PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth,
Adik Peserta Didik
Di-
Tempat

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Abdillah Alif
Nim : 21506229
Adalah Mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu

Kesehatan (STIK) Makassar yang mengadakan penelitian tentang: Hubungan

Status Gizi dengan Prestasi Belajar Anak di Sekolah Dasar Negeri

Tamalanrea Makassar

Kegiatan yang diharapkan dari adik peserta didik adalah mengisi lembar

observasi yang diberikan oleh peneliti dan mengisi biodata sesuai petunjuk yang

diberikan, saya akan menjaga kerahasiaan dan data tersebut hanya digunakan

untuk kepentingan penelitian saja, serta bila sudah tidak digunakan lagi akan

dimusnahkan.

Apabila adik peserta didik bersedia, mohon tanda tangani lembar persetujuan

dan mengisi kuesioner yang disertakan dalam lembaran ini.

Demikian atas perhatian dan kesediaannya diucapkan terima kasih.

Makassar,

Peneliti
 LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :

Kelas :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bersedia dan tidak keberatan menjadi sampel dan

responden penelitian yang dilakukan oleh Mahasiswa Program Studi Ilmu

Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIK) Makassar dengan judul

penelitian Hubungan Status Gizi dengan Prestasi Belajar Anak di Sekolah

Dasar Negeri Tamalanrea Makassar

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sukarela tanpa paksaan dari pihak

manapun dan kiranya dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Makassar,

Responden
 LEMBAR OBSERVASI PENELITIAN

Hubungan Status Gizi dengan Prestasi Belajar Anak di Sekolah Dasar Negeri

Tamalanrea Makassar

1. Identitas Responden
a. Nama :
b. Jenis Kelamin :
c. Tanggal Lahir :
d. Kelas :
e. Alamat :
2. Identitas Orang Tua
a. Nama Ayah :
Pekerjaan :
Pendidikan :
b. Nama Ibu :
Pekerjaan :
Pendidikan :
3. Tabel Penilaian Status Gizi Responden

Tinggi Badan Berat Badan Nilai Nilai Status

(cm) (kg) IMT Z-score Gizi

4. Tabel Penilaian Prestasi Belajar Responden

Nilai hasil belajar/kelas Prestasi
Semester Belajar
I II III IV V
1
2
Jumlah nilai rata-rata