PROGRAM PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JEMBER

PENGKAJIAN POST NATAL

Rumah Sakit : RSD dr. Soebandi Jember

Ruangan : Dahlia
Tgl / Jam MRS : 14 Agustus 2017 / Jam 20.00 WIB
Dx. Medis : P2O12 Post Partum Spontan + PEB
No. Reg. : 179028
Yang Merujuk : Puskesmas Sukorambi
Tgl / Jam Pengkajian : 15 Agustus 2017 / 21.00 WIB

I. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Ny. T Nama Suami : Tn. S
Tgl. Lahir : 1-7-1971 Tgl. Lahir : 9-12-2017
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Madura Suku : Madura
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Alamat : Sukorambi Alamat : Sukorambi

II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan Utama
Pasien mengeluh tidak nyaman di daerah kemaluannya.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke RSD dr. Soebandi Jember atas rujukan dari Puskesmas Sukorambi
karena pasien memiliki tekanan darah tinggi dan pasien sudah mengalami
pembukaan 3. Pada pukul 22.00 saat pasien di PONEK dengan diagnosa medis G 3
P1011 Ab000 UK 36 37 minggu J/T/H Inpartu Kala II + PEB. Pasien merasakan
perutnya semakin sering terasa kenceng-kenceng dan ada keinginan untuk meneran.
Di PONEK pasien dilakukan pemeriksaan dalam dengan hasil lengkap, effisment
100 %, ketuban (+) dan kepala di Hodge I. Pasien dipimpin untuk persalinan di
PONEK dan pada pukul 22.45 telah partus spontan, lahir bayi laki-laki, langsung
menangis, apgar skor 7-8, tidak cacat, anus (+), BB= 3300 gr, PB= 53 cm, plasenta
lengkap, perdarahan baik, perineum utuh dan tidak ada episiotomi ataupun ruptur.
Pada pukul 23.30 pasien dipindahkan dari PONEK ke ruang bersalin untuk dilakukan
observasi post partum. Keesokan harinya pada tanggal 15 Agustus 2017 pukul 07.00
Pasien dipindahkan ke ruang Dahlia dengan keadaan baik, kesadaran composmentis,
TD = 160/90 mmHg, Nadi = 90 x/mnt, RR = 20 x/mnt dan Suhu = 36,4 oC.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien menyangkal jika memiliki riwayat penyakit seperti Hipertensi, DM, Asma
ataupun penyakit menular lainnya. Pasien mengatakan menderita Hipertensi ini sejak
usia kehamilan 8 bulan.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien menyangkal bahwa didalam anggota keluarganya tidak ada anggota keluarga
yang memiliki riwayat penyakit Hipertensi, DM, Asma, TBC atau penyakit menular
lainnya.
5. Riwayat Psikososial
Saat berada di RS, suami dan anak pasien yang pertama senantiasa menemani Pasien.
6. Pola Fungsi Kesehatan
a. Pola Persepsi dan Tata Laksana Hidup Sehat
Sebelum MRS :
Pasien mengatakan selama hamil Pasien selalu memeriksakan kehamilannya ke
bidan / posyandu, begitu juga saat sakit.
b. Pola Nutrisi dan Metabolisme
Sebelum MRS:
Saat di rumah pasien biasa makan 2-3 x/hari. Pasien biasa minum 6-7 gelas/hari.
Menu makanannya pasti selalu ada sayuran dan ikan sebagai lauk. Nafsu makan
pasien baik.
Saat MRS:
Pasien makan 3x/hari dengan menghabiskan porsi dari Rumah Sakit. Nafsu
makan pasien baik. Pasien minum 6-7 gelas/hari.
c. Pola Aktivitas
Sebelum MRS :
Saat di rumah, Pasien melakukan pekerjaan rumah tangga sendiri tanpa bantuan.
Saat MRS :
Saat MRS, Pasien beraktivitas secara bertahap dari duduk, berjalan, serta mandi.
Pasien dibantu oleh keluarga untuk beraktivitas.
d. Pola Eliminasi
Sebelum MRS :
BAK 6-7 x/hari dengan konsistensi cair, warna kuning, BAB 1x/hari dengan
konsistensi padat berwarna coklat.
Saat MRS :
Pasien BAK 2-3x/hari dengan konsistensi cair berwarna kuning dan terpasang
kateter. Pasien belum BAB. Pasien mengeluh terasa tidak nyaman dengan
terpasangnya kateter.
e. Pola Persepsi Sensori
Sebelum MRS :
Pasien mengeluhkan nyeri pada perut atau kenceng-kenceng tapi hilang timbul.
Saat MRS :
Pasien mengeluhkan nyeri pada area kemaluan pasca melahirkan.
 f. Pola Konsep Diri
Identitas diri :
Pasien merupakan seorang ibu dan seorang isteri
Citra diri :
Pasien mengatakan senang dengan kelahiran anaknya saat ini karena Pasien
merasa kesepian di rumah. Anak Pasien yang pertama keguguran dan anak yang
kedua sudah menikah.
Harga diri :
Pasien yakin jika nyeri dan tekanan darahnya akan normal dengan cepat karena
Pasien ingin cepat pulang.
Peran diri :
Selama MRS, Pasien tidak dapat menjalankan perannya sebagai ibu rumah
tangga.
g. Pola Hubungan dan Peran
Sebelum MRS :
Orang terdekat Pasien adalah suami, anak, dan ibu Pasien
Saat MRS :
Baik sebelum dan saat MRS, keluarga selalu memberi perhatian dan dukungan.
h. Pola Reproduksi dan Seksual
Sebelum MRS :
Pasien mengatakan masih mengalami menstruasi secara teratur
Saat MRS :
Pasien masih mengalami perdarahan pasca melahirkan 15 cc. Pasien post
melahirkan spontan hari ke 0.
i. Pola Penanggulangan Stress
Sebelum MRS :
Setelah mengetahui Pasien memiliki tekanan darah tinggi saat hamil 8 bulan,
Pasien mengatakan merasa cemas akan kondisi diri dan bayinya.
Saat MRS :
Setelah melahirkan perasaan cemas dan takut yang dirasakan berubah menjadi
senang.
7. Riwayat Pengkajian Obstetri, Prenatal, dan Intranatal
a. Riwayat penggunaan kontrasepsi
Pasien mengkonsumsi pil KB
b. Riwayat menstruasi
Menarche: Pasien menstruasi pertama kali saat usia 11 tahun.
Lamanya : menstruasi yang dialami berlangsung selama 7 hari.
Siklus : siklus menstruasi 28 hari
HPHT : 18 Desember 2016
HPL : 25 September 2017
Disminorhea: Pasien mengatakan mengalami nyeri perut saat menstruasi
Fluor Albus: Pasien mengalami keputihan hanya saat setelah menstruasi
 c. Riwayat kehamilan dan persalinan
Waktu Jns
Lahir Tempat UK Penolong Penyulit JK BB Keadaan
Lahir persalinan
1 1993 Bidan 7 bln Spontan Bidan - L - Meninggal
2 1994 Bidan 36 37 mg Spontan Bidan - P 2900 gr Hidup
8. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum: K/U cukup, kesadaran: compos mentis
b. Tanda-tanda vital
TD: 160/90 MmHg RR: 20x/mnit
N: 96x/mnit S: 36,4 C
Skala nyeri = 3
c. Kepala
Inspeksi : rambut warna hitam, distribusi merata, tidak ada lesi, bentuk simetris
Papasi : tidak ada nyeri tekan
d. Mata
Inspeksi : konjungtiva merah muda, pupil isokor, sklera putih, tidak ada oedema
palpebra, relfek cahaya + / +
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
e. Mulut
Inspeksi : tidak ada karies, tidak ada stomatitis, tidak ada perdarahan gusi, lidah
bersih
f. Leher
Inspeksi : tidak ada distensi vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Palpasi : teraba arteri karotis, tidak teraba benjolan, reflek menelan (+), nyeri
tekan (-)
g. Thorax/dada
Jantung
Inspeksi : bentuk simetris
Palpasi : tidak teraba ictus kordis
Perkusi : Redup, batas atas jantung pada ICS 3 kiri
Auskultasi : Bunyi jantung S1S2 tunggal
Paru-paru
Inspeksi : bentuk dada simetris, tidak ada ekspansi dada, irama nafas teratur, RR
= 20 x/mnt
Palpasi : tidak teraba benjolan, vokal fremitus teraba pada kedua sisi paru
Perkusi : sonor
Auskultasi : suara nafas vesikuler
h. Payudara
Inpeksi : aerola mamae coklat, puting menonjol, simetris kanan dan kiri
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tidak teraba benjolan, tidak ada bendungan
ASI, ASI hanya keluar sedikit saat di tekan
 Status ASI : terdapat pengeluaran ASI namun sedikit, pasien mengeluh ingin
memberikan ASI ekslusif tetapi takut tidak bisa terpenuhi karena saat ini ASI
hanya keluar sedikit

i. Abdomen
Inspeksi : tidak ada lesi/jejas, warna kuning langsat, tidak ada asites
Auskultasi : bising usus 2 x/mnit
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, TFU = 2 jari dibawah pusat, uterus contraction
(+), uterus teraba globuler
Perkusi : timpani
j. Genetalia
Inspeksi : masih mengeluarkan darah dari vagina 5 cc, tidak ada pembengkakan
pada vagina, terpasang DC
Lochea : rubra
Anus : tidak ada benjolan, BAB (-), hemoroid (-)
k. Ekstremitas
Ekstremitas Atas
Inpeksi : bentuk simetris, terpasang IVFD RL 20 tpm
Palpasi : nyeri tekan (-), akral hangat, CRT < 2 dtk, pitting oedema (-)
Ekstremitas Bawah
Inspeksi : tidak ada pembengkakan, simetris kanan dan kiri, varises (-)
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, akral hangat, CRT < 2 detik, pitting oedema (-)
l. Integumen/kulit
Inspeksi : warna kulit kuning langsat, tidak ada lesi
Palpasi : turgor kulit elastis, tidak ada oedema

9. Terapi
Parenteral : Oral :
Infus RL 500 cc/8 jam 20 tpm Cefadroxil 500 mg 3x1
MgSO4 40% 6 gram tiap jam Asam mefenamat 500 mg 3x1
Nifedipin 10 mg 3x1
Dopamet 250 mg 3x1
B. PROBLEM LIST
N HARI/ DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH PARAF &
O TANGGA NAMA
L/JAM
1. Selasa/15 DS: Post partum Gangguan rasa Kelompok
Agustus Pasien mengeluh normal nyaman
2017 terasa tidak nyaman
dengan pemasangan Trauma mekanis
kateter.

DO: Pemasangan
Pasien tirah baring kateter
Tampak pasien
terpasang DC Gangguan rasa
Post partum hari ke 0 nyaman
2. Selasa/15 DS: Post partum Ketidakefektifan Kelompok
Agustus Pasien mengatakan normal pemberian ASI
2017 ASI yang keluar
hanya sedikit Sistem
sehingga makanan hormonal
bayi dibantu oleh susu
formula Peningkatan
hormon laktasi
DO: inadequat
Tampak bayi
diberikan susu Produksi ASI
formula sedikit
Tidak tampak
bendungan payudara Ketidakefektifan
Hasil palpasi hanya pemberian ASI
sedikit colustrum
yang keluar saat
ditekan
3. Selasa/15 DS : Perasaan takut Ansietas Kelompok
Agustus Pasien mengatakan
2017 ingin memberikan Menghambat
ASI ekslusif namun produksi
takut produksi ASInya prolaktin
tidak mencukupi dan
merasa takut produksi Produksi ASI
ASI nya tidak banyak menurun

DO : cemas
TD : 160/90 mmHg
Nadi : 90 x/mnt
RR : 20 x/mnt
Skala HARS : 9 (cemas
ringan)
 Tampak pasien gelisah
4. Selasa/15 DS: Ansietas Defisiensi Kelompok
Agustus Pasien mengatakan pengetahuan
2017 takut produksi ASInya menghambat
tidak banyak produksi
prolaktin
DO:
Tampak pasien produksi ASI
banyak bertanya menurun
mengenai ASI
eksklusif kurangnya
Tampak pasien tegang informasi
dan tidak tenang
defisiensi
pengetahuan

5. Selasa/15 DS : Post partum Konstipasi Kelompok

Agustus Pasien mengeluh normal
2017 sudah 2 hari ini tidak
BAB Perubahan
fisiologis
DO :
Teraba keras pada Peningkatan
abdomen regio kiri metabolisme
bawah
Bising usus 2 x/mnt Asupan nutrisi
tidak adekuat

konstipasi

6. Selasa/15 DS : Post partum Risiko infeksi Kelompok

Agustus - normal
2017
DO : Perubahan
Pasien post partum fisiologis
normal hari ke 0
Terpasang DC Keluarnya lokea
Keluarnya lokea
Terpasang DC

Risiko infeksi

C. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN (PROBLEM ETIOLOGI SIGN-

SIMPTOM/PES)

1. Nyeri akut berhubungan dengan trauma mekanis, pemasangan

kateter ditandai dengan Pasien mengatakan takut dan terasa sakit untuk bergerak
karena terpasang selang pipis (kateter)
 2. Ketidakefektifan pemberian ASI berhubungan dengan
kecemasan ibu, produksi ASI sedikit ditandai dengan Pasien mengatakan ingin
memberikan ASI ekslusif namun takut produksi ASInya tidak mencukupi
3. Resiko cedera berhubungan dengan tekanan darah tinggi
ditandai dengan TD= 160/90 mmHg, N= 96x/menit
4. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurangnya
informasi ditandai dengan pasien mengatakan takut produksi ASInya tidak banyak
5. Konstipasi berhubungan dengan asupan nutrisi tidak adekuat
ditandai dengan pasien mengeluh sudah 2 hari ini tidak BAB
6. Risiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif
(pemasangan kateter) ditandai dengan keluarnya lokea

D. PERENCANAAN/NURSING CARE PLAN

DIAGNOSA TUJUAN DAN
NO INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
1. Gangguan rasa Setelah dilakukan 1. Kaji nyeri secara 1.Mengetahui persepsi
nyaman tindakan keperawatan komprehensif dan reaksi Pasien
berhubungan selama 1x24 jam,
(lokasi, sifat, terhadap nyeri serta
dengan trauma terjadi kenyamanan
mekanis, yang diharapkan karakteristik, sebagai dasar
pemasangan kateter pasien dengan kriteria frekuensi) keefektifan untuk
ditandai dengan hasil: 2. intervensi selanjutnya
Pasien mengeluh 1. Pasien tidak 2. Monitor tanda- 2.Perubahan frekuensi
terasa tidak nyaman mengeluhkan nyeri tanda vital jantung atau TD
dengan pemasangan 2. Skala nyeri
3. menujukkan bahwa
kateter berkurang
pasien mengalami nyeri
3.Tindakan non
3.Berikan analgetik diberikan
kenyamanan dengan sentuhan lembut
tindakan misalnya dapat menghilangkan
perubahan posisi ketidak nyamanan
4. 4. Meningkatkan rasa
dan kemampuan
4. Ajarkan mengatasi nyeri dan
manajemen nyeri: stress dalam periode
teknik relaksasi dan yang lama
distraksi 5. Analgetik berfungsi
untuk mengurangi rasa
5. Kolaborasi sakit.
dengan tim medis
dalam pemberian
analgetik
2. Ketidakefektifan Setelah dilakukan 1. Kaji pengetahuan 1. Untuk mengetahui
tindakan keperawatan dan pengalaman pemahaman ibu
pemberian ASI
selama 3x24 jam,
ibu dalam mengenai
berhubungan pemberian ASI
 dengan kecemasan menjadi efektif dengan pemberian ASI pentingnya ASI bagi
kriteria hasil : 2. Kaji kemampuan bayi
ibu, produksi ASI
1. Kecemasan ibu bayi menghisap 2. Kemampuan
sedikit ditandai berkurang
puting ibu menghisap bayi
dengan Pasien 2. Produksi ASI
meningkat mampu merangsang
mengatakan ingin 3. Ajarkan ibu cara produksi ASI
memberikan ASI menyusui yang 3. Agar pasien
benar mengetahui dan
ekslusif namun memahami cara
takut produksi menyusui, melepas
ASInya tidak serta
menyendawakan
mencukupi 4. Anjurkan ibu bayi
untuk melakukan 4. Untuk merangsang
pemijatan produksi ASI
payudara
5. Berikan kompres
hangat pada
payudara ketika 5. Untuk meredakan
terasa nyeri nyeri
3. Resiko cedera Setelah dilakukan 1. Identifikasi 1. Kebutuhan
tindakan keperawatan kebutuhan keamanan tiap
berhubungan
selama 3x24 jam,
keamanan pasien pasien berbeda-beda
dengan tekanan resiko cedera tidak
terjadi, dengan kriteria sesuai kondisi sesuai dengan
darah tinggi fisik dan fungsi kondisi fisik dan
hasil :
ditandai dengan 1. Dapat terbebas dari kognitif fungsi kognitif
TD= 160/90 cedera 2. Pasang side rail
2. Mampu tempat tidur 2. Menjaga keamanan
mmHg, N= menjelaskan cara Pasien pasien
96x/menit mencegah cedera 3. Batasi
3. Mampu mengenali 3. Meminimalkan
pengunjung
perubahan status
4. Anjurkan faktor penyebab
kesehatan
keluarga untuk 4. Untuk memudahkan
menemani pasien pasien dalam
memenuhi
5. Berikan kebutuhan
penjelasan pada 5. Agar pasien dan
pasien dan keluarga mengetahui
keluarga adanya dan memahami cara
perubahan status merawat diri ketika
kesehatan di rumah
4 Defisiensi Setelah dilakukan 1. Berikan penilaian 1. Melakukan penilaian
tindakan keperawatan tentang tingkat sejauh mana pasien
pengetahuan
selama 3x24 jam,
pengetahuan mengerti mengenai
berhubungan klien tidak mengalami
defisiensi pasien mengenai ASI
dengan kurangnya ASI
pengetahuan, dengan
informasi ditandai kriteria hasil: 2. Jelaskan 2. Agar klien
 dengan pasien 1. Pasien dan mengenai tanda memahami penyebab
keluarga dan gejala yang produksi ASI
mengatakan takut
menyatakan
muncul saat berkurang
produksi ASInya pemahaman
tentang penyakit, produksi ASI
tidak banyak sedikit 3. Agar klien menjaga
kondisi, prognosis
dan program 3. Ajarkan klien hygiene pada
pengobatan dalam merawat payudara dan dapat
2. Pasien dan payudara dan meminimalisir
keluarga mampu cara terjadinya bengkak
melaksanakan pada payudara
prosedur yang meminimalkan
dijelaskan secara bengkak pada
benar payudara klien 4. Memberikan
3. Pasien dan 4. KIE mengenai pengetahuan kepada
keluarga mampu pentingnya klien mengenai
menjelaskan pemberian ASI pemberian ASI
kembali apa yang
pada bayi
dijelaskan
perawat/tim
kesehatan lainnya
5 Konstipasi Setelah dilakukan 1. Observasi tanda 1. Mengetahui tanda
tindakan keperawatan dan gejala gejala konstipasi
berhubungan
selama 3x24 jam,
konstipasi
dengan asupan konstipasi tidak
terjadi, dengan kriteria 2. Identifikasi faktor 2. Menentukan
nutrisi tidak adekuat penyebab prosedur yang akan
hasil :
ditandai dengan 1. Mempertahankan konstipasi dilakukan
bentuk feses lunak 3. Anjurkan pasien 3. Mengurangi
pasien mengeluh
setiap 1-3 hari untuk diet tinggi konstipasi
sudah 2 hari ini 2. Bebas dari serat
ketidaknyamanan
tidak BAB 4. Kolaborasi 4. Bekerjasama dalam
dan konstipasi
3. Mengidentifikasi dengan tim medis pemberian terapi
indikator untuk lain mengenai obat kepada pasien
mencegah penggunaan obat
konstipasi pencahar
6 Risiko infeksi Setelah dilakukan 1. Monitor tanda 1. Mengetahui
tindakan keperawatan dan gejala infeksi perkembangan
berhubungan
selama 3x24 jam,
sistemik dan kondisi klien
dengan prosedur resiko infeksi tidak
terjadi, dengan kriteria lokal
invasif 2. Pertahankan 2. Mencegah terjadinya
hasil :
(pemasangan 1. Klien bebas dari teknik asepsis infeksi
tanda dan gejala pada pasien
kateter) ditandai
infeksi 3. Berikan 3. Mengurangi gejala
dengan keluarnya 2. Menunjukkan perawatan pada yang terkena infeksi
kemampuan untuk
lokea vulva hygiene
mencegah
timbulnya infeksi klien
3. Menunjukkan 4. Anjurkan klien 4. Mempercepat proses
perilaku hidup untuk penyembuhan klien
sehat mengkonsumsi
nutrisi yang
 cukup
5. Kolaborasi 5. Bekerjasama dengan
dengan tim medis tim medis lain dalam
mengenai terapi pemberian obat
pengobatan

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO Dx EVALUASI PARAF
NO HARI/TGL/JAM IMPLEMENTASI
KEP FORMATIF & NAMA
1. 1 Selasa, 15 Amanda
Agustus 2017
21.00 1. Memeriksa tanda- 1. TD= 160/90
tanda vital mmHg, N=
96x/menit,
S= 36,7oC,
RR=
20x/menit
21.15 2. Melakukan
pengkajian terhadap 2. Skala nyeri
skala nyeri pasien Pasien 4
21.20 3. Memberikan (sedang)
posisi semi fowler 3. Pasien lebih
nyaman
dengan posisi
21.25 4. Memberi ini
informasi pada pasien 4. Pasien
untuk merubah posisi kooperatif
saat tirah baring
21.30 5. Mengajarkan
pasien teknik relaksi 5. Pasien
nafas dalam mampu
memahami
2. 2 Selasa, 15 Amanda
Agustus 2017
21.05 1. Mengkaji pengetahuan 1. Ibu belum
dan pengalaman ibu memahami
dalam menyusui cara
menyusui
yang benar
21.07 2. Mengkaji kemampuan 2. Bayi mampu
menghisap bayi menghisap
dengan kuat
21.10 3. Menganjurkan pasien 3. Pasien
untuk memberikan kooperatif
kompres hangat ketika
payudara terasa nyeri
3 3 Selasa, 15 Amanda
Agustus 2017
21.00 1. Pasien saat ini
1. Mengidentifikasi
merasakan
kebutuhan keamanan pusing
pasien sesuai kondisi
fisik dan fungsi
 kognitif
21.10 2. Memasang side rail 2. Side rail
terpasang
tempat tidur Pasien
21.15 3. Membatasi 3. Pasien
pengunjung kooperatif
21.20 4. Menganjurkan 4. Pasien
keluarga untuk ditemani oleh
menemani pasien anak pertama
Pasien
4 4 Selasa, 15 1. Memberikan penilaian 1. Klien kurang Kelompok
Agustus 2017 tentang tingkat mengetahui
21.45 mengenai
pengetahuan pasien
produksi ASI
mengenai ASI
22.00 2. Menjelaskan 2. Klien tampak
mengenai tanda dan menyimak dan
gejala yang muncul menceritakan
saat produksi ASI kembali
sedikit mengenai
tanda dan
gejala
produksi ASI
yang sedikit
22.15 3. Mengajarkan klien 3. Klien kurang
dalam merawat mampu
payudara dan cara mempraktikka
n kembali cara
meminimalkan
merawat
bengkak pada payudara
payudara klien dengan benar
dan langkah-
langkah
mengurangi
bengkak pada
payudara
22.30 4. Memberikan KIE 4. Klien tampak
mengenai pentingnya mengerti dan
pemberian ASI pada sedikit bisa
bayi menjelaskan
kembali
mengenai
pentingnya
pemberian
ASI
5 5 Selasa, 15 1. Mengobservasi tanda 1. Klien belum
Agustus 2017 dan gejala konstipasi BAB selama 2
22.40 hari, Teraba
keras pada
abdomen
regio kiri
bawah, Bising
usus 2 x/mnt
22.50 2. Mengidentifikasi 2. Klien kurang
mengkonsums
 faktor penyebab i makanan
konstipasi yang berserat
23.00 3. Klien
3. Menganjurkan pasien
mengatakan
untuk diet tinggi serat akan
mengkonsums
i sayur
maupun buah
agar tidak
konstipasi
6 6 Selasa, 15 1. Memonitor tanda dan 1. Tampak
Agustus 2017 gejala infeksi sistemik keluarnya
23.10 lokea
dan lokal
23.19 2. Mempertahankan 2. Klien
teknik asepsis pada kooperatif
pasien
23.30 3. Memberikan 3. Pasien merasa
perawatan vulva nyaman
hygiene
23.40
4. Menganjurkan klien 4. Pasien
untuk mengkonsumsi kooperatif
nutrisi yang cukup menanggapi

NO Dx EVALUASI PARAF
NO HARI/TGL/JAM IMPLEMENTASI
KEP FORMATIF & NAMA
1. 1 Rabu, 16 Agustus Amanda
2017
14.00 1. Melakukan tindakan 1. Pasien
aff kateter rencana KRS

14.05 2. Melakukan pengkajian 2. Pasien merasa

terhadap skala nyeri lebih nyaman,
pasien skala nyeri 2
(ringan)
14.30 3. Memeriksa tanda- 3. TD= 150/90
tanda vital mmHg, N=
92x/menit,
S= 36,5oC,
RR=
4. Menganjurkan Pasien
20x/menit
4. Untuk
tidak melakukan
meminimalisir
aktivitas berlebih
nyeri
2. 2 Rabu, 16 Agustus Amanda
2017
14.10 1. Memotivasi Pasien 1. Ibu
untuk ASI eksklusif mengatakan
masih cemas
14.15 2. Mengajarkan ibu cara 2. Ibu kooperatif
menyusi yang benar
3. Menganjurkan ibu 3. Pemijatan
 14.25 untuk melakukan dilakukan 5-
pemijatan payudara 10 menit
3 3 Rabu, 16 Agustus Amanda
2017
14.35 1. Pasien saat ini
1. Mengidentifikasi
merasakan
kebutuhan pusing
keamanan pasien
sesuai kondisi fisik
dan fungsi kognitif
14.40 2. Memasang side rail 2. Side rail
tempat tidur Pasien terpasang

14.45 3. Membatasi
3. Pasien
pengunjung kooperatif
14.50 4. Memberikan 4. Pasien dan
penjelasan pada keluarga
pasien dan keluarga memahami
adanya perubahan perubahan
status kesehatan status
kesehatan
4 4 Rabu, 16 Agustus 1. Memberikan penilaian 1. Klien sudah Kelompok
2017 kembali tentang mengetahui
15.15 mengenai
tingkat pengetahuan
produksi ASI
pasien mengenai ASI
15.30 2. Mengajarkan klien 2. Klien tampak
kembali dalam mampu
merawat payudara dan mempraktikka
cara meminimalkan n kembali cara
bengkak pada merawat
payudara
payudara klien dengan benar
dan langkah-
langkah
mengurangi
bengkak pada
payudara
3. Klien tampak
3. Memberikan KIE
15.45 mengerti dan
kembali mengenai bisa
pentingnya pemberian menjelaskan
ASI pada bayi kembali
mengenai
pentingnya
pemberian ASI
5 5 Rabu, 16 Agustus 1. Mengobservasi tanda 1. Klien sudah Kelompok
2017 dan gejala konstipasi BAB pukul
15.55 11.00, tidak
teraba keras
pada abdomen
regio kiri
bawah, Bising
usus 3 x/mnt
 16.00 2. Menganjurkan pasien 2. Klien
untuk tetap mengatakan
akan
mengkonsumsi
mengkonsumsi
makanan yang sayur maupun
berserat buah agar
tidak
konstipasi lagi
6 6 Rabu, 16 Agustus 1. Memonitor tanda dan 1. Pengeluaran Kelompok
2017 gejala infeksi sistemik lokea
16.30 berkurang
dan lokal
16.40 2. Mempertahankan 2. Klien
teknik asepsis pada kooperatif
pasien
16.55 3. Memberikan 3. Pasien merasa
perawatan vulva nyaman
hygiene
17.10 4. Menganjurkan klien 4. Pasien
untuk mengkonsumsi kooperatif
nutrisi yang cukup menanggapi

NO Dx EVALUASI PARAF
NO HARI/TGL/JAM IMPLEMENTASI
KEP FORMATIF & NAMA

Kamis, 17 1. Pasien merasa

1. Melakukan pengkajian tidak nyeri
Agustus 2017
terhadap skala nyeri lagi
14.05
pasien 2. TD= 150/90
2. Memeriksa tanda- mmHg, N=
14.07
1 1 tanda vital Amanda
88x/menit,
S= 36,5oC,
14.10 RR=
3. Menganjurkan Pasien
tidak melakukan 20x/menit
aktivitas berlebih 3. Untuk
meminimalisir
nyeri
2. 2 Kamis, 17 Amanda
Agustus 2017
14.15 1. Memotivasi Pasien 1. Ibu
untuk ASI eksklusif mengatakan
2. Mengajarkan ibu cara masih cemas
14.20 menyusi yang benar 2. Ibu kooperatif
3. Menganjurkan ibu 3. Pemijatan
untuk melakukan dilakukan 5-
14.25 pemijatan payudara 10 menit

3. 3 Kamis, 16 Amanda
Agustus 2017
14.35 1. Pasien saat ini
1. Mengidentifikasi
merasakan
 kebutuhan keamanan pusing
pasien sesuai kondisi
fisik dan fungsi
14.40 kognitif 2. Side rail
2. Memasang side rail terpasang
tempat tidur Pasien 3. Pasien
14.45 3. Membatasi kooperatif
pengunjung 4. Pasien dan
14.50 4. Memberikan keluarga
memahami
penjelasan pada perubahan
pasien dan keluarga status
adanya perubahan kesehatan
status kesehatan
4 4 Kamis, 16 1. Memberikan penilaian 1. Klien sudah Kelompok
Agustus 2017 kembali tentang mengetahui
15.00 mengenai
tingkat pengetahuan
produksi ASI
pasien mengenai ASI
15.15 2. Mengajarkan klien 2. Klien tampak
kembali dalam mampu
merawat payudara dan mempraktikka
cara meminimalkan n kembali cara
bengkak pada merawat
payudara
payudara klien dengan benar
dan langkah-
langkah
mengurangi
bengkak pada
payudara
3. Klien
3. Memberikan KIE
15.30 mengerti dan
kembali mengenai bisa
pentingnya pemberian menjelaskan
ASI pada bayi kembali
mengenai
pentingnya
pemberian
ASI
5 5 Kamis, 16 1. Mengobservasi tanda 1. Klien sudah Kelompok
Agustus 2017 dan gejala konstipasi BAB pukul
15.45 09.00, tidak
teraba keras
pada abdomen
regio kiri
bawah, Bising
usus 3 x/mnt
2. Menganjurkan pasien 2. Klien
15.55 untuk tetap mengatakan
akan
mengkonsumsi mengkonsums
makanan yang i sayur
 berserat maupun buah
setiap hari
agar tidak
konstipasi lagi
6 6 Kamis, 16 1. Memonitor tanda dan 1. Tidak terdapat Kelompok
Agustus 2017 gejala infeksi sistemik lokea
16.10
dan lokal
16.20 2. Mempertahankan 2. Klien
teknik asepsis pada kooperatif
pasien
16.40 3. Menganjurkan klien 3. Pasien
untuk mengkonsumsi kooperatif
nutrisi yang cukup menanggapi

F. CATATAN PERKEMBANGAN/PROGRESS NOTE

HARI/TGL/ PARAF&
NO NO. Dx KEP EVALUASI SUMATIF (SOAP)
JAM NAMA
1 Selasa, 15 1 S: Pasien mengatakan lebih nyaman dengan
Agustus posisi semi fowler
2017 O: Pasien tampak lemas, TD= 160/90, N=
96x menit, S= 36,7oC, RR= 20x/menit
A: Masalah nyeri akut belum teratasi
P: Intervensi observasi TTV dan mengkaji
skala nyeri dilanjutkan
2 Selasa, 15 2 S: Pasien mengatakan ASI yang keluar
Agustus sedikit
2017 O: Refleks hisap bayi kuat
A: Masalah ketidakefektifan pemberian ASI
belum teratasi
P: Intervensi pemberian kompres hangat
dilanjutkan
3 Selasa, 15 3 S: Pasien mengatakan masih pusing di
Agustus bagian kepala belakang
2017 O: TD= 160/90, N= 96x menit
A: Masalah resiko cedera belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
4 Selasa, 15 4 S: Klien mengatakan kurang mengerti
Agustus mengenai ASI
2017 O: klien tampak gelisah, TD= 150/90
mmHg, N= 92x/menit, RR= 20x/menit
A: Masalah defisiensi pengetahuan belum
teratasi
P: Intervensi
5 Selasa, 15 5 S: klien mengatakan belum bisa BAB
Agustus selama 2 hari
2017 O: Teraba keras pada abdomen regio kiri
bawah, Bising usus 2 x/mnt
A: Masalah konstipasi belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
6 Selasa, 15 6 S: klien mengatakan merasa kurang nyaman
Agustus pada bagian kemaluannya
2017 O: tampak keluarnya lokea
A: masalah resiko infeksi belum teratasi
 P: Intervensi dilanjutkan
NO HARI/TGL/ NO. Dx KEP EVALUASI SUMATIF (SOAP) PARAF&
JAM NAMA
1. Rabu/16 1 S: Pasien mengatakan lebih nyaman setelah
Agustus kateter dilepas
2017 O: TD= 150/90, N= 92x menit, S= 36,5oC,
RR= 20x/menit, skala nyeri= 2 (ringan)
A: Masalah nyeri akut teratasi sebagian
P: Intervensi observasi TTV dan mengkaji
skala nyeri dilanjutkan
2. Rabu/16 2 S: Pasien mengatakan ingin memberikan
Agustus ASI eksklusif dan sudah memahami
2017 pentingnya ASI bagi bayi
O: Pasien tampak menyusui bayinya
A: Masalah ketidakefektifan pemberian
ASI teratasi sebagian
P: Lanjutkan semua intervensi
3. Rabu/16 3 S: Pasien mengatakan sudah tidak pusing
Agustus O: TD= 150/90, N= 92x menit
2017 A: Masalah resiko cedera teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
4 Rabu/16 4 S: Klien mengatakan mulai mengerti
Agustus mengenai pemberian ASI
2017 O: klien tampak gelisah, TD= 150/90
mmHg, N= 92x/menit, RR= 20x/menit
A: Masalah defisiensi pengetahuan teratasi
sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
5 Rabu/16 5 S: klien mengatakan bisa BAB pada pukul
Agustus 11.00
2017 O: Tidak teraba keras pada abdomen regio
kiri bawah, Bising usus 3 x/mnt
A: Masalah konstipasi teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
6 Rabu/16 6 S: klien mengatakan merasa kurang nyaman
Agustus pada bagian kemaluannya
2017 O: tampak berkurang keluarnya lokea
A: masalah resiko infeksi belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
NO HARI/TGL/ NO. Dx KEP EVALUASI SUMATIF (SOAP) PARAF&
JAM NAMA
1. Kamis/17 1 S: Pasien mengatakan sudah tidak nyeri dan
Agustus mampu bergerak tanpa rasa cemas
2017 O: TD= 150/90, N= 88x menit, S= 36,5oC,
RR= 20x/menit
A: Masalah nyeri akut teratasi
P: Intervensi dihentikan
2. Kamis/17 2 S: Pasien mengatakan ASI yang keluar lebih
Agustus banyak dari sebelumnya namun masih
2017 dibantu susu formula
O: Pasien tampak menyusui bayinya
A: Masalah ketidakefektifan pemberian
ASI teratasi
P: Intervensi dihentikan
3. Kamis/17 3 S: Pasien mengatakan sudah tidak pusing
Agustus O: TD= 150/90, N= 92x menit
2017 A: Masalah resiko cedera tidak terjadi
P: Intervensi dihentikan
4 Kamis/17 4 S: Klien mengatakan sudah mengerti
Agustus mengenai pemberian ASI
2017 O: klien tampak tenang, TD= 150/90
mmHg, N= 92x/menit, RR= 20x/menit
A: Masalah defisiensi pengetahuan teratasi
P: Intervensi dihentikan
5 Kamis/17 5 S: klien mengatakan bisa BAB pada pukul
Agustus 09.00
2017 O: Tidak teraba keras pada abdomen regio
kiri bawah, Bising usus 3 x/mnt
A: Masalah konstipasi teratasi
P: Intervensi dihentikan
6 Kamis/17 6 S: klien mengatakan tidak memeiliki
Agustus keluhan lagi pada bagian kemaluannya
2017 O: tidak ada keluarnya lokea
A: resiko infeksi teratasi
P: Intervensi dihentikan