PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
UPTD PUSKESMAS KEBOAN DENGAN BIDAN PRAKTEK AYU BUDHI
SURYANINGTIYAS
PENGGUNAAN WILAYAH DESA KETAPANGKUNING SEBAGAI TEMPAT
MELAKUKAN PRAKTEK MANDIRI DALAM MENINGKATKAN PROGRAM
KESEHATAN IBU DAN ANAK
Nomor : 222 / 415.64.10 / 2017

Pada Hari ini Senin tanggal Tiga bulan Maret Dua ribu tujuh belas yang bertanda tangan di
bawah ini
1. NUR WAHID : Kepala Desa Ketapangkuning yang
berkedudukan di Jl. Wiryo Prawiro No. 01
yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. AYU BUDHI SURYANINGTIYAS : Bidan Praktek Mandiri yang berkedudukan di

Desa Ketapangkuning, kec. ngusikan Kab.
Jombang yang selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA.

Bahwa PIHAK PERTAMA Dan PIHAK KEDUA secara bersama- sama di sebut PARA
PIHAK dan secara sendiri sendiri disebut PIHAK
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian kerjasama (Selanjutnya
disebut perjanjian ) dengan ketentuan ketentuan sebagaimana diatur lebih lanjut dalam
perjanjian ini
Pasal 1
PIHAK PERTAMA Menunjuk PIHAK KEDUA untuk melaksanakan program kesehatan ibu dan
anak wilayah kerja PIHAK PERTAMA
Pasal 2
MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal I
1. Maksud dari perjanjian ini adalah sebagai dasar pelaksanaan bersama PARA PIHAK dalam
melaksanakan program kesehatan ibu dan anak di wilayah kerja PIHAK PERTAMA
2. Tujuan dari perjanjian kerjasama ini adalah memberikan kesempatan kepada PIHAK KEDUA
untuk melaksanakan program kesehatan ibu dan anak program pemerintah.
Pasal 3
OBJEK PERJANJIAN KERJASAMA
Pasal 2
Objek kesepakatan bersama adalah Penggunaan Wilayah Kerja PIHAK PERTAMA
sebagaitempat Bidan Praktek Mandiri

Pihak 1
Pihak 2
 Pasal 4
RUANG LINGKUP
Pasal 3
Ruang lingkup Perjanjian Kerjasama ini meliputi :
1. Kegiatan Pendataan Sasaran KIA
2. Pelayanan Kebidanan Perorangan dan Komunitas
3. Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan KIA
4. Monitoring dan Evaluasi Pelayanan KIA
5. Pelayanan KB

Pasal 5
HAK DAN KEWAJIBAN

1) PIHAK PERTAMA mempunyai hak sebagai berikut :

a. Meberikan tugas dan kewajiban yang harus dilaksanakan PIHAK KEDUA
b. Memberikan evaluasi atau masukan untuk perbaikan pelayanan kesehatan ibu dan anak
pada PIHAK KEDUA
c. Memberikan teguran dan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku dan bila perlu
memutuskan kerjasama bila yang bersangkutan telah melanggar disiplin dan peraturan
tata tertib dari PIHAK KEDUA
2) PIHAK PERTAMA mempunyai kewajiban sebagai berikut :
a. Memberikan persetujuan domisili praktek PIHAK KEDUA
b. Mengijinkan PIHAK KEDUA untuk melakukan Praktek pelayanan kebidanan PIHAK
PERTAMA yang diperuntukkan untuk kepentingan Praktek Mandiri
c. Melakukan bimbingan, pengawasan kepada PIHAK KEDUA
d. Memberikan Hasil evaluasi kepada Bidan Praktek Mandiri menyangkut kegiatan
pelayanan kebidanan kepada PIHAK KEDUA
3) PIHAK KEDUA mempunyai hak sebagai berikut :
a. Mengajukan permohonan domisili praktek mandiri pelayanan Kebidanan kepada PIHAK
PERTAMA
b. Memberikan pelayanan kebidanan perorangan dan komunitas kepada masyarakat di desa
domisili yang diberikan PIHAK PERTAMA
c. Melaporkan hasil pelayanan Kebidanan kepada PIHAK PERTAMA
4) PIHAK KEDUA mempunyai kewajiban sebagai berikut :
a. Mematuhi semua ketentuan dan prosedur yang berlaku dilingkungan kerja PIHAK
PERTAMA yang berkaitan erat dengan kegiatan Pelayanan Kebidanan baik yang bersifat
teknis maupun administrative.
b. Memenuhi semua ketentuan dan prosedur kedinasan yang berlaku di UPTD Puskesmas
c. Mematuhi semua ketentuan dan prosedur yang berrlaku di pemerintahan Desa mana
PIHAK KEDUA berdomisili
Pasal 6
PEMBIAYAAN
1. PIHAK KEDUA tidak mendapatkan gaji / honor dari UPTD Puskesmas Keboan.
2. PIHAK KEDUA berhak mendapatkan jasa dari kegiatan / pelayanan yang dilakukan
jika memang kegiatan tersebut ada alokasi pembiayaanya.
Pihak 1
Pihak 2
 Pasal 7
JANGKA WAKTU
Perjanjian kerjasama ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditanda tangani perjanjian
ini oleh PARA PIHAK.
Pasal 8
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Apabila dalam hal Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang menetapkan kebijakan yang
berakibat perjanjian ini tidak dapatdilaksanakan oleh PARA PIHAK, maka perjanjian ini
dinyatakan berakhir terhitung sejak kebijakan itu ditetapkan tana adanya tuntutan dari
masing masing pihak.
2. Apabila musyawarah sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) tidak mencapai Kesepahaman,
maka PARA PIHAK sepakat untuk menyerahkan kepada mediator yang disepakati.
Pasal 9
PENGAKHIRAN KERJASAMA
1. Apabila dalam hal Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang menetapkan kebijakan yang
berakibat perjanjian ini tidak dapat dilaksanakan oleh PARA PIHAK , maka perjanjian
ini dinyatakan berakhir terhitung sejak kebijakan itu ditetapkan tanpa adanya tuntutan
dari masing masing pihak.
2. Apabila pada saat perjanjian berakhir atau diputuskan sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) apabil terdapat kewajiban yang belum dapatdiselesaikan oleh PARA PIHAK, maka
ketentuan ketentuan dalam perjanjian ini tetap berlaku sampai diselesaikannya hak dan
kewajiban oleh PARA PIHAK.
Pasal 10
LAIN LAIN
PIHAK KEDUA, tidak menuntut kepada PIHAK PERTAMA untuk diangkat menjadi
Pegawai Tidak Tetap (PTT) atau Pegawai Negeri Sipil (PNS).
Pasal 11
KETENTUAN PENUTUP
1. Hal hal yang belum diatur atau perjanjian ini akan diatur oleh PARA pihak untuk
menetapkan penambahan dan atau perubahannya dengan menuangkan dalam Perjanjian
Tambahan (Addendum Perjanjian Kerjasama )
2. Perjanjian kerjasama ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) dengan dibubuhi materai cukup
yang masing masing mempunyaikekuatan hokum yang sama serta ditandatangai di
jombang oleh PARA PIHAK.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

NUR WAHID AYU BUDHI SURYANINGTIYAS