRC; dimana atelektasis terbukti pada gambaran radiografi dada
selama periode sekurang-kurangnya 24 jam setelah terjadinya ekspos.

Toksisitas oksigen paru

Inhalasi kronik konsentrasi terinspirasi oksigen yang tinggi dapat menyebabkan
terjadinya kondisi yang disebut sebagai toksisitas oksigen paru (efek Lorrain-Smith),
yang bermanifestasi dengan adanya membran hialin, penebalan septum interlobular dan
alveolar dengan adanya udem dan proliferasi fibroplastik. Tampilan klinis dan radiologist
perubahan-perubahan tersebut hampir serupa dengan yang ada pada acute respiratory
distress syndrome (ARDS). Mekanisme-mekanisme biokimia yang mendasari toksisitas
oksigen paru, kemungkinan meliputi :
oksidasi kelompok SH pada enzim-enzim yang esensial seperti ko-enzim A.
peroksidasi lipid; dimana peroksida lipid yang dihasilkan menghambat fungsi sel.
inhibisi jalur pemulihan transport electron, yang mungkin terjadi akibat inhibisi
besi dan SH yang mengandung falvoprotein.

Perubahan-perubahan tersebut menyebabkan tidak terjadinya sintesis surfaktan paru,

mendukung terjadinya perkembangan absorpsi kolaps dan udem alveolar. Onset patologi

43
paru yang diinduksi oksigen terjadi setelah ekspos kira-kira selama 30 jam terhadap P 1O2
senilai 100 kPa.

Toksisitas oksigen sistem saraf pusat

Konvulsi, sebagaimana yang terjadi pada epilepsy grand mal, terjadi selama ekspos
terhadap tekanan hiperbarik oksigen.

Fibroplasia retrolental
Fibriplasia retrolental (RLF) adalah akibat dari terjadinya vasokonstriksi retinal yang
diinduksi oleh oksigen, disertai obliterasi sebagian besar pembuluh darah retina yang
immatur dan pada akhirnya membentuk pembuluh darah baru pada sisi yang mengalami
kerusakan dalam bentuk retinopati proliferatif. Kebocoran cairan intravaskular
menyebabkan terjadinya adhesi vitreoretina dan bahkan juga robekan retina. Fibroplasia
retrolental terjadi pada bayi yang terekspos dengan hiperoksia di unit perawatan intensif
anak (pediatric intensive care unit) dan pada hakikatnya tidak terkait dengan F1O2 namun
pada peningkatan PO2 arteri retina. Ambang batas PaO2 untuk terjadinya kerusakan retina,
tidak diketahui, namun PO2 arteri umbilikal yang bernilai 8-12 kPa (60-90 mmHg) terkait
dengan sangat rendahnya insiden RLF dan tidak adanya tanda-tanda hipoksia sistemik.
Namun, haruis ditekankan bahwa ada banyak faktor yang terlibat dalam perkembangan
ke arah RLF selain hiperoksia arteri.

Hemopoiesis yang mengalami depresi

Ekspos jangka panjang terhadap peningkatan F1O2 menyebabkan terjadinya depresi
hemopoiesis dan anemia.

KARBON DIOKSIDA
Karbon dioksida adalah gas yang tidak berwarna dengan bau yang tajam. Karbon
dioksida memiliki berat molekul senilai 44, suhu kritis senilai -31 0C dan tekanan kritis
senilai 73,8 bar.
Karbondioksida ditemukan secara komersila dari empat sumber :
sebagai produk sampingan fermentasi pada pembuatan bir.

44
 sebagai hasil sampingan pembuatan hidrogen.
melalui pemanasan magnesium dan kalisum karbonat dengan adanya oksida yang
terkandung padanya.
sebagai gas kombustio dari gas yang terbakar.

Di Inggris, karbon dioksida terdapat dalam bentuk cairan dalam tabung berwarna abu-abu
pada tekanan 50 bar. Fase cair terkandung sekurang-kurangnya 90-95% dari kapasitas
tabung.

Data fisiologis
Variasi kondisi kardiovaskular yang diinduksi oleh perubahan PaCO2 dapat serupa dengan
yang diinduksi oleh nyeri ataupun oleh pemberian anestesi ringan dan perbedaan
diagnosis dijelaskan dalam Tabel 24.2. Efek kardiovaskular CO2 diringkas dalam Tabel
2.3.

Tabel 2.3. Efek-efek kardiovaskular CO2

Tekanan arteri Respon bifasik. Peningkatan progresif
Cardiac output variabel-variabel tersebut disertai
Denyut jantung peningkatan PaCO2 hingga maksimal 10
kPa sebagai akibat terjadinya stimulasi
simpatis tidak langsung. Pada PaCO2 yang
sangat tinggi, variabel-variabel tersebut
menurun sebagai akibat terjadinya depresi
miokard.
Kulit Dilatasi disertai hiperkapni.
Sirkulasi koroner Konstriksi disertai hipokapni.
Sirkulasi serebral
Sirkulasi gastrointestinal

Penggunaan karbon dioksida dalam anestesi

Penggunaan karbon dioksida dalam praktek anestesi menurun akibat timbulnya berbagai
kerugiannya yang mengalami peningkatan. Karena adanya laporan mengenai pemberian
aksidental CO2 dengan konsentrasi tinggi, maka ketersediaannya tidak terdapat lagi
dalam sebagian besar mesin anestetik yang modern.Karbon dioksida utamanya digunakan
oleh para ahli bedah untuk insuflasi selama prosedur laparoskopi.

45
UDARA MEDIS
Nitrat oksida masih umum digunakan dalam bentuk kombinasi dengan Obat volatil untuk
maintenans anestesi. Namun, semakin banyak perhatian yang tertuju pada efek-efek
toksik dan biayanya. Konsekuensinya, udara medis digunakan secara lebih frekuentif
dalam bentuk kombinasi dengan oksigen selama anestesi.
Udara medis diperoleh dari atmosfir dekat pada sisi kompresi. Dilakukan
perawatan yang bagus untuk penempatan ambilan udara untuk menghindari terjadinya
kontaminasi dengan polutan seperti karbon monoksida dari buangan mobil. Udara
dikompresi hingga 137 bar dan selanjutnya melalui kolom alumina yang teraktifasi untuk
menyingkirkan air tersebut.
Udara yang ditujukan untuk medis disimpan dalam tabung (berwarna abu-abu dan
hitam serta bahu tabung yang berwarna putih di Inggris) atau dalam bentuk sistem pipa.
Tekanan sebesar 4 bar digunakan pada penghubungan dengan mesin anestetik, 7 bar
untuk alat-alat ortopedik. Komposisinya bermacam-macam bergantung pada lokasi
kompresi dan kandungan uap.

Penggunaan udara medis

menggiring gas menuju ke ventilator.
untuk mengoperasikan alat-alat yang memerlukan tenaga, misalnya bor ortopedik.
Bersama-sama dengan oksigen dan Obat volatil ataupun intravena untuk
maintenans anestesi.

Keuntungan udara
tersedia dengan cepat
non-toksik.

XENON

46
Gas-gas inert seperti argon, krypton dan xenon, yang membentuk hidrat kristalin, telah
dilaporakan memperbesar kerja anestesi. Cullen dan Gross pertama kali melaporkan
mengenai sifat-sifat anestetik xenon pada manusia pada tahun 1951. Xenon menawarkan
banyak keuntungan yang melebihi nitrat oksida, yang mana secara teori merupakan
pengganti yang sesuai. Alasan mengapa xenon tidak tersedia secara rutin adalah karena
gas tersebut mahal, dan tidak tersedia mesin anestetik yang secara komersial
menggunakan xenon, dimana konsentrasinya dalam gas yang diinspirasi tidak dapat
diukur dengan penganalisis gas anestetik konvensional dan masih terbatasnya
pengalaman klinis yang terkait dengan penggunaannya.

Sifat-sifat fisik
Xenon adalah gas yang tidak mudah meledak, tidak berwarna dan tidak berbau. Gas
tersebut tidak mudah terbakar dan tidak menyebabkan kombustio. Koefisien
penguraiannnya dalam gas darah adalah 0,14-0,2 yang lebih rendah dibanding nitrat
oksida (0,47). Oleh karena itu, gas tersebut menghasilkan induksi dan pemulihan yang
cepat dari anestesi. Xenon lebih poten dibanding nitrat oksida, dengan MAC senilai 70%.
Gas tersebut tidak mengalami biotransformasi dan tidak berbahaya terhadap lapisan ozon.

Efek-efek sistemik
Penelitian-penelitian lebih jauh telah menunjukkan tidak adanya efek samping kardio
respirasi ataupun penurunan perfusi oragan lokal. Gas tersebut tidak iritan terhadap
traktus respiratorius. Namun, pada penggunaannya secara umum dengan nitrat oksida,
xenon tampaknya terkait dengan mual dan muntah post-operatif.

47