SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 441/ / SPT / PUSK /XI/2015

Kepala UPT. Puskesmas Tandang Buhit Kecamatan Balige Kabupaten Toba Samosir

MEMERINTAHKAN :

NO NAMA NIP GOL JABATAN

1 dr. Chandra Siagian 19780304 200604 1 008 III/d Ka. UPT Puskesmas

2 Janti Sofia Bakara 19710821 199203 2 002 III/d Pengelola BPJS

Tempat Tujuan : Dinas Kesehatan Toba Samosir

Maksud Perjalanan Dinas : Konsultasi Teknis Realisasi Dana Suplay Komputer

Lama Perjalanan Dinas : 1 hari

Tanggal Perjalanan Dinas : 05 November 2015

Demikian Surat Perintah Tugas ini diperbuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya dengan penuh
tanggungjawab.

Ditetapkan di : Balige
Pada Tanggal : 05 November 2015
Kepala UPT Puskesmas Tandang Buhit

dr. Chandra Siagian

NIP. 19780304 200604 1 008
 DAFTAR PENERIMA BIAYA PERJALANAN DINAS/ PENGGANTI TRANSPORT

DANA KAPITASI JKN UPT.PUSKESMAS TANDANG BUHIT TAHUN 2015

Tempat Tujuan : Balige / Dinas Kesehatan Kab. Toba Samosir

Tanggal Perjalanan Dinas : 05 November 2015

Maksud Perjalanan Tugas : Konsultasi Teknis Realisasi Dana Suplay Computer

NO NAMA NIP/NRPTT JABATAN JUMLAH TANDA

(Rp) TANGAN
1 dr. Chandra Siagian 19780304 200604 1 008 Kepala UPT 250.000
Puskesmas
2 Janti Sofia Bakara 19710821 199203 2 002 Bendahara Dana 250.000
Kapitasi JKN

TOTAL 500.000

Disetujui Oleh : Dibayarkan Oleh :

Kepala UPT Puskesmas Tandang Buhit Bendahara Dana Kapitasi JKN
UPT.Puskesmas Tandang Buhit

dr. Chandra Siagian Janti Sofia Bakara

NIP. 19780304 200604 1 008 NIP: 19710821 199203 2 002
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

Nama : dr. Chandra Siagian

NIP : 19780304 200604 1 008

Pangkat dan Golongan : Penata Tk I /III/d

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Tandang Buhit Balige

Dasar Pelaksanaan : SPT/ No : 441/ / SPT / PUSK / XI /2015

Maksud Perjalanan Dinas : Konsultasi Teknis Realisasi Dana Suplay Computer

Waktu Kunjungan : 05 November 2015

Tempat Tujuan : Dinas Kesehatan Toba Samosir

Kegiatan yang dilaksanakan : Konsultasi Teknis Realisasi Dana Suplay Computer

Hasil yang diperoleh : Menerima Bimbingan dari Dinas Kesehatan tentang tata cara

Realisasi Dana Suplay Computer

Saran dan tindak lanjut : Agar Dinas selalu membimbing petugas dari UPT Puskesmas

Tandang Buhit tentang tata cara Realisasi Dana Suplay Computer

Ditetapkan di : Balige
Pada Tanggal : 05 November 2015

dr. Chandra Siagian

NIP : 19780304 200604 1 008

Janti Sofia Bakara

NIP: 19710821 199203 2 002
 Tanggal BKU :
Nomor BKU :
Nomor Rekening : 5.2.2.15.01
Kuitansi / Bukti Pembayaran

Sudah Terima Dari : Bendahara Dana Kapitasi JKN UPT Puskesmas Tandang Buhit Kec. Balige
Kabupaten Toba Samosir
Jumlah : Rp. 500.000,-

Terbilang : Lima Ratus Ribu Rupiah

Untuk : Pembayaran Biaya Perjalanan Dinas dalam rangka Konsultasi teknis Realisasi Dana
Suplay Komputer, Program Kemitraan Peningkatan Pelayanan Kesehatan UPT
Puskesmas Tandang Buhit Balige An.dr.Chandra Siagian dan Janti Sofia Bakara
tanggal 05 November 2015

Balige : 05 November 2015

Yang Menerima :

Nama : Janti Sofia Bakara

Pangkat/Jabatan :Penata Tk I / Bendahara JKN UPT
Puskesmas Tandang Buhit Balige

Disetujui Oleh Dibayarkan Oleh

Kepala UPT Puskesmas Tandang Buhit Bendahara Dana Kapitasi JKN
UPT Pusk. Tandang Buhit Balige

dr. Chandra Siagian Janti Sofia Bakara

NIP. 19780304 200604 1 008 NIP: 19710821 199203 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN TOBA SAMOSIR
DINAS KESEHATAN
JLN.SOMBA DEBATA NO.1 BALIGE TELP (0632) 322062, FAX. (0632)322062
E-mail : dinkes.tobasa@yahoo.com KP : 22314

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS ( SPPD)

NOMOR : 440/ / SPPD-DINKES/ XI / 2015
1 Pejabat yang berwenang 5ember perintah KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN TOBA
SAMOSIR
2 Nama/NIP pegawai yang diberi perintah Janti Sofia Bakara
NIP : 19710821 199203 2 002
3 a. Pangkat dan Golongan a. Penata Tk I / III/d
b. Jabatan/Instalasi b. Bendahara Dana kapitasi JKN
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4 Maksud dan Tujuan Perjalanan Dinas Konsultasi Teknis Realisasi Dana Suplay Komputer

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat a. UPT Puskesmas Tandang Buhit Balige
b. Tempat tujuan b. Dinas Kesehatan Kabupaten Toba Samosir
7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 05 November 2015
c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat baru *) c. 05 November 2015
8 Yang ikut perjalanan dinas
Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan

9 Pembebanan Anggaran
a. Instalansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Toba Samosir
b. No. Rekening b. Dana Kapitasi JKN
10 Keterangan Lain-lain

Ditetapkan : Balige
Tanggal : 05 November 2015

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN TOBA SAMOSIR

dr. FRIDA SINAGA

Pembina Tingkat I
NIP : 196306261996032002
 II. Tiba di : Dinkes Kab.Toba Samosir Berangkat dari : Dinkes Kab.Toba Samosir
Pada Tanggal : 05 November 2015 Pada Tanggal : 05 November 2015
Kepala : Bidang JP2RK Kepala : Bidang JP2RK

Arginius Silitonga,SKM Arginius Silitonga,SKM

NIP : 19580228 198307 1 001 NIP : 19580228 198307 1 001
III.Tiba di : Berangkat dari:
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari:

Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

V. Tiba Kembali : UPT Puskesmas Tandang Buhit Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada Tanggal : 05 November 2015 tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Pejabat yang berwenang Pejabat yang memberi perintah

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN TOBA SAMOSIR

dr. FRIDA SINAGA

Pembina Tingkat I
NIP : 196306261996032002

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalan dinas para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/ tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.