Manajemen Nyeri Metastatic Bone Disease

Latar Belakang: Metastatic Bone Disease adalah penyebab umum nyeri pada pasien kanker. Sebuah
pendekatan multidisiplin untuk pengobatan seringkali diperlukan karena rejimen simplifi ed
analgesik mungkin gagal dalam menghadapi generator nyeri kompleks, terutama mereka yang
terlibat dalam genesis nyeri neuropatik. Dari asal-usul pedoman diformalkan oleh Organisasi
Kesehatan Dunia (WHO) untuk perkembangan terbaru dalam terapi implan, langkah besar telah
dilakukan untuk memenuhi kebutuhan pasien.

Metode: Para penulis meninjau literatur yang ada pada patofisiologi dan pengobatan pilihan untuk
nyeri yang dihasilkan oleh penyakit tulang metastatik dan meringkas pendekatan klasik dan baru.

Hasil: model hewan yang relatif baru-baru ini penyakit tulang ganas telah memungkinkan
pemahaman yang lebih baik tentang mekanisme intim terlibat dalam genesis nyeri, sehingga
pendekatan mekanistik untuk pengobatannya. strategi analgesik dapat dikembangkan dengan target
c spesifik dalam pikiran untuk klasik, opioid berpusat WHO tangga analgesik memperoleh hasil yang
lebih baik dan kualitas hidup. Sayangnya, bukti berkualitas tinggi terjadi kesulitan untuk
memproduksi dalam pengobatan nyeri, dan konsep-konsep ini berkembang perlahan-lahan.

Kesimpulan: Pilihan pengobatan memperluas untuk masalah klinis yang menantang penyakit tulang
metastatik menyakitkan. Upaya terkonsentrasi pada pengembangan pendekatan nonopioid
alternatif yang muncul untuk meningkatkan tingkat keberhasilan dan meningkatkan kualitas hidup
pasien.

pengantar

penyakit tulang metastatik merupakan salah satu penyebab paling umum dari pain.1,2 kanker
Namun, sejumlah tidak bisa signifi lesi ini tidak menyebabkan rasa sakit atau insiden nyeri tidak
berhubungan dengan ukuran tumor.3 The penyebab utama untuk pengembangan sakit dalam tumor
tulang telah kultus diffi untuk menyelidiki, terutama karena selama bertahun-tahun, model hewan
yang cocok nyeri kanker tidak ada. Injeksi sel sarkoma tikus osteolitik ke dalam ruang intramedullary
dari femur tikus adalah model pertama yang dibuat di 1.999,4 model ini dan yang lebih baru telah
memberikan wawasan maju ke dalam mekanisme intim nyeri kanker.

aferen nociceptor perifer primer mengekspresikan berbagai reseptor yang mendeteksi rangsangan
berbahaya. Hal ini berbeda dengan kebanyakan modalitas sensorik lainnya yang terminal perifer
biasanya menanggapi satu jenis stimulus. The vanilloid reseptor-1 (VR1) mendeteksi panas, proton
(keasaman), dan metabolit lipid; mekanis

saluran ion gated menanggapi rangsangan mekanik; reseptor purinergic bereaksi terhadap
trisphosphate adenosin (ATP) dan adenosin difosfat (ADP); dan semakin banyak reseptor lain
menanggapi molekul dari "infl peradangan sup" seperti sitokin, histamin, serotonin, faktor
pertumbuhan saraf, prostaglandin, dan endothelins.5 stimulasi berkelanjutan bers saraf fi ini
menghasilkan perubahan plastik yang berkontribusi menurunkan tingkat ambang aktivasi. Proses ini
dikenal sebagai sensitisasi perifer, penyebab dari fenomena klinis hiperalgesia (stimulus berbahaya
ringan dianggap sebagai sangat menyakitkan) dan allodynia (stimulus yang biasanya akan dianggap
sebagai non-berbahaya dianggap sebagai berbahaya), yang merupakan keunggulan dari nyeri
neuropatik (Gambar 1).
Tumor terdiri dari banyak jenis sel lain dari yang ganas, termasuk infl inflamasi mediasi sel imun
seperti makrofag dan limfosit, dan setiap obat yang dihasilkan untuk memusuhi produk peradangan,
apakah baru-baru dikembangkan atau mengandalkan selama bertahun-tahun, memiliki tempat di
pengobatan nyeri yang dihasilkan di situs tersebut. Tumor juga bersifat asam, terutama osteoklas-
diaktifkan osteolitik tumors.6 Bifosfonat menginduksi apoptosis osteoklas dan sekarang digunakan
sebagai agen untuk pengelolaan metastase tulang yang menyakitkan, seperti dibahas di bawah.
pertumbuhan tumor mengaktifkan saluran ion mekanis sensitif oleh distensi dari anggota-saraf fi,
sering penjebakan mereka dan mungkin menyebabkan regenerasi menyimpang, jalur umum untuk
transformasi neuropatik, yang merupakan proses lain rentan terhadap modulasi dengan peningkatan
jumlah obat.

Fenomena lain yang diamati dalam model nyeri kanker hewan adalah reorganisasi neurokimia yang
luas di segmen tulang belakang yang menerima masukan dari neuron aferen primer. innervate ini
tumor-bantalan tulang, menunjukkan cara lebih lanjut dari amplifikasi dan pelestarian persepsi nyeri
atau "sensitisasi sentral," 7 acara juga rentan terhadap neuromodulating obat.

Dengan pemahaman diperluas dari neurofisiologi dan farmakologi terkait nyeri tulang kanker, kita
bisa melanjutkan refi ning pendekatan klinis untuk mengurangi rasa sakit dan penderitaan pada
pasien ini, yang merupakan tugas yang paling penting asli dan mungkin dari profesi medis.

Penilaian nyeri

Kehadiran metastasis tulang dapat ditentukan dengan merekam sejarah yang akurat, melakukan
pemeriksaan fisik rinci, dan memerintahkan pencitraan yang tepat.

Sejarah sakit harus mencakup deskripsi

nyeri, yang onset, radiasi, memicu dan menghilangkan faktor, serta laporan pasien sendiri intensitas
nyeri, yang harus tanpa menilai dinilai oleh dokter. Beberapa alat yang tersedia untuk
menggambarkan intensitas nyeri: Numerical Rating Scale, yang merupakan yang paling umum
digunakan, Skala Analog Visual, Iowa Sakit Thermometer Skala, dan Wajah Sakit Skala.

Beberapa faktor dapat meminta dokter dalam arah yang tepat: (1) nyeri tulang metastatik memiliki
onset bertahap, menjadi semakin lebih parah, dan biasanya terlokalisasi dan sering merasa di malam
hari dan / atau bantalan berat. (2) Sebagian besar metastase tulang berasal dari kanker payudara,
paru-paru, prostat, tiroid, dan ginjal. (3) Tempat yang paling umum dari penyebaran di tulang
termasuk tulang belakang, panggul, tulang rusuk, tulang tengkorak, lengan atas, dan kaki tulang
panjang. (4) Meskipun keterlibatan multilevel terjadi pada sekitar 80% dari metastasis ke badan
vertebra, mereka cenderung lebih sering ditemui di daerah dada dari tulang belakang, diikuti oleh
lumbosakral dan daerah leher rahim. (5) Sakit yang terletak di oksipital atau wilayah nuchal menjalar
ke tengkorak posterior dan diperburuk oleh leher fl exion bisa berhubungan dengan atlas (C1)
kerusakan tulang. (6) Nyeri disebut wilayah interskapula bisa berhubungan dengan sindrom C7-T1
dari invasi tumor dari vertebra ini. (7) Nyeri pada krista iliaka atau sacroiliac bersama bisa berasal di
T12 atau L1 tingkat, sedangkan rasa sakit di pantat atau paha posterior yang meningkatkan ketika
berbaring dan lega ketika berdiri bisa menjadi sakit yang dirujuk dari segmen sakral. (8) Nyeri dengan
crescendo cepat dan memancar dalam mode pita-seperti di sekitar dada atau perut bisa
menunjukkan kompresi epidural yang mewakili keadaan darurat onkologi / neurologis. kompresi
sumsum tulang belakang biasanya disertai dengan gangguan sensorik, ongkos refl normal,
kelemahan, dan disfungsi otonom. (9) Nyeri pada lipatan paha atau lutut bisa berasal pinggul.

Karakter rasa sakit di metastasis tulang dapat somatik (muskuloskeletal), neuropati (dengan
protopathic dan / atau epicritic fitur, disebabkan oleh iritasi saraf atau kerusakan oleh tumor
menyerang) atau campuran, yang tampaknya menjadi lebih umum.

Magnetic Resonance Imaging (MRI) adalah modalitas pencitraan yang paling akurat dalam
mendeteksi awal metastase tulang. Computed tomography (CT) scanning dapat digunakan untuk
pasien yang tidak dapat mentolerir MRI atau yang tidak kandidat untuk MRI (seperti mereka yang
memiliki implan logam atau menggunakan kabel stimulator tulang belakang). Radionuklida bone
scan berguna untuk mengidentifikasi sejauh mana lesi tulang di seluruh tubuh.

Manajemen nonfarmakologis

Stimulasi kulit

stimulasi kulit termasuk aplikasi panas dangkal (thermotherapy) dan dingin (cryotherapy).
Termoterapi mempekerjakan kemasan lokal panas, botol air panas, bantalan pemanas listrik, dan
perendaman dalam air hangat, sedangkan cryotherapy menggunakan kompres es, handuk direndam
dalam air es, atau komersial disiapkan kemasan gel kimia. Bentuk-bentuk stimulasi kulit tidak harus
diterapkan lebih jaringan yang telah terkena dan rusak oleh terapi radiasi. Modalitas untuk
memberikan panas dalam, seperti diathermy gelombang pendek, microwave diathermy, dan USG,
harus digunakan dengan hati-hati pada pasien dengan penyakit kanker aktif, dan mereka tidak harus
diterapkan secara langsung melalui site.8 kanker

Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation

stimulasi listrik transkutan (TENS) adalah metode menerapkan stimulasi listrik tegangan rendah
sampai besar, serat-serat mielin. TENS unit bisa memberikan bantuan nyeri dengan menjaga
gerbang nyeri ditutup. Menurut teori gerbang kontrol yang diusulkan oleh Melzack dan Wall di (1962
Brain.; 331-356) l962, stimulasi bers saraf fi besar mielin menghambat transmisi rangsang nyeri
melalui C serat unmyelinated dan mielin bers delta fi kecil. TENS mungkin juga memperbaiki nyeri
dengan menyebabkan pelepasan endorfin beta dan Metenkephalins (endorfin yang terlibat dalam
transmisi nyeri).

Namun, penggunaan TENS untuk
lebih lanjut diperlukan untuk
menunjukkan bahwa ada bukti
mengobati pain9 terkait kanker
needed.10
mengurangi rasa sakit kanker yang kontroversial, dan penelitian
membantu memandu praktek klinis. Dua ulasan Cochrane
belum memadai untuk menentukan efektivitas TENS dalam
dan yang acak terkontrol multicenter besar TENS sakit kronis

Pijat terapi

Terapi pijat dapat membantu meringankan sakit umum dan nyeri, terutama pada pasien yang tidur-
terikat atau yang telah membatasi mobilitas. Sebuah studi percontohan baru-baru ini yang termasuk
30 pasien kanker Taiwan dengan metastase tulang menilai efek dari terapi pijat pada nyeri,
kecemasan, dan relaksasi fisiologis selama 16- 18 jam period.11 terapi pijat memiliki dampak positif
pada rasa sakit dan kecemasan, menyediakan efektif segera benefi t [t (29) = 16,5, P = 0,000; t (29) =
8,9, P = 0,000], jangka pendek benefi t, dalam 20 sampai 30 menit [t (29) = 9,3, P = 0,000; t (29) =
10,1, P = 0,000], manfaat menengah, dalam 1 sampai 2,5 jam [t (29) = 7,9, P = 0,000; t (29) = 8,9, P =
0,000], dan jangka panjang manfaat, dalam 16 sampai 18 jam [t (29) = 4.0, P = 0,000; t (29) = 5,7, P =
0,000]. Efek tidak bisa paling signifi terjadi 15 menit setelah intervensi [F = 11,5 (1, 29), P <0,002]
atau 20 menit setelah intervensi [F = 20,4 (1, 29), P <0,000], dan tidak ada pasien telah melaporkan
efek samping sebagai akibat dari terapi pijat.

Olahraga

Sebagai aturan umum, pasien harus didorong untuk tetap aktif; imobilisasi berkepanjangan bisa
menyebabkan daya tahan muskuloskeletal menurun dan kemunduran psikososial. Untuk pasien ini,
hidroterapi dapat menyediakan lingkungan pengurangan gravitasi dan dengan demikian mengurangi
rasa sakit yang dialami dengan gerakan, memfasilitasi relaksasi otot, April 2012, Vol. 19, No. 2
Kanker Pengendalian 157 dan meningkatkan keadaan emosional keseluruhan. Jika imobilisasi
diperlukan untuk mencegah atau menstabilkan patah tulang, olahraga harus dibatasi untuk berbagai
self-administered gerak. Selain itu, dokter perlu untuk mendidik keluarga dan pengasuh pada
aplikasi yang tepat dari perangkat orthotic serta bantuan dengan latihan yang tidak akan secara
signifikan meningkatkan rasa sakit.

Chiropractic atau Osteopathic

Teknik manipulatif

Karena potensi bahaya pada pasien dengan kanker metastasis tulang, penggunaan teknik
manipulatif chiropractic atau osteopathic tidak dianjurkan.

Manajemen psikoterapi

Teknik relaksasi

teknik relaksasi termasuk latihan sederhana terfokus-pernapasan, relaksasi otot progresif, citra
menyenangkan, meditasi, dan musik / seni-dibantu relaksasi. teknik ini mudah dipelajari dan tidak
memerlukan pelatihan khusus. Mereka bisa mengurangi gejala-gejala seperti kelelahan dan mual /
muntah dan bisa meningkatkan mood, tidur, dan kualitas hidup pada pasien kanker.

Pengurangan Stres Mindfulness Berbasis

pengurangan stres yang berdasarkan kesadaran telah terbukti meningkatkan tidak hanya sakit
kronis, termasuk nyeri kanker dan nyeri pinggang, tetapi juga suasana hati pasien dan tingkat stres.

Hipnose

Hypnosis dapat digunakan dalam perawatan kanker paliatif terutama untuk mengontrol mual,
terutama mual antisipatif terkait dengan kemoterapi. Hal ini juga dapat digunakan untuk
meningkatkan ambang nyeri, dengan mengurangi baik sensasi mengganggu atau perhatian yang
diberikan kepada rasa sakit, dan untuk meningkatkan baik secara keseluruhan dan kesejahteraan
mental. Hanya kecil beberapa percobaan acak terkontrol telah dilakukan untuk mengeksplorasi efek
hipnosis pada rasa sakit yang terkait dengan cancer.11-14

psikoterapi

Psikoterapi harus ditawarkan kepada pasien yang memiliki riwayat penyakit jiwa atau yang
mengembangkan tanda-tanda klinis depresi. Psikoterapi juga dapat digunakan sebagai adjuvant
untuk pengobatan medis untuk pasien dengan riwayat kecanduan; Kondisi ini membuat manajemen
nyeri pada pasien ini tugas yang menantang.

Manajemen medis

kalsitonin

Kalsitonin bertindak dengan menghambat natrium dan kalsium resorpsi oleh tubulus ginjal dan
dengan mengurangi resorpsi tulang osteoklastik. Namun, peran kalsitonin tampaknya dibatasi oleh
durasi pendek dari tindakan dan perkembangan pesat dari tachyphylaxis.

Dua uji klinis double-blind pasien dengan nyeri tulang metastatik diobati dengan kalsitonin dilakukan
untuk mempelajari nyeri sebagai ukuran hasil utama, dinilai pada 4 minggu atau longer.15 Kedua
studi, yang termasuk 90 peserta total, menunjukkan tidak ada bukti bahwa kalsitonin efektif dalam
mengendalikan komplikasi akibat metastase tulang, meningkatkan kualitas hidup, atau
memperpanjang kelangsungan hidup pasien. Kalsitonin tidak memberikan beberapa bantuan dari
nyeri neuropatik, meskipun mekanisme kerjanya tidak pasti, mungkin melalui sistem serotoninergic
di hipotalamus dan sistem limbik.

bifosfonat

Bifosfonat mengikat ke permukaan tulang, memiliki efek apoptosis langsung pada osteoklas,
merusak resorpsi tulang osteoclastmediated, dan mengurangi osteolisis tumor terkait yang
diprakarsai oleh perkembangan metastase tulang. Namun, peran mereka dalam menghilangkan rasa
sakit untuk metastasis tulang masih belum jelas meskipun mereka adalah bagian dari terapi standar
untuk hiperkalsemia keganasan.

Ada dua kelas bifosfonat: (1) nonnitrogen mengandung, seperti etidronate, klodronat dan tiludronat,
dan (2) nitrogen yang mengandung, seperti pamidronate, alendronate, ibandronate, risedronate,
dan asam zoledronic, yang merupakan inhibitor osteoklas lebih kuat.

Sebuah Cochrane review dari 30 studi terkontrol acak (21 dibutakan, 4 terbuka, dan 5 kontrol aktif)
termasuk 3.682 subyek menunjukkan bahwa hasil tidak memberikan bukti yang cukup untuk
merekomendasikan bifosfonat untuk efek langsung sebagai terapi lini pertama untuk menyakitkan
metastases.16 tulang Selain itu , sebuah penelitian retrospektif Turki pada 372 pasien yang
dibandingkan protokol radioterapi yang berbeda (30 Gy dalam 10 fraksi, 20 Gy dalam 5 fraksi, dan 8
Gy dalam fraksi tunggal) dengan atau tanpa bifosfonat menunjukkan bahwa bila dikombinasikan
dengan radioterapi paliatif, bifosfonat tidak memiliki efek aditif pada rasa sakit paliatif dalam
pengelolaan metastase tulang yang menyakitkan. Hasil dari penelitian lain yang termasuk 372 pasien
kanker menunjukkan bahwa, bila dikombinasikan dengan radioterapi paliatif, bifosfonat tidak
memiliki efek aditif pada paliatif nyeri dalam pengelolaan menyakitkan metastases.17 tulang Selain
itu, sebagian kecil radioterapi tunggal tersedia paliatif nyeri yang sama seperti beberapa fractions.27

Sebaliknya, sebuah penelitian yang dilakukan di Greece18 dan satu lagi di Canada19 menunjukkan
bahwa asam zoledronic adalah satu-satunya bifosfonat yang telah menunjukkan statistik signifikan,
jangka panjang klinis benefi ts melalui pencegahan dan keterlambatan peristiwa terkait skeletal
(SREs) pada pasien dengan kanker paru-paru metastatik dan prostat / kanker ginjal, masing-masing.
Juga, studi ini menyarankan bahwa semakin lama pasien menerima asam zoledronic, semakin baik
efeknya pada kelangsungan hidup dan waktu untuk kemajuan.

denosumab

Denosumab adalah antibodi monoklonal dengan affi nity untuk activator reseptor faktor nuklir kB
ligan (RANKL), 158 Kanker Pengendalian April 2012, Vol. 19, No. 2 yang disekresi oleh osteoblas.
Dengan mengikat RANKL, denosumab mencegah pembentukan osteoklas, yang menyebabkan
penurunan resorpsi tulang dan meningkatkan massa tulang sehingga mencegah SREs.

Beberapa studi telah menunjukkan hasil yang menjanjikan ketika membandingkan Denosumab
dengan asam zoledronic. Sebuah studi baru-baru ini diterbitkan mendaftarkan pasien dengan kanker
prostat pengebirian-tahan dari 342 pusat di 39 negara. Sebanyak 950 orang secara acak ditugaskan
untuk menerima 120 mg denosumab subkutan ditambah plasebo intravena, dan 951 orang
menerima 4 mg asam zoledronic intravena ditambah plasebo subkutan, setiap 4 minggu sampai
tanggal cutoff analisis primer. Waktu median untuk pertama studi SRE adalah 20,7 bulan (95% confi
dence interval [CI], 18,8-24,9) dengan denosumab dibandingkan dengan 17,1 bulan (95% CI, 15,0-
19,4) dengan asam zoledronic (rasio hazard = 0,82; 95% CI, 0,71-0,95; P = 0,0002 untuk non-
inferioritas; P = 0,008 untuk keunggulan). denosumab lebih unggul asam zoledronic dalam mencegah
SREs. 20

Sebuah studi serupa yang termasuk pasien dengan kanker payudara lanjut menunjukkan bahwa
denosumab lebih unggul asam zoledronic dalam menunda waktu untuk terlebih dahulu on-studi SRE
(rasio hazard = 0,82; 95% CI, 0,71-0,95; P = 0,01 untuk keunggulan) dan waktu untuk terlebih dahulu
dan selanjutnya (multiple) on-studi SREs (rasio tingkat = 0,77; 95% CI, 0,66-0,89; P = 0,001). Secara
keseluruhan kelangsungan hidup, perkembangan penyakit, dan tingkat efek samping dan efek
samping yang serius adalah serupa antara kedua kelompok. 21

Akhirnya, sebuah studi yang membandingkan Denosumab dengan asam zoledronic dalam
pengobatan metastasis tulang pada pasien dengan kanker stadium lanjut (tidak termasuk payudara
dan kanker prostat) menunjukkan bahwa denosumab adalah non-inferior (tren untuk keunggulan)
menjadi asam zoledronic dalam mencegah atau menunda pertama on- studi SRE. 22

kortikosteroid

Mekanisme kerja kortikosteroid yang menghalangi sintesis sitokin yang berkontribusi terhadap
kedua nosisepsi dan peradangan. Peran kortikosteroid dalam mengobati kompresi sumsum tulang
belakang terkenal. Bila kompresi sumsum tulang belakang dicurigai, pasien harus diobati dengan
kortikosteroid dan dievaluasi dengan MRI wholespine atau myelography dalam waktu 24 jam.
Penyedia harus memulai pengobatan defi kognitif (radioterapi atau dekompresi bedah) dalam waktu
24 jam untuk mendiagnosa kompresi tali.

Sebuah penelitian di Kanada yang melibatkan 41 pasien menunjukkan bahwa 8 mg deksametason

diberikan sebelum radioterapi paliatif dapat signifi penurunan cantly insiden nyeri fl yang selama
pertama 2 hari setelah radioterapi. 23

analgesik

Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) tangga analgesik adalah pedoman yang paling banyak digunakan
untuk pengobatan medis nyeri kanker. Banyak penelitian telah berkontribusi validation.24,25 nya
UNDP mendukung 3 langkah dasar sesuai dengan tingkat keparahan gejala (Fig2A).

Langkah 1 terdiri dari analgesik nonopioid ketika rasa sakit ringan. Nonsteroid obat antiinflamasi
(NSAID) dan COX-2 inhibitor, acetaminophen, adjuvan, dan senyawa analgesik topikal terdiri
kelompok ini. Banyak kontroversi telah berkisar keamanan NSAID; Saat ini, penggunaannya
disarankan dengan hati-hati, terutama pada orang tua. 26 Adjuvant biasanya mengacu pada obat itu,
meskipun tidak analgesik per se, dapat digunakan untuk indikasi ini dalam keadaan khusus.
Beberapa antiepileptics dan antidepresan adalah terapi pertama-line fi dalam pengelolaan nyeri
neuropatik. agen yang paling umum digunakan termasuk gabapentin, pregabalin, dan antidepresan
trisiklik (misalnya, amitriptyline, nortriptyline).

Langkah 2 memperkenalkan opioid lemah seperti hydrocodone, kodein, dan oxycodone dosis rendah
untuk nyeri yang ringan sampai sedang. agonis reseptor lain dengan mekanisme ganda tindakan
termasuk tramadol dan, terakhir, tapentadol. Obat ini mengurangi banyak efek samping profi le
opioid murni dan telah menambahkan efek pada nyeri neuropatik. Propoxyphene (Darvocet,
Darvon) telah diambil dari pasar karena kekhawatiran aritmia jantung.

Langkah 3 terdiri dari opioid kuat seperti morfin, hidromorfon, fentanil, oxycodone dosis tinggi,
meperidine, dan metadon.

Untuk pasien dengan nyeri kanker kronis, kombinasi opioid panjang dan pendek-acting dianjurkan.
The long-acting opioid, apakah mereka farmakologi long-acting (seperti metadon atau antalgin) atau
farmasi long-acting (sistem pengiriman slow release seperti diperpanjang-release morfin,
oxycodone, oxymorphone atau hydromorphone), digunakan untuk nyeri kanker dasar kronis. Opioid
shortacting yang membutuhkan dosis berulang digunakan untuk nyeri akut.

Mengenai nyeri terobosan, yang defi ned sebagai fl tiba-tiba, singkat, dan intens yang sakit dalam
pengaturan rasa sakit yang stabil kronis dikelola dengan opioid, 27 ada kecenderungan peningkatan
penggunaan obat lipofilik transmucosal (misalnya, lisan transmucosal fentanil sitrat, tablet bukal
fentanyl, fentanyl sublingual, intranasal fentanyl semprot, fentanyl pektin semprot hidung, fentanyl
bukal larut fi lm) karena efek yang cepat dari obat ini, yang diamati secara klinis 10 sampai 15 menit
setelah pemberian. 28,29 nyeri Terobosan telah dilaporkan terjadi di 50% sampai 70% dari pasien
kanker. 30 Pasien dengan nyeri yang terletak di tulang belakang, punggung, dan panggul mungkin
berisiko untuk sakit terobosan tahan. 31 nyeri Terobosan dapat dikategorikan sebagai somatik,
viseral, atau dicampur, dan juga sebagai idiopatik (spontan), insidental, dan akhir-of-dosis kegagalan
(ketika farmakokinetik analgesik tidak cocok jadwal pemberian dosis pasien). 32
Ketamine, N-methyl D-aspartat (NMDA) antagonis reseptor, adalah analgesik kurang dikenal. Ini
April 2012, Vol. 19, No. 2 Kanker Pengendalian 159 adalah efektif dalam mengobati sakit parah keras
yang disebabkan oleh metastasis, trauma, iskemia kronis, atau nyeri neuropatik sentral. Ketamine
efektif bahkan ketika dosis tinggi intravena, epidural, atau opioid oral terbukti tidak efektif atau
ketika toleransi opioid telah dikembangkan.

Sebuah study33 Italia baru-baru ini meneliti penggunaan ketamin 100 mg setiap hari selama 2 hari
berturut-turut bersama dengan metadon pada pasien dengan nyeri meningkat insidental dan efek
samping dari opioid. Hasilnya menggembirakan, tetapi penelitian lebih lanjut diperlukan. Studi lain
dari Israel meneliti ts benefi menggunakan ketamin pada pasien dengan nyeri tulang yang parah di
antaranya dosis intravena tinggi morfin, meperidine, atau fentanyl dan pasien yang dikendalikan
analgesia intravena dan epidural tidak mencukupi. 34 Dalam 5 sampai 10 hari ketamin dan opioid
protokol, nyeri dikontrol dan setelah tambahan 5 sampai 7 hari, ketamine bisa dihentikan dan nyeri
terkontrol pada rejimen lisan kompatibel dengan rawat jalan.

Terapi hormonal

tumor hormonal tergantung metastasis ke tulang umumnya terkait dengan perkembangan penyakit
yang lebih lambat dan kelangsungan hidup lebih lama. Tumor di mana terapi hormonal adalah
terbukti benefi t termasuk payudara, prostat, dan kanker endometrium. 35-37

Manajemen intervensi

WHO analgesik tangga dikembangkan pada tahun 1982 sebagai program kesehatan masyarakat
global untuk mengatasi masalah nyeri kanker tidak diobati, terutama pada tahap akhir-of-hidup. 38
Sebelum rilis dari panduan ini pada tahun 1986, banyak hambatan yang mencegah pengobatan yang
efektif nyeri kanker ada, dan deskripsi dari pasien yang sekarat kesakitan yang digambarkan sebagai
"aib kejam dan tidak berperasaan." 39 Dengan kemajuan dalam pemahaman tentang analgesik
opioid dan khusus baru dibuat obat paliatif, WHO analgesik tangga memiliki dampak yang besar
pada pengelolaan pasien yang menderita nyeri ringan sampai yang berhubungan dengan kanker
parah. Pada inti dari penciptaan, salah satu tempat sentral kesederhanaannya - cukup sederhana
untuk diadopsi bahkan oleh masyarakat yang kurang mampu.

Pada tahun 1996, bagaimanapun, ulasan kritis menyoroti kelemahan dari tangga WHO (Gambar 2A),
sebagian besar fakta bahwa secara konsisten gagal untuk memberikan bantuan suffi efisien dalam
10% sampai 20% dari patients.40,41 Dalam banyak kasus, tangga itu digambarkan sebagai lebih dari
penyederhanaan masalah yang kompleks. Itu untuk kasus ini bahwa teknik intervensi dianggap.
Penggunaan pendekatan intervensi ketika analgesia sistemik tidak berhasil, karena baik nyeri yang
tidak terkontrol dan / atau efek samping yang tidak dapat diterima, yang disebut sebagai "langkah
keempat tangga" (Gambar 2B) .42 Kegagalan analgesia sistemik dapat berhubungan erat dengan
spesifik generator nyeri c dan jumlah beban penyakit ganas. Nyeri asal neuropatik, misalnya, dikenal
sebagai responden miskin untuk opiat dan terapi adjuvan konvensional. 43,44

Selain itu, ada bukti yang berkembang dari efek meresap disebabkan oleh penggunaan kronis opiat.
Ini termasuk proses yang kompleks dari sensitisasi sentral progresif dikenal sebagai hiperalgesia
opioid-induced yang sebenarnya menyebabkan peningkatan persepsi pengalaman rasa sakit dan
mengurangi kemampuan untuk mengatasi, 45 disfungsi kognitif, hipogonadisme, konstipasi dan dan
/ atau mual, implikasi psikososial seperti kecanduan, pseudo-kecanduan, pengalihan, dan
penyalahgunaan zat yang dikendalikan, yang semuanya dapat menyebabkan perilaku yang merusak
dan mengganggu sosial dan keluarga sistem pendukung pasien. 46 Prevalensi masalah
penyalahgunaan zat pada pasien kanker, meskipun lebih rendah daripada populasi umum, tetap
menjadi perhatian. 47 Dengan meningkatnya jumlah penderita kanker dan dengan demikian
prevalensi tinggi nyeri kronis pada pasien ini, 48 beberapa telah mengusulkan bahwa paradigma
lama dipraktekkan tangga WHO, yang dapat membatasi kemampuan penderita kanker untuk
kembali ke kehidupan dan aktivitas normal , akan berubah "terbalik," dengan pemanfaatan
sebelumnya untuk terapi intervensi dan adjuvant. 49

penyakit metastasis ke tulang menggambarkan keprihatinan yang dinyatakan di atas. Sistem saraf
adalah terkait erat dengan struktur tulang yang mengelilinginya. Manajemen penyakit ganas di
sekitarnya sering berfokus pada mencegah invasi struktur saraf yang berdekatan dan mengobati
gejala tak menyenangkan dari rasa sakit dan / atau defisit neurologis. Munculnya penyakit ganas
sekunder di tulang sinyal perkembangan penyakit sistemik, dan kontrol lokal dan paliatif menjadi
prioritas. Dalam hal ini, ketika isu tentang kontrol nyeri yang umum, menerapkan "langkah keempat"
tangga harus dipertimbangkan. Selain itu, mengingat saja diprediksi banyak lesi ini, pendekatan
multidisiplin harus dilakukan sejak dini.

penyakit tulang metastatik dapat fokus, multifokal, atau umum, dan sehingga akan pendekatan
prosedural. Dua yang pertama dapat dibahas bersama-sama.

Soliter atau oligofocal lesi vertebra menyajikan dengan nyeri sebagai yang paling umum dan paling
awal gejala, biasanya malam hari. 50,51 Pada tahap awal, rasa sakit dianggap somatik karena invasi
periosteum receptorrich dari sumsum reseptor-miskin. nyeri neuropatik dapat mengikuti ketika
ekstensi epidural, fraktur kompresi, atau kompresi sumsum tulang belakang terjadi. Rata-rata
rentang waktu dari presentasi nyeri awal untuk komplikasi adalah 7 bulan. 52 tanda-tanda Ominous
termasuk perkembangan yang pesat dari rasa sakit kembali pola crescendo, nyeri radikuler
diperburuk oleh sikap berbaring atau regangan, dan Defisit defi neurologis seperti kelemahan,
gangguan sensorik, disfungsi otonom dan sphinchteric, dan kelainan refleks osteotendinous. 53
Kecurigaan klinis awal sering kerahasiaan rmed oleh studi pencitraan seperti MRI, CT, atau bone
scan. Diagnosis patologis yang akurat sangat penting untuk prognosis dan kelangsungan hidup
pasien tanpa perawatan yang ditawarkan, terutama ketika tidak ada riwayat cancer.54 Oleh karena
itu, biopsi tulang sering dianggap pada tahapan yang berbeda, tergantung pada presentasi.

Konvensional external-beam radioterapi (EBRT) adalah pengobatan andalan lesi tulang belakang
yang menyakitkan, tanpa ketidakstabilan mekanis, yang tidak melibatkan sistem saraf. 55 EBRT
dapat memberikan bantuan nyeri yang mendalam, mencegah fraktur patologis, dan menunda
disfungsi neurologis. Selain itu, teknik radiasi yang lebih baru, yang dikenal sebagai radiosurgery
stereotactic, mungkin menawarkan beberapa keunggulan seperti peningkatan dosis radiasi ke
daerah sasaran dengan mengurangi kejadian toksisitas radiasi. Hal ini juga dapat menawarkan
kemampuan untuk mengobati pasien dalam 1 atau 2 hari daripada beberapa hari yang diperlukan
untuk radiasi konvensional; teknik-teknik yang lebih baru juga mungkin lebih berkhasiat untuk tumor
radioresisten seperti karsinoma sel ginjal dan sarkoma. Kebijaksanaan konvensional mengenai EBRT
dan lesi tulang soliter, meskipun berlabuh pada bukti bahwa hasil fungsional sebanding dengan
operasi, sering ditantang dalam literatur. 54
Untuk pasien yang hadir dengan fraktur patologis menyakitkan tulang belakang kompresi (VCR) tapi
tidak ada kompromi neurologis, prosedur pembesaran tulang belakang perkutan baru (terutama
vertebroplasti dan kyphoplasty) menawarkan pilihan baru. Prosedur invasif minimal terdiri dari
suntikan semen tulang (polymethylmethacrylate) dalam tubuh vertebral retak atau terganggu
melalui kanula perkutan ditempatkan dalam tubuh vertebral menggunakan pendekatan uni atau bi-
berkutu. Ini memberikan dukungan struktural dan meminimalkan rasa sakit mekanik. Selain itu,
semen mungkin memiliki intrinsik analgesik dan antitumor properti. Kyphoplasty berbeda dari
vertebroplasti dalam injeksi semen tulang terjadi setelah penciptaan rongga dalam tubuh vertebral
oleh infl asi dari balon. Ini akan memungkinkan suntikan tekanan rendah, sehingga meminimalkan
komplikasi dari extravasation.56 Yang pertama laporan vertebroplasti, yang berasal dari Perancis
pada tahun 1987, digunakan untuk pengobatan hemangioma tulang belakang yang agresif. 57
Dengan pengalaman, dua indikasi lain yang ditemukan: VCFs vertebral osteoporosis dan tumor
tulang belakang. Keamanan dan kemanjuran prosedur ini telah diakui di beberapa besar,
multicenter, percobaan terkontrol acak seperti studi GRATIS 58 dan menantang orang lain. 59
Kanker Pasien Fraktur Evaluasi (CAFE) trial adalah uji coba terkontrol secara acak di 22 lokasi di
Eropa, Amerika Serikat, Kanada, dan Australia. Dalam percobaan ini, 134 pasien kanker dengan 1
sampai 3 VCFs secara acak menerima kyphoplasty vs manajemen nonsurgical. Titik akhir primer
adalah status fungsional yang diukur dengan Roland-Morris cacat kuesioner
(http://www.rmdq.org/). Pada 1 bulan, perbedaan tidak bisa statistik signifi terlihat mendukung
mereka yang menerima kyphoplasty, dan tidak ada komplikasi yang dilaporkan dengan Pengalaman
approach.60 ini dengan menggunakan prosedur pembesaran tulang belakang telah memungkinkan
perluasan jangkauan mereka dari VCF rumit klasik untuk situasi khusus seperti profilaksis terhadap
fraktur dekat, 61 pengobatan ketika ada keterlibatan epidural, dan teknik dikombinasikan dengan
EBRT dan radiofrequency ablation (RFA).

Apakah menampilkan gejala neurologis atau tidak, lesi tulang belakang dengan ekstensi epidural,
juga digambarkan sebagai pelanggaran korteks posterior, telah terutama pembedahan berhasil.
Namun, banyak pasien dengan lesi ini adalah kandidat bedah miskin atau memiliki harapan hidup
yang terbatas. augmentation vertebra lagi memiliki peran bersama dengan XRT dan RFA. Mereka
yang ada calon lagi untuk terapi radiasi tampaknya menerima paling benefi t dari RFA, 62 tetapi
vertebroplasti, dalam menghadapi ekstensi epidural dengan VCFs, telah digunakan sendiri 63,64 dan
dalam kombinasi dengan RFA. 65,66 Kombinasi radiosurgery dan kyphoplasty juga telah digunakan,
dengan spidol acuan untuk radiasi ditempatkan selama kyphoplasty yang rata-rata 12 hari
sebelumnya. 67 Banyak dari pasien ini telah menerima XRT di masa lalu. radioterapi intraoperatif
selama kyphoplasty (kypho-IORT) adalah pendekatan baru yang digunakan untuk memberikan dosis
tunggal 10 Gy untuk lesi spinal selama prosedur kyphoplasty. 68,69

nyeri sisa setelah prosedur vertebral augmentation sukses diperkirakan rata-rata 23%. Meskipun
tidak ada literatur seperti apa yang generator nyeri mungkin, perubahan degeneratif dalam struktur
yang berdekatan seperti aspek dan cakram adalah penyebab logis, yang mengarah ke persisten sakit
punggung aksial dan radiculopathy. prosedur intervensi seperti suntikan epidural kortikosteroid,
facet suntikan sendi, suntikan titik pemicu, blok saraf interkostal, dan sacroiliac suntikan sendi telah
berhasil digunakan untuk bantuan lebih lanjut dari gejala nyeri. 70,71,72

Localized penyakit metastasis di tulang lainnya juga dapat menyakitkan, terutama ketika asli nyeri
somatik menjadi neuropatik akibat invasi struktur saraf yang berdekatan. Ketika lesi ini merespon
buruk untuk XRT sendiri atau dalam kombinasi dengan bedah rekonstruksi, injeksi semen tulang
telah dievaluasi dengan hasil yang sangat baik. Pada lesi acetabular mengorbankan ambulasi,
Maccauro et al73 disajikan sebuah penelitian retrospektif dari 25 pasien yang menjalani
acetabuloplasty semen saat bedah rekonstruksi bukanlah pilihan. Semua pasien yang diperoleh
ditandai perbaikan klinis dan fungsional awalnya, dengan durasi rata-rata nyeri 7,3 bulan. Tidak ada
komplikasi utama yang diamati. Banyak situs lainnya setuju untuk teknik ini ketika pengobatan
konvensional gagal. Dalam laporan calon dari 50 pasien, Anselmetti et al 74 berhasil diterapkan
teknik ini untuk poros femoralis, panggul, tulang rusuk, lutut,

tibia, humerus, dan sacrum. Tujuh dari 50 pasien menjalani RFA dalam sesi yang sama. Tidak ada
komplikasi dilaporkan, tetapi pada 1 bulan, 2 dari 15 pasien yang dirawat di diaphysis femoral
menderita fraktur patologis. Kombinasi cementoplasty dan RFA juga telah dijelaskan dengan hasil
yang baik. 75

Ketika komponen neuropatik hadir, nyeri yang dihasilkan bisa kultus lebih diffi untuk mengobati dan
sering gagal analgesia sistemik. Evaluasi untuk XRT atau operasi, sementara selalu perlu ditelusuri,
sering menyebabkan perlunya pendekatan paliatif alternatif. teknik nyeri intervensional dapat cial
benefi dalam situasi ini.

blok saraf diagnostik selektif yang menawarkan bantuan jangka pendek digunakan sebagai saluran
yang mengarah ke prosedur ablatif seperti RFA, cryoablation, dan fenol dan neurolysis alkohol,
mencari analgesia jangka panjang. Premis utama dari prosedur neuroablative adalah kemampuan
mereka untuk mencapai selektif C dan A serat (serat nyeri) neurolysis dalam saraf tertentu,
melestarikan untuk tingkat yang lebih tinggi atau lebih rendah integritas anatomi peri itu, epi-, dan
endo-neurium (yang akan memungkinkan reinervation masa depan), serta fungsi ber sensorik dan
motorik fi. Hal ini dimungkinkan dengan mengambil keuntungan dari diameter yang lebih kecil dan
relatif kurangnya myelin dari anggota-sakit fi. serat-serat otonom biasanya tidak dapat terhindar
karena mereka kecil dan unmyelinated.

Sementara hampir semua saraf dapat dikenakan pendekatan ini, mereka mengendalikan fungsi
motorik ekstremitas diperlakukan dengan lebih hati-hati karena potensi hilangnya fungsi anggota
tubuh. Akibatnya, teknik ini telah paling sering digambarkan untuk nyeri aksial seperti interkostal
nyeri saraf-dimediasi dari metastasis tulang rusuk atau sakit postthoracotomy dan nyeri
postamputation. Perhatian khusus telah diberikan kepada frekuensi radio berdenyut dari ganglion
akar dorsal dan akar saraf. RFA telah teknik neurolytic disukai, diberikan kemampuannya untuk
mengontrol ukuran lesi dengan kontrol umpan balik suhu jaringan. 76-80

Dalam kasus lain, risiko hilangnya fungsi anggota tubuh, harapan hidup dipersingkat, atau endpoint
mungkin untuk sumber rasa sakit dengan pengobatan onkologi aktif dapat menjamin pendekatan
yang berbeda. Penempatan kateter sementara untuk infus anestesi lokal (analgesia regional) adalah
pilihan yang handal, aman, dan layak, terutama di akhir-of-hidup perawatan. Infus anestesi lokal
adalah yang paling umum. Volume dan konsentrasi mendikte kedalaman blokade saraf - khususnya,
pengembangan anestesi dan motor blok vs analgesia. Hal ini memungkinkan berbagai titrasi yang
dapat mengakomodasi perubahan kebutuhan setiap pasien. Dengan tunneling kateter tersebut di
bawah kulit, risiko infeksi 162 Kanker Pengendalian April 2012, Vol. 19, No 2 diterima sehingga
mereka dapat dibiarkan di tempat untuk waktu yang lama. Hal ini juga menyebabkan lebih stabilitas
kateter, sehingga mengurangi risiko migrasi. 81-83
pleksus saraf dan brakialis femoralis / sciatic serta kateter epidural telah digunakan dengan sukses.
84-88 Kelemahan yang terkait dengan kateter ini adalah kebutuhan untuk perawatan konstan. Solusi
infusate membutuhkan sering isi ulang, mobilitas pasien ini dibatasi untuk beberapa derajat dalam
setiap kasus, dan komplikasi obstruksi dan migrasi kateter yang umum. Infeksi jarang terjadi, tetapi
tingkat kolonisasi bakteri tidak bisa signifi di kateter ini, bahkan setelah jangka pendek (48 jam) infus.
89

kateter epidural pantas perhatian khusus. Dengan ditemukannya reseptor opioid tulang belakang
pada 1970-an, 90 lapangan analgesia neuraksial menemukan alternatif untuk administrasi anestesi
lokal yang bisa meminimalkan efek samping dari blokade motorik dan disfungsi otonom. opioid
epidural, lebih spesifik Cally opioid hidrofilik seperti morfin dan hydromorphone, dapat memberikan
analgesia segmental ketika ditempatkan dekat dengan tingkat tulang belakang yang sesuai
dermatom. penggunaannya dalam pengaturan rumah sakit telah didokumentasikan dengan baik, 91
dan meskipun kemajuan dalam bentuk lain dari analgesia neuraksial seperti intratekal (IT) infus yang
membutuhkan sedikit tenaga kerja tindak lanjut, mereka terus memiliki tempat dalam perawatan
sakit keras pada pasien kanker di akhir kehidupan. Kurangnya uji coba terkontrol secara acak untuk
teknik ini dapat dijelaskan oleh beberapa faktor: hanya sebagian kecil dari pasien kanker
memerlukan penggunaannya, pengacakan dapat kultus diffi untuk menerapkan karena kekhawatiran
persetujuan dan etika informasi, endpoint utama adalah kultus diffi untuk defi ne pada pasien ini,
dan peserta studi kohort akan sangat heterogen.

alternatif intervensi tambahan yang tersedia untuk mengatasi rasa sakit kanker tulang lokal, seperti
neurostimulation dan stimulasi sumsum tulang belakang.

Neurostimulation adalah medan dari neuromodulation dengan potensi untuk menawarkan tingkat
tinggi analgesia untuk pasien dengan nyeri neuropatik di antaranya langkah-langkah dari WHO
analgesik tangga telah belum memadai. stimulasi kolom dorsal awalnya digambarkan dalam laporan
kasus di 1967,92 dan itu didasarkan pada "teori kontrol gerbang" yang diusulkan 2 tahun earlier.93
Konsep dasar dari stimulasi sumsum tulang belakang berpusat pada temuan awal itu, dalam
transmisi spinal , ketika sebuah input meningkat dari modalitas sensorik diterapkan, dapat "menutup
pintu gerbang" untuk modalitas lainnya, secara efektif modulasi penyampaian sinyal-sinyal ke pusat-
pusat yang lebih tinggi dalam sistem saraf pusat. Lebih khusus, stimulasi listrik dari kolom dorsal
memiliki efek neuromodulatory pada aktivitas jalur nyeri menaik.

stimulasi saraf tulang belakang dan, baru-baru ini, stimulasi saraf perifer memiliki mekanisme unik
aksi dalam pengobatan nyeri neuropatik dan mungkin satu-satunya alternatif yang tersedia ketika
semua intervensi terapi lain telah gagal. Pelaksanaan terapi ini membutuhkan penempatan awal
lead perkutan dengan kontak listrik di struktur saraf sasaran (biasanya kolom dorsal) untuk sidang.
Posisi kontak ini adalah somatotopic dan membutuhkan pasien untuk bangun untuk menawarkan
umpan balik pada mana rangsangan yang dirasakan. Pasien kemudian menggunakan pulsa generator
listrik eksternal di rumah untuk rata-rata 5 hari. Jika ada lebih dari 50% nyeri, bersama dengan
beberapa ukuran objektif seperti penurunan konsumsi opioid dan perbaikan dalam aktivitas sehari-
hari, implan permanen dapat dijadwalkan. Ini memerlukan menciptakan saku subkutan untuk
menempatkan unit generator denyut mirip dengan alat pacu jantung dan penahan lead baru untuk
mencegah mereka dari bergerak, karena posisi yang tepat sangat penting untuk terus t benefi
(Gambar 3).
keberhasilan penggunaan neurostimulation pada pasien kanker telah didokumentasikan dalam
literatur. 94-96 Prosiding dengan pilihan ini tetap merupakan keputusan individual, terutama dalam
pengaturan penyakit kritis atau sering terminal. Hubungan dokter pasien yang baik serta bantuan
dari layanan pendukung lainnya dapat membantu dalam membuat transisi ke neurostimulation.

penyakit tulang metastatik dapat meluas dan dapat panggilan untuk lebih dari lokal, pendekatan
yang ditargetkan saat intervensi untuk nyeri diperlukan. Ketika dioptimalkan analgesia sistemik
gagal, infus intratekal mungkin dianggap.

Penggunaan pertama opioid diresapi dalam cairan serebrospinal (CSF) untuk pasien kanker
dilaporkan pada tahun 1979 oleh Wang et al.97 Sejak itu, banyak kemajuan telah dibuat dalam
indikasi untuk pompa implan infus, obat yang digunakan, dan pemilihan pasien. Ada beberapa
keuntungan dengan terapi ini. Potensi opioid intratekal dikalikan dengan faktor 1: 300 dibandingkan
dengan administration.98 lisan manfaat tambahan efek samping diminimalkan dan kemampuan
untuk menggunakan kombinasi infusates dengan obat yang disetujui hanya untuk administrasi TI
(Ziconotide) atau yang lebih efektif melalui rute ini (misalnya, anestesi lokal, clonidine). Karena
program CSF seluruh sistem saraf pusat, IT terapi tidak segmental pada prinsipnya dan dapat
memberikan analgesia hampir di mana saja di tubuh.

Meskipun penggunaan terapi IT implan sakit nonmalignant kronis masih kontroversial,

penggunaannya dalam kanker jarang berpendapat. Dalam uji coba multicenter acak
membandingkan analgesia disampaikan melalui sistem pengiriman obat implan intraspinal untuk
manajemen medis yang komprehensif di 201 pasien dengan nyeri kanker tahan api, IT terapi unggul
secara signifikan dalam efektivitas klinis (defi didefinisikan sebagai setidaknya 20% nyeri wisatawan
tingkat penurunan) 0,99 efek samping yang serupa; Namun, penurunan tingkat depresi dan
perubahan status mental dilaporkan, serta meningkatkan kelangsungan hidup (53,9% hidup di 6
bulan pada kelompok terapi IT dibandingkan dengan 37,2% pada kelompok manajemen medis).

infus IT dapat diberikan melalui kateter perkutan terowongan atau sistem pengiriman obat implan
(IDDSs) yang sekarang datang dengan fitur diprogram komputerisasi, termasuk pasien-dikendalikan
dosis (Gambar 4). IDDs penyisipan dianjurkan bila harapan hidup pasien lebih panjang dari 3 bulan.
100

Daftar obat yang dapat digunakan di ruang IT, baik online maupun off-label, terus berkembang
(Tabel) dan mencerminkan upaya berkelanjutan untuk menggabungkan mekanisme yang berbeda
dari tindakan yang dapat bertindak secara sinergis terhadap nyeri neuropatik.

Ziconotide adalah salah satu dari sejumlah kecil obat yang disetujui oleh Food and Drug
Administration AS untuk digunakan dalam terapi IT. Ziconotide, peptida sintetik yang berasal dari
siput laut Conus magus, selektif blok N-jenis saluran tegangan kalsium di terminal prasinaps dari
tanduk dorsal dan digunakan untuk administrasi IT saja. Divalidasi untuk nyeri kanker dengan Staats
et al, 101 Ziconotide adalah obat yang efektif untuk nyeri neuropatik tetapi dikaitkan dengan banyak
efek samping yang mungkin.

The sifat analgesik yang sangat baik dari ketamine intratekal juga telah dibuktikan pada pasien
kanker, meskipun bukti neurotoksisitas telah membatasi aplikasi klinis. Namun, pada pasien kanker
terminal dengan harapan hidup pendek, itu adalah alternatif yang valid. 102
Sebuah kombinasi dari beberapa terapi intervensi mungkin diperlukan untuk setiap individu.
Misalnya, pasien mungkin memiliki penyakit ganas yang meluas ke tulang belakang yang awalnya
baik dikontrol dengan analgesia sistemik. Pasien kemudian dapat mengembangkan VCF patologis
yang benefi ts dari pembesaran tulang belakang dan injeksi kortikosteroid epidural jika gejala
radikuler yang hadir. Pasien ini juga mungkin mengembangkan toleransi opioid dan kegagalan akhir
analgesik sistemik, sehingga membutuhkan terapi TI untuk meningkatkan kualitas hidup.

Radioterapi dan Radionuklida

Radioterapi dan radionuklida yang berhasil digunakan untuk mengobati gejala nyeri yang terkait
dengan penyakit tulang metastatik dan dibahas dalam artikel terpisah dalam masalah ini (Yu H-HM,
Tsai Y-Y, Hoffe SE; pp 84-91).

kesimpulan

Tujuan utama dalam mengobati nyeri kanker adalah untuk menjaga kualitas pasien kami hidup di
semua tahapan penyakit mereka. Sementara kemajuan telah dibuat dalam pemahaman kita tentang
mekanisme nyeri kanker, serta bagaimana dan kapan kita mengobati nyeri metastasis, mengurangi
rasa sakit dari penyakit tulang terus menyajikan tantangan klinis menuntut. Beberapa pilihan yang
tersedia untuk secara efektif mengontrol rasa sakit akibat fokus, multifokal, atau umum kanker
tulang metastatik. Pilihan ini termasuk nonfarmakologis, psikoterapi, dan pendekatan manajemen
intervensi. Secara keseluruhan, pengobatan terbaik didekati dalam pengaturan multidisiplin yang
memungkinkan pasien untuk tidak hanya benefi t dari nyeri tetapi juga menjaga kualitas hidup
mereka.

Dengan pengetahuan diperluas dari neurofisiologi dan farmakologi terkait nyeri tulang kanker, kita
bisa melanjutkan refi ning pendekatan klinis untuk mengurangi rasa sakit dan penderitaan pada
pasien ini.