STATUS ILMU PENYAKIT MATA

Nama : Dhanu Enggar Wirahadi

NIM : 1161050146
Tanggal : 27 Maret 2017
Penguji : DR. Med. dr. Jannes Fritz Tan, Sp.M

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. AE
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 31 tahun
Pekerjaaan : Karyawan
Agama : Islam
Alamat : Jl. Alfalah Cipinang Asem, RT 009/002, Kebon Pala, Jakarta Timur
Status : Belum Menikah
Suku : Padang
Pendidikan terakhir : S1

II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan pada tanggal 18 Maret 2017 secara autoanamnesis.

Keluhan utama : Mata kanan merah sejak 4 hari yang lalu

Keluhan tambahan : Mata kanan terasa seperti ada yang mengganjal, nyeri, sedikit
gatal dan berair.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Poliklinik mata RS. UKI dengan keluhan mata kanan merah
sejak 4 hari yang lalu. . Pasien juga merasa mata kanan terasa seperti ada yang
mengganjal, sedikit gatal, nyeri dan berair. Keluhan ini terjadi secara tiba tiba saat
pasien sedang bekerja di kantornya, awalnya terasa seperti ada yang mengganjal di mata
kanannya lalu pasien mengucek matanya dan kemudian mata pasien menjadi semakin
merah. Keluhan ini berlangsung terus-menerus sepanjang hari. Pasien juga sering

STATUS UJIAN I.P. MATA Page 1

merasa sulit membuka kelopak mata pada saat bangun di pagi hari. Pasien sudah
mencoba mengurangi keluhan dengan memberikan obat tetes mata visine namun tidak
ada perbaikan. Keluhan penurunan pengelihatan, pengelihatan ganda, dan silau
disangkal. Keluhan demam, sakit tenggorokan disangkal. Pasien tidak menggunakan
kacamata maupun lensa kontak.

Riwayat Penyakit Terdahulu

Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini. Riwayat alergi makanan
dan obat-obatan disangkal. Riwayat darah tinggi dan diabetes disangkal. Riwayat
trauma pada mata dan riwayat penggunaan obat jangka panjang disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang mengalami hal yang sama seperti pasien.

Riwayat Kebiasaan Pribadi

Pasien memiliki kebiasaan mengucek mata, terutama saat berpergian
menggunakan sepeda motor dan jarang mencuci tangannya.

III. STATUS GENERALIS

Keadaan Umum : Sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis

IV. STATUS MATA

1. Pemeriksaan Umum

Pemeriksaan umum OD OS

(inspeksi dan palpasi)

Keadaan sekitar mata Tenang Tenang

Keadaan mata umumnya Sakit ringan Tidak Sakit

Kedudukan bola mata Simetris Simetris

Gerakan bola mata Baik ke segala arah Baik ke segala arah

STATUS UJIAN I.P. MATA Page 2

 Lapang pandang Luas Luas

2. Pemeriksaan Sistematik

OD OS

Acies visus
Tanpa koreksi 1,0 1,0
Besar koreksi - -
Sesudah dikoreksi - -
Baca dekat - -
Kacamata Sendiri - -
Supersilia Pertumbuhan dan penyebaran Pertumbuhan dan penyebaran
baik merata baik merata
Silia Pertumbuhan dan penyebaran Pertumbuhan dan penyebaran
baik merata baik merata

Palpebra Normal Normal

superior/inferior Warna sesuai dengan warna Warna sesuai dengan warna
kulit kulit
Edema (-) Edema (-)
Tumor (-) Tumor (-)
Ptosis (-) Ptosis (-)
Margo palpebra Hiperemis Warna sesuai dengan warna
superior/inferior kulit
Ektropion (-) Ektropion (-)
Entropion (-) Entropion (-)
Krusta (-) Krusta (-)
Ulkus (-) Ulkus (-)

STATUS UJIAN I.P. MATA Page 3

 Konjungtiva tarsalis Hiperemis (+) Hiperemis (-)
sup/inf Sikatrik (-) Sikatrik (-)
Papil (+) Papil (+)
Tumor (-) Tumor (-)
Hipertrofi Folikel (+) Folikel (-)
Sekret (+) Serous Sekret (-)
Konjungtiva bulbi Injeksi konjungtiva (+) Injeksi konjungtiva (-)
Injeksi silier (-) Injeksi silier (-)
Pinguekula (-) Pinguekula (-)
Pterigium (-) Pterigium (-)
Konjungtiva forniks Hiperemis (+) Hiperemis (-)
Sikatrik (-) Sikatrik (-)
Papil (+) Papil (+)
Tumor (-) Tumor (-)
Folikel (+) Folikel (-)
Sekret (+) Serous Sekret (-)
Kornea
Kejernihan Jernih Jernih
Infiltrat - -
Ulkus - -
Sikatriks - -
Neovaskularisasi - -
Fluoresin Test Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Arkus senilis - -
Sensibilitas Baik Baik
Sklera Warna putih Warna putih
Sikatriks (-) Sikatriks (-)

COA Dalam Dalam

Hipopion (-) Hipopion (-)
Hifema (-) Hifema (-)

STATUS UJIAN I.P. MATA Page 4

 Iris Radier Radier
Warna coklat Warna coklat
Sinekia (-) Sinekia (-)
Pupil Bulat, isokor, Bulat, isokor,
2mm, RCL (+), RCTL (+) 2mm, RCL (+), RCTL (+)
Lensa Jernih Jernih

V. RESUME
Pasien datang ke Poliklinik mata RS. UKI dengan keluhan mata kanan merah
sejak 4 hari yang lalu. Pasien juga merasa mata kanan terasa seperti ada yang
mengganjal sedikit gatal, nyeri dan berair Keluhan ini berlangsung terus-menerus
sepanjang hari Keluhan ini terjadi seara tiba-tiba saat pasien sedang bekerja di
kantornya, awalnya terasa seperti ada yang mengganjal di mata kanannya. Lalu pasien
mengucek matanya dan kemudian mata pasien menjadi semakin merah. Pasien juga
sering merasa sulit membuka kelopak mata pada pagi hari. Pasien sudah mencoba
mengurangi keluhan dengan memberikan obat tetes mata visine namun tidak ada
perbaikan.

Riwayat penyakit dahulu : Disangkal

Riwayat kehidupan pribadi : . Pasien memiliki kebiasaan mengucek mata, terutama saat
berpergian naik motor dan jarang mencuci tangan.

STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis

STATUS UJIAN I.P. MATA Page 5

 Dalam pemeriksaan oftalmologis, pada mata kanan dan kiri didapatkan :

OD OS

Acies visus
Tanpa koreksi 1,0 1,0
Besar koreksi - -
Sesudah dikoreksi - -
Baca dekat - -
Kacamata Sendiri - -
Supersilia Pertumbuhan dan penyebaran Pertumbuhan dan penyebaran baik
baik merata merata
Silia Pertumbuhan dan penyebaran Pertumbuhan dan penyebaran baik
baik merata merata

Palpebra superior/inferior Normal Normal

Warna sesuai dengan warna kulit Warna sesuai dengan warna kulit

Margo palpebra Hiperemis Warna sesuai dengan warna kulit

superior/inferior
Konjungtiva tarsalis Hiperemis (+) Hiperemis (-)
sup/inf Hipertrofi Folikel (+) Folikel (-)
Sekret (+) Serous Sekret (-)
Papil (+) Papil (+)
Konjungtiva bulbi Injeksi konjungtiva (+) Injeksi konjungtiva (-)
Konjungtiva forniks Hiperemis (+) Hiperemis (-)
Folikel (+) Folikel (-)
Sekret (+) Serous Sekret (-)
Papil (+) Papil (+)

STATUS UJIAN I.P. MATA Page 6

Kornea
Kejernihan Jernih Jernih
Infiltrat - -
Ulkus - -
Sikatriks - -
Neovaskularisasi - -
Fluoresin tes Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Arkus Senilis - -
Sensibilitas Baik Baik
Sklera Warna putih Warna putih
Sikatriks (-) Sikatriks (-)

COA Dalam Dalam

Hipopion (-) Hipopion (-)
Hifema (-) Hifema (-)
Iris Radier Radier
Warna coklat Warna coklat
Sinekia (-) Sinekia (-)
Pupil Bulat, isokor, Bulat, isokor,
2mm, RCL (+), RCTL (+) 2mm, RCL (+), RCTL (+)
Lensa Jernih Jernih

VI. DIAGNOSA BANDING

Konjungtivitis Bakteri OD
Konjungtivitis Alergi OD

VII. DIAGNOSA KLINIK

Konjungtivitis Viral OD
VIII. PENGOBATAN DAN TINDAKAN
Medikasi :
a. Antivirus Trifluridine (viropic) 1 gtt/ 2jam selama 7 hari lalu
dilanjutkan 1 gtt /4jam selama 7 hari.
b. Polydex ED 6x1 tetes OD

STATUS UJIAN I.P. MATA Page 7

 Edukasi :
a. Pasien harus menjaga kebersihan mata dan tangan.
b. Pasien tidak boleh mengucek mata.
c. Menggunakan pelindung mata apabila berpergian dengan motor.
d. Tidak boleh bertukaran handuk atau sapu tangan.
e. Jika pasien merasakan keluhan, pasien dapat control kembali.

IX. PEMERIKSAAN ANJURAN

Slit lamp
Pemeriksaan kerokan konjungtiva dan eksudat

X. KOMPLIKASI
Blefarokonjungtivitis
Keratokonjungtivitis

XII. PROGNOSA

OD OS

Ad Vitam Bonam Bonam

Ad Sanationum Dubia ad bonam Bonam
Ad Functionum Dubia ad bonam Bonam

STATUS UJIAN I.P. MATA Page 8