LAPORAN EVALUASI DIRI

A. DATA DIRI

Nama Lengkap :
Tempat / Tanggal Lahir :
NIRA PPNI :
No.Registrasi (STR) :
Tgl/Bln/Thn. STR : .
Alamat Rumah :
No.Telp/Hp :
Nama Dan alamat tempat kerja/Praktek :

B. DATA KEGIATAN PRAKTIK PROFESIONAL

No Komponen Berkas Pendukung Tahun

1 Pengalaman kerja Salinan surat

mengelola pasien Keterangan aktif sebagai perawat yang
memberikan pelayanan langsung kepada
pasien Oleh Kepala Puskesmas

2 Pengalaman kerja Salinan surat

mengelola pasien Keterangan aktif sebagai perawat yang
memberikan pelayanan langsung kepada
pasien Oleh Kepala Puskesmas

3 Pengalaman kerja Salinan surat

mengelola pasien Keterangan aktif sebagai perawat yang
memberikan pelayanan langsung kepada
pasien Oleh Kepala Puskesmas

Pengalaman kerja Salinan surat

4 mengelola pasien Keterangan aktif sebagai perawat yang
memberikan pelayanan langsung kepada
pasien Oleh Kepala Puskesmas

5 Pengalaman kerja Salinan surat

mengelola pasien Keterangan aktif sebagai perawat yang
memberikan pelayanan langsung kepada
pasien Oleh Kepala Puskesmas
C. DATA KEGIATAN ILMIAH

N Komponen Berkas Pendukung Tahun

o
1 Seminar/ 1
Temu Ilmiah

2 Workshop/ -
Lokakarya -
-
-
-
3 Pelatihan -
-
-
-
-
D. DATA KEGIATAN PENGEMBANGAN ILMU PENGETAHUAN

No Komponen Berkas Pendukung Tahun

1 Meneliti -
(pengembangan
pelayanan atau
penyelesaian
masalah di
pelayanan)
2 publikasi
1 Jurnal -
Internasional
-

2 Jurnal nasional -
terakreditasi -
3 Jurnal nasional -
tidak
terakreditasi -
3 Buku

1 Menulis Buku -
-
2 Menerjemahkan -
buku -
3 Menyunting -
buku -
4 Presentasi Oral -
-
-
E. DATA KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT

No Komponen Berkas Pendukung Tahun

1 1 Salinan surat tugas

2
Salinan laporan kegiatan

2 1 Salinan surat tugas

2
Salinan laporan kegiatan

1 Salinan surat tugas

3
2
Salinan laporan kegiatan

4 1 Salinan surat tugas

2
Salinan laporan kegiatan

5 1 Salinan surat tugas

2
Salinan laporan kegiatan

6 1
Salinan surat tugas

2
Salinan laporan kegiatan
7 1
Salinan surat tugas
2
Salinan laporan kegiatan

8 1
Salinan surat tugas
2
Salinan laporan kegiatan
9 1
Salinan surat tugas

2
Salinan laporan kegiatan

10 1
Salinan surat tugas

2
Salinan laporan kegiatan
11 1
Salinan surat tugas

2
Salinan laporan kegiatan

12 1 Salinan surat tugas

2
Salinan laporan kegiatan
 13 1 Salinan surat tugas

2 Salinan laporan kegiatan

14 1 Salinan surat tugas

2 Salinan laporan kegiatan

Mengetahui Atari Jaya,

Verifikator DPD PPNI Kab. Konawe Selatan Perawat Yang Bersangkutan

.
Prayitno,AMK NIRA :
NIRA :