Nusa Tenggara

FORMULIR PENGAJUAN BEASISWA PTNNT (S1/S2/S3), TA 2016/2017 (Siswa/Mahasiswa asal KSB & KS)
DATA PRIBADI SISWA : Jenjang Pendidikan S1 S2 S3

Tanggal Lahir : / / PTN Kelulusan:

Tempat Lahir : UI Jakarta

Nama Lengkap : UGM Yogya

Nis / Jurusan : Agama : Islam ITB Bandung

Kristen Universitas Diponegoro Semarang

Lulusan SMU/ Univ. :
Budha Institut Pertanian Bogor
Nilai UN/ Transkrip :
Ya, dimana : Hindu Universitas Brawijaya Malang
Ikut Penjaringan :
tidak Universitas Padjadjaran Bandung
PBUD (Bibit Unggul) `
Alamat Lengkap : Jenis Kelamin : Laki-Laki Universitas Sebelas Maret Solo
Wanita
(Telp. Rumah) Universitas Hasanuddin Makasar

Nama Ortu/ Wali : Universitas Airlangga Surabaya

Pekerjaan : Tamat SMA Thn : Universitas Udayana Denpasar

Alamat Lengkap : Di . Universitas Negeri Semarrang

(Telp. Rumah) : Tamat PTN/PTS : UIN Yogyakarta

Di . Institut Teknologi Sepuluh Nopember

PENGALAMAN ORGANISASI/ PENELITIAN/PRAKTEK (Lampirkan Copy Sertifikat dll) : Fak. Kedokteran Universitas Mataram

No Nama organisasi/penelitian/praktek Lokasi Tgl Mulai Tgl Selesai Posisi/ keanggotaan

1 / / / /
2 / / / /
3 / / / /
4 / / / /

KURSUS-KURSUS DAN PELATIHAN (Lampirkan Copy Sertifikat dll) :

No Nama Institusi Jenis Kursus/ Pelatihan Tgl Mulai Tgl Selesai

1 / / / /
2 / / / /
3 / / / /
4 / / / /

PRESTASI/ KETRAMPILAN (Lampirkan Copy Sertifikat dll)

Dengan ini saya mengajukan permohonan sebagai penerima Beasiswa PTNNT TA 2016/2017 dan menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan
di atas adalah benar.
Demikian dan terima kasih.

Hormat saya, Mengetahui, Menyetujui,

(Materai 6000)

Pemohon Rektor/Dekan/Direktur Program Studi Orang Tua Murid / Wali

(stempel)

Terlampir :
1. Surat Rekomendasi Sekolah/ Kampus
2. Copy raport, copy nilai hasil akhir ujian nasional SMU (nilai rataan min. 8.5) dan copy ijasah SMU (legalisiri) bagi calon Mahasiswa S1
3. Copy Transkrip Nilai (S1/S2) IPK min.3.5 dan copy ijasah (dilegalisir) bagi mahasiswa yang akan melanjutkan S2 atau S3
4. Copy Kartu Siswa/Mahasiswa
5. Copy KTP
6. Copy Kartu Keluarga
7. Copy rekening tabungan
8. Lamaran dijilid dan dapat dikembalikan ke kantor perwakilan PTNNT terdekat atau melalui PT.POS & GIRO/ Paket Kilat ke Tim Beasiswa PTNNT
Catatan : Batas pengembalian formulir tanggal 30 Juli 2016

TIM BEASISWA PTNNT d/a. PTNNT Comdev Admin I Benete

Jln. Sriwijaya No. 258 Mataram - Lombok, NTB Phone (0370) 6346162