NCP Ca Kolorektal

No Diagnosa Keperawatan NOC NIC

1. Nyeri kronik NOC: NIC :
Comfort level Pain Manajemen
Pain control - Monitor kepuasan pasien terhadap manajemen
Pain level nyeri
Setelah dilakukan tindakan keperawatan - Tingkatkan istirahat dan tidur yang adekuat
selama . nyeri kronis pasien berkurang - Kelola anti analgetik ...........
dengan kriteria hasil: - Jelaskan pada pasien penyebab nyeri
Tidak ada gangguan tidur - Lakukan tehnik nonfarmakologis (relaksasi,
Tidak ada gangguan konsentrasi masase punggung)
Tidak ada gangguan hubungan
interpersonal
Tidak ada ekspresi menahan nyeri dan
ungkapan secara verbal
Tidak ada tegangan otot
2. Diare NOC: NIC :
Bowl Elimination Diare Management
Fluid Balance - Kelola pemeriksaan kultur sensitivitas feses
Hidration - Evaluasi pengobatan yang berefek samping
Electrolit and Acid Base Balance gastrointestinal
Setelah dilakukan tindakan keperawatan - Evaluasi jenis intake makanan
selama . diare pasien teratasi dengan - Monitor kulit sekitar perianal terhadap adanya
kriteria hasil: iritasi dan ulserasi
Tidak ada diare - Ajarkan pada keluarga penggunaan obat anti
Feses tidak ada darah dan mukus diare
Nyeri perut tidak ada - Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk
Pola BAB normal mencatat warna, volume, frekuensi dan
Elektrolit normal konsistensi feses
Asam basa normal - Ajarkan pada pasien tehnik pengurangan
Hidrasi baik (membran mukosa lembab, stress jika perlu
tidak panas, vital sign normal, hematokrit
 dan urin output dalam batas normal) - Kolaburasi jika tanda dan gejala diare
menetap
- Monitor hasil Lab (elektrolit dan leukosit)
- Monitor turgor kulit, mukosa oral sebagai
indikator dehidrasi
- Konsultasi dengan ahli gizi untuk diet yang
tepat
3. Konstipasi NOC: Manajemen konstipasi
Bowl Elimination - Identifikasi faktor-faktor yang menyebabkan
Hidration konstipasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan - Monitor tanda-tanda ruptur bowel/peritonitis
selama . konstipasi pasien teratasi dengan - Jelaskan penyebab dan rasionalisasi tindakan
kriteria hasil: pada pasien
Pola BAB dalam batas normal - Konsultasikan dengan dokter tentang
Feses lunak peningkatan dan penurunan bising usus
Cairan dan serat adekuat - Kolaburasi jika ada tanda dan gejala
Aktivitas adekuat konstipasi yang menetap
Hidrasi adekuat - Jelaskan pada pasien manfaat diet (cairan dan
serat) terhadap eliminasi
- Jelaskan pada klien konsekuensi
menggunakan laxative dalam waktu yang
lama
- Kolaburasi dengan ahli gizi diet tinggi serat
dan cairan
- Dorong peningkatan aktivitas yang optimal
- Sediakan privacy dan keamanan selama BAB
4. Gangguan body image NOC: Body image enhancement
Body image - Kaji secara verbal dan nonverbal respon klien
Self esteem terhadap tubuhnya
kriteria hasil: - Monitor frekuensi mengkritik dirinya
Body image positif - Jelaskan tentang pengobatan, perawatan,
Mampu mengidentifikasi kekuatan kemajuan dan prognosis penyakit
 personal
Mendiskripsikan secara faktual
perubahan fungsi tubuh
Mempertahankan interaksi sosial
- Dorong klien mengungkapkan perasaannya
- Identifikasi arti pengurangan melalui
pemakaian alat bantu
- Fasilitasi kontak dengan individu lain dalam
kelompok kecil

5. Kurang volume cairan Fluid balance
Hydration
Nutritional Status : Food and Fluid
Intake
kriteria hasil:
Mempertahankan urine output sesuai
dengan usia dan BB, BJ urine normal,
Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam
batas normal
Tidak ada tanda tanda dehidrasi,
Elastisitas turgor kulit baik, membran
mukosa lembab, tidak ada rasa haus
yang berlebihan
Orientasi terhadap waktu dan tempat
baik
Jumlah dan irama pernapasan dalam
batas normal
Elektrolit, Hb, Hmt dalam batas normal
pH urin dalam batas normal
Intake oral dan intravena adekuat
Pertahankan catatan intake dan output yang
akurat
Monitor status hidrasi ( kelembaban membran
mukosa, nadi adekuat, tekanan darah
ortostatik ), jika diperlukan
Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi
cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin, albumin,
total protein )
Monitor vital sign setiap 15menit 1 jam
Kolaborasi pemberian cairan IV
Monitor status nutrisi
Berikan cairan oral
Berikan penggantian nasogatrik sesuai output
(50 100cc/jam)
Dorong keluarga untuk membantu pasien
makan
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih
muncul meburuk
Atur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi
Pasang kateter jika perlu
Monitor intake dan urin output setiap 8 jam

6. Ketidakseimbangan NOC : NIC :

nutrisi kurang dari Nutritional Status : food and Fluid Weight Management
kebutuhan tubuh Intake Diskusikan bersama pasien mengenai hubungan
 Nutritional Status : nutrient Intake
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama . Ketidak seimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh teratasi
dengan kriteria hasil:
Mengerti factor yang menyebabkan
kurangnya penurunan berat badan
Memodifikasi diet
7. Nausea NOC:
Comfort level
Hidrasil
Nutritional Status
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama . mual pasien teratasi dengan
kriteria hasil:
Melaporkan bebas dari mual
Mengidentifikasi hal-hal yang
mengurangi mual
Nutrisi adekuat
antara intake makanan dan peningkatan BB
Diskusikan bersama pasien mengani kondisi
medis yang dapat mempengaruhi BB
Diskusikan bersama pasien mengenai kebiasaan,
gaya hidup dan factor herediter yang dapat
mempengaruhi BB
Diskusikan bersama pasien mengenai risiko
yang berhubungan penurunan BB
Nutrition Management
Kaji adanya alergi makanan
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan
pasien.
Berikan makanan yang terpilih ( sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
makanan harian.
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan
nutrisi yang dibutuhkan
NIC :
Fluid Management
- Pencatatan intake output secara akurat
- Monitor status nutrisi
- Monitor status hidrasi (Kelembaban membran
mukosa, vital sign adekuat)
- Anjurkan untuk makan pelan-pelan
- Jelaskan untuk menggunakan napas dalam
untuk menekan reflek mual
- Batasi minum 1 jam sebelum, 1 jam sesudah
dan selama makan
 Status hidrasi: hidrasi kulit membran - Instruksikan untuk menghindari bau
mukosa baik, tidak ada rasa haus yang makanan yang mencyengat
abnormal, panas, urin output normal, - Berikan terapi IV kalau perlu
TD, HCT normal - Kelola pemberian anti emetik........
8. Risiko infeksi NOC : NIC :
Immune Status Pertahankan teknik aseptif
Knowledge : Infection control Batasi pengunjung bila perlu
Risk control Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
Setelah dilakukan tindakan keperawatan tindakan keperawatan
selama pasien tidak mengalami infeksi Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
dengan kriteria hasil: pelindung
Klien bebas dari tanda dan gejala
Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan
infeksi
petunjuk umum
Tidak ada tanda infeksi pada area kulit
Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan
peristoma
infeksi kandung kencing
Menunjukkan kemampuan untuk
mencegah timbulnya infeksi Tingkatkan intake nutrisi
Jumlah leukosit dalam batas normal Berikan terapi antibiotik:.................................
Menunjukkan perilaku hidup sehat Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan
Status imun, gastrointestinal, lokal
genitourinaria dalam batas normal Pertahankan teknik isolasi k/p
Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
Monitor adanya luka
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala
infeksi
Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4
jam
 NCP DM-CKD

No Diagnosa Keperawatan NOC NIC

Intoleransi aktivitas Activity tolerance TERAPI AKTIVITAS
Berhubungan dengan : Endurance Kaji tanda dan gejala yang menunjukan
Tirah Baring atau Kriteria : ketidaktoleransi terhadap aktivitas dan
imobilisasi - Berpartisipasi pada aktifitas yang memerlukan pelaporan terhadap perawat dan dokter
diinginkan, memenuhi kebutuhan Tingkatkan pelaksanaan ROM pasif sesuai
Kelemahan menyeluruh
perawatan diri sendiri
Ketidakseimbangan indikasi
- Mencapai peningkatan toleransi aktivitas
suplay oksigen dengan Buat jadwal latihan aktivitas secara bertahap
yang dapat diukur, dibuktikan oleh
kebutuhan untuk pasien dan berikan periode istirahat
menurunnya kelemahan, dan kelelahan.
. - Tanda vital dalam batas normal selama
Berikan suport dan libatkan keluarga dalam
DS: aktivitas. program terapi
Melaporkan secara verbal Berikan berikan reinforcemen untuk pencapaian
aktivitas sesuai program latihan
adanya kelelahan atau
Kolaborasi ahli fisioterapi
kelemahan.
PENGELOLAAN ENERGI/ MANAJEMEN ENERGI
Adanya dyspneu atau
Bantu pasien untuk mengidentifikasi pilihan-
ketidaknyamanan saat
pilihan aktivitas
beraktivitas.
Rencanakan aktivitas untuk periode dimana
DO : pasien mempunyai energi paling banyak
Respon abnormal dari Bantu dengan aktivitas fisik teratur
tekanan darah atau nadi Tentukan persepsi lain pasien tentang penyebab
terhadap aktifitas fatigue
Perubahan ECG : aritmia, Dorong verbalisasi perasaan keterbatasan
iskemia Tentukan penyebab fatigue
Monitor pola tidur pasien dan jumah jam tidur
Monitor lokasi nyeri selama aktivitas
Batasi stimulus lingkungan
Batasi pengunjung
Dorong bedrest
Gunakan ROM pasif atau aktif untuk
mengurangi ketegangan otot
2 Kelebihan volume cairan Electrolyte and acid-basa balance MANAJEMEN CAIRAN
Berhubungan dengan : Fluid balance Pertahankan posisi tirah baring selama masa akut
- Mekanisme pengaturan Hydration Kaji adanya peningkatan JVP, edema dan asites
melemah Kriteria Tinggikan kaki saat berbaring
- Asupan cairan berlebihan Terbebas dari edema, efusi, anasarka Buat jadwal masukan cairan
Bunyi nafas bersih, tidak ada Monitor intake nutrisi
DO/DS : Timbang BB secara berkala
Berat badan meningkat pada dyspneu/ortopneu
Monitor TTV
waktu yang singkat Terbebas dari distensi vena jugularis, Pantau haluaran urine (karakteristik, warna,
Asupan berlebihan dibanding Memelihara tekanan vena sentral, ukuran)
output tekanan kapiler paru, output jantung Keseimbangan cairan secara 24 jam
Distensi vena jugularis dan vital sign DBN Monitor tanda dan gejala asites dan edema
Terbebas dari kelelahan, kecemasan Ukur lingkaran abdomen, awaaaasi tetesan infus
Perubahan pada pola nafas,
Pantau albumin serum
dyspnoe/sesak nafas, atau bingung
Kaji tirgor kulit
orthopnoe, suara nafas Berikan diuretik sesuai interuksi
abnormal (Rales atau Kolaborasi pemberian obat:
crakles), pleural effusion ....................................
Oliguria, azotemia MONITOR CAIRAN
Perubahan status mental, Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan
kegelisahan, kecemasan eliminasi
Tentukan kemungkinan faktor resiko daari
ketidakseimbangan cairan (hipertermia, terapi diuretik,
kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi
hati)
Monitor berat badan
Monitor serum dan elektrolit urine
Monitor serum dan osmolaritas urine
Monitor BP, HR, RR
Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan
irama jantung
Monitor parameter hemodinamik invasif
Catat secara akurat intake dan output
Monitor membran mukosa dan turgor kulit, serta rasa
haus
Monitor warna dan jumlah
3 Risiko Ketidakstabilan kadar Blood Glucose level Monitor Blood Glucose Level
glukosa dalam darah -blood glucose 1. Monitor kadar glukosa darah sebelum dan sesudah
Glycosylated hemoglobin makan.
Kriteria: 2. Monitoring tanda dan gejala hipoglikemi
- mempertahankan Gula darah sewaktu 70 3. Monitoring tanda dan gejala hiperglikemi
140 mg/dL 4. Evaluasi regimen medikasi yang dapat mengubah
- mempertahankan Gula darah postprandial < kadar glukosa darah.
,,,,,,,, mg/dL 5. Monitor tanda tanda vital sebelum dan setelah
- mencapai A1C < 7% beraktifitas.
- mengidentifikasi tindakan untuk 6. Berikan therapy insulin sesuai program
mempertahankan gula darah Manajemen hyperglikemia :
- mengidentifikasi tindakan yang harus 1. monitor tanda dan gejala hiperglikemia
dilakukan jika terjadi hiperglikemia atau 2. monitror adanya keton dalam urin
hipoglikemia 3. monitor AGD dan elektrolit
4. monitor TTV
5. berikan insulin sesuai program
6. identifikasi kemungkinan penyebab hiperglikemia
7. batasi aktifitas ketika gula darah > 230 mg/dl
8. fasilitasi regimen terapi diit dan latihan.

4 Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan
Nutritional status: Biochemical measures;
nutrient intake
Kriteria :
Anemia defisiensi besi dapat disingkirkan:
Hipoalbuminemia terkoreksi
Hb dalam bats normal (13,2-17,3)
Ht dalam batas normal
ERITROSIT (4,40-5,9)
Serum iron/Fe dalam batas normal
RDW: (11,5-14,5%)
Manajemen Hypoglikemia :
1. identifikasi factor resiko hipogikemia
2. monitor level gula darah
3. monitor tanda dan gejala hipoglikemia
4. sediakan penambahan asupan karbohidrat
5. berikan dextrose iv
monitor tanada tanda vital
Nutritional Monitor
1. Monitor adanya mual-muntah
2. Identifikasi adanya keabnormalan pada eliminasi
BAB (diare, perdarahan, mucus)
3. Monitor kebutuhan kalori dan intake
4. Pantau adanya pucat, konjuntiva kering/anemis
5. Monitor nilai lab terkait anemia defisiensi besi,
hipoalbuminemia
Nutritional Therapy
1. Berikan suplemen nutrisi sesuai indikasi
 KHER: (32,0-36,0) gr/dl 2. Kolaborasi dengan ahli gizi/dietisien tentang
Asupan Fe, asam folat, B12 terpenuhi jumlah kalori dan jenis nutrisi yang akan
Albumin (3,50-5,0) diberikan sesuai indikasi`
Konjungtiva tidak anemis

5 Risiko ketidakseimbangan Electrolit balance Electrolit Monitoring

elektrolit Kriteria: 1. Pantau nilai elektrolit serum
Factor risiko: Natrium dalam batas normal 2. Pantau nilai AGD
Kompensasi Mekanisme Kalium dalam batas normal 3. Identifikasi penyebab imbalance elektrolit
regulatori Klorida dalam batas normal 4. Pantau dan laporkan tanda dan gejala
disfungsi regulator endokrin Magnesium dalam batas normal imbalance elektrolit
(e.g., glucose intolerance, Kalsium total (8,80-10,3) 5. Monitor adanya manifestasi gangguan
increase in IGF-1, neurologic terkait imbalans elektrolit
androgen,DHEA, and 6. Kaji dan catat kekuatan otot
7. Pantau adanya mual, muntah, atau diare
cortisol) kelebihan volume
Electrolit manajemen
cairan deficit volume cairan 1. Monitor nilai kalsium serum
disfungsi ginjal 2. Monitor manifestasi GI terkait hipokalsemi dan
hipokalemi(mual.muntah, konstipasinyeri
abdomen, spasme otot)
3. Penatalaksanaan pemberian kalsium sesuai
indikasi
Penatalaksanaan koreksi hipokalemi sesuai indikasi

1 Ketidakefektifan perfusi
jaringan serebral
b/d gangguan
afinitas Hb oksigen,
penurunan konsentrasi
Hb, Hipervolemia,
Hipoventilasi, gangguan
transport O2, gangguan
aliran arteri dan vena
DO
- Gangguan status
mental
- Perubahan perilaku
- Perubahan dalam respon
motorik atau sensorik
-Perubahan tanda-tanda
vital
- Perubahan reaksi pupil
- Kesulitan menelan
- Kelemahan atau
paralisis
ekstrermitas
- Abnormalitas bicara
Perubahan tingkat
kesadaran
Defisit sensori, bahasa,
intelektual dan emosi
2 Hambatan mobilitas fisik
berhubungan dengan
kelemahan, parastesia,
paralysis spastis.
NCP CEREBRO-VASCULER DISEASE (CVD)/STROKE
NOC : NIC:
Circulation status Neurologic Monitoring
Neurologic status 1. Pantau status neurologis secara teratur dan
Tissue Prefusion : cerebral, neurological bandingkan dengan nilai standar (GCS)
status 2. Pantau level orientasi
Indikator : 3. Pantau adanya gangguan memori jangka pendek
kriteria hasil: maupun jangka panjang
Tingkat kesadaran baik 4. Monitor tanda-tanda vital
5. Monitor nilai AGD dan hasil lab lainnya
Menunjukkan konsentrasi dan orientasi.
Beorientasi terhadap tempat, waktu, orang Cerebral perfusion promotion
dan situasi 6. Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi
Perfusi adekuat (Tanda vital stabil, tidak
Positioning Neurologic
muntah)
7. Pertahankan kepala/leher pada posisi tengah atau
Tekanan systole dan diastole dalam
pada posisi netral.
rentang yang diharapkan
8. Tinggikan kepala pasien 15-45 sesuai indikasi
Komunikasi jelas
yang dapat ditoleransi
Pupil seimbang dan reaktif
Bebas dari aktivitas kejang
Tidak terjadi tanda-tanda peningkatan
TIK
Joint Movement :Active EXERCISE THERAPY: JOINT MOVEMENT
Mobility Level
Self care : ADLs 1. Tentukan batasan gerakan pasien dan kaji
kemampuannya dalam mobilisasi
Definisi : keterbatasan kriteria hasil: 2. jelaskan pada keluarga/pasien tujuan dan
dalam kebebasan untuk Mobilisasi bertahap 30-45-90 0 ; rencana latihan
pergerakan fisik tertentu berbaring-duduk sesuai toleransi pasien 3. bantu pasien untuk mengoptimalkan posisi
pada bagian tubuh atau Mengerti tujuan dari peningkatan tubuh untuk gerakan pasif atau aktif
satu atau lebih mobilitas 4. monitor lokasi ketidaknyamanan atau nyeri
ekstremitas selama gerakan atau aktivitas
Memverbalisasikan perasaan dalam
Berhubungan dengan : 5. lindungi pasien dari trauma selama latihan
meningkatkan kekuatan dan
- Kerusakan persepsi 6. Anjurkan untuk ROM aktif dan bantu untuk
kemampuan berpindah
sensori ROM pasif
- Kerusakan Exercise therapy : ambulation
musculoskeletal dan Definisi : membantu pasien memulai aktivitas fisik
neuromuskuler untuk memperkuat fungsi tubuh selama perawatan
dan melindungi dari sakit atau cedera
DO: Ajarkan pasien atau keluarga tentang teknik
- Kesulitan merubah posisi ambulasi
- Perubahan gerakan Kaji kemampuan pasien dalam ambulasi
(penurunan untuk Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs
berjalan, kecepatan, secara mandiri sesuai kemampuan
kesulitan memulai Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan
langkah pendek) bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.
- Keterbatasan motorik Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
kasar dan halus Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi
- Keterbatasan ROM (miring kiri-kanan) dan berikan bantuan jika
- Gerakan disertai nafas diperlukan
pendek atau tremor
- Ketidak stabilan posisi
selama melakukan ADL
- Gerakan sangat lambat
dan tidak terkoordinasi
3 Kerusakan komunikasi kriteria hasil: communication enhancement:
verbal berhubungan Pasien dapat merespon komunikasi secara speech deficit
dengan kerusakan verbal maupun isyarat communication enhancement: visual deficit
sirkulasi serebral, environment management
kerusakan 1. Kaji tipe disfungsi
neuromuskuler, 2. Lakukan metode percakapan yang baik dan
kehilangan tonus atau lengkap, beri kesempatan pada pasien untuk
kontrol otot fasial atau mengklarifikasi
oral, kelemahan tau 3. Kaji kemampuan pasien dalam menulis dan
kelelahan umum membaca
4. Lakukan metode komunikasi alternatif
misalnya menulis, atau mendemonstrasikan
secara visual gerakan tangan
5. Anjurkan keluarga atau pengunjung untuk
berkomunikasi dengan pasien
6. Perhatikan percakapan pasien dan hindari
berbicara sepihak
4 Gangguan menelan Swallowing Status NIC
berhubungan degan: Safe passage of fluids and/or solids from the Aspiration precaution
Masalah perilaku mouth to the stomach Definisi: mencegah atau meminimalkan factor
makan Swallowing Status: Esophageal Phase risiko pada pasien dengan risiko aspirasi
Obstruksi mekanis Safe passage of fluids and/or solids from the Monitor tingkat kesadaran, refleks batuk,
(edema, slang pharynx to the stomach refleks gag, dan kemampuan menelan
trakeostomi, tumor) Swallowing Status: Oral Phase Pertahankan kepatenan jalan napas
Gangguan Preparation, containment and posterior Periksa adanya dysphagia
movement of fluids and/or solids in the
neuromuskular (mis: Tinggikan bagian kepala tempat tidur 30-45
penurunan atau mouth
menit setelah pemberian makan
hilangnya refleks Sediakan set suction di dekat pasien
muntah, paralisis Berikan makan dalam porsi kecil
parsial)
Potong2 makanan lebih kecil
Gangguan pernapasan
Gerus /haluskan tablet sebelum pemberian obat
Anomali saluran oral
napas
 Akalasia Cek posisi ngt sebelum pemberian makanan
Paralisis cerebral Cek residu NGT sebelum pemberia makanan
Penyakit refluks Berikan perawatan oral/oral hyegin
gastroesofagus Terapi menelan

5 Inkontinensia Urine: NOC: NIC:

Refleks Urinary catheterization; fluid manajemen
Definisi: pengeluaran 1. Jelaskan rasional pemasangan kateter
urine involunter pada 2. Ajarkan klien atau keluarga pemantauan
interval yang dapat kateter
diprediksi ketika 3. Berikan antibiotic profilaksis
mencapai volume 4. Ajarkan kepada klien dan keluarga tentang
kandung kemih tertentu tanda & gejala infeksi saluran kemih
Factor yang 5. Pantau adanya tanda dan gejala infeksi akibat
berhubungan: gangguan pemasangan kateter
neurologis di atas lokasi 6. Dokumentasikan input & output pasien
pusat mikturisi pontine
Batasan karakteristik:
Ketidakmampuan
memulai berkemih secara
volunteer
Tidak ada sensasi
berkemih
Tidak ada sensasi
penuhnya kandung
kemih
 NCP HERNIA NUCLEUS PULPOSUS (HNP)

7. Pre-op
No Diagnosa Keperawatan NOC NIC
1 Nyeri kronik NOC: NIC :
berhubungan dengan Comfort level Pain Manajemen
kompresi syaraf, spasme Pain control 7. Kaji adanya keluhan nyeri, catatan lokasi,
otot. Pain level lamanya, faktor pencetus, intensitas (skala 0-
kriteria hasil: 10);
Melaporkan nyeri hilang / terkontrol. (skala 8. Pertahankan tirah baring selama fase akut,
0-3) dapat melakukan tehnik relaksasi posisi semifowler dengan tulang spinal,
pinggang dan lutut fleksi, posisi terlentang
atau lateral;
9. Gunakan logroll (papan) selama melakukan
perubahan posisi;
10. Bantu pemasangan brace / korset;
11. Batasi aktivitas selama fase akut sesuai
dengan kebutuhan;
12. Anjurkan untuk melakukan mekanika tubuh
yang tepat;
Analgetic Administration:
13. Berikan analgesik sesuai indikasi
2 Hambatan mobilitas fisik NOC: NIC:
berhubungan dengan Mobility level
Berikan tindakan pengamanan sesuai indikasi,
nyeri dan kriteria hasil:
Bantu pasien untuk melakukan latihan rentang
ketidakmampuan spasme mobilisasi klien bertahap sesuai intoleransi
gerak aktif-pasif, anjurkan pasien untuk melatih
otot, therapi restriktif klien
kaki bagian bawah, catat adanya edema, eritma,
(tirah baring,
dan tanda homan, Berikan perawatan kulit dengan
 traksi),kerusakan baik / message dan periksa keadaan kulit di bawah
neuromuskular. korset pada priode tertentu, berikan obat penghilang
rasa nyeri kurang lebih 30 menit sebelum / sesudah
ambulasi.
3 cemas berhubungan NOC: NIC:
dengan krisis situasi, cemas dan koping individu efektif. Kaji tingkat ansietas, berikan kesempatan pasien
status kesehatan, status kriteria hasil: untuk mengungkapkan masalah yang di hadapi
sosioekonomik, peran Tampak rileks dan cemas berkurang, seperti kemungkinan paralisis, fungsi sexual yang
fungsi gangguan nyeri memahami / melakukan tehnik pemecahan terganggu, perubahan dalam pekerjaan / finansial,
berulang, ketidakkuatan masalah, mengidentifikasi ke tidak perubahan peran dan tanggung jawab, kaji masalah
relaksasi dan metode efektifan koping, perubahan gaya hidup yang menghambat / merintangi keinginan untuk
koping yang perlu. sembuh, Cata prilaku orang terdekat / keluarga
yang meningkatkan peran sakit asien, Kolaborasi
psikotherapi pelayanan sosial.
-
4 Kurang pengetahuan NOC: NIC:
mengenai kondisi, pengetahuan klien mengenai prognosis, 7. Jelaskan mengenai proses penyakit dan
prognosis, dan tindakan kondisi dan tindakan bertambah. pembatasan aktivitas
berhubungan dengan kriteria hasil: 8. Berikan informasi dan anjurkan mengenai
kesalahan informasi, Mengungkapkan pemahaman tentang perubahan mekanika tubuh
kesalahan interprestasi kondisi, prognosis dan tindakan 9. Diskusikan mengenai pengobatan dan efek
informasi, tidak melakukan perubahan gaya hidup, berperan sampingnya
menganal sumber-sumber serta dalam pengobatan 10. Anjurkan untuk menggunakan papan /
informasi matras yangkuat, bantal kecil dileher, tidur
miring lutut difleksikan, hindari posisi
telungkup
11. Berikan informasi mengenai tanda-tanda
yang perlu dilaporkan (nyeri tusuk)
kehilangan sensasi / kemampuan untuk
berjalan
12. Kaji kemungkinan penanganan tindakan
alternatif (kemuknekleolisis, intervensi
pembedahan).
 .

Post Operasi

No Diagnosa Keperawatan NOC NIC

1 Nyeri kronik NOC: NIC :
berhubungan dengan Comfort level Pain Manajemen
kompresi syaraf, spasme Pain control 14. Kaji adanya keluhan nyeri, catatan lokasi,
otot. Pain level lamanya, faktor pencetus, intensitas (skala 0-
kriteria hasil: 10);
Melaporkan nyeri hilang / terkontrol. (skala 15. Pertahankan tirah baring selama fase akut,
0-3) dapat melakukan tehnik relaksasi posisi semifowler dengan tulang spinal,
pinggang dan lutut fleksi, posisi terlentang
atau lateral;
16. Gunakan logroll (papan) selama melakukan
perubahan posisi;
17. Bantu pemasangan brace / korset;
18. Batasi aktivitas selama fase akut sesuai
dengan kebutuhan;
19. Anjurkan untuk melakukan mekanika tubuh
yang tepat;
Analgetic Administration:
20. Berikan analgesik sesuai indikasi
2 Hambatan mobilitas fisik NOC: NIC:
berhubungan dengan aktivitas klien bertahap
Berikan tindakan pengamanan sesuai indikasi,
nyeri dan kriteria hasil:
Bantu pasien untuk melakukan latihan rentang
ketidakmampuan spasme Pemahaman tentang situasi / faktor resiko
gerak aktif-pasif, anjurkan pasien untuk melatih
otot, therapi restriktif dan aturan therapi, Mempertahankan atau
kaki bagian bawah, catat adanya edema, eritma,
(tirah baring, meningkatkan kekuatan dan fungsi tubuh
dan tanda homan, Berikan perawatan kulit dengan
traksi),kerusakan yang sakit.
baik / message dan periksa keadaan kulit di bawah
 neuromuskular. korset pada priode tertentu, berikan obat penghilang
rasa nyeri kurang lebih 30 menit sebelum / sesudah
ambulasi.
3 cemas berhubungan NOC: NIC:
dengan krisis situasi, cemas dan koping individu efektif. Kaji tingkat ansietas, berikan kesempatan pasien
status kesehatan, status kriteria hasil: untuk mengungkapkan masalah yang di hadapi
sosioekonomik, peran Tampak rileks dan cemas berkurang, seperti kemungkinan paralisis, fungsi sexual yang
fungsi gangguan nyeri memahami / melakukan tehnik pemecahan terganggu, perubahan dalam pekerjaan / finansial,
berulang, ketidakkuatan masalah, mengidentifikasi ke tidak perubahan peran dan tanggung jawab, kaji masalah
relaksasi dan metode efektifan koping, perubahan gaya hidup yang menghambat / merintangi keinginan untuk
koping yang perlu. sembuh, Cata prilaku orang terdekat / keluarga
yang meningkatkan peran sakit asien, Kolaborasi
psikotherapi pelayanan sosial.
-
4 Kurang pengetahuan NOC: NIC:
mengenai kondisi, pengetahuan klien mengenai prognosis, 13. Jelaskan mengenai proses penyakit dan
prognosis, dan tindakan kondisi dan tindakan bertambah. pembatasan aktivitas
berhubungan dengan kriteria hasil: 14. Berikan informasi dan anjurkan mengenai
kesalahan informasi, Mengungkapkan pemahaman tentang perubahan mekanika tubuh
kesalahan interprestasi kondisi, prognosis dan tindakan 15. Diskusikan mengenai pengobatan dan efek
informasi, tidak melakukan perubahan gaya hidup, berperan sampingnya
menganal sumber-sumber serta dalam pengobatan 16. Anjurkan untuk menggunakan papan /
informasi matras yangkuat, bantal kecil dileher, tidur
miring lutut difleksikan, hindari posisi
telungkup
17. Berikan informasi mengenai tanda-tanda
yang perlu dilaporkan (nyeri tusuk)
kehilangan sensasi / kemampuan untuk
berjalan
18. Kaji kemungkinan penanganan tindakan
alternatif (kemuknekleolisis, intervensi
pembedahan).
 Post Op

No Diagnosa Keperawatan NOC NIC

1 Perubahan perfusi jaringan NOC: NIC :
berhubungan dengan Kriteria Hasil Pain Manajemen
penurunan / terhentinya Melakukan pergerakan dengan tepat. 21. Kaji adanya keluhan nyeri, catatan lokasi,
aliran darah (adema area lamanya, faktor pencetus, intensitas (skala 0-
operasi, pembentukan 10);
hematoma), hipovolemia. 22. Pertahankan tirah baring selama fase akut,
posisi semifowler dengan tulang spinal,
pinggang dan lutut fleksi, posisi terlentang
atau lateral;
23. Gunakan logroll (papan) selama melakukan
perubahan posisi;
24. Bantu pemasangan brace / korset;
25. Batasi aktivitas selama fase akut sesuai
dengan kebutuhan;
26. Anjurkan untuk melakukan mekanika tubuh
yang tepat;
Analgetic Administration:
27. Berikan analgesik sesuai indikasi
2 Hambatan mobilitas fisik NOC: NIC:
berhubungan dengan aktivitas klien bertahap
Berikan tindakan pengamanan sesuai indikasi,
nyeri dan kriteria hasil:
Bantu pasien untuk melakukan latihan rentang
ketidakmampuan spasme Pemahaman tentang situasi / faktor resiko
gerak aktif-pasif, anjurkan pasien untuk melatih
otot, therapi restriktif dan aturan therapi, Mempertahankan atau
kaki bagian bawah, catat adanya edema, eritma,
(tirah baring, meningkatkan kekuatan dan fungsi tubuh
dan tanda homan, Berikan perawatan kulit dengan
traksi),kerusakan yang sakit.
baik / message dan periksa keadaan kulit di bawah
neuromuskular.
korset pada priode tertentu, berikan obat penghilang
rasa nyeri kurang lebih 30 menit sebelum / sesudah
ambulasi.
3 cemas berhubungan NOC: NIC:
dengan krisis situasi, cemas dan koping individu efektif. Kaji tingkat ansietas, berikan kesempatan pasien
 status kesehatan, status kriteria hasil: untuk mengungkapkan masalah yang di hadapi
sosioekonomik, peran Tampak rileks dan cemas berkurang, seperti kemungkinan paralisis, fungsi sexual yang
fungsi gangguan nyeri memahami / melakukan tehnik pemecahan terganggu, perubahan dalam pekerjaan / finansial,
berulang, ketidakkuatan masalah, mengidentifikasi ke tidak perubahan peran dan tanggung jawab, kaji masalah
relaksasi dan metode efektifan koping, perubahan gaya hidup yang menghambat / merintangi keinginan untuk
koping yang perlu. sembuh, Cata prilaku orang terdekat / keluarga
yang meningkatkan peran sakit asien, Kolaborasi
psikotherapi pelayanan sosial.
-
4 Kurang pengetahuan NOC: NIC:
mengenai kondisi, pengetahuan klien mengenai prognosis, 19. Jelaskan mengenai proses penyakit dan
prognosis, dan tindakan kondisi dan tindakan bertambah. pembatasan aktivitas
berhubungan dengan kriteria hasil: 20. Berikan informasi dan anjurkan mengenai
kesalahan informasi, Mengungkapkan pemahaman tentang perubahan mekanika tubuh
kesalahan interprestasi kondisi, prognosis dan tindakan 21. Diskusikan mengenai pengobatan dan efek
informasi, tidak melakukan perubahan gaya hidup, berperan sampingnya
menganal sumber-sumber serta dalam pengobatan 22. Anjurkan untuk menggunakan papan /
informasi matras yangkuat, bantal kecil dileher, tidur
miring lutut difleksikan, hindari posisi
telungkup
23. Berikan informasi mengenai tanda-tanda
yang perlu dilaporkan (nyeri tusuk)
kehilangan sensasi / kemampuan untuk
berjalan
24. Kaji kemungkinan penanganan tindakan
alternatif (kemuknekleolisis, intervensi
pembedahan).

Intervensi

Kaji pergerakan / sensasi dari ekstermitas bawah kaki (lumbal), pertahankan pasien dalam posisi terlentang sempuna selama
beberapa jam, ukur tanda vital, catat kehangatan dan pengisian kapiler, pantau pengeluaran drain jika ada, Palpasi area operasi
 untuk mengetahui adema dan inspeksi balutan untuk melihat pengeluaran drainse,berikan therapi cairan / darah sesuai indikasi,
Kolaborasi pemeriksaan lab (Hb, Ht, dan sel darah merah).

1) Resti trauma (spinal) berhubungan dengan kelemahan temporer dari kolumma spinal, kesulitan keseimbangan, perubahan dalam
kordinasi otot.
Tujuan

Setelah dilakukan tindakan, resti trauma (spinal) tidak terjadi.

Kriteria Hasil

Mempertahankan kesejajaran yang tepat dari spinal. Mengenai kebutuhan / mencari bantuan dengan aktivitas.

Intervensi

Berikan papan pada bawah tempat tidur / matras yang keras, Batasi aktivitas klien, Ubah posisi pasien secara bersamaan dari satu
sisi ke sisi yang lain, dan berlahan, Hindari posisi duduk dalam waktu yang lama, Hindari ketegangan, perputaran, fleksi atau
tekanan pada spinal, Observasi tekanan darah, catat adanya pusing dan kelemahan, pakaikan brace / korset, limbal yang sesuai,
Rujukke ahli fisiotheraphi.

2) pola nafas inefektif berhubungan dengan obstruksi / edema trakea bronkhial, penurunan ekspansi paru, nyeri.
Tujuan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan. Pola nafas efektif.

Kriteria Hasil

Pola nafas efektif, bebas dari sianosis dan hipoksia. AGD dalam batas normal.

Intervensi

Auskultasi suara nafas, catat adanya ronchi / wheezing, Bantu dan ajarkan tehnik batuk efektif, miring kanan-kiri dan nafas dalam,
Berikan O2 tambahan jika diperlukan, Observasi hasil AGD.

3) Nyeri berhubungan dengan tindakan tindakan pembedahan,edema,inflamasi.

 Tujuan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan, gangguan rasa nyaman : nyeri dapat teratasi.

Kriteria Hasil

Nyeri hilang sampai dengan terkontrol, dapat melakukan yehnik relaksasi, tampak rileks.

Intervensi

Kaji keluhan nyeri, lokasi, lama, intensitas (skala 0-10) dan catat perubahan intensitas nyeri, Berikan posisi yang nyaman,
pertahankan tirah baring, miring kanan kiri, Batasi aktivitas klien sesuai kebutuhan, Ukur TTV, Ajarkan tehnik relaksasi, Berikan
obat analgesik sesuai indikasi.

4) Hambatan mobilitas fifik berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler, pembatasan aktivitas akibat kondisi / tirah baring,
nyeri.

Kriteria Hasil

Melakukan aktivitas secara bertahap mempertahankan kekuatan dan fungsi tubuh, memahami situasi, aturan tindakan dan
tindakan keamanan.

Intervensi

Anjurkan berperan serta dalam kegiatan sehari-hari dengan keterbatasan yang dialaminya, Pertahankan priode tirah baring yang
berjadwal (miring kanan/kiri tiap 2 jam), Bantu untuk melakukan latihan rentang gerak aktif pasifdisesuaikan dengan prosedur
pembedahan, Bantu untuk melakukan aktivitas / ambulasi, Periksa keadaan dan posisi korset, Berikanobat penghilang nyeri
kuranglebih 30 menit sebelum / sesudah ambulasi.

5) Gangguan eliminasi fekal : konstipasi berhubungan dengan nyeri dan bengkak pada area pembedahan, immobilisasi, penurunan
aktivitas fisik perubahan syimulasi syaraf, stres, emosi, kurang privasi, perubahan / pembatasan masukan diet.
Tujuan

Setelah dilakukan keperawatan, gangguan eliminasi fekal konstipasi dapat teratasi.

 Kriteria Hasil

Bising usus normal 5 12 x/menit, Konsistensi fases lunak berbentuk tanpa mengedan.

Intervensi

Catat adanya distensi abdomen dan auskultasi pristaltik usus, Gunakan bedpan bila pasien tidak mampu defekasi turun dari
tempat tidur, Berikan privasi, Anjurkan untuk melakukan pergerakan / ambulasi sesuai kemampuan, Anjurkan banyak minim,
Berikan diet yang dapat meningkatkan peristaltik usus, berikan suppositoria jika diperlukan.

6) Reti gangguan eliminasi urine : retensi urin berhubungan dengan nyeri dan bengkak pada area operasi, kebutuhan terhadap tetap
berbaring di tempat tidur.
Tujuan

Setelah dilkukan tindakan keperawatan, resti gangguan eliminasi urine : retensi urine tidak terjadi.

Kriteria Hasil

Pengosongan kandung kemih secara adekuat.

Intervensi

Observasi dan catat frekuensi berkemih, Lakukan palpasi adanya distensi kandung kemih, tingkatkan pemberian cairan, Berikan
stimulasi terhadap pengosongan urine (letakan air hangat dan dingin secara bersamaan di area suprapubis), Lakukan kateterisasi,
Pertahankan kateter sesuai kebutuhan.

8) Resti infeksi berhubungan dengan tindakan pembedahan.

T ujuan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan, resti infeksi tidak terjadi.

Kriteria Hasil

Tidak terdapat tanda-tanda infeksi.

 Intervensi

Kaji tanda-tanda infeksi (Kalor, rubor, dolor, tumor dan fungsiolaesa), Berikan perawatan luka dengan tehnik aseptik dan
antiseptik, Ukur TTV, Pantau kondisi luka/balutan, Kolaborasi pemberian therapi antibiotik.

9) Kurang pengetahuan mengenai kondisi prognosis dan kebutuhan tindakan berhubungan dengan kerang informasi, tidak mengenal
sumber-sumber informasi.

Tujuan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan, pengetahuan klien mengenai kondisi prognosis dan kebutuhan tindakan bertambah.

Kriteria Hasil

Mengungkapkan pemahaman tentang kondisi prognosis dan aturan terapeutik, berpartisipasi dalam pengobatan, melakukan
perubahan gaya hidup.

Intervensi

Nilai / observasi kembali keadaan penyakit dan atau prognosis, Diskusikan mengenai kegiatan dan tekankan pentingnya
peningkatan aktivitas sesuai kemampuan, diskusikan pentingnya posisi tubuh yang baik dan hindari posisi duduk / berdiri terlalu
lama, Anjurkan untuk menghidari aktivitas yang meningkatkan fleksi spinal (Memanjat, mengendarai mobil, memutar pinggang
dengan lutut lurus, mengngkat lebih dari 5 Kg,menekan olah raga / latihan), Anjurkan untuk melakukan priode istirahat yang
diimbangi dengan latihan, Kaji kebutuhan penggunaan alat bantu imobilisasi sesuai dengan indikasi, Diskusikan mengenai
beberapa alternatif dan perubahan gaya hidup, rujuk untuk melakukan konseling, therapi psikologi sesuai kebutuhan.

Dislokasi atau rupture dari diskus tersebut paling sering terjadi pada daerah vertebra lumbalis L5-S1, berikutnya L4-L5 disusul
berikutnya cervikalis C5-C6. Pada vertebra cervikalis daerah vertebra Cervikalis C4-C5 adalah paling mobil dan aktif. Gerakan
fleksi terbesar dilakukan oleh vertebra cervikalis C4-C5 dan C5-C6 sehingga pada daerah ini sering terjadi robekan dan proses
degenaratif.

Hernia Servikalis
Keluhan utama nyeri radikuler pleksus servikobrakhialis. Penggerakan kolumma vertebralis servikal menjadi terbatas, sedang
kurvatural yang normal menghilang. Otot-otot leher spastik, kaku kuduk, refleks biseps yang menurun atau menghilang Hernia ini melibatkan
sendi antara tulang belakang dari C5 dan C6 dan diikuti C4 dan C5 atau C6 dan C7. Hernia ini menonjol keluar posterolateral mengakibatkan
tekanan pada pangkal syaraf. Hal ini menghasilkan nyeri radikal yang mana selalu diawali gejala-gejala dan mengacu pada kerusakan kulit

1. Untuk HNP servikalis, dapat dilakukan traksi leher dengan kalung Glisson, berat beban mulai dari 2 kg berangsur-angsur
dinaikkan sampai 5 kg. tempat tidur di bagian kepala harus ditinggikan supaya traksi lebih efektif karena tertahan oleh badan.

Bila nyeri dan keluhan subyektif menghilang, maka mobilisasi dapat dilakukan lambat laun untuk kemudian dbantu dengan
braces, corset atau belt.