PEMERINTAH KABUPATEN

PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN

MAGETAN

DINAS KESEHATAN
Jln. Jl.
ImamImamBonjol
Bonjol No.
No. 44 Magetan
Magetan Kode
Kode PosPos
6331463314
Telepon (0351)
Telp. (0351) 895365-892528
895365, 892528 FaxFax.(0351) 895365
. ( 0351 ) 892528

Lembar ke :
Kode :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS

1 Pengguna Anggaran : KEPALA DINAS KESEHATAN KAB. MAGETAN

a. Nama Pegawai yang melaksanakan Perjalanan

2 :
Dinas

b. NIP :
3 a. Pangkat dan golongan ruang :
b. Jabatan :

c. Instansi : UPTD Puskesmas ...............................

d. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas :
4 Maksud Perjalanan : Pemantauan daerah rawan KLB ( Kejadian Luar Biasa )

5 Alat Angkut yang dipergunakan : Kendaraan Dinas

6 a. Tempat berangkat : UPTD Puskesmas ...............................

b. Tempat tujuan : Desa.................,...................,................,............
7 a. Lamanya perjalanan dinas : 4 ( empat ) hari
b. Tanggal berangkat : ........................
c. Tanggal harus kembali : ........................
8 Pembebanan Anggaran
a.Instansi/Proyek a. Dinas Kesehatan Kabupaten Magetan
b.Mata Anggaran b. APBD Kabupaten Magetan

9 Keterangan Lain lain

Dikeluarkan di : ........................
Pada tanggal : .............................

PENGGUNA ANGGARAN

\
Drs. EHUD, MSi, M.MKes
Pembina Utama Muda
NIP. 19610708 198301 1 002
 I Berangkat dari : PKM.......
Ke : Desa.........,...........
................,........................

Pada tanggal : .......................

Kepala
Kepala UPTD Puskesmas ..................

.................................
NIP..................................
II Tiba di : Desa........................... Berangkat dari : Desa...........................
Pada Tanggal : ...... Ke : Pkm. ...........................
Pada tanggal : ......
An. Kepala : Desa........................... An.Kepala : Desa...........................

III Tiba di : Desa......................... Berangkat dari : Desa.........................

Pada Tanggal : ................ Ke : Pkm. ...........................
Pada tanggal : ................
Kepala : Desa......................... Kepala : Desa.........................

IV Tiba di : Desa ..................... Berangkat dari : Desa .....................

Pada Tanggal : ............................. Ke : Pkm. ...........................
Pada tanggal : .............................
Kepala : Desa ..................... Kepala : Desa .....................

V Tiba di : Desa.................... Berangkat dari : Desa....................

Pada Tanggal : ............................ Ke : Pkm. ...........................
Pada tanggal : ............................
Kepala : Desa.................... Kepala : Desa....................

V Tiba kembali di : ................................. Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

(Tempat kedudukan) : tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya

PENGGUNA ANGGARAN PE PENGGUNA ANGGARAN

Kepal UPTD Puskesmas Panekan

Drs. EHUD, MSi, M.MKes Drs Drs. EHUD, MSi, M.MKes

Pembina Utama Muda Pem Pembina Utama Muda
NIP. 19610708 198301 1 002 NIP. 19610708 198301 1 002

VI Catatan lain-lain
PERHATIAN:
PA/KPA yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, para
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya