DINAS KESEHATAN KABUPATEN OGAN ILIR

UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS

PUSKESMAS PAYAKABUNG
Jalan Raya Palembang-Prabumulih Km. 35 Kec.Indralaya Utara- Ogan Ilir

SURAT TUGAS
Nomor : 800 / /BOK/PKM/IX/2016

Kepala UPTD Puskesmas Payakabung dengan ini menugaskan kepada :

Nama : Siti Aisyah, SST

NIP : 198211252006042007

Pangkat/Golongan : Penata Muda TK.I / III.b

Jabatan : Staf Puskesmas Payakabung

Tujuan : SDN 04 Indralaya Utara

Maksud Perjalanan : Demonstrasi Sikat Gigi Massal

Tanggal Berangkat : 10 September 2016

Tanggal kembali : 10 September 2016

Alat Angkut : Kendaraan Umum

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Kepala UPTD Puskesmas Payakabung

Ely Purwanti,SKM
NIP.196806051991012002
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

Nama : Siti Aisyah, SST

NIP : 198211252006042007
Pangkat/Golongan : Penata Muda TK.I / III.b
No SPPD : 800 / /BOK/PKM/IX/2016

Masalah yang dibahas / Temuan yang diperoleh :

Masih banyak siswa yang belum tahu cara menyikat gigi dengan baik dan benar

Saran-Saran tindak lanjut yang diusulkan :

Mengupayakan peran serta guru dan orang tua

Mengetahui : Payakabung, 10 September 2016

Kepala SDN 04 Indralaya Utara Yang Melaporkan,

Nama : Maryam, S.Pd Siti Aisyah, SST

NIP : 196305051984102001 NIP.198211252006042007
Jabatan : Kepala Sekolah

Tanda tangan :
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN OGAN ILIR
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
PUSKESMAS PAYAKABUNG
Jalan Raya Palembang-Prabumulih Km. 35 Kec.Indralaya Utara- Ogan Ilir

SURAT PERJALANAN DINAS

Nomor : 800/ /BOK/PKM/IX/2016

1. Pejabat berwenang yang memberi Kepala UPTD Puskesmas Payakabung

perintah
2. Nama/NIP Pegawai Yang Melaksanakan Siti Aisyah, SST
Perjalanan Dinas NIP.198211252006042007
3. a. Pangkat a. Penata Muda TK.I
b. Jabatan / Instansi b. Staf Puskesmas Payakabung
c. Tingkat Biaya perjalanan Dinas c.
4. Maksud Perjalanan Dinas Demonstrasi Sikat Gigi Massal
5. Alat Angkutan yang digunakan Kendaraan Umum
6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Payakabung
b. Tempat Tujuan b. SDN 04 Indralaya Utara
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a.1( Satu) Hari
b. Tanggal berangkat b.10 September 2016
c. Tanggal Kembali c. 10 September 2016
8. Pengikut Nama Tanggal Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
9. Pembeban Anggaran :
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab.Ogan Ilir
b. Mata anggaran b. 1.02.1.02.01.01.16.28
10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Payakabung
Tanggal : 10 September 2016
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Payakabung

Ely Purwanti,SKM
NIP.196806051991012002
I. Berangkat dari : Puskesmas Payakabung
(Tempat Kedudukan): Kab.Ogan Ilir
Pada Tanggal : 10 September 2016
Ke : SDN 04 Indralaya Utara

Kepala UPTD Puskesmas Payakabung

Ely Purwanti, SKM

NIP. 196806051991012002

II. Tiba di : SDN 04 Indralaya Utara Berangkat dari : SDN 04 Indralaya Utara
Pada Tgl : 10 September 2016 (Tempat Kedudukan): Kab.Ogan Ilir
Pada Tanggal : 10 September 2016
Ke: Puskesmas Payakabung

Kepala Sekolah Kepala Sekolah

Maryam, S.Pd Maryam, S.Pd

NIP.196305051984102001 NIP196305051984102001

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tgl : (Tempat Kedudukan):
Pada Tanggal :
Ke :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tgl : (Tempat Kedudukan):
Pada Tanggal :
Ke :

V. Tiba di : Puskesmas Payakabung Telah diperiksa keterangan bahwa perjalanan tersebut

(Tempat Kedudukan) : Kab.Ogan Ilir atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
Pada Tanggal : 10 September 2016 jabatan dalam waktu yang sesingkat-singatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Payakabung

Ely Purwanti, SKM

NIP. 196806051991012002

VI. Catatan Lain-Lain

PERHATIAN : Pejabat berwenang yang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan
dinas diatas,para Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,serta Bendaharawan, bertanggung
jawab berdasarkan peraturan keuangan negara,apabila Negara dirugikan akibat kesalahan,kelalaian dan
kealpaannya. Lampiran 3 surat edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974, Nomor :
B.236/MK/14/1974
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN OGAN ILIR
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
PUSKESMAS PAYAKABUNG
Jalan Raya Palembang-Prabumulih Km. 35 Kec.Indralaya Utara- Ogan Ilir

SURAT TUGAS
Nomor : 800 / /BOK/PKM/IX/2016

Kepala UPTD Puskesmas Payakabung dengan ini menugaskan kepada :

Nama : Siti Aisyah, SST

NIP : 198211252006042007

Pangkat/Golongan : Penata Muda TK.I / III.b

Jabatan : Staf Puskesmas Payakabung

Tujuan : SDN 06 Indralaya Utara

Maksud Perjalanan : Demonstrasi Sikat Gigi Massal

Tanggal Berangkat : 12 September 2016

Tanggal kembali : 12 September 2016

Alat Angkut : Kendaraan Umum

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Kepala UPTD Puskesmas Payakabung

Ely Purwanti,SKM
NIP.196806051991012002
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

Nama : Siti Aisyah, SST

NIP : 198211252006042007
Pangkat/Golongan : Penata Muda TK.I / III.b
No SPPD : 800 / /BOK/PKM/IX/2016

Masalah yang dibahas / Temuan yang diperoleh :

Masih banyak siswa yang belum tahu cara menggosok gigi dengan baik dan benar

Saran-Saran tindak lanjut yang diusulkan :

Mengupayakan peran serta guru dan orang tua

Mengetahui : Payakabung, 12 September 2016

Kepala SDN 06 Indralaya Utara Yang melaporkan

Nama : Nurhayati, S.Pd Siti Aisyah, SST

NIP : 195912151980112002 NIP.1982112006042007
Jabatan : Kepala Sekolah

Tanda tangan :
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN OGAN ILIR
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
PUSKESMAS PAYAKABUNG
Jalan Raya Palembang-Prabumulih Km. 35 Kec.Indralaya Utara- Ogan Ilir

SURAT PERJALANAN DINAS

Nomor : 800/ /BOK/PKM/IX/2016

1. Pejabat berwenang yang memberi Kepala UPTD Puskesmas Payakabung

perintah
2. Nama/NIP Pegawai Yang Melaksanakan Siti Aisyah, SST
Perjalanan Dinas NIP.198211252006042007
3. a. Pangkat a. Penata Muda TK.I
b. Jabatan / Instansi b. Staf Puskesmas Payakabung
c. Tingkat Biaya perjalanan Dinas c.
4. Maksud Perjalanan Dinas Demonstrasi Sikat Gigi Massal
5. Alat Angkutan yang digunakan Kendaraan Umum
6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Payakabung
b. Tempat Tujuan b. SDN 06 Indralaya Utara
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a.1( Satu) Hari
b. Tanggal berangkat b.12 September 2016
c. Tanggal Kembali c.12 September 2016
8. Pengikut Nama Tanggal Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
9. Pembeban Anggaran :
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab.Ogan Ilir
b. Mata anggaran b. 1.02.1.02.01.01.16.28
10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Payakabung
Tanggal : 12 September 2016
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Payakabung

Ely Purwanti,SKM
NIP.196806051991012002
I. Berangkat dari : Puskesmas Payakabung
(Tempat Kedudukan): Kab.Ogan Ilir
Pada Tanggal : 12 September 2016
Ke : SDN 06 Indralaya Utara

Kepala UPTD Puskesmas Payakabung

Ely Purwanti, SKM

NIP. 196806051991012002

II. Tiba di : SDN 06 Indralaya Utara Berangkat dari : SDN 06 Indralaya Utara
Pada Tgl : 12 September 2016 (Tempat Kedudukan): Kab.Ogan Ilir
Pada Tanggal : 12 September 2016
Ke: Puskesmas Payakabung

Kepala Sekolah Kepala Sekolah

Nurhayati, S.Pd Nurhayati, S.Pd

NIP.195912151980112002 NIP.1959121580112002

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tgl : (Tempat Kedudukan):
Pada Tanggal :
Ke :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tgl : (Tempat Kedudukan):
Pada Tanggal :
Ke :

V. Tiba di : Puskesmas Payakabung Telah diperiksa keterangan bahwa perjalanan tersebut

(Tempat Kedudukan) : Kab.Ogan Ilir atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
Pada Tanggal : 12 September 2016 jabatan dalam waktu yang sesingkat-singatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Payakabung

Ely Purwanti, SKM

NIP. 196806051991012002

VI. Catatan Lain-Lain

PERHATIAN : Pejabat berwenang yang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan
dinas diatas,para Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,serta Bendaharawan, bertanggung
jawab berdasarkan peraturan keuangan negara,apabila Negara dirugikan akibat kesalahan,kelalaian dan
kealpaannya. Lampiran 3 surat edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974, Nomor :
B.236/MK/14/1974
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN OGAN ILIR
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
PUSKESMAS PAYAKABUNG
Jalan Raya Palembang-Prabumulih Km. 35 Kec.Indralaya Utara- Ogan Ilir

SURAT TUGAS
Nomor : 800 / /BOK/PKM/IX/2016

Kepala UPTD Puskesmas Payakabung dengan ini menugaskan kepada :

Nama : Siti Aisyah, SST

NIP : 198211252006042007

Pangkat/Golongan : Penata Muda TK.I / III.b

Jabatan : Staf Puskesmas Payakabung

Tujuan : SDN 05 Indralaya Utara

Maksud Perjalanan : Demonstrasi Sikat Gigi Massal

Tanggal Berangkat : 08 September 2016

Tanggal kembali : 08 September 2016

Alat Angkut : Kendaraan Umum

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Kepala UPTD Puskesmas Payakabung

Ely Purwanti,SKM
NIP.196806051991012002
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

Nama : Siti Aisyah, SST

NIP : 198211252006042007
Pangkat/Golongan : Penata Muda TK.I / III.b
No SPPD : 800 / /BOK/PKM/IX/2016

Masalah yang dibahas / Temuan yang diperoleh :

Masih banyak siswa yang belum tahu cara menggosok gigi dengan baik dan benar

Saran-Saran tindak lanjut yang diusulkan :

Mengupayakan peran serta guru dan orang tua

Mengetahui : Payakabung, 08 September 2016

Kepala SDN 05 Indralaya Utara Yang melaporkan

Nama : Rokhani, S.Pd.I Siti Aisyah, SST

Nip : 196308211990031007 NIP.1982112006042007
Jabatan : Kepala Sekolah

Tanda tangan :
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN OGAN ILIR
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
PUSKESMAS PAYAKABUNG
Jalan Raya Palembang-Prabumulih Km. 35 Kec.Indralaya Utara- Ogan Ilir

SURAT PERJALANAN DINAS

Nomor : 800/ /BOK/PKM/IX/2016

1. Pejabat berwenang yang memberi Kepala UPTD Puskesmas Payakabung

perintah
2. Nama/NIP Pegawai Yang Melaksanakan Siti Aisyah, SST
Perjalanan Dinas NIP.198211252006042007
3. a. Pangkat a. Penata Muda TK.I
b. Jabatan / Instansi b. Staf Puskesmas Payakabung
c. Tingkat Biaya perjalanan Dinas c.
4. Maksud Perjalanan Dinas Demonstrasi Sikat Gigi Massal
5. Alat Angkutan yang digunakan Kendaraan Umum
6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Payakabung
b. Tempat Tujuan b. SDN 05 Indralaya Utara
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a.1( Satu) Hari
b. Tanggal berangkat b.08 September 2016
c. Tanggal Kembali c.08 September 2016
8. Pengikut Nama Tanggal Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
9. Pembeban Anggaran :
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab.Ogan Ilir
b. Mata anggaran b. 1.02.1.02.01.01.16.28
10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Payakabung
Tanggal : 08 September 2016
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Payakabung

Ely Purwanti,SKM
NIP.196806051991012002
I. Berangkat dari : Puskesmas Payakabung
(Tempat Kedudukan): Kab.Ogan Ilir
Pada Tanggal : 08 September 2016
Ke : SDN 06 Indralaya Utara

Kepala UPTD Puskesmas Payakabung

Ely Purwanti, SKM

NIP. 196806051991012002

II. Tiba di : SDN 05 Indralaya Utara Berangkat dari : SDN 05 Indralaya Utara
Pada Tgl : 08 September 2016 (Tempat Kedudukan): Kab.Ogan Ilir
Pada Tanggal : 08 September 2016
Ke: Puskesmas Payakabung

Kepala Sekolah Kepala Sekolah

Rokhani, S.Pd.I Rokhani, S.Pd.I

NIP.196308211990031007 NIP.196308211990031007

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tgl : (Tempat Kedudukan):
Pada Tanggal :
Ke :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tgl : (Tempat Kedudukan):
Pada Tanggal :
Ke :

V. Tiba di : Puskesmas Payakabung Telah diperiksa keterangan bahwa perjalanan tersebut

(Tempat Kedudukan) : Kab.Ogan Ilir atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
Pada Tanggal : 08 September 2016 jabatan dalam waktu yang sesingkat-singatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Payakabung

Ely Purwanti, SKM

NIP. 196806051991012002

VI. Catatan Lain-Lain

PERHATIAN : Pejabat berwenang yang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan
dinas diatas,para Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,serta Bendaharawan, bertanggung
jawab berdasarkan peraturan keuangan negara,apabila Negara dirugikan akibat kesalahan,kelalaian dan
kealpaannya. Lampiran 3 surat edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974, Nomor :
B.236/MK/14/1974
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN OGAN ILIR
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
PUSKESMAS PAYAKABUNG
Jalan Raya Palembang-Prabumulih Km. 35 Kec.Indralaya Utara- Ogan Ilir

SURAT TUGAS
Nomor : 800 / /BOK/PKM/IX/2016

Kepala UPTD Puskesmas Payakabung dengan ini menugaskan kepada :

Nama : Siti Aisyah, SST

NIP : 198211252006042007

Pangkat/Golongan : Penata Muda TK.I / III.b

Jabatan : Staf Puskesmas Payakabung

Tujuan : SDN 07 Indralaya Utara

Maksud Perjalanan : Demonstrasi Sikat Gigi Massal

Tanggal Berangkat : 19 September 2016

Tanggal kembali : 19 September 2016

Alat Angkut : Kendaraan Umum

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Kepala UPTD Puskesmas Payakabung

Ely Purwanti,SKM
NIP.196806051991012002
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

Nama : Siti Aisyah, SST

NIP : 198211252006042007
Pangkat/Golongan : Penata Muda TK.I / III.b
No SPPD : 800 / /BOK/PKM/IX/2016

Masalah yang dibahas / Temuan yang diperoleh :

Masih banyak siswa yang belum tahu cara menggosok gigi dengan baik dan benar

Saran-Saran tindak lanjut yang diusulkan :

Mengupayakan peran serta guru dan orang tua

Mengetahui : Payakabung, 19 September 2016

Kepala SDN 07 Indralaya Utara Yang melaporkan

Nama : Drs. Sukamsi Siti Aisyah, SST

Nip : 197011191992101001 NIP.1982112006042007
Jabatan : Kepala Sekolah

Tanda tangan :
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN OGAN ILIR
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
PUSKESMAS PAYAKABUNG
Jalan Raya Palembang-Prabumulih Km. 35 Kec.Indralaya Utara- Ogan Ilir

SURAT PERJALANAN DINAS

Nomor : 800/ /BOK/PKM/IX/2016

1. Pejabat berwenang yang memberi Kepala UPTD Puskesmas Payakabung

perintah
2. Nama/NIP Pegawai Yang Melaksanakan Siti Aisyah, SST
Perjalanan Dinas NIP.198211252006042007
3. a. Pangkat a. Penata Muda TK.I
b. Jabatan / Instansi b. Staf Puskesmas Payakabung
c. Tingkat Biaya perjalanan Dinas c.
4. Maksud Perjalanan Dinas Demonstrasi Sikat Gigi Massal
5. Alat Angkutan yang digunakan Kendaraan Umum
6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Payakabung
b. Tempat Tujuan b. SDN 07 Indralaya Utara
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a.1( Satu) Hari
b. Tanggal berangkat b.19 September 2016
c. Tanggal Kembali c.19 September 2016
8. Pengikut Nama Tanggal Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
9. Pembeban Anggaran :
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab.Ogan Ilir
b. Mata anggaran b. 1.02.1.02.01.01.16.28
10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Payakabung
Tanggal : 19 September 2016
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Payakabung

Ely Purwanti,SKM
NIP.196806051991012002
I. Berangkat dari : Puskesmas Payakabung
(Tempat Kedudukan): Kab.Ogan Ilir
Pada Tanggal : 19 September 2016
Ke : SDN 07 Indralaya Utara

Kepala UPTD Puskesmas Payakabung

Ely Purwanti, SKM

NIP. 196806051991012002

II. Tiba di : SDN 07 Indralaya Utara Berangkat dari : SDN 07 Indralaya Utara
Pada Tgl : 19 September 2016 (Tempat Kedudukan): Kab.Ogan Ilir
Pada Tanggal : 19 September 2016
Ke: Puskesmas Payakabung

Kepala Sekolah Kepala Sekolah

Drs. Sukamsi Drs. Sukamsi

NIP.197011191992101001 NIP.197011191992101001

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tgl : (Tempat Kedudukan):
Pada Tanggal :
Ke :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tgl : (Tempat Kedudukan):
Pada Tanggal :
Ke :

V. Tiba di : Puskesmas Payakabung Telah diperiksa keterangan bahwa perjalanan tersebut

(Tempat Kedudukan) : Kab.Ogan Ilir atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
Pada Tanggal : 19 September 2016 jabatan dalam waktu yang sesingkat-singatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Payakabung

Ely Purwanti, SKM

NIP. 196806051991012002

VI. Catatan Lain-Lain

PERHATIAN : Pejabat berwenang yang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan
dinas diatas,para Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,serta Bendaharawan, bertanggung
jawab berdasarkan peraturan keuangan negara,apabila Negara dirugikan akibat kesalahan,kelalaian dan
kealpaannya. Lampiran 3 surat edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974, Nomor :
B.236/MK/14/1974
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN OGAN ILIR
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
PUSKESMAS PAYAKABUNG
Jalan Raya Palembang-Prabumulih Km. 35 Kec.Indralaya Utara- Ogan Ilir

SURAT TUGAS
Nomor : 800 / /BOK/PKM/IX/2016

Kepala UPTD Puskesmas Payakabung dengan ini menugaskan kepada :

Nama : Siti Aisyah, SST

NIP : 198211252006042007

Pangkat/Golongan : Penata Muda TK.I / III.b

Jabatan : Staf Puskesmas Payakabung

Tujuan : SDN 13 Indralaya Utara

Maksud Perjalanan : Demonstrasi Sikat Gigi Massal

Tanggal Berangkat : 22 September 2016

Tanggal kembali : 22 September 2016

Alat Angkut : Kendaraan Umum

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Kepala UPTD Puskesmas Payakabung

Ely Purwanti,SKM
NIP.196806051991012002
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

Nama : Siti Aisyah, SST

NIP : 198211252006042007
Pangkat/Golongan : Penata Muda TK.I / III.b
No SPPD : 800 / /BOK/PKM/IX/2016

Masalah yang dibahas / Temuan yang diperoleh :

Masih banyak siswa yang belum tahu cara menggosok gigi dengan baik dan benar

Saran-Saran tindak lanjut yang diusulkan :

Mengupayakan peran serta guru dan orang tua

Mengetahui : Payakabung, 22 September 2016

Kepala SDN 13 Indralaya Utara Yang melaporkan

Nama : Rusli Yunus, S.Pd Siti Aisyah, SST

Nip : 196310071984061002 NIP.1982112006042007
Jabatan : Kepala sekolah

Tanda tangan :
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN OGAN ILIR
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
PUSKESMAS PAYAKABUNG
Jalan Raya Palembang-Prabumulih Km. 35 Kec.Indralaya Utara- Ogan Ilir

SURAT PERJALANAN DINAS

Nomor : 800/ /BOK/PKM/IX/2016

1. Pejabat berwenang yang memberi Kepala UPTD Puskesmas Payakabung

perintah
2. Nama/NIP Pegawai Yang Melaksanakan Siti Aisyah, SST
Perjalanan Dinas NIP.198211252006042007
3. a. Pangkat a. Penata Muda TK.I
b. Jabatan / Instansi b. Staf Puskesmas Payakabung
c. Tingkat Biaya perjalanan Dinas c.
4. Maksud Perjalanan Dinas Demonstrasi Sikat Gigi Massal
5. Alat Angkutan yang digunakan Kendaraan Umum
6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Payakabung
b. Tempat Tujuan b. SDN 13 Indralaya Utara
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a.1( Satu) Hari
b. Tanggal berangkat b.22 September 2016
c. Tanggal Kembali c.22 September 2016
8. Pengikut Nama Tanggal Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
9. Pembeban Anggaran :
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab.Ogan Ilir
b. Mata anggaran b. 1.02.1.02.01.01.16.28
10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Payakabung
Tanggal : 22 September 2016
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Payakabung

Ely Purwanti,SKM
NIP.196806051991012002
I. Berangkat dari : Puskesmas Payakabung
(Tempat Kedudukan): Kab.Ogan Ilir
Pada Tanggal : 22 September 2016
Ke : SDN 13 Indralaya Utara

Kepala UPTD Puskesmas Payakabung

Ely Purwanti, SKM

NIP. 196806051991012002

II. Tiba di : SDN 13 Indralaya Utara Berangkat dari : SDN 13 Indralaya Utara
Pada Tgl : 22 September 2016 (Tempat Kedudukan): Kab.Ogan Ilir
Pada Tanggal : 22 September 2016
Ke: Puskesmas Payakabung

Kepala Sekolah Kepala Sekolah

Rusli Yunus, S.Pd Rusli Yunus, S.Pd

NIP.196310071984061002 NIP.196310071984061002

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tgl : (Tempat Kedudukan):
Pada Tanggal :
Ke :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tgl : (Tempat Kedudukan):
Pada Tanggal :
Ke :

V. Tiba di : Puskesmas Payakabung Telah diperiksa keterangan bahwa perjalanan tersebut

(Tempat Kedudukan) : Kab.Ogan Ilir atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
Pada Tanggal : 22 September 2016 jabatan dalam waktu yang sesingkat-singatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Payakabung

Ely Purwanti, SKM

NIP. 196806051991012002

VI. Catatan Lain-Lain

PERHATIAN : Pejabat berwenang yang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan
dinas diatas,para Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,serta Bendaharawan, bertanggung
jawab berdasarkan peraturan keuangan negara,apabila Negara dirugikan akibat kesalahan,kelalaian dan
kealpaannya. Lampiran 3 surat edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974, Nomor :
B.236/MK/14/1974
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN OGAN ILIR
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
PUSKESMAS PAYAKABUNG
Jalan Raya Palembang-Prabumulih Km. 35 Kec.Indralaya Utara- Ogan Ilir

SURAT TUGAS
Nomor : 800 / /BOK/PKM/IX/2016

Kepala UPTD Puskesmas Payakabung dengan ini menugaskan kepada :

Nama : Siti Aisyah, SST

NIP : 198211252006042007

Pangkat/Golongan : Penata Muda TK.I / III.b

Jabatan : Staf Puskesmas Payakabung

Tujuan : SDN 09 Indralaya Utara

Maksud Perjalanan : Demonstrasi Sikat Gigi Massal

Tanggal Berangkat : 23 September 2016

Tanggal kembali : 23 September 2016

Alat Angkut : Kendaraan Umum

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Kepala UPTD Puskesmas Payakabung

Ely Purwanti,SKM
NIP.196806051991012002
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

Nama : Siti Aisyah, SST

NIP : 198211252006042007
Pangkat/Golongan : Penata Muda TK.I / III.b
No SPPD : 800 / /BOK/PKM/IX/2016

Masalah yang dibahas / Temuan yang diperoleh :

Masih banyak siswa yang belum tahu cara menggosok gigi dengan baik dan benar

Saran-Saran tindak lanjut yang diusulkan :

Mengupayakan peran serta guru dan orang tua

Mengetahui : Payakabung, 23 September 2016

Kepala SDN 09 Indralaya Utara Yang melaporkan

Nama : Sudarmi, S.Pd Siti Aisyah, SST

Nip : 196607041989112001 NIP.1982112006042007
Jabatan : Kepala Sekolah

Tanda tangan :
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN OGAN ILIR
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
PUSKESMAS PAYAKABUNG
Jalan Raya Palembang-Prabumulih Km. 35 Kec.Indralaya Utara- Ogan Ilir

SURAT PERJALANAN DINAS

Nomor : 800/ /BOK/PKM/IX/2016

1. Pejabat berwenang yang memberi Kepala UPTD Puskesmas Payakabung

perintah
2. Nama/NIP Pegawai Yang Melaksanakan Siti Aisyah, SST
Perjalanan Dinas NIP.198211252006042007
3. a. Pangkat a. Penata Muda TK.I
b. Jabatan / Instansi b. Staf Puskesmas Payakabung
c. Tingkat Biaya perjalanan Dinas c.
4. Maksud Perjalanan Dinas Demonstrasi Sikat Gigi Massal
5. Alat Angkutan yang digunakan Kendaraan Umum
6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Payakabung
b. Tempat Tujuan b. SDN 09 Indralaya Utara
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a.1( Satu) Hari
b. Tanggal berangkat b.23 September 2016
c. Tanggal Kembali c.23 September 2016
8. Pengikut Nama Tanggal Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
9. Pembeban Anggaran :
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab.Ogan Ilir
b. Mata anggaran b. 1.02.1.02.01.01.16.28
10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Payakabung
Tanggal : 23 September 2016
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Payakabung

Ely Purwanti,SKM
NIP.196806051991012002
I. Berangkat dari : Puskesmas Payakabung
(Tempat Kedudukan): Kab.Ogan Ilir
Pada Tanggal : 23 September 2016
Ke : SDN 09 Indralaya Utara

Kepala UPTD Puskesmas Payakabung

Ely Purwanti, SKM

NIP. 196806051991012002

II. Tiba di : SDN 09 Indralaya Utara Berangkat dari : SDN 09 Indralaya Utara
Pada Tgl : 23 September 2016 (Tempat Kedudukan): Kab.Ogan Ilir
Pada Tanggal : 23 September 2016
Ke: Puskesmas Payakabung

Kepala Sekolah Kepala Sekolah

Sudarmi, S.Pd Sudarmi, S.Pd

NIP.196607041989112001 NIP.196607041989112001

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tgl : (Tempat Kedudukan):
Pada Tanggal :
Ke :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tgl : (Tempat Kedudukan):
Pada Tanggal :
Ke :

V. Tiba di : Puskesmas Payakabung Telah diperiksa keterangan bahwa perjalanan tersebut

(Tempat Kedudukan) : Kab.Ogan Ilir atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
Pada Tanggal : 23 September 2016 jabatan dalam waktu yang sesingkat-singatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Payakabung

Ely Purwanti, SKM

NIP. 196806051991012002

VI. Catatan Lain-Lain

PERHATIAN : Pejabat berwenang yang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan
dinas diatas,para Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,serta Bendaharawan, bertanggung
jawab berdasarkan peraturan keuangan negara,apabila Negara dirugikan akibat kesalahan,kelalaian dan
kealpaannya. Lampiran 3 surat edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974, Nomor :
B.236/MK/14/1974
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN OGAN ILIR
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
PUSKESMAS PAYAKABUNG
Jalan Raya Palembang-Prabumulih Km. 35 Kec.Indralaya Utara- Ogan Ilir

SURAT TUGAS
Nomor : 800 / /BOK/PKM/IX/2016

Kepala UPTD Puskesmas Payakabung dengan ini menugaskan kepada :

Nama : Siti Aisyah, SST

NIP : 198211252006042007

Pangkat/Golongan : Penata Muda TK.I / III.b

Jabatan : Staf Puskesmas Payakabung

Tujuan : MI Syafaatut Thulab Indralaya Utara

Maksud Perjalanan : Demonstrasi Sikat Gigi Massal

Tanggal Berangkat : 26 September 2016

Tanggal kembali : 26 September 2016

Alat Angkut : Kendaraan Umum

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Kepala UPTD Puskesmas Payakabung

Ely Purwanti,SKM
NIP.196806051991012002
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

Nama : Siti Aisyah, SST

NIP : 198211252006042007
Pangkat/Golongan : Penata Muda TK.I / III.b
No SPPD : 800 / /BOK/PKM/IX/2016

Masalah yang dibahas / Temuan yang diperoleh :

Masih banyak siswa yang belum tahu cara menggosok gigi dengan baik dan benar

Saran-Saran tindak lanjut yang diusulkan :

Mengupayakan peran serta guru dan orang tua

Mengetahui : Payakabung, 26 September 2016

Kepala MI Syafaatut Thulab Yang melaporkan

Nama : Hawiyah, S.Pd Siti Aisyah, SST

NIP.1982112006042007
Nip :
Jabatan : Kepala Sekolah
Tanda tangan :
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN OGAN ILIR
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
PUSKESMAS PAYAKABUNG
Jalan Raya Palembang-Prabumulih Km. 35 Kec.Indralaya Utara- Ogan Ilir

SURAT PERJALANAN DINAS

Nomor : 800/ /BOK/PKM/IX/2016

1. Pejabat berwenang yang memberi Kepala UPTD Puskesmas Payakabung

perintah
2. Nama/NIP Pegawai Yang Melaksanakan Siti Aisyah, SST
Perjalanan Dinas NIP.198211252006042007
3. a. Pangkat a. Penata Muda TK.I
b. Jabatan / Instansi b. Staf Puskesmas Payakabung
c. Tingkat Biaya perjalanan Dinas c.
4. Maksud Perjalanan Dinas Demonstrasi Sikat Gigi Massal
5. Alat Angkutan yang digunakan Kendaraan Umum
6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Payakabung
b. Tempat Tujuan b. MI Syafaatut Thulab
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a.1( Satu) Hari
b. Tanggal berangkat b.26 September 2016
c. Tanggal Kembali c.26 September 2016
8. Pengikut Nama Tanggal Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
9. Pembeban Anggaran :
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab.Ogan Ilir
b. Mata anggaran b. 1.02.1.02.01.01.16.28
10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Payakabung
Tanggal : 26 September 2016
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Payakabung

Ely Purwanti,SKM
NIP.196806051991012002
I. Berangkat dari : Puskesmas Payakabung
(Tempat Kedudukan): Kab.Ogan Ilir
Pada Tanggal : 26 September 2016
Ke : MI Syafaatut Thulab

Kepala UPTD Puskesmas Payakabung

Ely Purwanti, SKM

NIP. 196806051991012002

II. Tiba di : MI Syafaatut Thulab Berangkat dari : MI Syafaatut Thulab

Pada Tgl : 26 September 2016 (Tempat Kedudukan) : Kab.Ogan Ilir
Pada Tanggal : 26 September 2016
Ke: Puskesmas Payakabung

Kepala Sekolah Kepala Sekolah

Hawiyah, S.Pd Hawiyah, S.Pd

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tgl : (Tempat Kedudukan):
Pada Tanggal :
Ke :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tgl : (Tempat Kedudukan):
Pada Tanggal :
Ke :

V. Tiba di : Puskesmas Payakabung Telah diperiksa keterangan bahwa perjalanan tersebut

(Tempat Kedudukan) : Kab.Ogan Ilir atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
Pada Tanggal : 26 September 2016 jabatan dalam waktu yang sesingkat-singatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Payakabung

Ely Purwanti, SKM

NIP. 196806051991012002

VI. Catatan Lain-Lain

PERHATIAN : Pejabat berwenang yang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan
dinas diatas,para Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,serta Bendaharawan, bertanggung
jawab berdasarkan peraturan keuangan negara,apabila Negara dirugikan akibat kesalahan,kelalaian dan
kealpaannya. Lampiran 3 surat edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974, Nomor :
B.236/MK/14/1974