Volume 68, Number 8

HAIBSTETRICAL DAN GYNECOLOGICAL SURVEY

hak cipta * 2013
oleh Lippincott Williams & Wilkins
CME REVIEW ARTIKEL 22
CHIEF EDITOR'S NOTE: Artikel ini adalah bagian dari rangkaian kegiatan pendidikan berkelanjutan di Journal ini melalui
mana total 36 AMA PRA Kategori 1 KreditTM dapat diperoleh pada 2013. Petunjuk untuk bagaimana kredit CME
dapat diperoleh muncul di halaman terakhir dari Daftar Isi.

Diagnosis klinis dan Pengobatan

Kehamilan ektopik
Ibrahim Alkatout, MD, MA, * Ulrich Honemeyer, Alexander Strauss, PhD, MD, * Andrea Tinelli,
MD, Antonio Malvasi, MD, Walter Jonat, * Liselotte Mettler, * dan Thoralf Schollmeyer *
* Dokter, Kiel Sekolah Ginekologi Endoskopi, Departemen Ginekologi dan Obstetri, Universitas Rumah Sakit Schleswig-Holstein,
Kampus Kiel, Kiel, Jerman; Dokter, Departemen Obstetri dan Ginekologi, Welcare Rumah Sakit EHL, Dubai, Uni Emirat Arab;
Dokter, Departemen Obstetri dan Ginekologi, Vito Fazzi Rumah Sakit, Lecce; dan Doctor, Departemen Obstetri dan Ginekologi,
Rumah Sakit Santa Maria, Bari, Italia
Latar Belakang: Implantasi zigot luar rongga rahim terjadi pada 2% dari seluruh kehamilan. Produk dari
konsepsi dapat dihapus dengan aman dengan operasi laparoskopi dan diserahkan untuk pemeriksaan
histologis. Tingkat kehamilan ektopik telah meningkat dari 0,5% pada tahun 1970 menjadi 2% hari ini.
Prevalensi kehamilan ektopik pada semua wanita yang datang ke unit gawat darurat dengan perdarahan
trimester pertama, nyeri perut bagian bawah, atau kombinasi dari 2 adalah antara 6% dan 16%.
Penunjukan: hasil pemeriksaan dari semua lokalisasi kehamilan ektopik di departemen universitas ob-
stetrics dan ginekologi.
Metode: Perbandingan modalitas diagnostik dan terapeutik dari pendekatan laparoskopi bedah untuk
nonsurgical, pilihan medis.
temuan:
Bedah pengobatan: kehamilan Tubal: (1) untuk melestarikan fungsi tuba, salpingotomy, salpingectomy parsial
diikuti oleh anastomosis laparoskopi, atau memerah susu fimbrial dilakukan. (2) Tubektomi atau salpingectomy
dilakukan hanya dalam tabung rusak parah atau pecah atau jika pasien tidak menginginkan kehamilan lanjut.
kehamilan ektopik Nontubal (kehamilan ovarium, kehamilan ektopik perut, kehamilan interstisial atau kornu /
tanduk yang belum sempurna, intraligamental dan kehamilan serviks) semua memerlukan perawatan khusus
mereka sendiri.
Pengobatan: Obat dominan adalah methotrexate, tetapi obat sistemik lainnya, seperti aktinomisin D,
prostaglandin, dan RU 486, juga dapat diterapkan.
Komplikasi: ruptur tuba merupakan komplikasi kehamilan tuba akhir didiagnosis yang lebih sulit untuk
mengobati konservatif dan sering menunjukkan tubektomi atau segmental reseksi. Dalam 5% sampai 15%
dari diperlakukan kasus kehamilan ektopik, bagian produk konsepsi sisa mungkin memerlukan suntikan
metotreksat akhir.
Kesimpulan: Artikel ini adalah review untuk membantu diagnosis klinis kehamilan ektopik yang sekarang
dapat didiagnosis lebih awal dan diobati secara efektif dengan operasi laparoskopi.
Target Pemirsa: Obstetricians dan ginekolog, dokter keluarga
Tujuan Pembelajaran: Setelah menyelesaikan kegiatan CME ini, dokter kandungan dan ginekolog harus
lebih mampu mendiagnosis kehamilan ektopik dalam tahap awal untuk memberikan pengobatan yang
aman, memilih perawatan yang tepat untuk pasien dengan kehamilan ektopik, dan mengidentifikasi peran
yang human chorionic gonadotropin bermain di ektopik kehamilan.

Semua penulis dan staf dalam posisi untuk mengontrol konten

kegiatan CME ini dan pasangan mereka / pasangan hidup (jika
ada) telah mengungkapkan bahwa mereka tidak memiliki
hubungan keuangan dengan, atau kepentingan keuangan dalam,
setiap organisasi komersial yang berkaitan dengan kegiatan
pendidikan ini.
Permintaan surat menyurat ke: Ibrahim Alkatout, MD, MA, De-
partment Ginekologi dan Obstetri, Universitas Rumah Sakit
Schleswig-Holstein, Kampus Kiel, Arnold-Heller Strasse 3, House
24, 24105 Kiel, Jerman. E-mail: kiel.school@uksh.de.
www.obgynsurvey.com |
Tingkat kehamilan ektopik telah meningkat selama
dekade terakhir dan tetap menjadi tantangan utama
dalam perawatan rawat jalan. Dalam ulasan ini, kita
membandingkan modalitas diag-nostic dan terapi
dengan penekanan pada pendekatan laparoskopi bedah
yang bertentangan dengan nonsurgical, pilihan medis.
Survei ini dimulai dengan faktor-faktor epidemiologi
dan risiko diikuti oleh kemungkinan diagnostik yang
berbeda dan masing-masing sebagai
571
Copyright 2013 Lippincott Williams & Wilkins. Penggandaan artikel ini dilarang.
572 Kandungan dan Ginekologi Survey
baik dampak sebagai gabungan. Setelah kehamilan
ektopik telah didiagnosis, pilihan operasi konservatif yang
berbeda ditetapkan terhadap pilihan bedah radikal. Fi-
akhirnya, indikasi dan komplikasi dari perawatan medis
kehamilan ektopik diringkas.
Epidemiologi Kehamilan ektopik
Biasanya oosit dan bertemu sperma di bagian am-
pullary dari tuba falopi, dan impregnasi berlangsung.
The morula berkembang bergerak perlahan ke-
bangsal rongga rahim sementara membedakan ke
dalam embryoblast dan trofoblas. Implantasi dalam
rongga rahim biasanya terjadi setelah 6 atau 7 hari.
Implantasi zigot luar rongga rahim terjadi pada
sekitar 2% dari seluruh kehamilan. Saat ini, produk
konsepsi dan sekitarnya dapat dihapus dengan aman
dengan operasi laparoskopi dan menyerahkan-ted
untuk pemeriksaan histologis. Tingkat kehamilan
ektopik telah meningkat dari 0,5% pada tahun 1970
menjadi 2% hari ini. Meskipun insiden rendah,
prevalensi kehamilan ektopik pada semua wanita
yang mengalami pendarahan pada trimester pertama,
nyeri perut bagian bawah, atau kombinasi dari 2 ke
1 tween
gawat darurat adalah antara 6% dan 16%.
Mayoritas kehamilan ektopik berlokasi di tuba falopi
(sekitar 97%): ampula, ismus, dan fimbria dalam
urutan. Ini mungkin dipertanggungjawabkan oleh
penyempitan tuba di-ameter dari ampullary ke daerah
isthmic dan fakta bahwa pembuahan dimulai di ampula.
Di sisi lain, wilayah ampullary adalah tempat yang
paling distal di mana infeksi naik dapat menyebabkan
phymosis dan karena itu baik infertilitas atau
peningkatan risiko untuk gangguan motilitas. Satu
harus menyadari situs yang tidak biasa dari kehamilan
ektopik. Sekitar 3% yang terletak di tanduk belum
sempurna rahim, ovarium, rongga perut, ligamentum
yang luas, leher rahim, dan vagina atau simulta-
2 TABEL 1
simultan intrauterin dan ekstrauterin.
Dua ratus tahun yang lalu, angka kematian kehamilan
ektopik lebih besar dari 60%. Hari ini, telah de-berkerut
9% dari kematian terkait kehamilan dan kurang dari 1%
dari keseluruhan kematian pada wanita. Meskipun
peningkatan 5 kali lipat dalam kejadian kehamilan ektopik
1970-1992, angka kematian telah berkurang lebih dari
90%. Sampai tahun 1970, lebih dari 80% dari kehamilan
ec-topik yang tidak didiagnosis sebelum pecah, yang
mengarah ke tingkat tinggi morbiditas dan mortalitas.
Karena kemajuan yang dibuat dalam USG transvaginal
dan radioimmunoassays untuk serumSEBUAH-human
chorionic go-nadotropin (SEBUAH-hCG) tingkat dan
kewaspadaan meningkat oleh dokter dengan pengalaman
lebih dari diagnostik lap-aroscopy, lebih dari 80% dari
kehamilan ektopik adalah
sekarang didiagnosis utuh. Hal ini memungkinkan
manajemen yang lebih konservatif dan bertanggung jawab
untuk penurunan dari 35,5 kematian 3,8 per 1000
kehamilan ektopik. Penurunan angka kematian adalah
karena diagnosis awal sebelum
terjadinya hemoperitoneum dan / atau syok
1Y4
hipovolemik.
Meskipun semua kemajuan diagnostik dan
terapeutik dan penurunan daya invasif laparoskopi
pro-cedures, di 50% dari semua wanita dengan
kehamilan ektopik yang datang ke unit gawat
darurat, kondisi ini tidak terdeteksi pada penilaian
medis awal. pedoman yang ada dan protokol
memfasilitasi ini tantangan di-agnostik, tapi
pendidikan yang sistematis dan upgrade dari dokter
darurat sangat penting. Es-pecially konsep USG
transvaginal dan seriSEBUAHpengukuran -hCG
memungkinkan deteksi dini dan pengobatan kurang
akut dan radikal. USG transvaginal adalah langkah
utama pada wanita dengan tes kehamilan pos-itive.
Dalam kasus ul-trasound temuan abnormal yang
tidak sesuai denganSEBUAHtingkat -hCG, seri
SEBUAHpengukuran -hCG dengan atau tanpa
progesteron memfasilitasi diferensiasi awal menjadi-
intrauterine teratur dan kehamilan
1,5
ekstrauterin.
Etiologi dan Risiko Faktor
Secara teoritis, apa pun yang menghambat migrasi
dari konsepsi ke rongga rahim dapat mempengaruhi
seorang wanita untuk mengembangkan kehamilan
ektopik (Tabel 1). Ini mungkin cacat anatomi
intrinsik pada epitel tuba, faktor hormonal yang
mengganggu transportasi normal konsepsi, atau
patologis Condi-tions yang mempengaruhi fungsi
tuba normal. hormonal yang
Faktor Berkontribusi utama untuk Kehamilan ektopik
Faktor Risiko untuk Kehamilan ektopik
Sebelumnya tuba operasi
Sejarah kehamilan ektopik
Penyakit menular seksual
penyakit radang panggul
Dalam rahim paparan dietilstilbestrol
Riwayat infertilitas
Anatomi rahim / tuba kelainan
Sebelumnya ligasi tuba
Sebelumnya atau saat intrauterin penggunaan perangkat
teknologi reproduksi yang dibantu
merokok saat
Kulit putih (semua ras lain selain putih)
Usia antara 35 dan 44 y (dibandingkan dengan mereka 15-24 y)
aborsi
uterus berbentuk T
Myomata
kontrasepsi progestin saja
Copyright 2013 Lippincott Williams & Wilkins. Penggandaan artikel ini dilarang.
 Kehamilan ektopik Klinis Diagnosis & Treatment
gangguan dijelaskan oleh efek yang berbeda bahwa
estrogen dan gestagen (progesteron) menunjukkan
pada pertumbuhan dan motilitas ciliae epitel.
Estrogen merangsang pertumbuhan dan diferensiasi
tuba falopi termasuk generasi dari ciliae epi-thelial.
Gestagen menghambat efek ini dan di-duces
kehilangan dan atrofi ciliae tersebut. Estrogen dan
fungsi gestagen antagonis dalam tuba falopi. Alasan
ibu lainnya dapat dijelaskan oleh
disfungsi dari ciliae epitel yang dapat disebabkan
4,6,7
oleh merokok.
DIAGNOSTICSVPREOPERATIVE
PENILAIAN
Dengan tes kehamilan positif, temuan klinis nonspesifik
mendukung kehamilan ektopik meliputi nyeri leher rahim
gerak, massa adneksa teraba, dan rahim bercak. Seperti
kebanyakan gravidities extrauterine memproduksi hanya
menurun hCG, rahim tidak mampu mempertahankan
4,8
endometrium yang stabil, dan bercak umum.
Biasanya penampilan awal gejala terjadi pada
minggu keenam setelah periode terakhir. Pasien dengan
kehamilan ektopik dapat menampilkan semua gejala
kehamilan awal yang normal, seperti gangguan haid
normal, mual, muntah, kepenuhan payudara, dan
kelelahan. Di luar itu, gejala khas dari kehamilan
ektopik adalah nyeri perut bagian bawah dan
perdarahan uterus abnormal, mulai dari bercak
pendarahan hebat. penjagaan Involuntary dan tanda-
tanda peritoneal adalah indikasi dari koleksi darah
intraperitoneal. Mungkin ada nyeri pada gerakan
1
serviks. Biasanya rasa sakit bolak dan spasmodik,
4 kurang dari 0,42. sinyal aliran kode warna dari kehamilan
diikuti oleh interval bebas dari keluhan.
SEBUAHTingkat Serum -hCG
Dalam kehamilan normal berkembang, hCG
dimulai dengan sekresi pada hari-hari 5 sampai 8.
Sebuah array serum mendeteksi kadar serendah 5
mIU / mL, sedangkan batas deteksi dalam urin
adalah 20 sampai 50 mIU / mL. ItuSEBUAHtingkat
-hCG ganda setiap 1,5 hari di 5 minggu pertama dari
kehamilan biasa. Setelah 7 minggu, urutan untuk
ganda ti-ters adalah 3,5 hari.
Sebagai perbandingan, hanya 30% dari kehamilan
ektopik menunjukkan normal SEBUAHTentu saja
-hCG. Dalam 70% dari kehamilan ektopik,
yangSEBUAHtingkat -hCG meningkat lebih lambat
dan mencapai dataran tinggi atau bahkan menunjukkan
penurunan kadar serum. abnormalSEBUAH-hCG pola
sangat Sugges-tive dari kehamilan ektopik atau
kehamilan tidak utuh lagi. Selain kenaikan
konvensional diSEBUAH-hCG tingkat dibandingkan
dengan kehamilan normal, ektopik
& CME Review Pasal
kehamilan dapat dibedakan dari abortus spontan
dengan penurunan lebih lambat dalam titer
7,9Y11
serum.
USG Pencitraan
diskriminatif Zona
Pada serum SEBUAHtingkat -hCG 1500 mIU / ml,
yang dicapai pada hari 10 sampai 14 posting
conceptionem dalam graviditas normal, kantung chorionic
intrauterin (CS) dapat dideteksi dengan transvaginal scan
(TVS) probe dengan minimum frekuensi 5 MHz. Di USG
transabdominal, serumSEBUAHnilai -hCG mungkin
harus setinggi 6500 mIU / mL sebelum kehamilan
kantung intrauterin (GS) terdeteksi. Pada kehamilan
intrauterin normal, CS terlihat pada usia kehamilan 4,5
sampai 5 minggu menyajikan sebuah cincin echogenic
ganda sekitar GS hypoechoic dengan embedding eksentrik
dalam desidua. The '' komet tanda '' aliran intervilus dalam
penilaian kekuasaan Doppler dari desidua sekitar ring
echogenic ganda dan vi-sualization dari kantung kuning
telur di 5 + minggu mengkonfirmasi im-pression dari
implantasi intrauterin. Sebaliknya, pada pasien
denganSEBUAH-hCG 1500 mIU / mL dan lebih, sebuah
rongga rahim kosong divisualisasikan oleh TVS dengan
specifica-tions seperti di atas dapat diambil sebagai bukti
tidak langsung untuk kehamilan ektopik. Kehamilan
ektopik dapat terjadi sebagai kehamilan dengan embrio
yang layak di 10%, seperti blighted ovum di 40%, dan
adneksa sebagai dipertanyakan dalam 50% kasus. Warna
Doppler dan kekuasaan Doppler menunjukkan secara acak
tersebar beberapa pembuluh kecil di dalam adneksa,
dengan Doppler berdenyut-gelombang yang menunjukkan
resistensi terhadap aliran serendah indeks resistensi
ektopik jelas dipisahkan dari jaringan ovarium dan korpus
luteum. Luasnya vaskularisasi mencerminkan vitalitas
trofoblas dan invasif-an (neoangiogenesis), ditingkatkan
dengan vasodilatasi pembuluh tuba bawah pengaruh
12,13
progesteron ibu.
Visualisasi aliran darah korpus luteum karakteristik
dapat membantu dalam diagnosis kehamilan ektopik,
karena sekitar 85% dari seluruh kehamilan ektopik
ditemukan di sisi yang sama dari korpus luteum. Hal
ini menjelaskan mengapa dalam sebagian besar kasus
dengan kehamilan ektopik terbukti, aliran luteal
terdeteksi ipsilateral dari kehamilan ektopik. warna
luteal atau aliran Doppler listrik dapat digunakan
sebagai panduan ketika mencari kehamilan ektopik dan
bisa disebut '' efek mercusuar '' korpus luteum, yang
mengarahkan
penyidik untuk sinyal warna Doppler dari kehamilan
14,15 5,13,16,17
ektopik. Untuk gambaran, lihat Tabel 2.
Identifikasi dari GS intrauterine ditambah kantung
yolk atau tanda-tanda embrio tambahan meminimalkan
seperti-lihood dari kehamilan ektopik. Namun, impor-
tant untuk mempertimbangkan kemungkinan langka
heterotopic sebuah
Copyright 2013 Lippincott Williams & Wilkins. Penggandaan artikel ini dilarang.
574 Kandungan dan Ginekologi Survey

TABEL 2 dan juga tusukan dari kantong Douglas telah

Temuan USG Pencitraan di Kehamilan ektopik Awal 4,8
menjadi-datang usang.
Temuan USG Pencitraan Singkatnya, diagnosis sederhana kehamilan ec-
USG abdomen
5 topik didasarkan pada 3 pilar: gejala yang dapat
USG transvaginal
16
ditentukan saat pemeriksaan fisik, gambaran klinis
Tidak ada intrauterine GS
13
yang muncul dalam ultrasound scan, dan tes
massa adneksa Noncystical laboratorium yang dapat membuktikan primer sus-
Terpisah dari ovarium
aktivitas jantung picion (Tabel 3).
Yolk sac atau embrio Jika diperlukan klinis dan laboratorium investiga-
Tuba cincin / yolk sac atau embrio
13
tions dilakukan dan diagnosis kehamilan ektopik
kehamilan tuba
13
dibuat awal, risiko berat hemor-rhage dan pecah
Cairan di kantong Douglas minimal (Gbr. 1).
Apa saja
echogenic
13
Warna-aliran Doppler PERBEDAAN DIAGNOSA
Temuan spesifik (penampilan di% kasus)
17
tanda Blob (massa homogen) Untuk kemungkinan diagnosis diferensial dari
17
Bagel tanda (cincin hyperechoic) ektopik preg-nancy, lihat Tabel 4.
pole janin GS jelas dengan / tanpa janin
17
aktivitas jantung
Satu tes diagnosis vs seluruh temuan
USG
Pengobatan Intraluminal ektopik
Kehamilan Tubal
Keputusan pada pengobatan kehamilan tuba ektopik
kehamilan yang jumlah tumbuh dengan peningkatan termasuk pilihan untuk '' menunggu dan melihat ''
reproduksi dibantu. dengan terus menerus tindak lanjut dari parameter
Kombinasi ultrasonografi transvaginal dan klinis dan laboratorium. Hal ini berbeda dengan ment
kuantitatif seri SEBUAHkadar serum -hCG mengelola operasi (dari konservatif terhadap
mendeteksi dengan sensitivitas 96% dan spesifisitas pengobatan operatif radikal) dan medis pengobatan,
97% kehamilan ektopik dan tetap standar kriteria terutama dengan methotrexate (MTX). Hal ini
serta strategi yang paling hemat biaya untuk diketahui bahwa banyak awal ektopik pregnan-badan-
kehamilan ektopik diag-nosing. Sebuah detak mengakibatkan aborsi spontan dan reabsorpsi, dan ini
jantung janin yang positif sering absen dalam mungkin membuat agresif pengobatan unneces-sary.
kehamilan ektopik karena kehamilan ekstra-uterin Pengobatan dengan MTX terbatas pada indikasi
jarang mengembangkan vital dan dis-play hanya terbatas beberapa. Ini adalah atypical localiza-tion dari
aglomerasi jaringan trofoblas dan hematoma kehamilan ektopik (misalnya, di leher rahim, di-
8,17,18 terstitially, kornu, atau dalam rongga perut), resolusi
sekitarnya.
tingkat progesteron tidak dapat diandalkan. lengkap dari kehamilan ektopik pembedahan diobati,
20
Tingkat serum proges-terone memiliki sensitivitas dan kontraindikasi anestesi atau operasi perut.
hanya 15% untuk mendeteksi kegagalan kehamilan. Indikasi untuk laparotomi primer dapat menjadi
Sebagai penanda stabil pada trimester pertama, lokasi isthmic dengan proporsi intramural tinggi dan
tingkat serum lebih besar dari 22 ng / mL berbicara risiko yang berat untuk tidak terkendali intraoperatif
untuk kehamilan intrauterin yang layak, sedangkan berdarah-ing, tapi biasanya situasi ini dapat ditangani
tingkat kurang dari 5 ng / mL adalah indikasi dari laparoskopi. Dalam semua keadaan lain, manajemen
2,8,19
kehamilan non-layak. Uterine kuret diagnostik op-erative harus laparoskopi.
dapat mendeteksi bahan kehamilan dalam bentuk vili
chori-onic. Namun demikian, hal itu tidak dilakukan
lagi,
TABEL 3
3 Pilar Itu Memperkuat sebuah Kecurigaan awal Kehamilan ektopik
gejala
Mual, kepenuhan payudara, kelelahan, amenore
nyeri perut bagian bawah, kram berat, nyeri bahu
Rahim pendarahan, bercak

kelembutan panggul
Bukti ini harus segera laparoskopi.
Copyright 2013 Lippincott Williams & Wilkins. Penggandaan artikel ini dilarang.
 Kehamilan ektopik Klinis Diagnosis & Treatment & CME Review Pasal
Sikap menunggu dan melihat meningkat dan membahayakan gejala yang
4,21Y25
parameter prognostik positif kurangnya gejala mengarah pada intervensi operasi.
klinis, tumor adneksa sonografi kurang dari 4 cm
dengan kecenderungan menurun, kurang dari 50 ml LaparoscopyVEvacuation diagnostik
cairan bebas, dan awal SEBUAHtingkat -hCG hemoperitoneum yang
kurang dari 2000 mU / mL dengan kecenderungan Pada laparoskopi, lokasi, ukuran, dan sifat dari
menurun setelah interval 48 jam. Namun, lebih dari kehamilan ektopik dipastikan. Jika ada hemo-
90% dari semua wanita terpengaruh dengan peritoneum, ini dapat mempersulit seluruh operasi.
kehamilan ektopik mengembangkan

ARA. 1. Flowchart pengolahan diagnostik dan operasi dalam hal potensi kehamilan ektopik.

Copyright 2013 Lippincott Williams & Wilkins. Penggandaan artikel ini dilarang.
576 Kandungan dan Ginekologi Survey
TABEL 4
Diagnosis klinis diferensial Kehamilan ektopik Terpisah Ke Gynecologic dan Nongynecologic Asal
Kondisi ginekologi
tahap awal kehamilan normal
Keguguran
aborsi intrauterine
Torsi tabung ovarium atau tuba
Kista ovarium
Pecah kista korpus luteum atau folikel
mioma nekrotik
penyakit radang panggul (salpingitis)
Tubo-ovarium abses
Tergantung pada tingkat perdarahan, seorang tamak
terutama dimasukkan melokalisasi tabung pecah dan
tam-ponades situs perdarahan. Setelah kompresi
yang aman dari sumber perdarahan, darah dan
pembekuan darah dapat dihilangkan dengan isap dan
2Y4,26Y29
irigasi.
PENGOBATAN bedah OF tuba
KEHAMILAN
Beberapa teknik konservatif yang berbeda telah
dikembangkan untuk mempertahankan fungsi tuba. Ini
termasuk salpingotomy, salpingectomy parsial diikuti
oleh anastomosis, dan pemusnahan dari kehamilan tuba
melalui akhir fimbrial oleh memerah susu dari ampula
jauh. Independen dari jenis operasi, mantan Istence
kelainan tuba di situs kontralateral predisposisi pasien
untuk kambuh. Salpingectomy dilakukan hanya dalam
tabung pecah sangat rusak atau jika pasien tidak
menginginkan kehamilan lanjut.
7 prognosis.
Manajemen Operative konservatif
Pemusnahan Kehamilan Tubal Melalui
fimbrial End
Jika produk dari konsepsi terletak di wilayah luar
tuba falopi atau akhir fimbrial, dapat dihapus dengan
memegang segmen tuba dan langkah-bijaksana
memerah susu produk gestational keluar dari fim-
briae tabung. Produk dari konsepsi didorong lembut
sampai diekstrusi. Gerakan bertahap mulai di bagian
proksimal dan dorong produk ke dalam rongga perut.
Meskipun jenis operasi adalah lembut dan organ
tabungan, ia memiliki tingkat lebih tinggi dari
penghapusan lengkap dan karena itu risiko yang
lebih tinggi kekambuhan dan residu tropho-ledakan.
4 berbagai lapisan tuba dinding: serosa, muskularis
salpingostomy
Lapisan dalam berorientasi dalam mode melingkar,
dan lapisan luar berorientasi secara longitudinal untuk
sumbu tabung. Sekitarnya pembuluh darah
berasal dari rahim, dan suplai darah ovarium dan
sering berbaring di lapisan otot memanjang tebal.
percabangan ini terletak di mesosalping antara tuba
2
fallopi dan ovarium.
Mayoritas kehamilan ektopik berlokasi di
infundibulum harus dioperasikan baik oleh salpin-
gectomy atau tubektomi segmental dan reanastomosis
3,4
sekunder setelah interval tertentu. Namun, ap-
proxima 8% dari pasien memiliki kehamilan ektopik
persisten setelah salpingostomy. Ini harus diingat dan
1
menjadi bagian dari diskusi praoperasional.
vasopresin
Sebelum persiapan tabung dan kehamilan ektopik,
vasopressin, 20 IU diencerkan dalam 100 mL saline
normal, disuntikkan di mesosalping atas permukaan
antimesenterik dari segmen tuba con-taining produk
kehamilan. Selain manajemen operasi yang lebih
baik, vasopressin memiliki efek samping positif pada
Vasopresin efektif meningkatkan
hemostasis. Sebagai trofoblas memiliki pembelahan
sel yang tinggi, tingkat metabolisme adalah
ekuivalen tinggi. Vasopressin mengarah ke hipoksia
lokal dan dengan demikian
mampu membatasi tingkat metabolisme jaringan
3,7
ektopik dan menempatkan beresiko.
EVAKUASI DENGAN AQUADISSECTION ATAU
ASPIRASI, keseleo, DAN PERSIAPAN
Insisi dan Evakuasi
Sebuah sayatan memanjang 1 sampai 2 cm dibuat
pada bagian paling buncit dari dinding tuba
antimesenterik, yang sering perubahan warna kebiruan.
Biasanya adalah mungkin untuk mengidentifikasi
eksterna dan interna, dan mu-cosa. Hal ini penting
untuk memotong melalui semua lapisan untuk seluruh
panjang insisi. Setelah lumen terbuka, gembur GS
menonjol keluar dari luka dan dapat dievakuasi dengan
aspirasi. Jika produk dari konsepsi dikelilingi oleh
gumpalan pembekuan, harus diekstrak
Copyright 2013 Lippincott Williams & Wilkins. Penggandaan artikel ini dilarang.
 Kehamilan ektopik Klinis Diagnosis & Treatment
melalui sayatan tuba dengan bertekanan bolak hisap
dan irigasi atau dengan bantuan dari menggenggam
atau forsep bi-opsy. Tempat implantasi kemudian
irigasi ex-tensively. Cairan irigasi harus mengalir
dari kedua situs, salpingotomy, dan akhir fimbrial.
Minimal berdarah-ing dari tidur tuba adalah normal
2,3
dan berhenti dalam kebanyakan kasus spontan.
Untuk menghapus produk kehamilan, dalam
kebanyakan kasus itu disarankan untuk
menggunakan endobag untuk ekstraksi yang aman
dari produk kehamilan.
Menjahit sayatan salpingostomy adalah contro-
versial. Biasanya insisi tidak memerlukan penjahitan.
Sayatan tuba seharusnya sembuh dengan niat sekunder.
Hanya jika cacat sangat luas dan ujungnya tidak datang
bersama-sama secara spontan atau Everts mukosa
mungkin penjahitan direkomendasikan. Menjahit juga
dapat direkomendasikan jika perdarahan terjadi dan
membutuhkan koagulasi luas. Jika cacat telah ditutup,
jahitan terus-menerus atau knot tunggal mendekati tepi
dengan single 4-0 jahitan resorbable kecuali mukosa
yang dibuat. Tindak lanjut dan prognosis untuk
gravidities extrauterine berulang tidak membaik setelah
2,3,28
penjahitan.
hemostasis
Mengalir dari tabung adalah umum dan biasanya
berhenti secara spontan. perdarahan sedikit dari tempat
tidur mukosa atau dari sayatan dinding tuba dapat
diobati secara konservatif di sebagian besar kasus.
Dengan uncon-dikendalikan perdarahan dan perdarahan
yang tidak dapat dilokalisasi, pembuluh mesosalpingeal
dapat digumpalkan selec-
tively sampai berhenti pendarahan. rasio ultima
1,3,7,28
adalah salpingectomy tersebut.
INTERMEDIATE MANAJEMEN BEDAH:
salpingectomy SEBAGIAN
Jika salpingostomy tidak bisa menyelesaikan
masalah, seorang salpingectomy parsial bisa dicoba
sebelum salpingectomy dilakukan. Indikasi untuk
salpin-gectomy parsial yang ruptur tuba, kehamilan
yang terletak di tanah genting, atau kehamilan tuba
berulang. Dalam kebanyakan kasus kehamilan
isthmic, sebuah salpingostomy linear adalah un-
sukses sebagai kehamilan ini tumbuh melalui lumen
tabung dan ke muskularis tunika; Oleh karena itu,
2
reseksi segmental dianjurkan.
RADIKAL MANAJEMEN bedah:
salpingectomy
Indikasi salpingectomy termasuk keinginan untuk
kehamilan berikutnya, kehamilan tuba berulang, dan
terjadinya kehamilan ekstrauterin setelah
& CME Review Pasal
sterilisasi gagal atau tabung yang sebelumnya
direkonstruksi. Indikasi lain untuk salpingectomy
dibuat intra-operatif, misalnya, perlengketan parah,
hidro-salpinx, ruptur tuba, perdarahan persisten
setelah prosedur tuba yang aman, atau jika
kehamilan tuba lebih besar dari diameter 5 cm.
Hal ini sangat penting untuk direseksi tabung yang
tepat dalam persimpangan uterotubal untuk
menghindari kornea preg-nancies setelah fertilisasi
in vitro jika kehamilan lanjut yang diinginkan.
metode alternatif termasuk stapel de-sifat buruk,
28
energi harmonik, atau endoloops.
TEKNIK BEDAH untuk kehamilan ektopik
NONTUBAL
Kehamilan ovarium
Lokalisasi dari graviditas ovarium primer dapat
dipisahkan menjadi dangkal dan jenis intrafollicular
karena patogenesis mereka. Sembilan puluh persen
dari gravidities ovarium berada intrafollicularly.
diagnosis preoperatif kehamilan ovarium adalah sulit
karena temuan klinis yang mirip dengan kehamilan
tuba, kista ovarium hemoragik, endometrium-trioma,
26,30
dan penyakit panggul lainnya (Tabel 4).
enukleasi laparoskopi produk gestational adalah
jenis lembut operasi untuk ovarium preg-nancy.
Dengan enucleating GS terus terang dari ovarium,
jaringan ovarium sekitarnya dilindungi semaksimal
26
mungkin.
Kehamilan ektopik perut
kehamilan abdominal ektopik baik dapat primer
atau sekunder jika pecah kehamilan tuba dan im-
tanaman abdomen. lokalisasi langka ini terjadi hanya
sekitar 1% dari semua kehamilan ektopik. Neverthe-
kurang, ia memiliki morbiditas yang tinggi dan
tingkat kematian dan membuat deteksi dengan
ultrasound atau pencitraan resonansi magnetik yang
diperlukan.
penghapusan laparoskopi mungkin jika tumor
terdeteksi dini dan tidak melibatkan pembuluh yang
dapat menyebabkan perdarahan yang tidak terkendali.
Karena beberapa gejala compara-tively, yang graviditas
perut sering diakui sangat terlambat. Pengobatan
kehamilan abdominal canggih dikaitkan dengan risiko
yang sangat besar untuk perdarahan ibu yang
mengancam jiwa. Re-moval plasenta tergantung pada
lokalisasi karena dapat ditanamkan pada setiap organ di
dalam rongga perut. Kadang-kadang plasenta lebih baik
kiri intra-abdomen untuk kalsifikasi dan diserap
kembali atau EMBO-lized oleh seorang ahli radiologi
intervensi sebelum penghapusan
Copyright 2013 Lippincott Williams & Wilkins. Penggandaan artikel ini dilarang.
578 Kandungan dan Ginekologi Survey

pada intervensi kedua. manajemen adalah ketat oleh telah memungkinkan diagnosis kehamilan ini pada
4 usia kehamilan awal dan sebelum pecah. Dalam
laparotomi.
kasus kami, kami telah memilih pendekatan
laparoskopi untuk memverifikasi kecurigaan
Kehamilan interstisial atau kornu / rudimental sonografi yang akan datang pecahnya di-terstitial
Uterine Horn kehamilan ektopik.
37

account kehamilan kornu atau interstisial hingga 1% Bagian intramural atau interstitial sangat vascu-
hingga 3% dari kehamilan ektopik. Bagian interstitial larized. Jenis langka kehamilan tuba terjadi pada 1
dari tabung falopi adalah bagian dari tabung, yang dari 5000 kelahiran hidup (2% Y4% dari semua
dikelilingi oleh miometrium di daerah cor-nual. Jika ektopik preg-nancies) dan memiliki peningkatan
kehamilan implan di sini, itu disebut interstitial atau risiko trauma rup-mendatang dengan syok
31
kornu kehamilan ektopik. tanda-tanda khas dari hemoragik dan kematian ibu. angka kematian adalah
kehamilan kornu adalah (1) eksentrik lo-kasi dari CS sekitar 2%.
intrauterin dan pemisahan dari endometrium oleh pelek Kehamilan kornu, sebaliknya, implan di daerah
32
tipis jaringan miometrium sekitarnya CS dan (2) anatomi yang sama dari tabung tapi membuka ke
mantel miometrium tipis kurang dari 5 mm antara CS rongga rahim. Oleh karena itu, metode operatif
dan rongga perut. Temuan ini mengkonfirmasi lokasi pilihan dapat histeroskopi. Untuk menghindari
Garis interstitial telah de- perforasi uterus
33
interstitial kehamilan.
jelaskan sebagai garis echogenic membentang dari sisi ransum, kehamilan yang lebih besar dapat
kornu endometrium ke dalam kornu re-gion, mencapai dihilangkan 2,3,7,38 dengan kuret-tage bawah bimbingan
GS ektopik, dan dikatakan menjadi tanda yang sangat laparoskopi.
34
spesifik untuk kehamilan interstitial.
USG tiga dimensi dengan kemungkinan jumlah yang Sesar Scar Kehamilan ektopik
tidak terbatas bagian dalam volume yang tersimpan,
yang dapat diproses tanpa manipulasi probe, dan tidak bekas luka uterus kekurangan adalah sebuah
adanya pasien, memfasilitasi pemeriksaan meticu-lous
temuan yang sering pada wanita dengan riwayat
sesar sebelumnya. Risiko kekurangan bekas luka
dari daerah bunga persis selaras-ing untuk ini kriteria
meningkat pada wanita dengan rahim retrofleksi dan
sonografi. Menavigasi melalui bagian multiplanar, kita 39
dapat mengidentifikasi ketebalan mantel miometrium pada mereka yang telah menjalani beberapa sesar.
selama kornea ektopik preg-nancy dan diagnosis dini dapat menawarkan pilihan pengobatan
memvisualisasikan memisahkan miometrium lapisan pecahnya rahim menghindari-ing dan perdarahan.
antara endometrium dan trofoblas. Dalam 2006 Ulasan dari 112 kasus, ultrasonografi
endovaginal adalah metode di-agnostik dalam banyak
Indikasi untuk pembedahan daripada terapi medis
kasus, dengan sensitivitas 84,6% (95% interval
dari kehamilan ektopik kornu termasuk pecah akan kepercayaan, 0.763Y0.905). manajemen Ex-pectant
datang atau yang sedang berlangsung massa ektopik dari 6 pasien mengakibatkan pecahnya rahim yang
atau kontraindikasi untuk menggunakan MTX. Wanita 40
dengan serumSEBUAH-hCG con-centration lebih diperlukan histerektomi pada 3 pasien.
besar dari 5000 mIU / mL sebelum pengobatan atau Data yang tersedia menunjukkan bahwa
penghentian preg-nancy adalah pengobatan pilihan
dengan aktivitas jantung embrio pada pemeriksaan pada trimester pertama setelah diagnosis. pengobatan
ultrasonografi lebih mungkin untuk mengalami hamil memiliki prognosis buruk karena resiko
kegagalan pengobatan dengan MTX. Jika pada pasien 41
pecah. Laparos-copy memungkinkan keberhasilan
yang stabil dengan dugaan kehamilan ektopik tidak ada
perawatan kehamilan ektopik unrup-tured di bekas
kelainan yang pasti divisualisasikan sonografis, ada luka caesar sebelumnya dan memungkinkan untuk
kemungkinan tinggi bahwa pada pasien tersebut 42
kehamilan ektopik tidak akan divisualisasikan atau melestarikan repro-ductive kemampuan pasien.
diraba di operasi. Oleh karena itu, pasien harus dikelola manajemen Hysteroscopic bekas luka caesar
43
secara konservatif dengan manajemen hamil, atau kehamilan ektopik telah dilaporkan dalam literatur.
dengan MTX, jika konsentrasi hCG di mIU / mL Layak kehamilan bekas luka caesar telah
kurang dari 5000. Sebuah pemeriksaan ulang USG diperlakukan dengan aman oleh embolisasi
transarterial selektif dalam kombinasi dengan dilatasi
setelah beberapa hari kemudian dapat menunjukkan berikutnya dan kuretase dan suntikan lokal atau
kelainan, 44
sistemik MTX.
dengan demikian memulai prosedur bedah, jika
35,36
MTX bukanlah pilihan.
Dalam beberapa tahun terakhir, digunakan secara Intraligamental Graviditas
luas dan ketersediaan USG transvaginal dan sensitif entitas ini sangat langka dan terjadi pada sekitar 1
SEBUAH-hCG tes
dari 250 kehamilan ektopik. Untuk intraligamental
mengembangkan-ment, GS harus membagi saluran
telur tepatnya antara daun ligamentum yang luas.
amnion, setidaknya,
Copyright 2013 Lippincott Williams & Wilkins. Penggandaan artikel ini dilarang.
 Kehamilan ektopik Klinis Diagnosis & Treatment
harus tetap utuh untuk mengizinkan janin untuk terus
mengembangkan di kantung ekstraperitoneal nya.
Pecahnya harus terjadi cukup awal sehingga vili
45
mampu memperluas daerah mereka nidation.
Serviks dan vagina Kehamilan
diagnosis tertunda dengan trofoblas maju dalam-
Vasion dinding serviks atau diagnosis yang salah
karena aborsi serviks adalah inti dari jenis kehamilan
ektopik dan dapat menyebabkan histerektomi darurat
berikut pentahbisan salah kuretase. Hal ini ada-
kedepan penting untuk mengetahui sonomorphology
kehamilan ektopik serviks: reaksi desidua
homogene, ditutup os serviks bagian dalam, dan GS
bulat. Enam puluh persen dari seluruh kehamilan
ektopik serviks yang layak dengan serum yang
normalSEBUAH-hCG, visibilitas dari kantung
kuning telur, dan tindakan jantung embrio. Dalam
kasus keraguan diagnostik, seri TVS dikombinasikan
dengan seriSEBUAH-hCG akan mengarah ke
46,47
diagnosis yang benar.
Serviks manajemen kehamilan ektopik adalah semua
tentang diagnosis awal untuk menghindari trofoblas
jauh di-Vasion dinding serviks, dan kehamilan lanjutan
dengan SEBUAH-hCG nilai lebih besar dari 5000 mIU
/ mL, terkait dengan resistensi MTX. Oleh karena itu,
terapi konservatif biasanya bekerja hanya dalam kasus-
kasus didiagnosis sebelum 12 minggu. Pilihan
pengobatan dapat dianggap sebagai monoterapi atau
terapi kombinasi, menggunakan suntikan seri MTX,
embolisasi arteri rahim, ligasi arteri uterina, dan / atau
injeksi prostaglandin intracervical, di prepa-jatah
dilatasi dan kuretase.
Simultan Intrauterine dan
extrauterine Graviditas
Insiden simultan intrauterin dan mantan trauterine
graviditas telah menjadi diagnosis diferensial yang luar
biasa dengan peningkatan metode reproduksi. Setelah
mendeteksi graviditas intrauterine, kehamilan ekstrauterin
simultan biasanya tidak diharapkan.
Dalam sebagian besar kasus, simultan preg-nancy
adalah temuan insidental. sakit perut terus-menerus
atau fitur klinis lainnya bersama kenaikan teratur
diSEBUAHTingkat -hCG dapat menyebabkan ini
jarang diagno-sis. Setelah kehamilan simultan telah
discov-ered, metode operasi pilihan adalah
4
salpingectomy laparoskopi.
Simultan bilateral Tubal ektopik Kehamilan Dengan
Manifestasi klinis Sequential
kehamilan ektopik bilateral terjadi 1 per 1580
kehamilan ektopik. Sebagai konsekuensi dari yang
pernah berkembang
& CME Review Pasal
jumlah in vitro fertilisasi kehamilan, di- yang
cidence dari bentuk yang jarang ini kehamilan
48Y50
ektopik tampaknya meningkat.
KOMPLIKASI
Komplikasi utama dari kehamilan ektopik adalah
pendarahan. perdarahan preseden disebabkan oleh
di-Vasion jaringan trofoblas ke dalam sistem
vaskular lokal yang mengarah ke hematoma
intraluminal dan berdarah-ing dari akhir fimbrial.
Jika kapasitas peregangan tabung terlampaui, hasil
ini dalam ruptur tuba. Kemungkinan meninggalkan
hasil konsepsi adalah sama setelah laparoskopi
karena setelah laparotomi (5% Y15%). Perhatian
khusus harus diberikan ke bagian medial dari tabung
karena ini adalah situs preferensial di mana jaringan
trofoblas dapat hidup lebih lama dr dan menjadi re-
sponsible untuk serumSEBUAHtingkat -hCG di
mengikuti.1Y5,7,8,27,38,51Y53
PERAWATAN MEDIS
Obat dominan adalah MTX, tetapi obat sistemik
lainnya juga dapat digunakan untuk mengobati
kehamilan ektopik, misalnya, aktinomisin D,
prostaglandin, dan RU-486. Mengingat ketidakpastian
keberhasilan pengobatan dan efek samping yang
mungkin, indikasi untuk perawatan conser-vatif harus
ditimbang dengan hati-hati.
Methotrexate dapat mengganggu sel tro-phoblastic
cepat membagi. Waktu yang diharapkan untuk resolusi
kehamilan ektopik adalah 3 sampai 7 minggu setelah
aplikasi MTX. Penggunaan selektif MTX dapat sebagai
ef-fective pembedahan, meskipun efek samping yang
pos-sible, seperti penekanan sumsum tulang,
peningkatan enzim hati, ruam, alopecia, stomatitis,
mual, diare, dan, sampai batas yang lebih rendah,
pleuritis , dermatitis, conjunc-tivitis, gastritis, dan
enteritis. Tingkat keberhasilan MTX adalah sampai
dengan 94%. Namun demikian, ini tergantung
padaSEBUAHtingkat -hCG. Semakin rendah tingkat
serum pada be-ginning terapi, semakin tinggi tingkat
keberhasilan.
Penggunaan MTX menghancurkan kehamilan
ektopik telah menganjurkan untuk wanita dengan lo-
calization atipikal pada serviks, interstisial, kornu atau
dalam rongga perut, resolusi lengkap dari kehamilan
ektopik sur-gically diobati, jaringan trofoblas residual,
atau Bertahan rendah SEBUAHtingkat -hCG setelah
kuretase dengan tidak ada bukti bahan trofoblas dalam
pemeriksaan nya-tological. Selain itu, pasien dengan
risiko operasi yang tinggi dan kontraindikasi untuk
anesthe-sia, misalnya, setelah diinduksi sindrom
ovarium hiper-stimulasi dan pasien yang diharapkan
memiliki perlengketan perut intraperitoneal luas,
Copyright 2013 Lippincott Williams & Wilkins. Penggandaan artikel ini dilarang.
580 Kandungan dan Ginekologi Survey
ARA. 2. Algoritma terapi MTX.
mungkin menjadi kandidat yang optimal untuk
perawatan medis awal jika mereka hemodinamik stabil.
Methotrexate dapat diberikan secara lokal atau
sistemik dengan injeksi intramuscular dari 1 mg / kg
2
atau 50 mg / m . Penerapan MTX terjadi intravena dan
berlangsung sekitar 5 menit. Setelah injeksi, vena
dibilas dengan 20 mL saline normal (0,9%). Pasien
dengan hematokrit kurang dari 35% harus mengambil
325 mg besi sulfat dua kali sehari.
JikaSEBUAHtingkat -hCG
tidak menurun ke lebih dari 15% setelah 7 hari, dosis
2,4,8,23,27,54
kedua MTX harus diberikan (Gbr. 2).
TINDAK LANJUT DAN PROGNOSIS
Itu SEBUAHtingkat -hCG setelah pengobatan
operatif harus dikurangi dengan 70% setelah 2 hari
dan 70% setelah 7 hari. Sekitar 30% wanita dengan
kehamilan ektopik sebelumnya mengalami kesulitan
hamil. Tingkat konsepsi adalah sekitar 77%, tidak
peduli apa jenis terapi yang mereka terima. Insiden
kekambuhan adalah antara 5% dan 20% dan naik
4,8,52
hingga 32% setelah 2 kehamilan ektopik.
Hari ini, tampaknya berguna untuk melakukan scan
ultrasound awal rutin dari semua wanita dengan positif
preg-nancy tes untuk memeriksa lokasi kehamilan
sehingga awal dan lebih pilihan pengobatan konservatif
mungkin dalam kasus kehamilan ektopik. Tidak
pernah-theless, kehadiran kehamilan intrauterin tidak
mengecualikan kemungkinan kehamilan heterotopic.
Artikel ini telah memberikan gambaran kehamilan
ektopik, dengan fokus pada membantu dokter untuk
Copyright 2013 Lippincott Williams & Wilkins. Penggandaan artikel ini dilarang.
mendiagnosa kondisi ini, untuk memilih perawatan
yang tepat untuk pasien mereka, dan untuk
menjelaskan bahwa peran hCG memainkan dalam
mendeteksi kehadiran kehamilan ektopik.
UCAPAN TERIMA KASIH
Para penulis terima Dawn ruther untuk bantuan
nya dalam pengeditan artikel dan Mathias Podlovics
untuk bantuan dengan ilustrasi.
REFERENSI
1. Murray H, Baakdah H, Bardell T, et al. Diagnosis dan
pengobatan kehamilan ektopik. CMAJ. 2005; 173: 905Y912.
2. Alkatout I. Kehamilan ektopik. Dalam: Schollmeyer T, et
al, eds. Pedoman Praktis untuk Bedah Laparoskopi &
Hysteroscopic Gyne-cological. New Delhi, India: Jaypee
Saudara Medis Penerbit (P) Ltd; 2013: 169Y189.
3. Barbosa C, manajemen Mencaglia L. Laparoskopi
kehamilan ektopik. Dalam: Mencaglia L, Minelle L, Wattiez A,
eds. Manual Ginekologi Bedah Laparoskopi. Schramberg,
Jerman: Endo Tekan; 2010: 115Y123.
4. Hucke J, Fu llers U. extrauterine Schwangerschaft. Der
Gyna kologe. 2005; 6: 535Y552.
5. Carson SA, Buster JE. Kehamilan ektopik. N Engl J
Med. 1993; 329: 1174Y1181.
6. Marchbanks PA, Annegers JF, Coulam CB, et al. Faktor
risiko kehamilan ektopik. Sebuah studi berbasis populasi.
JAMA. 1988; 259: 1823Y1827.
7. Nezhat C, Nezhat FR, Luciano AA, et al. Kehamilan
ektopik. Dalam: Nezhat C, et al, eds. Operative Gynecologic
Laparoskopi: Prinsip dan Teknik. New York: McGraw-Hill;
1995; 107Y120.
8. Lozeau AM, Potter B. Diagnosis dan manajemen dari
kehamilan ektopik. Am Fam Physician. 2005; 72: 1707Y1714.
 Kehamilan ektopik Klinis Diagnosis & Treatment & CME Review Pasal
9. Kadar N, Romero R. Serial human chorionic 29. Alkatout saya, Schollmeyer T, Hawaldar NA, et al.
gonadotropin prinsip dan
pengukuran pada kehamilan ektopik. Am J Obstet Gynecol. langkah-langkah keamanan elektro di laparoskopi. JSLS.
1988; 158: 1239Y1240. 2012; 16: 130Y139.
10. Fritz MA, Guo SM. Waktu penggandaan dari human 30. Spiegelberg O. Zur Kasuistik der
chorionic gonado- Ovarialschwangerschaft. Arch Gynecol Obstet. 1878; 13:
Tropin (hCG) pada kehamilan normal awal: hubungan dengan 73Y79.
hCG con-centration dan usia kehamilan. Fertil Steril. 1987; 47:
584Y589.
11. Brennan DF. Kehamilan ektopikVBagian I: diagnosis
klinis dan laboratorium. Acad Emerg Med. 1995; 2:
1081Y1089.
12. Kurjak A, Zalud saya, Schulman H. Kehamilan ektopik:
transvaginal
warna Doppler dari aliran trofoblas di adneksa dipertanyakan.
J USG Med. 1991; 10: 685Y689.
13. Sivalingam VN, Duncan WC, Kirk E, et al. diagnosis
dan
manajemen kehamilan ektopik. J Fam plann Reprod
Kesehatan. 2011; 37: 231Y240.
14. Kupesic S. kehamilan ektopik. Dalam: Kurjak A, Chervenak
FA, eds.
Donald Sekolah Textbook of USG di Obstetrics & Gynecology.
Jaypee Saudara Medis Penerbit; 2008: 230Y243.
15. Perawatan primer Honemeyer U. obstetri dan
ginekologiVSebuah
tempat untuk USG canggih. Donald Sch J USG Obstet
Gynecol. 2009; 3: 61Y74.
16. Ramakrishnan K, Scheid DC. kehamilan ektopik:
melupakan
'' Presentasi klasik '' jika Anda ingin menangkap lebih cepat. J
Fam Pract. 2006; 55: 388Y395.
17. Ardaens Y, Guerin B, Perrot N, et al. Kontribusi ultraso-
nography dalam diagnosis kehamilan ektopik. J Gynecol
Obstet Biol Reprod (Paris). 2003; 32 (suppl 7): S28YS38.
18. Mehta TS, Levine D, Beckwith B. Pengobatan kehamilan
ektopik:
adalah tingkat human chorionic gonadotropin dari 2.000 mIU /
mL ambang batas yang wajar? Radiologi. 1997; 205 (2):
569Y573.
19. Mol BW, Lijmer JG, Ankum WM, et al. Akurasi dosa-gle
pengukuran serum progesteron dalam diagnosis
kehamilan ektopik: meta-analisis. Hum Reprod. 1998; 13:
3220Y3227.
20. van Mello NM, Mol F, Adriaanse AH, et al. The METEX
studi: methotrexate vs manajemen hamil pada wanita dengan
kehamilan ektopik: uji coba terkontrol secara acak. BMC
Womens Health. 2008; 8: 10.
21. Koike H, Chuganji Y, Watanabe H, et al. Konservatif
memperlakukan-ment kehamilan ovarium oleh prostaglandin
F2 alfa injeksi lokal. Am J Obstet Gynecol. 1990; 163: 696.
22. Lang PF, Weiss PA, Mayer HO, et al. Pengobatan
konservatif kehamilan ektopik dengan injeksi lokal glukosa
hiperosmolar
solusi atau prostaglandin-F2 alpha: studi prospektif acak.
Lanset. 1990; 336: 78Y81.
23. Lipscomb GH, Stovall TG, Ling FW. pengobatan non
operasi kehamilan ektopik. N Engl J Med. 2000; 343:
1325Y1329.
24. Shamma FN, Schwartz LB. kehamilan ovarium primer berhasil
diobati dengan methotrexate. Am J Obstet Gynecol. 1992;
167: 1307Y1308.
25. Chelmow D, Gates E, Penzias AS. diagnosis laparoskopi
dan
pengobatan methotrexate dari kehamilan ovarium: laporan
kasus. Fertil Steril. 1994; 62: 879Y881.
26. Alkatout I, Stuhlmann-Laeisz C, Mettler L, et al. Organ-
melestarikan
manajemen kehamilan ovarium dengan pendekatan
laparoskopi. Fertil Steril. 2011; 95: 2467Y2470.
27. Hoover KW, Tao G, Kent CK. Tren dalam diagnosis dan
pengobatan kehamilan ektopik di Amerika Serikat. Obstet
Gynecol. 115: 495Y502.
28. Tulandi T. Tubal kehamilan ektopik: salpingostomy dan
sal-
pingectomy. Dalam: Tulandi T, ed. Atlas Laparoskopi Tech-
nique untuk Gynecologists. London: WB Saunders Company
Ltd; 1994: 33Y42.
31. BOUYER J, Coste J, Fernandez H, et al. Situs ektopik
kehamilan: sebuah studi berbasis populasi 10 tahun 1800
kasus. Hum Reprod. 2002; 17: 3224Y3230.
32. Advincula AP, Senapati S. Pengantara kehamilan. Fertil
Steril. 2004; 82: 1660Y1661.
33. Kurjak A, Kupesic S. Bab 12. Dalam: Kurjak A, Kupesic
S, eds. Warna Doppler dan 3D USG di Ginekologi, Infertilitas
dan Obstetri. New Delhi, India: Jaypee Saudara Medis
Penerbit; 2003.
34. Ackerman TE, Levi CS, Dashefsky SM, et al. baris
interstitial:
Temuan sonografi di interstitial (kornu) kehamilan ektopik.
Radiologi. 1993; 189: 83Y87.
35. Lau S, Tulandi T. Konservatif manajemen medis dan bedah
kehamilan ektopik interstitial. Fertil Steril. 1999; 72: 207Y215.
36. Habana A, Dokras A, Giraldo JL, et al. heterotopic
kornu
kehamilan: pilihan manajemen kontemporer. Am J Obstet
Gynecol. 2000; 182: 1264Y1270.
37. Honemeyer U, Kupesic Plavsic S, Kurjak A. interstisial
ektopik
kehamilan: peran penting dari diagnosis USG. Donald Sch J
USG Obstet Gynecol. 2010; 4: 275Y279.
38. Vogler A, Ribic-Pucelj M. ektopik kehamilan. Dalam: Ribi-
Pucelj M,
ed. Bedah Endoskopi di Ginekologi. Ljubljana, Slovenia:
Didakta; 2007: 115Y120.
39. Ofili-Yebovi D, Ben-Nagi J, Sawyer E, et al. lebih
rendah untuk kekurangan
segmen Cesarean section bekas: prevalensi dan faktor risiko.
USG Obstet Gynecol. 2008; 31: 72Y77.
40. Rotas MA, Haberman S, Levgur M. caesar bekas luka
ektopik
kehamilan: etiologi, diagnosis, dan manajemen. Obstet
Gynecol. 2006; 107: 1373Y1381.
41. Ash A, Smith A, Maxwell D. caesar bekas luka
kehamilan. BJOG. 2007; 114: 253Y263.
42. Lee CL, Wang CJ, Chao A, et al. manajemen laparoskopi
kehamilan ektopik dalam operasi caesar bekas luka
sebelumnya. Hum Reprod. 1999; 14: 1234Y1236.
43. Dekan R, manajemen Abbott J. Hysteroscopic bekas
luka bedah caesar kehamilan ektopik. Fertil Steril. 2009; 93:
1735Y1740.
44. Sugawara J, Senoo M, Chisaka H, et al. konservatisme
sukses
pengobatan vatif dari kehamilan bekas luka caesar dengan
rahim ar-tery embolisasi. Tohoku J Exp Med. 2005; 206:
261Y265.
45. Ziel HK, Miyazaki FS, Baker TH, et al. intra canggih
kehamilan ligamentary. Laporan kasus dengan survei sampai
saat ini. Obstet Gynecol. 1968; 31: 643Y648.
46. Sivalingam N, Mak FK. diagnosis tertunda kehamilan
serviks: pilihan manajemen. Singapura Med J. 2000; 41:
599Y601.
47. Chelli D, Dimassi K, Bouaziz M, et al. diagnosis dini dan
manajemen kehamilan ektopik serviks. [Diterjemahkan dari
bahasa Perancis]. Tunis Med. 2009; 87: 616Y620.
48. Sommer EM, Marzotko F, Wagner F, et al. laparoskopi
manajemen suatu spontan kehamilan tuba bilateral yang
belum diakui. Acta Obstet Gynecol Scand. 2002; 81:
366Y368.
49. Yeh JN, Obuna JA, Ejikeme BN. Bilateral kehamilan ektopik
tuba: laporan dari dua kasus. Ann Afr Med. 2012; 11: 112Y115.
50. Sebastiano C, Vincenzo C, Pietro G. kehamilan tuba
Bilateral
berikut fertilisasi in vitro dan transfer embrio. Eur J Obstet
Gynecol Rep Biol. 2003; 110: 237Y239.
51. Bonatz G, Lehmann-Willenbrock E, Hedderich J, et al.
Mengikuti
beta-hCG setelah salpingotomy linear pelviscopic untuk terapi
kehamilan tuba. Geburtshilfe Frauenheilkd. 1995; 55: 37Y40.
52. Tay JI, Moore J, Walker JJ. Kehamilan ektopik. BMJ.
2000; 320: 916Y919.
53. Zockler R, Dressler F, Raatz D, et al. Risiko kekambuhan
dan tingkat kehamilan intrauterine setelah terapi endoskopik
kehamilan ekstrauterin. 10 Tahun mengalami dengan
memperlakukan para
ment dari 709 kehamilan ekstrauterin. Geburtshilfe
Frauenheilkd. 1995; 55: 32Y36.
54. Yao M, Tulandi T. manajemen bedah dan medis dari
tuba
dan non-tuba kehamilan ektopik. Curr Opin Obstet Gynecol.
1998; 10: 371Y374.
Copyright 2013 Lippincott Williams & Wilkins. Penggandaan artikel ini dilarang.