ASKEP STROKE HEMORAGIK & NON-HEMORAGIK

BAB I
PENDAHULUAN

A.LATAR BELAKANG
Stroke merupakan yaitu penyakit kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya
supalai darah kebagian otak. Stroke disebakan oleh trombosis, embolisme serebral, iskemia, dan
hemoragi serebral. Penderita stroke saat ini menjadi penghuni terbanyak di bangsal atau ruangan
pada hampir semua pelayanan rawat inap penderita penyakit syaraf. Karena, selain menimbulkan
beban ekonomi bagi penderita dan keluarganya, stroke juga menjadi beban bagi pemerintah dan
perusahaan asuransi kesehatan.
Angka kejadian stroke dunia diperkirakan 200 per 100.000 penduduk, dalam setahun. Bila
ditinjau dari segi usia terjadi perubahan dimana stroke bukan hanya menyerang usia tua tapi juga
menyerang usia muda yang masih produktif. Mengingat kecacatan yang ditimbulkan stroke
permanen, sangatlah penting bagi usia muda untuk mengetahui informasi mengenai penyakit
stroke, sehingga mereka dapat melaksanakan pola gaya hidup sehat agar terhindar dari penyakit
stroke.
Di indonesia, diperkirakan setiap tahun terjadi 500.000 penduduk terkena serangan stroke, dan
sekitar 25% atau 125.000 orang meninggal dan sisanya mengalami cacat ringan atau berat. Saat
ini stroke menempati urutan ketiga sebagai penyakit mematikan setelah penyakit jantung dan
kanker, sedangkan di indonesia stroke menempati urutan pertama sebagai penyebab kematian di
rumah sakit.
Berbagai fakta diatas menujukan, stroke masih merupakan masalah utama di bidang neurologi
maupun kesehatan pada umumnya. Untuk mengatasi masalah krusial ini diperlukan strategi
penangulangan stroke yang mencakup aspek preventif, terapi rehabilitasi, dan promotif.

Keberadaan unit stroke di rumah sakit tak lagi sekadar pelengkap, tetapi sudah menjadi
keharusan, terlebih bila melihatangka penderita stroke yang terus meningkat dari tahun ke tahun
di indonesia. Karena penanganan stroke yang cepat, tepat dan akurat akan meminimalkan
kecacatan yang ditimbulkan. Untuk itulah penulis menyusun makalah mengenai stroke yang
menunjukan masih menjadi salah satu pemicu kematian tertinggi di Indonesia.

B.TUJUAN
1. Umum
Agar mahasiswa mampu memahami konsep penyakit stroke serta asuhan keperawatan pasien
stroke
2. Khusus
a. Agar mahasiswa mampu konsep penyakit stroke
b. Agar mahasiswa mampu asuhan keperawatan pada pasien stroke
c. Agar mahasiswa mampu asuhan keperawatan kasus

C.METODE PENULISAN
Dalam penulisan makalah ini kami mengunakan metode deskriptif, yang diperoleh dari literatur
dari berbagai media, baik buku maupun internet yang di sajikan dalam bentuk makalah.

D.SISTEMATIKA PENULISAN
Sistematika dalam penulisan makalah ini adalah:
BAB I

BAB II

BAB III :

: Pendahuluan yang terdiri dari Latar Belakang, Tujuan, Metode Penulisan, dan yang terakhir
Sistematika Penulisan.
Tinjauan teoritis yang terdiri dari konsep penyakit stroke, asuhan keperawatan pada pasien
stroke, dan asuhan keperawatan kasus
Penutup yang terdiri dari Kesimpulan dan Saran

BAB II
TINJAUAN TEORI

A. Konsep Penyakit Stroke

1. Pengertian Stroke
Menurut Brunner & Sudarth stroke adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh
berhentinya suplai darah kebagian otak.
Menurut Mansjoer A stroke adalah sindrom klinis yang awal timbulnya mendadak, progresif,
cepat berupa defisit neurologis vokal atau global yang berlangsung 24 jam atau lebih atau
langsung menimbulkan kematian. Semata-mata disebabkan oleh peredaran darah otak non
traumatik.
Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan
fungsi otak fokal (global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang
menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskular.
Menurut Arif Mutaqin stroke adalah penyakit (kelainan) fungsi otak yang timbul mendadak yang
disebabkan terjadinya gangguan peredaran darah otak yang timbul mendadak yang disebabkan
terjadinya gangguan peredaran darah otak dan bisa terjadi pada siapa saja dan kapan saja.
Menurut Marilyn E. Doenges stroke/penyakit serebrovaskuler menunjukan adanya beberapa
kelainan otak baik secara fungsional maupun struktural yang disebabkan oleh keadaan patologis
dari pembuluh darah serebral atau dari seluruh sistem pembuluh darah otak.
2. Etiologi
Stroke biasanya diakibatkan dari salah satu dari empat kejadian (Brunner dan Suddarth, 2002.
Hal 2130-2144)
a. Trombosis
Trombosis ialah proses pembentukan bekuan darah atau koagulan dalam sistem vascular
(yaitu,pembuluh darah atau jantung) selama manusia masih hidup, serta bekuan darah didalam
pembuluh darah otak atau leher. Koagulan darah dinamakan trombus. Akumulasi darah yang
membeku diluar sistem vaskular, tidak disebut sebagai trombus. Trombosis ini menyebabkan
iskemia jaringan otak yang dapat menimbulkan edema disekitarnya.
b. Embolisme serebral
Embolisme serebral adalah bekuan darah dan material lain yang dibawa ke otak dari bagian
tubuh lain. Merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah, lemak dan udara.
Pada umumnya emboli berasal dari trombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem
arteri serebri.
c. Iskemia serebri
Iskemia adalah penurunan aliran darah ke area otak. Otak normalnya menerima sekitar 60-80 ml
darah per 100 g jaringan otak per menit. Jika alirah darah aliran darah serebri 20 ml/menit timbul
gejala iskemia dan infark. Yang disebabkan oleh banyak faktor yaitu hemoragi, emboli,
trombosis dan penyakit lain.
d. Hemoragi serebral
Hemoragi serebral adalah pecahnya pembuluh darah serebral dengan pendarahan ke dalam
jaringan otak atau ruangan sekitar otak. Pendarahan intraserebral dan intrakranial meliputi
pendarahan didalam ruang subarakhnoid atau didalam jaringan otak sendiri. Pendarahan ini dapat
terjadi karena arterosklerosis dan hipertensi. Pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan
perembesan darah kedalam parenkim otak.

3. Klasifikasi
Klasifikasi stroke di bedakan menurut patologi dari serangan stroke meliputi. Dibawah ini skema
pembagian stroke menurut patologi serangan stroke

Skema 2.1 klasifikasi stroke

a. Stroke hemoragik
Merupakan pendarahan serebri dan mungkin pendarahan subarakhnoid. Disebabkan oleh
pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu. Biasanya kejadiannya saat melakukan
aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istrahat. Kesadaran klien umumnya
menurun (Arif Muttaqin, 2008).
Stroke hemoragik adalah disfungsi neurologis vocal yang akut dan disebabkan oleh pendarahan
primer subtansi otak yang terjadi secara spontan bukan oleh karena trauma kapitis, disebabkan
oleh karena pecahnya pembuluh arteri , vena dan kapiler. Pendarahan otak dibagi dua yaitu (Arif
Muttaqin, 2008):
1) Pendarahan intraserebri (PIS)
Pecahnya pembuluh darah (mikroaneurisma) terutama karena hipertensi mengakibatkan darah
masuk kedalam jaringan otak, membentuk massa yang menekan jaringan otak dan menimbulkan
edema otak. Peningkatan TIK yang terjadi cepat, dapat mengakibatkan kematian mendadak
karena heniasi otak. Pendarahan intraserebri yang disebabkan hipertensi sering dijumpai di
daerah putamen, talamus, pons, dan serebellum.
2) pendarahan subarakhnoid (PSA)
pendarahan ini berasal dari pecahnya aneurisma. Aneurisma yang pecah ini berasal dari
pembuluh darah sirkulasi willisi dan cabang-cabangnya yang terdapat diluar parenkim otak.
Pecahnya arteri dan keluarnya ke ruang subarakhnoid menyebabkan TIK meningkat mendadak,
merenggangnya struktur peka nyeri, dan vasospasme pembuluh darah serebri yang berakibat
disfungsi otak global (nyeri kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparese, gangguan
hemisensorik, afasia, dan lainnya).
Pecahnya arteri dan keluarnya darah keruang subarakhnoid mengakibatkan terjadinya
peningkatan TIK yang mendadak, merenggangnya struktur peka nyeri, sehingga timbul kepala
nyeri hebat. Sering juga dijumpai kaku kuduk dan tanda-tanda merangsang selaput otak lainnya.
Peningkatan TIK yang mendadak juga mengakibatkan pendarahan subhialoid pada retina dan
penurunan kesadaran. Perdarahan subarakhnoid dapat mengakibatkan vasospasme pembuluh
darah serebri. Vasospasme ini dapat mengakibatkan arteri di ruang subbarakhnoid. Vasospasme
ini dapat mengakibatkan disfungsi otak global (nyeri kepala, penurunan kesadaran) maupun
fokal (hemiparese, gangguan hemisensorik, afasia dan lainnya).
Otak dapat berfungsi jika kebutuhan oksigen dan glukosa otak dapat terpenuhi. energi yang di
hasilkan di dalam sel saraf hampir seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak mempunyai
cadangan oksigen sehingga jika ada kerusakan atau kekurangan aliran darah otak walau sebentar
akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan glukosa sebagai bahan
bakar metabolisme otak, tidak boleh kurang dari 20 mg% karena akan menimbulkan koma.. Pada
saat otak hipoksia, tubuh berusaha memenuhi oksigen melalui proses metabolik anaerob, yang
dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah otak.
Dibawah ini tabel perbedaan perdarahan intraserebri dengan perdarahan subarakhnoid
Gejala PIS PSA
Timbulnya Dalam 1 jam 1 2 menit
Nyeri kepala Hebat Sangat hebat
Kesadaran Menurun Menurun sementara
Kejang Umum Sering fokal
Tanda rangsangan meningeal +/- +++
Hemiparese ++ +/-
Gangguan saraf otak + +++
Tabel 2.1 perbedaan perdarahan intraserebri dengan perdarahan subarakhnoid
b. Stroke nonhemorogik
Dapat berupa iskemia atau emboli dan trombosis serebri, biasanya terjadi saat setelah lama
beristirahat, baru bangun tidur, atau di pagi hari. Tidak terjadi perdarahan namun terjadi iskemia
yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbvul edema sekunder. Kesadaran umum
nya baik.
Dibawah ini tabel perbedaan stroke hemoragik dan non hemoragik
Gejala (anamnesa) Stroke nonhemoragik Stroke hemoragik
Awitan (onset) Sub akut kurang Sangat akut/ mendadak
Waktu (saat terjadi awitan) Mendadak Saat aktifitas
Peringatan Bangun pagi/ istirahat -
Nyeri kepala +50% TIA +++
Kejang +/- +
Muntah - +
Kesadaran menurun -,Kadang sedikit +++
Koma/kesadaran menurun +/- +++
Kaku kuduk - ++
Tanda kerning - +
Edema pupil - +
Perrdarahan retina - +
Bradikardia Hari ke-4 Sejak awal
Penyakit lain Tanda adanya aterosklerosis diretina, koroner, perifer. Emboli pada kelainan katu,
fibrilasi, bising karosis Hampir selalu hipertensi, aterosklerosis, penyakit jantung hemolisis
(HHD)
Pemeriksaan darah pada LP - +
Rontgen + Kemungkinan pengeseran glandula pineal
Angiografi Oklusi, stenosis Aneurisma ,AVM, massa intrahemisfer/ vasospasme
CT scan Densitas berkurang (lesi hipodensis) Massa intrakranial densitas bertam bah (lesi
hipertensi)
Oftalmoskop Penomena silang silver wire art Perdarahan retina atau korpus vitreum
Lumbal fungsi
tekanan
warna
eritrosit
Normal
Jernih
<250/mm3
Meningkat
Merah
>1000/mm3
Arteriografi Oklusi Ada pengeseran
EEG Di tengah Bergeser dari bagian tengah
Tabel 2.2 perbedaan antara stroke nonhemoragik dengan stroke hemoragik
Klasifikasi stroke di bedakan menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya :
a. TIA (Transient Ischemic Attack). Gangguan neurologis lokal yang terjadi selama beberapa
menit sampai beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan hilang cdengan spontan dan sempurna
dalam waktu kurang dari 24 jam.
b. Stroke involusi. Stroke yang terjadi masih terus berkembang, gangguan neurologis terlihat
semakin berat dan bertambah buruk. Proses dapat berjalan 24 jam atau beberapa hari.
c. Stroke komplet. Gangguan neurologis yang timbul sudah menetap atau permanen. Sesuai
dengan istilahnya stroke komplet dapat di awali dengan serangan TIA berulang.

4. Manifestasi klinis
Stroke menyebabkan berbagai defisit neurologik, secara umum gejala tergantung pada besar dan
letak lesi di otak yang menyebabkan gejala dan tanda organ yang dipersarafi oleh bagian
tersebut, dan ukuran area yang perfusinya tidak adekuat. Fungsi otak yang rusak tidak dapat
membaik sepenuhnya. Jenis patologi (hemoragik atau non hemoragik) secara umum tidak
menyebabkan perbedaan dari tampilan gejala, kecuali bahwa pada jenis hemoragi seringkali
ditandai dengan nyeri kepala hebat, terutama terjadi saat bekerja. Beberapa perbedaan yang
terjadi pada strok hemisfer kiri dan kanan dapat dilihat dari tanda-tanda yang didapat dan dengan
pemeriksaan neurologis sederhana (Aru W Sudoyo,2009. hal 892-897). Perbedaan tersebut dapat
dilihat tabel dibawah ini.
Stroke hemisfer kiri Stroke hemisfer kanan
Paralisis tubuh kanan
Defek lapang pandang kanan
Afasia (ekpresif, reseptif atau global)
Perubahan kemampuan intelektual
Perilaku lambat dan kewaspadaan Paralisis tubuh kiri
Defek lapang pandang kiri
Defisit persepsi khusus
Peningkatan distraktibiillitas
Perilaku impulsif dan penilaian buruk
Kurang kesadaraan terhadap defisit
Tabel 2.3 perbedaan stroke hemisfer kiri dan kanan (Aru W Sudoyo,2009. hal 892-897)
Defisit neurologis yang sering terjadi antara lain (Brunner dan Suddarth, 2002. Hal 2130-2144):
a. Kehilangan motorik
Stroke penyakit kehilangan motorik karena gangguan kontrol motor volunter pada salah satu sisi
tubuh dapat menunjukan kerusakaan pada neuron motor atas pada sisi yang berlawanan dari
otak. Disfungsi motor paling umum adalah hemiparesis adalah kelemahan wajah, lengan dan
kaki pada sisi yang lain (karena lesi pada hemisfer yang berlawanan) dan hemiplegia adalah
paralisis wajah, lengan dan kaki pada sisi yang sama (karena lesi pada hemisfer yang
berlawanan). Serta disfungsi motor yang lain adalah ataksia (berjalan tidak mantap, dan
tegak/tidak mampu menyatukan kaki, perlu dasar kaki pada sisi yang sama), disartria (kesulitan
dalam membentuk kata), dan disfagia (kesulitan menelan)
b. Kehilangan komunikasi
Fungsi otak antara lain yang dipengaruhi stroke bahasa dan komunikasi. Disfungsi bahasa dan
komunikasi antara lain: disartria (kesulitan dalam membentuk kata, yang ditujukan dengan bicara
yang sulit dimengerti disebabkan oleh paralisis otot yang bertanggung jawab untuk
menghasilkan bicara), disfasia atau afasia (bicara defektif atau kehilangan bicara yang terutama
ekpresif atau represif.
c. Defisit lapang pandang
Defisit lapang pandang karena gangguan jarak sensori primer antara mata dan korteks visual.
Defisit lapang pandang pada stroke antara lain homonimus hemianopsia/kehilangan setengah
lapang penglihatan (tidak menyadari orang atau objek ditempat kehilangan penglihatan,
mengabaikan salah satu sisi tubuh, kesulitan menilai jarak), kehilangan penglihatan perifer
(kesulitan melihat pada malam hari,tidak menyadari objek) dan diplopia (penglihatan ganda)
d. Kehilangan sensori
Kehilangan sensori karena stroke dapat berupa kerusakan sentuhan ringan atau mungkin lebih
berat, dengan kehilangan propiosepsi (kemampuan untuk merasakan posisi dan gerakan bagian
tubuh) serta kesulitan dalam menginterprestasikan stimuli visual, taktil dan auditorius.
e. Kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologis
Bila kerusakan terjadi pada lobus frontal, mempelajari kapasitas, memori atau fungsi intelektual,
fungsi ini kemungkinan juga terjadi kerusakan. Disfungsi ini ditujukan dalam lapang perhatian
terbatas, kesulitan dalam pemahaman, lupa, dan kurang motivasi yang menyebabkan pasien ini
menghadapi masalah frustasi dalam program rehabilitasi. Depresi umum terjadi karena respons
alamiah pasien pasien terhadap penyakit.

f. Disfungsi kandung kemih

Setelah stroke pasien mungkin mengalami inkontinensia urin sementara karena konfusi,
ketidakmampuan mengkomunikasikan kebutuhan dan ketidakmampuan mengunakan urinal
karena kerusakan motorik. Kadang-kadang kontrol sfingter urinarius ekternal hilang atau
berkurang.
5. Patofisologi
Infark serebri adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak. Luasnya infark
bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya pembuluh darah dan adekuatnya
sirkulasi kolateral terhadap area yang di suplai oleh pembuluh darah yang tersumbat (Arif
Muttaqin, 2008).
Suplai darah ke otak dapat berubah (makin lambat atau cepat) pada gangguan lokal (trombus,
emboli, perdarahan, dan spasme vaskular) atau karena gangguan umum (hipoksia karena
gangguan paru dan jantung). Aterosklerosis sering kali merupakan faktor penting untuk otak,
trombus dapat berasal dari flak arterosklerosis, atau darah dapat beku pada area yang stenosis,
tempat aliran darah akan lambat atau terjadi turgulensi. Trombus dapat pecah dari dinding
pembuluh darah dan terbawa sebagai emboli dalam aliran darah. Trombus mengakibatkan
iskemia jaringan otak pada area yang di suplai oleh pembuluh darah yang bersangkutan, dan
edema dan kongesti di sekitar area (Arif Muttaqin, 2008).
Area edema ini menyebabkan disfungsi yang lebih besar dari area infark itu sendiri. Edema dapat
berkurang dalam beberapa jam atau kadang-kadang sesudah beberapa hari. Dengan
berkurangnya edema klien mulai menunjukan perbaikan (Arif Muttaqin, 2008).
Karena trombosit biasanya tidak fatal, jika tidak terjadi perdarahan masif. Oklusi pada pembuluh
darah serebri oleh embelus menyebabkan edema dan nekrosis di ikuti trombosis. Jika terjadi
infeksi sepsis akan meluas pada dinding pembuluh darah, maka akan terjadi abses atau
ensefalisis, atau jika sisa infeksi berada pada pembuluh darah yang tersumbat menyebabkan
dilatasi aneurisma pembuluh darah. Hal ini menyebabkan pendarahan serebri, jika aneurisma
pecah atau ruptur.
Perdarahan pada otak lebih disebabkan oleh ruptur arteriosklerosis dan hipertensi pembuluh
darah. Perdarahan intraserebri yang sangat luas akan menyebabkan kematian dibandingkan dari
keseluruhan penyakit serebropaskular, karena perdarahan yang luas terjadi distruksi masa otak
peningkatan tekanan intrakranial yang lebih berat dapat menyebabkan herniasi otak pada falks
serebri atau foramen magnum.
Kematian disebabkan oleh kompresi batang otak, hemesper otak, dan perdarahan batang otak
sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak. Perembesan darah ke ventrikel otak terjadi
pada sepergitiga kasus perdarahan otak di nekleus kaudatus, talamus, dan pons.
Jika sirkulasi serebri terhambat, dapat berkembang anoksia serebri. Perubahan disebabkan oleh
anoksia serebri dapat reversibel untuk jangka waktu 4-6 menit. Perubahan irreversibel bila
anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebri dapat terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi
salah satunya henti jantung. Selain kerusakan parenkim otak, akibat volume perdarahan yang
relatif banyak akan mengakibatkan peningkatan tekanan intrakranial dan menyebabkan
menurunnya tekanan perfusi otak serta terganggunnya drainase otak. Agar lebih memahami
patofisiologi stroke dibawah ini perhatikan skema dibawah ini

Skema 2.2 patofisiologi stroke (Arif Muttaqin, 2008)

6. Komplikasi
Komplikasi stroke meliputi hipoksia serebral, penurunan aliran darah serebral, dan luasnya area
cedera antara lain (Brunner dan Suddarth, 2002. Hal 2130-2144):
a. Hipoksia serebral diminimalkan dengan memberi oksigenisasi darah adekuat ke otak.
Fungsi otak bergantung pada ketersediaan oksigen yang dikirimkan ke jaringan. Pemberian
oksigen suplemen dan mempertahankan hemoglobin serta hematokrit pada tingkat dapat diterima
akan membantu dalam mempertahankan oksigenisasi jaringan.
b. Aliran darah serebral bergantung pada tekanan darah, curah jantung, dan integritas pembuluh
darah serebral. Hidrasi adekuat (cairan intravena) harus menjamin penurunan viskositas darah
dan memperbaiki aliran darah serebral. Hipertensi atau hipotensi ekstrem perlu dihindari untuk
mencegah perubahan pada pada aliran darah serebral dan potensi meluasnya area cedera.
c. Embolisme serebral dapat terjadi setelah infark miokard atau fibrilasi atrium atau dapat
berasal dari katup jantung prostetik. Embolisme akan menurunkan aliran darah ke otak dan
selanjutnya menurunkan aliran darah serebral. Disritmia dapat mengakibatkan curah jantung
tidak konsisten dan menghentikan trombus lokal. Selain itu, disritmia dapat menyebabkan
embolus serebral dan harus diperbaiki.
7. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan diagnostik yang diperlukan dalam membantu menegakkan diagnosis klien stroke
meliputi (Arif Muttaqin, 2008):
a. Angiografi serebri
Membantu menentukkan penyebab dari stroke secara spesifik seperti pendarahan arteriovena
atau adanya ruptur dan untuk mencari perdarahan seperi aneurisma atau malformasi vaskuler.

b. Lumbal pungsi
Tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada cairan lumbal menunjukkan adanya
hemoragik pada subarakhonid atau perdarahan pada intrakanial. Peningkatan jumlah protein
menunjukkan adanya proses inflamasi. Hasil pemeriksaan likuor yang merah biasanya dijumpai
pada perdarahan yang masif, sedangkan perdarahan yang kecil biasanya warna likuor masih
normal (xantokrom) sewaktu hari-hari pertama.
c. CT Scan
Memperhatikan secara spesifk letak edema, posisi hematoma, adanya jaringan otak yang infrak
atau iskemia, serta posisinya secara pasti. Hasil pemeriksaan baisanya didapatkan hiperdens
fokal, kadang-kadang masuk ke ventrikel, atau menyebar ke permukaan otak.
d. Magnetic Imaging Resnance (MRI)
Dengan menggunakan gelombang magnetik untuk menentukan posisi serta besar/luas terjadinya
perdarahan otak. Hasil pemeriksaan biasanya didapatkan area yang mengalami lesi dan infrak
akibat dari hemografik.
e. USG Doppler
Untuk mengidentifikasi adanya penyakit arteriovena (masalah sistem karotis).
f. EEG
Pemeriksaan ini bertujuan melihat masalah yang timbul dan dampak dari jaringan yang infark
sehingga menurunnya implus listrik dalam jaringan otak.
8. Penatalaksanaan
a. Penatalaksanaan medis
Tindakan medis terhadap pasien stroke meliputi diuretik untuk menurunkan edema serebral,
yang mencapai tingkat maksimum 3-5 hari setelah infark serebral. Antikoagulan dapat
diresepkan untuk mencegah terjadinya atau memberatnya trombosis atau embolisasi dari tempat
lain dalam sistem kardiovaskuler. Medikasi antitrombisit dapat diresepkan karena trombosit
memainkan peran sangat penting dalam pembentukan trombus dan embolisasi (Aru W
Sudoyo,2009. hal 892-897).
b. Penatalaksanaan pembedahan
Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebri dengan (Arif Muttaqin, 2008):
1) Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu dengan membuka arteri
karotis di leher
2) Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnya paling dirasakan
oleh klien TIA
3) Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut
4) Ligasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma.
c. Penatalaksanaan stroke di unit gawat darurat
Pasien yang koma dalam pada saat masuk rumah sakit dipertimbangkan mempunyai prognosis
buruk. Sebaliknya, pasien sadar penuh menghadapi hasil yang lebih dapat diharapkan. Fase akut
biasanya berakhir 48-72 jam. Dengan mempertahankan jalan napas dan ventilasi adekuat adalah
prioritas dalam fase akut ini. Selain itu tindakan yang dapat dilakukan untuk menyatabilkan
keadaan pasien dengan konsep gawat darurat yang lain yaitu dengan konsep ABC yaitu (Aru W
Sudoyo,2009. hal 892-897):
1) Airway artinya mengusahakan agar jalan napas bebas dari segala hambatan, baik akibat
hambatan yang terjadi akibat benda asing maupun sebagai akibat strokenya sendiri. Contoh
tindakannya adalah pasien dipantau untuk adanya komplikasi pulmonal (aspirasi, atelektasis,
pneumonia), yang mungkin berkaitan dengan kehilangan refleks jalan napas, imobilitas, atau
hipoventilasi dan Jangan biarkan makanan atau minuman masuk lewat hidung

2) Breathing atau fungsi bernapas yang mungkin terjadi akibat gangguan di pusat napas (akibat
stroke) atau oleh karena komplikasi infeksi di saluran napas. Contoh tindakannya adalah intubasi
endotrakea dan ventilasi mekanik perlu untuk pasien dengan stroke masif, karena henti
pernapasan biasanya faktor yang mengancam kehidupan pada situasi ini dan berikan oksigen 2-4
L/menit melalui kanul nasal
3) Cardiovaskular function (fungsi kardiovaskular), yaitu fungsi jantung dan pembuluh darah.
Seringkali terdapat gangguan irama, adanya trombus, atau gangguan tekanan darah yang harus
ditangani secara cepat. Gangguan jantung seringkali merupakan penyebab stroke, akan tetapi
juga bisa merupakan komplikasi dari stroke tersebut. Contoh tindakannya adalah pasien
ditempatkan pada posisi lateral atau semi telungkup dengan kepala tempat tidur agak ditinggikan
sampai tekanan vena serebral berkurang dan jantung diperiksa untuk abnormalitas dalam ukuran
dan irama serta tanda gagal jantung kongestif.
Tindakan lain yang dapat dilakukan antara lain setelah keadaan pasien stabil yaitu (Arif
Mansjoer, 2000. hal 17-26):
1) Pasang jalur intravena dengan larutan salin normal 0,9% dengan kecepatan 20 ml/jam,
jangan memakai cairan hipotonis seperti dekstrosa 5 % dalam air dan salin 0,45% karena dapat
memperhebat edema otak
2) Buat rekamanan EKG dan lakukan foto rontgen otak
3) Tegakan diagnosis berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik
4) CT scan atau MRI bila alat tersedia.

B. Asuhan Keperawatan Teoritis

1. Pengkajian
a. Pengkajian Primer
- Airway
Airway artinya mengusahakan agar jalan napas bebas dari segala hambatan, baik akibat
hambatan yang terjadi akibat benda asing maupun sebagai akibat strokenya sendiri.
- Breathing
Breathing atau fungsi bernapas yang mungkin terjadi akibat gangguan di pusat napas (akibat
stroke) atau oleh karena komplikasi infeksi di saluran napas.
- Circulation
Cardiovaskular function (fungsi kardiovaskular), yaitu fungsi jantung dan pembuluh darah.
Seringkali terdapat gangguan irama, adanya trombus, atau gangguan tekanan darah yang harus
ditangani secara cepat. Gangguan jantung seringkali merupakan penyebab stroke, akan tetapi
juga bisa merupakan komplikasi dari stroke tersebut
b. Pengkajian Sekunder
1) Wawancara (Brunner dan Suddarth, 2002. Hal 2130-2144)
a) Identitas klien: Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin,
pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam masuk rumah sakit, nomor
register, diagnosa medis.
b) Keluhan utama: Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo,
dan tidak dapat berkomunikasi.
c) Riwayat penyakit sekarang: Identifikasi faktor penyebab, Kaji saat mulai timbul; apakah saat
tidur/ istirahat atau pada saat aktivitas, Bagaimana tanda dan gejala berkembang; tiba-tiba
kemungkinan stroke karena emboli dan pendarahan, tetapi bila onsetnya berkembang secara
bertahap kemungkinan stoke trombosis, Bagaimana gejalanya; bila langsung memburuk setelah
onset yang pertama kemungkinan karena pendarahan, tetapi bila mulai membaik setelah onset
pertama karena emboli, bila tanda dan gejala hilang kurang dari 24 jam kemungkinan TIA,
Observasi selama proses interview/ wawancara meliputi; level kesadaran, itelektual dan memory,
kesulitan bicara dan mendengar, Adanya kesulitan dalam sensorik, motorik, dan visual.
d) Riwayat penyakit dahulu: Ada atau tidaknya riwayat trauma kepala, hipertensi, cardiac
desease, obesitas, DM, anemia, sakit kepala, gaya hidup kurang olahraga, penggunaan obat-obat
anti koagulan, aspirin, vasodilator dan obat-obat adiktif
e) Riwayat penyakit keluarga: Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi
ataupun diabetes militus.
f) Riwayat psikososial: Stroke memang suatu penyakit yang sangat mahal. Biaya untuk
pemeriksaan, pengobatan dan perawatan dapat mengacaukan keuangan keluarga sehingga faktor
biaya ini dapat mempengaruhi stabilitas emosi dan pikiran klien dan keluarga.
g) Pola-pola fungsi kesehatan:
- Pola kebiasaan. Biasanya ada riwayat perokok, penggunaan alkohol.
- Pola nutrisi dan metabolisme , adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun,
mual muntah pada fase akut.
- Pola eliminasi: Biasanya terjadi inkontinensia urine dan pada pola defekasi biasanya terjadi
konstipasi akibat penurunan peristaltik usus.
- Pola aktivitas dan latihan, adanya kesukaran untuk beraktivitas karena kelemahan, kehilangan
sensori atau paralise/ hemiplegi, mudah lelah,
- Pola tidur dan istirahat biasanya klien mengalami kesukaran untuk istirahat karena kejang
otot/nyeri otot,
- Pola hubungan dan peran: Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami
kesukaran untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara.
- Pola persepsi dan konsep diri: Klien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah marah,
tidak kooperatif.
- Pola sensori dan kognitif: Pada pola sensori klien mengalami gangguan
penglihatan/kekaburan pandangan, perabaan/ sentuhan menurun pada muka dan ekstremitas yang
sakit. Pada pola kognitif biasanya terjadi penurunan memori dan proses berpikir.
- Pola reproduksi seksual: Biasanya terjadi penurunan gairah seksual akibat dari beberapa
pengobatan stroke, seperti obat anti kejang, anti hipertensi, antagonis histamin.
- Pola penanggulangan stress: Klien biasanya mengalami kesulitan untuk memecahkan
masalah karena gangguan proses berpikir dan kesulitan berkomunikasi.
- Pola tata nilai dan kepercayaan: Klien biasanya jarang melakukan ibadah karena tingkah laku
yang tidak stabil, kelemahan/kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.
2) Pemeriksaan fisik (Brunner dan Suddarth, 2002. Hal 2130-2144)
a) Keadaan umum: mengelami penurunan kesadaran, Suara bicara : kadang mengalami
gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang tidak bisa bicara/afasia: tanda-tanda vital: TD
meningkat, nadi bervariasi.
b) Pemeriksaan integument:
- Kulit: jika klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika kekurangan cairan maka
turgor kulit kan jelek. Di samping itu perlu juga dikaji tanda-tanda dekubitus terutama pada
daerah yang menonjol karena klien CVA Bleeding harus bed rest 2-3 minggu.
- Kuku : perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis.
- Rambut : umumnya tidak ada kelainan.
c) Pemeriksaan leher dan kepala:
- Kepala: bentuk normocephalik
- Wajah: umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah satu sisi.
- Leher: kaku kuduk jarang terjadi.
d) Pemeriksaan dada: Pada pernafasan kadang didapatkan suara nafas terdengar ronchi,
wheezing ataupun suara nafas tambahan, pernafasan tidak teratur akibat penurunan refleks batuk
dan menelan.
e) Pemeriksaan abdomen: Didapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest yang lama,
dan kadang terdapat kembung.
f) Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus: Kadang terdapat incontinensia atau retensio urine.
g) Pemeriksaan ekstremitas: Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.
h) Pemeriksaan neurologi:
- Pemeriksaan nervus cranialis: Umumnya terdapat gangguan nervus cranialis VII dan XII
central.
- Pemeriksaan motorik: Hampir selalu terjadi kelumpuhan/ kelemahan pada salah satu sisi
tubuh.
- Pemeriksaan sensorik: Dapat terjadi hemihipestesi.
- Pemeriksaan refleks: Pada fase akut reflek fisiologis sisi yang lumpuh akan menghilang.
Setelah beberapa hari refleks fisiologis akan muncul kembali didahuli dengan refleks patologis.
2. Diagnosa (Marlyn E Doengoes, 2000)
a. Risiko peningkatan TIK yang berhubungan dengan peningkatan volume intrakranial,
penekanan jaringan otak, dan edema serebri.
b. Perubahan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan perdarahan intraserebri, oklusi
otak, vasospasme, dan edema otak.
c. Hambatan mobilitas fisik yang berhubungan dengan hemiparese/hemiplagia, kelemahan
neuromuskular pada ekstermitas.
d. Defisit perawatan diri yang berhubungan dengan kelemahan neuromuskular, menurunnya
kekuatan dan kesadaran, kehilangan kontrol/koordinasi otot.
e. Kerusakan komunikasi verbal yang berhubungan dengan efek dari kerusakan pada area
bicara pada hemisfer, otak, kehilangan kontrol tonus otot fasial atau oral, dan kelemahan secara
umum.
3. Perencanaan dan Implementasi (Marlyn E Doengoes, 2000)
a. Diagnosa 1
Tujuan: dalam waktu 3x24 jam tidak terjadi peningkatan TIK pada klien.
Kriteria hasil: Klien tidak gelisah, Klien tidak mengeluh nyeri kepala, mual dan muntah, GCS:
4,5,6, tidak terdapat papiledema. TTV dalam batas normal.
Intervensi Rasionalisasi
Kaji faktor penyebab dari situasi/keaadaan individu/ penyebab koma/penurunan perfusi jaringan
dan kemungkinan penyebab peningkatan TIK. Deteksi dini untuk memprioritasikan intervensi,
mengkaji status neurologis/ tanda-tanda kegagalan untuk menentukan perawatan kegawatan atau
tindakan pemebedahan.
Memonitor tanda-tanda vital tiap 4 jam. Suatu keadaan normal bila sirkulasi serebri terpelihara
dengan baik merupakan tanda penurunan difusi lokal vaskularisasi darah serebri. Peningkatan
tekanan darah, bradikardi, distirmia, dispnea merupakan tanda terjadinya peningkatan TIK.

Berikan periode istirahat antara tindakan perawatan dan batasi lamanya prosedur. Tindakan
yang terus-menerus dapat meningkatan TIK oleh efek rangsangan kumulatif.
Observasi tingkat kesadaran dengan GCS Perubahan kesadaran menunjukkan peningkatan TIK
dan berguna menentukan lokasi dan perkembangan penyakit.
Kolaborasi:
Pemberian O2 sesuai indikasi Mengurangi hipoksemia, di mana dapat meningkatkan
vasodalitasi serebri dan volume darah dan menaikkan TIK
b. Diagnosa 2
Tujuan: dalam waktu 2x24 jam perfusi jaringan otak dapat tercapai secara optimal.
Kriteria hasil: klien tidak gelisah, tidak ada keluhan nyeri kepala, mual, kejang. GCS 4,5,6, pupil
isokor, refleks cahaya (+), tanda-tanda vital normal (nadi: 60-100 x/menit, suhu: 36-36,7oC,
RR:16-20 x/menit).
Intervensi Rasionalisasi
Monitor tanda-tanda status neurologis dengan GCS. Dapat mengurangi kerusakan otak lebih
lanjut.
Monitor tanda-tanda vital, seperti tekanan darah, nadi, suhu, dan frekuensi pernafasan, serta hati-
hati pada hipertensi sistolik. Pada keadaan normal, otoregulasi mempertahankan keadaan
tekanan darah sistemik berubah secara fluktuasi. Kegagalan otoreguler akan menyebabkan
kerusakan vaskuler serebri yang dapat dimanifestasikan dengan peningkatan sistolik dan diikuti
oleh penurunan tekanan diastolik, sedangkan peningkatan suhu dapat menggambarkan
perjalanan infeksi.
Bantu klien untuk membatasi muntah, batuk. Anjurkan klien untuk mengeluarkan napas apabila
bergerak atau berbalik di tempat tidur. Aktivitas ini dapat meningkatkan tekanan intrakranial
dan intrabdomen. Mengeluarkan napas sewaktu bergerak atau mengubah posisi dapat melindungi
diri dari efek valsava.
Kolaborasi:
Berikan cairan per infus dengan perhatian ketat. Meminimalkan fluktuasi pada beban vaskular
dan tekanan intrakranial, retriksi cairan, dan cairan dapat menurunkan edema serebri.
Monitor AGD bila diperlukan pemeberian oksigen. Adanya kemungkinan asidosis disertai
dengan pelepasan oksigen pada tingkat sel dapat menyebabkan terjadinya iskemia serebri.
c. Diagnosa 3
Tujuan: dalam waktu 2x24 jam klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan
kemampuannya.
Kreteria hasil: klien dapat ikut serta dalam program latihan, tidak terjadi kontarktur sendi,
meningkatnya kekuatan otot, klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas.
Intervensi Rasionalisasi
Kaji mobilitas yang ada dan observasi terhadap peningkatan kerusakan. Mengetahui tingkat
kemampuan klien dalam melakukan aktivitas.
Ubah posisi klien setiap 2 jam. Menurunkan risiko terjadinya iskemia jaringan akibat daerah
yang tertekan.
Ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstermitas yang tidak sakit. Gerakan
aktif memberikan massa, tonus dan kekuatan otot, serta memperbaiki fungsi jantung dan
pernafasan.
Inspeksi kulit bagian distal setiap hari. Deteksi dini adanya gangguan sikulasi dan hilangnya
sensasi risiko tinggi kerusakan integritas kulit kemungkinan komplikasi imobilitasi.
Bantu klien melakukan latihan ROM, perawatan diri sesuai toleransi. Untuk memelihara
fleksibilitasi sendi sesuai kemampuan.
d. Diagnosa 4
Tujuan: dalam waktu 3x24 jam terjadi peningkatan perilaku dalam perawatan diri.
Kriteria hasil: klien dapat menunjukkan perubahan gaya hidup untuk kebutuhan merawat diri,
klien mampu melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan tingkat kemampuan,
mengidentifikasi personal/masyarakat yang dapat membantu.
Intervensi Rasionalisasi
Mandiri
Kaji kemampuan dan tingkat penurunan dalam skala 0-4 untuk melakukan ADL.
Membantu dalam mengantisipasi dan merencanakan pertemuan kebutuhan individual.
Hindari apa yang tidak dapat dilakukan klien dan bantu bila perlu. Bagi klien dalam keadaan
cemas dan tergantung hal ini dilakukan untuk mencegah frustasi dan harga diri klien.
Beri kesempatan untuk menolong diri Mengurangi ketergantungan.
Kaji kemampuan komunikasi untuk BAB. Kemampuan menggunakan urinal, pispot. Antarkan ke
kamar mandi Ketidakmampuan berkomunikasi dengan perawat dapat menimbulkan masalah
pengosongan kandung kemih oleh karena masalah neurogenik.
Indentifikasi kebiasaan BAB, anjurkan minum dan meningkatkan aktivitas. Meningkatkan
latihan dan menolong mencegah konstipasi
e. Diagnosa 5
Tujuan: dalam waktu 2x24 jam klien dapat menunjukkan pengertian terhadap masalah
komunikasi, mampu mengepresikan perasaannya, mampu menggunakan bahasa isyarat.
Kriteria hasil: terciptanya suatu komunikasi di mana kebutuhan klien dapat di penuhi, klien
mampu merespons setiap berkomunikasi secara verbal maupun isyarat.
Intervensi Rasionalisasi
Kaji tipe disfungsi misalnya klien tidak mengerti tentang kata-kata atau masalah berbicara atau
tidak mengerti bahasa sendiri. Membantu menentukkan kerusakan area pada otak dan
menentukan kesulitan klien dengan sebagaian atau seluruh proses komunikasi, klien mungkin
mempunyai masalah dalam mengartikan kata-kata (afasia, area Wernicke, dan kerusakan pada
area Broca).
Bedakan afasia dengan disatria. Dapat menentukan pilihan intervensi sesuai dengan tipe
gangguan.
Lakukan metode percakapan yang baik dan lengkap, beri kesempatan klien untuk
mengklarifikasi. Klien dapat kehilangan kemampuan untuk memantau ucapannya,
komunikasinya secara tidak sadar, dengan melengkapi dapat merealisasikan pengertian klien dan
dapat mengklarifikasikan percakapan.

Pilih metode komunikasi alternatif misalnya menulis pada papan tulis, menggambar, dan
mendemonstrasikan secara visual gerakan tangan. Memberikan komunikasi dasar sesuai
dengan situasi individu.
Bicarakan topik-topik tentang keluarga, pekerjaan, dan hobi. Meningkatkan pengertian
percakapan dan kesempatan untuk mempraktikan keterampilan praktis dalam berkomunikasi.
C. Asuhan keperawatan kasus
1. Kasus
Pada pagi jam 08.00 wib tanggal 08 Desember 2012, Tn. A dibawa ke rumah sakit soedarso. Tn
A dibawa dikarenakan pingsan dikamar mandi setelah bangun. Keluarga pasien mengatakan ia
tidak kejang dan sebelumnya pasien tidak pernah jatuh dan terbentur. Klien telah dirawat di IGD
selama 3 hari dan keadaan Tn A membaik sehingga dibawa ke ruangan melati. Tn A
mengeluhkan tangan dan kaki sebelah kiri sulit untuk digerakkan. kemudian bicaranya pelo
padahal sebelumnya tidak pelo. Klien mengatakan semua kebutuhannya ditolong oleh perawat
dan keluarga
2. Pola gordon
a. Identitas
Nama : Tn. A
Umur : 45 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Bangsa/Suku : Indonesia / Melayu
Pendidikan : SMP
Status Pernikahan : Sudah Menikah
Alamat : Jln. Tanjung Raya 2 No.10
Ruang : Melati
No. Rm : 027321
Tanggal masuk : 08 Desember 2012
Tanggal Pengkajian : 11 Desember 2012
Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragik
Penanggung Jawab : Keluarga pasien
b. Riwayat Kesehatan Klien:
1) Kesehatan masa lalu:
Klien mengatakan ia mengalami penyakit hipertensi hingga sekarang.
2) Riwayat kesehatan sekarang:
a) Alasan utama masuk rumah sakit:
Keluarga klien mengatakan klien dibawa ke rumah sakit tanggal 08 Desember 2012, jam 07.30
wib dikarenakan pingsan dikamar mandi setelah bangun setalah pingsan klien sulit mengerakan
tubuh bagian kiri dan berbicara sedikit pelo.
b) Keluhan waktu di data
Tn A mengeluhkan tangan dan kaki sebelah kiri sulit untuk digerakkan. kemudian bicaranya pelo
padahal sebelumnya tidak pelo. Klien mengatakan semua kebutuhannya ditolong oleh perawat
dan keluarga

c. Riwayat Kesehatan Keluarga:

Klien mengatakan ayahnya pernah mengalami penyakit hipertensi dan penyakit stroke dan
meninggal dikarenakan stroke
d. Genogram Keluarga

Keterangan
Laki-laki :
Perempuan :
Sudah meninggal :
Pasien :
e. Data Biologis
1) Pola Nutrisi:
A : Antopometric measurement (pengukuran antopometri)
Klien memiliki berat badan 170 cm dengan berat badan 67 kg
B : Biomedical data (data biomedis)
Hasil laboraturium: Hb : 15 g/dl (14-18 g/dl), Ht : 45,3 % (40,7 %-50,3 %), Kreatinin : 0.68
mg/dl (0,5 1,5 mg/dl), ureum : 30 mg/dl (20 40 mg/dl)
C : Clinical sign (tanda-tanda klinis status nutrisi)
Klien mengatakan lesu dan lemah. Kulit klien lembut dan lembab. Konjungtiva anemis. Rambut
kusam dan kusut.
D : Dietary (diet)
Klien mengatakan sebelum sakit makan tiga kali sehari. sangat suka mengkonsumsi daging sapi.
Klien mengatakan saat sakit klien susah untuk menelan makanan tetapi klien makan setengah
piring klien mengatakan makan 3x sehari ingin sekali makan rendang sapi.
2) Pola Minum:
Sebelum sakit :
Klien mengatakan :
- klien minum air putih sekitar 8-10 gelas per hari
- klien tidak suka mengkonsumsi minuman keras (beralkhohol).
- klien hanya minum kopi setiap pagi sebelum pergi kesawah.
Saat sakit :
Klien mengatakan :
- klien hanya minum air putih sekitar 6-8 gelas per hari
3) Pola Eliminasi :
Sebelum sakit :
Klien mengatakan :
- klien BAB dan BAK nya tak menentu per harinya berapa kali.
- BAB nya tidak encer dan berwarna kuning.
- BAK nya bewarna kuning pekat dan tidak berbau.
Saat sakit :
Klien mengatakan :
- susah BAB, karna tidak bisa berjalan dan hanya di bantu perawat saat BAB diatas tempat
tidur.
- Karakteristik fesesnya tidak berubah, sama seperti saat sebelum sakit.
- BAK nya sering namun, kencingnya melalui urinal kateter.
4) Pola istirahat dan tidur :
Sebelum sakit :
Klien mengatakan pada malam tidur hanya sekitar 6-9 jam pada jam 21.00 05.00 wib dan siang
hari tidur 2-3 jam waktunya tidak menentu
Saat sakit :
Klien mengatakan :
- Klien mengatakan pada malam tidur hanya sekitar 6-9 jam waktu tidak menentu dan siang
hari tidur 3-4 jam waktunya tidak menentu
f. Pemeriksaan fisik
1) head to toe
a) keadaan umum :
klien tampak lemah dan sulit mengerakan tubuh
b) tingkat kesadaaran :
komposmentis E4M5V5 = 14
c) Vital Sign :
TD: 130/90 mmHg
Nadi: 70 x/mnt
RR: 20 x/mnt
Suhu: 36 oC
d) Kepala s/d leher
Klien konjungtiva anemi - , ikterik -, tidak mengunakan otot bantu napas, muka klien asimetris
e) Thorax
Paru-paru : Rhonki -/-
Wheezing -/-
Jantung : klien tidak terdengar bunyi S3 dan S4 dan tidak terdengar mur-mur jantung
f) Abdomen
Hepar : tidak teraba
Lien : tidak teraba
Meteorismus : tidak ada
Bising usus : normal
g) Ekstremitas
Oedem : tidak ada
Akral : hangat
2) Syaraf kranial
a) N.I (olfactorius)
Klien dapat mencium bebauan yang diberikan (tidak ada kelainan pada fungsi penciuman)
b) N.II (opticus)
Klien dapat melihat dan membaca bacaan dekat dengan baik, klien dapat melihat dan membaca
snellen chart dengan baik lapang pandang 90o
c) N.III, IV, VI (oculomotorius, trochlearis, abducen)
- Kedudukan bola mata : tengah-tengah dan Ptosis -/-
- Pergerakan bola mata :
Ke nasal : +/+
Ke temporal : +/+
Ke atas : +/+
Ke bawah : +/+
- Pupil
Bentuk : bulat/bulat
Lebar : + 3 mm / + 3 mm
Reaksi cahaya langsung : +/+
d) N.V. (trigeminus)
- Cabang Motorik
Otot masseter : lemah
Otot temporal : lemah
- Cabang Sensorik
maxilaris : Normal
mandibularis : Normal
- Reflek kornea langsung : Normal
e) N.VII (Facialis)
- Waktu Diam
Kerutan dahi : simetris / asimetris
Tinggi alis : simetris / asimetris
Sudut mata : simetris / simetris
- Waktu Gerak
Mengerut dahi : simetris / lebih dangkal
Menutup mata : simetris / simetris
Bersiul : simetris / asimetris
Memperlihatkan gigi : simetris / asimetris
Tersenyum : simetris / asimetris
Mengembungkan pipi : simetris / asimetris
f) N.VIII (Vestibulocochlearis)
- Vestibulo
Rinne dan webber :Tidak ditemukan adanya tuli konduktif dan tuli persepsi
- Cochlearis
Romberg : Tidak dilakukan
g) N.IX dan X (Glosophoryngeys dan Vagus)
- Bagian Motorik
Suara : biasa
Menelan : sulit menelan
Kedudukan arcus pharynx : Normal
Kedudukan uvula : Normal
- Bagian Sensorik
Reflek muntah : +
Reflek palatum molle : Normal
h) N. XI (Accesorius)
Mengangkat bahu : Normal / lemah
Memalingkan kepala : Normal / lemah
i) N. XII (hypoglosus)
Kedudukan lidah waktu istirahat ke kiri, waktu gerak ke kiri, tidak terjadi atrofi otot lidah.
Kekuatan lidah menekan bagian dalam pipi N / N
3) Sistem Motorik
Gerakan : Kekuatan :
Bebas Terbatas 5 2
Bebas Terbatas 5 2

Tonus : Trophi :
Normal Hipotonus 5 2
Normal Hipotonus 5 2
4) Reflek-reflek
- Reflek Fisiologis
Jenis refleks Kanan Kiri
Refleks biseps Normal Meningkat
Refleks triseps Normal Meningkat
Refleks achiles Normal Meningkat
Refleks patela Normal Meningkat
- Reflek Patologis
Babinski : +
Chaddock : -
Oppenheim : -
Gordon : -
Gonda : -
Schaffer : -
5) Susunan saraf otonom
Miksi : Normal
Defekasi : Normal
Salivasi : Normal
Sekresi keringat : Normal
g. Data Psikososial :
1) Status emosi.
Klien tampak tenang selama sakit dan selalu ditemani keluarga
2) Konsep diri.
klien mengatakan bangga sebagai kepala keluarga, klien mengatakan tidak malu dengan
keadaanya sekarang karena selalu dijengguk ddan dimotivasi oleh keluarga
3) Gaya komunikasi
Klien berbicara pelo, kurang jelas dengan intonasi yang sedang
4) Pola interaksi
Klien dapat berinteraksi dengan baik dengan perawat dan keluarga selama sakit
h. Data Sosial :
1) Pendidikan pendidikan terakhir klien SMP
2) Hubungan sosial
klien mengatakan sebelum sakit aktif dalam kegiatan masyarakat dan saat sakit klien pernah
dijengguk dan dimotivasi oleh masyarakat
3) Sosiokultural
Klien tidak memiliki kebudayaan pada sakit yang bertentangan dengan kesehatan.
4) Gaya hidup
Klien mengatakan tidak minum-minuman keras
klien merokok 2 bungkus rokok saat sakit setiap hari dan minum kopi 1 gelas setiap pagi
i. Data Spiritual :
Sebelum: klien mengatakan sering sholat 5 waktu dan mengikuti pengajian setiap minggu
Saat sakit: klien mengatakan sulit beribadah tetapi klien mencoba untuk selalu sholat, klien dan
keluarga mengkaji tiap malam
j. Data Penunjang :
Cholesterol : 211 mg/dl
Trigliserida : 100 mg/dl
Cholesterol LDL : 157 mg/dl
Cholesterol HDL : 34 mg / dl
BUN : 9 mg/dl
Kreatinin : 0.68 mg/dl
SGOT : 25 u/l
SGPT : 16 u/l

3. Analisa data
No Data senjang Etiologi Problem
1 DS:
klien mengatakan sulit mengerakan badan, tangan dan kaki bagian kiri
Klien mengatakan sulit untuk berdiri dan perlu dibantu perawat dan keluarga
DO:
Klien tampak lemah, tingkat kesadaran komposmentis
Kekuatan otot dan gerakan:

kelemahan neuromuskular pada ekstermitas

Hambatan mobilitas fisik

2 DS:
Klien mengatakan semua aktivitas sehari-hari dibantu perawat dan keluarga
Klien mengatakan sulit mengerakan tubuh sehingga menganggu ADL nya
DO:
klien tampak lemah dan lesu
klien tampak menggaruk tubuhnya dan kulit klien tampak kemerahan
klien mengatakan baru mandi satu kali selama dirawat di RS
Klien susah memenuhi ADL nya sendiri sehingga sering di bantu keluarga kelemahan
neuromuskular Defisit perawatan diri
3 DS:
Klien mengatakan sulit berbicara dengan perawat dan keluarga
DO:
Klien berbicara pelo, kurang jelas dengan intonasi yang sedang
Otot masseter klien lemah dan otot temporal klien lemah
Kedudukan lidah sebelum dan sesudah digerakan ke kanan kehilangan kontrol tonus otot fasial
atau oral Kerusakan komunikasi verbal

4. Rencana keperawatan
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Implementasi Rasional
1 Hambatan mobilitas fisik yang berhubungan dengan kelemahan neuromuskular pada
ekstermitas ditandai dengan
DS:
klien mengatakan sulit mengerakan badan, tangan dan kaki bagian kiri
Klien mengatakan sulit untuk berdiri dan perlu dibantu perawat dan keluarga
DO:
Klien tampak lemah, tingkat kesadaran komposmentis
Kekuatan otot dan gerakan:
klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya. Setelah dilakukan
tindakan selama 3x 24 jam dengan kriteria hasil:
- klien dapat ikut serta dalam program latihan, tidak terjadi kontarktur sendi
- meningkatnya kekuatan otot
- klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas. - Kaji mobilitas yang ada dan
observasi terhadap peningkatan kerusakan.
- Ubah posisi klien setiap 2 jam.
- Ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstermitas yang tidak sakit.
- Bantu klien melakukan latihan ROM, perawatan diri sesuai toleransi.
- Mengetahui tingkat kemampuan klien dalam melakukan aktivitas.
- Menurunkan risiko luka tekan.
- Gerakan aktif memberikan massa, tonus dan kekuatan otot
- Untuk memelihara fleksibilitasi sendi sesuai kemampuan
2 Defisit perawatan diri yang berhubungan dengan kelemahan neuromuskular ditandai dengan:
DS:
Klien mengatakan semua aktivitas sehari-hari dibantu perawat dan keluarga
Klien mengatakan sulit mengerakan tubuh sehingga menganggu ADL nya
DO:
klien tampak lemah dan lesu
klien tampak menggaruk tubuhnya dan kulit klien tampak kemerahan
klien mengatakan baru mandi satu kali selama dirawat di RS
Klien susah memenuhi ADL nya sendiri sehingga sering di bantu keluarga terjadi peningkatan
perilaku dalam perawatan diri klien, setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam
dengan kriteria hasil:
- klien mampu melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan tingkat kemampuan
- mengidentifikasi personal/masyarakat yang dapat membantu.
- Klien tidak lemah dalam memenuhi ADLnya - Kaji kemampuan dan tingkat penurunan
dalam skala 0-4 untuk melakukan ADL.
- Beri kesempatan untuk menolong diri
- Kaji kemampuan komunikasi untuk BAB. Kemampuan menggunakan urinal, pispot.
Antarkan ke kamar mandi
- Indentifikasi kebiasaan BAB, anjurkan minum dan meningkatkan aktivitas - Membantu
dalam mengantisipasi dan merencanakan pertemuan kebutuhan individual.
- Mengurangi ketergantungan.
- Ketidakmampuan berkomunikasi dengan perawat dapat menimbulkan masalah pengosongan
kandung kemih oleh karena masalah neurogenik.
- Meningkatkan latihan dan menolong mencegah konstipasi
3 Kerusakan komunikasi verbal yang berhubungan dengan kehilangan kontrol tonus otot fasial
atau oral ditandai dengan:
DS:
Klien mengatakan sulit berbicara dengan perawat dan keluarga
DO:
Klien berbicara pelo, kurang jelas dengan intonasi yang sedang
Otot masseter klien lemah dan otot temporal klien lemah
Kedudukan lidah sebelum dan sesudah digerakan ke kanan klien dapat menunjukkan
pengertian terhadap masalah komunikasi, mampu mengepresikan perasaannya. Setelah dilakukan
keperawatan selama 2x24 jam dengan kriteria hasil:
- terciptanya suatu komunikasi di mana kebutuhan klien dapat di penuhi
- klien mampu merespons setiap berkomunikasi secara verbal maupun isyarat. - Lakukan
metode percakapan yang baik dan lengkap, beri kesempatan klien untuk mengklarifikasi.
- Pilih metode komunikasi alternatif misalnya menulis pada papan tulis, Bicarakan topik-topik
tentang keluarga, pekerjaan, dan hobi.
- Lakukan terapi berbicara secara bertahap sesuai tingkat komunikasi klien - Klien dapat
kehilangan kemampuan untuk memantau ucapannya.
- Memberikan komunikasi dasar sesuai dengan situasi individu.
- Meningkatkan pengertian percakapan dan kesempatan untuk berkomunikasi
- Agar klien dapat mempraktikan keterampilan praktis dalam berkomunikasi

BAB III
KESIMPULAN DAN SARAN

B. Kesimpulan
Di indonesia, diperkirakan setiap tahun terjadi 500.000 penduduk terkena serangan stroke, dan
sekitar 25% atau 125.000 orang meninggal dan sisanya mengalami cacat ringan atau berat. Saat
ini stroke menempati urutan ketiga sebagai penyakit mematikan setelah penyakit jantung dan
kanker, sedangkan di indonesia stroke menempati urutan pertama sebagai penyebab kematian di
rumah sakit. Stroke adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai
darah kebagian otak.Penyebabnya adalah trombosis, embolisme serebral, iskemia dan hemoragi
serebral. Stroke dapat mengakibatkan banyak kerugian dari penderita dan keluarga. Bahkan
penyakit ini dapat mengakibatkan kematian. Penangganan pada klien yang menderita stroke
haruslah cepat, tepat dan akurat untuk meminimalkan kecacatan yang diakibatkan.

C. Saran
Saran yang disampaikan adalah agar mahasiswa lebih memahami konsep penyakit stroke dan
asuhan keperawatan pada klien dengan stroke serta mendalami penangganan pasien dengan
stroke

Daftar Pustaka

Sudoyo, Aru W. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid 1, Edisi 4. Jakarta. Interna
Publishing.
Muttaqin, Arif. 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem
Persyarafan. Jakarta: Salemba Medika.
Doengoes, Marlyn E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk Perencanaan dan
Pendokumentasian Perawatan Pasien: Jakata. Buku Kedokteran EGC.
Mansjoer, Arif. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3. Jilid 2, Jakarta: Media Aesculapius.
Brunner dan Suddarth. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Edisi 8, Volume 3.
Jakarta: Buku Kedokteran EGC
ASUHAN KEPERAWATAN STROKE HEMORAGIK

ASUHAN KEPERAWATAN STROKE HEMORAGIK

A. Laporan Pendahuluan

1 Pengertian

Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang

cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang
berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya
penyebab lain yang jelas selain vaskuler. (Hendro Susilo, 2000)

Stroke hemoragik adalah disfungsi neurologi fokal yang akut dan disebabkan
oleh perdarahan primer substansi otak yang terjadi secara spontan bukan oleh
karena trauma kapitis, disebabkan oleh karena pecahnya pembuluh arteri, vena
dan kapiler. (Djoenaidi Widjaja et. al, 1994)

2 Anatomi fisiologi

a. Otak

Berat otak manusia sekitar 1400 gram dan tersusun oleh kurang lebih 100
triliun neuron. Otak terdiri dari empat bagian besar yaitu serebrum (otak besar),
serebelum (otak kecil), brainstem (batang otak), dan diensefalon. (Satyanegara,
1998)

Serebrum terdiri dari dua hemisfer serebri, korpus kolosum dan korteks serebri.
Masing-masing hemisfer serebri terdiri dari lobus frontalis yang merupakan area
motorik primer yang bertanggung jawab untuk gerakan-gerakan voluntar, lobur
parietalis yang berperanan pada kegiatan memproses dan mengintegrasi informasi
sensorik yang lebih tinggi tingkatnya, lobus temporalis yang merupakan area
sensorik untuk impuls pendengaran dan lobus oksipitalis yang mengandung korteks
penglihatan primer, menerima informasi penglihatan dan menyadari sensasi warna.

Serebelum terletak di dalam fosa kranii posterior dan ditutupi oleh duramater
yang menyerupai atap tenda yaitu tentorium, yang memisahkannya dari bagian
posterior serebrum. Fungsi utamanya adalah sebagai pusat refleks yang
mengkoordinasi dan memperhalus gerakan otot, serta mengubah tonus dan
kekuatan kontraksi untuk mempertahankan keseimbangan sikap tubuh.
 Bagian-bagian batang otak dari bawak ke atas adalah medula oblongata, pons
dan mesensefalon (otak tengah). Medula oblongata merupakan pusat refleks yang
penting untuk jantung, vasokonstriktor, pernafasan, bersin, batuk, menelan,
pengeluaran air liur dan muntah. Pons merupakan mata rantai penghubung yang
penting pada jaras kortikosereberalis yang menyatukan hemisfer serebri dan
serebelum. Mesensefalon merupakan bagian pendek dari batang otak yang berisi
aquedikus sylvius, beberapa traktus serabut saraf asenden dan desenden dan pusat
stimulus saraf pendengaran dan penglihatan.

Diensefalon di bagi empat wilayah yaitu talamus, subtalamus, epitalamus dan

hipotalamus. Talamus merupakan stasiun penerima dan pengintegrasi subkortikal
yang penting. Subtalamus fungsinya belum dapat dimengerti sepenuhnya, tetapi
lesi pada subtalamus akan menimbulkan hemibalismus yang ditandai dengan
gerakan kaki atau tangan yang terhempas kuat pada satu sisi tubuh.
Epitalamus berperanan pada beberapa dorongan emosi dasar seseorang.
Hipotalamus berkaitan dengan pengaturan rangsangan dari sistem susunan saraf
otonom perifer yang menyertai ekspresi tingkah dan emosi. (Sylvia A. Price, 1995)

b. Sirkulasi darah otak

Otak menerima 17 % curah jantung dan menggunakan 20 % konsumsi

oksigen total tubuh manusia untuk metabolisme aerobiknya. Otak diperdarahi oleh
dua pasang arteri yaitu arteri karotis interna dan arteri vertebralis. Da dalam
rongga kranium, keempat arteri ini saling berhubungan dan membentuk sistem
anastomosis, yaitu sirkulus Willisi.(Satyanegara, 1998)

Arteri karotis interna dan eksterna bercabang dari arteria karotis komunis kira-kira
setinggi rawan tiroidea. Arteri karotis interna masuk ke dalam tengkorak dan
bercabang kira-kira setinggi kiasma optikum, menjadi arteri serebri anterior dan
media. Arteri serebri anterior memberi suplai darah pada struktur-struktur seperti
nukleus kaudatus dan putamen basal ganglia, kapsula interna, korpus kolosum dan
bagian-bagian (terutama medial) lobus frontalis dan parietalis serebri, termasuk
korteks somestetik dan korteks motorik. Arteri serebri media mensuplai darah
untuk lobus temporalis, parietalis dan frontalis korteks serebri.

Arteria vertebralis kiri dan kanan berasal dari arteria subklavia sisi yang sama.
Arteri vertebralis memasuki tengkorak melalui foramen magnum, setinggi
perbatasan pons dan medula oblongata. Kedua arteri ini bersatu membentuk arteri
basilaris, arteri basilaris terus berjalan sampai setinggi otak tengah, dan di sini
bercabang menjadi dua membentuk sepasang arteri serebri posterior. Cabang-
cabang sistem vertebrobasilaris ini memperdarahi medula oblongata, pons,
serebelum, otak tengah dan sebagian diensefalon. Arteri serebri posterior dan
cabang-cabangnya memperdarahi sebagian diensefalon, sebagian lobus oksipitalis
dan temporalis, aparatus koklearis dan organ-organ vestibular. (Sylvia A. Price,
1995)

Darah vena dialirkan dari otak melalui dua sistem : kelompok vena interna, yang
mengumpulkan darah ke Vena galen dan sinus rektus, dan kelompok vena eksterna
yang terletak di permukaan hemisfer otak, dan mencurahkan darah, ke sinus
sagitalis superior dan sinus-sinus basalis lateralis, dan seterusnya ke vena-vena
jugularis, dicurahkan menuju ke jantung. (Harsono, 2000)

3 Patofisiologi

Hipertensi kronik menyebabkan pembuluh arteriola yang berdiameter 100-400

mcmeter mengalami perubahan patologik pada dinding pembuluh darah tersebut
berupa hipohialinosis, nekrosis fibrinoid serta timbulnya aneurisma tipe Bouchard.
Arteriol-arteriol dari cabang-cabang lentikulostriata, cabang tembus arterio
talamus (talamo perforate arteries) dan cabang-cabang paramedian arteria
vertebro-basilaris mengalami perubahan-perubahan degenaratif yang sama.
Kenaikan darah yang abrupt atau kenaikan dalam jumlah yang secara mencolok
dapat menginduksi pecahnya pembuluh darah terutama pada pagi hari dan sore
hari.

Jika pembuluh darah tersebut pecah, maka perdarahan dapat berlanjut sampai
dengan 6 jam dan jika volumenya besarakan merusak struktur anatomi otak dan
menimbulkan gejala klinik.

Jika perdarahan yang timbul kecil ukurannya, maka massa darah hanya dapat
merasuk dan menyela di antara selaput akson massa putih tanpa merusaknya.
Pada keadaan ini absorbsi darah akan diikutioleh pulihnya fungsi-fungsi neurologi.
Sedangkan pada perdarahan yang luas terjadi destruksi massa otak, peninggian
tekanan intrakranial dan yang lebih berat dapat menyebabkan herniasi otak pada
falk serebri atau lewat foramen magnum.

Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hemisfer otak, dan
perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak.
Perembesan darah ke ventrikel otak terjadi pada sepertiga kasus perdarahan otak
di nukleus kaudatus, talamus dan pons.

Selain kerusakan parenkim otak, akibat volume perdarahan yang relatif

banyak akan mengakibatkan peninggian tekanan intrakranial dan menyebabkan
menurunnya tekanan perfusi otak serta terganggunya drainase otak.

Elemen-elemen vasoaktif darah yang keluar serta kaskade iskemik akibat

menurunnya tekanan perfusi, menyebabkan neuron-neuron di daerah yang terkena
darah dan sekitarnya tertekan lagi. Jumlah darah yang keluar menentukan
prognosis. Apabila volume darah lebih dari 60 cc maka resiko kematian sebesar 93
% pada perdarahan dalam dan 71 % pada perdarahan lobar. Sedangkan bila terjadi
perdarahan serebelar dengan volume antara 30-60 cc diperkirakan kemungkinan
kematian sebesar 75 % tetapi volume darah 5 cc dan terdapat di pons sudah
berakibat fatal. (Jusuf Misbach, 1999)

4 Dampak masalah

a. Pada individu

1) Gangguan perfusi jaringan otak

Akibat adanya sumbatan pembuluh darah otak, perdarahan otak,

vasospasme serebral, edema otak

2) Gangguan mobilitas fisik

Terjadi karena adanya kelemahan, kelumpuhan dan menurunnya persepsi /

kognitif

3) Gangguan komunikasi verbal

Akibat menurunnya/ terhambatnya sirkulasi serebral, kerusakan

neuromuskuler, kelemahan otot wajah

4) Gangguan nutrisi

Akibat adanya kesulitan menelan, kehilangan sensasi (rasa kecap) pada

lidah, nafsu makan yang menurun

5) Gangguan eliminasi uri dan alvi

Dapat terjadi akibat klien tidak sadar, dehidrasi, imobilisasi dan hilangnya
kontrol miksi

6) Ketidakmampuan perawatan diri

Akibat adanya kelemahan pada salah satu sisi tubuh, kehilangan

koordinasi / kontrol otot, menurunnya persepsi kognitif.

7) Gangguan psikologis

Dapat berupa ketakutan, perasaan tidak berdaya dan putus asa.emosi labil,
mudah marah, kehilangan kontrol diri,

8) Gangguan penglihatan

Dapat terjadi karena penurunan ketajaman penglihatan dan gangguan

lapang pandang.
b. Pada keluarga

1) Terjadi kecemasan

2) Masalah biaya

3) Gangguan dalam pekerjaan

B. Asuhan Keperawatan

1 Pengkajian

Pengkajian merupakan tahap awal dan landasan proses keperawatan

untuk mengenal masalah klien, agar dapat memberi arah kepada tindakan
keperawatan. Tahap pengkajian terdiri dari tiga kegiatan, yaitu pengumpulan data,
pengelompokkan data dan perumusan diagnosis keperawatan. (Lismidar, 1990)

a. Pengumpulan data

Pengumpulan data adalah mengumpulkan informasi tentang status kesehatan

klien yang menyeluruh mengenai fisik, psikologis, sosial budaya, spiritual, kognitif,
tingkat perkembangan, status ekonomi, kemampuan fungsi dan gaya hidup klien.
(Marilynn E. Doenges et al, 1998)

1) Identitas klien

Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin,
pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor
register, diagnose medis.

2) Keluhan utama

Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo,

dan tidak dapat berkomunikasi. (Jusuf Misbach, 1999)

3) Riwayat penyakit sekarang

Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat

mendadak, pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri
kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala
kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain. (Siti Rochani,
2000)

4) Riwayat penyakit dahulu

Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia, riwayat

trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan,
aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan. (Donna D. Ignativicius, 1995)

5) Riwayat penyakit keluarga

Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes

militus. (Hendro Susilo, 2000)
6) Riwayat psikososial

Stroke memang suatu penyakit yang sangat mahal. Biaya untuk pemeriksaan,
pengobatan dan perawatan dapat mengacaukan keuangan keluarga sehingga faktor
biaya ini dapat mempengaruhi stabilitas emosi dan pikiran klien dan keluarga.
(Harsono, 1996)

7) Pola-pola fungsi kesehatan

a)Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat

Biasanya ada riwayat perokok, penggunaan alkohol, penggunaan obat

kontrasepsi oral.

b) Pola nutrisi dan metabolisme

Adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun, mual muntah pada
fase akut.

c) Pola eliminasi

Biasanya terjadi inkontinensia urine dan pada pola defekasi biasanya terjadi
konstipasi akibat penurunan peristaltik usus.

d) Pola aktivitas dan latihan

Adanya kesukaran untuk beraktivitas karena kelemahan, kehilangan sensori

atau paralise/ hemiplegi, mudah lelah

e) Pola tidur dan istirahat

Biasanya klien mengalami kesukaran untuk istirahat karena kejang otot/nyeri otot

f) Pola hubungan dan peran

Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami kesukaran

untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara.

g) Pola persepsi dan konsep diri

Klien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah marah, tidak
kooperatif.

h) Pola sensori dan kognitif

Pada pola sensori klien mengalami gangguan penglihatan/kekaburan

pandangan, perabaan/sentuhan menurun pada muka dan ekstremitas yang sakit.
Pada pola kognitif biasanya terjadi penurunan memori dan proses berpikir.
i) Pola reproduksi seksual

Biasanya terjadi penurunan gairah seksual akibat dari beberapa pengobatan

stroke, seperti obat anti kejang, anti hipertensi, antagonis histamin.

j) Pola penanggulangan stress

Klien biasanya mengalami kesulitan untuk memecahkan masalah karena

gangguan proses berpikir dan kesulitan berkomunikasi.

k) Pola tata nilai dan kepercayaan

Klien biasanya jarang melakukan ibadah karena tingkah laku yang tidak stabil,
kelemahan/kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh. (Marilynn E. Doenges, 2000)

8) Pemeriksaan fisik

a) Keadaan umum

(1) Kesadaran : umumnya mengelami penurunan kesadaran

(2) Suara bicara : kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang
tidak bisa bicara

(3) Tanda-tanda vital : tekanan darah meningkat, denyut nadi bervariasi

b) Pemeriksaan integumen

(1) Kulit : jika klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika kekurangan
cairan maka turgor kulit kan jelek. Di samping itu perlu juga dikaji tanda-tanda
dekubitus terutama pada daerah yang menonjol karena klien stroke hemoragik
harus bed rest 2-3 minggu

(2) Kuku : perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis

(3) Rambut : umumnya tidak ada kelainan

c) Pemeriksaan kepala dan leher

(1) Kepala : bentuk normocephalik

(2) Muka : umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah satu sisi

(3) Leher : kaku kuduk jarang terjadi (Satyanegara, 1998)

d) Pemeriksaan dada
 Pada pernafasan kadang didapatkan suara nafas terdengar ronchi, wheezing
ataupun suara nafas tambahan, pernafasan tidak teratur akibat penurunan refleks
batuk dan menelan.

e) Pemeriksaan abdomen

Didapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest yang lama, dan
kadang terdapat kembung.

f) Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus

Kadang terdapat incontinensia atau retensio urine

g) Pemeriksaan ekstremitas

Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.

h) Pemeriksaan neurologi

(1) Pemeriksaan nervus cranialis

Umumnya terdapat gangguan nervus cranialis VII dan XII central.

(2) Pemeriksaan motorik

Hampir selalu terjadi kelumpuhan/kelemahan pada salah satu sisi tubuh.

(3) Pemeriksaan sensorik

Dapat terjadi hemihipestesi.

(4) Pemeriksaan refleks

Pada fase akut reflek fisiologis sisi yang lumpuh akan menghilang. Setelah
beberapa hari refleks fisiologis akan muncul kembali didahuli dengan refleks
patologis.(Jusuf Misbach, 1999)

9) Pemeriksaan penunjang

a) Pemeriksaan radiologi

(1) CT scan : didapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang masuk ventrikel,

atau menyebar ke permukaan otak. (Linardi Widjaja, 1993)

(2) MRI : untuk menunjukkan area yang mengalami hemoragik. (Marilynn E.

Doenges, 2000)

(3) Angiografi serebral : untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurisma

atau malformasi vaskuler. (Satyanegara, 1998)
(4) Pemeriksaan foto thorax : dapat memperlihatkan keadaan jantung,
apakah terdapat pembesaran ventrikel kiri yang merupakan salah satu tanda
hipertensi kronis pada penderita

stroke. (Jusuf Misbach, 1999)

b) Pemeriksaan laboratorium

(1) Pungsi lumbal : pemeriksaan likuor yang merah biasanya dijumpai pada
perdarahan yang masif, sedangkan perdarahan yang kecil biasanya warna likuor
masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama. (Satyanegara, 1998)

(2) Pemeriksaan darah rutin

(3) Pemeriksaan kimia darah : pada stroke akut dapat terjadi hiperglikemia.
Gula darah dapat mencapai 250 mg dalam serum dan kemudian berangsur-angsur
turun kembali. (Jusuf Misbach, 1999)

(4) Pemeriksaan darah lengkap : unutk mencari kelainan pada darah itu
sendiri. (Linardi Widjaja, 1993)

b. Analisa data

Analisa data adalah kemampuan mengkaitkan data dan menghubungkan data

tersebut dengan konsep, teori dan prinsip yang relevan untuk membuat kesimpulan
dalam menentukan masalah kesehatan dan keperawatan klien. (Nasrul Effendy,
1995)

c. Diagnosa keperawatan

Diagnosa keperawatan ditetapkan berdasarkan analisa dan interpretasi data

yang diperoleh dari pengkajian keperawatan klien. Diagnosa keperawatan
memberikan gambaran tentang masalah atau status kesehatan klien yang nyata
(aktual) dan kemungkinan akan terjadi (potensial) di mana pemecahannya dapat
dilakukan dalam batas wewenang

perawat. (Nasrul Effendy, 1995)

Adapun diagnosa yang mungkin muncul adalah :

1) Gangguan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan perdarahan

intracerebral. (Marilynn E. Doenges, 2000)

2) Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplagia

(Donna D. Ignativicius, 1995)
3) Gangguan persepsi sensori : perabaan yang berhubungan dengan penekanan
pada saraf sensori, penurunan penglihatan (Marilynn E. Doenges, 2000)

4) Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi darah

otak (Donna D. Ignativicius, 1995)

5) Gangguan eliminasi alvi(konstipasi) berhubungan dengan imobilisasi, intake

cairan yang tidak adekuat (Donna D. Ignativicius, 1995)

6) Resiko gangguan nutrisi berhubungan dengan kelemahan otot mengunyah

dan menelan ( Barbara Engram, 1998)

7) Kurangnya pemenuhan perawatan diri yang berhubungan dengan

hemiparese/hemiplegi (Donna D. Ignativicius, 1995)

8) Resiko gangguan integritas kulit yang berhubungan tirah baring lama

(Barbara Engram, 1998)

9) Resiko ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan

penurunan refleks batuk dan menelan.(Lynda Juall Carpenito, 1998)

10) Gangguan eliminasi uri (inkontinensia uri) yang berhubungan dengan

penurunan sensasi, disfungsi kognitif, ketidakmampuan untuk berkomunikasi
(Donna D. Ignatavicius, 1995)

2 Perencanaan

Rencana asuhan keperawatan merupakan mata rantai antara penetapan

kebutuhan klien dan pelaksanaan keperawatan. Dengan demikian rencana

asuhan keperawatan adalah petunjuk tertulis yang menggambarkan secara tepat

mengenai rencana tindakan yang dilakukan terhadap klien sesuai dengan
kebutuhannya berdasarkan diagnosa keperawatan.

Rencana asuhan keperawatan disusun dengan melibatkan klien secara optimal

agar dalam pelaksanaan asuhan keperawatan terjalin suatu kerjasama yang saling
membantu dalam proses pencapaian tujuan keperawatan dalam memenuhi
kebutuhan klien. (Nasrul Effendy, 1995)

Rencana keperawatan dari diagnosa keperawatan diatas adalah :

a Gangguan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan perdarahan

intra cerebral

1) Tujuan :

Perfusi jaringan otak dapat tercapai secara optimal

2) Kriteria hasil :

- Klien tidak gelisah

- Tidak ada keluhan nyeri kepala

- GCS 456

- Tanda-tanda vital normal(nadi : 60-100 kali permenit, suhu: 36-36,7 C,

pernafasan 16-20 kali permenit)

3) Rencana tindakan

a) Berikan penjelasan kepada keluarga klien tentang sebab-sebab gangguan

perfusi jaringan otak dan akibatnya

b) Anjurkan kepada klien untuk bed rest total

c) Observasi dan catat tanda-tanda vital dan kelainan tekanan intrakranial

tiap dua jam

d) Berikan posisi kepala lebih tinggi 15-30 dengan letak jantung (beri bantal
tipis)

e) Anjurkan klien untuk menghindari batuk dan mengejan berlebihan

f) Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung

g) Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian obat neuroprotektor

4) Rasional

a) Keluarga lebih berpartisipasi dalam proses penyembuhan

b) Untuk mencegah perdarahan ulang

c) Mengetahui setiap perubahan yang terjadi pada klien secara dini dan untuk
penetapan tindakan yang tepat

d) Mengurangi tekanan arteri dengan meningkatkan draimage vena dan

memperbaiki sirkulasi serebral

e) Batuk dan mengejan dapat meningkatkan tekanan intra kranial dan

potensial terjadi perdarahan ulang

f) Rangsangan aktivitas yang meningkat dapat meningkatkan kenaikan TIK.

Istirahat total dan ketenangan mungkin diperlukan untuk pencegahan terhadap
perdarahan dalam kasus stroke hemoragik / perdarahan lainnya
g) Memperbaiki sel yang masih viabel

b Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplegia

1) Tujuan :

Klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya

2) Kriteria hasil

- Tidak terjadi kontraktur sendi

- Bertambahnya kekuatan otot

- Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas

3) Rencana tindakan

a) Ubah posisi klien tiap 2 jam

b) Ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstrimitas yang
tidak sakit

c) Lakukan gerak pasif pada ekstrimitas yang sakit

d) Berikan papan kaki pada ekstrimitas dalam posisi fungsionalnya

e) Tinggikan kepala dan tangan

f) Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien

4) Rasional

a) Menurunkan resiko terjadinnya iskemia jaringan akibat sirkulasi darah yang

jelek pada daerah yang tertekan

b) Gerakan aktif memberikan massa, tonus dan kekuatan otot serta

memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan

c) Otot volunter akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak dilatih untuk
digerakkan

c Gangguan persepsi sensori : perabaan yang berhubungan dengan

penekanan pada saraf sensori

1) Tujuan :

Meningkatnya persepsi sensorik : perabaan secara optimal.

2) Kriteria hasil :
- Klien dapat mempertahankan tingakat kesadaran dan fungsi persepsi

- Klien mengakui perubahan dalam kemampuan untuk meraba dan merasa

- Klien dapat menunjukkan perilaku untuk mengkompensasi terhadap

perubahan sensori

3) Rencana tindakan

a) Tentukan kondisi patologis klien

b) Kaji kesadaran sensori, seperti membedakan panas/dingin, tajam/tumpul,

posisi bagian tubuh/otot, rasa persendian

c) Berikan stimulasi terhadap rasa sentuhan, seperti memberikan klien suatu

benda untuk menyentuh, meraba. Biarkan klien menyentuh dinding atau batas-
batas lainnya.

d) Lindungi klien dari suhu yang berlebihan, kaji adanya lindungan yang
berbahaya. Anjurkan pada klien dan keluarga untuk melakukan pemeriksaan
terhadap suhu air dengan tangan yang normal

e) Anjurkan klien untuk mengamati kaki dan tangannya bila perlu dan
menyadari posisi bagian tubuh yang sakit. Buatlah klien sadar akan semua bagian
tubuh yang terabaikan seperti stimulasi sensorik pada daerah yang sakit, latihan
yang membawa area yang sakit melewati garis tengah, ingatkan individu untuk
merawata sisi yang sakit.

f) Hilangkan kebisingan/stimulasi eksternal yang berlebihan.

g) Lakukan validasi terhadap persepsi klien

4) Rasional

a) Untuk mengetahui tipe dan lokasi yang mengalami gangguan, sebagai

penetapan rencana tindakan

b) Penurunan kesadaran terhadap sensorik dan perasaan kinetik berpengaruh

terhadap keseimbangan/posisi dan kesesuaian dari gerakan yang mengganggu
ambulasi, meningkatkan resiko terjadinya trauma.

c) Melatih kembali jaras sensorik untuk mengintegrasikan persepsi dan

intepretasi diri. Membantu klien untuk mengorientasikan bagian dirinya dan
kekuatan dari daerah yang terpengaruh.

d) Meningkatkan keamanan klien dan menurunkan resiko terjadinya trauma.

e) Penggunaan stimulasi penglihatan dan sentuhan membantu dalan
mengintegrasikan sisi yang sakit.

f) Menurunkan ansietas dan respon emosi yang berlebihan/kebingungan yang

berhubungan dengan sensori berlebih.

g) Membantu klien untuk mengidentifikasi ketidakkonsistenan dari persepsi dan

integrasi stimulus.

d Gangguan komunikasi verbal yang berhubungan dengan penurunan

sirkulasi darah otak

1) Tujuan

Proses komunikasi klien dapat berfungsi secara optimal

2) Kriteria hasil

- Terciptanya suatu komunikasi dimana kebutuhan klien dapat dipenuhi

- Klien mampu merespon setiap berkomunikasi secara verbal maupun isarat

3) Rencana tindakan

a) Berikan metode alternatif komunikasi, misal dengan bahasa isarat

b) Antisipasi setiap kebutuhan klien saat berkomunikasi

c) Bicaralah dengan klien secara pelan dan gunakan pertanyaan yang

jawabannya ya atau tidak

d) Anjurkan kepada keluarga untuk tetap berkomunikasi dengan klien

e) Hargai kemampuan klien dalam berkomunikasi

f) Kolaborasi dengan fisioterapis untuk latihan wicara

4) Rasional

a) Memenuhi kebutuhan komunikasi sesuai dengan kemampuan klien

b) Mencegah rasa putus asa dan ketergantungan pada orang lain

c) Mengurangi kecemasan dan kebingungan pada saat

komunikasi

d) Mengurangi isolasi sosial dan meningkatkan komunikasi yang efektif

e) Memberi semangat pada klien agar lebih sering melakukan komunikasi

f) Melatih klien belajar bicara secara mandiri dengan baik dan benar

e Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan hemiparese/hemiplegi

1) Tujuan

Kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi

2) Kriteria hasil

- Klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan kemampuan

klien

- Klien dapat mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas untuk

memberikan bantuan sesuai kebutuhan

3) Rencana tindakan

a) Tentukan kemampuan dan tingkat kekurangan dalam melakukan

perawatan diri

b) Beri motivasi kepada klien untuk tetap melakukan aktivitas dan beri
bantuan dengan sikap sungguh

c) Hindari melakukan sesuatu untuk klien yang dapat dilakukan klien sendiri,
tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan

d) Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukannya
atau keberhasilannya

e) Kolaborasi dengan ahli fisioterapi/okupasi

4) Rasional

a) Membantu dalam mengantisipasi/merencanakan pemenuhan kebutuhan

secara individual

b) Meningkatkan harga diri dan semangat untuk berusaha terus-menerus

c) Klien mungkin menjadi sangat ketakutan dan sangat tergantung dan

meskipun bantuan yang diberikan bermanfaat dalam mencegah frustasi, adalah
penting bagi klien untuk melakukan sebanyak mungkin untuk diri-sendiri untuk
mempertahankan harga diri dan meningkatkan pemulihan

d) Meningkatkan perasaan makna diri dan kemandirian serta mendorong klien

untuk berusaha secara kontinyu
e) Memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan rencana terapi
dan mengidentifikasi kebutuhan alat penyokong khusus

f Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan kelemahan otot mengunyah dan menelan

1) Tujuan

Tidak terjadi gangguan nutrisi

2) Kriteria hasil

- Berat badan dapat dipertahankan/ditingkatkan

- Hb dan albumin dalam batas normal

3) Rencana tindakan

a) Tentukan kemampuan klien dalam mengunyah, menelan dan reflek batuk

b) Letakkan posisi kepala lebih tinggi pada waktu, selama dan sesudah makan

c) Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan
menekan ringan diatas bibir/dibawah dagu jika dibutuhkan

d) Letakkan makanan pada daerah mulut yang tidak terganggu

e) Berikan makan dengan berlahan pada lingkungan yang tenang

f) Mulailah untuk memberikan makan peroral setengah cair, makan lunak

ketika klien dapat menelan air

g) Anjurkan klien menggunakan sedotan meminum cairan

h) Anjurkan klien untuk berpartisipasidalam program latihan/kegiatan

i) Kolaborasi dengan tim dokter untuk memberikan ciran melalui iv atau

makanan melalui selang

4) Rasional

a)Untuk menetapkan jenis makanan yang akan diberikan pada klien

b) Untuk klien lebih mudah untuk menelan karena gaya gravitasi

c)Membantu dalam melatih kembali sensori dan meningkatkan kontrol muskuler

d) Memberikan stimulasi sensori (termasuk rasa kecap) yang dapat

mencetuskan usaha untuk menelan dan meningkatkan masukan
e)Klien dapat berkonsentrasi pada mekanisme makan tanpa adanya
distraksi/gangguan dari luar

f) Makan lunak/cairan kental mudah untuk mengendalikannya didalam

mulut, menurunkan terjadinya aspirasi

g)Menguatkan otot fasial dan dan otot menelan dan menurunkan resiko terjadinya
tersedak

h)Dapat meningkatkan pelepasan endorfin dalam otak yang meningkatkan nafsu

makan

i) Mungkin diperlukan untuk memberikan cairan pengganti dan juga

makanan jika klien tidak mampu untuk memasukkan segala sesuatu melalui mulut

g Gangguan eliminasi alvi (konstipasi) berhubngan dengan imobilisasi,

intake cairan yang tidak adekuat

1) Tujuan

Klien tidak mengalami kopnstipasi

2) Kriteria hasil

- Klien dapat defekasi secara spontan dan lancar tanpa menggunakan obat

- Konsistensi feses lunak

- Tidak teraba masa pada kolon ( scibala )

- Bising usus normal ( 7-12 kali per menit )

3) Rencana tindakan

a) Berikan penjelasan pada klien dan keluarga tentang penyebab konstipasi

b) Auskultasi bising usus

c) Anjurkan pada klien untuk makan makanan yang mengandung serat

d) Berikan intake cairan yang cukup (2 liter perhari) jika tidak ada
kontraindikasi

e) Lakukan mobilisasi sesuai dengan keadaan klien

f) Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian pelunak feses (laxatif,

suppositoria, enema)

4) Rasional
a) Klien dan keluarga akan mengerti tentang penyebab obstipasi

b) Bising usus menandakan sifat aktivitas peristaltik

c) Diit seimbang tinggi kandungan serat merangsang peristaltik dan eliminasi

reguler

d) Masukan cairan adekuat membantu mempertahankan konsistensi feses yang

sesuai pada usus dan membantu eliminasi reguler

e) Aktivitas fisik reguler membantu eliminasi dengan memperbaiki tonus oto

abdomen dan merangsang nafsu makan dan peristaltik

f) Pelunak feses meningkatkan efisiensi pembasahan air usus, yang

melunakkan massa feses dan membantu eliminasi

h Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama

1) Tujuan

Klien mampu mempertahankan keutuhan kulit

2) Kriteria hasil

- Klien mau berpartisipasi terhadap pencegahan luka

- Klien mengetahui penyebab dan cara pencegahan luka

- Tidak ada tanda-tanda kemerahan atau luka

3) Rencana tindakan

a) Anjurkan untuk melakukan latihan ROM (range of motion) dan mobilisasi jika
mungkin

b) Rubah posisi tiap 2 jam

c) Gunakan bantal air atau pengganjal yang lunak di bawah daerah-daerah yang
menonjol

d) Lakukan masase pada daerah yang menonjol yang baru mengalami tekanan
pada waktu berubah posisi

e) Observasi terhadap eritema dan kepucatan dan palpasi area sekitar terhadap
kehangatan dan pelunakan jaringan tiap merubah posisi

f) Jaga kebersihan kulit dan seminimal mungkin hindari trauma, panas

terhadap kulit
4) Rasional

a) Meningkatkan aliran darah kesemua daerah

b) Menghindari tekanan dan meningkatkan aliran darah

c) Menghindari tekanan yang berlebih pada daerah yang menonjol

d) Menghindari kerusakan-kerusakan kapiler-kapiler

e) Hangat dan pelunakan adalah tanda kerusakan jaringan

f) Mempertahankan keutuhan kulit

i Resiko terjadinya ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang

berhubungan dengan menurunnya refleks batuk dan menelan, imobilisasi

1) Tujuan :

Jalan nafas tetap efektif.

2) Kriteria hasil :

- Klien tidak sesak nafas

- Tidak terdapat ronchi, wheezing ataupun suara nafas tambahan

- Tidak retraksi otot bantu pernafasan

- Pernafasan teratur, RR 16-20 x per menit

3) Rencana tindakan :

a) Berikan penjelasan kepada klien dan keluarga tentang sebab dan akibat
ketidakefektifan jalan nafas

b) Rubah posisi tiap 2 jam sekali

c) Berikan intake yang adekuat (2000 cc per hari)

d) Observasi pola dan frekuensi nafas

e) Auskultasi suara nafas

f) Lakukan fisioterapi nafas sesuai dengan keadaan umum klien

4) Rasional :

a) Klien dan keluarga mau berpartisipasi dalam mencegah terjadinya

ketidakefektifan bersihan jalan nafas
b) Perubahan posisi dapat melepaskan sekret dari saluran pernafasan

c) Air yang cukup dapat mengencerkan sekret

d) Untuk mengetahui ada tidaknya ketidakefektifan jalan nafas

e) Untuk mengetahui adanya kelainan suara nafas

f) Agar dapat melepaskan sekret dan mengembangkan paru-paru

j Gangguan eliminasi uri (incontinensia uri) yang berhubungan dengan

penurunan sensasi, disfungsi kognitif, ketidakmampuan untuk berkomunikasi

1) Tujuan :

Klien mampu mengontrol eliminasi urinya

2) Kriteria hasil :

- Klien akan melaporkan penurunan atau hilangnya inkontinensia

- Tidak ada distensi bladder

3) Rencana tindakan :

a) Identifikasi pola berkemih dan kembangkan jadwal berkemih sering

b) Ajarkan untuk membatasi masukan cairan selama malam hari

c) Ajarkan teknik untuk mencetuskan refleks berkemih (rangsangan

kutaneus dengan penepukan suprapubik, manuver regangan anal)

d) Bila masih terjadi inkontinensia, kurangi waktu antara berkemih pada

jadwal yang telah direncanakan

e) Berikan penjelasan tentang pentingnya hidrasi optimal (sedikitnya 2000

cc per hari bila tidak ada kontraindikasi)

4) Rasional :

a) Berkemih yang sering dapat mengurangi dorongan dari distensi kandung

kemih yang berlebih

b) Pembatasan cairan pada malam hari dapat membantu mencegah

enuresis

c) Untuk melatih dan membantu pengosongan kandung kemih

d) Kapasitas kandung kemih mungkin tidak cukup untuk menampung
volume urine sehingga memerlukan untuk lebih sering berkemih

e) Hidrasi optimal diperlukan untuk mencegah infeksi saluran perkemihan

dan batu ginjal.

3 Pelaksanaan

Pada tahap ini dilakukan pelaksanaan dari perencanaan keperawatan yang

telah ditentukan dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan klien secara optimal.
Pelaksanaan adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang
telah di susun pada tahap pencanaan. (Nasrul Effendy, 1995)

4 Evaluasi

Evaluasi merupakan langkah akhir dalam proses keperawatan. Evaluasi adalah

kegiatan yang di sengaja dan terus-menerus dengan melibatkan klien, perawat,
dan anggota tim kesehatan lainnya. Dalam hal ini diperlukan pengetahuan tentang
kesehatan, patofisiologi, dan strategi evaluasi. Tujuan evaluasi adalah untuk
menilai apakah tujuan dalam rencana keperawatan tercapai atau tidak dan untuk
melakukan pengkajian ulang. (Lismidar, 1990).
DAFTAR PUSTAKA

Ali, Wendra (1999). Petunjuk Praktis Rehabilitasi Penderita Stroke, Bagian

Neurologi FKUI /RSCM,UCB Pharma Indonesia, Jakarta.

Brunner / Suddarth., (1984). Medical Surgical Nursing. JB Lippincot Company,

Philadelphia.

Carpenito, Lynda Juall. (2000). Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8, EGC,
Jakarta.

Depkes RI. (1996). Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Gangguan Sistem
Persarafan. Diknakes, Jakarta.

Doenges, M.E.,Moorhouse M.F.,Geissler A.C. (2000). Rencana Asuhan

Keperawatan, Edisi 3, EGC, Jakarta.

Donnad. (1991). Medical Surgical Nursing. WB Saunders.

Engram, Barbara. (1998). Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah. Volume 3,

EGC, Jakarta.

Harsono. (1996). Buku Ajar Neurologi Klinis. Edisi 1, Gadjah Mada University Press,
Yogyakarta.

Harsono. (2000). Kapita Selekta Neurologi, Gadjah Mada University Press,

Yogyakarta.
Hudak C.M.,Gallo B.M. (1996). Keperawatan Kritis, Pendekatan Holistik. Edisi VI,
Volume II, EGC, Jakarta.

Ignatavicius D.D., Bayne M.V. (1991). Medical Surgical Nursing, A Nursing Process
Approach An HBJ International Edition, W.B. Saunders Company, Philadelphia.

Ignatavicius D.D., Workman M.L., Mishler M.A. (1995). Medical Surgical Nursing, A
Nursing Process Approach.2nd edition, W.B. Saunders Company, Philadelphia.

Islam, Mohammad Saiful. (1998). Stroke : Diagnosis Dan Penatalaksanaannya.

Lab/SMF Ilmu Penyakit Saraf, FK Unair/RSUD Dr. Soetomo, Surabaya.

Juwono, T. (1996). Pemeriksaan Klinik Neurologik Dalam Praktek. EGC, Jakarta.

Lismidar, (1990). Proses Keperawatan, Universitas Indonesia, Jakarta.

Mardjono M., Sidharta P. (1981). Neurologi Klinis Dasar. PT Dian Rakyat, Jakarta.

Price S.A., Wilson L.M. (1995). Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses

Penyakit Edisi 4, Buku II, EGC, Jakarta.

Rochani, Siti. (2000). Simposium Nasional Keperawatan Perhimpunan Perawat

Bedah Saraf Indonesia. Surabaya.

Satyanegara. (1998). Ilmu Bedah Saraf, Edisi Ketiga. Gramedia Pustaka Utama,
Jakarta.

Susilo, Hendro. (2000). Simposium Stroke, Patofisiologi Dan Penanganan Stroke,

Suatu Pendekatan Baru Millenium III. Bangkalan.
Widjaja, Linardi. (1993). Patofisiologi dan Penatalaksanaan Stroke. Lab/UPF Ilmu
Penyakit Saraf, FK Unair/RSUD Dr. Soetomo, Surabaya.

Diposkan oleh Zulqifli Bulukumba di 23.48

Kirimkan Ini lewat EmailBlogThis!Berbagi ke TwitterBerbagi ke Facebook

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar
Posting Lebih Baru Posting Lama Beranda

Langganan: Poskan Komentar (Atom)

Mengenai Saya

Zulqifli Bulukumba

Lihat profil lengkapku

Arsip Blog

2012 (67)

2013 (42)

o Jan 2013 (14)

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN ASMA APLIKASI NANDA...

ASUHAN KEPERAWATAN STROKE HEMORAGIK

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN ...

Pemeriksaan Fisik pada Bayi Baru Lahir

pemeriksaan fisik pada ibu hamil

Perubahan yang terjadi pada ibu hamil antara lain

ACUT LIMPHOSITYC LEUCEMIA

 AKUT RESPIRATORY DISTRESS SINDROME

ALLERGI MAKANAN PADA ANAK

Askep Apendiksitis

ASUHAN KEPERAWATAN ASPIRASI MEKONIUM

LUKA TUSUK ABDOMEN

LAPORAN PENDAHULUAN VESIKOLITHIASIS

ABORTUS IMMINEN

o Apr 2013 (6)

o Mei 2013 (2)

o Jun 2013 (19)

o Sep 2013 (1)

Free Blog Content

Sahabat Blogger
Template Travel. Gambar template oleh andynwt. Diberdayakan oleh Blogger.
 ASKEP STROKE ISKEMIK TERBARU

BAB I
LAPORAN PENDAHULUAN

A. KONSEP DASAR

1. Defenisi.
Stroke atau cedera serebrovaskular ( CVA ), adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh
berhentinya suplai darah kebagian otak.
( Brunner & Suddarth, 2002 ; hal 2131 ).
Stroke adalah setiap gangguan neurologik mendadak yang terjadi akibat pembatasan atau
terhentinya aliran darah melalui sistem suplai arteri otak.
( Sylvia A.Price, 2006 ; hal 1110 ).
2. Klasifikasi.
Ada beberapa klasifikasi dari stroke :
A. Klasifikasi stroke menurut WHO :
1. Berdasarkan perubahan patologis pada otak
a. Perdarahan subarachnoid
b. Perdarahan intraserebral
c. Nekrosis ischemic serebral
2. Berdasarkan stadium klinik
a. Transient Ischemic Attack ( TIA )
b. Stroke Ischemic Attack
c. Completed Stroke
d. Reversible Iskhemik Neurologikal Defisit ( RIND )

B. Klasifikasi berdasarkan penyebabnya :

1. Stroke non haemorrhagic
Merupakan suatu keadaan defisit neurologis akibat kekurangan O 2, pada awalnya mungkin akibat
iskhemia umum atau hipertensi karena proses anemia atau kesukaran bernafas.
Jenis-jenis stroke non haemorhagic adalah :
a. Iskhemia Serebri
TIA/serangan iskhemik sepintas
Yaitu stroke yang pulih sempurna gejalanya dalam waktu 24 jam.
RIND ( Reversible Ischemic Neurologic Deficit )
Yaitu stroke yang sembuh sempurna dalam waktu lebih dari 24 jam.
b. Trombosis Serebri
Adalah penyumbatan pada pembuluh darah otak , kebanyakan pembuluh darah
arterial dengan akibat melunaknya jaringan otak.
c. Emboli Serebri
Adalah bekuan darah atau sumbatan lain yang dibawa mengalir oleh darah sampai
kepembuluh darah otak dengan sumber embolus utama biasanya dari jantung.
2. Stroke Haemorrhagic
Adalah sesuatu keadaan defisit neurologis akibat faktor pencetus yang biasanya adalah hipertensi,
abnormalitas vaskuler.
Stroke Haemorrhagic ini terbagi menjadi 2 :
Apopleksia sanguinea serebri
Perdarahan subarakhnoidal.

3. Anatomi dan fisiologi

System saraf adalah salah satu system yang berfungsi untuk menyelenggarakan kerjasama yang
rapi dalam organisasi dan kordinasii kegiatan tubuh.
System saraf terdiri dari :
a. Sel-sel saraf ( neuron )
Adalah sel-sel system saraf khusus perangsang yang menerima masukan sensorik atau masukan aferen
dari ujung-ujung saraf perifer khusus atau dari organ reseptor sensorik dan menyalurkan masukan motorik
atau masukan eferen otot-otot dan kelenjar-kelenjar yaitu organ-organ efektor.
b. Sel-sel penyokong
 Neurolagia : merupakan penyokong, pelindung dan sumber nutrisi bagi neuron - neuron otak dan medulasi
spinalis
Sel schwann : pelindung dan penyokong neuron-neuron dan tonjolan neuronal diluar system saraf pusat.

System saraf terbagi menjadi :

1) System saraf pusat
System saraf pusat dilindungi oleh tulang tengkorak, tulang belakang, suspensi dalam cairan
serebrospinal. System saraf juga dilindungi oleh selaput meningen.
System saraf pusat terdiri dari :
Otak
terdiri dari otak besar, otak kecil dan batang otak. Dari batang otak keluar 12 pasang saraf cranial :
Nervus olfaktorius : sebagai sarat sensasi penghidu.
Nervus optikus : sebagai saraf penglihatan
Nervus oculomotorius : sebagai saraf untuk mengangkat bola mata
Nervus trochlearis : berfungsi memutar bola mata
Nervus trigeminus : saraf ini mengurus sensasi umum pada wajah dan sebagian kepala, bagian dalam hidung,
mulut, gigi dan meningen.
Nervus abducens : sebagai saraf untuk menggerakkan bola mata ke lateral.
Nervus fasialis; sebagai sensasi umum dan pengecapan, untuk otot wajah/mimik.
Nervus statoacusticus : sebagai saraf pendengaran dan saraf keseimbangan.
Nervus glassopharyngeus : berfungsi mengurus lidah dan faring
Nervus vagus : terdiri dari tiga kompenen.
Komponen motoris : mensarafi otot-otot pharing dan otot-otot menggerakkan pita suara.
Komponen sensori : yang mengurus perasaan dibawah pharing.
Komponen saraf simpatis : yang mensarafi sebagian alat-alat dalam tubuh.
Nervus aclesorius : saraf yang mengurus muskulus trapezeus dan muskulus sternocleidomastoideus
Nervus hypoglasus : saraf yang mengurus otot-otot lidah
Medulla spinalis
Dalam medulla spinalis keluar 31 pasang saraf :
Servikal 8 pasang
Torakal 12 pasang
Lumbal 5 pasang
Sakral 5 pasang
Koksigeal 1 pasang

2) Sistem saraf tepi, terdiri dari :

System saraf somatis
System saraf otonom, yang terbagi atas system saraf simpatis dan parasimpatis.
System saraf berfungsi :
a. Menerima informasi (rangsangan ) dari dalam maupun dari luar tubuh melalui saraf sensori.
b. Mengkomunikasikan informasi antara system saraf perifer dan system saraf pusat.
c. Mengolah informasi yang diterima dengan baik ditingkat medulla spinalis maupun diotak untuk selanjutnya
menentukan jawaban (respon)
 d. Mengatakan jawaban secara cepat melalui saraf motorik keorgan -organ tubuh sebagai control atau
modifikasi dari tindakan.

4. Etiologi
Adapun etiologi dari stroke adalah :
1. Trombosis.
2. Embolisme
3. Perdarahan serebri

5. Manifestasi Klinik
a) Defisit motorik yang umum
1. Hemiparesis atau hemiplegia
2. Disartria
3. Disfagia
b) Defisit sensori yang umum
1. Defisit fisual
2. Hilang respon terhadap sensasi superfisial
3. Hilang respon terhadap propriresepsi
4. Defisit perseptual
c) Defisit bahasa
d) Defisit Intelektual
e) Defisit Emosional
f) Disfungsi kandung kemih
g) Disfungsi usus
 6. Patofisiologi

Hemorrhagi serebral
Plak
berlemak pada

lapisan intima arteri besar

i intima arteri sel otot menghilang ruptur arteri serebri

serebri mjd tipis

an berserabut Ekstravasasi darah terjadi

didaerah otak dan/atau

Lamina elastika jaringan ikat subarakhnoid

iinterna robek terpapar

mengiritasi sekitar otak

Lumen pembuluh Trombosit menempel

sebagian terisi oleh pada permukaan yang terbuka Vasospasme pada arteri disekitar
materi sklerotik sehingga permukaan dinding perdarahan

pembuluh darah mjd kasar

 aterosklerosis menyebar

keseluruh
hemisfer

otak
embolus

trombus

TIK Oedema

Lumen arteri Lumen arteri Nyeri Muntah Kesadaran T Hemi kejang nadi pupil
Menyempit tersumbat Kepala Menurun plegia umum mengecil

Suplay darah + o2
menurun nekrosis
mikroskopik

Neuron

Iskhemik neuron

infark Gejala berat &

menetap

Defisit Defisit Defisit Defisit Defisit Disfungsi

Motorik sensorik bahasa Intelektual Emosi Kandung
Kemih &
 Usus

7. Komplikasi
Ada 3 komplikasi utama stroke :
1. Vasospasme
2. Hidrosefalus
3. Disritmia

8. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan bagi penderita stroke :
1. Menurunkan kerusakan iskemik
Ada 3 unsur dalam menurunkan kerusakan iskemik :
a. Oksigen
b. Glukosa
c. Aliran darah yang adekuat
2. Terapi farmakologi
a. Pada stroke haemorragik Pemberian antikoagulasi
b. Jika mengalami TIA Persantine,anturane,dan aspirin
c. Nimadipin ( Mengobati vasospasme serebral )
d. Trental digunakan untuk menaikkan aliran darah mikrosirkulasi
3. Intervensi pembedahan
a. Endarterektomi ( Untuk pasien dengan penyempitan pembuluh darah )
b. Pembedahan bypass kranial
4. Pencegahan komplikasi
5. Mengatasi masalah-masalah perubahan emosional dan perilaku
6. Mengatasi masalah-masalah perubahan komunikasi
 B. ASUHAN KEPERAWATAN.

1. Pengkajian
Data dasar yang dikaji pada klien dengan gangguan system persyarafan Stroke Haemorrhagic
adalah :

o Aktivitas/ Istirahat
Gejala : Merasa kesulitan untuk melakukan aktivitas karena kelemahan, kehilangan sensasi atau paralisis
( hemiplegia ).
Merasa mudah lelah, susah untuk beristirahat ( nyeri/kejang otot ).
Tanda : Gangguan tonus otot ( flaksid, spastis ), paralitik ( hemiplegia ) dan terjadi kelemahan umum.
Gangguan penglihatan.
Gangguan tingkat kesadaran.

o Sirkulasi
Gejala : Adanya penyakit jantung, polisitemia, riwayat hipotensi posturnal.
Tanda : Hipertensi Arterial sehubungan dengan adanya embolisme/ malformasi vaskular.
Nadi : frekuensi dapat bervariasi.
Disritmia, perubahan EKG
Desiran pada waktu karotis, femoralis dan arteri iliaka/aorta yang abnormal.

o Integritas ego
Gejala : Perasaan tidak berdaya, perasaan putus asa.
Tanda : Emosi yang labil dan ketidaksiapan untuk marah, sedih dan gembira.
Kesulitan untuk mengekspresikan diri.

o Eliminasi
Gejala : Perubahan pola berkemih, seperti : inkontinensia urine, anuria.
Distensi abdomen, bising usus negatif.

o Makanan/ Cairan
Gejala : Nafsu makan hilang.
Mual muntah selama fase akut ( peningkatan TIK ).
Kehilangan sensasi ( rasa kecap ) pada lidah, pipi dan tengkorak.
Disfagia.
Adanya riwayat diabetes, peningkatan lemak dalam darah.
Tanda : Kesulitan menelan.

o Neurosensori
Gejala : Sinkope/ pusing.
 Sakit kepala
Kelemahan/kesemutan/kebas.
Penglihatan menurun.
Sentuhan : hilangnya rangsang sensorik kontralateral pada ekstremitas dan kadang-kadang pada
ipsilateral.
Gangguan rasa pengecapan dan penciuman.
Tanda : Status mental/tingkat kesadaran : koma ( haemorrhagic ), tetap sadar ( non haemorrhagic ) gangguan
tingkah laku, gangguan fungsi kognitif (penurunan memori, pemecahan masalah).
Ekstremitas : kelemahan/ paralisis.
Pada wajah terjadi paralisis atau parese.
Afasia.
Kehilangan kemampuan untuk mengenali/menghayati masuknya rangsang visual, pendengaran, taktil
( agnosia ), seperti gangguan kesadaran terhadap citra tubuh, kewaspadaan, kelalaian terhadap bagian
tubuh yang terkena, gangguan persepsi.
Kehilangan kemampuan menggunakan motorik saat pasien ingin menggerakkannya.
Ukuran/ reaksi pupil tidak sama, dilatasi atau miosis pupil ipsilateral.
Kekakuan nukal.
Kejang.

o Nyeri/Kenyamanan
Gejala : Sakit kepala dengan intensitas yang berbeda-beda.
Tanda : Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan pada otot/fasia.

o Pernafasan
Gejala : Merokok ( faktor resiko ).
Tanda : ketidakmampuan menelan/ batuk/ hambatan jalan nafas. Timbulnya pernafasan sulit dan tidak teratur.
Suara nafas terdengar/ ronki ( aspirasi sekresi ).

o Keamanan
Gejala : Motorik/ Sensorik : masalah dengan penglihatan
Perubahan persepsi terhadap orientasi tempat tubuh ( stroke kanan ), kesulitan untuk melihat objek dari
sisi kiri.
Tidak mampu mengenali objek, warna, kata dan wajah yang pernah dikenalnya dengan baik.
Gangguan berespon terhadap panas dan dengan dingin/ gangguan regulasi suhu tubuh.
Kesulitan dalam menelan, tidak mampu memenuhi kebutuhan nutrisi sendiri.
Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan, tidak sabar/ kurang kesadaran diri
( stroke kanan ).

o Interaksi Sosial
Gejala : Masalah bicara, ketidakmampuan untuk berkomunikasi.

o Penyuluhan/ Pembelajaran
Gejala : Adanya riwayat hipertensi pada keluarga, stroke ( faktor risiko ); pemakaian kontrasepsi oral, kecanduan
alkohol ( faktor risiko ).
 o Pertimbangan Rencana Pemulangan
DRG menunjukkan rerata lama dirawat : 7,3 hari.
Mungkin memerlukan obat/ penanganan terapeutik. Bantuan dalam hal transportasi, penyiapan makanan,
perawatan diri dan tugas-tugas rumah, mempertahankan kewajiban.

2. Diagnosa Keperawatan
Dx I : Perubahan perfusi jaringan serebral b/d gangguan oklusif, haemorrhagic, vasospasme
serebral, edema serebral, d/d perubahan tingkat kesadaran, kehilangan memori, perubahan dalam respon
motorik/ sensorik, gelisah defisit sensori, bahasa, intelektual, dan emosi, perubahan tanda-tanda vital.
Tujuan : Perfusi jaringan serebral kembali normal
K. H. : - Dapat mempertahankan tingkat kesadaran, fungsi kognitif dan motorik/
sensorik membaik.
- Menunjukkan tanda-tanda vital yang stabil.
- Tidak ada kekambuhan defisit ( sensori, bahasa, intelektual dan emosi ).

Intervensi Rasional
- Pantau/ catat status neurologist - Mengetahui kecenderungan tingkat
sesering mungkin dan bandingkan kesadaran dan potensial peningkatan TIK
dengan keadaan normalnya dan mengetahui lokasi, luas dan kemajuan/
- Pantau tanda-tanda vital resolusi kerusakan SPP.
- Variasi mungkin terjadi oleh karena
tekanan/ trauma serebral pada daerah
- Evaluasi pupil, catat ukuran, vasomotor otak.
bentuk, kesamaan, dan reaksinya - Reaksi pupil diatur oleh saraf kranial
terhadap cahaya. okulomotor (III) dan berguna dalam
menentukan apakah batang otak tersebut
- Kaji fungsi-fungsi yang lebih masih baik.
tinggi, seperti fengsi bicara jika - Perubahan dalam isi kognitif dan bicara
pasien sadar. merupakan indikator dari gangguan
- Letakkan kepala dengan posisi serebral.
agak ditinggikan dan dalam posisi - Menurunkan tekanan arteri dan
anatomis. peningkatan drainase dan perfusi serebral.
- Berikan oksigen sesuai indikasi. - Menurunkan hipoksia yang dapat
menyebabkan vasodilatasi serebral.
Dx II : Kerusakan mobilitas fisik b/d kelemahan, parestesia, kerusakan perceptual/ kognitif d/d
ketidakmampuan bergerak, kerusakan kordinasi, keterbatasan rentang gerak, penurunan kekuatan/ kontrol
otot.
Tujuan : Mobilitas fisik kembali normal
K. H. : - Dapat meningkatkan kekuatan dan fungsi tubuh yang terkena.
- Klien dapat menunjukkan teknik/ prilaku yang memungkinkan melakukan aktivitas.
- Dapat mempertahankan integritas kulit.

Intervensi Rasional
 - Kaji kemampuan secara - Mengedentifikasi kekuatan/ kelemahan dan
fungsional melalui skala aktivitas dapat memberikan informasi mengenai
( 0-4 ) pemulihan.
- Ubah posisi minimal setiap 2 - Menurunkan resiko terjadinya trauma/
jam iskemia jaringan ( dekubitus ).
- Lakukan latihan gerak aktif dan - Meminimalkan atrofi otot, meningkatkan
pasif pada semua ekstremitas sirkulasi, membantu mencegah kontraktur.
- Tinggikan tangan dan kepala.
-Perubahan dalam isi kognitif dan bicara
merupakan indikator dari gangguan serebral.
- Alasi kursi duduk atau tempat - Meningkatkan aliran balik vena dan
tidur dengan busa atau balon air. membantu mencegah edema.
- Berikan tempat tidur dengan
matras bulat. - Mencegah/ menurunkan tekanan koksigeal/
kerusakan kulit.

Dx III : Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan pengobatan b/d keterbatasan kognitif,
kesalahan interpretasi informasi, kurang mengingat, tidak mengenal sumber-sumber informasi d/d meminta
informasi, pernyataan kesalahan informasi.
Tujuan : Klien memiliki pengetahuan kondisi dan pengobatan.
K. H. : - Klien tidak tampak meminta informasi lagi mengenai kondisi penyakit dan
pengobatan.
- Tampak dari pernyataan klien bahwa ia memiliki informasi yang benar.

Intervensi Rasional
 - Diskusi keadaan patologis yang - Membantu dalam membangun harapan
khusus dan kekuatan pad individu. yang realistis dan mengingatkan
pemahaman terhadap keadaan dan
- Tinjau ulang keterbatasan saat ini kebutuhan saat ini.
dan diskusikan rencana - Meningkatkan pemahaman, meberikan
melakukan aktivitas kembali. harapan pada masa datang dan
menimbulkan harapan dari keterbatasan
- Tinjau ulang pengobatan yang hidup secara normal.
diberikan. - Merupakan suatu hal yang penting pada
- Diskusikan rencana untuk kemajuan pemulihan komplikasi.
memenuhi kebutuhan perawatan - Berbagai tingkat bantuan mungkin
diri. diperlukan berdasarkan pada kebutuhan
- Berikan instruksi dan jadwal secara individual.
mengenai aktivitas, pengobatan - Memberikan pengetahuan visual dan
dan faktor-faktor penting lainnya. sumber rujukan setelah sembuh.

( Marilynn E. Doenges ect,2000 )

BAB II
LAPORAN KASUS

A. PENGKAJIAN

I. Identitas Pasien
Nama : Tn. R S Tanggal Masuk RS : 17 Mei 2010
Umur : 59 thn Tanggal pengkajian : 24 Mei 2010
Alamat : Perumnas Helvetia Sumber informasi : Ny. R
Keluarga terdekat yang dihubungi :
Istri klien
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam Pendidikan : SMP
Suku : Jawa Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMA Alamat : Perumnas Helvetia
Pekerjaan : Wiraswasta Medan
Lama bekerja : 30 tahun

II.Status kesehatan saat ini

1. Alasan kunjungan/keluhan utama : penurunan kesadaran, kelemahan
2. Faktor pencetus : adanya riwayat hipertensi.
3. Lamanya keluhan : 1 hari sebelum masuk RS
4. Timbulnya keluhan : [ ] Bertahap
[ ] Mendadak
5. Faktor yang memperberat : jika klien mengalami peningkatan TD
6. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya :
Oleh orang lain : di bawa ke RS
7. Diagnosa Medik :
Stroke iskemik : tanggal 17 Mei 2010

III. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

1. Penyakit yang pernah dialami.
a. Kanakkanak : batuk, demam.
b. Kecelakaan : Klien tidak pernah mengalami kecelakaan
c. Pernah dirawat penyakit : Sebelumnya klien pernah dirawat di RS Materna, dengan keluhan hipertensi.
Waktu : 3 bulan sebelum keluhan muncul
2. Pola nutrisi :
Frekwensi makan : 3 x / hari
BB : 60 kg
Tinggi badan : 163 cm
Jenis makanan : Nasi putih, ikan, sayur.
Makanan yang disukai : Nasi goreng
Makanan pantangan : Tidak ada makanan pantangan
Nafsu makan : ( ) Baik
( ) Sedang alasan :mual/muntah/sariawan
( ) Kurang alasan : tidak nafsu makan
3. Pola Eliminasi :
a. Buang air besar
Frekwensi : 1x/hari penggunaan pencahar : -
Waktu : pagi hari
Warna : coklat
Konsistensi : Padat
b. Buang air kecil
Frekwensi : 3 4 x/hari
Warna : Kuning pekat
Bau : spesifik urine
4. Pola tidur dan istirahat :
Waktu tidur ( jam ) : klien tidur pada malam hari mulai jam 22.00 wib 05.00 wib
Lama tidur/hari : 6 - 7 jam/hari
Kebiasaan pengantar tidur :-
Kesulitan dalam hal tidur: ( ) menjelang tidur
 ( ) Sering/mudah terbangun
( ) merasa tidak puas setelah bangun tidur
5. Pola aktivitas dan latihan :
a. Kegiatan dalam pekerjaan : memelihara bebek
b. Olahraga :
Jenis :-
Frekwensi :-
c. Kegiatan diwaktu luang : istirahat
d. Kesulitan/keluhan dalam hal :
( ) pergerakan tubuh
( ) mandi
( ) mengenakan pakaian
( ) bersolek
( ) berjabat
( ) sesak nafas setelah melakukan aktifitas
( ) Mudah merasa lelah

6. Pola bekerja :
a. Jenis pekerjaan : memelihara bebek Lamanya : 30 tahun
b. Jumlah jam kerja : tidak teratur Lamanya : 30 tahun
c. Jadwal kerja : pagi sampai sore hari
d. Lain lain :-

IV. Riwayat keluarga

Keterangan : = Laki - laki

= pasien
 = Perempuan

IV. Riwayat lingkungan :

Kebersihan : Lingkungan rumah selalu dibersihkan.
Bahaya : Tidak ada situasi yang dapat membayakan klien di
Lingkungan rumah.
Polusi : Tidak ada polusi udara disekitar rumah klien

V. Aspek Psikososial : tak dikaji

Pengkajian Fisik : kesadaran koma GCS 3 TD : 148/ 84 mmhg, HR : 108 X/m,

RR : 27X/m, Temp : 37,4 C, saturasi 02 ; 78 %
Kepala : Bentuk : lonjong
Keluhan yang berhubungan : t.a.k
Pusing/sakit kepala : t.a.k
Mata : Ukuran pupil :anisokhor
Reaksi terhadap cahaya : ada reaksi terhadap cahaya
Konjungtiva : tidak ada anemis
Hidung : t.a.k
Mulut dan tenggorokan : t.a.k
Pernafasan : Suara paru : ronki pada kedua paru
Pola nafas : irreguler
Sirkulasi : Nadi perifer : cepat dan lemah
Capilary repling : normal
Suara Jantung : lup dup
Suara jantung tambahan : murmur
Perubahan warna ( Kulit, kuku, bibir dll ) : pucat
Keadaan ekstremitas : kelemahan, agak dingin

Nutrisi : Jenis diet : sonde 2000 kalori

Intake cairan : IVFD R SOL 20 tts/i, Nacl 0,9 % 10 tts/m
Eliminasi : Cateter : 50 cc/ jam
Reproduksi : Tak dikaji
Neurologi : Tingkat kesadaran : Coma
Pola latihan gerak : ROM pasif
Kulit : Warna : sawo matang Intregitas : kurang baik
Turgor : baik

Data laboratorium :
Darah lengkap
Pemeriksaan Hasil Normal

Hb 12,5 gr/dl 12-16 gr/dl

Elektrolit darah :
Natrium 127 135 - 155
Kalium 4,0 3,6 - 5,5
 Chorida 92 96 - 106

Hasil Pemeriksaan Diagnostik :

Head CT Scan : infark didaerah basal ganglia kanan dan perifentrikuler kiri, juga
tampak mild cerebral atrofi
.
Pengobatan :
Bedrest total
Diet sonde 2000 kalori
IVFD RL 20 tts/I, Nacl 0,9 % 10 tts/m
Cateter terpasang urin 50 cc/ jam
Inj. Cefotaxime 1 gr/8jam ( 16,00,06 )
Inj. Ranitidine 1 amp/12jam (16, 04 )
Inj. Citicolin 1 amp/12jam (16, 04 )
Captopril 3x 25mg ( 05, 13, 21 )
Asam asetil salicilat 1x80mg ( 16 )

Kesimpulan : Stroke iskemik

ANALISA DATA

No. Data Etiologi Masalah

 1. DS : - Gangguan Perubahan
DO : oklusi perfusi jaringan
kesadaran koma, GCS 3 cerebral
Vital sign : TD : 148/ 84 mmhg, HR : 108
x/m, RR : 27x/m, Temp : 37,4 C
Saturasi 02 : 78 %
Sungkup O2 terpasang 8 ltr/m
Hasil Ct scan : infark didaerah basal ganglia
kanan dan perifentrikuler kiri, juga tampak
mild cerebral atrofi

DS : -
2.DO : Kelemahan, Resiko tinggi
tingkat kesadaran koma,GCS:3 penurunan terhadap
kesadaran kerusakan
bedrest total
integritas kulit
DS : -
3. : Kurang Kurang
DO
informasi pengetahuan
keluarga sering bertanya tentang
penyakit dan prosedur pengobatan

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Perubahan perfusi jaringan cerebral b/dermis gangguan oklusi d/d kesadaran koma GCS 3, TD :
148/ 84 mmhg, HR : 108X/m,RR :27X/m, Temp :37,4 C, saturasi 02 ; 78 %, sungkup o2
terpasang 8 ltr/m, hasil Ct scan : infark didaerah basal gangli kanan dan perifentrikuler kiri, juga
tampak mild cerebral atrofi

2. Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit b/d kelemahan d/d tingkat kesadaran koma,
bedrest total

3. Kurang pengetahuan b/d kurang informasi d/d keluarga sering bertanya tentang penyakit dan
prosedur pengobatan
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. R S
Umur : 59 thn
sa medis : Stroke iskemik
Ruangan : A4

No Tujuan/ kriteria Rencana keperawata

Diagnosa keperawatan
hasil Intervensi
1. Perubahan perfusi jaringan cerebral Tujuan : Mandiri
b/dermis gangguan oklusi d/d Perfusi jaringan Kaji/ pantau tingkat status Mengetahui kece
kesadaran koma GCS 3, TD : 148/ 84 cerebral kembali neurologi. Variasi mungkin
mmhg, HR : 108X/m,RR :27X/m, Temp : normal Pantau tanda- tanda vital pada daerah vaso
37,4 C, saturasi 02 ; 78 %, sungkup KH : tanda- tamda Reaksi pupil
o2 terpasang 8 ltr/m, hasil Ct scan : vital dalam batas Evaluasi pupil dan catat apakah batang ot
infark didaerah basal gangli kanan dan normal, GCS ukuran, bentuk dan reaksi Menurunkan
perifentrikuler kiri, juga tampak mild normal terhadap cahaya meningkatkan d
cerebral atrofi Letakkan kepala pada posisi sirkulasi/ perfusi s
agak ditinggikan dan dalam
posisi anatomis
Menurunkan hipo
Kolaborasi
Berikan 02 sesuai indikasi
Membantu vasod
Berikan obat Mencegah pemb
- anti hipertensi (Captopril),
- anti trombosit.(asam acetil Mempertahankan
salicilat)
Berikan infuse (RL dan Nacl
0,9 %)

Menurunkan res
Mandiri jaringan yang da
2. Resiko tinggi terhadap kerusakan Tujuan :
Ubah posisi setiap 2 jam pada kulit ( dekub
integritas kulit b/d kelemahan d/d tingkat Kerusakan
kesadaran koma, bedrest total integritas kulit tidak Meningkatkan
terjadi mencegah kontra
KH : kulit tetap Lakukan latihan rentang gerak Meningkatkan ali
utuh, dekubitus pasif
tidak terjadi Tinggikan tangan dan kepala Untuk meme
Bantu dalam pemenuhan ADL membantu menc
(makan minum, BAB/BAK, kulit
mandi)

Mandiri Meningkatkan p
3. Kurang pengetahuan b/d kurang Keluarga memiliki Diskusikan keadaan patologis dan kebutuhan sa
informasi d/d keluarga sering bertanya pengetahuan yang dialami klien Berbagai tingkat
tentang penyakit dan prosedur tentang penyakit Diskusikan rencana untuk berdasarakan
pengobatan dan pengobatan memenuhi kebutuhan klien individual
Kh : keluarga Berikan penjalasan mengenai Merupakan su
mengerti tentang prosedur perawatan dan kemajuan pemuli
penyakit dan pengobatan
pengobatan
CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN : Tn.RS Dx. MEDIS : STROKE ISKHEMIK

UMUR : 59 THN RUANGAN : A4

NO.Dx TGL/ JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

KEP
24 Mei 2010

I 08.00 Mengkaji / memantau tingkat S: -

status neurologi. O:kesadaran koma
08.15 Memantau tanda- tanda vital ( GCS 3 ), vital sign
08.30 Mengevaluasi pupil dan mencatat 90/ 60 mmhg,
ukuran, bentuk dan reaksi HR:92X/m,
terhadap cahaya RR:21X/m,
08.40 Meletakkan kepala pada posisi Temp:37,4C,
agak ditinggikan dan dalam posisi Saturasi 02 ; 71 %
anatomis A:masalah perfusi
Jaringan belum
Kolaborasi teratasi
08.50 Memberikan 02 sesuai indikasi P: intervensi
Memberikan obat dilanjutkan
09.00 - anti hipertensi (Captopril),
09.00 - anti trombosit.(asam acetil
salicilat)
09.15 Memberikan infuse (RL dan Nacl
0,9 %)

II 09.30 S:
Mengubah posisi
09.40 O:tidak tampak
Melakukan latihan rentang gerakadanya kerusakan
pasif integritas kulit
10.00
Meninggikan tangan dan kepala A:masalah belum
12.00
Membantu dalam pemenuhan terjadi
ADL (makan minum, BAB/BAK, P:intervensi
mandi) dilanjutkan

III 12.30 S: keluarga memiliki

Mendiskusikan keadaan patologis pengetahuan yang
12.50
yang dialami klien cukup mengenai
Mendiskusikan rencana untuk penyakit dan
13.00 memenuhi kebutuhan klien pengobatan
Memberikan penjelasan mengenai
O:mau mengikuti
prosedur perawatan daninstruksi
pengobatan A:masalah teratasi
P:observasi
selanjutnya
 25 Mei 2010
I 08.00 S: -
Mengkaji / memantau tingkatO:kesadaran koma
08.15 status neurologi. ( GCS 3 ), vital sign
08.30 Memantau tanda- tanda vital 90/ 60 mmhg,
Mengevaluasi pupil dan mencatat HR:92X/m,
ukuran, bentuk dan reaksi RR:21X/m,
08.40 terhadap cahaya Temp:37,4C,
Meletakkan kepala pada posisi Saturasi 02 ; 71 %
A:masalah perfusi
agak ditinggikan dan dalam posisi
anatomis Jaringan belum
teratasi
08.50 Kolaborasi P: intervensi
Memberikan 02 sesuai indikasi dilanjutkan
09.00 Memberikan obat
09.00 - anti hipertensi (Captopril),
- anti trombosit.(asam acetil
09.15 salicilat)
Memberikan infuse (RL dan Nacl
0,9 %)
II 09.30 S:
09.40 O:tidak tampak
Mengubah posisi
adanya kerusakan
Melakukan latihan rentang gerakintegritas kulit
10.00
pasif A:masalah belum
12.00
Meninggikan tangan dan kepala terjadi
Membantu dalam pemenuhan P:intervensi
ADL (makan minum, BAB/BAK,dilanjutkan
mandi)
26 Mei 2010

I 08.00 S: -
O:kesadaran koma
08.15
Mengkaji / memantau tingkat ( GCS 3 ), vital sign
08.30
status neurologi. 90/ 60 mmhg,
Memantau tanda- tanda vital HR:92X/m,
Mengevaluasi pupil dan mencatat RR:21X/m,
08.40 ukuran, bentuk dan reaksi Temp:37,4C,
terhadap cahaya Saturasi 02 ; 71 %
Meletakkan kepala pada posisi A:masalah perfusi
agak ditinggikan dan dalam posisiJaringan belum
anatomis teratasi
08.50 P: intervensi
Kolaborasi dilanjutkan
09.00 Memberikan 02 sesuai indikasi
09.00 Memberikan obat
- anti hipertensi (Captopril),
09.15 - anti trombosit.(asam acetil
salicilat)
 Memberikan infuse (RL dan Nacl
II 09.30 0,9 %) S:
09.40 O:tidak tampak
Mengubah posisi adanya kerusakan
10.00 Melakukan latihan rentang gerakintegritas kulit
12.00 pasif A:masalah belum
Meninggikan tangan dan kepala terjadi
Membantu dalam pemenuhan P:intervensi
ADL (makan minum, BAB/BAK,dilanjutkan
mandi)

BAB III
PEMBAHASAN
 Setelah penulis menerapkan asuhan keperawatan pada pasien Tn.RS dengan gangguan
system persyarafan stroke iskemik di ruang RA4 RSUP Haji Adam malik Medan, maka
penulis membahas kesenjangan antara teoritis dan kasus secara nyata. Pembahasan ini sesuai
dengan tahap proses keperawatan mulai dari pengkajian, diagnosa, perencanaan, pelaksanaan
dan evaluasi.
Asuhan keperawatan pada Tn. P dilaksanakan selama 3 hari, yaitu dari tanggal 24 Mei
2010 sampai 26 Mei 2010. Dalam hal ini penulis berperan sebagai perawat pelaksana asuhan
keperawatan dan kerja sama dengan tim kesehatan lainnya.
Adapun uraian pembahasan mengenai asuhan keperawatan yang telah diberikan
kepada pasien adalah:

A. Tahap Pengkajian
Dalam tahap pengkajian pasien dengan apendiktomi dimana pada tinjauan teoritis
terdapat kelelahan, nyeri post operasi, cemas, lemah, lelah, dan pada laporan kasus ditemukan
hal hal tersebut.

B. Diagnosa Keperawatan
Adapun diagnosa keperawatan yang terdapat di landasan teoritis adalah:
1. Perubahan perfusi jaringan serebral b/d gangguan oklusif, haemorrhagic, vasospasme
serebral, edema serebral, d/d perubahan tingkat kesadaran, kehilangan memori, perubahan
dalam respon motorik/ sensorik, gelisah defisit sensori, bahasa, intelektual, dan emosi,
perubahan tanda-tanda vital.
2. Kerusakan mobilitas fisik b/d kelemahan, parestesia, kerusakan perceptual/ kognitif d/d
ketidakmampuan bergerak, kerusakan kordinasi, keterbatasan rentang gerak, penurunan
kekuatan/ kontrol otot.
3. Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan pengobatan b/d keterbatasan kognitif, kesalahan
interpretasi informasi, kurang mengingat, tidak mengenal sumber-sumber informasi d/d
meminta informasi, pernyataan kesalahan informasi.

Berdasarkan landasan teoritis pada pasien dengan stroke iskemik terdapat tiga diagnosa
keperawatan dan yang ditemukan pada kasus terdapat tigat diagnosa keperawatan.

C. Tahap Perencanaan
 Tahap perencanaan pada kasus didasarkan pada prioritas masalah yang sebelumnya telah
dilakukan setelah pelaksanaan analisa data yang antara lain:
1. Prioritas tertinggi diberikan kepada masalah kesehatan yang mengancam keselamatan /
kehidupan px antara lain:
Perubahan perfusi jaringan cerebral
Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit
Kurang pengetahuan

2. Prioritas masalah juga disesuaikan dengan tingkat kebutuhan dasar manusia menurut hirarki
Maslow.

D. Tahap Pelaksanaan
Dalam melaksanakan tindakan keperawatan disesuaikan dengan masalah yang dihadapi
pasien sehingga masalah tersebut dengan mudah dapat diatasi. Secara garis besar, tindakan
yang diberikan pada pasien antara lain:
Mengatur posisi klien dengan posisi semi fowler
Memantau O2 yang terpasang
Mengukur tanda-tanda vital
Mengajarkan klien untuk rentang gerak ekstremitas aktif
Memantau keluaran urine
Memberi lingkungan yang tenang
Memberi obat sesuai indikasi

E. Tahap Evaluasi
Adapun hasil evaluasi terhadap tindakan keperawatan dapat dikatakan bahwa ketiga
diagnosa keperawatan dapat diantara:
Nyeri semakin berkurang
Dapat mencapai peningkatan toleransi aktivitas
 Dapat mengetahui tentang stroke iskemik

BAB IV
PENUTUP

A. Kesimpulan
1. Pada tahap pengkajian penulis melakukan pendekatan terhadap pasien dan keluarga sehingga
data yang mencakup bio, psiko, sosial, dan spiritual dapat dikumpulkan dengan baik.
 2. Pada tahap diagnosa keperawatan penulis menemukan enam diagosa pada Tn. RS yaitu:
Perubahan perfusi jaringan cerebral, Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit ,
Kurang pengetahuan
3. Pada tahap perencanaan penulis memfokuskan pada rencana tindakan sesuai dengan masalah
dan kondisi klien.
4. Pada tahap pelaksanaan penulis melaksanakan tindakan sesuai dengan rencana yang telah
ditentukan.
5. Pada tahap evaluasi penulis melakukan penilaian terhadap implementasi yang telah
dilakukan.

B. Saran
1. Diharapkan pada pasien yang mengalami tanda dan gejala stroke supaya secepatnya
memeriksakan diri ke rumah sakit untuk mendapatkan pengobatan dan perawatan.
2. Kepada perawat untuk lebih memperhatikan dalam perawatan untuk mencegah komplikasi.
3. Diharapkan sebelum pulang keluarganya diberi pendidikan kesehatan meningkatkan derajat
kesehatan.

DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. 2002. Keperawatan Medikal Bedah ,edisi 8,vol 3. Jakarta : EGC

Hudak & Gallo. 1996. Keperawatan Kritis ,edisi VI,Volume 2. Jakarta : EGC

Lumbantobing. 1994. Stroke . Jakarta : EGC

Sylvia A.Price. 2006. Patofisiologi ,edisi 6,vol 2. Jakarta : EGC
 ASKEP STROKE

BAB I
LANDASAN TEORI

A. Pengertian Stroke
Stroke adalah terjadinya kerusakan pada jaringan yang disebabkan berkurangnya
aliran darah ke otak/retaknya pembuluh darah yang menyuplai darah ke otak dengan berbagai
sebab yang ditandai dengan kelumpuhan sensorik atau motorik tubuh sampai dengan
terjadinya penurunan kesadaran.
Mekanisme serangan stroke sendiri dibagi menjadi dua jenis, yakni:
1. Stroke Hemoragik (stroke pendarahan)
Stroke yang terjadi karena pecahnya pembuluh darah diotak, terkait dengan fluktuasi
tekanan darah yang terjadi pada saat tekanan darah sedang tinggi.
2. Stroke Iskemik (penyumbatan pembuluh darah)
Stroke yang terjadi apabila salah satu cabang dari pembuluh darah otak mengalami
penyumbatan, sehingga bagian otak yang seharusnya mendapat suplai darah dari cabang
pembuluh darah tersebut, akan mati karena tidak mendapatkan suplai oksigen dan aliran
darah sebagaimana seharusnya.

B. Penyebab Stroke
Stroke biasanya diakibatkan oleh :
1. Trombosis (bekuan darah didalam pembuluh darah otak atau leher)
2. Embolisme Serebral (bekuan darah atau material lain yang dibawa ke otak dari bagian tubuh
yang lain)
3. Iskemia (penurunan aliran darah ke area otak)
4. Hemoragi Serebral (pecahnya pembuluh darah serebral dengan pendarahan ke dalam
jaringan otak atau ruang sekitar otak)

C. Tanda dan Gejala Stroke

1. Gejala stroke sementara (sembuh dalam beberapa menit/jam)
- Sakit kepala secara tiba-tiba, pusing, bingung
- Penglihatan kabur atau kehilangnya ketajaman penglihatan pada satu atau kedua mata
- Kehilangan keseimbangan (limbung), lemah
 - Rasa kebal atau kesemutan pada sisi tubuh
2. Gejala stroke ringan
- Mengalami beberapa atau semua gejala stroke sementara
- Kelemahan/kelumpuhan tangan/kaki
- Bicara tidak jelas
3. Gejala stroke berat (sembuh/mengalami perbaikan dalam beberapa bulan/tahun, atau tidak
bisa sembuh sama sekali)
- Mengalami beberapa atau semua gejala stroke sementara dan ringan
- Koma jangka pendek (kehilangan kesadaran)
- Kelemahan/kelumpuhan tangan/kaki
- Bicara tidak jelas/hilangnya kemampuan bicara
- Sukar menelan
- Kehilangan kontrol terhadap pengeluaran air seni dan fases
- Kahilangan daya ingat dan konsentrasi
- Terjadi perubahan perilaku misalnya : bicara tidak menentu, mudah marah, tingkah laku
seperti anak kecil, dan lain-lain.

D. Penatalaksanaan Stroke
Tindakan medis terhadap pasien stroke meliputi :
- Diuretik untuk menurunkan edema serebral yang mencapai tingkat maksimum 3-5 hari
setelah infark serebral
- Antikoagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya/memberatnya trimbosis atau
embolisasi dari tempat lain dalam sistem kardiovaskuler
- Medikasi anti trombosit dapat diresepkan karena trombosit memainkan peran sangat penting
dalam pembentukan trombus dan embolisasi
- Memberikan obat tertentu yang berfungsi menghancurkan bekuan darah (misal: striptokinase
atau plasminogen jaringan) diberikan dalam waktu 3 jam setelah timbulnya stroke, hal ini
dapat mencegah dan memulihkan kelumpuhan dan gejala lainnya
- Monitol atau kortikosteroid untuk mengurangi pembengkakan dan tekanan didalam otak
pada penderita stroke akut
- Respirator diberikan pada penderita stroke yang sangat berat untuk mempertahankan
pernapasan yang adekuat
- Terapi psikis atau obat-obatan diberikan setelah serangan stroke yang biasanya terjadi
perubahan suasana hati (terutama depresi)
E. Pencegahan Terhadap Stroke
Pencegahan stroke adalah memungkinkan pendekatan yang paling baik. Langkah-langkah
yang dilakukan untuk mencegah stroke antara lain :
- Pengendalian hipertensi
- Mencegah kolesterol tinggi
- Mengendalikan dan mengatur makan dan minum
- Jangan mengkonsumsi alkohol
- Hindari memakai obat-obatan terlarang (kokain)
- Hidari merokok
- Hindari kontrasepsi oral
- Kurangi makan-makanan yang berlemak, kolentrol, dan terlalu manis
- Hindari kontrasepsi oral (khususnya disertai hipertensi, merokok dan kadar estrogen tinggi)

F. Pemeriksaan Penunjang
1. CT Scan merupakan pemeriksaan baku emas untuk membedakan infark dengan pendarahan.
2. Sken resonasi magnetik (MRI) lebih sensitif dari CT Scan dalam mendeteksi infark serebri
dini dan infark batang otak
3. Ekokardiografi untuk mendeteksi adanya sumber emboli dari jantung. Pada pasien,
ekokardiografi transtorakal sudah memadai. Ekokardiografi transesofageal memberikan hasil
yang lebih mendetail, terutama kondisi atrium kiri dan arkus aorta, serta lebih sensitif untuk
mendeteksi trombus mural atau vegetasi katup.
4. Ultrasonografi Doppler Karotis diperlukan untuk menyingkirkan stenosis karotis yang
simtomatis serta lebih dari 70% yang merupakan indikasi untuk enarterektomi karotis.
5. Ultrasonografi Doppler Transkranial dapat dipakai untuk mendiagnosis oklusi atau stenosis
arteri intrakranial besar. Gelombang intrakanial yang abnormal dan pola aliran kolateral dapat
juga dipakai untuk menentukan apakan suatu stenosis pada leher menimbulkan gangguan
hemodinamik yang bermakna.
6. Angiografi resonansi magnetik dapat dipakai untuk mendiagnosis stenosis atau oklusi arteri
ekstrakranial atau intrakranial.
7. Pemantauan Holter dapat dipakai untuk mendeteksi fibrilasi atrium intermiten.
 PERAWATAN KEBERSIHAN DIRI PADA PASIEN

1. Merawat Rambut

Merawat rambut merupakan tindakan keperawatan yang dilakukan pada pasien yang tidak
mampu memenuhi kebutuhannya untuk mencuci dan menyisir rambut.
Tujuan :
a. Menghilangkan mikroorganisme kulit kepala
b. Menambah rasa nyaman
c. Membasmi kutu atau ketombe yang melekat pada kulit
d. Memperlancar sistem peredaran darah di bawah kulit
Alat dan bahan :
a. Handuk secukupnya
b. Pelak atau pengalas
c. Baskom berisi air hangat
d. Shampo
e. Kasa dan kapas
f. Sisir
g. Bengkok
h. Gayung
i. Ember
Prosedur kerja :
a. Jelaskan prosedur pada pasien
b. Cuci tangan
c. Tutup jendela atau pasang smpiran
d. Atur posisi pasien (manusia coba) setengah duduk atau tidur
e. Setelah posisi tidur lalu letakkan perlak/pengalas dibawah kepaa pasien dan perlak diarahkan
kebawah tempat tidur tepat dibawah kepala pasien
f. Letakkan baskom dibawah tempat tidur tepat dibawah kepala pasien
g. Tutup telinga dengan kapas
h. Tutup dada dengan handuk sampai leher
i. Kemudian sisir rambut dan lakukan pencucian dengan air hangat selanjutnya menggunakan
shampo dan bilas dengan air hangat sambil dipijat
j. Setelah selesai, keringkan rambut dengan sisir
k. Cuci tangan setelah prosedur dilakukan

2. Higiene Vulva

Higiene vulua merupakan tindakan keperawatan yang dilakukan pada pasien yang tidak
mampu secara mandiri dalam membersihkanvulva.
Tujuan :
a. Mencegah terjadinya infeksi pada vulva
b. Menjaga kebersihan vulva
Alat dan bahan :
a. Kapas sublimat atau desinfektan
b. Pinset
c. Bengkok
d. Pispot
e. Tempat cebok yang berisi larutan
f. Desinfektan sesuai dengan kebutuhan
g. Pengalas
h. Sarung tangan
Prosedur kerja
a. Jelaskan prosedur pada pasien
b. Cuci tangan
c. Atur posisi pasien (manusia coba) dengan dorsal recumbent
d. Pesang pengalas dan pispot diletakkan dibawah bokong pasien
e. Gunakan sarung tangan
f. Lakukan tindakan higiene vulva dengan tangan kiri membuka vulva memakai kapas sublimat
dan tangan kanan menyiram vulva dengan larutan desinfektan
g. Kemudian ambil kapas sublimat dengan pinset, lalu bersihkan vulva dari atas kebawah dan
kapas kotor dibuang ke bengkok. Lakukan hingga bersih.
h. Setelah selesai ambil pispot dan atur posisi pasien
i. Cuci tangan setelah prosedur dilakukan

3. Merawat kuku

Merawat kuku merupakan tindakan keperawatan yang dilakukan pada pasien yang tidak
mampu merawat kuku secara mandiri.
Tujuan :
Menjaga kebersihan kuku dan mencegah timbulnya luka atau infeksi akibat kuku yang
panjang.
Alat dan bahan :
a. Alat pemotong kuku
b. Handuk
c. Baskom berisi air hangat
d. Bengkok
e. Sabun
f. Kapas
g. Sikat kuku
Prosedur kerja :
a. Jelaskan prosedur pada pasien
b. Cuci tangan
c. Atur posisi pasien (manusia coba) duduk atau tidur
d. Tentukan kuku yang akan dipotong
e. Rendam kuku dalam air hangat 2 menit dan sikat dengan air sabun bila kotor
f. Keringkan tangan dan kaki dengan handuk
g. Letakkan tangan diatas bengkok dan lakukan pemotongan kuku
h. Cuci tangan setelah prosedur dilakukan

BAB II
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. H
DENGAN MASALAH STROKE HEMORAGIK

A. Pengkajian

1. Biodata

a. Identitas klien
Nama : Tn. H
Umur : 40 tahun
Jenis Kelamin : Pria
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Guru
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Jl. Pramuka 72 E
Sumber Informasi : Klien, keluarga klien
Tanggal Masuk : 16 Desember 2007
Tanggal Pengkajian : 23 Desember 2007
Dx Medis : Stroke Hemoragik

b. Identitas penanggung jawab

Nama : Ny. Z
Umur : 35 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Pramuka 72 E
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Guru
Hubungan dengan penderita : Istri

2. Riwayat kesehatan
 a. Keluhan utama
Terjadi kelumpuhan
b. Riwayat kesehatan sekarang
- Pusing
- Hilangnya rasa atau adanya sensasi abnormal pada lengan atau tungkai atau salah satu sisi
tubuh
- Penglihatan ganda
- Hilangnya sebagian penglihatan atau pendengaran
- Bicara tidak jelas (vero)
- Sulit memikirkan atau mengucapkan kata-kata yang tepat
- Tidak mampu mengenali bagian dari tubuh
- Hilangnya pengendalian terhadap kandung kemih
- Pingsan
- Kelemahan/kelumpuhan lengan atau tungkai atau salah satu sisi tubuh
c. Riwayat kesehatan dahulu
- Hipertensi - Kolesterol tinggi
- Obesitas - Gagal jantung kongestif
- Diabetes
d. Riwayat kesehatan keluarga
- Diabetes
- Hipertensi
e. Riwayat kesehatan lingkungan
Tempat tinggal klien bukan merupakan daerah endemik. Lingkungan sekitar pasien
cukup bersih.

3. Pola fungsi kesehatan

a. Persepsi terhadap kesehatan

Jika ada yang sakit, hal-hal yang biasanya dilakukan adalah :
- Langsung membeli obat diwarung
- Menggunakan obat tradisional
- Berobat ke dokter
b. Pola aktifitas latihan
 Kemampuan pasien dalam menata diri apabila tingkat kemampuannya 0, berarti mandiri, 1
berarti menggunakan alat bantu, 2 berarti dibantu orang lain, 3 berarti dibantu orang lain
dengan alat bantu, 4 berarti ketergantungan atau tidak mampu. Yang dimaksud aktifitas
sehari-hari antara lain seperti yang tercantum dibawah ini :
Aktifitas 0 1 2 3 4
Mandi
Berpakaian/berdandan
Eliminasi
Mobilisasi
Pindah
Ambulansi
Makan

c. Pola nutrisi/metabolik
Yang perlu diperhatikan adalah :
- Diet khusus/suplemen yang dikonsumsi
- Intruksi diet sebelumnya
- Nafsu makan, jumlah makan atau minum, serta cairan yang masuk
- Ada tidaknya mual-mual, muntah, stomatis, dan
- Adanya kesukaran menelan (disfagia dan disastria)
d. Pola eliminasi
Yang perlu diperhatikan adalah :
- Jumlah kebiasaan defeksi tiap hari
- Ada atau tidaknya konstipasi
- Tidak bisa menahan air kencing (BAK) dan BAB
e. Pola tidur dan istirahat
Hal-hal yang harus diperhatikan adalah :
- Jumlah jam tidur pada pagi, siang, dan malam
- Masalah selama tidur
- Adanya terbangun dini, insomnia, atau mimpi buruk
f. Pola perseptual
Pada pola ini yang diperhatikan adalah pada :
- Pendengaran
- Penglihatan
- Kemampuan mengerti
- Adanya persepsi sensorik atau nyeri
g. Pola konsep diri
Hal-hal yang menyangkut konsep diri antara lain :
- Peran diri
- Ideal diri
- Konsep diri
- Gambaran diri dan
- Identitas diri
h. Pola seksual dan reproduksi
Pola seksual dan reproduksi menurun karena menderita stroke hemoragik
i. Pola peran hubungan
Hubungan dengan anggota keluarga yang lain dan masyarakat sekitar baik, tidak ada
permusuhan atau masalah dalam hubungan antara manusia.
j. Pola koping
Jika terjadi masalah, maka hal-hal yang dilakukan adalah :
- Bercerita kepada orang terdekat, atau
- Pergi ke psikolog atau psikiater
k. Pola nilai kepercayaan
Waktu sakit, klien tidak menjalankan sholat lima waktu

4. Pemeriksaan fisik

a. Keadaan umum
Tergantung berat-ringannya penyakit. Misalnya kesadaran berkaitan dengan GCS
(Glasglow Coma Scale) yang kriterianya :
Compos Meutis = 14-15
Sedang = 9-13
Coma = 3-8

b. Tanda-tanda vital
Suhu 36,5-37,0o C
Nadi >100 x / menit
Respirasi 16-24 x / menit
TD S = >140 mmHG
 D = > 90 mmHG
c. Kepala
Inspeksi
Bentuk muka simetris, kulit kepala bersih, tidak ada lesi, rambut berwarna hitam, rambut
tidak mudah patah.
Palpasi
Kulit kepala tidak ada massa.

d. Kulit, rambut, dan kuku

Inspeksi
Warna kulit sawo matang, warna kuku putih kemerahan, jumlah rambut lebat, tidak ada
lesi.
Palpasi
Tekstur kulit kasar, tidak ada edema.

e. Mata
Bentuk bola mata bulat, sklera merah muda, kornea bening, pupil isokor

f. Telinga
Inspeksi
Dua telinga simetris, tidak ada serumen, membran timpani utuh.
Palpasi
Kartilago elastis, tidak ada nyeri tekan.

g. Hidung
Inspeksi
Bagian luar dan dalam hidung simetris, tidak ada pendarahan.
Palpasi
Tidak ada nyeri tekan.

h. Mulut
Inspeksi
Bibir tidak simetris, tidak ada tensilitas.
 Palpasi
Lidah tidak ada nyeri tekan.
i. Leher
Inspeksi
Bentuk leher simetris.
Palpasi
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.

j. Abdomen
Inspeksi
Kontur permukaan rata, bentuk simetris.
Palpasi
Tidak ada nyeri tekan.
Auskultasi
Peristaltik usus antara 5-35 x / menit.

k. Ektremitos
Inspeksi
Tangan dan kaki susah digerakkan.
Palpasi
Tidak ada nyeri tekan.

l. Neurologi
Gerakan tidak seperti biasa, terjadi perubahan sensasi (rasa).

B. Diagnosa Keperawatan
Data Fokus
Terjadi kelumpuhan
Abnormal berbicara
Kelemahan ekstremitas
Perubahan respon motorik
Kerusakan lapisan kulit (dermis)
Tidak mampu memenuhi kebutuhan dasar
 Perubahan pola komunikasi
Kuku tampak panjang dan kotor serta hitam
Perilaku tidak seperti biasa
Rambut kotor, perinealnya tampak kotor dan bau
Penurunan emosi
Keluarga cemas
Kesulitan berkemih
Terdapat nyeri kepala
Posisi mengurangi nyeri
Hilangnya sebagian penglihatan/pendengaran
Fokus pada diri sendiri
Pusing
Inkontinesia tidak disadari
Bicara tidak jelas
Ekskresi (pengeluaran keringat)
Sukar memikirkan atau mengucapkan kata-kata yang tepat dan tidak mampu mengenali bagian
tubuh
Pergerakan yang tidak biasa
Perubahan sensasi
Hilangnya pengendalian kandung kemih
Ketidakseimbangan dan terjatuh
Tampak lemah
Pingsan
Nafsu makan hilang
Kehilangan sensasi (rasa kecap) pada lidah, pipi, dan tenggorokan
Terdapat nyeri bahu
Kelurga tampak sulit menerima ketidakmampuan pasien
Obesitas
TTV
Suhu : 36,5 37,0 C
Nadi : >100 kali / menit
Respirasi : 16 24 kali / menit
TD :S : >115 mmHG
D : >60 mmHG
No. SYMTON PROBLEM ETOLOGI
1 Do : Nyeri (bahu nyeri) Hemiplegia dan disose
Terdapat nyeri pada bahu
Posisi untuk mengurangi nyeri
Fokus pada diri sendiri
2 Do : Ketidakefektifan Interupsi aliran darah
Abnormal berbicara perfusi jaringan (hemoragik)
Kelemahan ekstremitas Perifer/cerbral
Kesulitas menelan
Perubahan respon motorik
TTV

3 Do : Ketidakseimbangan Tidak mampu dalam

Nafsu makan hilang nutrisi kurang dari memasukkan, mencerna,
Kehilangan sensasi (rasa kecap) kebutuhan tubuh mengabsorbsi makanan
pada lidah, pipi, dan tenggorokan karena faktor biologi
4 Do : Inkontinensia Kandung kemih flaksid
Sering berkemih dan ketidakstabilan
Hilangnya pengendalian kandung detrusor
kemih
Inkontenesia tidak disadari
5 Do : Resiko terhadap Hemiparesis/hemiplegia,
Ekskresi kerusakan penurunan mobilitas
Perubahan status nutrisi (obesitas) intregritas kulit
Perubahan sensasi
Kerusakan lapisan kulit (dermis)
6 Do : Kerusakan mobilitas Hemiparesis kehilangan
Ketidakseimbangan dan terjatuh fisik sistem koordinasi, cidera
Tubuh tampak lemah otak, spastisitas
Pergerakan yang tidak biasa
7 Do : Kerusakan Kerusakan otak
Bicara tidak jelas komunikasi verbal
Sukar memikirkan/mengucapkan
kata-kata yang tepat
8 Do : Perubahan proses Kerusakan otak,
Penurunan emosi berfikir konfusi,
Perilaku tidak seperti biasa ketidakmampuan untuk
mengikuti instruksi
9 Do : Kurang perawatan Gejala sisa stroke
Kuku tampak panjang, kotor serta diri (higiene,
hitam berpindah, toileting
Rambut kotor makanan)
Perinielnya tampak kotor dan
berbau
10 Do : Perubahan proses Penyakit berat dan
Keluarga tampak cemas keluarga beban pemberian
Keluarga tampak sulit menerima perawatan
ketidakmampuan pasien
 Diagnosa Keperawatan dan Prioritas, misal :
1. Nyeri (bahu nyeri) yang berhubungan dengan hemiplegia dan disuse
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan : perifer/cebral interupsi aliran darah (hemoragik)
3. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh, tidak mampu dalam
memasukkan, mencerna, mengabsorbsi makanan, karena faktor biologi
4. Inkontinensia, kandung kemih flaksid, ketidakstabilan detrusor
5. Resiko terhadap kerusakan intgritas kulit, hemiparesis/hemiplegia, penurunan mobilitas
6. Kerusakan mobilitas fisik, hemiparesis, kehilangan
7. Kerusakan komunikasi verbal, kerusakan otak
8. Perubahan proses berpikir, kerusakan otak, konfusi, ketidakmampuan untuk mengikuti
instruksi
9. Kurang perawatan diri (higiene, berpindah, toileting, makanan), gejala sisa stroke
10. Perubahan proses keluarga, penyakit berat dan beban pemberian perawatan
C. Perencanaan
No Rencana Kepercayaan
Diagnosa
Dx Tujuan Intervensi
1 Nyeri akut (bahu Setelah dilakukan tindakan Pain management
nyeri), Hemiplegia dan keperawatan selama....x Melakukan pengkajian
disuse 24jam. Kontrol nyeri nyeri secara komprehensif
dengan kriteria hasil : meliputi lokasi
Adanya mobilisasi bahu karakteristik, onset, durasi
Latihan bahu frekuensi, koalitas,
Lengan dan tangan intersitas nyeri, dan faktor
dinaikkan sesuai interval presipitasi.
Mengenali faktor penyebab Observasi tanda-tanda non
nyeri verbal dari
Menggunakan metode ketidaknyamanan
pencegahan non analgetik Gunakan komunikasi
sesuai kebutuhan terapi agar pasien dapat
Mengenali gejala-gelaja mengekpresikan nyeri
nyeri Kaji latar belakang budaya
Mencatat pengalaman nyeri pasien
No Rencana Kepercayaan
Diagnosa
Dx Tujuan Intervensi
sebelumnya Kontrol faktor-faktor
lingkungan yang dapat
mempengaruhi respon
pasien terhadap
ketidaknyamanan
Berikan informasi tentang
nyeri
Anjurkan pasien untuk
memonitor sensasi nyeri
Tingkatkan tidur istirahat
yang cukup
2 Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan Monitor tanda vital
perfusi jaringan : keperawatan selama ....x 24 Monitor TD, nadi, suhu,
perifer/serebral, jam perfusi jaringan perifer dan RR setiap 6 jam sekali
interupsi aliran darah dan serebral dengan kriteria Catat adanya fluktuasi TD
(hemoragik) hasil : Monitor TD, nasi, RR,
Tidak ada nyeri pada sebelum, selama, dan
ekstrimitas setelah aktivitas
Perfusi jaringan perifer Monitor bunyi jantung
Kekuatan pulsasi perifer Monitor frekuensi dan
Tidak ada pelebaran vena irama pernafasan
Tidak ada edema perifer Monitor status neurologi
Monitor tingkat kesadaran
Monitor status pernafasan
Monitor ukuran
Monitor tingkat orientasi
3 Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan Nutririon management
nutrisi kurang dari keperawatan selama... x Kaji adanya alergi
kebutuhan tubuh 24jam. Ketidakseimbangan makanan
nutrisi dengan kriteria hasil: Berikan makanan yang
Tenaga terpilih
Penyembuhan jaringan Monitor jumlah nutrisi dan
Dada tahan tubuh kandungan kalori
No Rencana Kepercayaan
Diagnosa
Dx Tujuan Intervensi
Berikan kalori tentang
kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien
untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
Berat badan pas dalam
batas normal
Monitor adanya penurunan
berat badan
Monitor tungor kulit
Monitor mual dan muntah
4 Inkontinensia, kandung Setelah dilakukan tindakan Monitor pola perkemihan
kemih, flaksit, dan keperawatan selama...x Monitor status perkemihan
ketidakstabilan 24jam. Inkontinensia Catat frekuensi dan jumlah
detrusor dengan kriteria hasil : berkemih
Kandung kemih dapat Anjurkan pasien untuk
diatur minum paling tidak
Pola perkemihan lebih baik 200ml/dalam batas
toleransi jantung dan
termasuk minum jus buah
5 Resiko terhadap Setelah dilakukan tindakan Inspeksi seluruh area kulit
kerusakan integritas keperawatan selama ....x Berikan perhatian khusus
kulit, 24jam. Integritas kulit pada daerah belakang
hemiparesis/hemiplegia dengan kriteria hasil : kepala kulit, didaerah kaos
penurunan mobilitas Mengidentifikasi faktor kaki atau pada lekukan
resiko individu dimana kulit sering
Mengungkapkan tersentuh/tertekan
pemenuhan kebutuhan Lakukan masase dan
tindakan lubrikasi pada kulit dengan
Berpastisipasi pada tingkat lotion atau minyak
kemampuan untuk Lindungi sendi dengan
mencegah kerusakan kulit menggunakan bantalan
No Rencana Kepercayaan
Diagnosa
Dx Tujuan Intervensi
busa
6 Kerusakan mobilitas Setelah dilakukan tindakan Ubah posisi setiap 2jam
fisik, hemiparasis keperawatan selama .... x (terlentang, pola miring dan
kehilangan sistem 24jam. Kerusakan mobilitas sebagainya) dan juga
cidera otak dan fisik dengan kriteria hasil : memungkinkan bisa lebih
spastisitas Mempertahankan posisi sering jika diletakkan dan
optimal dari fungsi yang posisi bagian yang
dibuktikan oleh adanya terganggu
kontraktur Kaji kemampuan secara
fungsi anal atau luasnya
Mempertahankan/meningka kerusakan awal dan dengan
tkan kekuatan dan fungsi cara yang teratur
bagian tubuh yan Mulailah melakukan
terkena/kompensasi latihan-latihan tentang
Mendemonstrasikan gerak aktif pada semua
teknik/perilaku yang ekstrimitas saat masuk
memungkinkan melakukan Evakuasi penggunaan dari
aktivitas kebutuhan alat bantu untuk
pengaturan posisi
Bantu untuk
mengembangkan
keseimbangan duduk
(seperti meninggikan
bagian kepala tempat tidur)
bantu untuk duduk disisi
tempat tidur, biarkan pasien
menggunakan kekuatan
tangan untuk menyokong
berat badan
7 Kerusakan komunikasi Setelah dilakukan tindakan Kaji tipe disfungsi seperti
verbal, kerusakan otak keperawatan selama ...x pasien tidak tampak
24jam. Kerusakan memahami kata atau
komunikasi verbal dengan mengalami kesulitan
No Rencana Kepercayaan
Diagnosa
Dx Tujuan Intervensi
kriteria: berbicara atau membuat
Klien dapat berkomunikasi pengertian sendiri
dengan baik Bedakan antara afesia
Mengidenkasikan dengan disastria
pemahaman tentang Perhatikan kesalahan
masalah komunikasi dalam komunikasi dan
Membuat metode berikan umpan balik
komunikasi, dimana Tunjukkan objek dan
kebutuhan dapat minta pasien untuk
diekspresikan menyebutkan nama benda
tersebut
Berikan metode
komunikasi alternatif
Bicaralah dengan nada
normal dan hindari
percakapan yang cepat
Katakan secara langsung
dengan pasien, bicara
perlahan dan tenang
8 Perubahan proses Setelah dilakukan tindakan Kaji tentang perhatian
berpikir, kerusakan keperawatan selama .....x kebingungan dan catat
otak konfusi, 24jam. Perubahan proses tingkat ansietas pasien
ketidakmampuan untuk berpikir dengan kriteria Pastikan dengan orang
mengikuti instruksi hasil: terdekat untuk
membandingkan
Mempertahankan/malakuka kepribadian/tingkah laku
n kembali orientasi mental pasien sebelum mengalami
dan realitas biasanya trauma dengan respon
Mengenali perubahan pasien sekarang
berpikir/perilaku Usahakan untuk
Berpartisipasi dalam aturan menghindarkan realitas
teraupetik/penyerapan secara konsisten dan jelas,
No Rencana Kepercayaan
Diagnosa
Dx Tujuan Intervensi
kognitis hindari pikiran-pikiran
yang tidak masuk akal
Dengarkan dengan penuh
perhatian semua hal yang
diungkapkan pasien
Tingkatkan sosialisasi
dalam batas-batas yang
wajar
Pertahankan harapan
realitas dari kemampuan
pasien untuk mengontrol
tingkah-lakunya sendiri,
memahami dan mengingat
informasi yang ada
9 Kurang perawatan diri Setelah dilakukan tindakan Kaji kemampuan dan
keperawatan selama ....x tingkat kekurangan untuk
24jam. Kurang perawatan melakukan kebutuhan
diri dengan kriteria hasil : sehari-hari
Mendemonstrasikan teknik Hindari malakukan sesuatu
atau perubahan gaya hidup untuk pasien yang dapat
untuk memenuhi kebutuhan dilakukan pasien sendiri,
perawatan diri tapi berikan bantuan sesuai
Melakukan aktivitas kebutuhan
perawatan diri dan tingkat Pertahankan dukungan,
kemampuan sendiri sikap yang tegas. Beri
Mengidentifikasi sumber pasien waktu yang cukup
pribadi/komunikasi, untuk mengerjakan
memberikan bantuan sesuai tugasnya
kebutuhan Gunakan alat bantu pribadi
seperti kombinasi pisau
bereabang, tangkai panjang
untuk mengambil sesuatu
No Rencana Kepercayaan
Diagnosa
Dx Tujuan Intervensi
dari lantai
Identifikasi kebiasaan
devokasi sebelumnya dan
kembalikan kebiasaan pola
normal tersebut. Kadar
makanan yang terserat,
anjurkan minum yang
banyak dan aktivitas
10 Perubahan proses Setelah dilakukan tindakan Catat bagian-bagian dari
keluarga keperawatan selama ....x unit keluarga
24jam. Proses keluarga keberadaan/keterlibatan
dengan kriteria hasil : sistem pendukung
Mulai mengekspresikan Anjurkan keluarga untuk
perasaan yang bebas dan mengemukakan hal-hal
tepat yang menjadi perhatian
Mengidentifikasi sumber- tentang keseriusan kondisi
sumber internal dan memungkinkan untuk
eksternal untuk menghadapi meninggal atau kecacatan
situasi Dengarkan pasien denga
Mengarahkan energi penuh perhatian selama
dengan cara yang bertujuan pasien mengungkapkan
untuk merencanakan ketidakberdayaan yang
resolusi krisis membuatnya gelisah
Memdorong dan Anjurkan untuk mengakui
memungkinkan anggota perasaannya, jangan
yang cidera untuk maju menyangkal/meyakinkan
kearah kemandirian bahwa segala sesuatunya
akan beres atau baik-baik
saja
Tekankan pentingnya
untuk selalu menjaga suatu
dialog terbuka secara terus-
No Rencana Kepercayaan
Diagnosa
Dx Tujuan Intervensi
menerus antara anggota
keluarga

BAB III
PENUTUP
 A KESIMPULAN
Dari penjabaran diatas, dapat disimpulkan sebagai berkut :
1. Stroke adalah terjadinya kerusakan pada jaringan yang disebabkan berkurangnya aliran darah
ke otak/retaknya pembuluh darah yang menyuplai darah ke otak dengan berbagai sebab yang
ditandai dengan kelumpuhan sensorik/motorik tubuh sampai dengan terjadinya penurunan
kesadaran.
2. Tindakan keperawatan yang diberikan pada Tn. H adalah merawat rambut, merawat kuku,
dan vulva higiene/peroniel higiene.

B SARAN
1. Seharusnya perawat lebih memperhatikan kebersihan klien, sehingga pasien tidak mengalami
rambut kotor, kuku tampak panjang dan hitam, serta perinielnya tampak kotor dan bau.
2. Dalam menjalankan tugasnya, perawat harus teliti, sungguh-sungguh dan bertanggungjawab.

DAFTAR PUSTAKA

Bates, Barbara. 1997. Buku Saku Pemeriksaan Fisik dan Riwayat Kesehatan. Jakarta : EGC
Doenges, Marilynn E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan : pedoman untuk perencanaan dan
pendokumentasian perawatan pasien. Jakarta : EGC
Hidayat, A. Aziz Alimul dan Usrifatul Uliyah. 2004 Buku Saku Praktikum Kebutuhan Dasar Manusia.
Jakarta : EGC
Johnson, Marion dan Meridaen Maas. 1997. Nursing Outcomes Classification. USA. Mosby Year
Book.
Mansjoer, Arif M. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta. Media Aescula Pius.
Mcloskey, Joanne C dan Gloria M. Bulechec. 1996. Nursing Interventions Classification. USA. Mosby
Year Book.
Misbach, Jusuf dan Harmani Kalim. 2007. Stroke Mengancam Usia Produktif. www.Medika
Strore.com.
Muda, Ahmad A. K. 2003. Kamus Lengkap Kedokteran. Surabaya. Gitamedia Press.
Price, Sylvia Anderson. 2005. Patofisiologi Konseo Klinis Proses Penyakit Vol 1. Jakarta. EGC
Smelizer, Susan ne c. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner dan Suddarth. Vol 3.
Jakarta. EGC