Perihal : Permohonan Verifikasi SKP

Kepada Yth.
Ketua DPD PPNI Kabupaten Konawe Selatan

Dengan Hormat

Yang Bertanda Tangan dibawah ini

Nama Lengkap : .
Alamat Rumah : .
Tempat dan Tanggal Lahir : .
Jenis Kelamain : .
Lulus Pendidikan Perawat : .
Nama Perguruan Tinggi : .
NIRA PPNI : .
No.Registrasi (STR)/SIPP : .
Tanggal Kedaluarsa. STR/SIPP : .
Dengan ini mengajukan Permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat untuk
mengajukan permohonan Verifikasi SKP/SIPP

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir

1. Foto copy KTP
2. Foto Copy Kartu Tanda Anggota (KTA PPNI) Aktif
3. Foto Copy sertifikat Keahlian sesuai praktek yang akan dilakukan
4. Pas Foto Ukuran 4x6 cm dua lembar
5. Keterangan tempat praktek berikut fasilitas yang disiapkan (untuk Pengajuan SIPP)

Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih

Atari Jaya,..20
Pemohon

..
NIRA :