FORMULIR KUESIONER

HUBUNGAN AKTIFITAS FISIK DAN POLA MAKAN DENGAN STATUS

GIZI PADA SISWA MAN MEULABOH

Petunjuk :
1. Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan sebenar-benarnya sesuai dengan apa
yang anda ketahui dan apa yang anda lakukan.
2. Apapun jawaban saudara tidak mempengaruhi pekerjaan saudara, akan tetapi
jawablah dengan sebenarnya untuk kepentingan penelititan ini.
3. Partisipasi saudara sangat diperlukan untuk kelancaran penelitian ini yang
kedepannya diharapkan bermanfaat bagi pencapaiaan tujuan penelitian ini

No Responden : ..
(diisi peneliti)

A. IDENTITAS RESPONDEN
1. Jenis Kelamin :
Laki-laki
Perempuan

2. Kelas :

B. DATA STATUS GIZI

1. Antropometri :
Berat Badan :.............kg
Tinggi Badan :............cm
IMT :............(Kg/m2)

2. Status Gizi
[ ] Normal [ ] Kurus [ ] Gemuk
 C. AKTIFITAS FISIK

Berikan tanda ceklis () pada kolom pilihan jawaban dibawah ini :

Keterangan:
a. Setiap Pernyataan yang benar diberi skor 1, jika salah skor 0.

N PERTANYAAN JAWABAN AKTIFITAS

O Ada Tidak Berat Sedang Ringan
1. Saudara sendiri yang
menyiapkan sarapan ?
2. berangkat kesekolah
menggunakan kendaraan ?
3. berangkat kesekolah berjalan
kaki ?
4. melakukan pekerjaan rumah
seperti mencuci piring,setrika
baju dll ?
5. menonton tv atau santai saja ?

6. menyapu lantai di sekolah atau

dirumah?
7. selama waktu luang apa anda
bersepeda ?
8. Belajar dirumah ?
9. les disekolah atau diluar
sekolah ?
10. mencuci pakaian atau
memasak ?
11. melakukan kegiatan sekolah
seperti ( main volly,menari,
pramuka,tenis meja dll) ?
12. kegiatan pulang dari sekolah
seperti (tidur,bermain dengan
teman, dll) ?

D. POLA MAKAN
 Berikan tanda ceklis () pada kolom pilihan jawaban dibawah ini :
JAWABAN
WAKTU NO PERTANYAAN YA TIDAK
Pagi 1. Sarapan pagi ?

2. Jajanan yang sering anda konsumsi

diantaranyan
( mie,bakso,gorengan,siomay,martabak
dll)
3 Minuman Bersoda diantaranya
(fanta,sprite,coca-cola,susu kotak) ada di
konsumsi ?
4. Apakah diantara jajanan jenis gorengan
anda konsumsi ?
Siang 5. selain nasi jenis KH lain yang anda
konsumsi diantaranya (Roti,jagung,mie
ddl ) ?
6. Apakah anda Mengkonsumsi makanan
banyak mengandung serat seperti (sayur
dan buah) ?
7. Apakah anda mengkonsumsi makanan
selingan seperti (kentang
goreng,makanan Kfc,mie dll) ?

8. Apakah anda mengkonsumsi minuman

manis seperti soft drink diantaranya
(fanta, atau teh botol , dll) ?

Malam 9. diantara makanan banyak lemak seperti

( mentega, makanan bersantan,goreng-
gorengan dll ) ada di konsumsi ?

10. makanan sumber potein nabati yang

sering anda makan diantaranya (tempe,
tahu dll) ?
11. makanan lauk pauk sumber protein
hewani yang sering anda konsumsi
(misalnya: ayam, daging, telur, ikan)
sehari ?
12. Apakah anda mengkonsumsi makanan
snack jenis nya gurih dan manis ?