STANDAR ASUHAN

KEPERAWATAN MATERNITAS/
KEBIDANAN (SAK)

RUMAH SAKIT UMUM RESTU IBU

MEDAN-SUMATERA UTARA
JL. GATOT SUBROTO KM.8,5 NO.434

MEDAN
2015
 RUMAH SAKIT UMUM
RESTU IBU
JL Gatot Subroto Km. 8,5 No. 434 Medan 20126
Telp. (061) 8451638 Fax (061) 8470985

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Direktur RSU. Restu Ibu Medan dengan ini
menyatakan bahwa:

BUKU STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS/ KEBIDANAN

EDISI PERTAMA

Disusun oleh :
BIDANG MATERNITAS/ KEBIDANAN
Untuk diberlakukan di RSU. Restu Ibu terhitung mulai tanggal 10 Januari 2015
sebagai pedoman bagi seluruh tenaga perawat/ bidan dalam melaksanakan tugas
pelayanan bagi kepentingan pasien.
Bila dalam pelaksanaan tugas/ kerjanya terjadi penyimpangan atau ketidak sesuaian
dengan berbagai standar pelayanan prosedur tetap maupun tata tertib yang dikeluarkan
oleh Bidang Kebidanan maupun oleh Tim Asuhan Keperawatan, yang mana juga telah
diberlakukan di RSU. Restu Ibu Medan, maka perlu memberitahukan kepada Direktur
melalui prosedur yang ditetapkan.

Medan ,10 Januari 2015

RSU. Restu Ibu

Direktur,

Dr. Karo Malem Sinulingga.

 KATA PENGANTAR

Puji dan Syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa yang telah
melimpahkan karunia_Nya sehingga kami dapat menyelesaikan SAK (Standar Asuhan
Keperawatan) Maternitas/ Kebidanan edisi Pertama. SAK ini disusun untuk memenuhi
standar akreditasi pelayanan kebidanan yang akan digunakan oleh perawat/bidan dalam
melaksanakan tugas memberikan pelayanan keperawatan pasien.
SAK tentang maternitas ini disusun oleh Tim ASKEP RS. Estomihi Medan
berdasarkan kasus terbanyak yang ada diruang maternitas/ Kebidanan. Kami
menyampaikan terima kasih sebesar-besarnya kepada pihak yang telah membantu dan
mendukung kami dalam proses penyusunan SAK Maternitas ini, kepada :
1. dr. Karo Malem Sinulingga. selaku Direktur RSU. Restu Ibu yang telah banyak memberi
kesempatan pada kami para bidan untuk berkembang.
2. Bidang Perawatan yang telah mendukung penuh penyusunan SAK.
3. Teman-teman di Bidang Keperawatan RSU. Restu Ibu yang ikut memberikan ide-ide
pengembangan SAK ini.
4. Semua perawat/bidan RSU. Restu Ibu yang telah memberikan kesempatan pada
teman-teman lain untuk bekerja menyusun SAK ini.
SAK ini masih perlu peningkatan, oleh karena itu kami menerima kritik dan saran
demi peningkatan SAK ini. Kami berharap SAK ini sangat membantu semua kegiatan
pelayanan Asuhan Kebidanan di RSU. Restu Ibu.

Medan, 10 Januari 2015

TIM PENINGKATAN MUTU ASKEP
RSU RESTU IBU
 DAFTAR ISI

1. HALAMAN PENGESAHAN i

2. KATA PENGANTAR ii

3. SAK MATERNITAS : PARTUS SPONTAN 13

SAK MATERNITAS : MYOMA UTERI 48

SAK MATERNITAS : HIPEREMESIS GRAVIDARUM 9 13

SAK MATERNITAS : SECITO CAESAREA 14 17

SAK MATERNITAS : ABORTUS IMMINENS 18 20

SAK MATERNITAS : ABORTUS INCOMPLETUS 21 23

SAK MATERNITAS : PERDARAHAN ANTEPARTUM (PAP) 24 26

SAK MATERNITAS : EKLAMSIA 27 29

 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN
DENGAN PARTUS SPONTAN

I. KONSEP DASAR
A. Definisi
Partus spontan hasil konsepsi yang dapat hidup dari dalam uterus melalui vagina ke
dunia luar.

B. Etiologi
Faktor :
- Faktor hormonal
- Pengaruh prestaglandia
- Struktur uterus
- Sirkulasi uterus
- Pengaruh uterus
- Pengaruh syaraf
- Nutrisi

C. Fisiologi dan Mekanisme Persalinan Normal

Persalinan akan berlangsung normal bila :
- Kehamilan aterm
- Janin tunggal lengkap
- Janin dalam letak belakang kepala
- Tidak ada tanda : DCP
- Tidak ada pre eklampsi
- Tidak terdapat kelainan dalam lahir
- Kesehatan ibu baik

1. Kala I (Pembukaan)
Pada premipara berlangsung 6 14 jam, multi para 2 10 jam
- Tahap laten (pembukaan 0-3 cm)
- Tahap akhir (pembukaan 3-9 cm)
- Tahap peralihan (pembukaan 9 lengkap)
2. Kala II (Pengeluaran)
Pada premi para berlangsung 2 jam-multipara 1 jam
Penurunan kepala fleksi-fleksi max putar paksi darah-defleksi putar paksi luar.
2. Kala III (Uri)
Berlangsung kurang lebih 6-15 menit, setelah bayi lahir, max 30 menit
3. Kala IV (Pengawasan)
Berlangsung 2 jam parfum

D. Tanda dan Gejala

- Lendir darah
- His yang teratur
- Pembukaan dan pendataran cervik
- Ketuban pecah

B. Penatalaksanaan Medis
- Pengamatan tanda vital dan DTT tiap 4 jam sekali (Kl. I fase later).
- Pengamatan tanda vital dan DTT tiap 30 menit sekali (Kl. I fase aktif).
- Pengamatan tanda vital dan DTT 15 menit sekali (KI. I fase persalinan)
- Pengamatan ibu dan DTT tiap his (Kala II).
 - Kosongkan KK dan Rectum.
- Pimpin persalinan setelah pembukaan lengkap.
- Episotomi untuk primipare dan perineum kaku.
- Setelah bayi lahir isap lendir, pototng tali pusat.
- Jahit luka episotomi

C. Potensial Komplikasi
- KPD
- Tali pusat menumbung
- Lengan/ tangan menumbung
- Perdarahan pervaginam
- Vasa previa
- Eklampsi
- Mersia uteri
- Gawat janin
- Retensio placenta
- Antonio uteri
- Perlukaan jalan lahir

DAFTAR STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

(SAK)
NO. SAK K001
KELOMPOK SAK KEBIDANAN
DIAGNOSA MEDIS POST PARTUM
Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi

Risiko terhadap infeksi faktor risiko Setelah dilakukan tindakan 1. Manajemen lingkungan
adanya media masuknya kuman keperawatan dalam .x 24 jam klien tidak 2. Manajemen cairan elektrolit
sekunder akibat kelahiran dan luka mengalami infeksi dengan kriteria : 3. Control infeksi
episiotomi - tidak terdapat tanda-tanda infeksi 4. Pencegahan infeksi
seperti rubor, dolor, kalor, tumor 5. Posisioning
pada daerah perineum 6. Peralatan Perineal
- suhu tubuh 36 37 derajat celcius 7. Perawatan kulit
- Angka leukosit 5000 10000 8. Monitoring vital sign
NO. SAK K002
KELOMPOK SAK KEBIDANAN
DIAGNOSA MEDIS POST PARTUM
Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi

Nyeri berhubungan dengan trauma Setelah dilakukan tindakan 1. Kurangi kecemasan

perineum selama proses persalinan dan keperawatan dalam ..x 24 jam, klien 2. Manajemen lingkungan
kelahiran ditandai dengan : melaporkan nyeri hilang atau berkurang 3. Manajemen medikasi
- Klien menyatakan nyeri pada dengan kriteria : 4. Administrasi medikasi
daerah perineum - Klien mengungkapkan secara 5. Manajemen energi
- Skala nyeri. verbal terbebas dari nyeri 6. Manajemen nutrisi
- Adanya luka episiotomi - Skala nyeri 0 2 7. Monitoring Vital Sign
- Klien mampu menggunakan teknik
Distraksi dan relaksasi
- Ekspresi rileks
NO. SAK K 003
KELOMPOK SAK KEBIDANAN
DIAGNOSA MEDIS POST PARTUM
Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi

Risiko ketidakefektifan menyusul faktor Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji penyebab ketidakefektifan dalam
risiko belum berpengalaman dalam keperawatan dalam .x 24 jam, klien menyusui.
menyusui, payudara membengkak, ASI mampu menyusui secara efektif dengan 2. Lakukan perawatan payudara/ breast
belum produktif, puting masuk kedalam kriteria : care.
- ASI lancar 3. Ajarkan teknik merawat payudara
- Payudara tidak bengkak dan cara menarik putting yang masuk
- Bayi menetek dengan benar kedalam.
- Klien mampu menunjukkan cara 4. Atur posisi klien senyaman mungkin
Menyusui dengan benar untuk menyusui
- Bayi tenang, tidak rewel 5. Ajarkan cara menyusui dengan benar
dan bila payudara bengkak sedot
dengan breast pump, berikan ASI
dengan sendok secara berlahan-lahan.
6. Hindarkan banyak makan makanan
bergizi
7. Kolaborasi medis.
 MYOMA UTERI

A. GAMBARAN UMUM
1. Definisi
Myoma uteri adalah suatu tumor jinak lapisan miometrium yang mempunyai sifat
konsistensi padat dan kenyal, terbatas tegas dan mempunyai pseudkokapsul, tidak
nyeri, bisa soliter/ multiple dengan ukuran mulai mikroskopik sampai lebih dari 50 kg.

2. Etiologi
- Secara pasti tidak diketahui
- Berasal dari stimulasi terus menerus oleh hormon estrogen terhadap sel-sel (toti
patential primitive/ immature muscle cell nest) dalam miometrium.

3. Gejala
Mungkin tanpa gejala/ timbul gejala berupa rasa penuh/ berat pada perut bagian
bawah sampai teraba benjolan yang pada dan kenyal gangguan hati/ perdarahan
tumor : Dissuria/ polakisuri, retensi urine, konstipasi, edema tungkai, varises.

4. Penatalaksanaan Medis
Terapi :
a. Observasi bila besarnya uterus sama atau kurang dari ukuran uterus pada
kehamilan 12 minggu tanpa disertai penyakit lain/ pengawasan dilanjutkan tiap 3
bulan sekali, apabila terjadi pembesaran/ timbul komplikasi dipertimbangkan
tindakan operatif pembesaran/ timbul komplikasi dipertimbangkan operatif.
b. Bila disertai keluhan/ komplikasi perdarahan :
- Koreksi anemia dengan transfusi sampai HB > 10 gr %.
- Kuretase dikerjakan bila HB > 10 gr% kecuali pada perdarahan yang profuse.
Tujuan kuretase untuk menghentikan perdarahan dan untuk pemeriksaan PA
guna menyingkirkan kemungkinan keganasan atau penyulit lain. Setelah
kuretase jika didapatkan keganasan tindakan selanjutnya tergantung umur
dan paritas penderita.
c. Momektomi jika fungsi reproduksi diperlukan dan secara teknis memungkinkan.
d. Hyserektomi :
- Fungsi reproduksi tidak diperlukan
- Pertumbuhan tumor sangat cepat
- Terdapat perdarahan yang membahayakan penderita

Diagnosis banding :
- Kehamilan
- Neoplasma ovarium
- Endometriosis
- Kanker Uterus
- Kelainan bawah uterus

4. Pemeriksaan Penunjang
- Dilatasi dan kuretase bertingkat pada penderita yang disertai dengn perdarahan
untuk menyingkirkan patofisiologi lain pada endometrium.
- USG
- Jpemeriksaan PA bahan operasi

5. Penyulit
- Perdarahan
 - Anemia
- Infeksi
- Perlengkapan pasca miomektomi
- Torsi pada yang bertangkai
- Degenerasi ganas ( miosarcoma )
- Infertilitas

A. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a. Data Subyektif
Pre Operasi :
- Pasien mengatakan ada benjolan di tumit bagian bawah
- Pasien mengatakan tidak tahu tentang penyakitnya
- Pasien mengatakan cemas

Post Operasi :
- Pasien mangatakan sakit pada luka operasi
- Pasien mengatakan sulit untuk menggerakkan keduanya
- Pasien mengatakan tidak punya tenaga, lemas
- Pasien mengatakan bagaimana perawatan setelah dirumah

2. Data Obyektif
Pre Operasi
- Pasien tampak cemas dan tidak bisa menjawab saat ditanya tentang
penyakitnya.
- Pasien tampak cemas
- Pasien perdarahan pervaginam +.
- Perut tampak membesar.

Post Operasi :
- Pasien tampak tingkat kesadarannya menurun (masih mengantuk).
- Pasien post operasi dengan tehnik anesthesi : general anesthesi.
- Terdapat luka operasi pada daerah perut kurang lebih 15 cm.
- Pasien puasa.
- Terdapat pemasangan infus dan kateter.
- Pasien tak bisa menjawab saat ditanya tentang perawatan setelah di rumah.
- Ekpresi wajah tampak kesakitan.

F. KOMPLIKASI
Potensial komplikasi yang mungkin timbul :
- Perdarahan (hemorhagi) terus menerus.
- Syok hypovalek
- Anamis
- Atonia uteri

II. ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
Data yang perlu di kaji pada pasien retensia placenta, meliputi :
1. HIS/ kontraksi uterus
HIS yang lemah merupakan indikasi bahwa placenta akan sulit terlepas dari
uterus dan ini perlu dikaji terus sampai his menunjukkan perkembangan. Jika his
lemah berkelanjutan dapat mengakibatkan perdarahan terus menerus, baik
sebelum maupun setelah placenta terlepas.
 2. Perdarahan
Perdarahan yang berkelanjutan dapat menyebabkan syok dan merupakan
indikasi bahwa his belum teratur dan kurang kuat.
3. Tanda-tanda vital
Tekanan darah, nadi, suhu dan respirasi perlu di observasi karena dari tanda-
tanda vital tersebut, dapat mengetahui dan mengobservasi keadaan pasien.
Tekanan darah ibu mungkin agak menurun karena kehilangan darah yang cukup
banyak, nadi mungkin sedikit lemah dan kemungkinan juga tachicardi, suhu
dapat meningkat karena dehidrasi dan keletihan. Sedangkan respirasi perlu
diobservasi dari kecepatan dan kedalamannya.

4. Fundus Uteri
Jika placenta sudah terlepas, fundus harus berada dalam midline, keras dan 2
cm dibawah pada umnilikus, setelah placenta terlepas dan sebelum uterus
kembali berkontraksi, otot uterus cenderung relaksasi. Hal ini memungkinkan
darah mengalir dari sinus-sinus.

B. Rencana Keperawatan

DAFTAR STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

(SAK)
NO. SAK K 004
KELOMPOK SAK KEBIDANAN
DIAGNOSA MEDIS MYOMA UTERI
Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi

Cemas berhunungan dengan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Reduksi cemas

ketidaktahuan tentang penyakitnya, dalam ..x 24 jam cemas teratasi / 2. Teknik penenangan
ditandai dengan : berkurang dengan kriteria : 3. Penguatan koping
- Klien mengatakan tidak tahu - Klien mengerti tentang 4. Support kelompok
tentang penyakitnya penyakitnya 5. Monitor vital sign
- Klien tampak cemas dan tidak - Klien tenang 6. Fasilitas kunjungan
bisa menjawab saat ditanya tentang
penyakitnya
NO. SAK K 005
KELOMPOK SAK KEBIDANAN
DIAGNOSA MEDIS MYOMA UTERI
Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi

Risiko cedera, aspirasi, perdarahan
faktor risiko penurunan tingkat
kesadaran dan adanya luka operasi,
sekunder akibat anestesi dan
pembedahan
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan dalam ..x 24 jam klien
tidak mengalami aspirasi dan
pedarahan dengan kriteria :
- jalan nafas efektif
- tidak ada sakrek
- kesadaran compos mentis
- tidak terjadi perdarahan yang
berlebihan
- Tekanan darah 120/80 mm Hg
- Nadi 80-100x/menit
- Respirasi 16-20 x/ menit
1. Pertahankan posisi berbaring
miring jika tiada ada kontak indikasi
karena cedera.
2. Kaji posisi lidah pastikan bahwa
lidah tidak menyumbat jalan napas.
3. Jaga bagian kepala temapt
tidur tetap tinggi jika tida ada
kontra indikasi.
4. Bersihkan sekret dari mulut
atau tenggorokan dengan tissue
atau penghisap secara perlahan.
5. Kaji kembali adanya obstruksi yang
disebabkan oleh benda dalam mulut
dan tenggorokan.
6. Monitor perdarahan pada luka operasi.
7. Motivasi klien (setelah sadar) untuk
mempertahankan posisi berbaring
minimal 6 jam
NO. SAK K 006
KELOMPOK SAK KEBIDANAN
DIAGNOSA MEDIS MYOMA UTERI
Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi

Nyeri berhubungan dengan adanya Setelah dilakukan tindakan 1. Kurangi kecemasan

trauma jaringan dan refleks spasme otot keperawatan dalam .x 24 jam klien 2. Manajemen lingkungan
sekunder terhadap luka operasi ditandai melaporkan nyeri berkurang atau hilang 3. Manajemen medikasi
dengan : dengan kriteria : 4. Administrasi medikasi
- Klien menyatakan nyeri pada - Klien mengatakan nyeri 5. Manajemen energi
daerah operasi berkurang/ hilang 6. Manajemen nutrisi
- Skala nyeri .. - Wajah tenang 7. Monitoring Vital Sign
- Wajah tegang - Skala nyeri 0-3
- Klien selalu memegangi daerah - Tekanan darah 110/70 mmHg
yang sakit 120/80 mmHg
- Tanda-tanda vital : Tekanan - Nadi 80-100x/menit
darah mmHg respirasi .x/menit - Respirasi 16-20x/menit
nadi x/menit.

DAFTAR STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

(SAK)
NO. SAK K 007
KELOMPOK SAK KEBIDANAN
DIAGNOSA MEDIS MYOMA UTERI
Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi

Risiko infeksi faktor risiko adanya luka Setelah dilakukan tindakan 1. Manajemen lingkungan
operasi terpasang infus dan DC keperawatan ..x 24 jam, dan selama 2. Manajemen cairan elektrolit
terpasang infus dan DC tidak terjadi 3. Control infeksi
infeksi sekunder 4. Pencegahan infeksi
Infeksi hasil : 5. Posisioning
- tak ada kemerahan, panas 6. Peraatan perneal
(suhu 36-37C) bengkak, pus. 7. Perawatan kulit
- Lekosit (5000-10.000) 8. Monitoring vital sign
NO. SAK K 008
KELOMPOK SAK KEBIDANAN
DIAGNOSA MEDIS MYOMA UTERI
Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi

Kurang perawatan diri berhubungan
dengan kelemahan fisik, nyeri,
Imobilisasi sekunder akibat operasi
Ditandai dengan :
- Klien mengatakan tidak punya
tenaga, badan terasa lemah
- Klien mengeluh nyeri pada
daerah operasi
- Klien bedrest
- Keteragantungan total
- Klien tidak dapat memenuhi
Kebutuhan sehari hari tanpa bantuan
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan dalam ..x 24 jam klien
dapat melakukan aktifitas untuk
memenuhi kebutuhan sehari-hari tanpa
bantuan atau dengan bantuan minimal
dengan kriteria :
- Klien dapat
mendemonstrasikan peningkatan
kemampuan untuk memenuhi
kebutuhan sehari-hari seperti makan,
minum, berpakaian, personal hiegien
dan eliminasi.
- Klien dapat melaksanakan
Aktifitas seperti makan, minum,
berpakaian, personal higiene dan
eliminasi pada tingkat optimal
1. Kaji tingkat ketergantungan
klien.
2. Bantu klien dalam aktifitas
perawatan diri seperti makan,
minum, berpakaian, bab/bak, dan
mandi
3. Anjurkan klien untuk
meningkatkan aktifitas fisik secara
bertahap sesuai kemampuan
4. Anjurkan klien untuk
mengerjakan aktifitas ringan untuk
Memenuhi kebutuhan sehari-hari
sesuai kemampuan.
5. Libatkan anggota keluarga
dalam pemenuhan kebutuhan
sehari-hari klien.
6. Libatkan anggota keluarga dalam
memenuhi kebutuhan sehari-hari
pasien.
NO. SAK K 009
KELOMPOK SAK KEBIDANAN
DIAGNOSA MEDIS MYOMA UTERI
Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi

Potensial komplikasi hipovolemia
Perawat akan memonitor tanda-tanda 1. Kaji tanda-tanda kekurangan
hipovolemia cairan
2. Monitor dan catat intake dan output
cairan per 24 jam.
3. Monitor pemberian cairan parenteral
(tetesan infus)
4. Monitor warna urin
5. Monitor tanda-tanda vital tiap 6 jam
6. Lakukan pemeriksaan kadar elektrolit
darah, ureum, kreatinin, hematokrit,
hemoglobin dan urine rutin.
 HIPEREMESIS GRAVIDARUM

GAMBARAN UMUM
A. DEFINISI
- Hiperemesis gravidarum adalah keadaan dimana penderita muntah-muntah yang
berlebih lebih dari 10 kali dalam 24 jam atau setiap saat sehingga mengganggu
kesehatan pasien.
- Hiperemesis gravidarum adalah mual dan muntah yang berlebihan pada wanita
hamil sehingga mengganggu pekerjaan sehari-hari dan keadaan umum menjadi
buruk (dehidrasi).
B. ETIOLOGI
Sebab pasti belum diketahui
C. PATOFISIOLOGI
Otopsi orang yang meninggal karena hiperemesis diperoleh bahwa terjadi kelainan
organ-organ tubuh :
- Hepar :
Pada tingkat ringan hanya ditemukan degenerasi lemak sentrilobuler tanpa nekrosis.
- Jantung
Jantung atropis, kecil dari biasa kadang kala dijumpai perdarahan sub endokardial.
- Otak
Terdapat perdarahan bercak pada otak.
- Ginjal
Pucat, degenerasi lemak pada tubuli kontorti.

D. TANDA DAN GEJALA

Tanda dan gejala hiperemesis gravidum
1. Muntah-muntah yang seringkali
2. Perasaan tenggorokan kering dan haus sekali
3. Kulit dapat menjadi kering (tanda dehidrasi)
4. Berat badan turun dengan cepa
5. Pada keadaan yang lebih berat dapat timbul ikterus dan gangguan saraf

Hiperemesis tingkat I = Ringan

Mual muntah terus menyebabkan wanita lemah, tidak mau makan, berat badan turun
dan rasa nyeri di epigastrium, nadi sekitar 100 kali/ menit, tekanan darah turu, turgor
kulit kurang, lidah kering dan mata cekung.
Hiperemesis tingkat II = Sedang
Mual dan muntah yang hebat menyebabkan keadaan umum ibu lebih parah lemah,
apatis, turgor kulit mulai jelek, lidah kering dan kotor, nadi kecil dan cepat, suhu badan
naik (dehidrasi). Ikterus, berat badan turun, mata cekung, tensi turun, hemokonsentrasi,
oliguri dan konstipasi. Dapat pula terjadi asetonuria dan nafas keluar bau aseton.
Hipermesis tingkat III = Berat
KU jelek, kesadaran sangat menurun, somnolen sampai koma, nadi kecil, halus dan
cepat, dehidrasi hebat, suhu badan naik dan tensi turun sekali, ikterus. Komplikasi yang
dapat berakibat fatal terjadi pada susunan syaraf.
E. PENATALAKSANAAN MEDIS
Pencegahan
Memberikan informasi dan edukasi tentang kehamilan pada ibu-ibu dengan maksud
menghilangkan rasa takut dan menghilangkan faktor psikis.
Juga tentang diet ibu hamil, makan jangan sekaligus banyak, tetapi dalam porsi sedikit-
sedikit namun sering. Jangan tiba-tiba berdiri waktu bangun pagi, akan terasa mual dan
muntah, defekasi hendaknya teratur.
Terapi Obat
Sedativa, vitamin (B1 dan B6), anti muntah (medianer B6, dramananin, avopreg, ovonin,
toracan) antisida dan anti mulas.
Hiperemesis gravidavar tingkat II dan III harus dirawat mondok di rumah sakit.
a. Kadang-kadang pada beberapa wanita, hanya tidur di rumah sakit saja, telah dapat
mengurangi mual dan muntahnya.
b. Isolasi, jangan terlalu banyak tamu, kalau perlu hanya perawat dan dokter saja yang
boleh masuk, kadang kala hal ini saja tanpa pengobatan khusus telah mengurangi
mual dan muntah.
c. Terapi psikologik. Berikan pengertian bahwa kehamilan adalah suatu hal wajar,
normal dan fisiologis, tidak perlu takut dan khawatir, cari dan coba hilangkan faktor
psikologis seperti keadaan sosial ekonomi, pekerjaan dan lingkungan.
d. Penambahan cairan : infus dextrosa 5% 2-3 liter dalam 24 jam, atau ditambah.
e. Berikan obat-obatan seperti tersebut diatas.
f. Pada beberapa kasus dan bila terapi tidak cepat memperbaiki keadaan umum
penderita, dapat dipertimbangkan suatu abortus buatan.

Penderita dipuaskan sampai muntah berkurang, diukur jumlah muntah cairan yang
dimuntahkan), cairan yang diberikan dan diuresis dalam 24 jam. Lamanya perawatan
:
- Ringan : kurang lebih 7 hari
- Berat : sangat tergantung dengan penyakit yang telah didapat.
 MUAL DAN MUNTAH YANG BERLANJUT

Faktor resiko penyakit organik Pemeriksaan darah lengkap, elektroit

distress emosi oleh karena darah, kimia darah, urinaria USG dan
kehamilan lingkungan sosial serum amilase

Tetapkan umur kehamilan, singkirkan

kehamilan ganda molamidatidosa

Perhatikan kemungkinan hipertiroid Riwayat penyakit dan pemeriksaan

gangguan justrontesitnal hepatitis, fisik, riwayat diit dan konseling
pyelancfitis, pancreatitis ketoasidosis tetapkan support emosional
diabetes, penyakit saraf pusat, penilaian latar belakang sosial
alkoholisme evaluasi stress

Gejala klinis sampai sedang Kamifestasi berat

Pengelolaan rawat jalan

Px. Lab. Cairan infus, bila

diperlukan
Pemberian antiemetik, hepnotis,

Kadang-kadang Kadang tidak Dehidrasi ketoasidosis

membaik berkurang muntah tetap berlangsung

Rawat inap, singkirkan

penyakit organik

Evaluasi psikiatri, Px, Lab. Infus

glukosa, elektrolit dan vitamin

Perawat perinatal Keadaan membaik Keadaan memburuk,

yang baik penurunan BB

Hiperemis
 ASUHAN KEPERAWATAN
PENGKAJIAN
Data Subyektif :
- Klien mengeluh hamil dengan mual dan muntah yang lebih dari 10 kali
- Klien mengeluh tak nafsu makan, nyeri epigastrium
- Klien mengatakan tenggorokan kering dan haus, BB turun dengan cepat
- Klien mengatakan tidak bisa tidur cepat/ sesuai pola
- Klien mengatakan setiap hari mencium makanan ingin muntah
- Klien mengatakan apakah anak saya bisa cacat/ tidak

Data Obyektif
- Kulit pasien tampak kering
- KU lemah, nadi 100 kali/menit, penurunan tekanan darah
- Turgor kulit kering, lidah tampak kering, mata cekung
- Klien tampak cemas dan takut akan kehamilannya
- Makan yang disajikan tidak habis (habis porsi)
- Klien terlihat sering mual bila makan
DAFTAR STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
(SAK)
NO. SAK K 010
KELOMPOK SAK KEBIDANAN
DIAGNOSA MEDIS HIPEREMISIS GRAVIDARUM
Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi

Risiko ketidakseimbangan nutrisi kurang Setelah dilakukan tindakan 1. Pentahapan diet

dan kebutuhan tubuh faktor risiko keperawatan .. kali 24 jam klien 2. Manajemen gangguan makan
penurunan nafsu makan menunjukkan peningkatan asupan 3. Manajemen cairan
nutrisi dengan kriteria : 4. Monitor cairan
- Klien mengatakan nafsu makan 5. Manajemen nutrisi
Meningkat 6. Kolaborasi nutrisi
- Klien mengatakan rasa nek 7. Monitoring vital sign
Pada ulu hati berkurang/ hilang 8. Pertahankan BB
- Porsi makan yang disediakan
Habis - 1 porsi
- Klien mengatakan mual
berkurang/ hilang
NO. SAK K 011
KELOMPOK SAK KEBIDANAN
DIAGNOSA MEDIS HIPEREMISIS GRAVIDARUM
Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi

Risiko kekurangan volume cairan faktor Setelah dilakukan tindakan
risiko output yang berlebihan keperawatan .x24 jam klien tidak
mengalami kekurangan volume cairan
dengan kriteria :
- Klien mengatakan muntah
berkurang
- Klien mengatakan
Tenggorokannya tidak kering lagi
- Mukosa mulut lembab
- Turgor kulit balik
- Intake cairan 1000 1500
Ml/24 jam.
NO. SAK K 012
KELOMPOK SAK KEBIDANAN
DIAGNOSA MEDIS HIPEREMESIS GRAVIDARUM
Diagnosa Keperawatan Tujuan
1. Cegah perdarahan
2. Kurangi perdarahan
gastrointestinal
3. Manajemen elektrolit
4. Manajemen hipovolemi
5. Insersi intravenous
6. Therpi intravenous
7. Cegah terjadinya shock
8. Monitor Vital sign
9. Intubasi Gastrointestinal
10. Manajemen nutrisi
Intervensi
Cemas berhubungan dengan kurang
pengetahuan tentang faktor-faktor yang
mempengaruhi
pertumbuhan janin di dalam kandungan
ditandai dengan :
- Klien mengatakan apakah anak
saya bisa cacat/ tidak
- Klien mengatakan tidak bisa
Tidur cepat/ sesuai pola
- Klien tampak cemas dan takut
Akan kehamilannya
NO. SAK K 013
KELOMPOK SAK KEBIDANAN
DIAGNOSA MEDIS HIPEREMISIS GRAVIDARUM
Diagnosa Keperawatan
Mual berhubungan dengan kehamilan
ditandai dengan :
- Klien mengeluh mual atau
perasaan nek pada lambung
- Klien terlihat seperti mau
muntah
- Wajah pucathat suring
sendawa
- Kulit dingin dan basah
- Tachicardia
- Peningkatan salivasi
Cemas berkurang setelah dilakukan
tindakan perawatan .x 24 jam
kriteria :
- Klien dapat mengungkapkan
penyebab kecemasannya
- Klien menyebutkan faktor -
faktor yang mempengaruhi
pertumbuhan janin
- Klien tampak kooperatif dalam
menurun kecemasannya
DAFTAR STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
(SAK)
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan dalam .x 24 jam mual
berkurang/ hilang dengan kriteria :
- Klien mengatakan mual dan
muntah berkurang
- Wajah tidak pucat
- Hipersalivasi berkurang
1. Reduksi cemas
2. Teknik penenangan
3. Penguatan koping
4. Support kelompok
5. Monitor vital sign
6. Fasilitasi kunjungan
Intervensi
1. Kaji pengetahuan klien tentang
penyebab mual.
2. Jelaskan cara mengatasi mual
seperti mengendurkan pakaian
sebelum makan, duduk diudara
segar, menghindari berbaring
telentang sedikitnya 2 jam setelah makan
3. Anjurkan pada klien untuk makan sedikit,
makan sering dan makan dengan
perlahan
4. Hindarkan bau-bauan yang dapat
menyebabkan mal/ muntah
5. Anjurkan pada klien untuk menghindari
makanan yang mengandung lemak,
makanan berbumbu dan kalein
6. Anjurkan untuk minum yang cukup
7. Anjurkan pada klien untuk istirahat/ tidur
dalam posisi semi flower setelah makan dan
mengganti posisi dengan perlahan
8. Kolaborasi dengan medis untuk pemberian
obat anti emetik
 SECTIO CAESAREA

I. GAMBARAN UMUM
A. PENGERTIAN
Obstetri operatif mengacu pada proses tindakan pembedahan yang dilakukan untuk
menangani penyulit kehamilan, persalinan dan kelahiran prosedur yang paling umum
adalah induksi persalinan, episiotomi, versi, penggunaan forsep, dan kelahiran
caesarea.
Jadi persalinan caesarea adalah kelahiran bayi melalui abdomen dan insisi uterus.
Indikasi persalinan caesarea :
- Distres janin
- Presentasi sungsang
- Distoria, seperti : cefalo pelvik disporparsi (CPD), Ketuban Pecah Dini (KPD),
placenta previa, hipertensi akibat kehamilan (PIH), ruptur uterus, perdarahan
karena atonia uteri, laserasi jalan lahir.
- Persalinan caesarea sebelumnya
Penyulit persalinan caesarea pada pasien meliputi infeksi, perdarahan,
pembekuan darah dan cedera operasi pada kandung kemih dan usus, insisi
umum pada persalinan caesarea adalah segmen bawaan transversal, insisi
segmen bawah uterus mengurangi resiko ruptur uterus pada persalinan yang
akan datang.

B. Penatalaksanaan kehamilan dan persalinan pada bekas Sectio Caesarea

1. Seorang wanita yang telah mengalami Sectio Caesarea sebaiknya tidak
hamil selama 2 tahun.
Apabila wanita hamil setelah mengalami Sevtio Caesarea ada beberapa hal
yang perlu diperhatikan :
- Versi luar tidak dilakukan
- Wanita harus dirawat mulai kehamilan 28 minggu

2. Semua wanita dengan bekas Sectio Caesarea harus melahirkan pengelolaan

persalinan dengan bekas Sectio Caesarea :
- Apabila Sectio Caesarea yang sebelumnya adalah Sectio Caesarea
klasik maka harus dilakukan Sectio Caesarea primer.
- Apabila sebab Sectio Caesarea tetap (seperti panggul sempit aobolut),
harus dilakukan Sectio Caesarea primer.
Bila sebab Sectio Caesarea tidak tetap dan persalinannya lancar maka
diperbolehkan melahirkan pervaginam dengan ketentuan sebagai berikut :
- Kondisi ibu harus sehat dan riwayat medisnya harus tersedia.
- Janin harus dalam posisi verteks, dengan tanpa KPD. Dan atau penyulit
yang lain.
- Pusat persalinan harus mampu memberikan monitoring pada ibu dan
bayi, transfusi darah, layanan anesthesia dan ketersediaan tenaga dokter.
- Tidak dibenarkan pemakaian oxytocin dalam kala I untuk memperbaiki
HIS.
- Kala II harus dipersingkat.

Pasien diperbolehkan mengendan 15 menit

Jika dalam waktu 15 menit bagian terandah anak turun dengan pesat. Maka
pasien diperbolehkan mengedan kembali selama 15 menit. Jika setelah 15
menit kepala tidak turun dengan cepat, dapat dilakukan F.E. vakum extraksi
jika syarat-syarat telah dipenuhi.
 C. Standar tindakan preoperatif meliputi
a. Puasa
b. Pencukuran abdomen dan parineal dari garis niple samping pubis
c. Pemasangan kateter untuk independen
d. Penandatanganan ijin operasi
e. Dua unit darah disiapkan untuk pemberian transfusi
f. Pemasangan infus
g. Obat-obatan premedikasi
h. Persiapan bayi : Penghangat, resusitasi dan perlengkapan penghisap lendir,
pemberian kepala ahlia anak.

D. Komplikasi
Potensial komplikasi yang mungkin timbul :
- Perdarahan
- Syok hipovolemik
- Atonia uteria

II. ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
Pada ibu post Sectio Caesarea hal-hal yang perlu dikaji antara lain riwayat
kesehatan selama prenatal, laporan proses persalinan, pemeriksaan fisik dan aspek
psikososial ibu-ayah dan keluarga lain.
1. Pada pengkajian riwayat kesehatan prenatal meliputi kehamilan yang keberapa,
kebiasaan dalam memeriksa kehamilan, riwayat persalinan caesarea, keluhan
selama kehamilan serta ada tidaknya kelainan penyerta seperti penyakit kencing
manis, anemia, preeklampsi.
2. Pengkajian proses persalinan dari laporan persalinan yaitu :
- Lamanya persalinan dan type persalinan
- Kondisi placenta dan cairan amnion
- Obat-obatan yang digunakan selama persalinan seperti analgesik
- Respon keluarga terutama ayah dalam menghadapi proses persalinan
3. Pengkajian fisik, meliputi :
a. Tanda Vital
Monitor tanda vital setiap 4 jam untuk 24 jam pertama selanjutnya setiap 8
jam stabil. Monitor tanda vital ditekankan kepada pengkajian penilaian
kemampuan adaptasi kardio vaskuler dan pengenalan tanda dini adanya
infeksi. Adanya flukturasi pada hasil pemeriksaan tekanan darah atau
potensial perdarahan jika ada kenaikan 30 mmHg sistolik atau 15 mmHg
diastolik kemungkinan disebabkan adanya preeklamapsi pada prenatal atau
intranatal. Pada suhu tubuh bila terdapat kenaikan 38oC. Dalam dua kali
observasi kemungkinan adanya infeksi.
b. Uterus
Pemeriksaan uterus dengan palpasi untuk menilai kontraksi, posisi dan tinggi
fundus, yang berguna untuk menilai proses involusi. Adanya penyimpangan
posisi uterus kemungkinan disebabkan pengaruh vesika urinaria yang penuh
atau atonia uteri.
c. Lochea
Pada observasi lochea yang perlu diamati adalah jumlah, type bau sera
warna.
d. Payudara
Pengkajian payudara meliputi keadaan putting susu ada tidaknya
pembengkakan dan apakah ASI sudah diproduksi serta keluhan sehubungan
dengan proses dimulainya menyusui.
e. Fungsi Kandung Kemih
 Pengkajian fungsi kandung kemih meliputi kemampuan BAK, keluhan-
keluhan selama BAK baik selama terpasang DC atau tanpa DC, ada tidaknya
pembesaran kandung kemih bila terjadi retensi urine. Pengkajian meliputi :
auskultasi, bising usu, keluhan mual dan muntah.
f. Extremitas bawah
Pengkajian mencakup keluhan yang dirasakan pada ektremitas ada tidaknya
edema dan gejala trombophlebitis yaitu kemerahan, hangat nyeri pada betis
dan pada saat dorsa flexi.
g. Istirahat dan Kenyamanan
Pengkajian mencakup jumlah istirahat dan tidur ibu pada periode awal post
Sectio Caesaredan keluhan yang terkait dengan kebutuhan.
4. Pengkajian dan Kenyamanan
Pengkajian mencakup jumlah istirahat dan tidur ibu pada periode awal post
Sectio Caesarea, respon adaptasi anggota keluarga terhadap kehadiran anggota
keluarga baru dan keadekuatan support dari sistem keluarga.

B. RENCANA KEPERAWATAN

DAFTAR STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

(SAK)
NO. SAK K 014
KELOMPOK SAK KEBIDANAN
DIAGNOSA MEDIS SECTIO CAESAREA
Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi

Ketidakberdayaan maternal : Setelah dilakukan tindakan 1. Integrasikan informasi

Keputusan, kesedihan, kemarahan
berhubungan dengan persalinan
caesaria
keperawatan .x 24 jam pasangan persalinan caesarea ke dalam
dalam kondisi fisik dan emosi yang baik persiapan kelahiran anak
dengan kriteria : 2. Berikan dorongan
- Pasangan mengekspresikan pengekspresian perasaan
perasaannya 3. Berikan kesempatan maksimal
- Pasangan membuat keputusan pada pasangan untuk membuat
untuk dilakukan persalinan keputusan
caesarean 4. Lakukan komunikasi secara efektif
- Caesarea merupakan keputusan 5. Jaga privacy
tindakan yang terbaik yang 6. Gunakan pendekatan
dapat terlihat dari kesiapan mental terapeutik dan kontak mata
dan ketenangan pasangan 7. Ceritakan tentang jalannya persalinan
bila ibu tidak sadar.
8. Libatkan suami klien dalam pengalaman
persalinan
9. Berikan dukungan pada suami

NO. SAK K 015

KELOMPOK SAK KEBIDANAN
DIAGNOSA MEDIS SECTIO CAESAREA
Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi

Nyeri berhubungan dengan trauma setelah dilakukan tindakan 1. Kurangi kecemasan

jaringan dan spasme otot sekunder
akibat operasi ditandai dengan :
- Klien mengeluh daerah operasi
terasa nyeri
- Skala nyeri
- Wajah tegang
- Tekanan darah . mmHg
- Respirasi .x/menit
keperawatan selama .x 24 jam, klien
melaporkan nyeri berkurang/ hilang
dengan kriteria :
- Klien menyatakan rasa nyeri
berkurang dan dapat beristirahat
dengan nyaman
- tekanan darah 110/70mmHg-
120/80 mmHg
2. Manajemen lingkungan
3. Manajemen medikasi
4. Administrasi medikasi
5. Manajemen energi
6. Manajemen nutrisi
7. Monitoring Vital Sign
- Nadi ..x/menit - Respirasi 16-20x/menit
- Nadi 80-100x/menit
- Aktifitas klien sesuai dengan
tahap mobilisasi
- Ekspresi wajah rileks
NO. SAK K 016
KELOMPOK SAK KEBIDANAN
DIAGNOSA MEDIS SECTIO CAESAREA
Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi

Potensial komplikasi retensi urine Perawat akan memonitor tanda-tanda 1. Kaji tanda-tanda distensi
Retensi urine kandung kemih
2. Lakukan bladder training sebelum
cateter dilepaskan
3. Lepaskan kateter 1 sampai 2 jam
setelah pemberian cairan intravena
dihentikan.
4. Ukur output pada dua kali berkemih
pertama
5. Motivasi pada klien untuk banyak
minum air putih

NO. SAK K 017

KELOMPOK SAK KEBIDANAN
DIAGNOSA MEDIS SECTIO CAESAREA
Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi

Kurang perawatan diri berhubungan
dengan kurangnya pengetahuan
Pasien dan atau keluarga
menunjukkan/mendemonstrasikan
kemampuan dalam melakukan
perawatan post portum dan bayi
1. Kaji persepsi pasien tentang
kelahiran, tingkat kebingungan
pasien dan kebutuhan
pengetahuan.
2. Kaji kesiapan pasien untuk menerima
pengetahuan
3. Buat rencana pendidikan kesehatan
sesuai dengan permasalahan dan
kebutuhan pasien.
4. Tekankan pentingnya mencuci tangan
 ABORTUS IMMINENS

1. Gambaran Umum
A. Definisi :
Yaitu pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup di luar kandungan yang
mengancam dan masih ada harapan untuk mempertahankannya.

B. Etiologi
1. Kelainan dari ovum
- Ovum yang patologis
- Kelainan letak embrio
- Placenta yang abnormal
2. Kelainan genetalia ibu
- Kongenital anomali (Hipoplasia uteri)
- Kelainan letak dari uterus
- Tidak sempurnanya persiapan uterus untuk menanti nidasi daripada ovum
yang sudah dibuahi seperti kurangnya progesteron/ estrogen
- Uterus terlalu cepat regang/ kehamilan ganda
- Distori dari uterus
3. Gangguan sirkulasi placenta pada penyakit nefritis, hipertensi, toksemia
gravidarum dll.
4. Penyakit Ibu
- Penyakit infeksi yang menyebabkan demam tinggi : pneumonia, tifoid dan
lain-lain
- Keracunan Pb, titoid
- Ibu yang asfiksi seperti pada decom cordis, anemia gravis
- Malnutrisi, avitaminosis, dan gangguan metabolisme

C. Patofisiologi :
Perdarahan dalam decidua dan necrose sekitarnya menyebabkan ovum terlepas
sebagian atau seluruhnya dan berfungsi sebagai benda asing yang menimbulkan
kontraksi sehingga isi rahim keluar.
D. Tanda
- Perdarahan sedikit
- Nyeri memilin karena kontraksi tidak ada atau sedikit sekali
- Pada pemeriksaan dalam belum ada pembukaan
- Tidak ditemukan kelainan pada serviks.
E. Penatalaksanaan Medis
- Istirahat total
- Beri progresteron 10 mg/ hari misalnya gestanon, papaverin 3 x 1 tab.
- Jika perdarahan karena polps maka tangkainya terputus
- Perhatikan apakah janin masih hidup dengan menentukan apakah rahim terus
hidup dengan menentukan apakah rahim terus membesar.
- Jika reaksi kehamilan 2 kali beturut-turut negatif, maka sebaiknya uterus
dikosongkan atau dicuret.
F. Potensial Komplikasi
- Perdarahan (hemorrhage)
- Perforasi
- Infeksi dan tetanus
- Ginjal kuat
- Syok karena perdarahan yang banyak infeksi berat atau sepsis
II. ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
1. Data Subyektif
 - Tampak darah masih keluar pervaginam
- Ekspresi wajah tampak cemas
- Rahim tampak membesar
- Pasien tampak bedrest
- Makan/ minum masih dibantu
2. Data Obyektif
- Tampak darah masih keluar pervaginam
- Ekspresi wajah tampak cemas
- Rahim tampak membesar
- Pasien tampak bedrest
- Makan/ minum masih dibantu
B. RENCANA KEPERAWATAN

DAFTAR STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

(SAK)
NO. SAK K 018
KELOMPOK SAK KEBIDANAN
DIAGNOSA MEDIS ABORTUS IMMINENS
Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi

Cemas b.d. kurangnya informasi Pasien tidak cemas setelah dilakukan 1. Reduksi cemas
tentang proses persalinan ditandai tindakan keperawatan selama .x 24 jam 2. Teknik penenangan
dengan : Kriteria : 3. Penguatan koping
- Pasien mengatakan takut dan - Pasien tidak takut/ khawatir 4. Support kelompok
khawatir - Pasien tenang 5. Monitor vital sign
- Pasien sering bertanya - Pasien tidak sering bertanya 6. Fasilitasi kunjungan
- Gelisah
- Ekspresi wajah cemas
NO. SAK K 019
KELOMPOK SAK KEBIDANAN
DIAGNOSA MEDIS ABORTUS IMMINENS
Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi

Nyeri berhubungan dengan kontraksi Setelah dilakukan tindakan 1. Kurangi kecemasan

rahim ditandai dengan :
- Klien mengeluh nyeri
- Ekspresi wajah kesakitan
- His tiap 3-5 menit
- Gelisah
keperawatan dalam . X 24 jam klien
melaporkan nyeri terkontrol dengan
kriteria :
- Klien mengungkapkan nyeri
berkurang
- Ekspresi wajah tenang
- Klien tidak gelisah
2. Manajemen lingkungan
3. Manajemen medikasi
4. Administrasi medikasi
5. Manajemen energi
6. Manajemen nutrisi
7. Monitoring vital sign

NO. SAK K 020

KELOMPOK SAK KEBIDANAN
DIAGNOSA MEDIS ABORTUS IMMINENS
Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi

Cemas berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan 1. Reduksi cemas

perdarahan ditandai dengan :
- Klien mengatakan cemas
Terhadap kehamilannya
- gelisah
keperawatan dalam .x 24 jam cemas
teratasi dengan kriteria :
- Klien tenang
- Klien mengatakan tak cemas lagi
2. Manajemen lingkungan
3. Penguatan koping
4. Support kelompok
5. Monitor vital sign
6. Fasilitasi kunjungan

NO. SAK K 0201

KELOMPOK SAK KEBIDANAN
DIAGNOSA MEDIS ABORTUS IMMINENS
Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi
Kurang perawatan diri berhubungan
dengan pembatasan aktifitas/ bedrest
ditandai dengan :
- Klien bedrest
- Klien dibantu dalam memenuhi
kebutuhan sehari-hari seperti makan,
minum, mandi, berpakaian dan
eliminasi
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan dalam .x24 jam
kebutuhan sehari-hari terpenuhi dengan
kriteria :
- Klien menunjukkan
peningkatan kemampuan dalam
memenuhi kebutuhan sehari-hari
seperti makan, minum, mandi,
berpakaian dan eliminasi
- Klien mampu memenuhi
kebutuhan sehari-hari tanpa bantuan
atau dengan bantuan minimal
1. kaji ulang tingkat
ketergantungan klien
2. Bantu klien memenuhi
kebutuhan sehari hari
3. Anjurkan untuk melaksanakan
aktifitas bertahap jika perdarahan
berhenti
4. Libatkan keluarga (anjurkan
keluarga untuk membantu pasien
dalam kebutuhan sehari-hari
 ABORTUS INCOMPLETUS

I. KONSEP DASAR
1. PENGERTIAN
Abortus yaitu pengeluaran hasil konsepsi pada usia kehamilan kurang dari 28
minggu untuk berat janin kurang dari 1000 mg.
Pada abortus incompletus sebagai hasil konsepsi tertinggal rahim (biasanya
tarplacenta)

2. ETIOLOGI
Kelainan telur
Penyakit ibu
- Infeksi akut yang berat
- Kelainan endokrin
- Trauma
- Kelainan alat kandungan

3. PATOLOGI
Kelebihan yang terpenting yaitu perdarahan dalam decidua dan nekrose sekitarnya.
Perdarahan menyebabkan ovum terlepas sebagian atau seluruhnya dan berfungsi
sebagai benda asing yang menimbulkan kontraksi. Kontraksi akhirnya mengeluarkan
isi rahim. Sebelum minggu ke 10 biasanya telur dikeluarkan dengan lengkap. Antara
minggu ke 10-12 chorion dengan cepat dan hubungan vill chorialis sedidua makin
erat, hingga mulai saat tersebut sering sisa-sisa (placenta) tertinggal kalau terjadi
abortus.

4. TANDA DAN GEJALA

Jenis Immenens Insipiens Incomplitus Completus Missed
Kelamin abortion
Perdarahan + + + + +/-
OUE Tertutup Terbuka Terbuka Tertutup Tertutup
lancip datar
Teraba - - - - -
Jaringan
Ketuban + + - - -
Besar Sesuai Sesuai Kecil Kecil Kecil
Uterus kehamilan kehamilan
Terapi Istirahat Vitamin - Uteronika - Uterotonika
- Digital Kuretase

5. POTENSIAL KOMPLIKASI
Perdarahan yang hebat
Infeksi kadang sampai terjadi sepsis
Renal bakteriil
Perforasi
 6. RENCANA KEPERAWATAN

DAFTAR STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

(SAK)
NO. SAK K 022
KELOMPOK SAK KEBIDANAN
DIAGNOSA MEDIS ABORTUS INCOMPLITUS
Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi

PK : Abortus infomplitus faktor risiko
perdarahan yang masih keluar yang
ditandai
- Perdarahan pervaginam masih
ada
- Klien mengatakan darah
masih keluar
- Klien mengatakan nyeri pada
daerah perut
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan dalam .x24 jam klien
tidak mengalami abortus inkomplitus/
abortus komplitus dengan kriteria :
- Perdarahan pervaginam
berhenti
- Test kehamilan positif
- Nyeri berkurang
1. Anjurkan pasien untuk tetap
istirahat ditempat tidur/ bedrest
sampai perdarahan pervaginam
behenti atau tidak keluar
2. Jelaskan pentingnya tirah
baring atau bedrest untuk
mencegah abortus lebih lanjut
(inkomplitus/komplitus)
3. Bantu klien dalam pemenuhan kebutuhan
sehari-hari.
4. Observasi konsistensi dan jumlah darah yang
keluar
5. Kolaborasi medis jika perdarahan banyak.

NO. SAK K 023

KELOMPOK SAK KEBIDANAN
DIAGNOSA MEDIS ABORTUS INCOMPLITUS
Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi

Nyeri b.d. kontraksi rahim ditandai
dengan
- Klien mengeluh perutnya mules
- Ekspresi wajah kesakitan
- Klien gelisah
- Skala nyeri ..
- Tekanan darah .mmHg
nadi .x/menit. Respirasi .x/menit
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ..x 24 jam klien
melaporkan nyeri terkontrol dengan
kriteria.
- Klien melaporkan nyeri
terkontrol
- Klien mengataan perutnya
tidak mules
- Ekspresi wajah tenang
- Skala nyeri 0 - 3
1. kurangi kecemasan
2. Manajemen lingkungan
3. Manajemen medikasi
4. Administrasi medikasi
5. Manajemen energi
6. Manajemen nutrisi
7. Monitoring Vital Sign

NO. SAK K 024

KELOMPOK SAK KEBIDANAN
DIAGNOSA MEDIS ABORTUS INCOMPLITUS
Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi

Cemas b.d. kurangnya informasi
tentang abortus ditandai dengan :
- Klien mengatakan cemas dan
takut.
- Klien sering bertanya keadaan
Kehamilannya
- Klien gelisah
- Ekspresi wajah cemas
Cemas berkurang setelah dilakukan 1. Reduksi cemas
tindakan keperawatan selama .x24 2. Teknik penanganan
jam dengan kriteria : 3. Penguatan koping
- Klien tidak cemas dan takut 4. Support kelompok
- Klien mengerti tentang hal-hal 5. Monitor vital sign
yang telah dijelaskan oleh perawat 6. Fasilitas kunjungan
- Klien tenang

DAFTAR STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

(SAK)
NO. SAK K 025
KELOMPOK SAK KEBIDANAN
DIAGNOSA MEDIS ABORTUS INCOMLITUS
Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi
Risiko kekurangan volume cairan faktor
risiko perdarahan yang berlebihan
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan .x24 jam klien tidak
mengalami kekurangan volume cairan
dengan kriteria :
- Klien tidak mengeluh haus
- Tekanan darah 120/80 mmHg
- Nadi 80-100x/menit
- Produksi urin lebih dari 400 cc/
- Produksi urin lebih dari 400cc/
24 jam
1. Cegah perdarahan
2. Kurangi perdarahan gastrointestinal
3. Manajemen elektrolit
4. Manajemen hipovolemi
5. Insersi intravenous
6. Therpi intravenous
7. Cegah terjadinya shock
8. Monitor Vital Sign
9. Intubasi Gastrointestinal
10. Manajemen nutrisi
11. Monitor neurology

NO. SAK K 026

KELOMPOK SAK KEBIDANAN
DIAGNOSA MEDIS ABORTUS INCOMPLITUS
Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi

Risiko infeksi faktor risiko tertinggalnya
jaringan di dalam rahim
Setelah dilakukan tindakan 1. Manajemen lingkungan
keperawatan dalam .x24 jam klien 2. Manajemen cairan elektrolit
tidak mengalami infeksi dengan kriteria : 3. Control infeksi
- Tidak terdapat tanda-tanda 4. Pencegahan infeksi
infeksi seperti rubor, dolor, kalor, 5. Posisioning
tumor 6. Peraatan Perineal
- Suhu tubuh 36-37 derajat 7. Perawatan kulit
celcius 8. Monitoring vital sign
- Perdarahan pervaginam
Normal dan tidak berbau

NO. SAK K 027

KELOMPOK SAK KEBIDANAN
DIAGNOSA MEDIS ABORTUS INCOMPLITUS
Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi

Berduka b.d. kehilangan sesuatu yang
dicintai ditandai dengan :
- Klien sering menangis
- Ekspresi wajah sedih
Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji tingkat kedukaan pasien
keperawatan dalam x 24 jam klien 2. Pendekatan terhadap pasien
dapat menyelesaikan tahap berduka 3. Ajak pasien berdiskusi tentang
dengan tuntas dengan kriteria : keadaan dirinya
- Pasien tidak menangis 4. Anjurkan pasien
- Pasien dapat menerima keadaannya mengekspresikan perasaannya
5. Tunjukkan sikap empati terhadap pasien
6. Libatkan peran serta keluarnya untuk
memberikan motivasi
7. Kolaborasi dengan psycoterapist
 PERDARAHAN ANTE PARTUM (PAP)

I. DEFINISI
Perdarahan pervaginam pada usia kehamilan 22 minggu atau lebih.

II. PENYEBAB
- Terbanyak
- Placenta previa
- Solutio placenta

III. PATOFISIOLOGI
Inspekulo pada kelainan lokal terdapat perabaan fornices yaitu lunak yang kemungkinan
placenta previa sedangkan yang keras seluruhnya kemungkinan solutio placenta letak
rendah, robekan sinus marginalis.

IV. TANDA DAN GEJALA

PERBEDAAN SOLUTIO PLACENTA PLACENTA PREVIA

Timbulnya Sekonyong-diikuti his Dapat sekonyong-
Perdarahan pervaginam Banyak/ sedikit konyong
Fundus Uteri Tinggi dan tegang Banyak dimulai sedikit/
Keadaan mum Tidak sesuai dengan sedikit
jumlah perdarahan
pasien gelisah
Bagian Terendah anak Sudah turun
Bagian anak-anak Sukar diraba
DJJ Tidak terdengar
Perdarahan yang keluar Merah kehitaman

V. DX. PENUNJANG
Laborat :
- HB. Hemotokrit, trombosit ms petabejuan darah
- Elektrolit plasma
- Waktu protombin

EKS : Laenec Dopler

USG : Menilai letak plasenta keadaan janin

VI. KOMPLIKASI
- Gagal ginjal akut
- Syok
- DIC (Disseminated Intra Vasullar Coagulation)
- Atonia Uteri

VII. TERAPI/ MEDIS

- Pengawasan istimewa terhadap perdarahan pervaginam tensi, DJJ.
- Tirah baring
- Pebaikan dehidrasi dengan infus
- Puasakan 24 jam pertama sehingga persiapan kemungkinan operasi mendadak.
- Sediakan darah 1000 ml untuk sewaktu digunakan
- Laksanakan pengawasan HB secara berkala
- Px. Inspekulo untuk meyakinkan bahwa perdarahan bukan berasal dari kelainan
- Perawatan direncanakan kehamilan 36 mgg/ taksiran anak 2500 gr.
 - Sebelum pasien dipulangkan sebelumnya dimobili dulu 3-4 hari apabila perdarahan
tak terulang diperbolehkan pulang.
- Apabila terjadi perdarahan ulang banyak laksanakan Sectio Caesarea
- Pada primigravida placenta previa totalis lakukan SC

VIII. ASUHAN KEPERAWATAN

Perdarahan pervaginam pada kehamilan 22 minggu atau lebih
Timbulnya perdarahan pervaginam secara spontan tanpa melakukan aktifitas/ akibat
trauma pada abdomen
Disertai nyeri/ tanpa nyeri akibat kontraksi
Beberapa faktor predisposisi
- Riwayat solusio placenta
- Perokok
- Hipertensi
- Multiparitas

PEMERIKSAAN
Fisik :
Keadaan umum, tensi nadi dan pernafasan
Pemeriksaan luar :
Bagian terbawah janin belum/ sudah masuk PAP
Apakah ada kelainan letak/ tidak
In spekulo
Adakah perdarahan berasal dari ostrium uteri/ dari kelainan serviks dan
vagina
Perabaan forniks
Hanya dikerjakan pada prasentas kepala
Pemeriksaan dalam di meja operasi bila akan mengkahiri kehamilan
USG

DAFTAR STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

(SAK)
NO. SAK K 028
KELOMPOK SAK KEBIDANAN
DIAGNOSA MEDIS PERDARAHAN ANTE PARTUM
Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi

Perubahan perfusi jaringan Setelah dilakukan tindakan 1. Manajemen asam basa

uteroplasenta berhubungan dengan
hipovolemia ditandai dengan :
- Penurunan aktifitas janin
- Perubahan denyut jantung janin
NO. SAK K 029
KELOMPOK SAK KEBIDANAN
keperawatan dalam .x24 jam klien
akan menunjukkan perfusi jaringan
yang adekuat dengan kriteria :
- denyut jantung janin baik
- Aktifitas janin baik
2. Monitor asam basa
3. Tingkatkan perfusi cerebral
4. Perawatan sirkulasi
5. Manajemen cairan elektrolit
6. Regulasi hemodinamik
7. Monitor tekanan intracranial
8. Terapi oksigen
9. Monitor neurology
10. Manajemen nutrisi
11. Monitor vital sign
12. Administrasi medikasi
13. Manajemen medikasi
14. Regulasi themperatur
DIAGNOSA MEDIS PERDARAHAN ANTE PARTUM
Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi

Kekurangan volume cairan Setelah dilakukan tindakan 1. Cegah perdarahan

berhubungan dengan kehilangan
yaskuler berlebihan ditandai dengan :
- Hipetensi, TD 90/70 mmHg
- Nadi lebih dari 100 kali permenit
- Produksi urine menurun kurang
dari 400 cc/24 jam
- Pengisian kapiler lebih dari 3
Detik
- Perubahan mental
NO. SAK K 030
KELOMPOK SAK KEBIDANAN
DIAGNOSA MEDIS PERDARAHAN ANTE PARTUM
Diagnosa Keperawatan
keperawatan dalam .x24 jam klien
menunjukkan perbaikan keseimbangan
cairan dengan kriteria :
- Tekanan darah 120/80 mmHg
- Nadi 80-100 kali permenit
- Pengisian kapiler kurang dari 3 detik
- Produksi urin lebih dari
400cc/24 jam
- Kesadaran kompas mentis
Tujuan
2. Kurangi perdarahan gastrointestinal
3. Manajemen elektrolit
4. Manajemen hipovolemi
5. Insersi intravenous
6. Therpi intravenous
7. Cegah terjadinya shock
8. Monitor vital sign
9. Intubasi Gastrointestinal
10. Manajemen nutrisi
11. Monitor neurology
Intervensi

Cemas (ringan, sedang, berat) Setelah dilakukan tindakan 1. Reduksi cemas

berhubungan dengan kurangnya keperawatan selama kali 24 jam 2. Teknik penenangan
pengetahuan tentang proses cemas teratasi dengan kriteria : 3. Penguatan koping
perdarahannya ditandai dengan : - Klien mengatakan tidak takut 4. Support kelompok
- Klien mengatakan takut adanya lagi tentang perdarahannya 5. Monitor vital sign
Perdarahan - Klien mengatakan tahun tentang 6. Fasilitas kunjungan
- Klien mengatakan tidak tahu proses perdarahannya
tentang perdarahan - Menyatakan cemas berkurang
- Klien tampak cemas
NO. SAK K 031
KELOMPOK SAK KEBIDANAN
DIAGNOSA MEDIS PERDARAHAN ANTE PARTUM
Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi

Intoleransi aktifitas berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1. Therapi aktifitas

dengan pembatasan aktifitas sekunder
akibat perdarahan ditandai dengan :
- Klien mengatakan darah keluar
ketika sedang melakukan aktifitas
- Klien bedrest
- Aktifitas klien dibantu
keperawatan ..x 24 jam klien
menunjukkan peningkatan tingkat
aktifitas fisik dengan kriteria :
- Klien mengatakan darah yang
keluar berkurang/ berhenti
- Klien mampu meningkatkan
aktifitas fisik secara bertahap
- Klien sudah mulai mobilisasi
2. Dukung mekanisme tubuh
3. Manajemen energi
4. Ajarkan peningkatan aktifitas
5. Manajemen lingkungan
6. Manajemen medikasi
7. Manajemen nutrisi
 EKLAMPSIA

I. KONSEP DASAR
A. DEFINISI
Eklampsi yaitu penyakit akut dengan kejang koma wanita hamil dan wanita nifas
disertai hypertensi oedema dan proteinuria.
Menurut saat terjadinya :
- Eklampsia Antepartum (paling sering terjadi)
- Eklampsia Intrapartum
- Eklampsia Post Partum

C. ETIOLOGI
Sebab eklampsia belum diketahui benar
Sihaemia rahim dan placenta
Vasopasmus dan hypertensi karena zat-zat yang keluar dari placenta atau
dacidua akibat peredaran darah dalam dinding rahim kurang.

D. PATOLOGI
Serangan dapat dibagi 4 tingkat :
Tingkat Invasi (permulaan)
Mata terpaku, kepala dipalingkan ke satu sisi, kejang-kejang halus pada muka
berlangsung beberapa detik.

Tingkat kontraksi (kejang tonis)

Terjadi kejang yang timbul hilang, rahang membuka dan menutup begitu pula
mata, otot-otot muka dan badan berkontaksi dan berelaksasi berulang. Ludah
berbuih bercampur darah keluar dari mulutnya, mata merah, muka biru,
berangsur kejang berkurang dan berhenti lamanya + 1 menit.

Tingkat coma
Setelah kejang clonis pasien jatuh dalam koma, lamanya beberapa menit sampai
berjam-jam kalau pasien sadar terjadi amnesiretrogand.
Serangan dapat berulang 10-20 kali.
Pada wanita yang mati karena eklampsia terdapat kelainan pada hati, ginjal,
otak, paru pada umumnya dapat ditemukan necrose, haemorrhagia, oedema,
hyperaemia/ ischaemia dan trombosis pada placenta terdapat infark degenerasi
syncytium. Perubahan lain ialah retensi dan natrium, haemokonsentrasi dan
kadang-kadang acidosis.

E. TANDA DAN GEJALA

Eklampsia selalu didahului oleh gejala pre eklampsi
Gejala-gejala pre eklampsia yang berat :
- Sakit kepala yang berat
- Penglihatan kabur
- Nyeri di ulu hati
- Kegelisahan dan hyperrefleksi sering melalui serangan kejang.
Gejala menurut kriteria eden :
- Pro long coma
- Nadi > 120
- Suhu > 390 C
- TD > 200 mmHg
- Serangan > 10
- Proteinuria > 10 gr/ hari
- Tidak adanya oedema
 F. PENATALAKSANAAN MEDIS
Mengakhiri kehamilan dengan sectio
Sedasi untuk mencegah kejang
Menurunkan tensi dengan menghasilkan vasopsasmus
Menawarkan haemokonsentrasi dan memperbaiki diuresia dengan pemberian
glukosa 5% - 10%
Pemberian O2 yang cukup
K/ P digitalisasi

G. KOMPLIKASI
Koma yang berkepanjangan
IUFD
Lidah tergigit
Jatuh Fraktur
Perdarahan

DAFTAR STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

(SAK)
NO. SAK K 032
KELOMPOK SAK KEBIDANAN
DIAGNOSA MEDIS EKLAMPSIA
Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi

Potensial komplikasi kejang
Perawat akan memonitor tanda-tanda kejang 1. Kaji tingkat kesadaran
2. Monitor tanda-tanda vital tiap 30 menit
3. Longgarkan pakaian klien
4. Pasang tongspatel
5. Pasang pengaman pada kedua sisi
tempat tidur untuk menghindari jatuh
6. Berikan terapi sesuai program
7. Kerja sama dengan tim kesehatan lain

NO. SAK K 033

KELOMPOK SAK KEBIDANAN
DIAGNOSA MEDIS EKLAMPSIA
Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi

Kurang perawatan diri berhubungan
dengan adanya penurunan kesadaran
ditandai dengan :
- Kesadaran menurun
- Klien mampu memenuhi
Kebutuhan perawatan diri
Setelah dilakukan tindakan 1. Bantu klien dalam memenuhi
keperawatan selama x 24 jam kebutuhan sehari-hari
perawatan diri klien terpenuhi kriteria : 2. Libatkan keluarga dalam
- Kebutuhan sehari-hari memenuhi kebutuhan sehari-hari
terpenuhi dengan bantuan
- Keluarga mengerti tentang
Perawatan klien

DAFTAR STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

(SAK)
NO. SAK K 034
KELOMPOK SAK KEBIDANAN
DIAGNOSA MEDIS EKLAMPSIA
Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi

Pola nafas tidak efektif berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1. Manajemen jalan nafas
dengan adanya kejang ditandai dengan keperawatan selama .x24 jam pola 2. Reduksi cemas
- Terdapatnya tanda tanda
sianosis
- Klien tampak kejang
NO. SAK K 035
KELOMPOK SAK KEBIDANAN
DIAGNOSA MEDIS EKLAMPSIA
Diagnosa Keperawatan
Kurang perawatan diri berhubungan
dengan adanya penurunan kesadaran
ditandai dengan
- Pasien tidak sadar
- Pasien tidak merawat
diri sendiri
nafas efektif riteria :
- Pasien tampak segar tidak
sianosis
- RR dalam batas normal
- Kejang berkurang
Tujuan
setelah dilakukan tindakan selama x
24 jam, keluarga mampu merawat diri
sendiri
3. Ajarkan batuk
4. Terapi oksigen
5. Relaksasi otot progresif
6. Monitor respirasi
7. Monitor vital sign
8. Administrasi analgesik
9. Fisioterapi dada
10. Suport emosional
11. Manajemen cairan
12. Manajemen medikasi
13. Manajemen nutrisi
14. Manajemen nyeri
Intervensi
1. Bantu pasien dalam perawatan
diri (memandikan & kebersihan diri)
2. Ajarkan keluarga pasien dalam
perawatan pasien
3. Observasi tingkat kesadaran
dalam tiap melaksanakan tindakan