Pengkajian Kasus Berdasarkan Analisis Teori Model Adaptasi Roy

Identitas

a. Nama : Tn. S
b. No. RM : 01386845
c. Usia : 46 tahun
d. Jenis kelamin : Laki-Laki
e. Pendidikan : SD
f. Status Perkawinan : Menikah
g. Pekerjaan : Pekerja Lepas
h. Agama : Islam
i. Alamat : Jl. Delman Utama Kebayoran Lama Utara,
Jakarta Selatan
j. Tgl. Masuk RS : ..September 2015
k. Tgl. Pengkajian : 13 Oktober 2015 jam 11.30
l. Diagnosa Medis : Combustio Grade 2A-3A 20%
m. Informan didapat dari : Istri, dan rekam medik

Riwayat Kesehatan

Keluhan utama : luka bakar di tangan perut & telapak tangan

Riwayat Kesehatan

Nyeri kepala dialami 3 hari sebelum masuk RS, 6 bulan sebelum masuk RS
klien sering sakit kepala dan berobat di Puskesmas hanya mendapat obat
paracetamol. Nyeri kepala dirasakan makin hari makin kuat disertai pusing,
pandangan ganda dan rasa berputar-putar. Benjolan di kepala muncul sejak 3
bulan yang lalu, awalnya sebesar kelereng semakin lama membesar seperti
bola golf. Klien juga mengeluhkan nyeri perut sejak 3 bulan yang lalu disertai
diare (6-8 kali/hari) berupa cairan kental kehitaman. Rencana LAR
(22/10/2015), VP Shunt belum ada jadwal.

i
Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Hipertensi dialami sejak 5 tahun yang lalu berobat tidak teratur. Riwayat
mengonsumsi captopril 12,5 mg. Ada riwayat anggota keluarga dengan
keganasan (adik klien), sementara riwayat diabetes, TB paru disangkal.

ii
 Mode Fisik Fisiologis

MODE ADAPTASI FISIOLOGIS

Pengkajian Perilaku Pengkajian Stimulus

Stimulus Stimulus Stimulus

Fokal Konstektual Residual

1. Pengkajian respirasi : Infiltrate Penyebaran

Oksigenasi sesak napas (-), batuk (-) RR: 20 x/mnt, pernapasan noduler keganasan ke
cuping hidung tidak ada, irama teratur, ronhi (- pada basal paru
),wheezing tidak ada, bentuk dan gerak dada simetris,. kanan paru
bunyi napas vesikuler di kedua lapangan paru.

Pengkajian transpor gas :

BP : 140/80 mmHg, HR : 72 x/menit, suhu: 36.4 C, akral

hangat, ictus cordis (-), tidak anemis, DVS : R+2 cm
H2O,

Bunyi Jantung:

S1/S2 reguler

Foto Thorax : tanggal 28/09 2015 : Jantung dalam batas

normal; paru: infiltrate noduler lapangan atas bilateral
dan basal kanan

Tanggal 19/10/2015 (control): Jantung dalam batas

normal: Paru: corakan bronchovaskuler ramai,
dibandingkan foto lama relative tidak banyak perubahan

4
 Rencana pemeriksaan sputum BTA dan mantoux test

2. Nutrisi TB :160 cm. BB: 58 kg,IMT 22,6. Kebutuhan kalori/hari Laju Ada Riwayat
1700 kal/hr. saat ini diet cair protein 6x 250 cc/24 jam, metabolism kecurigaan penurunan
tanggal 21/10/15 mulai diet untuk persiapan operasi (diet meningkat keganasan berat badan
susu). Intake cairan/oral tidak adekuat. Mukosa bibir (Tumor recti
kering, peristaltic kurang lebih 10 x/menit. Mual (+), suspek ganas
muntah (-). Sejak diet untuk persiapan operasi klien T4M2N1)
mengeluhkan tidak kenyang dengan diet susu saja.

Riwayat diet kurang serat (+)

Riwayat penurunan berat badan 3 bulan terakhir (+)

Hasil Lab
SGOT 19 - SGPT 12
Hgb: 11,5 gr/dl (13,2-17,3)
Albumin (-)
Fe:
TIBC:
3. Eliminasi Riwayat diare kronik sejak 3 bulan yang lalu, feces hitam Gangguan
(+). Saat pengkajian BAB 1x/hari jumlah sedikit, pencernaan
konsistensi cair tidak lagi berwarna hitam namun
berlendir berwarna putih.

BAK di tempat tidur dengan pispot,, kateter (-), warna

urin kuning jernih tidak ada keluhan nyeri saat BAK

4.Aktivitas Kebiasaan tidur malam 3 jam, siang 1 jam, karena Nyeri pada Kebiasaan
dan Istirahat benjolan di kepala tertekan saat berbaring dan benjolan di kurang
menimbulkan nyeri sehingga klien sering terbangun kepala olahraga
Toleransi aktivitas : Keluhan nyeri dada tidak ada , klien
melakukan aktivitas dibantu oleh istri dan aktivitas

5
 dilakukan di tempat tidur. Barthel index: 10 (total care)

5. Proteksi Kondisi kulit utuh, tidak terdapat luka, rambut bersih,

kuku panjang
Tidak Terdapat edema, terdapat benjolan sebesar bola
pingpong di kepala
Suhu = 36,4oC, Leukosit = 15.2 x 10oo (4-10 x 1000)
Membran mukosa tampak lembab
Alergi (-)
Skor risiko jatuh 45 (risiko rendah)
6. Sensori Tidak ada gangguan penglihatan dan pendengaran, lidah
kotor sehingga sensasi pengecapan kurang nyaman
Nyeri kepala,terutama jika benjolan di kepala tertekan
skala nyeri 5 (VAS), ekspresi menahan nyeri,
7. Cairan Intake oral 1200 cc/hari, terpasang IV line:
dan asering/8jam/24 jam,, turgor kulit elastic, mukosa mulut
Elektrolit lembab, DVS R+2 cm H2O, Output urine 1800 cc Edema
di tungkai bawah (-), Ascites (-),

Hasil laboratorium:
Hb: 11,5 g/dl (13,2-17,3)
Ht = 37 %
Leukosit = 15,2x 10 3 u/l
RDW: 18,4 % (11,5-14,5)
Trombosit = 224000 u/l
ureum = 28 mg/dl
kreatinin = 0,4 mg/dl
Natrium = 137 mmol/l
Kalium = 3,91 mmol/l
Cl = 100 mmol/l
8. Neurologi Kesadaran : compos mentis, GCS = E4M6V5

6
 Status mental : berorientasi baik terhadap tempat, waktu,
dan orang, koordinasi baik
Ukuran pupil : 3 /3, isokor, reflek pupil : +/+; nervus
kranial: parese (-). Motorik:
5555 5555
5555 5555
9. Endokrin Klien mengatakan tidak memiliki riwayat DM, GDS saat - Adanya terapy -
pengkajian: .. steroid

Klien mendapatkan terapi steroid (methylprednisolone)

selama 7 hari ,

GDP: 121 mg/dl (20/10/15) GDS: 130; 105; 200

DM tipe lain e.c steroid.

LDL: 149

MODE KONSEP DIRI

Pengkajian Perilaku Pengkajian Stimulus

Stimulus Stimulus Stimulus

Fokal Konstektual Residual

Klien mengatakan pasrah pada kondisinya saat ini. Klien berharap Adanya Klien
benjolan di kepala bisa cepat diangkat serta tumor pada pencernaannya ancaman mencemaskan
segera dioperasi. Klien tidak terlalu sering mengeluhkan nyerinya hanya terhadap kondisi
saja tampak menahan nyeri, klien tidak nyaman jika ditanya tentang status penyakitnya
nyeri dan benjolan di kepala. kesehatan
klien

MODE FUNGSI PERAN

7
 Pengkajian Perilaku Pengkajian Stimulus

Stimulus Stimulus Stimulus

Fokal Konstektual Residual

Klien adalah kepala rumah tangga dan khawatir tidak mampu lagi Adanya Tumor recti
untuk bekerja. Klien seorang sopir dan menjadi tulang punggung ancaman dengan
keluarga. Saat ini klien telah dirawat hamper satu bulan dan terhadap metastasis ke
pekerjaannya serta fungsi perannya terganggu. status paru, kelenjar
kesehatan getah bening.
Aktivitas selama dirawat didampingi oleh istri, klien memiliki dua anak klien dan
yang masih kecil saat ini dititipkan untuk dirawat oleh keluarga . fungsi
peran

MODE INTERDEPENDENSI

Pengkajian Perilaku Pengkajian Stimulus

Stimulus Stimulus Stimulus

Fokal Konstektual Residual

Klien mengatakan orang terdekat klien saat ini adalah isterinya, selama
dirawat di rumah sakit klien ditemani oleh isteri, aktivitasnya semua
dibantu oleh istri.

Klien menggunakan BPJS sebagai jaminan kesehatan

8
Hasil Penu njang Lain

CEA: 31,8 ng/ml (

CT scan Kepala

Massa jaringan lunak di area parietooksipital kanan disertai erosi os parietooksipital suspek
tumor primer dd/metastasis
Massa jaringan lunak di regio parietal kiri supek metastasis
Lesi multiple di lobus frontal kiri, parietal kanan dan cerebellum kanan sugestif metastasis
Hydrocephalus obstruktif dengan sumbatan pada ventrikel IV
KGB kecil multiple di perijuguler kanan dengan diameter terbesar 0,6 cm
CT Scan Abdomen:

Kesan : masssa rectosigmoid sepanjang 9,4 cm dan 7,4 cm dan multiple KGB kecil
disekitarnya dan kemungkinan infiltrate ke posterior prostat, hipertrofi prostat dengan
estimasi volume 62,5 cc, suspek nodul paru kanan yang tervisualisasi.

Program pengobatan: B12/ 12 jam/ oral

Adalat oros 30 mg/ 24 jam/oral SF/ 8 jam/oral

Captopril 25 mg/ 8jam/ oral Omeprazole 40 mg/12jamiv

Valsartan 160 mg/ 24 jam/oral Vit K/8 jam/ iv

Capsul : PDA (paracetamol; Diazepam, dan Transamin/8 jam/iv

Amitripilin)/12jam/oral (terapi badr
Tramadol drips/ 8 jam/iv
dokter neuro)
Metronidazole 0,5 g/ 8jam/iv
Asam folat/ 8jam/oral
Ondansetron/ 8 jam/ iv

Cairan IV: asering 500 ml/8jam

10
 ANALISA MASALAH KEPERAWATAN

No Tgl Data Penyebab/Interpretasi Masalah Keperawatan

DS: nyeri kepala > 3 Tumor di kepala suspek Nyeri Kronik
bulan keganasan Keganasan

DO:

Skala nyeri 5
(VAS), ekspresi
menahan nyeri,
nyeri hilang timbul,
nyeri terasa seperti
kepala mau pecah.
Ekspresi tidak
nyaman ketika
ditanya tentang
nyeri yang
dirasakan.

Hasil CT scan
Kepala:

Massa jaringan
lunak di area
parietooksipital
kanan disertai erosi
os parietooksipital
suspek tumor
primer
dd/metastasis
Massa jaringan
lunak di regio
parietal kiri supek
metastasis
Lesi multiple di
lobus frontal kiri,
parietal kanan dan
cerebellum kanan
sugestif metastasis
Hydrocephalus
obstruktif dengan
sumbatan pada

11
ventrikel IV
KGB kecil multiple
di perijuguler
kanan dengan
diameter terbesar
0,6 cm
CEA: 31,8

Intake cairan/oral KETIDAKSEIMBANGAN

tidak adekuat. NUTRISI KURANG
Mukosa bibir kering, DARI KEBUTUHAN
peristaltic kurang TUBUH

lebih 10 x/menit.
Mual (+),

Riwayat penurunan
berat badan 3 bulan
terakhir (+)

DO:

Ada kecurigaan
keganasan (Tumor
recti suspek ganas
T4M2N1)

Hasil Lab

Hgb: 11,5 gr/dl

(13,2-17,3)

RDW: 18,4
(meningkat indikasi

12
anemia def fe)

HER/MCH: 20,6 pg
(rendah, indikasi
mikrositik hipokrom)

KHER/MCHC: 30,8
gr/dl (32-36)

Albumin (-)

Fe: (-)

TIBC: (-)

Konjungtiva anemis,
terlihat pucat

DS: klien Perubahan

mengatakan kecewa
karena operasi
dibatalkan dan tidak
mendapatkan
penjelasan perihal
alasan pembatalan .

Klien mengatakan
tidak dapat berbuat
apa-apa dengan
kondisi tersebut

DO:klien tampak
menangis ketika
diberitahu bahwa
jadwal operasi
dibatalkan.

Istri klien tampak

murung dan sedih
ketika diberitahu
bahwa jadwal operasi
ditunda sampai
waktu yang belum
ditentukan lagi

13
14
Tanggal NO Diagnosa Keperawatan Outcome/kriteria Intervensi
Dx
Kep
20/10/15 1 Nyeri kronis Noc NIC :
DS: nyeri kepala Pain level MANAJEMEN NYERI
DO: Mendapatkan analgetik sesuai Definisi : mengurangi nyeri dan
Skala nyeri 5 (VAS), ekspresi menahan indikasi menurunkan tingkat nyeri yang
nyeri, nyeri hilang timbul, nyeri terasa Skala nyeri berkurang dari 5 dirasakan pasien.
seperti kepala mau pecah. Ekspresi tidak menjadi 2-3 (VAS) Intervensi :
nyaman ketika ditanya tentang nyeri 1. lakukan pengkajian nyeri secara
Tidak ada gangguan tidur
yang dirasakan. komprehensif termasuk lokasi,
Tidak ada gangguan
Hasil CT scan Kepala: karakteristik, durasi, frekuensi,
konsentrasi
Massa jaringan lunak di area kualitas dan faktor presipitasi
Tidak ada gangguan hubungan 2. observasi reaksi non verbal dari
parietooksipital kanan disertai erosi os
interpersonal ketidaknyamanan
parietooksipital suspek tumor primer
Tidak ada ekspresi menahan 3. gunakan teknik komunikasi
dd/metastasis
nyeri dan ungkapan secara terapeutik untuk mengetahui
Massa jaringan lunak di regio parietal
verbal pengalaman nyeri pasien
kiri supek metastasis
4. pilih dan lakukan penanganan
Lesi multiple di lobus frontal kiri, nyeri (farmakologi, non
parietal kanan dan cerebellum kanan farmakologi dan inter personal)
sugestif metastasis 5. berikan analgetik untuk
Hydrocephalus obstruktif dengan mengurangi nyeri
sumbatan pada ventrikel IV 6. tingkatkan istirahat
KGB kecil multiple di perijuguler
kanan dengan diameter terbesar 0,6 ANALGETIC ADMINISTRATION
cm Definisi : penggunaan agen
CEA: 31,8 farmakologi untuk menghentikan
atau mengurangi nyeri
Intervensi :
1. cek instruksi dokter tentang
jenis obat, dosis dan frekuensi
2. pilih rute pemberian secara IV, IM
15
 untuk pengobatan nyeri secara
teratur
3. berikan analgetik tepat waktu
terutama saat nyeri hebat
4. evaluasi efektifitas analgetik,
tanda dan gejala (efek samping)
20/10/15 2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari Noc Nic:
kebutuhan tubuh b/d keganasan, anemia Nutritional status: Biochemical Nutritional Monitor
defisiensi besi measures; nutrient intake 1. Monitor adanya mual-muntah
Intake cairan/oral tidak adekuat. Mukosa Kriteria : 2. Identifikasi adanya
bibir kering, peristaltic kurang lebih 10 Anemia defisiensi besi dapat keabnormalan pada eliminasi
x/menit. Mual (+), disingkirkan: BAB (diare, perdarahan, mucus)
Riwayat penurunan berat badan 3 bulan Hb dalam bats normal (13,2-17,3) 3. Monitor kebutuhan kalori dan
terakhir (+) TIBC : intake
DO: RDW: (11,5-14,5%) 4. Pantau adanya pucat,
Ada kecurigaan keganasan (Tumor recti HER: (26,0-34,0)pg konjuntiva kering/anemis
suspek ganas T4M2N1) KHER: (32,0-36,0) gr/dl 5. Monitor nilai lab terkait anemia
Hasil Lab Asupan Fe, asam folat, B12 defisiensi besi
Hgb: 11,5 gr/dl (13,2-17,3) terpenuhi Nutritional Therapy
RDW: 18,4 (meningkat indikasi anemia 1. Berikan suplemen nutrisi sesuai
def fe) indikasi
HER/MCH: 20,6 pg (rendah, indikasi 2. Kolaborasi dengan ahli
mikrositik hipokrom) gizi/dietisien tentang jumlah
KHER/MCHC: 30,8 gr/dl (32-36) kalori dan jenis nutrisi yang
Albumin (-) akan diberikan sesuai indikasi
Fe: (-)
TIBC: (-)
Konjungtiva anemis, terlihat pucat
22/10/1 3 Ketidakberdayaan Noc: Nic:
5 DS: klien mengatakan kecewa karena Depression level, kriteria: Emotional support:
operasi dibatalkan dan tidak Tidak terlihat sedih, tidak 1. Beri kesempatan pada
mendapatkan penjelasan perihal alasan menangis klien/keluarga untuk
pembatalan . Mendapatkan informasi yang mengekspresikan

16
 Klien mengatakan tidak dapat berbuat
apa-apa dengan kondisi tersebut
DO:klien tampak menangis ketika
diberitahu bahwa jadwal operasi
dibatalkan.
Istri klien tampak murung dan sedih
ketika diberitahu bahwa jadwal operasi
ditunda sampai waktu yang belum
ditentukan lagi
adekuat tentang regimen
pengobatan (jadwal operasi, alasan
penundaan)
perasaan/kekecewaannya
2. Berikan pernyataan yang
suportif dan empati terhadap apa
yang diungkapkan klien
Health education:
1. Berikan informasi terkait
regimen pengobatan (jadwal
operasi, alasan penundaan)

IMPLEMENTASI & EVALUASI

Hari/Tanggal : Selasa 20 Oktober 2015

No Diagnosa Keperawatan Waktu Implementasi Evaluasi

1 Nyeri Kronis
14.00 7. lakukan pengkajian nyeri secara S:
komprehensif termasuk lokasi, Nyeri Kepala, terutama jika benjolan di
karakteristik, durasi, frekuensi, kepala tertekan.
kualitas dan faktor presipitasi O:
8. observasi reaksi non verbal dari Ekspresi menahan nyeri, tidak nyaman
ketidaknyamanan jika ditanyai tentang nyerinya. Skala
9. pilih dan lakukan penanganan nyeri nyeri: 4 (VAS). Analgetik
(farmakologi, non farmakologi dan tramadol/iv/8 jam drips dalam asering,
inter personal) capsul PDA (paracetamol. Diazepam,
10.berikan analgetik untuk dan amitripilin)/12 jam/oral. Nyeri
mengurangi nyeri dapat ditoleransi dengan pemberian
11. tingkatkan istirahat analgetik
12. cek instruksi dokter tentang A:Nyeri belum teratasi
jenis obat, dosis dan frekuensi P: pertahankan intervensi
13. pilih rute pemberian secara IV, IM
untuk pengobatan nyeri secara

17

2 Ketidakseimbangan
Nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
Hari/Tanggal : Rabu 21 Oktober 2015
No Diagnosa Keperawatan
1 Nyeri Kronis
teratur
14. berikan analgetik tepat waktu
terutama saat nyeri hebat
15. evaluasi efektifitas analgetik,
tanda dan gejala (efek samping)
14.00 6. Monitor adanya mual-muntah
7. Identifikasi adanya keabnormalan
pada eliminasi BAB (diare,
perdarahan, mucus)
8. Monitor kebutuhan kalori dan intake
9. Pantau adanya pucat, konjuntiva
kering/anemis
10.Monitor nilai lab terkait anemia
defisiensi besi
11. Berikan suplemen nutrisi sesuai
indikasi
12. Kolaborasi dengan ahli
gizi/dietisien tentang jumlah kalori
dan jenis nutrisi yang akan
diberikan sesuai indikasi
Waktu Implementasi
14.00 1. lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
2. observasi reaksi non verbal dari
ketidaknyamanan
3. pilih dan lakukan penanganan nyeri
(farmakologi, non farmakologi dan
18
S:
mual-muntah (-), Diare (-), BAB cair
tidak ada darah tetapi berlendir
berwarna putih.
O:
Intake oral berupa susu 6X250 cc/24
jam kebutuhan kalori 1700 kkal,
protein 60 gr/hari. Suplemen yang
diberikan: Asam folat 15 mg/8
jam/oral; SF/8jam/oral; B12/8jam/oral
A: ketidakseimbangan nutrisi kurang
dari kebutuhan belum teratasi
P: Pertahankan intervensi
Evaluasi
S:
Nyeri Kepala
O:
Ekspresi menahan nyeri,. Skala nyeri: 3
(VAS). Analgetik tramadol/iv/8 jam
drips dalam asering, capsul PDA
(paracetamol. Diazepam, dan
amitripilin)/12 jam/oral. Nyeri dapat

2 Ketidakseimbangan
Nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
Hari/Tanggal : Kamis 22 Oktober 2015
No Diagnosa Keperawatan
1 Nyeri Kronis
inter personal)
4. berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
5. tingkatkan istirahat
6. cek instruksi dokter tentang jenis
obat, dosis dan frekuensi
7. pilih rute pemberian secara IV, IM
untuk pengobatan nyeri secara
teratur
8. berikan analgetik tepat waktu
terutama saat nyeri hebat
9. evaluasi efektifitas analgetik, tanda
dan gejala (efek samping)
14.00 1. Monitor adanya mual-muntah
2. Identifikasi adanya keabnormalan
pada eliminasi BAB (diare,
perdarahan, mucus)
3. Monitor kebutuhan kalori dan intake
4. Pantau adanya pucat, konjuntiva
kering/anemis
5. Monitor nilai lab terkait anemia
defisiensi besi
6. Berikan suplemen nutrisi sesuai
indikasi
7. Kolaborasi dengan ahli gizi/dietisien
tentang jumlah kalori dan jenis
nutrisi yang akan diberikan sesuai
indikasi
Waktu Implementasi
14.00 1. lakukan pengkajian nyeri secara S:
19
ditoleransi dengan pemberian analgetik
A:Nyeri belum teratasi
P: pertahankan intervensi
S:
mual-muntah (-), Diare (-), BAB cair
tidak ada darah tetapi berlendir
berwarna putih.
O:
Intake oral berupa susu 6X250 cc/24
jam kebutuhan kalori 1700 kkal,
protein 60 gr/hari. Suplemen yang
diberikan: Asam folat 15 mg/8
jam/oral; SF/8jam/oral; B12/8jam/oral
Belum ada pemeriksaan lab untuk
menilai anemia defisiensi besi
A: ketidakseimbangan nutrisi kurang
dari kebutuhan belum teratasi
P: Pertahankan intervensi
Evaluasi

2 Ketidakseimbangan 14.00
Nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
2. observasi reaksi non verbal dari
ketidaknyamanan
3. pilih dan lakukan penanganan nyeri
(farmakologi, non farmakologi dan
inter personal)
4. berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
5. tingkatkan istirahat
6. cek instruksi dokter tentang jenis
obat, dosis dan frekuensi
7. pilih rute pemberian secara IV, IM
untuk pengobatan nyeri secara
teratur
8. berikan analgetik tepat waktu
terutama saat nyeri hebat
9. evaluasi efektifitas analgetik, tanda
dan gejala (efek samping)
1. Monitor adanya mual-muntah
2. Identifikasi adanya keabnormalan
pada eliminasi BAB (diare,
perdarahan, mucus)
3. Monitor kebutuhan kalori dan intake
4. Pantau adanya pucat, konjuntiva
kering/anemis
5. Monitor nilai lab terkait anemia
defisiensi besi
6. Berikan suplemen nutrisi sesuai
indikasi
7. Kolaborasi dengan ahli gizi/dietisien
tentang jumlah kalori dan jenis
nutrisi yang akan diberikan sesuai
20
Nyeri Kepala
O:
Ekspresi menahan nyeri,. Skala nyeri: 3
(VAS). Analgetik tramadol/iv/8 jam
drips dalam asering, capsul PDA
(paracetamol. Diazepam, dan
amitripilin)/12 jam/oral. Nyeri dapat
ditoleransi dengan pemberian analgetik
A:Nyeri belum teratasi
P: pertahankan intervensi
S:
mual-muntah (-), Diare (-), BAB cair
tidak ada darah tetapi berlendir
berwarna putih.
O:
Intake oral berupa susu 6X250 cc/24
jam kebutuhan kalori 1700 kkal,
protein 60 gr/hari. Suplemen yang
diberikan: Asam folat 15 mg/8
jam/oral; SF/8jam/oral; B12/8jam/oral
Belum ada pemeriksaan lab untuk
menilai anemia defisiensi besi
A: ketidakseimbangan nutrisi kurang
 indikasi dari kebutuhan belum teratasi
P: Pertahankan intervensi
3 Ketidakberdayaan 14.00 3. Beri kesempatan pada klien/keluarga S:
untuk mengekspresikan Meskipun kecewa karena sudah cukup
perasaan/kekecewaannya lama menunggu dan telah melengkapi
4. Berikan pernyataan yang suportif berkas untuk operasi klien mengatakan
dan empati terhadap apa yang pasrah dengan kondisi ini dan berharap
diungkapkan klien bisa segera dioperasi
5. Berikan informasi terkait regimen O:
pengobatan (jadwal operasi, alasan Klien dan keluarga tampak tenang
penundaan) setelah diberi penjelasan bahwa operasi
ditunda karena antrian untuk jadwal
operasi bedah digestif masih sangat
banyak tetapi perawat akan
mengonfirmasi ulang kepada DPJP
tentang penjadwalan ulang operasi.
A: ketidakberdayaan teratasi

21
22